Điều trị tăng HA không dùng thuốc - Lợi điểm của biện pháp này là không những giảm đợc HA mà còn giảm đợc các yếu tốnguy cơ của vữa xơ ĐM.. + Chảy máu tiêu hoá: Thờng vỡ giãn tĩnh mạch t
Trang 1Đấ̀ CƯƠNG Tễ́T NGHIậ́P Nệ̃I KHOA
KHÓA 28 NĂM 2015 Bài 1: TĂNG HUyết áp
- Trung Quốc: Tỷ lệ THA qua các năm: 1959: 5,11%; 1979: 7,78%; 1991: 11,76%
-Việt Nam: 1960: 1% ở miền Bắc; 1992: Tỷ lệ THA của ngời Việt Nam trong 7 vùng địa lý
là 11,79%, trong đó: Nam =13,3%; Nữ = 10,17%
1999: Điều tra ở Hà Nội tỷ lệ THA là 16,05%; trong đó Nam =18%; Nữ =14,5%
2002: Nội thành Hà Nội: 23,2%
II định nghĩa và chẩn đoán xác định tăng huyết áp.
- Theo Tổ chức Y tế Thế Giới khi huyết áp tâm thu ≥ 140 và/hoặc huyết áp tâm trơng ≥ 90mmHg thì đợc gọi là THA
- Một lần khám phải đo huyết áp 2 lần, mỗi lần cách nhau trên 2 phút, lấy trung bình cộngcủa 2 lần đo
-Nếu ngời có số đo huyết áp trên mức bình thờng thì phải đo nhiều lần, ở nhiều thời điểmkhác nhau, bằng huyết áp kế thủy ngân mà số đo huyết áp vẫn trên mức bình thờng thì mớichẩn đoán THA
- Một phơng tiện mới để chẩn đoán bệnh THA là ghi huyết áp liên tục 24h bằng máy đohuyết áp lu động Phơng tiện này hữu hiệu nhng cũng góp phần làm tăng chi phí chẩn đoán
và điểu trị bệnh THA Vì vậy chỉ có một số trờng hợp sau đây mới cần sử dụng phơng tiệnnày:
+ Sự thay đổi HA bất thờng trong cùng một lần khám hoặc những lần khám khác nhau.+ HA tăng khi đo tại phòng khám (áo choàng trắng), nhng lại bình thờng khi đo ở nhà
- Xác định loại HA dới độ 1, gọi là HA bình thờng bậc cao mà có tổn thơng cơ quan đích
- Rà soát thời điểm xuất hiện cơn THA hoặc tụt HA (do thuốc, do RLTK tự động)
- Theo dõi hiệu quả của thuốc mới sử dụng
III Nguyên nhân THA: THA đợc chia làm 2 nhóm chính:
1 THA nguyên phát: 92% - 94% THA không tìm đợc nguyên nhân hay còn gọi là bệnh
THA, ngay cả trong số ngời trẻ tuổi thì cũng khoảng 50% là nguyên phát Các yếu tố thuậnlợi thờng thấy trong THA nguyên phát nh sau:
- Vai trò của muối Natri: Ăn nhiều muối (trên 14g/ngày) có nhiều nguy cơ THA
- Nòi giống: Ngời da đen có tỷ lệ THA cao hơn ngời da trắng
- Thừa cân và béo phì: ở ngời có chỉ số khối cơ thể (BMI) > 30 ở tuổi 40-49 thì tỷ lệ THAgấp 4 lần ngời bình thờng
- Di truyền: 50% bệnh nhân bị THA có ngời trong họ hàng bị THA
- Nghiện rợu: ở những ngời nghiện rợu nguy cơ THA gấp 2-3 lần ngời bình thờng
- Hút thuốc lá
- Stress
- Tiểu đờng
Trang 22 THA thứ phát: THA là triệu chứng của 1 bệnh hoặc có tác nhân rõ ràng gây ra, vì vậy
ngời ta còn gọi là THA có ngyờn nhân Loại này chỉ chiếm 4-5% và thờng gặp ở ngời trẻ.Các nguyên nhân có thể là:
2.1 Các bệnh thận: Chiếm phần lớn (50%) trong THA thứ phát, 2-3 % trong THA chung.
+ U tuỷ thợng thận, Catecholamin tăng cao Cũng có thể u nằm ngoài thợng thận
+ Hội chứng Conn: Tăng Aldosterol tiên phát do u tuyến hoặc tăng sinh vỏ thợng thận cả 2bên với giảm Kali máu
+ Hội chứng Cushing: Đó là u tuyến yên hoặc tăng sinh vỏ thợng thận
+ Chứng to đầu chi (Aromegaly)
+ Cờng tuyến cận giáp với tăng Canxi máu
2.4 Bệnh ở nội sọ: Khối u nội sọ, khối choán chỗ, tăng áp lực nội sọ cấp tính.
2.5 Tăng HA thời kỳ có thai:
+ THA xuất hiện sau tuần thứ 20 của thời kỳ thai nghén Nguy cơ bị tiền sản giật, sản giật.+ THA đã có từ trớc nay, nặng lên do mang thai, do nhiễm độc thai nghén
2.6 Tăng HA do thuốc và độc chất: Thuốc ngừa thai co chứa Estrogen- Progesteron, Các
Corticosteroid, ACTH, Các thuốc giảm đau, chống viêm không chứa Steroid…
IV Những biểu hiện của tổn thơng cơ quan đích trong THA
1 Tim:
+ Dày thất trái phát hiện trên điợ̀n tõm đụ, X.Quang, hoặc trên siêu âm tim
+ Biểu hiện của bệnh mạch vành trên lõm sàng, điợ̀n tõm đụ, siờu õm tim
+ Suy thất trái cấp, hen tim, phù phổi cấp, cuối cùng là suy tim toàn bộ
2 Mạch máu-não:
+ Thay đổi trạng thái tâm thần (sa sút trí tuệ)
+ Cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua, hoặc nhồi máu não
+ Xuất huyết não
+ Mạch máu ngoại biên: Cơn đau cách hồi, mất mạch chi, phình mạch
3 Thận: Tổn thơng sớm chỉ phát hiện thấy:
+ Albumin niệu vi thể
+ Protein niệu >1+, về sau THA sẽ dẫn đến suy thận, tuỳ theo mức độ suy thận nặng, nhẹ
mà Creatinin máu tăng nhiều hoặc ít
+ Creatinin huyết thanh >130 μmol/l
4 Bệnh lý võng mạc:
+ Giai đoạn 1: Tiểu đụ̣ng mạch thu nhỏ, óng ánh, có ánh đồng
+ Giai đoạn 2: Nh giai đoạn 1 và thêm dấu hiệu động mạch bắt chéo tĩnh mạch
+ Giai đoạn 3: Nh giai đoạn 2 và thêm xuất huyết, xuất tiết ở đáy mắt
+ Giai đoạn 4: Nh giai đoạn 3 và thêm phù gai thị
V Giai đoạn của THA
+ Giai đoạn 1: Cha có biến đổi thực thể nào ở cơ quan đích của THA
Trang 3+ Giai đoạn 2: Có 1 trong những dấu hiệu sau:
- Phì đại thất trái trên lâm sàng, phát hiện bằng điợ̀n tõm đụ, X.Quang, siờu õm tim
- Hẹp động mạch võng mạc
- Protein niệu và/hoặc Creatinin huyết tơng tăng nhẹ
- Siêu âm hoặc X Quang thấy mảng vữa xơ ở các đụ̣ng mạch lớn
+ Giai đoạn 3: Có triệu chứng và dấu hiệu tổn thơng cơ quan gồm: Tim, não, đáy mắt, thận,mạch máu
VI Điều trị tăng HA
1 Mục tiêu điều trị Tăng HA:
- Duy trì HA ở mức giới hạn bình thờng:
+ Ngời trẻ, trung niên, đái đờng: HA ≤ 130/85 mmHg, tốt nhất ≤ 120/80 mmHg
+ Ngời già: ≤ 140/90 mmHg
HA tâm thu cũng quan trọng nh HA tâm trơng
- Bảo vệ cơ quan đích đồng thời kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch
2 Nguyên tắc điều trị:
- Điều chỉnh lối sống là điều trị tăng HA không dùng thuốc
- Không hạ HA cao xuống quá nhanh để tránh gây thiếu máu não cục bộ, cơ tim đột ngột.Chỉ giảm HA tức thời khi có cơn THA: HA tâm trơng >120-130 mmHg, nhất là vọt lên vớitốc độ lớn Phân ra 2 loại:
+ Loại cấp cứu tức kèm tổn thơng cơ quan đích nặng đang tiến triển, vậy cần hạ HA nhanhtrong vòng 1 giờ
+ Loại khẩn trơng: việc hạ HA trong vòng vài giờ
- Điều trị phải lâu dài, đạt HA đích rồi tìm liều tối thiểu duy trì
