Giá trị của siêu âm phổi tại giường trong chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp cấp

đây là tiến bộ mới của chuyên ngành hồi sức cấp cứu. giúp chẩn đoán nhanh nguyên nhân suy hô hấp cấp trong vòng vài phút với độ chính xác trên 90%Phương tiện đặc biệt hữu ích trong chẩn đoán cấp cứu, theo dõiNhanh, có thể lặp lại nhiều lầnKhông xâm lấn, không nhiễm tiaDễ họcCó thể xem xét thay thế X Quang, CT scan trong 1 số trường hợpKinh tế

Giá trị của Siêu Âm Phổi

tại giường trong chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp cấp

BS CK1 Nguyễn Xuân Ninh Khoa CCTH-BV ND 115

Phương tiện chẩn đoán nhanh, chính xác, ít gây hại, tiết kiệm, dễ sử dụng?

Phương tiện chẩn đoán nhanh, chính xác, ít gây hại, tiết kiệm, dễ sử dụng

nhất?

Có thể siêu âm phổi?

“The air is an important barrier to use the ultrasound for lung

study”(harrison’s 1992 p1043)

“Ultrasonography is not usefull to evaluation of the lung tissue” (Harrison’s 2001 p1454)

Có thể siêu âm phổi?

“Because ultrasound energy is rapidly dissipated in air,

ultrasound imaging is not useful for evaluation of the lung paraenchyma”

(Harrison’s 2005, p1506)

Thiết bị phù hợp?

Thiết bị phù hợp?

Cat or dog?

Our target is not to have beautifulimages, but diagnostic images ?

Đầu dò phù hợp cho siêu âm tại

giường trong cấp cứu ?

•Thần kinh thị

•Màng ngoài tim, 4 buồng tim

•Màng phổi, tràn khí MP, dịch màng phổi,nhu mô phổi

•Tĩnh mạch chủ dưới (IVC), ĐM chủ

•Bụng: dịch, vỡ tạng, …

•Huyết khối TM chi dưới

•Hướng dẫn thủ thuật: mở khí quản, chọc dịch màng bụng, màng phổi, đặt CVC

…

Các cơ quan cần khảo sát trong cấp cứu

Kinh tế

Đầu dò phù hợp cho siêu âm tại

giường trong cấp cứu

Microconvex

5 MHz

Lichtenstein D.A (2012), " General ultrasound in the critically ill book", Springer

Máy siêu âm phù hợp trong cấp cứu?

Máy siêu âm phù hợp trong cấp cứu

Siêu âm phổi Phân 6 vùng/ 1 bên ngực

Via et al, Int Care Med 26:999-1007,2010

Vị trí đặt đầu dò

Lichtenstein D.A (2016), "Lung Ultrasound in the Critically Ill The BLUE

Protocol"

Các nguyên lý cơ bản của siêu âm phổi

 Hầu hết các dấu hiệu là động

 Hầu hết các dấu hiệu cấp tính của

lồng ngực đều liên quan đến bề

mặt

Nguyên tắc: “khí” không thể thấy trên siêu âm

Artifact: được tạo ra bởi 2 mặt phân cách có trở kháng

âm khác nhau.

The bat sign (dấu con dơi)

Mốc giải phẫu quan trọng

Màng phổi thành và màng phổi tạng trượt lên nhau

Lung sliding (dấu phổi trượt)

Rastislav Šimek Atlas of chest sonography 2013 [cited 2016 23-1];

Available from: http://www.sonoatlas.cz/index_en.htm

Lung sliding (dấu phổi trượt)

Lung sliding (dấu phổi trượt)

màng phổi bình thường, 100% không có TKMP

Lung sliding (M-mode) = seashore sign

PLEURAL LINE

OCEAN

BEACH

SKY

seashore sign

seashore sign

No lung sliding (mất dấu phổi trượt)

Các nguyên nhân mất dấu phổi trượt:

No lung sliding

Rastislav Šimek Atlas of

chest sonography

2013 [cited 2016 1]; Available from:

23-http://www.sonoatla s.cz/index_en.htm

No lung sliding

No lung sliding (mất dấu phổi trượt)

No lung sliding Hasain What does normal lung

sliding look like? 2012 [cited 2016

22-1]; Available from:

http://rebelem.com/

No lung sliding (M-mode)= Stratosphere sign (dấu tầng bình lưu) =Bar Code (mã vạch)

Seashore sign vs Stratosphere sign

Seashore

sign

Stratosphere

sign

Bn nam, 20t, tiền căn khỏe mạnh, nhập viện vì đau ngực, khó thở sau TNGT

100%

không

TKMP

Có khả năng TKMP

Chẩn đoán?

