Nghiên cứu biến đổi giải phẫu các động mạch vành và các động mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 có đối chiếu với hình ảnh trên DSA

Các động mạch này cùng với những nhánh gần của chúng nằmtrong khoang dưới nhện ở nền não.Động mạch cảnh trong và cỏc nhỏnh lớn của chúng đôi khi còn đượcgọi là hệ thống cảnh trong về cơ

1 Đặt vấn đề

Bệnh lý mạch máu nói chung, đặc biệt là bệnh lý về mạch não và mạchvành là những bệnh hay gặp và rất nguy hiểm đối tính mạng nguời bệnh.Theo số liệu của châu Âu, có tới 600 ngàn người tử vong mỗi năm do bệnhđộng mạch vành, và bệnh này là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam bệnh độngmạch vành đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng và đang dẫn đến nhiềuthay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [7] Nghiên cứu của Kulkarni vàVarma về động mạch não trước cho thấy có tới 30.3% là có biến đổi đa giácmạch Số liệu của Chí Cường về can thiệp mạch não cho thấy có tới 80%xuất huyết khoang dưới nhện mà không do chấn thương là do vỡ tỳi phỡnhmạch não, mà chủ yếu là tại vòng động mạch não hay những đoạn mạch nãonằm gần vòng động mạch não Mặc dù là những mạch máu đã được nghiêncứu và mô tả nhiều về giải phẫu, nhưng do tính chất đặc biệt quan trọng vềmặt bệnh lý, chúng vẫn vẫn tiếp tục được quan tâm nghiên cứu dựa trênnhững phương tiện hiện hình ngày càng hiện đại

Mạch máu nói chung, động mạch vành và động mạch não nói riêng,thường có nhiều biến đối Nắm vững các biến đổi giải phẫu của các độngmạch vành và các động mạch não là cơ sở quan trọng cho bác sĩ lâm sàngphiên giải (đọc) các films chụp mạch hay thực hiện các thủ thuật can thiệpmạch máu một cách đúng đắn và chính xác nhằm nâng cao hiệu quả điều trị

Có nhiều kỹ thuật bộc lộ động mạch vành và động mạch não, như làmkhuôn đúc động mạch hay phẫu tích Đây là hai kỹ thuật kinh điển được nhiềutác giả sử dụng để nghiên cứu và kết quả của những nghiên cứu đú đó đượcthể hiện qua những mô tả trong các sách giáo khoa giải phẫu kinh điển Tuynhiên, các kỹ thuật nghiên cứu này cũng có những hạn chế: Các khuôn đúc

động mạch đơn thuần không cho phép nhận định liên quan của các mạch máu

đó với các cấu trúc của tim và não; tiêu bản phẫu tớch khú đem lại cái nhìntoàn cảnh của toàn bộ lưới mạch trên không gian ba chiều, và việc phẫu tớchcỏc nhỏnh sõu (cỏc nhỏnh trung ương của động mạch não) gặp nhiều khókhăn; khó có thể làm ra một lượng tiêu bản đủ lớn để thấy được hết nhữngbiến đổi giải phẫu có tần xuất xuất hiện thấp… Trong khi đó, với máy chụpMSCT 64, người ta có thể làm hiện hình hầu hết các đoạn và cỏc nhỏnh củacác động mạch được nghiên cứu, có thể dựng hình ảnh các động mạch trênkhông gian ba chiều trong mối liên quan với các cấu trúc khác, có thể nhậnđịnh được hầu hết các biến đôi giải phẫu, và có thể thống kê được tỷ lệ củacác biến đổi giải phẫu dựa trên một số lượng lớn phim chụp

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện tại cho phép tái tạo lại hìnhảnh các động mạch ngày càng rõ nét hơn Nếu coi hình ảnh trờn cỏc phimchụp mạch máu số hoỏ xoỏ nền DSA (Digital Subtraction Angiography) là

“chuẩn” thỡ cỏc hình ảnh động mạch trên MSCT 64 (Multislice Spiralcomputer tomography) cũng có giá trị rất cao, có thể sử dụng để nhận địnhcác biến đổi giải phẫu

Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo về biến đổi của các động mạchtrờn cỏc hình ảnh chụp MSCT Ở Việt Nam các nhà chẩn đoán hình ảnh, cácnhà can thiệp mạch hay các nhà ngoại khoa tim mạch chỉ thu hẹp trongkhoảng không gian bệnh lý của một nhánh mạch nhỏ nào đó, mà chưa cónhiều đề tài nghiên cứu đánh giá về giải phẫu và các biến đổi giải phẫu củacác mạch

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu biến đổi giải phẫucác ĐM vành và ĐM nóo trờn hình ảnh MSCT 64 so với hình ảnh trên DSA.Nhằm mục tiêu

mục tiêu nghiên cứu:

Mục tiêu tổng quát:

Nghiên cứu biến đổi giải phẫu các động mạch vành và các động mạch nóo trờn hình ảnh chụp MSCT 64 có đối chiếu với hình ảnh trên DSA.

2.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu mạch:

Dựa vào sự tiến bộ của ngành vật lý học ta có thể phân chia lịch sử pháttriển của nghiên cứu giải phẫu mạch mỏu thành các giai đoạn như sau

2.1.1 Giai đoạn thứ nhất (thế kỷ thứ V trước và sau công nguyên):

Bệnh lý của mạch máu nói chung cũng như bệnh lý mạch vành haymạch nóo đó được biết đến từ trước công nguyên và đã được nhiều tác giảnghiên cứu Nổi bật ở thời kỳ này có Galen, Aristote hay Herophile [16] Cácnghiên cứu trong thời gian này vẫn mang nặng tính duy tâm và chỉ hạn chế ở

mô tả theo trực giác và trí tưởng tượng Do đó kết quả nghiên cứu chỉ giới hạntrong việc mô tả các mạch máu lớn và chỉ được thực hiện trờn cỏc tiêu bản xác

2.1.2 Giai đoạn thứ hai (Thế kỷ V- XV):

Trong giai đoạn này ngành giải phẫu nó chung và giải phẫu về cácmạch mỏu nói riêng có rất ít tác giả nghiên cứu vì gặp phải sự phản đối củacác tín đồ thiên chúa giáo Do đó đây là thời kỳ trì trệ kéo dài nhất củanghành giải phẫu trong lịch sử [20]

2.1.3 Giai đoạn thứ ba ( thế kỷ XVI- đến nay)

Đây là thời kỳ phát triển mạnh mẽ của các ngành khoa học cơ bản, cónhiều nhà khoa học với những phát minh cơ bản như

+ William Harvey (1578-1657) ông là người đầu tiên mô tả một cách có

hệ thống về hai vòng tuần hoàn [16] trong đó có tuần hoàn vành và tuần hoànnão cũng được mô tả từ nguyên uỷ đến đường đi Tuy nhiên ở giai đoạn này việc

mô tả chi tiết đến các nhánh mạch nhỏ hay phõn thành từng đoạn cũng không có

ý nghĩa cho việc can thiệp bệnh lý Đồng thời phương pháp nghiên cứu dựa trêncác tiêu bản xác cũng không thực sự mang lại kích thước thật trên bệnh nhân Do

đó tính ứng dụng hiện nay trong chẩn đoán bệnh sớm cũng như tiên lượng điềutrị bệnh bị hạn chế

+ Thomas Willis (1962) là người đầu tiên nghiên cứu và mô tả hệ thốngđộng mạch nóo, và là người đầu tiên đưa ra khái niệm đa giác Willis[58] Nhưngnghiên cứu của ông ở tại thời điểm đó cũng chỉ cho phép mô tả các nhánh chớnhcủa đa giác Willis mà chưa chú ý đến các nhánh thứ cấp của động mạch nóo Từ

đó đến nay đã có nhiều tác giả tiếp cận và mô tả khá chi tiết về kích thước cácmạch, hay sự biến đổi về hình thái của đa giác Willis Như Orlando 1986,Pchadus – orts 1975 đưa ra mô tả về động mạch nóo trước Kamath 1981 vàVan overbreek 1991 mô tả về động mạch nóo giữa, Paul và Mishra 2004nghiên cứu mô tả động mạch nóo trước thành các đoạn và các nhánh Nghiêncứu của các tác giả đã thực sự có ý nghĩa trong việc mmô tả các nhánh, qua đógóp phần phõn tích và điều trị mạch nóo Tuy nhiên lại chưa có sự thống nhất và

hệ thống hoá các nhánh của toàn hệ động mạch nóo

+ Uerner Forssman (1929) là người đầu tiên thực hiện thông tim phảitrên người sống Ông thực hiện thông tim trên chớnh bản thõn ông [8] Đõy làmột ý tưởng vĩ đại, mang tớnh cách mạng cho việc đi sõu nghiên cứu và canthiệp các bênhhj lý về mạch mỏu Nhưng tại thời điểm đó phương pháp của ôngkhông được hưởng ứng

+ Mason Sones (1959) lần đầu tiên tiến hành chụp ĐMV chọn lọc tạibệnh viên Cleveland đưa ra hình ảnh ĐMV trên phim chụp ĐMV [4] Kỹthuật này nhanh chóng được phổ biến ra toàn thế giới Nótực sự mở ra một kỷnguyên mới cho nghiên cứu hình thái, bệnh lý và can thiệp mạch Cho tới nayhình ảnh thu được trên phim chụp mạch bằng phương pháp chụp mạch quaống thông vẫn được coi là “ tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán bệnh lý vềmạch Đồng thời cung cấp những thông tin về giải phẫu tin cậy nhất Qua đóđưa ra được chiến lược điều trị thích hợp, như điều trị nội khoa, can thiệpmạch vành qua da hay phẫu thuật bắc cầu chủ vành Tuy nhiên phương phápnày lại khó áp dụng rộng trong các cơ sở y tế do mặt kinh tế cũng như thực

hiện kỹ thuật Mặt khác đõy là kỹ thuật có xõm lấn và có tỷ lệ tai biến cao(khoảng2%[61]).