- Lựa chọn và áp dụng điều trị thuốc phải tuỳ từng bệnh nhân, cần thích hợp với tình trạngsức khoẻ của họ
3 Điều trị tăng HA không dùng thuốc
- Lợi điểm của biện pháp này là không những giảm đợc HA mà còn giảm đợc các yếu tốnguy cơ của vữa xơ ĐM Do vậy cần đợc áp dụng cho tất cả bệnh nhân tăng HA, ngay cảkhi b.nhân có dùng thuốc hạ HA
- Các biện pháp đó là:
+ Chế độ ăn uống: Giảm 50% Natri bình thờng, giảm mỡ, tăng dầu thực vật, rau quả,Vitamin
+ Giảm cân nếu thừa cân
+ Chế độ luyện tập thể dục đều đặn 30-45 phút/lần, ít nhất 3-4 lần/ tuần Nên đi bộ, bơi lội.+ Chế độ công tác và sinh hoạt hợp lý, tránh gắng sức thể lực và Stress
+ Không hút thuốc lá, hạn chế rợu, bia
4 Điều trị tăng HA bằng thuốc
4.1 Nguyên tắc điều trị bằng thuốc:
+ Sử dụng liều thấp khi khởi đầu điều trị để giảm tác dụng phụ Nếu có đáp ứng với liều thấpcủa 1 loại thuốc đơn độc nhng vẫn cha kiếm soát đợc HA đầy đủ, thì nên tăng liều thuốcnày
+ Có thể kết hợp thuốc thích hợp để đạt tối đa hiêu quả hạ HA mà hạn chế đến mức tối thiểutác dụng phụ Thêm 1 liều nhỏ thuốc thứ 2 thích hợp hơn là tăng thêm liều thuốc ban đầu
Nh vậy cả 2 thuốc đều đợc sử dụng ở liều thấp nên dễ dàng tránh đợc tác dụng phụ
+ Chuyển hoàn toàn sang 1 nhóm thuốc khác nếu tác dụng hạ HA rất ít hoặc có tác dụngphụ của thuốc này
+ Sử dụng thuốc có tác dụng kéo dài cho hiệu quả 24h với liều duy nhất mỗi ngày Lợi íchloại thuốc này làm tăng mức tuân thủ điều trị và giảm thiểu sự biến động HA giúp kiểm soát
HA dễ dàng và ổn định hơn Do đó, sự bảo vệ chống lại những tai biến tim mạch chính vàtổn thơng cơ quan đích tốt hơn
Trang 44.2 Khi nào bắt đầu điều trị tăng HA bằng thuốc:
+ Tăng huyờ́t áp đụ̣ 2: HA ≥160/100 mmHg
+ Những HA chỉ >130/85 mmHg nhng đi kèm tiểu đờng, hoặc >2 yếu tố nguy cơ, hoặc đã
có tổn thơng cơ quan đích nh đáy mắt biến đổi, dày thất trái, Protein niệu
+ Sau 3-6 tháng điều trị bằng biện pháp điều chỉnh lối sống mà HA >140/90 mmHg
4.3 Các thuốc điều trị bệnh tăng HA: Hiện nay theo WHO công nhận 6 nhóm thuốc
chính để hạ huyết áp là:
4.3.1 Thuốc lợi tiểu:
+ Lợi tiểu làm giảm natri, giảm thể tích huyết tơng do đó giảm cung lợng tim
+ Giảm canxi do giảm natri, tăng tổng hợp prostaglandin giãn mạch do đó giảm sức cảnngoại vi
Có 2 loại thuốc lợi tiểu: Các thuốc thải kali (furosemid, thiazid ) và các thuốc giữ kali(spironolacton )
+ Cơn THA kịch phát dùng furosemid (lasix viên 40mg, ống 20mg)
+ Điều trị lâu dài: Dùng thiazid (Hypothiazid) liều thấp <25mg/ngày hoặc indapamid(natrilix) 1,5mg Liều cao: Rối loạn điện giải do đó rối loạn nhịp tim, đột tử
+ Điều trị tăng HA bằng lợi tiểu cần bổ sung kali (panangin, kaleorid )
+ Không chỉ định lợi tiểu khi: Giảm kali máu, gút, đái đờng(thiazid)
4.3.2 Các chất ức chế thụ thể Bêta:
+ Chẹn Beta nh Atenolon (Tenormin) viên 50mg, Acebutolol (Sertral) viên 200mg,Carvedilol (Dilatrend) viên 6,25mg, 12,5mg
+ Tác dụng phụ: Nhịp chậm, suy tim, hen phờ́ quản, rụ́i loạn vận mạch đầu chi
+ Các chống chỉ định: Suy tim với phân số tống máu EF <35%, Block nhĩ thất độ II và độIII, hội chứng Raynaud, bệnh động mạch chi nặng, bệnh phổi tắc nghẽn mạn, bệnh tiểu đ-ờng đang điều trị bằng Isnulin
- Dihydropyridin: Nh Nifedipin viên 10mg; Amlodipine (Amlor) viên 5mg
- Diltiazem (Tildiem) viên 60mg, 120mg, 240mg
- Verapamin viên 40mg, 80mg, 120mg, 240mg
+ Tác dụng phụ:
- Tụt huyết áp, đau đầu, đỏ mặt, đỏ da
- Suy tim nặng lên, Block dẫn truyền trong tim, nhịp chậm đối với nhóm Diltiazem vàVerapamin
+ Chẹn Alpha nh Uropidil (Eupressyl)
4.3.5 Đối kháng thụ thờ̉ AT1 của Angiotensin II:
+ Cơ chế: Liên kết với các thụ thể AT1 ngăn cản không cho Angiotensin II bám vào vị trí đó,vì vậy mất hiệu lực của Angiotensin II và giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi Không tác động
đến Bradykinin nên không gây ho
Trang 5+ Thuốc Losartan (Cozaar); Irbesartan (Abrovel)…
- Tác dụng phụ: Không gây ho, không gây hạ HA với liều đầu tiên
4.3.6 Thuốc tác dụng trên các thụ thể:
+ Chủ yếu tác động ở hệ thần kinh TW: Methyldopa (Aldomet, Dopegyt), Clonidine
+ Chủ yếu tác động ngăn chặn ngoại biên: Chẹn Alpha và Beta: Labetalon
+ Các chất kích thích thụ thể Imidazolin (Hyperyum) ống tiêm 1mg
4.4 Các căn cứ để chọn thuốc: Có 6 nhóm thuốc chính đợc sử dụng trên khắp thế giới Tất
cả đều thích hợp cho khởi đầu và duy trì làm giảm HA, nhng sự lựa chọn thuốc chịu ảnh ởng của các yếu tố sau:
h-+ Yếu tố kinh tế, xã hội
+ Nguy cơ tim mạch của từng bợ̀nh nhân
+ Sự hiện diện tổn thơng cơ quan đích, bệnh tim mạch kèm theo
+ Sự hiện diện các bệnh khác có đồng thời
+ Sự đáp ứng với thuốc của từng cá thể
+ Khả năng tơng tác với các thuốc đang dùng
+ Độ tin cậy của các chứng cứ về hiệu lực của thuốc
Sau đây là bảng minh hoạ thuốc nên sử dụng đối với nhóm bệnh BN THA kèm thêm: Nhóm thuốc Chỉ định bắt buộc Có thể chỉ
- RL lipit máu
- BN hoạt động thể lực mạnh
- Bệnh mạch máu ngoại biên
đ Có thai
- Tăng Lipid máu.
- Hẹp động mạch thận 2 bên.
Đối kháng
calci - Đau thắt ngực- BN lớn tuổi
- THA tâm thu
- Bệnh mạch máu ngoại biên
- Block nhĩ thất
độ 2 hoặc 3 với verapamil, diltiazem
- Suy tim xung huyết với verapamil, diltiazem
ức chế alpha - Phì đại tiền liệt
tuyến - RL dung lạpđờng
-RL lipit máu
- Tụt HA t thế.
Đối kháng
Angiotensin II - Khi phải thay
ƯCMC vì ho - Suy tim - Có thai- Hẹp ĐM thận
hai bên -Tăng kali máu
4.5 Chỉ định hợp từng cá thể:
4.5.1 Tuổi cao: ( > 60 tuổi )
- Liều lợng phải hết sức từ từ
- Chú trọng dùng đối khang calci và lợi tiểu
- Tránh để mất nớc, mất muối đột ngột
- Chú ý đến đặc điểm đa bệnh lý ở ngời già
4.5.2 Tuỳ theo căn nguyờn gõy tăng huyờ́t áp:
- Hụ̣i chứng Conn: Dùng lợi tiểu kháng aldosterol và phẫu thuật
Trang 6- U tuỷ thợng thận: Dùng labetolol, chẹn anpha phentolamin và phẫu thuật.
- Hẹp eo đụ̣ng mạch chủ: phẫu thuật
4.5.3 Tuỳ theo bệnh lý đi kèm ở BN:
- Bệnh mạch vành: Phối hợp thuốc chẹn beta và ức chế calci, hoặc chẹn beta và ức chờ́ menchuyờ̉n
- Nhịp tim nhanh: Dùng chẹn beta
- Suy tim xung huyết: Dùng lợi tiểu phối hợp ức chế, nitrat
- Suy thận mạn: chụ́ng chỉ định lợi tiểu thiazid và kháng aldosterol, nên dùng furosemid vớiliều tuỳ thuộc hàm lợng creatinin máu, alphamethyldop (aldomet), Amlodipin (amlor)
- Bệnh đái tháo đường: Nên dùng ức chờ́ men chuyờn
- Viêm đụ̣ng mạch chi dới: Phải duy trì áp suất tới máu ngoại vi, vì vậy tránh đa HA xuốngquá đột ngột và quá mức Thuốc chỉ đợc dùng là Amlodipin
- Thai nghén: Thuốc chụ́ng chỉ định là ƯCMC và lợi tiểu, thuốc có thể dùng là chẹn beta,Aldomet, hydralazin
- Nếu bợ̀nh nhõn kèm rụ́i loạn lipit máu kiểu tăng triglycerin và/hoặc giảm Cholesterol, kèm co thắt phế quản: tránh dùng chẹn beta
HDL BN kèm RL lipit máu kiểu tăng triglycerin và LDLHDL cholesterol, hoặc bệnh gut thì tránhdùng lợi tiểu thiaid, lợi tiểu quai
VII Theo dõi điều trị tại cộng đồng : Vì điều trị THA kéo dài suốt đời cho nên mối quan
hệ tốt giữa thầy thuốc và BN là điểm then chốt cho điều trị thành công:
- Cung cấp cho bợ̀nh nhõn những thông tin, cả về tài liệu và trả lời bất kỳ vấn đề nào bợ̀nhnhõn thắc mắc Thông tin đầy đủ về HA, THA nguy cơ và tiên lợng, về lợi ích mong đợi nhờ
điều trị, về nguy cơ và tác dụng phụ của thuốc
- Lập sổ theo dõi và điều trị bệnh
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Tìm các nguyên nhân của sự đáp ứng không đày đủ với điều trị :
+ Không tuân thủ quy trình, phác đồ điêù trị
+ Không giảm mặn, lạm dụng rợu và bỏ chế độ điều trị ngoài thuốc
+ Bợ̀nh nhõn có phù (vậy nên điều trị kết hợp lợi tiểu)
- Cuối cùng nếu HA vẫn còn cao, gửi tuyến chuyên khoa tim mạch
VIII Phòng bệnh THA cho cộng đồng.
- Tuyên truyền GDSK
- áp dụng biện pháp điều chỉnh lối sống cho cộng đồng
Bài 2: Xơ gan
I Đại cơng: Xơ gan là bệnh mạn tính gây tổn thơng nặng, lan toả ở các thuỳ gan, đặc
điểm tổn thơng là mô xơ phát triển mạnh, đồng thời cấu trúc các tiểu thuỳ và mạch máu bị
đảo lộn một cách không hồi phục
- Là bệnh hay gặp trên thế giới cũng nh ở Việt Nam Theo OMS: tỷ lệ tử vong do xơ gan từ
10 -20 ngời /100.000 dân (1978) ở các nớc phát triển do uống rợu nhiều, thờng trên 1/4 lít/24h thì sau 5 -10 năm có khoảng 10 -15% bị xơ gan Tỷ lệ tử vong ở Mỹ do xơ gan năm
1981 là 12.3/100.000 dân trong đó 65% liên quan đến rợu
Trang 7- Giới : Nam mắc nhiều hơn nữ, có lẽ do nam giới tiếp xúc với các nguyên nhân gây xơ gan nhiều hơn, thờng gặp ở tuổi trung niên.
II Nguyên nhân:
1 Viêm gan Virut B, C, D: ở các nớc phát triển trong đó có Việt Nam tỷ lệ viêm gan virut
cao Trong 100.000 ngời nhiễm virut viêm gan B có khoảng 10.000 ngời bị viêm gan mạn và4.000 ngời bị xơ gan Tỷ lệ xơ gan sẽ tăng lên nếu viêm gan Virut có kèm lạm dụng rợu hoặc yếu tố khác
2 Nhiễm độc:
- Do rợu: Thờng gặp ở các nớc phát triển, ở Việt Nam đang tăng lên Định hớng chẩn đoán khi có tiền sử uống rợu nhiều, kéo dài…
- Do thuốc: Nhiều loại có thể gây xơ gan: Rimifon, Rifampixin…
- Hóa chất: DDT, phosphor…
3 Do tắc mật kéo dài:
- Tắc mật thứ phát: Sỏi mật, giun chui ống mật, viêm chít hẹp đờng mật
- Xơ gan mật tiên phát: Hay xảy ra ở nữ (90%) tuổi 35 - 55
- Xơ đờng mật tiên phát: Gây ra do viêm và phá huỷ các đờng mật lớn gây xơ teo đờng mậtgây ra hội chứng tắc mật, bệnh thờng gặp ở nam, 50% có phối hợp với viêm đại tràng loét
4 Xơ gan do ứ đọng máu kéo dài:
- Suy tim
- Tắc tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd Chiaria), tắc tĩnh mạch gan
5 Do ký sinh trùng: Hay gặp là sán lá gan, sán máng.
6 Do rối loạn chuyển hoá:
- Xơ gan nhiễm sắt: Xét nghiệm thấy sắt huyết thanh tăng, độ bão hoà firritine máu và transferrine máu tăng
- Ngoài ra còn rối loạn chuyển hoá đồng (bệnh Witson), rối loạn chuyển hoá Porphyrin
7 Do rối loại di truyền: Thiếu ∝1-antiryprin, enzym 1-photphat aldolaza, bệnh tíchglycogen trong các tổ chức do thiếu máu
8 Xơ gan lách to kiểu Banti: Vấn đề này hiện nay còn đang đợc nghiên cứu thêm.
9 Ngoài ra còn một số trờng hợp không tìm đợc nguyên nhân.
III Triệu chứng: Triệu chứng lâm sàng của xơ gan thay đổi phụ thuộc các nguyên
nhân, giai đoạn phát triển, mức độ diễn biến Thờng biểu hiện bằng hai hội chứng: Hộichứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) và hội chứng suy tế bào gan (STBG)
1 Hội chứng TALTMC:
1.1 Triệu chứng cơ năng: Thờng không rõ ràng, khởi đầu có thể có chớng hơi ở bụng, đi
ngoài phân lỏng, sệt do phù niêm mạc, kém hấp thu chất dinh dỡng và khí, có thể có nônmáu, đi ngoài phân đen do vỡ giữa tĩnh mạnh do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
1.2 Dấu hiệu thực thể:
- Lách to: Thờng dới bờ sờn trái 3- 4 cm hoặc mấp mé bờ sờn Lách to quá nên nghĩ đến
nguyên nhân khác hoặc xơ gan lách to Nếu có chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, lách thờng nhỏ lại và khi cầm chảy máu lách to dần lên
- Tuần hoàn bằng hệ cửa chủ (THBHCC): Thờng tỷ lệ với mức độ TALTMC và các vòng
nối tắt trong ổ bụng
- Cổ chớng tự do dịch thấm: Ngoài yếu tố chính do TALTMC còn do ảnh hởng của suy
chức năng tế bào gan
- Thiếu máu: Thờng mức độ nhẹ và trung bình.
1.3 Xét nghiệm:
Trang 8- Đo áp lực tĩnh mạch cửa: Tăng khi > 25cm H2O (BT: 8-11mm, giãn khi >12mm).
- Soi dạ dày, thực quản: Thấy giãn tĩnh mạch 1/3 dới thực quản và phình vị lớn, tâm vị.
- Soi ổ bụng: Có thể thấy giãn tĩnh mạch mạc treo, tĩnh mạch rốn.
2 Hội chứng suy tế bào gan:
2.1 Triệu chứng cơ năng: Thờng xuất hiện sớm, có khi nhiều tháng hoặc hàng năm khi có
dấu hiệu thực thể
- Sức khoẻ suy giảm, khả năng lao động giảm, tình dục giảm
- Rối loạn giấc ngủ
- Rối loạn tiêu hoá: ăn kém, chậm tiêu, đầy bụng, rối loạn phân
2.2 Dấu hiệu thực thể: Khi suy tế bào gan rõ thờng xuất hiện các dấu hiệu.
+ Da: - Vàng da, vàng mắt nhẹ, nếu vàng đậm nên nghĩ đến biến chứng hoặc đợt tiến triển
của viêm gan
- Da xạm đen do lắng đọng sắc tố melalin
- Xuất huyết dới da, niêm mạc: Thờng là chấm, nốt, mảng dới da hoặc chảy máu cam, răng, lợi, niêm mạc đờng tiêu hoá, nặng hơn là xuất huyết não, nội tạng
- Sao mạch: Thờng xuất hiện ở vùng ngực, cổ
- Lòng bàn tay son: có thể do suy tế bào gan làm ứ động nhiều chất giãn mạch và ostrogen.+ Phù: Thờng ở hai cẳng chân, phù mềm, ấn lõm
2.3 Xét nghiệm:
+ Điện di protein máu: Albumin giảm, gama globulin tăng
+ Tỷ lệ Prothrombin giảm, nghiệm pháp Kohler (-), bình thờng > 60%, nếu < 53% tiên lợngnặng
+ Tỷ lệ Cholesterol este máu giảm, bình thờng: Cholesterol este/Cholesterol toàn phần = 0,5
- 0,6
+ Nghiệm pháp Galactoza (+)
+ Nghiệm pháp BSP (+): Hiện nay ít làm vì giá trị chẩn đoán thấp
+ Xét nghiệm huyết học: Thờng có thiếu máu đẳng sắc
+ Xét nghiệm dịch cổ chớng: Tế bào lát thoái hoá, rivalta (-), protein < 30g/l
+ Siêu âm: Không có giá trị chẩn đoán xác định xơ gan, có giá trị phát hiện một số triệuchứng của xơ gan: Tính chất nhu mô gan, cổ chớng, lách to, tình trạng tĩnh mạch cửa…+ Nội soi ổ bụng: Có giá trị phát hiện hình ảnh đại thể của xơ gan, dịch ổ bụng, lách to, tĩnhmạch mạc treo…
Qua siêu âm và nội soi có thể hớng dẫn sinh thiết gan
+ Một số kỹ thuật khác nh chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hởng từ (MRI)… cũngkhông cho phép chẩn đoán xác định xơ gan, giá trị tơng tự nh siêu âm
IV Chẩn đoán:
1 Chẩn đoán Xơ gan giai đoạn sớm (giai đoạn còn bù, giai đoạn tiềm tàng): Triệu
chứng nghèo nàn, chủ yếu là triệu chứng cơ năng toàn thân và rối loạn tiêu hoá, dấu hiệuthực thể thờng cha có gì đặc biệt, rất khó chẩn đoán, nhất là ở tuyến cơ sở Tuy nhiên ở ngời
có yếu tố nguy cơ gây xơ gan (tiền sử viêm gan virut, lạm dụng rợu ) có triệu chứng trên vànhất là có sao mạch lòng bàn tay son, tuàn hoàn bằng hệ cửa chủ nên nghĩ đến xơ gan còn
bù và gửi bệnh nhân lên tuyến trên để chẩn đoán xác định
2 Xơ gan giai đoạn muộn (giai đoạn mất bù): Thờng biểu hiện rõ ràng 2 hội chứng: tăng
áp lực tĩnh mạch cửa và suy tế bào gan nh đã mô tả ở trên Ngay từ tuyến cơ sở chẩn đoán
Trang 9cũng không mấy khó khăn Tuy nhiên để chẩn đoán chắc chắn xơ gan cần sinh thiết, làmgiải phẫu bệnh (sinh thiết qua siêu âm, soi ổ bụng sinh thiết mù hoặc qua tĩnh mạch cổ).
V biến chứng: Thờng xuyên và phức tạp nhất là giai đoạn cuối.
+ Chảy máu tiêu hoá: Thờng vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, dạ dày: đây là tình trạng nặng
nếu chức năng gan còn tốt, điều trị thích hợp, bệnh nhân có thể vợt qua đợc Nếu chức năng gan kém, bệnh nhân có thể đi vào hôn mê và tử vong
+ Hôn mê gan: Là giai đoạn cuối của xơ gan, thờng xảy ra sau những yếu tố thuận lợi:
nhiễm trùng, nhiễm độc, ỉa chảy, chảy máu tiêu hoá
+ Nhiễm trùng: Dễ viêm phổi, lao phổi, nhiễm trùng đờng tiêu hoá thờng làm xơ gan
nặng thêm
+ Ung th hoá: thờng gặp, tỷ lệ từ 70 - 90%.
+ Hội chứng Gan- Thận: Là biến chứng nặng, tử vong cao: thiểu niệu hoặc vô niệu, natri
niệu thấp hoặc không có (< 10 mEq/l), suy tế bào gan nặng, yếu tố thuận lợi là dùng lợi tiểubừa bãi, thuốc độc cho gan thận, hút dịch cổ chớng nhanh và nhiều, chảy máu tiêu hoá
VI Điều trị:
1 Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống:
- Nên đợc nghỉ ngơi tuyệt đối nếu có cổ chớng
- Chế độ ăn: Nên ăn nhạt (2 - 3g natri/ngày, nếu có phù và cổ chớng ăn nhạt tuyệt đối) Cungcấp đủ calo (2500 - 3000 calo/ngày) và nhiều đạm (100g/ngày), ăn nhiều hoa quả có nhiềuvitamin
- Nếu có dấu hiệu Não- Gan nên hạn chế khẩu phần đạm, bỏ hẳn rợu, bia
+ Chỉ định: Đợt tiến triển của xơ gan do virut, xơ gan ứ mật, do rợu
+ Chống chỉ định: Phù, cổ chớng, loét tiêu hoá
+ Liều lợng: Pretnizon 20 - 25mg/24h trong 1 - 2 tuần Sau đó giảm liều duy trì 5 - 10g/24hhàng tháng
- Testosteron: Có tác dụng đồng hoá đạm, liều lợng 100mg/ngày/cách nhật/1 - 2 tuần Sau
đó 1 tuần 1 lần hàng tháng
- Nếu giảm nhiều Albumin có thể truyền tĩnh mạch Plasma, moriamin, morihepamin
- Propranilon là thuốc nhóm chẹn β có tác dụng giảm áp lực tĩnh mạch cửa
3 Điều trị cổ chớng:
- Ăn nhạt tuyệt đối khi cổ chớng, cổ chớng hết ăn nhạt tơng đối
- Lợi tiểu: Tốt nhất là dùng kháng Aldosterrol: Aldacton 150 - 200mg/24h Sau một tuần nếu
đáp ứng tốt hạ xuống 100mg/24h kéo dài hàng tháng thậm chí hàng năm
- Nếu đáp ứng chậm sau 1 tuần có thể phối hợp thêm Furosemit 20 - 40mg/24h 1 - 2 tuầnnhng phải bù Kali
Chú ý: Không nên giảm trọng lợng >1kg/24h khi dùng lợi tiểu.
- Chỉ chọc tháo dịch cổ chớng khi đã điều trị nh trên không hiệu quả, cổ chớng quá to, bệnhnhân khó thở, căng tức bụng, một lần chọc không nên quá 2 lít và phải chọc tháo chậm
4 Điều trị học chứng TALTMC
4.1 Điều trị bằng thuốc:
Trang 10- Cơ sở điều trị bằng thuốc: Mục đích hạ thấp liên tục ALTMC và lu lợng máu hệ thống bàng hệ làm giảm nguy cơ chảy máu (phải làm giảm chênh lệch ALTMC < 12mmHg, hoặc
cửa-ít nhất xuống > 20% so với trị số ban đầu)
- Cơ sở gồm 2 yếu tố: Tăng sức cản thành mạch do gan xơ làm thay đổi cấu trúc dẫn đếnthành mạch có hình “Sin”, lòng mạch bị hẹp do chèn ép và các chất co mạch chính vì vậyphải dùng thuốc giãn mạch (ức chế bêta không chọn lọc, các nitrat, prostacylin và 1 số thuốcgiãn mạch khác) Yếu tố thứ 2 là giãn động mạch tạng do các chất giãn mạch nội sinh làmtăng dòng máu đến TMC đó dùng các thuốc co mạch nội tang nh serotonin, vasopressin,chẹn bêta giao cảm và đối vận nitric viêm cầu thận
- Thuốc chẹn bêta:
+ Propanolol (inderal) và Nadolol thờng đợc dùng là thuốc chẹn beta không chọn lọc gâygiảm ALTMC nhờ giảm lu lợng máu do cung lợng tim giảm (chẹn thụ thể bêta 1 ở tim), l-ợng máu ở mạch cửa và bàng hệ 2 bên giảm (chẹn bêta 2 ở tuần hoàn nội tạng) Liều l ợng:Khởi đầu 20mg/12 giờ, tăng giảm mỗi 3-4 ngày đến khi nhịp tim không dới 55 chu kỳ/phút,huyết áp tâm trơng không dới 90 mmHg Liều trung bình 80mg/ngày chia 2 lần (có thể từ 5-
320 mg/ngày), không quá 320 mg/ngày
- Đánh giá tốt nhất là đo ALTMC (giảm chênh lệch xuống dới 20%, hay dới 12 mmHg) Tuynhiên, khó thực hiện nên thờng đánh giá qua nội soi thực quan sát mức độ giãn TMTQ sau
điều trị
+ Kết quả: giảm 50% nguy cơ chảy máu và tử vong nếu có chảy máu do vỡ búi giãn TMTQ.+ Tất cả bệnh nhân xơ gan có giãn TMTQ đều có thể dùng thuốc chẹn bêta Tuy nhiên, giãnlớn và Child B, C và chống chỉ định của thuốc cần lu ý Hiệu quả của Propranolol tùy thuộcvào thời gian điều trị do vậy nên điều trị duy trì, không ngừng thuốc đột ngột tránhfeedback
- Điều trị bằng thuốc giãn mạch:
+ Isosorbide 5 - mononitrate (imdur) làm giảm ALTMC ngang Propranolol nhng lại không
có tác dụng phòng ngừa chảy máu nên thờng dùng khi chống chỉ định Propranolol Liềukhởi đầu 20mg vào buổi tối, sau tăng lên 20-40mg/ngày chia 2 lần Khi mới dùng có thể đau
đầu, tụt huyết áp khi đứng, nhng thờng mất đi sau 2-4 ngày dùng thuốc
+ Clonidin hay Prasozin làm giảm ALTMC nhiều hơn nên thờng đợc dùng
- Điều trị phối hợp: Phối hợp Propranolol với Imdur tốt hơn khi dùng riêng thậm chí cònhiệu quả hơn thắt qua nội soi
4.2 Điều trị nội soi: Chỉ định điều trị bằng thuốc thất bại hoặc đáp ứng của ALTMC cha đủ
(cha hạ xuống dới 12mmHg) gồm 1 số kỹ thuật
4.3 Điều trị xơ hóa: Tiêm vào cạnh hay trực tiếp vào búi giãn chất gây xơ hóa
(Ethanolamine 5%, Polydocanol 1%, Ethanol…), lúc đầu gây huyết khối tắc mạch, sau gâyxơ hóa (dễ tái phát nên phải điều trị liên tục, gây khó nuốt, loét, hẹp hay thủng thực quản…)
có thể gây tử vong ở 3% bệnh nhân
4.4 Điều trị bằng thắt búi giãn tĩnh mạch: Dùng vòng cao su thắt vào chân búi giãn
TMTQ (six shooter) Hiệu quả tốt hơn phơng pháp xơ hóa, ít gây biến chứng hơn (chống chỉ
định có giãn tĩnh mạch dạ dày)
4.5 Phẫu thuật và TIPS:
- Tạo Shunt hiệu quả hơn điều trị qua nội soi nên có tác dụng nh điều trị cứu sống bệnh nhânkhi điều trị bằng thuốc hay nội soi thất bại
Trang 11- Hiện nay kỹ thuật TIPS đã thay thế phẫu thuật đặc biệt ở bệnh nhân suy gan nặng Hạn chếcủa TIPS là giá thành cao, tỷ lệ tắc nghẽn Shunt sau 1 năm tới 70%.
5 Phơng pháp điều trị hiện đại: Ghép gan, cấy tế bào gốc.
BàI 3: bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu cha rõ nguyên nhân
I Khái niệm: Xuất huyết giảm tiểu cầu cha rõ nguyên nhân là bệnh mà triệu chứng xuất
huyết có liên quan đến tiểu cầu ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do miễn dịch nhng vìcha xác định đợc kháng thể kháng tiểu cầu trên nhiều BN nên gọi là xuất huyết giảm tiểucầu cha rõ nguyên nhân (XHGTC CRNN)
II DỊCH TỄ HỌC:
1 Sự thường gặp của bợ̀nh:
- Bợ̀nh chiờ́m tỷ lợ̀ 15-20% các trường hợp chảy máu do các bợ̀nh vờ̀ máu
- Bợ̀nh khụng có tính chṍt gia đình
- Thường gặp ở bợ̀nh nhõn trẻ, 10 - 40 tuụ̉i, còn gặp ở trẻ em 5 - 6 tuụ̉i
- Nữ gặp nhiờ̀u hơn nam, nữ 87%, nam 13% Tỷ lợ̀ này theo lứa tuụ̉i:
+ Dưới 10 tuụ̉i: Nữ bằng nam
+ Trờn 10 tuụ̉i: Nữ gṍp 3 lõ̀n nam
Trang 12III TrIệu Chứng lâm sàng:
1 Hội chứng xuất huyết: Đây là triệu chứng chủ yếu và cũng là lý do vào viện của bệnh
nhân Xuất huyết có những đặc điểm sau:
- Xuất huyết tự nhiên nhng cũng có khi có nguyên nhân thuận lợi nh nhiễm khuẩn, nhiễmlạnh, nhiễm độc
- Xuất huyết dới da: Đa hình thái đó là có mảng xuất huyết cùng với nốt, chấm xuất huyết,các chấm tạo thành đám xuất huyết
- Xuất huyết dới niêm mạc: Biểu hiện chảy máu chân răng, chảy máu cam, chảy máu kếtmạc mắt
- Xuất huyết nội tạng: Biểu hiện rong kinh, đái máu, nôn máu, đi ngoài máu tơi hoặc cóphân đen Nặng hơn xuất huyết não - màng não Có xuṍt huyờ́t nụ̣i tạng thường là nặng,xuṍt huyờ́t não- màng não thờng đa đến tử vong
Trong các hình thái xuất huyết trên hay gặp nhất xuất huyết dưới da, có khi phối hợp vớixuất huyết dới niêm mạc nhng cũng có lúc hai kiểu xuất huyết này đi đơn độc Có trờng hợpxuất huyết đầu tiên xảy ra ở tuổi dậy thì với biểu hiện kinh nguyệt kéo dài, lợng nhiều Đõylà xuṍt huyờ́t duy nhṍt nờn người bợ̀nh vào khoa sản khám bợ̀nh
- Xuất huyết này hay tái phát, xuất hiện từng đợt, dài ngắn tuỳ từng bệnh nhân Đợt có thểvài năm mới tái phát, hoặc vài tháng thọ̃m chí vài ngày đặc biệt xảy ra trong thời kỳ cấp tínhcủa bệnh Nên trên cùng vị trí da của người bệnh có những mảng, nốt xuất huyết nhiều màusắc đỏ, tím, xanh, vàng Biểu hiện đó nói lên các xuất huyết ở các lứa tuổi khác nhau
- Mức độ xuất huyết có khi không ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh nên gia đình hoặcngười bệnh ít chú ý đờ́n Nhng cũng có khi xuất huyết rầm rộ, lúc đầu rất dữ dội nhng chỉsau điều trị vài tuần với Corticoit tình trạng bệnh nhân đợc phục hồi nhanh chóng trở lạisống và sinh hoạt bình thờng Các biểu hiện xuất huyết mất đi không để lại dấu vết gì
2 Hội chứng thiếu máu:
- Nói chung không có thiếu máu, da và niêm mạc bình thờng
- Có thể thiếu máu nếu có xuất huyết niêm mạc và nội tạng nhiờ̀u như kinh nguyợ̀t kéo dài,chảy máu cam nhiờ̀u, nụn máu, ỉa phõn đen.Mức độ thiếu máu này nặng hay nhẹ phụ thuộcvào sự chảy máu nhiều hay ít
3 Hội chứng nhiễm trùng: Thờng ngời bệnh không sốt, có thể có sốt khi xuất huyết
nhiều, sốt chỉ ở mức độ nhẹ, đó là phản ứng của cơ thể
4 Gan, lách, hạch: Trong bệnh này gan lách hạch không to Có thể gặp to trong một số
tr-ờng hợp, đó là triệu chứng phối hợp của bệnh khác nhng hiếm gặp
Tóm lại bệnh XHGTC cha rõ nguyên nhân triệu chứng chủ yếu là xuất huyết còn các triệuchứng khác bình thờng trừ trờng hợp ngoại lệ
IV Triệu chứng xét nghiệm.
1 Máu ngoại vi:
- Số lợng tiểu cầu giảm, thường < 100G/l, cá biệt không còn trong máu
- Số lợng hồng cầu giảm nhẹ hoặc bình thờng, có khi giảm nặng gặp ở những BN bị chảymáu nội tạng hoặc xuất huyết lặp đi lặp lại nhiều lần
Trang 13- Cục máu không co: Bình thường sau 2- 4 giờ cục máu co hoàn toàn, ở đõy sau 4 giờ cụcmáu không co đợc hoàn toàn.
- Mức độ tiêu thụ Prothrombin giảm: Bình thường > 60 giây, dưới 60 giõy là bợ̀nh lý
- Cục máu đàn hồi đồ: Khi đo biên độ đàn hồi đồ cục máu thấy “am” hẹp (am là biờn đụ̣ tụ́iđa), nhiều khi không có “k” (k là hằng số thrombin) Bình thờng am = 54 - 64 mm, k = 4 -
8 mm Bệnh lý: am < 50 mm, thậm chí 30mm; k dưới 4, thậm chí = 0
- Đời sống tiểu cầu giảm, có thể thấy tiểu cầu bị tiêu huỷ ở lách
- Thời gian Quick, thời gian Cephalin - Kaolin và sợi huyết bình thường
- Kháng thể kháng tiểu cầu dơng tính
3 T y u xương: - Xét nghiợ̀m tủy xương khụng phải là quyờ́t định chõ̉n đoán Do vọ̃y tại
tuyờ́n huyợ̀n chỉ cõ̀n dựa vào máu ngoại vi và 1 sụ́ xét nghiợ̀m đụng máu như máu chảy,nghiợ̀m pháp dõy thắt đờ̉ chõ̉n đoán Tuy nhiờn trong điờ̀u trị 1 sụ́ trường hợp vṍn đờ̀ cắtlách được đặt ra thì xét nghiợ̀m tủy xương là bắt buụ̣c vì đờ̉ chõ̉n đoán loại trừ 1 sụ́ bợ̀nhkhác như Lơ-xờ-mi cṍp hoặc suy tủy xương
- Trong bợ̀nh XHGTC chưa rõ nguyờn nhõn tủy đụ biờ̉u hiợ̀n: Số lượng tế bào tuỷ tăng nhẹ.Dòng mẫu tiểu cầu tăng sinh, chủ yếu tăng mẫu tiểu cầu kiềm tính và mẫu tiểu cầu có hạtchưa sinh tiểu cầu, còn mẫu tiểu cầu hạt đang sinh tiểu cầu bị giảm
V Chẩn đóan.
1 Chõ̉n đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và xét nghiệm đã mụ tả ở trờn:
- Hụ̣i chứng xuất huyết là chủ yếu: Xuất huyết dưới da đa hình thái, nhiờ̀u lứa tuổi, xuấthiện từng đợt hay tái phát Kèm theo chảy máu chân răng, chảy máu mũi, có thể nôn ra máu
và ỉa phân đen
- Dấu hiệu toàn thân bình thờng
- Gan, lách, hạch không to
- Tiểu cầu giảm, máu chảy kéo dài Làm nghiệm pháp dây thắt dơng tính
VI ĐIấ̀U TRỊ: Điều trị nội khoa là chính chủ yếu bằng liệu pháp Corticoid và bệnh đáp
ứng rất tốt với liệu pháp này Do vậy bệnh điều trị tốt tại tuyến huyện và tuyến xã khi đã đợcchẩn đoán xác định
1 Liệu pháp Cocticoit: Liều lợng thay đổi tuỳ theo thể bệnh Cụ thờ̉ như sau:
1.1 Thể nhẹ và vừa:
- Bắt đầu dùng thuốc viên, Pretnisolon 5 mg, 1-2 mg/kg cân nặng/ngày Nếu liều1mg/kg/ngày dùng 10 viên là đủ, nếu liều 2 mg/kg thì dùng 10 viên (50mg) còn lại dùngthuốc tiêm cho đủ liều cần dùng
Thuốc tiêm thờng dùng là Depersolon ống 30 mg 1-2 ống tiêm TM hoặc có thể dùngSolumedron lọ 40 mg tiêm TM 1 lọ Hoặc Solucortef lọ 100mg, 1 lọ, tiêm TM
- Thời gian dùng thuốc : Dùng liều nh trên trong 2 tuần rồi giảm liều dần trong 2 tuần tiếptheo và dừng
1.2 Thể nặng: - Cách dùng giống nh trên song chỉ khác về liều lợng Liờ̀u dùng 3-5 mg/
kg/ngày Cho uống 50 mg (10 viên) còn lại dùng thuốc tiêm, tính sao cho đủ liều dùng trong
1 ngày, thời gian điều trị như thể nhẹ, 2 tuần tấn công rồi 2 tuần tiờ́p giảm liều
- Trong điều trị Corticoid đánh giá kết quả dựa vào hụ̣i chứng xuất huyết, còn tiểu cầu tănglên rất chậm nên không dựa vào tiểu cầu Nếu bớt chảy máu là kết quả tốt Nếu chảy máukhông đỡ thì phải chỉnh liều Corticoid cho tăng liều lên mới hiệu quả
2 Truyền máu tơi hoặc huyết tơng giàu tiểu cầu: Đây là phơng pháp điều trị hỗ trợ khi số
lợng tiểu cầu giảm quá nặng
Trang 14- Nếu không có thiếu máu kèm theo thì truyền huyết tơng giàu tiểu cầu liên tục 3 ngày, mỗingày một đơn vị (tương đương 250ml).
- Nếu bệnh nhân có thiếu máu thì truyền máu toàn phần liên tục 3 ngày, mỗi ngày 1-2 đơn vịmáu
3 Cắt lách: Trong những trờng hợp điều trị corticoid 6 tháng đến 1 năm không có kết quả,
bệnh tái phát nhanh thì chuyển sang điều trị cắt lách Chỉ áp dụng tốt với bệnh nhân trẻ dới
40 tuổi Thọ̃t ra dưới 20 tuụ̉i là tụ́t nhṍt, 20-30 tuụ̉i tụ́t vừa, 30-40 tuụ̉i kờ́t quả hạn chờ́
Lu ý khi tái phát lần cuối phải điều trị ổn định bằng nội khoa rồi mới tiến hành cắt lách
4 Thuốc giảm miễn dịch: - Chỉ áp dụng cho các trờng hợp điều trị bằng Corticoid không
có hiệu quả mà không có chỉ định cắt lách hoặc điều trị cắt lách mà bệnh còn tái phát
- Thuốc thờng dùng:
+ Endoxan viên 50mg: 2 viên/ngày, uống hàng ngày, ống 200mg, 1 ống/ngày tiêm tĩnhmạch, dùng cách ngày
+ Hoặc 6MP viên 50mg, 2 viên/ ngày, uống hàng ngày
Thuốc này làm giảm số lợng bạch cầu nên phải kiểm tra bạch cầu một tuần một lần để giảmliều Nếu bạch cầu < 2G/l thì phải ngừng thuốc Thờng điều trị trong vòng một tháng
- Có khi phối hợp thuốc giảm miễn dịch với Corticoid trong một số trờng hợp có thể cho kếtquả tốt
- Cần kết hợp truyền máu tơi hoặc khối huyết tơng giàu tiểu cầu
- Chú ý: chỉ điều trị Corticoid trong các đợt xuất huyết Nếu không có xuất huyết mà tiểucầu giảm cũng không điều trị
VII TIẾN TRIỂN: Bợ̀nh XHGTC chưa rõ nguyờn nhõn có tiờ́n triờ̉n thṍt thường khụng
thờ̉ lường trước được Biờ̉u hiợ̀n rṍt khác nhau như là:
- Bợ̀nh có thờ̉ tử vong trong 1 đợt xuṍt huyờ́t, thường do xuṍt huyờ́t não- màng não Tai biờ́ncó thờ̉ xảy ra sớm, có khi là triợ̀u chứng đõ̀u tiờn của bợ̀nh thường gặp ở người lớn hơn là trẻem
- Biờ̉u hiợ̀n xuṍt huyờ́t võ̃n như khi mới xảy ra, khụng đỡ, cũng khụng nặng hơn mặc dùđiờ̀u trị đúng cách
- Bợ̀nh có thờ̉ đỡ dõ̀n khi tuụ̉i càng cao, thường trờn 25 tuụ̉i, tõ̀n sụ́ và cường đụ̣ thưa dõ̀nnhưng rụi lại bị tái phát dưới tác dụng của nhiờ̃m đụ̣c, nhiờ̃m khuõ̉n hoặc khụng có nguyờnnhõn rõ rợ̀t
- Thai nghén có thờ̉ làm tăng giảm bợ̀nh Khi đẻ thường khụng có biờ́n chứng nhưng có thờ̉mṍt máu nhiờ̀u
VIII PHềNG Bậ́NH: Là bợ̀nh lành tính, chõ̉n đoán và điờ̀u trị đúng bợ̀nh rút lui nhanh
trong đợt xuṍt huyờ́t, ngoài đợi xuṍt huyờ́t bợ̀nh nhõn sụ́ng tương đụ́i bình thường.Bợ̀nh dờ̃tái phát nờn điờ̀u trị tại tuyờ́n cơ sở là cõ̀n thiờ́t Tư vṍn cho người bợ̀nh khi biờ́t triợ̀u chứngxuṍt huyờ́t mới xuṍt hiợ̀n ở mức đụ̣ nhẹ cõ̀n đờ́n khám sớm và điờ̀u trị ngay tại tuyờ́n cơ sởcó thờ̉ giải quyờ́t được tránh dõ̃n đờ́n sự nặng nờ̀ của bợ̀nh
Trang 15Bài 4: HEN PHế QUảN
I ĐạI CƯƠNG:
1 định nghĩa: HPQ là một hội chứng có đặc điểm là viêm đờng thở với sự tham gia của
nhiều tế bào viêm, chủ yếu là tế bào Mastocyte, eosinophile… làm tăng phản ứng phế quảnthờng xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co hẹp toàn bộ khí phế quản, gây nênkhó thở ra chậm Mức độ co hẹp thay đổi nhng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khidùng thuốc giãn phế quản
2 Dịch tễ học:
- HPQ thay đổi theo chủng tộc, địa d
- Gặp ở mọi lứa tuổi và ở tất cả các nớc
- Tần suất dao động từ 3% - 7% tùy theo từng nớc, trung bình 5% ở ngời trởng thành, 10% ởtrẻ em dới 15 tuổi
- Pháp: 2% - 8%; Mỹ: 3,8%; Anh: 2% - 9,3%
ở các nớc Đông Nam á trong 10 năm qua Hen đã tăng hơn 3 lần Singapore 5% (1985),20% (1994); Thái Lan 12%; Philipine 18,5%
- Việt Nam: Trớc năm 1985 1% - 2% ở 1 số vùng; 1999: 3% - 6% (Nguyễn Năng An)
- Năm 2002: Thế giới có 300 triệu ngời bị hen, chiếm 4% - 12% dân số Thế giới Việt Nam
có trên 4 triệu ngời Hàng năm thế giới có 40 - 60 ngời tử vong do hen
II Triệu chứng lâm sàng:
1 Đặc điểm của cơn hen: Đây triệu chứng chính của HPQ, cơn khó thở có hồi phục.
Trang 161.1 Triệu chứng cơ năng:
- Triệu chứng báo trớc: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, ho khan …
- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột khi thay đổi thời tiết, thờng vào ban đêm, nặng nhất là 3 - 4giờ sáng
- Khó thở ra chậm , thở rít lên, mức độ nặng nhẹ rất thay đổi, đây là dấu hiệu đặc hiệu củahen
- Cơn khó thở có thể tự hết, không phải dùng thuốc hoặc giảm đi và hết nhanh chóng sau khidùng thuốc giãn phế quản (nhất là thuốc chủ vận β2).
- Khi cơn hen giảm: Bệnh nhân khạc ra đờm trắng quánh, dính giống hạt trai hoặc hạt bộtsắn chín
- Bệnh nhân có thể ho khan mạn tính nhiều hơn là khó thở, dùng thuốc giãn nở phế quản cóthể làm hết ho
1.2 Khám thực thể: Trong cơn hen khám phổi thấy:
- Nguyên nhân thờng do dị ứng, gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi
- Thờng xảy ra vào ban đêm và tái diễn trong những hoàn cảnh tơng tự nhau, khó thở phảingồi dậy Khi thì khó thở ra chậm, rít lên, khi thì khó thở nhanh, thở vào khó, mạch nhanhkhông sốt
- Nghe phổi bao giờ cũng có ran rít và ran ngáy lan toả cả hai bên phổi
- Khi đỡ khó thở thì khạc đờm nhày lỏng trong đó có những hạt nhầy đặc, sau cơn vài giờnghe phổi vẫn còn ran rít hoặc ran ngáy
- Giữa các cơn hen phổi trở lại bình thờng
2.2 Cơn hen khó thở liên tục:
- Khó thở thờng xuyên kéo dài vài giờ, vài ngày, từ xa có thể nghe thấy tiếng rít cò cử
- Lồng ngực căng giãn, gõ vang trong, có hô hấp phụ hoạt động mạnh, rõ rệt, co rút gian ờn
s Nghe phổi có nhiều ran rít, ran ngáy giống tiếng chim bồ câu gù
- Khạc đờm nhiều, quánh, nếu có bội nhiễm phế quản thì đờm nhầy mủ vàng hoặc xanh
- Cơn hen khó thở liên tục có thể kéo dài cả tuần lễ ảnh hởng đến ăn uống, giấc ngủ củabệnh nhân và có thể làm bùng phát cơn khó thở kịch phát kèm theo suy hô hấp
2.3 Cơn hen cấp tính nặng thờng gọi là hen ác tính:
- Là biến chứng của hen phế quản nhất là ở thể khó thở liên tục Đó là cơn hen nặng kéodài trên 24 giờ khó thở tím tái, điều trị bằng thuốc hen thông thờng không đỡ
- Hen tối cấp tính là thể hen gây ngạt thở đột ngột có thể tử vong trong vòng một giờ
2.4 Các dấu hiệu của cơn hen phế quản nặng:
Có ≥ 4 dấu hiệu nặng sau điều trị sau 60 phút không giảm
- Khó thở (+++)
- Tần số tim > 110 lần/ phút
- Rối loạn tinh thần
- PaO2 < 60 mmHg
Trang 17- Nhiều bệnh nhân XQ phổi vẫn bình thờng.
- Trong đợt hen kéo dài hoặc trong cơn hen: Thờng thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động,
x-ơng sờn nằm ngang, các khoang liên sờn giãn rộng, hai phế trờng sáng, rối phổi đậm
- Cần chụp phổi khi có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ để phát hiện các biến chứng nhTKMP, Tràn khí trung thất hoặc tổn thơng viêm phổi là căn nguyên làm hen nặng lên
2 Thăm dò chức năng hô hấp:
2.1 Có hai tiêu chuẩn thông khí phổi quan trọng để chẩn đoán HPQ.
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục đợc (dùng test hồi phục phế quản)
- Đo cung lợng đỉnh (PEER) thấy giao động giữa sáng và chiều trên 20% trong ngày vàtrong tuần lễ
2.2 Phản ứng phế quản tăng cao (dùng Test kích thích phế quản).
2.3 Sức cản đờng thở (RaW) tăng lên, FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau giảm.
2.4 Để theo dõi cơn hen và để xác định mức độ nặng nhẹ của cơn hen thì dùng cung l ợng đỉnh (PEER).
-Theo quy ớc quốc tế 1998: HPQ nhẹ khi PEER > 80% số liệu lý thuyết, HPQ trung bìnhPEER từ 60 - 80%, hen nặng PEER < 60%
3 Đo khí máu: Thờng làm trong cơn hen nặng:
- PaO2 giảm, có khi < 70 mmHg
- PaCO2 tăng, có khi > 50 mmHg (khi có
suy hô hấp)
- SaO2 giảm trong cơn hen nặng
- pH máu giảm khi có toan hô hấp
4 Xét nghiệm thờng quy:
- CTM: Số lợng BC hơi tăng trong cơn hen cấp tính Số lợng BC và BC đa nhân tăng cao khi
có bội nhiễm phế quản
- BC ái toan (E) tăng phổ biến (từ 10% trở lên)
- Đờm: Có bạch cầu ái toan, Tinh thể Charcot - Leyđen, hình xoắn Curschmann
5 Cần làm thêm:
- Điện tim: Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh thất phảikhi có suy thất phải
- Khám tai mũi họng, xoang nhất là chụp xoang
- Các xét nghiệm miễn dịch: +/ Test da với dị nguyên
+ Định lợng IgE toàn phần: Không đặc hiệu./ + Định lợng Reagin đặc hiệu
IV Chẩn đoán:
1 Chẩn đoán xác định
- Có cơn hen đã mô tả ở trên
Trang 18- Tiền sử: Có cơn khó thở giống nhau, xảy ra trong những điều kiện nh nhau, điều trị bằngthuốc giãn phế quản thông thờng thì hết cơn.
- Thời gian: Có cơn khó thở xảy ra trên 2 năm liền là chắc chắn
- Cơn đầu: Thầy thuốc chứng kiến đợc cơn, nghe phổi có ran rít ran ngáy, ngoài cơn thì hết
- Xét nghiệm:
+ Có rối loạn thông khí tắc nghẽn đặc biệt là thay đổi và phục hồi đợc
+ Tính phản ứng phế quản tăng cao
- XQ phổi: + Căng giãn phổi./ + Dầy thành các phế quản./ + Mạng mạch máu giảm kích
th-ớc tha thớt ở 1/2 ngoài của màng phổi hai bên./ + Tăng sáng vùng dới màng phổi
=> Trên thực tế tuyến cơ sở không có điều kiện xét nghiệm vẫn chẩn đoán đợc HPQ dựa vào lâm sàng là chính Nếu cơ sở nào có dụng cụ đo cung lợng đỉnh (PEER) để đánh giá
sự rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục thì tốt hơn Dụng cụ này rẻ tiền và dễ áp dụng.
2 Chẩn đoán mức độ:
- Muốn xử trí đợc cơn HPQ phải xác định đợc mức độ của cơn hen, bởi vì mỗi mức độ đòihỏi khác nhau cũng nh mỗi tuyến y tế chỉ có khả năng xử trí thích hợp với từng mức độ củacơn hen
- Các mức độ năng nhẹ của cơn bùng phát HPQ (Theo quy ớc quốc tế năm 1992)
- Dựa vào 11 chỉ tiêu (8 lâm sàng, 3 thăm dò chức năng hô hấp hô hấp) chia các mức độ nhẹ,vừa, nặng và ngừng hô hấp
+ Chỉ tiêu lâm sàng: Khó thở, câu nói, bồn chồn, dãy dụa, tần số thở, cơ hô hấp phụ hoạt
động và co rút trên ức, thở rít, tần số mạch/phút, mạch nghịch đảo
Các chỉ tiêu này không nhất thiết phải có đầy đủ
- PEER 60% - 70%, PaO2 > 60 mmHg và PaCO2 < 45mmHg
- PEER < 60%, PaO2 < 60 mmHg,PaCO2 > 45 mmHg, SaO2 < 90%
- Có thể có tím tái, có suy hô hấp
2.4 Ngừng hô hấp:
Trang 19- Lú lẫn, ngủ gà, cử động bụng - ngực đảo nghịch.
- Không có thở rít, mạch chậm, không có mạch đảo (gợi ý cơ hô hấp bị mệt mỏi)
3 Chẩn đoán giai đoạn: Các triệu chứng trớc khi điều trị.
3.1 Giai đoạn 1: Hen nhẹ cách quãng.
- Các triệu chứng ngắn hoặc kéo dài, xuất hiện cách quãng < 1- 2 cơn/tuần
- Bắt đầu ảnh hởng đến giấc ngủ và hoạt động
- Cung lợng đỉnh hoặc FEV1 ≥ 80% sốliệu lý thuyết PEER dao động từ 20 -30%
3.3 Giai đoạn 3: Cơn hen dai dẳng trung bình.
- Triệu chứng hàng ngày
- Cơn hen ảnh hởng đến hoạt động và giấc ngủ
- Cơn hen ban đêm > 1 lần/ tuần
- Triệu chứng lâm sàng dai dẳng, phải dùngthuốc chủ vận β2 gần nh hàng ngày
- PEER hoặc FEV1 từ 60% - 80% chỉ số lýthuyết PEER dao động > 30%
3.4 Giai đoạn 4: Nặng, dai dẳng.
- Cơn hen dày, xuất hiện thờng xuyên
- Triệu chứng lâm sàng kéo dài
- Hay có cơn hen ban đêm
- Hen làm hạn chế hoạt động thể lực
- Tiền sử đã đi bệnh viện điều trị hen hoặc đã
có cơn nặng đe doạ tính mạng
- PEER hoặc FEV1 ≤ 60% chỉ số lý thuyết
- PEER với mức dao động > 30%
V Tiến triển và biến chứng:
1 Tiến triển: Không giống nhau trong các cơn hen.
2 Biến chứng:
- Nhiễm khuẩn
- Lao phổi: Thờng là lao xơ
- Suy thất phải : Là biến chứng cuối cùng của
hen phế quản, thất phải dầy - giãn - suy tim
toàn bộ (thờng sau 5 - 10 năm nhng có khi
30 năm)
- Giãn phế nang: Lúc đầu giãn chức năng,dần dần phế nang giãn to, thể tích và áp lựctăng, vách mạch máu dầy lên, lòng mạch hẹplại, hệ thống mao mạch tha thớt tăng áplực tiểu tuần hoàn
VI Điều trị:
1 Mục đích của điều trị hen phế quản:
- Phải làm giảm viêm đờng thở mạn tính
- Chống các cơn khó thở và làm tha cơn để phục hồi rối loạn thông khí tắc nghẽn
- Dự phòng các đợt bùng phát nặng và cơn hen tái diễn
- Xác định nguyên nhân làm bùng nổ cơn hen để loại bỏ (Dị nguyên: ổ nhiễm khuẩn tai,mũi, họng, xoang)
2 Nguyên tắc điều trị:
- Trớc khi điều trị cần chẩn đoán xác định hen phế quản, phân loại theo nguyên nhân hen dịứng (hen ngoại sinh), hen nhiễm khuẩn hay vô căn (hen nội sinh)
- Phân loại giai đoạn và xác đinh mức độ cuả cơn hen (nặng, vừa, nhẹ)
- Tránh các yếu tố bùng phát cơn hen và các yếu tố gây ra cơn hen
Trang 20- Chọn thuốc điều trị thích hợp với thể hen, dùng thuốc chống viêm và giãn nở phế quản làchính, từ dạng khí dung, phun hít đến uống và tiêm, liều lợng và thời gian thích hợp với từngbệnh nhân kết hợp với các phơng pháp không dùng thuốc.
- Theo dõi và đánh giá kết quả bằng lâm sàng và đo không khí phổi (PEER, FEV1)
- Theo dõi tác dụng của các thuốc chữa hen
- Phải điều trị củng cố sau khi cơn hen đã ổn định để duy trì chức năng phổi trở lại bình ờng
th Đề phòng hen tái diễn và trở thành mãn tính
- Giáo dục cho bệnh nhân hiểu biết về bệnh hen để tự phát hiện những cơn hen nặng, biếtcách dự phòng để cơn hen không tái diễn
3 Các phơng pháp điều trị hen phế quản:
3.1 Các thuốc điều trị hen phế quản: Có hai nhóm thuốc chính hiện nay sử dụng là thuốc
giãn phế quản và thuốc chống viêm.Thuốc chủ vận β2 tác dụng kéo dài và Corticoid là hai hớngphát triển lớn trong điều trị hen
3.1.1 Thuốc giãn phế quản:
* Thuốc chủ vận β 2: Có 2 loại tác dụng ngắn và tác dụng dài:
- Loại tác dụng ngắn: Để dùng cắt cơn hen nh là Salbutamol, Terbutanlin
- Loại tác dụng dài (6 -12 giờ): Dùng để điều trị củng cố và điều trị dự phòng cơn hen ban
đêm Nh là Salmeterol (Volmax, Serevent )
- Thuốc có dạng: Viên, tiêm, phun, hít
+ Sabutamol: Dới dạng viên 2mg, 4mg uống viên 2mg x 2 viên/lần x 3 lần/ngày ống 0.5mg(tiêm dới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch) Dạng khí dung, biệt đợc Vintolin, Sathalin
+ Terbutamin: Viên 2,5 mg; 5mg; ống 0.5mg (tiêm dới da)
+ Thuốc phun hít: Vintolin có liều định chuẩn 100μg, Terbutamin định liều 0,25 mg,Bérodual ( Fenoterol + Ipratropium + Kháng Cholinergic )
- Thuốc khí dung: Vintolin, Bérodual, Combivent
- ở dạng phun hít: Thuốc có tác dụng làm giãn phế quản nhanh, ít tác dụng phụ
- Tác dụng phụ của Thuốc chủ vận β2: Đánh trống ngực, run tay, trạng thái kích thích, mấtngủ mạch nhanh
* Nhóm Methylxanthin:
- Các thuốc Theophylin, Aminophylin, Diaphylin: Tác dụng giãn phế quản nhng không phải
là thuốc chữa hen đầu bảng vì kém hơn thuốc chủ vận β2
- Tác dụng phụ: Nôn, lo âu, loạn nhịp, co giật nếu dùng nhiều
- Dạng thuốc: Uống tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch Khi tiêm tĩnh mạch phải pha loãng thuốctiêm chậm trong vòng 10 - 20 phút