Lung point (điểm phổi)

“lung sliding” >< “no lung sliding”

vùng tiếp giáp giữa màng phổi bình thường và vùng

màng phổi bị tràn khí

 TKMP

Ashley Miller

Intensive Care Ultrasound

2011 [cited

2016 20-1]; Available from:

http://www.ic mteaching.co m/

Ultrasound CXR

87% sensitive 46 % sensitive

99 % specific 100 % specific

P<0.001

A line : tia siêu âm chạm vào màng phổi và

phản hồi lại tạo nên đường A

A line : những đường artifact tăng

âm nằm ngang, là hình ảnh soi gương của đường màng phổi

skin

A line

d(da  màng phổi) = d(màng phổi  A line)= d(A line  A line)

A-lines (đường A)

Ashley Miller Intensive Care Ultrasound 2011 [cited 2016 20-1]; Available

from: http://www.icmteaching.com/

A line : artifact bình thường

AB sence A line = AB normol: khí được thaythế bằng chất dẫn truyền âm: phù phổi, dập

phổi, viêm phổi, u, …

B lines = hội chứng mô kẽ

B lines = hội chứng mô kẽ

4 Xóa nhưng ảnh ảo

theo trục ngang (xóa

Lichtenstein D.A (2012), " General ultrasound in the critically ill book", Springer, pp 33

Kích thước B lines giúp tiên lượng OAP và đáp ứng điều trị

Rich Pesce, J Christian Fox How To: Lung Ultrasound Examination 2015

[cited 2016 20-1]; Available from:

https:// www.youtube.com/watch?v=LnqxLEbsTZY

B lines

A line ưu thế = PAOP< 18mmHg

93% specificity 50% sensitivity 97% PPV

24% NPV

 A lines : Vách gian tiểu thùy

“khô”, có thể truyền dịch mà không lo ngại ban đầu nguy cơ

bị phù phổi huyết động

(CHEST 2009; 136:1014 –1020)

Nguồn: UptoDate 2015

(Anesthesiology 2014; 121:320-7)

 A lines ưu thế : dự đoán EVLW thấp < 10ml/kg

B lines ưu thế: công cụ tại

giường hữu ích trong đánh giá ban đầu tình trạng huyết động.

Siêu âm phổi giúp hướng dẫn bù dịch hiệu quả để tránh ảnh

hưởng xấu lên chức năng phổi

The quad sign (dấu hình tứ giác)

Tràn dịch màng phổi

Đặc điểm: vùng echo trống, giới hạn bởi đường phía trên là màng phổi thành , đường phía dưới (tương đối song song) là màng phổi tạng , 2 bên là bóng lưng của xương sườn.

The sinusoid sign (dấu hình sin)

(The quad sign  M-mode)

Loại trừ: dầydính màng

"Lung Ultrasound in the

Critically Ill The BLUE

Protocol", Springer

International Publishing, pp

10-60.

Tràn dịch màng phổi

Mirror sign: không TDMP

No Mirror sign: TDMP

Tràn dịch màng phổi

Spine sign (-):

Cột sống ngựckhông vượt quá cơ

hoành

 không TDMP

Spine sign (+):

Cột sống ngựcvượt quá cơ

hoành

TDMP

Hội chứng đông đặc phổi

The tissue-like sign (dấu dạng mô): phổi hóa mô “giống gan”

Shred sign (dấu nát vụn)

Tổn thương echo kém và không đồng nhất

Bờ tổn thương không đều và không rõ (nát vụn –shred sign)

Di chuyển đồng bộ theo nhịp thở

Ashley Miller

Intensive Care Ultrasound

2011 Available from:

http://www.i cmteaching.c om/

Hình ảnh khí phế quản trong vùng phổi bị đông đặc

Đường tăng âm trong vùng giảm âm

Có 2 loại khí ảnh nội phế quản:

Động: viêm phổi

Tĩnh: thường do xẹp phổi, ít gặp trong viêm phổi

Air bronchogram (Khí phế quản đồ):

Ashley Miller

Intensive Care Ultrasound 2011;

Available from:

http://www.icmte aching.com/

siêu âm phổi vs X-Quang ngực   viêm phổi

Am J Emerg Med 2014;32(2):115-8

144 BN 5 bs CC thực hiện siêu âm phổi, so với kết quả đọc

XQ ngực của bs CĐHA Tiêu chuẩn vàng: chẩn đoán khi XVX quang: 60% độ nhạy

Siêu âm: 95%

P<0.05

Các dấu hiệu quan trọng trong siêu âm

phổi

Bình thường

1 The bat sign (dấu hình con dơi)

2 Lung sliding (dấu phổi trượt)

3 Seashore sign (dấu bờ biển)

4 A-lines (đường A)

Bất thường màng phổi

1 No lung sliding (mất dấu phổi trượt)

2 Stratosphere sign (dấu tầng bình

lưu)

3 The lung point (điểm phổi)

Các dấu hiệu quan trọng trong siêu âm

phổi

Hội chứng mô kẽ

1 B-lines (đường B)

Tràn dịch màng phổi

1 The quad sign (dấu hình tứ giác)

2 The sinusoid sign (dấu hình sin)

No-mirror sign Spine sign (+)

Hội chứng đông đặc phổi

1 The tissue-like sign (dấu dạng mô)

2 The shred sign (dấu nát vụn)

Air bronchogram

Bedside lung ultrasound in

5 nhóm bệnh thường gặp ở bệnh nhân suy

BLUE Protocol

Ba vấn đề cần đánh giá

1 Lung sliding (dấu phổi trượt): có, không?

2 Artifacts: A lines (nhu mô phổi bình thường),

B lines (hội chứng mô kẽ)

3 Đông đặc phế nang và/hoặc tràn dịch màngphổi?

Thuật ngữ

A Profile: : A line

(ưu thế) phía trước , hai bên phổi + dấu phổi

Thuật ngữ

B profile: B line

(ưu thế) phía trước, hai bên phổi + dấu phổi trượt

B’ profile : B lines (ưu thế) phía trước, hai bên + mất dấu phổi trượt

C profile:

đông đặc

phế nang phía trước

A/B Profile: B line ưu

thế phía trước 1 bên

và A line ưu thế bên

còn lại

PLAPS:

(Posterolateral alveolar and/or

pleural syndrome): đông đặc phế nang và/hoặc hội chứng màng phổi vùng sau

bên

Bệnh Dấu hiệu trên siêu âm Độ nhạy % Độ đặc hiệu

%

PPV % NPV %

Phù phổi B line lan tỏa phía trước 2 bên + dấu

phổi trượt (B profile)

88 (8/9) 100 100 (251/251) 100 (8/8) 99 (251/252)

Viêm

phổi

B’ profile A/B profile

90 (18/20)

83 (35/42)

88 (74/84)

70(177/251) 71(177/248)

Siêm âm huyết khối tĩnh mạch sâu

xoay ngoài): thấy TM khoeo Di chuyển đầu dò xuống đến chỗ chia TM chày trước

Nguyên tắc: không đè xẹp  huyết khối

Michael Macias Lower extremity DVT 2015 ; Available from:

academy-lower-extremity-dvt

Phương pháp đè ép 2 vị trí

Michael Macias Lower extremity DVT 2015 http://www.emcurious.com/blog-1/2015/1/24/ultrasound-leadership-academy-lower-extremity-dvt

Bs cấp cứu được huấn luyện trong 2-5 h,

thực hiện siêu âm <3 phút

Kết quả: so với bs chẩn đoán hình ảnh siêu

âm doppler toàn bộ chi dưới 45 phút

Isr J Emer Medicine – Vol 6, No 3 Sept 2006

Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98%

BLUE Protocol 90.5%

4 bs được huấn luyện siêu âm phổi: 5 giờ lí thuyết + thực hiện 10 case.