2.2 Sễ LệễẽC VEÀ CHUẽP MAẽCH XAÂM LAÁN:

2.2.1 Chụp động mạch vành

chụp động mạch vành qua da được sones thực hiện lần đầu tiên vàonăm 1959 đã trở thành một trong những thủ thuật xâm lấn được sử dụng rộngrãi nhất trong tim mạch học phương pháp chụp được thực hiện bằng cáchbơm chất cản quang trực tiếp vào động mạch vành và ghi nhận hình ảnh trênnhững film X quang 35 mm hoặc ghi hình bằng kỹ thuật số trải qua nhiềucuộc cách mạng về công nghệ và kỹ thuật những catheter có thành dày vàkích thước lớn (8f) đã được thay thế bằng những loại catheter tiêm được lưulượng cao có kích thước nhỏ hơn (5 đến 6 f) đồng thời các catheter có vỏ bao(sheath) cũng được giảm kích thước cho phép chụp và can thiệp ớt gõy sangchấn cho mạch qua đó kéo ngắn thời gian nằm viện

Nguyờn lý cơ bản của phương pháp chụp cản quang động mạch vành làtia xạ do ống phóng tia x phát ra sẽ bị yếu đi khi đâm xuyên qua cơ thể vàđược phát hiện bởi một bộ phận khuếch đại hình ảnh, thuốc cản quang iodeđược tiêm vào động mạch vành sẽ làm tăng sự hấp thụ tia x tạo ra sự tươngphản rõ ràng so với mô tim xung quanh bóng mờ (shadow) của tia x sau đóđược chuyển thành hình ảnh sáng nhìn thấy được nhờ bộ phận khuếch đạihình ảnh trình bày trên monitor huỳnh quang và được dự trữ dưới dạngcinefilm 35 mm hoặc dưới dạng kỹ thuật số mặc dù hình ảnh trên cinefilm 35

mm có độ ly giải tốt hơn (4 line pairs/mm) hình ảnh kỹ thuật số (2.5 linepairs/mm), được lưu trữ dưới dạng tiêu chuẩn dicom 3 (512 ì 512 ì 8 bitpixel), nhưng hiện nay hình ảnh kỹ thuật số đã thay thế hầu hết cinefilm 35

mm trong chụp động mạch vành xâm lấn do dễ chuyển tải hình ảnh, giá thànhchụp và lưu trữ hình thấp, có khả năng tăng cường độ hình sau khi chụp Với phương pháp chụp này cỏc nhánh lớn ở thượng tâm mạc và cỏcnhỏnh thế hệ 2 hoặc 3 có thể thấy được Tuy nhiên phương pháp này cũngkhông co phép mô tả mạng lưới cỏc nhỏnh nội cơ tim nhỏ hơn Thường

không nhìn thấy được do kích thước quá nhỏ, do cử động của tim, và do giớihạn về độ ly giải của hệ thống chụp mạch (cine-angiographic system)

Cũng giống như bất cứ một thủ thuật nào khác, CMV xâm lấn cũng cónhững chống chỉ định như sốt không rõ nguyên nhân, tình trạng nhiễm trùngchưa được điều trị, thiếu máu nặng với hemoglobin < 8 gm/dl, mất cân bằngđiện giải nặng, chảy máu nặng, tăng huyết áp hệ thống chưa được kiểm soát,nhiễm độc digitalis, có tiền căn phản ứng với chất cản quang nhưng hiện tạichưa được điều trị trước bằng corticoides và đột quỵ đang tiến triển Nhữngtình trạng bệnh khác chống chỉ định tương đối với CMV xâm lấn bao gồm suythận cấp, suy tim sung huyết mất bù, bệnh rối loạn động máu nội hoặc ngoạisinh, viêm nội tâm mạc đang tiến triển

2.2.2 Chụp động mạch não

+ Egas Monis (1927) là người đầu tiên tiến hành chụp động mạch não

cản quang để chẩn đoán u não

+ Lohr (1936) tiến hành chụp động mạch não để chẩn đoán máu tụ nội

sọ do chấn thương Tuy nhiên phương pháp này không được tiến hành nhiều

do thuốc cản quang độc, hay gây tai biến

+ Seldinger (1953) đã tiến hành thông động mạch đầu tiên bằng cách

luồn ống thông qua động mạch đùi, sau đó đưa theo động mạch chủ rồi lênđộng mạch cảnh, bơm thuốc cản quang và chụp phim

+ Chụp động mạch số hoỏ xoỏ nền : Kỹ thuật này cho phép xác địnhtổn thương mạch máu ở cả thì động mạch, tĩnh mạch và mao mạch Kỹ thuậtnày cho phép xác định chính xác vị trí và hình thái tổn thương, đặc biệt trong

2.3 SƠ LƯỢC VỀ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH:

+ Godfrey Hounsfield cùng Ambrose (1/10/1971) [4] cho ra đời chiếcmáy chụp CLVT sọ não đầu tiên Cấu tạo máy chụp điện toán bao ở giai đoạnnày gồm một ống phóng tia X và một dóy cảm biến (detectors) xoay xungquanh Ống phát ra tia X có hình rẻ quạt đi xuyên qua bệnh nhõn nằm chớnhgiữa Khi tia X đõm xuyên qua các mô khác nhau thì có sự khác nhau về mức

độ cản tia X Dựa vào sự thay đổi này mà dóy cảm biến tớnh ra được sự giảmcường độ tia ở mọi điểm của lát cắt Qua đó tái tạo ra được hình ảnh lát cắtngang hay dọc qua cơ thể Thế hệ máy trong giai đoạn này chỉ thực hiện đượckiểu cắt từng lát Có nghĩa máy thực hiện các lát cắt ngang trong khi đó thìbàn cắt lại cố định Do đó mỗi lát cắt khác nhau thì bàn lại phải di chuyển đếnmột vị trí khác, quá trình này được lặp lại trong suốt quá trình quét Với đặcđiểm cấu tạo, máy trong giai đoạn này chỉ thu được hình ảnh hai chiều trênphim và thời gian cắt lâu do đó không thích hợp cho chụp kiểm tra mạch

+ Các thế hệ máy MSCT không ngừng cải tiến và nâng cấp nhằm rútngắn thời gian và tốc độ chụp Bằng việc cải tiến quá trình quét được thựchiện theo hình xoáy ốc, trong khi đó bệnh nhõn được di chuyển liên tục ở mộttốc độ định trước Những máy quét theo phương pháp này có thể ghi nhậnđược thể tích của vật thể Qua đo có thể tái tạo được hình thái của vật thể Tuynhiên các máy này cũng chua đủ mạch để có thể thăm dò được các mạch mỏu

Năm 1996 cuộc cách mạng về công nghệ mới thực sự diễn ra khi tíchhợp nhiều dóy cảm biến mỏng và các ống phóng tia X có tốc độ quay nhanh

đã làm cải thiện đáng kể chất lượng hình ảnh của vật thể Tại thời điểm này đã

có môt số tác giả nêu ra ý tưởng để nghiên cứu các động mạch từ các hình ảnhthu được Tuy nhiên hình ảnh ở thời điểm này cũng chưa thực sự mô tả đượchết cấu trúc của mạch Do đó chưa được trú trọng nghiên cứu

Năm 2004 máy MSCT 64 dãy ra đời là một tiến bộ lớn trong y khoa vớinhiều tính năng nổi bật, cho phép thăm rò hình thái các cơ quan, đặc biệt hìnhảnh thu được có thể đánh giá hình thái ĐM và tình trạng tổn thương ĐM nhưhẹp hay vụi hoỏ, do thế hệ máy này đã cải tiến được độ ly giải về thời gian và

không gian Hơn thế quá trình chụp chỉ kéo dài trong một hơi nín thở nờn đógiảm thiểu đực các yếu tố nhiễu cũng như thời gian phơi nhiễm với tia x

Năm 2009 Tôi đã tiến hành nghiên cứu khả năng hiện ảnh 15 nhánhĐMV theo sự phõn loại của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và biến đổi của cácnhánh mạch này trên hình ảnh chụp MSCT 64 cho thấy, thế hệ máy này hoàntoàn cho phép đánh giá về hình thái giải phẫu Tuy nhiên để mô tả các nhánhmạch nhỏ hơn theo sự phõn loại của CASS hay của BARI gồm 29 nhánh vàcác nhánh mạch có đường kớnh nhỏ hơn 1.5 mm Hay các vòng nối của cácnhánh này thì chưa được nghiên cứu Do đó cần mở rộng nghiên cứu để xácđịnh giá trị thực sự của máy MSCT 64 Trong mô tả giải phẫu các mạch

2.4 Động mạch vành:

Tim là một khối cơ rỗng, là cái bơm đảm nhận chức năng bơm máucủa cả hệ thống tuần hoàn [1],[8],[10],[30],[35],[38],[39],[40],[45] Cấp máucho mọi hoạt động của tim thông qua hệ thống các ĐM vành Mạch vành làcác mạch tận, mỗi nhánh cấp máu cho một vùng riêng biệt, vòng nối giữa các

ĐM là rất nghèo nàn [1],[2],[4],[25],[27],[33] Cỏc vũng nối này phát triểntrong trường hợp bị tắc mạch vành tiến triển từ từ, vì thế khi tổn thương tắccấp tính thường dẫn đến thiếu máu hoại tử cơ tim tương ứng Hình thái giảiphẫu ĐM vành cũng có nhiều biến đổi và các bất thường

2.4.1 Quan điểm về sự phân chia ĐM vành.

Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về

ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau do đó có nhiều quan niệm phânchia hệ ĐM vành Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐM vành gồm hai

ĐM là cỏc nhỏnh bờn đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước chạy vòngtheo hai phía của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái Tuy nhiên ĐMvành trái rất ngắn, sớm chia thành hai nhỏnh chớnh chạy vòng theo mặt trước

và mặt sau của tim, nên một vài quan điểm còn phân chia thành ba ĐM vành[24] ĐM vành phải, ĐM liên thất trước, ĐM mũ

Các tác giả theo quan điểm này đã dựa vào một số đặc điểm sau:

+ ĐM liên thất trước và ĐM mũ thướng có đường kính tương đối lớnxấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải.

+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của tim, do đó chứcnăng của ba ĐM này là như nhau

+ Đôi khi cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗriêng biệt, mặc dù trường hợp này chỉ gặp khoảng 1% [20],[24],[40]

Nhưng trên thực tế, hầu hết các tác giả đều phân chia hệ ĐM vànhthành hai ĐM ĐM vành phải và ĐM vành trỏi vỡ đa số các tác giả nghiêncứu về ĐM vành đều thấy ĐM liên thất trước và ĐM mũ xuất phát từ mộtthân chung [1],[2],[3],[25],[30],[31],[33]

Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐM vànhthành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM liên thất trước, ĐM liên thấtsau.[10],[11,[24],[47] Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thươngtắc đều rất nguy hiểm

2.4.2 Giải phẫu ĐM vành:

2.4.2.1 Nguyên uỷ:

ĐM vành phải và trái là hai nhánh đầu tiên của ĐMC, chúng tách ra bởihai lỗ ở khoảng 1/3 trên của các xoang chủ phải và trái ( xoang vành), ngayphía dưới bờ tự do của các van bán nguyệt tương ứng ở thì tâm thu [24,25]

Do mối liên quan chặt chẽ giữa các lỗ xuất phát của ĐM vành phải và trái vớicỏc lỏ van bán nguyệt nờn cỏc lỏ van này còn có tên là lá van vành, lá vanthứ ba không có ĐM nào tách ra gọi là van không vành Do ở lỗ van ĐM chủcỏc lỏ van nằm trên một mặt phẳng chếch từ trên xuống dưới và từ sau ratrước, đồng thời hơi xoắn vặn nên thực tế lỗ van ĐMV phải nằm phía trước vàthấp hơn ĐMV trái

Ngoài ra có thể gặp bất thưũng về nguyên uỷ ĐMV phải và trái, nhưĐMV trái, ĐM mũ xuất phát từ xoang vành phải hay trực tiếp từ ĐMV phải,thân ĐM phổi Và ngược lai ĐMV phải lai xuất phát từ thân ĐMV trái, xoangvành trái [26] Bất thường này là nguyên nhân của đau ngực, thiếu máu cơ timhay đột tử

2.4.2.2 Đường đi của ĐMV:

+ ĐMV phải: Xuất phát từ lỗ vành phải, trong xoang vành phải, ngay

sau khi xuất phát ĐM thu dần khẩu kính rồi giữ nguyên khẩu kính chạy vòngsang phải xuống dưới trong rãnh vành để ra sau Tới đầu rãnh gian thất sau,nơi gặp nhau giữa rãnh vành và rãnh gian nhĩ, gian thất ( vùng điểm) thì chiathành hai nhánh tận: nhánh gian thất sau và nhánh sau thất trỏi Nhỏnh gianthất sau chạy xuống dưới, gần như vuông góc với ĐMV phải trong rãnh gianthất sau, tận hết ở đỉnh tim và tiếp nối với ĐM gian thất trước, một số trườnghợp ĐM gian thất sau có thể lại xuất phát từ ĐM mũ của ĐM vành trỏi.Nhỏnh thất trái sau thường tiếp tục đi theo hướng của ĐM vành phải trongrãnh vành sang trái, rồi cho cỏc nhỏnh vào mặt sau thất trái Nhưng trongtrường hợp ĐM gian thất sau xuất phát từ ĐM mũ thỡ cỏc nhỏnh này khụngcú.[1,49,50]

+ ĐMV trái: xuất phát từ lỗ vành trái, ở 1/3 trên của xoang vành trái,

thường có đường kính lớn hơn ĐMV phải[3,25,31] ĐM nằm giữa thân ĐMphổi và tiểu nhĩ trái rồi chạy vòng sang trái đến rãnh vành, đoạn này ngắn,trên đường đi thường không tách ra nhỏnh bờn nào hoặc chỉ tách ra nhỏnh nỳtxoang- nhĩ Khi đến đỉnh rãnh vành ĐM chia thành 2-3 nhánh tận ĐM gianthất trước, ĐM mũ, có thể có ĐM phõn giỏc

2.4.2.3 Phân nhánh của Hệ ĐMV:

Sự phân nhánh của ĐMV rất đa dạng để có thể đáp ứng được nhu cầunăng lượng cho cơ tim hoạt động Đồng thời tuỳ thuộc vào khả năng can thiệpcủa từng chuyên ngành mà các tác giả quan tâm đến từng phân nhánh khácnhau Do đó có rất nhiều quan điểm phân chia cỏc nhỏnh của hệ ĐMV

+ Theo sự phân chia và mô tả của các nhà giải phẫu học hiên tại thì chủyếu quan tâm đến cỏc nhỏnh và sự biến đổi của cỏc nhỏnh tách ra từ ĐMVphải hay trái mà chưa quan tâm đến phân chia từng đoạn của ĐMV do đó việc

mô tả chính xác vị trí tổn thương cũng như định hướng cho việc can thiệp trờncỏc ĐM này gặp nhiều khó khăn [3,4,24,31].

Trong thực hành thường sử dụng cách phân chia hệ ĐMV theo hiệp hội tim mạch Hoa kỳ (1975) gồm 15 nhánh theo sơ đồ và được đánh số thứ tự như sau [16].

Posterior Descending Artery PDA 4 Nhánh xuống sau

Left Anterior Descending LAD Nhánh xuống trước trái

First obtuse marginal OM1 13 Nhánh bờ tù thứ nhất Second obtuse marginal OM2 14 Nhánh bờ tù thứ hai Left Postero – lateral LPL 15 Nhánh sau bên trái Right Postero – lateral LPL 16 Nhánh sau bên phảiVới hệ thống phân chia nay đã đơn giản hoá do đó mang lại nhiềuthuận lợi cho việc mô tả bệnh lý hệ ĐMV trên lâm sàng Nhưng với sự xuấthiện nhiều phương tiện có khả năng thăm dò đến cỏc nhỏnh nhỏ hơn thỡcỏch phân loại này lại chưa đáp ứng được

+ Các nhà ngoại khoa tim mạch (CASS: the coronary Artery SurgeryStudy) phân chia hệ ĐMV thành ba nhỏnh chớnh và 27 đoạn là ĐMV phải,

ĐM gian thất trước, và ĐM mũ [19,36,48] Nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằngtạo hình bắc cầu (BARI: Bypass Angioplasty Revascularization Investigators )

đã bổ xung cho bản tiêu chuẩn trên bằng việc mô tả thêm hai nhánh là nhỏnh

phõn giỏc (Ramus Intermedius) tách từ thân chung ĐMV trái và nhỏnh chộo thứ

ĐMV phải Ký hiệu Thân ĐMV trái Ký hiệu ĐM mũ

Đoạn gầnNhánh xuốngtrước

Đoạn giữaNhánh xuốngtrước

20 Nhánh bờ tù 1

4 Nhánh xuống sau 14 Đoạn xa Nhánh

xuống trước 21 Nhánh bờ tù 2

5 Nhánh nhĩ thất sau 15 Nhỏnh chéo 1 22 Nhánh bờ tù 3

6 Nhánh sau bên 1 16 Nhỏnh chéo 2 23 Nhỏnh rãnh nhĩthất

7 Nhánh sau bên 2 17 Nhỏnh xuyờn

Với quan điểm phân chia nay đã mô tả chi tiết ĐMV, thuận lợi cho việcnghiên cứu, đặc biệt các nhà chẩn đoán hình ảnh mô tả được chính xác và chitiết các vị trí tổn thương giúp cho quá trình điều trị can thiệp chính xác hơn

2.4.2.4 Vòng nối của hệ ĐMV.

Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông,nếu có cũng không đủ nhanh để tạo nên cỏc vũng nối khi ĐMV bị tắc vì vậycác tác giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận Tuy

nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood

và cộng sự nghiên cứu trờn cỏc tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đãchỉ ra sự nối thông giữa cỏc nhỏnh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau.hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nốithông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâmmạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thấtphải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm [3] Nhưng các tác giả cũngchỉ nêu ra được sự nối thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năngcủa động mạch này khi bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ôngđều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biếnđổi khi bị tắc

Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong cỏc nhỏnh của ĐMV màcác tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳngđịnh sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM

cơ hoành Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của cỏcvũng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim [3]

2.4.2.5 Ưu thế ĐMV

Khái niệm ưu thế mạch là xác định xem ĐMV phải hay trái chiếm ưuthế trong việc cấp máu cho tim nói chung Có nhiều cách nhìn nhận khácnhau tuỳ theo các nhà lõm sỏng hay nhà giải phẫu

+ Nếu xét theo diện cấp máu: ĐM nào cấp máu cho phần sau của vỏchliờn thất à mặt hoành của thất trái, tức là ĐM nào cho nhánh gian thất sau thì

ưu thế thuộc về ĐM đó Như vậy phần lớn ưu thế mạch thuộc về ĐMV phảichỉ số ít thuộc về ĐMV trái [21,24,31]

+ Nếu xét theo tầm quan trọng của vùng cơ tim được cấp mỏu thỡĐMV trỏi luụn chiếm ưu thế [21,,24]

+ Nếu xét theo sự phân bố của các ĐM trên bề mặt tim thì chia thànhhai dạng [24]

- ĐMV cho ĐM liên thất sau và cấp máu cho tất cả hay một phần mặthoành của tâm thất bên đối diện thì ưu thế thuộc về ĐMV bờn đú.

- Khi hai ĐMV đảm bảo cấp máu cho mỗi buồng tâm thất riờng thỡ lúc

đó hai ĐMV được coi là cân bằng

2.4.2.6 Kích thước của các ĐMV [28,50]:

Kích thước của các ĐMV thay đổi tuỳ theo tuổi, độ chun dãn của thànhmạch, hay thể tích tống máu của tim Nhưng trên người trưởng thành bình thườngkích thước của ĐMV trong thời kỳ tâm trương nằm trong giới hạn như sau

+ ĐMV phải: đi từ lỗ xuất phát đến vùng điểm của tim dài khoảng 170mm (TB ≈110mm), khẩu kính ngang của ĐM trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈ 4mm)

50-+ ĐMV trái: chiều dài của thân ĐMV trái rất giao động từ 5- 40mm(TB ≈10mm) khẩu kính ngang của ĐM khoảng 3,5- 6mm (TB ≈ 4,5mm)

+ ĐM gian thất trước: đoạn nằm ở trong rãnh gian thất trước dàikhoảng 70- 170mm (TB ≈ 130mm), đoạn nằm trong rãnh gian thất sau dài từ0- 45mm ( TB ≈ 18mm) khấu kính ngang của ĐM gian thất trước ở 1/3 trênđoạn trước là 2- 4mm ( TB ≈ 3mm)

+ ĐM mũ: chiều dài của ĐM này cũng rất biến đổi từ 10- 100mm (TB

≈ 50mm), khẩu kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2- 5mm (TB ≈ 3mm)

+ Cỏc nhỏnh chộo: cú khẩu kính 1- 3,5mm (TB ≈ 2mm ở nhánh lớn nhất).+ Cỏc nhánh bờ: có khẩu kính 1,5- 3mm TB ≈ 2mm)

2.4.2.7 Một số bất thường giải phẫu bẩm sinh:

Các bất thường về giải phẫu ĐMV là rất lớn gặp khoảng 12% các cáthể Và sư hiểu biết về bất thường gải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần thiếttrong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa Chúng ta có thể gặp các

hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi, hay sự

phân nhánh của các ĐM Theo So yeon Kim,MD (2006)[71] phân chia các bất thường

thành cỏc nhúm sau

Bất thường

nguyên uỷ

Bất thường đường đi

Bất thường hình thức

tận hết

Đảo ngược vị trí Cầu cơ Dò động mạch

Xuất phát cao Động mạch đôi

Xuất phát thấp Động mạch nhỏ bất

thường

2.5 Giải phẫu động mạch não

Não là cơ quan được cấp máu tốt Nóo cú hoạt động chuyển hoá cao dohoạt động thần kinh liên tục đòi hỏi nhiều năng lượng Nó cần tới 15% cunglượng (ouput) tim và sử dụng 25% tổng mức tiêu thụ oxy của cơ thể Nãođược cấp máu bởi hai động mạch cánh trong và hai động mạch đốt sống;những mạch này tạo nên một sự tiếp nối phức tạp (vòng động mạch, vòngWillis ở nền nóo) Cỏc mạch máu từ vòng nối này toả đi các hướng để cấpmáu cho những vựng nóo khác nhau Nhìn chung, các động mạch cánh trong

và những nhánh của chúng cấp máu cho não trước, ngoại trừ thuỳ chẩm củabán cầu đại não, trong khi đó các động mạch đốt sang và những nhánh củachúng cấp máu cho thuỳ chẩm, thõn nóo và tiểu não Máu tĩnh mạch từ nãođược dẫn về các xoang tĩnh mạch trong màng não cứng Sự gián đoạn độtngột sự cấp máu cho nóo quỏ vài phút gây nên tổn thương thần kinh vĩnhviễn Những cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ đi kèm với chảy máu nội sọ lànhững nguồn contemporary chính của morbidity và mortality

2.5.1 Sự cấp máu của động mạch nóo [31]

Sự cấp máu động mạch cho não đến từ các động mạch cảnh trong vàđốt sống Các động mạch này cùng với những nhánh gần của chúng nằmtrong khoang dưới nhện ở nền não.

Động mạch cảnh trong và cỏc nhỏnh lớn của chúng (đôi khi còn đượcgọi là hệ thống cảnh trong) về cơ bản cấp máu cho não trước, trừ thuỳ chẩm

Động mạch cảnh trong tách ra từ chẽ đôi động mạch cảnh chung, đi lên

ở cổ và đi vào óng động mạch cảnh của xương thái dương Tiếp đú nú đi quacác đoạn đá, xoang hang và não

Phần đá, động mạch cảnh trong đi lên trong ống động mạch cảnh, vàuốn cong về phía trước trong rồi về phía trên trong ở trên tấm sụn lấp lỗ rách,

để vào trong hộp sọ đầu tiên nó nằm trước ốc tai và hòm nhĩ, và được ngăncách với hòm nhĩ và vòi tai bởi một mảnh xương mỏng, vốn có dạng sàng ởngười trẻ và bị tiêu đi (absorb) một phần ở người già Xa hơn về phía trước nóđược ngăn cách với hạch sinh ba bởi trần mỏng của ống động mạch cảnh.Động mạch được vây quanh bởi một đám rối tĩnh mạch và đám rối tự chủ cảnh,vốn bắt nguồn từ nhánh cảnh trong của hạch cổ trên Phần đá của động mạchtách hai nhánh Động mạch cảnh nhĩ là một mạch nhỏ, đôi khi là một đôi mạch,

đi vào hòm nhĩ qua một lỗ ở ống động mạch cảnh và tiếp nối với nhánh nhĩtrước của động mạch hàm trên và động mạch trâm chũm Động mạch ống chânbướm không hằng định Khi có mặt, nó đi vào ống chân bướm cùng với thầnkinh ống chân bướm và tiếp nối với một nhánh của động mạch khẩu cái lớn

Phần xoang hang của động mạch cảnh trong đi lên tới mỏm yên sau

Nó hướng ra trước tới mặt bờn thõn xương bướm trong xoang hang và sau đóuốn cong lên trên ở trong mỏm yên trước, để thoát ra qua trần màng cứng củaxoang hang Đôi khi, hai mỏm yên tạo nên một vòng xương quanh động

mạch Động mạch cũng được bao quanh bởi một đám rối giao cảm Các thầnkinh vận nhãn, ròng rọc, mắt và giạng nằm ngoài động mạch

Đoạn này của động mạch tách ra một số mạch nhỏ Cỏc nhỏnh xoanghang cấp máu cho hạch sinh ba, các thành của xoang hang và xoang đá dưới

và các thần kinh có liên quan Một nhánh màng não nhỏ chạy trên cánh nhỏxương bướm để cấp máu cho màng não cứng và xương ở hố sọ trước và cũngtiếp nối với một nhánh màng não của động mạch sàng sau.Nhiều nhánh tuyếnyên nó cấp máu cho tuyến yờn thần kinh và có tầm quan trọng đặc biệt vỡchỳng tạo nên hệ thống cửa tuyến yên

Phần não Sau khi xuyên qua màng não cứng, động mạch cảnh trongchạy ra sau ở dưới thần kinh thị giác để chạy giữa các thần kinh thị giác vàvận nhón Nú đạt tới chất thủng trước ở đầu trong của rónh nóo bờn và tậncùng bằng cách chia thành các động mạch não trước và giữa

Trước khi tận cùng có một số nhỏnh đó tách ra từ đoạn não của độngmạch cảnh trong Động mạch mắt tách ra từ động mạch cảnht rong khi nó rờikhỏi xoang hang, thường ở chỗ xuyên qua màng não cứng, và đi vào ổ mắtqua ống thị giác Động mạch thông sau từ động mạch cảnh trong chạy ra sau

ở trên thần kinh vận nhãn và tiếp nối với động mạch não sau (một nhánh tậncủa động mạch nền), góp phần vào vòng động mạch quanh hố gian cuống đạinão Động mạch thông sau thường rất nhỏ Tuy nhiên, đôi khi nó lớn đến nốitrở thành nguồn cấp mỏu chính đến động mạch não sau (“fetal posteriorcommunicating artery”) Nó thường lớn hơn ở một bên Cỏc nhỏnh nhỏ từnửa sau của nó xuyên qua chất thủng sau cùng với những nhánh từ động mạchnão sau Chúng cùng nhau cấp máu cho mặt trong đồi thị và các thành củanão thất Động mạch mạch mạc trước rời khỏi động mạch cảnh trong ở gầnnhỏnh thụng sau và chạy dấu trên phần trong của múc Nú bắt chéo dải thị

giác để đi tới và cấp máu cho trụ đại não của trung não, sau đó hướng sangbên, lại bắt chéo dải thị giác và ra mặt ngoài của thể gối ngoài, nơi nó tách ravài nhỏnh Cuốicựng nú đi vào sừngdưới của nóthat’s bờn qua đường khemạch mạc và tận cùng ở đám rối mạch mạc Nhánh mạch nhỏ nhưng quantrọng này cỳnggúp phần vào sựcấp máu cho cầu nhạt, nhõn đuụi, thể hạnhnhân, hạ đồi thị, củ xỏm, nhõn đỏ, chất đen, trụ sau của bao trong Tia thị, dảithị giác, hải mã và các tua của vòm.

2.5.1.1 Động mạch não trước (anterior cerebral artery)[31,48]

Động mạch não trước là nhánh tận nhỏ hơn trong hai nhánh tận củađộng mạch cảnh trong

Thuật ngữ ngoại khoa chia động mạch não trứơc thành ba phần: A1 –

từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ gặp động mạch thôngtrước; A2 – từ chỗ nốivớiđộng mạch thông trước trới nguyên uỷ của độngmạch viền trai và A3 - đoạn sau nguyên uỷ của động mạch viền trai PhầnA3còn được gọi là động mạch quanh trai

Động mạch não trước bắt đầu tại đầu trongcủa rónh nóo bờn và chạy vềphía trưổctng ở trên thần kinh thị giác tới khe não dọc, nơi nó nối với độngmạch bên đối diện bằng động mạch thông trước Động mạch thông trước dàikhoảng 4 mm và có thể có hai đong mạch Nó tách ra nhiều nhánh trung tâmtrước trongcấp máu cho chéo thị giác, mảnh tận cùng, hạ đồithị, cỏc vựng cậnkhứu, cột vòm và hồi đai

Hai động mạch não trước cùng đi trong khe não dọc Chúng chạy vòngquanh gối của thể trai rồi sau đó chạy dọc mặt trên của thể trai, tới đầu saucủathể trai thì tiếp nốivới các động mạch não sau Chúng tách ra cỏc nhỏnh vỏ vàcỏc nhỏnh trung tâm

Cỏc nhánh vỏ của động mạch não trước được đặt ờn dựa theo vùngphân bố Hai hoặc ba nhánh ổ mắt đi vào mặt ổ mắt của thuỳ trán và cấp máucho vỏ khứu , hồi thẳng và hồi ổ mắt trong Cỏc nhỏnh trỏn cấp máu cho thểtrai , hồi đai, hồi trán trong và tiểu thuỳ cạnh trung tâm Cỏc nhỏnh đỉnh cấpmáu cho hồi trước chêm, trong khi đó cỏc nhỏnh trỏn và đỉnh đều cho nhữngnhánh nhỏ vượt qua bờ trên trongcủa bán cầu để cấp máu cho một dải não ởmặt trên ngoài Cỏc nhỏnh vỏ của động mạch não trước cấp máu cho cỏcvựng vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đại diện cho chi dưới.

Cỏc nhánh trung ương của động mạch não trước tách ra từ đoạn gần và

đi vào chất thủng trước và mảnh tận cùng Chúng cấp máu cho mỏ của thẻtrai Vách trong suet, phần trước của bèo xẫm, đầu của nhõn đuụi và các phầncủa bao trong liền kề Ngay trước hoặc sau chỗ nối với động mạch thôngtrước, động mạch não trước tách ra động mạch vân giữa cấp máu cho phầntrước của đầu nhõn đuụi và cỏc vựng của bèo xẫm và bao trong liền kề

2.5.1.2 Động mạch não giữa (middle cerebral artery) [31,42]

Động mạch não giữa là nhánh tận lớn hơn của động mạch cảnh trong.Theo thuật ngữ ngoại khoa, động mạch được chia thành bốn đoạn: đoạn M1-

từ chỗ tận cùng của động mạch cảnh trong tới chỗ chia đôi hoặc chia ba, đoạnnày còn được gọi là đoạn bướm; đoạn M2 - đoạn chạy trong rónh nóo bờn,cũn gọi là đoạn đảo; đoạn M3 – là đoạn ra khỏi rónh bờn, cũn gọi là đoạnnắp; đoạn M4 - đoạn vỏ

Động mạch não giữa lúc đầu đi trong rónh nóo bờn , saqu đó đi về phíasau trờn trờn thuỳ đảo, và chia thành cỏc nhỏnh cho thuỳ này và cỏc vựng nóolion kề Giống như động mạch não trước, nó cũng có những nhánh vỏ vànhững nhánh trung tâm

Cỏc nhánh vỏ gồm cỏc nhỏnh ổ mắt tới hồi trán dưới và phần ngoàimặt ổ mắt của thuỳ trỏn Cỏc nhỏnh trỏn cấp máu cho các hồi trước trungtâm, trán giữa và trán dưới Hai nhánh đỉnh phân phối tới hồi sau trung tâm,phần dưới của tiểu thuỳ đỉnh trên và toàn bộ tiểu thuỳ đỉnh dưới Hai hoặc banhánh thái dương cấp máu cho mặt ngoài của thuỳ thái dương Tóm lại, cỏcnhỏnh vỏ của động mạch não giữa cấp máu cho cỏc vựng vỏ vậnđộng và cảmgiác thân thể đại diện cho toàn bộ cơ thể, trừ chi dưới, vùng thính giác và thuỳđảo.

Cỏc nhánh trung ương nhỏ của động mạch não giữa, các động mạchvõn bờn hay bốo võn, tách ra ở chỗ bắt đầu của nó và đi vào chất thủng trướccùng với động mạch vân giữa Các động mạch võn bờn đi lên trong bao ngoàitrên mặt dưới ngoài của phức hợp nhõn bốo, sau đó uốn cong vào trong , đingang qua phức hợp nhõn bốo và bao trong và vươn xa cho đến tận nhõnđuụi

2.5.1.3 Động mạch đốt sống (vertebral artery)

Các động mạch đốt sống và cỏc nhỏnh chớnh của chúng (đôi khi cònđược gọi là “hhệ đốt sống-nền”) về cơ bản cấp máu cho phần trên tuỷ sang,thõn nóo, tiểu não và thuỳ chẩm của đại não Ngoài ra, cỏc nhỏnh khỏc cúvựng cấp máu rộng hơn

Các động mạch đốt sống tách ra từ cỏcđộng mạch dưới đũn Chỳng đilên qua cổ trong những lỗ ngang của sỏu đụtsoongs cổ trên và đi vào hộp sọqua lõ lớn xương chẩm, ở sát gần mặt trước bên của hành nóo Chỳng chạy vềphía đường giữa khi chúng đi lên hành não và kết hợp lại để tạo nên độngmạch nền tại xấp xỉ chỗ tiếp nối giữa cầu não và hành não

Một hay hai nhánh màng não tách ra từ động mạch đốt sống ở gần lỗlỡnương chẩm Những nhánh này phân nhánh giữa xương và màng não cứngtrong hố sọ sau và cấp máu cho xượng, lõi xốp và liềm tiểu não.

Một động mạch tuỷ sống trước nhỏ tách ra ở gần chỗ tận cùng của độngmạch đốt sống và đi xuống ở trước hành não để kết hợp với nhỏnh bờn đốidiện ở mức giữa hành nóo Thõn chung sau đó đi xuống trên mặt giữa trướccủa tuỷ sống và được tăng cường bởi cỏc nhỏnh tuỷ sống từ các động mạchđốt sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưng thứ nhất, vốn đều đi vào ống sốngqua các lỗ gian đốt sống Cỏc nhỏnh từ các động mạch tuỷ sống trước và đoạnđầu của thân chung của chúng cấp máu cho hành não

Nhánh lớn nhất của động mạch đốt sống là động mạch tiểu não dướisau Nó tách ra ở gần Nó tách ra ở gần đầu dưới của trám hành, uún cong rasau quanh trám hành và sau đó đi lên ở sau rễ của các thần kinh lang thang vàlưỡi hầu để đạt tới bờ dưới của cầu não Tại đây, nó uốn cong và đi xuống dọctheo bờ dưới ngoài của não thất bên trước khi nó uốncong ra ngoài vào thunglong tiểu não giữa các bán cầu và chia thành vavs nhánh giưa và bờn Nhỏnhgiữa chạy ra sau giữa bán cầu tiểu não và nhộng dưới và cấp máu cho cả hai.Nhỏnh bờn cấp máu cho mặt dưới tiểu não cho tới tận bờ bên tiểu não và tiếpnối các động mạch tiểu não dưới trước và trên (từ động mạch nền) Thân củađộng mạch tiểu não dưới au cấp máu cho phần hành não ở sau nhõn trỏm vàngoài nhân thần kinh hạ thiệt và các rễ thần kinh hạ thiệt Nó cúng cấp máucho đám rối mạch mạc của não thất bốn và gửi một nhánh đi ngoài hạnh nhântiểu não tới cấp máu cho nhân răng Đôi khi, không có động mạch tiểu nãodưới sau

Một động mạch tuỷ sống sau thường tách ra từ động mạch tiểu nãodưới sau nhưng nó có thể trực tiếp tách ra từ động mạchđốt sốngở gần hành

nóo Nú chạy ra sau và đi xuống như là hai nhánh nằm trước và sau các rễlưng của các thần kinh sống Những nhánh này được tăng cường bởi cỏcnhỏnh tuỷ sống từ các động mạch đốt sống, cổ lên, gian sườn sau và thắt lưngthứ nhất, tất cả những nhánh này đi vào ống sống qua cỏclỗ gian đốt sống,nhờ đó mà sustaining cho các động mạch tuỷ sang sau tới tận các mức tuỷsống dưới.

Các động mạch hành não nhỏ tách ra từ động mạch đốt sống và cỏcnhỏnh của nó và phân phối rộng rãi tới hành não

2.5.1.4 Động mạch nền (basilar artery)

Động mạch nền dược hình thành từ sự hợp lại của các động mạch đốtsống ở mức giữa hành não và chạy dài tới tận bờ trên của cầu nóo Nú nằmtrong bể cầu não và đi theo một rónh nụngở giữa mặt trước cầu não độngmạch nền tận cùng bằng cách chia thành hai động mạch não sau tại một mứcbiến đổi nhưng thường trong bể gian cuống, ở sau lưng yên

Nhiều nhánh nhỏ cho cầu não tách ra từ mặt trước và các mặt bên củađộng mạch nền dọc theo đường đi của nó Động mạch mê đạo (tai trong) dài

và mảnh khảnh có một nguyên uỷ biến đổi Nó thường tách ra từ động mạchtiểu não dưới trước nhưng các biến dổi về nguyên uỷ của nó bao gồm phầndưới của động mạch nền, động mạch tiểu não trên hoặc đôi khi là động mạchtiểu não dưới sau động mạch mê đạo đi kèm theo các thần kinh mặt và tiềnđình óc tai vào ống tai trong và cấp máu cho tai trong

Động mạch tiểu não dưới trước tách ra từ phần dưới của động mạchnền và chạy về phía sau bên, thường ở trước các thần kinh giạng, mặt và tiềnđình ốc tai Nó thường tạo thành một quai đi vào ống tai trong ở dưới các thầnkinh và khi điều này sảy ra, động mạch mê đạo có thể tách ra từ quai độngmạch tiểu não dưới trước cấp mỏucho mặt dưới tiểu não ở phần trước bên vàtiếp nối với nhánh tiểu não dưới sau của đọng mạch đốt sống Một ít nhánh

cấp mỏucho cỏcphần dưới bên của cầu não và đôi khi cũng cấp máu cho cảhành nóo trờn.

Động mạch tiểu não trên tách ra từ phẫna củađộng mạch nền, ngaytrước khi hình thành cỏcđộng mạch não sau Nó chạy sang bên ở dưới thầnkinh vận nhãn và được ngăn cách với động mạch với động mạch não sau bởithần kinh này, và uốn cong quanh cuốngđại não ở dưới thần kinh ròng rọc đểđạt tới cuốngtiểu nóo trờn Tại đây nó chia thành cỏc nhỏnh phân nhánh trongmàng mềm và cấp máu cho mặt này của tiểu não và cũng tiếp nối với cỏcnhỏnh của các động mạch tiểu não dưới Động mạch tiểu não trên cấp máucho cầu não, thể tùng, màn tuỷ trên và tấp mạch mạc của não thất ba

2.5.1.5 Động mạch não sau (posterior cerebral artery)

Động mạch não sau là một nhánh tận của động mạch nền Về ngoạikhoa, nó được chia thành ba đoạn: đoạn S1 – từ chỗ chẽ đôi động mạch nềnđến chỗ nối với động mạch thông sau; đoạn S2 – từ chỗ nối với động mạchthông sau đến phần nằm trong bể quanh trung não; đoạn P3 – phần nằm trongrãnh cựa

Động mạch não sau lớn hơn động mạch tiểu não trờn; nú được ngăncách với động mạch tiểu não trên ở gần nguyên uỷ của nó bởi thần kinh vậnnhãn và, ở ngoài trung não, bởi thần kinh ròng rọc Nó chạy sang phía bênsốngng với động mạch tiểu não trên, và tiếp nhận động mạch thông sau Sau

đó nó chạy quanh cuống đại não và đi tới mặt tiiếp giáp với lều tiểu não củađại não, nơi nó cấp máu cho các thuỳ chẩm và thái dương.Động mạch não saucúng tẩch cỏc nhỏnh vỏ và cỏc nhỏnh trung tâm giống như các động mạchnão trước và giữa

Cỏc nhánh vỏ của động mạch não sau được đặ tên dựa theo vùng cấpmỏu Cỏc nhỏnh thái dương, mà thường là hai nhánh, được phân phốitới móc,

cá hồi cạnh hải mã, chẩmthỏi dương trong và chẩm thái dương ngoài

Cỏcnhỏnh chẩm cấp máu cho hồi chêm, hồi lưỡi, và mặt sau bên của thuỳchẩm Cỏc nhỏnh đỉnh chẩm cấp máu cho hồi trước chêm và hồi chêm Độngmạch não sau cấp máu cho cỏcvựng thị giác của vỏ đại não và các cấu trúckhác của đường thị giác.

Cỏc nhánh trung tâm cấp máu cho các cấu trúc dưới vỏ Một số nhánhtrung tâm sau giữa nhỏ tách ra từ chỗ bắt đầu của động mạch não sau và, cùngvới những nhánh tương tự của động mạch thông sau, xuyên qua chất thủngsau và cấp máu cho phần trước đồi thị, vùng dưới đồi, thành bên của não thất

ba và cầu nhạt Một hoặc nhiều nhánh mạch mạc sau chạy trên thể gối ngoài

và cấp máu cho nó trước khi đi vào phần sau của song dưới não thất bên quaphần dưới của khe mạch mạc Cỏc nhỏnh cuóng curl quanh đầu sau của đồithị và chạu qua khe não ngang, hoặc đi tới đám rối mạch mạc của não thất ba,hoặc đi ngang qua khe mạch mạc trên Tất cả những nhánh này cấp máu chođám rối mạch mạc của các não thất ba và bên và vũm Cỏc nhỏnh trung ươngsau bên nhỏ tách ra từ động mạch não sau sau khi động mạch này vượt quacuống đại não và cấp máu cho cuốngđại não và phần sau đồi thị, cỏc gũ trờn

và dưới, tuyến tùng và thể gối trong

2.5.2 Vòng động mạch não (circulus arteriosus) [31,58]

Vòng động mạch nóo (vũng Willis) là một vòng tiếp nối động mạch lớnliên kết các hệ thống cảnh trong và sống nền Nó nằm ở khoang dưới nhện,trong bể gian cuống và bao quanh giao thoa thị giác, phểu và các cấu trúckhác của hố gian cuống ở phía trước, các động mạch não trước của độngmạch cảnh trong được nối với nhau bởi động mạch thông trước ở phía sau,mỗi động mạch não sau nối với động mạch cảnh trong cựng bờn qua độngmạch thông sau ậ đa số các trường hợp, các động mạch thông sau rất nhỏ vàchỉ cho phép một sự tuần hoàn hạnchế giữa hệ thống sống nền và hệ thốngcảnh trong Điểu này quan trọng vì mục đích chính của vòng mạch là cung

cấp cỏc kờnh tiếp nối nếu một mạch máu bị tắc Động mạch thông sau có kíchthước bình thường không đảm bảo đủ được vai trò cấp máu thay thế.

Có sự biến đổi đáng kể về mẫu tiếp nối và đường kính của những mạchtạo nên vòng động mạch Mặc dù một kênh tuần hoàn hoàn thiện hầu nhưluôn tồn tại, mọt mạch máu thường đủ hẹp để làm giảm vai trò của nó như làmột đường tuần hoàn bên Một động mạch não hoặc một động mạch thôngnào đó có thể vắng mặt, giảm sản, mạch kép hoặc thậm chí mạch ba

Vòng mạch hiếm khi hoàn thiện về mặt chức năng

Huyết động của vòng động mạch não chịu ảnh hưởng của những biếnđổi về đường kính của các động mạch thông và về những đoạn của các độngmạch não trước và sau mà nằm giữa nguyên uỷ của chúng và chỗ chúng nốivới các động mạch thông tương ứng Biến đổi lớn nhất về đường kính giữacác cá thể sảy ra ở động mạch thông sau Thông thường, đường kính đoạntrước thông của động mạch não sau lớn hơn đường kính của động mạch thôngsau; trong trường hợp đó, sự cấp máu tới thuỳ chẩm chủ yếu là từ hệ thốngsống nền Tuy nhiên, đôi khi đường kính của phần trước thông của động mạchnão sau nhỏ hơn đường kính của động mạch thông sau; trong trường hợp này

sự cấp máu tới thuỳ chẩm chủ yếu đến từ động mạch cảnh trong qua độngmạch thông sau Agenesis hay hypoplasia của đoạn đầu của động mạch nãotrước thường gặp hơn những bất thường ở động mạch thông trước và gópphần vào defective circulation ở khoảng một phần ba số cá thể

* Phình mạch não (cerebral aneurysms)

Phình mạch là những bang phình như quả bóng sảy ra trờn cỏcđộngmạch do kết quả của những khiếm khuyết ở thành mạch Chúng thường gặpnhất trên những mạch ỏu của vòng động mạch não, đặc biệt là ở tại hoặc ởgần các chỗ nối tiếp mạch máu Cỏc phỡnh mạch của động mạch cảnh trong ởgần chỗ tận cùng của nó có thể ép vào mặt bên của giao thoa thị giác và làm

tổn thương những sợi trục bắt nguồn từ phớa thỏidương của võng mạc cựngbờn, vốn gây ra một khiếm thị ở thị trường mũi Phình mạch ở gần thần kinhvận nhón, trờn động mạch thông sau, động mạch tiểu não trên hay đỉnh nền(basilar tip), có thể gây nên liệt thần kinh vận nhãn do chèn ép Một liệt toàn

bộ thần kinh III bao gồm liệt tất cả cơ ngoài nhãn cầu trừ cơ thẳng ngoài và

cơ chộo trờn HHoạt động không có đối kháng của các cơ này làm cho nhãncầu bị lệch rangoài và xuống dưới Sụp mí do liệt cơ nâng mớ trờn Đồng tửgiãn và phản xạ của đồng tử với ánh sáng bị mất vì mất cacsơi đối giao cảm

Các động mạch trung tâm (central arteries) hay động mạch xuyên

Nhiều động mạch trung tâm nhỏ tách ra từ vòng động mạch hoặc ở gầnvũngđộng mạch Nhiều trong số các động mạch này đi vào não qua các chấtthủng trướcvà sau Cỏc nhỏnh trung tâm caaps máu cho các cấu trúc trên nềnnão hoặc gần nền não cùng với phần dướicủa bán cầu, bao gồm bao trong, cỏcnhõn nền và đồi thị Chúng tạo nên bốn nhúm chớnh Nhúm trước giữa tách

ra từ các động mạch não trước và thông trước và đi qua phần trong của chấtthủng trước Cỏcđộng mạch này cấp máu cho giao thoa thị giác, mảnh tậncùng, cỏc vựng trước, trước thị và trên thị của hạ đồi thị, vách trong suốt, cỏcvựng cận khứu, cột vòm, hồi đai, mỏ thể trai và phần trước của bèo sẫm vàđầu nhõn đuụi.ổNhms sau giữa đến từ toàn bộ chiều dài của động mạch thôngsau và từ đoạn gần của động mạch não sau ậ phía trước, các động mạch nàycấp máu cho hạ đồi thị và tuyến yên, và các phần trước và giữa (trong) củađồi thị qua các động mạch xuyên đồi (thalamoperforating arteries) Về phíasau, cỏc nhỏnh của nhóm sau giữa cấp máu cho các thể vỳ, vựng dưới đồi thị,thành bên của não thất ba (bao gồm phần trong đồi thị và cầu nhạt) Nhómtrước bên chủ yếu bao gồm những nhánh từ đoạn gần của động mạch nãogiữa, và chúng cũng được gọi là các động mạch võn, võn bờn hay bốo võn.Chỳng đi vào não qua chất thủng trước và cấp máu cho phần sau của vân,phần ngoài (bên) cầu nhạt và trụ trước, gối và trụ sau của bao trong Độngmạch vân giữa, vốn bắt nguồn từ các động mạch não trước hoặc não giữa, cấp

máu cho phần mỏ (trước) của nhõn đuụi và bèo xẫm và trụ trước và gối củabao trong Nhóm sau bên bắt nguồn từ động mạch não sau ở sau chỗ nối vớiđộng mạch thông sau, và cấp máu cho cuống đại não, cỏc gũ, tuyến tùng và,thông qua cỏc nhỏnh đồi-gối, phần sau đồi thị và thể gối trong.

2.5.3 Sự cấp máu động mạch cho não theo vùng

2.5.3.1 Thõn nóo

Hành não được cấp máu bởi nhánh của các động mạch đốt sống, tuỷsống trước, tuỷ sống sau, tiểu não dươi sau và nền; cỏc nhỏnh này đi vào hànhnão, dọc theo khe giữa trước và rãnh giữa sau Những nhánh mà cấp máu chocác cấu trỳc sâu đi vào dọc theo rễ của các thần kinh lưỡi hầu, lang thang, phụ

và hạ thiệt Cũn cú thờm sự cấp máu từ đám rối mạch mạc

Cầu não được cấp máu bởi động mạc nền và các động mạch tiểu nãotrước dưới và trờn Cỏc nhỏnh trực tiếp từ động mạch nền đi vào cầu não dọctheo rãnh nền Các mạch khác đi vào theo các thần kinh sinh ba, giạng, mặt vàtiền đình ốc tai và từ đám rối mạch mạc

Trung não được cấp máu bởi các động mạch não sau, tiểu não trên vànền Các trụ đại não được cấp máu bởi các mạch đi vào trờn cỏc phớa giữa vàbên của trụ Các mạch giữa đi vào bờ trong (giữa) của trụ và cũng cấp máucho cả phần trên trong của trần, bao gồm nhân vận nhãn, và các mạch bên cấpmáu cho phần bên của trụ và trần Cỏc gũ được cấp máu bởi ba mạch ở mỗibên đến từ các động mạch não sau và tiểu não trờn Cỏc nhỏnh trung tâmnhóm sau bên của động mạch não sau cũng góp phần cấp máu cho các trụ vàcỏc gũ

2.5.3.2 Tiểu não

Tiểu não được cấp máu bởi các động mạch tiểu não dưới sau, dướitrước và trờn.Cỏc động mạch tiểu não tạo nên những tiếp nối nụng trờn bềmặt tiểu não Các tiếp nối dưới vỏ, sâu hơn, đã được khẳng định Đám rốimạch mạc của não thất bốn được cấp máu bởi động mạch tiểu não dưới sau

2.5.3.3 Giao thoa, dải và tia thị giác

Sự cấp máu cho giao thoa, dải và tia thị giác có tầm quan trọng lớn trênlâm sàng Giao thoa thị giác được cấp máu một phần bởi các động mạch nãotrước nhưng vùng giữa của nó được nuôi dưỡng bằng cỏc nhánh từ độngmạch cảnh trong đi tới qua đường cuống tuyến yên Các động mạch mạchmạc trước và thông sau cấp máu cho dải thị giác, còn tia thị nhận được sự cấpmáu từ cỏc nhỏnh sõu của các động mạch não giữa và sau

2.5.3.4 Gian não

Đồi thị được cấp máu chủ yếu bởi các động mạch thông sau, não sau vànền Một sự cấp máu đến từ động mạch mạch mạc trước có được nói đếnnhững mô tả này đã gây ra bàn cãi Nhánh trong (giữa) của động mạch mạchmạc sau cấp máu cho mép sau, vùng tam giác cương, tuyến tùng và các phầntrong của đồi thị, bao gồm cả đồi chẩm Cỏc nhỏnh trung ương nhỏ, mà tách

ra từ vòng động mạch và các mạch kết hợp với nó, cấp máu cho hạ đồi thị.Tuyến yên được cấp máu bởi các động mạch tuyến yên bắt nguồn từ độngmạch cảnh trong, cũn cỏc động mạch não trước và thông trước cấp máu chomảnh tận cùng Những đám rối mạch mạc của các não thất bên và ba đượccấp máu bởi cỏc nhỏnh của các động mạch cảnh trong và não sau

* Các hạch (nhân) nền

Đa phần sự cấp máu cho các hạch nền đến từ các động mạch vân, vẫn

là những nhánh từ gốc (root) của các động mạch não trước và giữa Chúng đivào não qua chất thủng trước và cũng cấp máu cho bao trong Nhõn đuụi cũnnhận thêm được máu từ các động mạch mạch mạc trước và sau Phần saudưới của phức hợp nhõn bốo được cấp máu bởi cỏc nhỏnh đồi vân của độngmạch não sau Động mạch mạch mạc trước, một nhánh trước tận cùng củađộng mạch cảnh trong, đóng góp vào sự cấp máu cho cả hai phần của cầu

nhạt và nhõn đuụi Thắt mạch này ở một bệnh nhân bị bệnh Parkinson là chocác triệu chứng của bệnh mất đi, có lẽ là do làm nhồi máu cầu nhạt Quan sátnày đã dẫn tới sự đề xuất của phẫu thuật cắt bỏ cầu nhạt để chữa Parkinson.

Bao trong được cấp máu bởi các động mạch trung tâm xuất phát từvòng động mạch và các mạch kết hợp với nú Cỏc động mạch này bao gồmcác động mạch vân giữa và bên, vốn đến từ các động mạch não giữa và trước

và cũng cấp máu cho các hạch nền Các động mạch võn bờn cấp máu cho trụtrước, gối và phần lớn trụ sau của bao trong và thường là nguyên do của sựđột quỵ thiếu máu cục bộ và chảy máu Một trong những nhỏnh võn lớn hơncủa động mạch não giữa được gọi là “động mạch chảy máu não Charcot”

Động mạch vân giữa, một nhánh từ đoạn gần của động mạch não giữahay não trước, cấp máu cho trụ trước và gối của bao trong và các hạch nền.Động mạch mạch mạc trước cũng góp phần cấp máu cho phần bụng của trụsau và phần sau bèo của bao trong

Đột quỵ Các biến cố nhồi máu hoặc chảy máu thường sảy ra với các

động mạch trung tâm do đường kính nhỏ và đặc tính dễ vỡ của chúng Vì vậy,bao trong thường là nơi hay sảy ra tai biến (stroke) Các hậu quả nặng nề củađột quỵ phản ánh thực tế là bao trong là con đường duy nhất giữa vỏ đại não

và cỏc vựng khỏc của trục thần kinh Tất cả các con đường vận động chính từ

vỏ não đi qua bao trong, và các sợi cảm giác đồi thị-vỏ chặng thứ ba cũngvậy Các thiếu hụt thần kinh sảy ra sau tổn thương tới các sợi này bao gồmliệt cứng nửa người bên đối diện và mất cảm giác nửa người bên đối diệncũng như các rối loạn tâm thần Đặc tính và sự phân bố chính xác của cácthiếu hụt sẽ dược quy định bởi cỏc vựng bị tổn thương Ví dụ, nhồi máu phầnsau bèo của bao trong làm tổn thương tia thị và gây ra (homonomoushemianopia)

Vỏ đại não, toàn bộ vỏ đại não được cấp máu bởi cỏc nhỏnh vỏ của

các động mạch não trước, giữa và sau Nói chung, cỏc nhỏnh dài đi ngang qua(transverse) vỏ và xuyên vào chất trắng dưới vỏ liền kề tới 3 hoặc 4 cm màkhông tiếp nối Cỏc nhỏnh ngắn chỉ nằm trong phạm vi vỏ não và tạo nên mộtmạng lưới dày đặc trong tầng giữa của chất xám, trong khi đó các tầng ngoài

và trong được cung cấp sparingly Mặc dù các mạch máu nằm gần nhau tiếpnối với nhau trên bề mặt của vỏ não, chúng trở thành các mạch tận ngay saukhi chúng đi (sâu) vào vỏ Nói chung, các tiếp nối nông chỉ sảy ra giữa cỏcnhỏnh cú kích thước hiển vi của các động mạch vỏ và ít có dấu hiệu cho thấychúng có thể cung cấp tuần hoàn thay thế hữu hiệu sau khi có tắc những mạchlớn hơn

Mặt bên của bán cầu được cấp máu chủ yếu bởi động mạch não giữa.Vùng cấp máu bao gồm các địa hạt vỏ vận động và cảm giác thân thể mà đạidiện cho toàn bộ cơ thể, trừ chi dưới, và cũng cả vỏ thính giác và cỏc vựngngôn ngữ Động mạch não trước cấp máu cho một dải liền kề với bờ trêntrong của bán cầu, xa về phía sau cho tới tận rãnh đỉnh chẩm Thuỳ chẩm vàhầu hết hồi thái dương dưới (trừ cực thái dương) được cấp máu bởi độngmạch não sau

Các mặt dưới và trong của bán cầu được cấp máu bởi các động mạchnão trước, giữa và sau Vùng được cấp máu bởi động mạch não trước lớnnhất, kéo dài ra sau hầu như đến tận rãnh đỉnh chẩm và gồm cả phần trongcủa mặt ổ mắt thuỳ trán Phần còn lại của mặt ổ mắt và cực thái dương đượccấp máu bởi động mạch não giữa, và phần còn lại của các mặt trong và dưới

do động mạch não sau cấp máu

Ở gần cực chẩm, vựng giỏp gianh giữa các địa hạt của các động mạchnão giữa và sau tương ứng với vỏ thị giác (vỏ vân) vốn tiếp nhận thông tin từ

điểm vàng (macula) Khi động mạch não sau bị tắc, một hiện tượng gọi là

“macular sparing” có thể xuất hiện trong đó sự nhìn (thị giác) với phần trungtâm của võng mạc được bảo tồn Tuần hoàn bên của máu từ những nhánh củađộng mạch não giữa tới những nhánh của động mạch não sau có thể giải thíchcho hiện tượng này Thực vậy, ở một số người, động mạch não giữa tự nó cóthể cấp mỏu vựng vết (macula)

Lưu huyết não

Não là một nơi không có khả năng dự trữ oxy hay Glucose và do đó phụthuộc vào sự cấp máu đầy đủ trong phút một Nú cú một tốc độ chuyển hoácao so với các cơ quan khỏc vỡ sự hoạt động thần kinh liên tục đòi hỏi mộtmức chuyển hoá cao Sự cấp máu của chất xám thì đầy đủ hơn sự cấp máucủa chất trắng

Tốc độ lưu huyết não ở não người vào khoảng 50ml/g²min Tốc độ lưuhuyết não của toàn bộ đại nóo thỡ nó vẫn hằng định ở những cá thể bìnhthường mặc dù có những biến đổi về huyết áp động mạch trung bình (mean)trong một khoảng xấp xỉ 8,7-16,7 kPa (65-140 mmHg) Nếu huyết áp tụtxuống dưới tầm này, lưu huyết não giảm Nếu huyết áp cao hơn tầm này, lưuhuyết não có thể tăng Áp lực trong lòng động mạch và tiểu động mạch trựctiếp kiểm soát sự co của cơ thành mạch, vì thế mà một tăng huyết áp độngmạch gây co (constriction) động mạch và dòng máu chảy vẫn hằng định

Mặc dù quá trình tự điều chỉnh đảm bảo rằng lưu huyết não toàn phầnvẫn hằng định, lưu huyết não khu vực biến đổi khi đáp ứng với mức hoạtđộng thần kinh và, như vậy, với đòi hỏi chuyển hoá tại chỗ Điều này đã đượcchứng minh cho nhiều vựng nóo bao gồm cỏc vựng vỏ vận động và cảm giác,những vùng liên quan tới hoạt động vận động và thậm chí cả những vùng vỏtham gia vào các quá trình tư duy phức tạp Những nhân tố tại chỗ chính ảnh