42 bn SHH cấp nhập khoa cấp cứu trong vòng <20’, được thực

hiện siêu âm trong vòng <3’

So sánh kết quả siêu âm với XQ ngực và chẩn đoán khi xuất viện (tiêu chuẩn vàng)

Thực hiện BLUE protocol bởi bác sĩ

không phải chuyên gia về siêu âm ?

Siêu âm chẩn đoán

87 90 100

80 88 100

91 90 94

Chẩn đoán nguyên nhân shock bằng siêu

âm tại giường

BONUS

Lichtenstein D (2013), "FALLS-protocol: lung

ultrasound in hemodynamic assessment of shock",

Heart, Lung and Vessels j, 5 (3), pp 142-147.

Case 1

Case 2

Viêm phổi

Case 3

• Bn nam 1974, đia chỉ: q9-tpHCM

• Nhập viện: 20h 30/4/2016

• LLNV: đau ngực T

• Bệnh sử: bệnh 2 ngày, sốt nhẹ, ho đàm, tiêu phân lỏng

3 lần/ngày, đau ngực T và hạ sườn T kiểu màng phổi

• Tiền căn: bệnh cơ tim dãn, ST 3-4

• tình trạng lúc nv: M: 105 l/p, HA: 6/4cmHg, t: 37 0 C, NT:

26 lần/p, Sp02: 93%

• Khám: tim đều nhanh, phổi: ít ran nổ đáy phổi T, gan to

#10 cm dưới sườn, kết mạc mắt vàng nhẹ

Case 3

Chẩn đoán ? Điều trị ?

∆: sốc giảm thể tích viêm đáy phổi T / bệnh cơ tim

Bớt mệt, không khó thở, phổi ít

ran nổ đáy phổi T

3000ml NaCl 0,9% / 2,5 giờ

∆: sốc giảm thể tích viêm đáy phổi T – nhiễm khuẩn huyết – tổn thương thận cấp/ bệnh cơ tim dãn –ST3

-Kết luận siêu âm phổi tại giường

• Phương tiện đặc biệt hữu ích trong chẩn đoáncấp cứu, theo dõi

• Nhanh, có thể lặp lại nhiều lần

• Không xâm lấn, không nhiễm tia

• Dễ học

• Có thể xem xét thay thế X Quang, CT scan

trong 1 số trường hợp

• Kinh tế

“The most severely ill

patients are the ones

who can benefit less

from CT or MRI

Critical ultrasound

and lung ultrasound

neatly solve this

paradox”.

Daniel A Lichtenstein

Tài liệu tham khảo

1 Ashley Miller Intensive Care Ultrasound 2011 [cited 2016 20-1]; Available from:

2 Bourcier JE, Paquet J, Seinger M, et al (2014), "Performance comparison of lung ultrasound and chest

x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED", Am J Emerg Med, 32 (2), pp 115-8.

3 Ebrahimi A, M Y (2014), "Diagnostic Accuracy of Chest Ultrasonography versus Chest Radiography for

Identification of Pneumothorax: A Systematic Review and Meta-Analysis", Tanaffos, 13 (4), pp 29–40.

4 Giovanni Volpicelli, Stefano Skurzak, Enrico Boero (2014), "Lung Ultrasound Predicts Well

Extravascular Lung Water but Is of Limited Usefulness in the Prediction of Wedge Pressure",

Anesthesiology, 121, pp 320-7.

5 Hasain What does normal lung sliding look like? 2012 [cited 2016 22-1]; Available from:

http://rebelem.com/

6 Lichtenstein D (2013), "FALLS-protocol: lung ultrasound in hemodynamic assessment of shock",

Heart, Lung and Vessels j, 5 (3), pp 142-147.

7 Lichtenstein D.A (2016), "Lung Ultrasound in the Critically Ill The BLUE Protocol", Springer

International Publishing, pp 10-60.

8 Lichtenstein D.A (2012), " General ultrasound in the critically ill book", Springer, pp 5-35.

9 Rastislav Šimek Atlas of chest sonography 2013 [cited 2016 23-1]; Available from:

10 Rich Pesce, J Christian Fox How To: Lung Ultrasound Examination 2015 [cited 2016 20-1];

Available from: https:// www.youtube.com/watch?v=LnqxLEbsTZY

11 Michael Macias Lower extremity DVT 2015 [cited 2016 22-1]; Available from: