Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ

Theo ACC/AHA/ESC 2006, điều trị rung nhĩ bao gồm 3 vấn đề cơ bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch, chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang... Đối v

và là gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội [23] Rung nhĩ làm tăng nguy

cơ đột quị lên 5 lần [28] và làm tăng tỉ lệ tử vong [23]

Tỉ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỉ lệ mới mắc khoảng 0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5-2% ở người trên 80 tuổi [18,30] Ước tính có 2,3 triệu dân Mỹ và 4,5 triệu người Châu Âu hiện đang

bị rung nhĩ [18] Người ta còn dự đoán con số này sẽ tăng lên gần 16 triệu người Mỹ trong năm 2050 [27] Chi phí để điều trị rung nhĩ ở Mỹ lên đến 6,65 tỉ đôla mỗi năm [10] Ở Châu Á, tỉ lệ mắc rung nhĩ dường như thấp hơn các nước phương Tây [22,24] song do ảnh hưởng của rối loạn nhịp này đến đời sống (dù không biểu hiện triệu chứng) [33] và những biến chứng nguy hiểm thì việc phát hiện và điều trị rung nhĩ đã trở nên bức thiết Braunwald đã cho rằng rung nhĩ là một trong những thách thức mà chúng ta phải đối mặt trong thế kỉ 21 [34]

Tại Việt Nam, rung nhĩ chiếm 0,44% tỉ lệ RLNT ở người trưởng thành tại Huế Bệnh van hai lá đặc biệt do thấp là một nguyên nhân phổ biến nhất của rung nhĩ [5]

Lần đầu tiên bệnh lý này được mô tả dưới cái tên "liệt tâm nhĩ" (1902) rồi thuật ngữ "rung nhĩ" ra đời (1910) [7] và cho đến nay y học đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị rung nhĩ Theo ACC/AHA/ESC 2006, điều trị rung nhĩ bao gồm 3 vấn đề cơ bản: kiểm soát tần số đáp ứng thất, dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch, chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang

[18] Đối với những rung nhĩ mà dù sốc điện, điều trị thuốc vẫn không thể chuyển nhịp xoang (rung nhĩ mãn tính) thì kiểm soát tần số thất cùng với dự phòng huyết khối sẽ trở thành chiến lược điều trị chủ đạo Hiệu quả của điều trị phụ thuộc rất nhiều vào sự quản lý và theo dõi bệnh nhân.

Holter điện tâm đồ là phương pháp thăm dò cận lâm sàng dễ thực hiện,

ít tốn kém và rất có giá trị trong rung nhĩ, Holter ĐTĐ giúp phát hiện các cơn rung nhĩ không triệu chứng cũng như các đoạn ngừng tim kéo dài trong cơn hay lúc rung nhĩ chuyển về nhịp xoang Các thông tin này rất giá trị cho chỉ định thuốc chống đông hay đánh giá nguy cơ nhịp chậm khi dùng thuốc chống rối loạn nhịp hoặc chỉ định các phương pháp điều trị khác như đốt điện qua đường thông tim, v v

Để tăng hiệu quả quản lý và điều trị bệnh nhân rung nhĩ thì nghiên cứu

về tần số đáp ứng thất là rất quan trọng Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu chi tiết nào về tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ bằng phương pháp ghi điện tâm đồ liên tục 24 giờ" nhằm 2 mục tiêu:

1 Nghiên cứu tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ đang được điều trị nội trú tại viện tim mạch Việt Nam.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tần số đáp ứng thất ở bệnh nhân rung nhĩ.

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền.

1.1.1 Cấu tạo cơ tim

Cơ tim gồm nhiều tế bào, mỗi tế bào cơ có màng bao bọc riêng, những tế bào cơ kề nhau có những đoạn màng tế bào hòa vào nhau, do đó cơ tim hoạt động như một hợp bào Khi một tế bào hưng phấn thì điện thế hoạt động tại đây sẽ lan tỏa khắp tế bào cơ tim Ngoài các sợi co bóp, một số sợi cơ tim biệt hóa thành những tế bào tự phát nhịp và tổ chức thành hệ thống dẫn truyền của tim

1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim

Vai trò khởi phát và dẫn các xung động co bóp tự động của cơ tim, làm cho các buồng tim co bóp một cách nhịp nhàng

Hình 1.1: Hệ thống dẫn truyền của cơ tim

- Nút xoang (còn gọi là nút Keith-Flack hay S-A "Sinus-Atrium"):

được tìm ra năm 1907, nằm ở vùng trên nhĩ phải giữa chỗ đổ vào của tĩnh mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải, ở dưới lớp thượng tâm mạc Nút xoang nhận

sự chi phối của các sợi thần kinh thuộc hệ giao cảm và phó giao cảm Các tế bào chính của nút xoang được gọi là tế bào P có tính tự động cao nhất nên là chủ nhịp chính của tim

- Đường liên nút: nối liền nút xoang với nút nhĩ thất, gồm 3 đường:

đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman), đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel)

- Nút nhĩ thất (nút Tawara hay nút A-V "Atrium-Ventricle"): Hình bầu

dục, nằm ở mặt phải phần dưới vách liên nhĩ giữa lá vách van ba lá và xoang vành Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hóa đan với nhau chằng chịt làm cho xung động qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Nút nhĩ thất chủ yếu làm nhiệm

vụ dẫn truyền và chỉ có ít tế bào tự động Nút nhĩ thất nhận sự chi phối thần kinh của hệ giao cảm và phó giao cảm

- Bó His: Rộng 1-3 mm, nối tiếp với nút nhĩ thất, bó His đi qua hệ

thống vòng xơ ngăn cách cơ tâm nhĩ và cơ tâm thất tới bờ trên phần cơ vách liên thất thì chia 2 nhánh: phải và trái Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánh trái thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trước và phân nhánh trái dưới sau

Cấu tạo bó His gồm các sợi dẫn truyền nhanh đi song song và có tế bào

có tính tự động cao Vì bó His và nút nhĩ thất nối tiếp với nhau không có ranh giới rõ rệt, rất khó phân biệt về mặt tổ chức học nên được gọi chung là bộ nối nhĩ thất Bó His chỉ nhận các sợi của hệ thần kinh giao cảm

- Mạng lưới Purkinje: Nhánh phải và trái chia nhỏ và đan vào nhau

như một lưới bọc hai tâm thất Hai nhánh bó His và mạng Purkinje rất giầu các tế bào có tính tự động cao có thể tạo nên các chủ nhịp tâm thất

Cung cấp máu cho nút S-A là động mạch nút xoang, xuất phát từ động mạch vành phải (55%) hoặc nhánh mũ của động mạch vành trái (35%) hoặc

cả 2 động mạch (10%) Cung cấp máu cho nút A-V là động mạch nút nhĩ thất xuất phát từ động mạch vành phải (80%) hoặc từ động mạch mũ (10%) hoặc

Đường cong của điện thế hoạt động:

+ Giai doạn 0: khử cực nhanh Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vào trong tế bào

+ Giai đoạn 1: dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca2+

bắt đầu đi vào trong tế bào Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0

+ Giai đoạn 2: tái cực chậm Dòng Ca2+ chậm và Na+ chậm đi vào trong tế bào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể

+ Giai đoạn 3: tái cực nhanh Dòng K+ đi ra ngoài tế bào tăng lên Điện thế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu -90mV

+ Giai đoạn 4: lặp lại tình trạng nội môi hằng định Tế bào trở lại trạng

thái phân cực như trước khi bị kích thích

Thời gian từ lúc đường cong điện thế hoạt động vọt lên (khởi đầu giai đoạn 0) rồi lần lượt tạo thành giai đoạn 0,1,2,3 (đến cuối giai đoạn 3), bao gồm hai quá trình khử cực và tái cực, gọi là thời gian điện thế hoạt động.

Hình 1.2: Các giai đoạn điện thế hoạt động 1.2.2.Tính chịu kích thích

Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim, là khả năng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điện thế hoạt động

1.2.3 Tính tự động

Hiện tượng tế bào tự mình khởi phát xung động và đi vào hoạt động khử cực rồi tái cực gọi là tính tự động của tế bào cơ tim Tính tự động này chỉ có ở một số tế bào của tim và những tế bào này coi như có tính tạo nhịp

Tính tự động bình thường chỉ có ở những tế bào của tổ chức biệt hóa của tim như nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và mạng Purkinje, tuy nhiên khả năng phát xung của chúng khác nhau Nút xoang có thể phát xung động từ 60-100 nhịp/phút, nút nhĩ thất: 50-60 nhịp/phút, bó His: 40-50 nhịp/phút, còn mạng Purkinje chỉ từ 20-30 nhịp/phút, nghĩa là nút xoang có tính tự động cao nhất còn mạng Purkinje có tính tự động thấp nhất

1.2.4 Tính dẫn truyền

Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sang tế bào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếp diễn ra

từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả tim làm cho tim

co bóp Tính dẫn truyền của tế bào cơ tim phụ thuộc vào dòng ion Na+ nhanh (giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động) Tế bào cơ nhĩ, cơ thất, bó His, nhánh bó His và mạng Purkinje có kênh Na+ nhanh làm cho tế bào chịu kích thích nhanh và cũng dẫn truyền nhanh Tế bào nút xoang và nút nhĩ thất không có dòng Na+ nhanh nên vừa chịu kích thích chậm, vừa dẫn truyền chậm

1.2.5 Tính trơ và các thời kì trơ

Nếu xung kích thích đến đúng thời điểm tim đang co thì nó không đáp ứng (thời kỳ trơ), nếu xung kích thích đến vào thời kì tim giãn thì nó có đáp ứng Một kích thích làm cho tế bào cơ tim chuyển sang hoạt động cần có các điều kiện sau:

+ Cường độ xung kích thích phải vượt quá điện thế ngưỡng -70mV

+ Xung kích thích phải xuất hiện vào thời điểm tim không trơ

Thời kì trơ của tim bao gồm:

+ Thời kì trơ tuyệt đối: là thời kì tim không đáp ứng với mọi kích thích.

+ Thời kì trơ có hiệu quả : là thời kì mọi kích thích không thể tạo ra nhát

bóp đầy đủ tức là tính trơ của tim có thể ngăn cản có hiệu quả các kích thích lên tim nên tim không co bóp

+ Thời kì trơ tương đối: là thời kì các kích thích sẽ tạo ra đáp ứng mạnh

hơn một chút đủ để khử cực và lan truyền yếu nhưng cũng chưa là nhát bóp hoàn chỉnh (tim có thể đáp ứng nhưng ở mức yếu ớt nên gọi là thời kì trơ tương đối)

Những thời kì trơ nói trên đều ảnh hưởng đến quá trình bệnh lý của tim, nhất là các rối loạn nhịp tim Sự khác nhau về tính trơ, tính dẫn truyền của nút nhĩ thất và đường dẫn truyền bất thường N-T, hoặc tại cơ nhĩ hay thất có thể tạo ra các vòng vào lại và khởi phát các RLNT Nhiều thuốc chống loạn nhịp dựa trên cơ chế tác động trên các dòng ion qua màng tế bào làm kéo dài thời

kì trơ của tế bào cơ tim nên có thể cắt hoặc dự phòng các rối loạn nhịp tim

1.3 Rung nhĩ

1.3.1 Lịch sử bệnh rung nhĩ.

Trước đây hiện tượng mạch hỗn loạn đã được các bác sỹ lâm sàng phát hiện và gọi là "trống ngực nổi loạn", "mất điều hoà mạch", "mạch không đều kéo dài", "loạn nhịp kéo dài" Năm 1902, lần đầu tiên McKenzie mô tả rung nhĩ và ông gọi dưới cái tên "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi được điện tâm đồ của một bệnh nhân rung nhĩ Đến năm 1910, Thomas Lewis lần đầu tiên sử dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation) [8]

1.3.2 Định nghĩa và phân loại rung nhĩ [17,18]

Định nghĩa: Rung nhĩ là một rối loạn nhịp nhanh trên thất đặc trưng bởi

sự mất co bóp đồng bộ của tâm nhĩ, hậu quả là mất chức năng cơ học của nhĩ

Trên ĐTĐ sóng P được thay bởi sóng f tần số nhanh (400-600 nhịp/phút), đa dạng về kích thước, hình dạng, tần số kèm đáp ứng thất không đều (thường nhanh nếu dẫn truyền nhĩ thất bình thường) Tần số thất trong rung nhĩ phụ thuộc vào đặc điểm sinh lý của nút nhĩ thất và các mô dẫn truyền khác, mức độ cường giao cảm và phó giao cảm, sự có hay không đường dẫn truyền phụ, cũng như tác dụng của thuốc.

Hình 1.3: Nhịp xoang (bên trái) và rung nhĩ (bên phải)

Phân loại: Có nhiều hệ thống phân loại rung nhĩ Dưới đây là hệ thống

phân loại đơn giản và thường dùng trong lâm sàng

- Rung nhĩ lần đầu phát hiện: khi phát hiện lần đầu hoặc không biểu

hiện triệu chứng hoặc tự hết và không biết chắc chắn thời gian kéo dài cơn và chưa phát hiện rung nhĩ trước đó

- Rung nhĩ kịch phát: là rung nhĩ tự kết thúc trong vòng 7 ngày.

- Rung nhĩ dai dẳng: là rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày, phải can thiệp mới cắt cơn.

- Rung nhĩ mạn tính: là rung nhĩ kéo dài mà không thể chuyển và duy trì

nhịp xoang

Ngoài ra, còn một số thuật ngữ khác:

+ Rung nhĩ tái phát: sau ≥ 2 cơn, rung nhĩ được coi là tái phát

+ Rung nhĩ lần đầu phát hiện có thể là rung nhĩ kịch phát hoặc rung nhĩ dai dẳng

+ Rung nhĩ thứ phát: gây ra bởi các nguyên nhân cấp tính có thể điều

chỉnh được như nhồi máu cơ tim, phẫu thuật tim,viêm ngoại tâm mạc,viêm nội tâm mạc, cường giáp,bệnh phổi cấp tính

+ Rung nhĩ vô căn: là rung nhĩ ở người dưới 60 tuổi, không có bằng

chứng bệnh tim phổi thực tổn (bao gồm cả tăng huyết áp)

+ Rung nhĩ trên bệnh nhân không có tổn thương van tim: rung nhĩ không

kèm bệnh van hai lá do thấp, van tim nhân tạo, sửa van

1.3.3 Dịch tễ

Rung nhĩ là rối loạn nhịp phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, ước tính gần 1/3 số nhập viện do rối loạn nhịp Khoảng 2,3 triệu người Bắc Mỹ và 4,5 triệu người Châu Âu bị rung nhĩ kịch phát hoặc dai dẳng Trong 20 năm, tỉ

lệ nhập viện do rung nhĩ tăng 66% [13], điều này liên quan đến tuổi dân cư và

tỉ lệ mắc bệnh tim mãn tính tăng, chẩn đoán tốt hơn nhờ monitor theo dõi ngoại trú và nhiều phương tiện khác Rung nhĩ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cực kỳ đắt đỏ (xấp xỉ 3000 Euro hàng năm cho mỗi bệnh nhân) Tổng chi phí tiêu tốn cho rung nhĩ lên đến 13,5 tỉ Euro/năm ở Châu Âu [18]

Tỉ lệ rung nhĩ là 0,4-1% trong dân cư [19], tỉ lệ này tăng theo tuổi và lên đến 8% ở người trên 80 tuổi [15] Ở nam giới, tỉ lệ rung nhĩ tăng gấp đôi sau mỗi thế hệ [15] trong khi tỉ lệ này dường như không thay đổi ở nữ [14] Tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ là 75 Số nam và nữ bị rung nhĩ tương đương nhưng khoảng 60% số người trên 75 tuổi là phụ nữ Tỉ lệ rung nhĩ ở người da đen dường như thấp hơn một nửa so với người da trắng [18]

Ở Châu Á, rung nhĩ chiếm 0,4% ở người Hàn Quốc từ 40-69 tuổi, con số này là 1% ở nhóm 60-69 tuổi [24] Ở Nhật Bản, tỉ lệ rung nhĩ là 1,6% ở người

trên 40 tuổi [22] 1,4% nam giới Trung Quốc và 0,7% nữ giới Trung Quốc bị rung nhĩ [9] Nhìn chung, tỉ lệ rung nhĩ ở nam cao hơn nữ ở mọi lứa tuổi và tỉ

lệ rung nhĩ ở các nước phương Đông thấp hơn phương Tây [22,24]

Ở Việt Nam, theo thống kê tại viện Tim mạch từ 1984-1989 thì trung bình mỗi năm có 34% số bệnh nhân vào viện có rung nhĩ và có ở 29% tổng tử vong tim mạch Trong những năm gần đây tỉ lệ rung nhĩ ở các bệnh nhân nằm viện: 1995-31%; 1996-37%; 1997-23% [5] Trong cộng đồng, rung nhĩ chiếm 0,44% ở nhân dân thành phố Huế [2]

1.3.4 Nguyên nhân rung nhĩ [4,6].

Rung nhĩ có thể do nguyên nhân cấp tính, tạm thời như ngộ độc rượu, phẫu thuật, điện giật, viêm cơ tim, nhồi máu phổi, bệnh phổi cấp tính, cường giáp, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, tác dụng phụ của thuốc Điều trị tốt những bệnh này có thể khỏi rung nhĩ Rung nhĩ cũng là biến chứng sớm hay gặp của nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật lồng ngực

Thường gặp nhất là các nguyên nhân bệnh lý tim mạch:

- Tăng huyết áp

- Bệnh van tim

- Suy tim

- Bệnh động mạch vành

- Rung nhĩ vô căn

1.3.5 Chất lượng cuộc sống trong rung nhĩ

Các nghiên cứu chỉ ra rằng chất lượng cuộc sống giảm ở bệnh nhân rung nhĩ [33] với các biến chứng tắc mạch (đột quị, tai biến thoáng qua ), rối loạn huyết động Nhưng thường xuyên nhất, các bệnh nhân thường than phiền về các biểu hiện: khó thở, đau ngực, mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, vã mồ hôi, hoa mắt chóng mặt, ngất [18] Đôi khi rung nhĩ không triệu chứng, nhưng

ngay cả khi không biểu hiện triệu chứng thì rung nhĩ vẫn ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống [33].

1.3.6 Lâm sàng cơn rung nhĩ [5]

Rung nhĩ do nhiều nguyên nhân gây nên bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, phong phú, ở đây không đề cập đến những triệu chứng của bệnh dẫn đến rung nhĩ như hẹp hai lá, nhồi máu cơ tim, cường giáp, và cũng không nói đến những biểu hiện của các biến chứng của rung nhĩ như tắc mạch, suy tim Trong giới hạn này, bệnh cảnh lâm sàng của rung nhĩ gồm:

+ Có thể không có triệu chứng gì

+ Phần lớn bệnh nhân thấy hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt, vã mồ hôi do tim đập nhanh và không đều

+ Nghe tim thấy tim loạn nhịp hoàn toàn, tiếng tim lúc mạnh lúc yếu

+ Bắt mạch thấy mạch đập khi mạnh khi yếu, khi nhanh khi chậm

+Thuốc chẹn bêta giao cảm hoặc thuốc chẹn kênh calci thuộc nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem) Hai nhóm thuốc này có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp với Digoxin để tăng hiệu quả khống chế tần số thất

- Trong trường hợp rung nhĩ nhanh trên hội chứng tiền kích thích (WPW), amiodarone (Cordarone) dạng uống hoặc tiêm tĩnh mạch có thể chỉ định để khống chế tần số thất Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ bằng năng lượng tần số radio qua đường ống thông là biện pháp cần được lựa chọn hàng đầu để điều trị cơn nhịp nhanh trên thất và khống chế tần số thất khi rung nhĩ

về mặt dài hạn

- Đốt cắt nút nhĩ thất kết hợp với tạo nhịp được chỉ định khi rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh gây triệu chứng và không đáp ứng với điều trị nội khoa

- Cấy máy tạo nhịp trong trường hợp rung nhĩ với đáp ứng thất quá chậm có triệu chứng hoặc rung nhĩ trong hội chứng suy nút xoang

1.3.7.2 Dự phòng huyết khối tắc mạch

Điều trị chống đông cần chỉ định cho tất cả các trường hợp rung nhĩ ngoại trừ rung nhĩ vô căn hoặc có chống chỉ định với thuốc chống đông Việc lựa chọn thuốc chống đông cũng như liều lượng phải căn cứ vào mức độ nguy

cơ tắc mạch của từng bệnh nhân cũng như biến chứng chảy máu có thể gặp

- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có kèm theo một trong các yếu tố nguy

cơ sau: tuổi >75, tăng huyết áp, suy tim, phân số tống máu thất trái giảm (EF<35%), đái tháo đường → dùng thuốc kháng Vitamin K đường uống (Warfarin, Sintrom), chỉnh liều để duy trì INR mục tiêu từ 2-3 (hay tỉ lệ prothrombin từ 25-35%) Có thể thay thế bằng Aspirin (81-325 mg/ngày) đối với bệnh nhân không thể theo dõi được INR

- Đối với bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ tắc mạch đặc biệt cao: hẹp van hai lá do thấp, van nhân tạo cơ học, tiền sử đột quị hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc có đồng thời nhiều yếu tố nguy cơ tắc mạch: bắt

buộc phải điều trị bằng thuốc chống vitamin K đường uống, INR mục tiêu phải đạt từ 2,5-3,0.

- Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có các yếu tố nguy cơ tắc mạch nêu trên: Aspirin đường uống (81-325 mg/ngày)

- Ở bệnh nhân rung nhĩ đang dùng thuốc chống đông (ngoại trừ trường hợp mang van nhân tạo) mà cần phải tiến hành phẫu thuật hoặc làm các thăm dò chẩn đoán, can thiệp có chảy máu, có thể ngừng thuốc (thời gian dưới 1 tuần) và không cần thay thế bằng heparine

1.3.7.3 Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang.

+ Các thuốc không nên sử dụng để chuyển nhịp: Quinidine, Procainamid, Digoxin, Sotalol

- Chuyển nhịp bằng sốc điện được chỉ định khi:

+ Chuyển nhịp bằng thuốc không kết quả

+ Rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh gây ảnh hưởng huyết động, thiếu máu cơ tim tiến triển, suy tim nặng

+ Rung nhĩ trên hội chứng W.P.W có đáp ứng thất rất nhanh gây ảnh hưởng huyết động

+ Các thuốc có thể phối hợp để tăng tỉ lệ chuyển nhịp xoang và duy trì nhịp xoang sau sốc điện: amiodarone là lựa chọn hàng đầu, các thuốc khác

có thể sử dụng: flecainide, propafenone, ibutilide, sotalol

- Điều trị chống đông khi chuyển nhịp:

+ Đối với rung nhĩ kéo dài trên 48 giờ hoặc không rõ thời gian xuất hiện, phải điều trị chống đông hiệu quả ít nhất 3 tuần trước và 4 tuần sau khi chuyển nhịp về xoang ( bằng thuốc hay sốc điện)

+ Trong trường hợp phải chuyển nhịp cấp cứu phải dùng heparin tĩnh mạch (đạt aPTT mục tiêu từ 1,5 đến 2 lần thời gian chứng) và điều trị gối bằng thuốc kháng vitamin K ít nhất 4 tuần sau đó Heparin trọng lượng phân tử thấp thay thế heparin thường chưa được chứng minh hiệu quả một cách rõ ràng

+ Đối với rung nhĩ kéo dài dưới 48 giờ, có thể chuyển nhịp cấp cứu nếu cần thiết mà không cần điều trị thuốc chống đông trước

+ Nếu có điều kiện, cần siêu âm với đầu dò qua thực quản loại trừ huyết khối trong nhĩ trái trước khi chuyển nhịp xoang cho mọi trường hợp rung nhĩ

1.3.7.4 Các phương pháp điều trị khác [4].

-Phẫu thuật cô lập nhĩ (Maze): Thường chỉ định kết hợp với các phẫu thuật tim khác Phẫu thuật sẽ tạo thành các đường cắt cô lập từng vùng cơ nhĩ, các tiểu nhĩ và các tĩnh mạch phổi nhưng vẫn bảo tồn được chức năng dẫn truyền trong nhĩ, nhờ vậy ngăn chặn sự hình thành các vòng vào lại gây rung nhĩ

-Đốt rung nhĩ qua đường ống thông (catheter ablation): dùng năng lượng sóng tần số radio triệt đốt thành những đường liên tục cô lập xung quanh lỗ vào các tĩnh mạch phổi, những đường cô lập các vùng cơ nhĩ (tương tự như phẫu thuật Maze) hoặc kết hợp triệt đốt các phức bộ điện học phân mảnh phức tạp ở nhĩ (ACFE: atrial complex fractionated electrograms) Phương pháp mới này ngày càng chứng minh hiệu quả tốt trong việc duy trì nhịp xoang lâu dài, cải thiện chức năng thất trái và chất lượng cuộc sống cho người bệnh

1.4 Holter điện tâm đồ

1.4.1 Lịch sử Holter điện tâm đồ [3]

Vào những năm 30 của thế kỉ trước, Norman J Holter đã nghiên cứu cách truyền hoạt động điện của cơ ếch bằng sóng âm thanh mà không bị rối loạn bởi hoạt động co kéo của con vật Vài năm sau ông phát triển kinh nghiệm đó để ghi điện não bằng sóng điện từ Năm 1947, máy điện não đầu tiên mới hoạt động Năm 1961, bài báo về Holter điện tâm đồ do ông phát minh đầu tiên được đăng trên tạp chí Science Tuy nhiên ở thời điểm đó các thiết bị lớn và cồng kềnh, các tín hiệu điện tim truyền bằng tần số âm thanh

và máy phát nặng 45kg Đến thập niên 90, máy Holter được cải tiến nhiều trở nên nhỏ và khá nhẹ, có thể ghi 2-3 chuyển đạo lưỡng cực

Trước đây Holter ĐTĐ có một nhược điểm lớn đó là sự nhầm lẫn giữa các dấu hiệu trên điện tâm đồ và sóng nhiễu Tuy nhiên gần đây nhờ những tiến bộ về các tiêu chuẩn nhận định kết quả, sự áp dụng các ứng dụng tin học trong xử lý các dữ liệu thu được đồng thời điện cực có từ tính và chất keo có thể cho thoát hơi nước nên có độ bám chắc trên da để hạn chế tối đa các sóng nhiễu Nhờ đó Holter ĐTĐ ngày càng trở nên phổ biến và là một trong những phương pháp thăm dò không chảy máu hữu ích trên lâm sàng trong chẩn đoán bệnh tim mạch

1.4.2 Kĩ thuật ghi Holter điện tâm đồ [3]

- Chọn chuyển đạo thông thường 2-3 chuyển đạo, cài từ 5-7 điện cực

- Cài điện cực ở trên xương không nên ở khoảng gian sườn tránh nhiễu điện thế của cơ

- Luôn tạo tiếp xúc tốt giữa điện cực và thành ngực: da thành ngực cần làm nhẵn bằng cồn hoặc tắm sạch

- Cần để khô máy, không tắm, rửa cho đến lúc tháo máy

- Thời gian ghi Holter điện tâm đồ là 24 giờ, tuỳ thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể có thể ghi Holter điện tim 48-72 giờ Hiệu quả về thời gian đeo đạt được 100% khi điện tâm đồ ghi được đánh giá >22 giờ.

- Nhắc bệnh nhân ghi lại các hoạt động trong thời gian mang Holter như: hoạt động (đi bộ, leo cầu thang, hoạt động tình dục, ), thời gian ngủ, dùng thuốc, thời điểm dùng

- Ghi lại những triệu chứng xảy ra như: đau ngực, các cơn đau khác, khó thở, chóng mặt, mệt, nôn Từ đó đánh giá bất thường của điện tâm đồ ghi được rơi vào thời điểm nào của nhật ký

- Tránh với vùng nhiễm từ, điện thoại di động, vùng điện áp cao

- Trở lại đúng giờ bác sỹ dặn để tháo máy ghi, đọc kết quả

1.4.3 Chỉ định thăm dò Holter điện tâm đồ [3]

- Rối loạn nhịp có triệu chứng

- Đánh giá và chẩn đoán thiếu máu cơ tim

- Đánh giá di chứng của bệnh lý tim mạch

- Chẩn đoán xác định bệnh lý tim mạch

- Đánh giá kết quả điều trị thiếu máu cơ tim và rối loạn nhịp

- Kiểm tra chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn

- Kiểm tra, phát hiện bệnh trong cộng đồng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 41 bệnh nhân được chẩn đoán xác định là rung nhĩ trên lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo và được làm Holter điện tâm đồ 24 giờ Các bệnh nhân này đều được nằm điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai

∗ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.

Những bệnh nhân có rung nhĩ được chẩn đoán bằng ĐTĐ 12 chuyển đạo

Tiêu chuẩn chẩn đoán trên điện tâm đồ:

- Sóng P biến mất thay thế bằng các lăn tăn gọi là sóng f Sóng f có đặc điểm:

+ Các sóng f rất khác nhau về hinh dạng biên độ, thời gian

+ Tần số sóng f nhanh chậm không đều từ 350-600 chu kì/phút

+ Thấy rõ ở các chuyển đạo dưới (D2, D3, aVF) và trước tim phải (V1,V3R) còn ở các chuyển đạo trước tim trái thường nhỏ khó thấy (D1, aVL, V5, V6)

- Nhịp thất rất không đều: thể hiện bằng các khoảng RR dài ngắn khác nhau Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn

- Hình dạng QRS: nói chung thường hẹp, nhưng trên cùng 1 chuyển đạo các thất đồ có khác nhau chút ít về biên độ, thời gian, móc hay trát đậm, đó là

do sóng f chồng lên, cũng như do thất được khử cực ở những mức độ chịu kích thích khác nhau

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, dựa vào mẫu điều tra thống nhất và hồ sơ bệnh án

2.2.2 Mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục)

2.2.3 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian, theo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã nêu ở trên, không phân biệt tuổi, giới tính

2.2.4 Thời gian tiến hành nghiên cứu

Từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 2 năm 2011

2.2.5 Địa điểm tiến hành nghiên cứu

Phòng Điện tâm đồ và điện sinh lý học tim – Viện Tim mạch Việt Nam

2.2.6 Các bước tiến hành

- Hỏi bệnh, tiền sử và khám lâm sàng kĩ lưỡng bệnh nhân, chú ý tới các dấu hiệu đau ngực, hồi hộp, chóng mặt, mệt mỏi, vã mồ hôi, đánh giá mức độ khó thở theo NYHA , huyết áp, chiều cao, cân nặng

- Bệnh nhân được làm một số xét nghiệm cơ bản: công thức máu, đông máu cơ bản, đường máu, điện giải máu, urê, Creatinin máu

- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

- Đánh giá các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền, biểu hiện dày thất, biểu hiện bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ theo tiêu chuẩn của Minnesota

- Tần số tim tính theo: Tần số tim = 300/ 5 khoảng RR [5]

- Siêu âm Doppler tim và siêu âm tim qua thực quản đánh giá các thông số:

+ Huyết khối nhĩ trái

+ Đường kính nhĩ trái

+ Đường kính động mạch chủ

+ Đường kính thất trái cuối tâm trương (Dd)

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds)

+ Thể tích thất trái cuối tâm trương (Vd)

+ Thể tích thất trái cuối tâm thu (Vs)

+ Phân số tống máu

+ Đường kính thất phải

- Ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ

Địa điểm: phòng Điện tâm đồ và điện sinh lý học tim, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai

Máy: Philips Digital Holter Recorder 3100A

Máy Holter 5 điện cực lắp theo các vị trí như hình 2.1

Hình 2.1: Vị trí mắc điện cực Holter

Đánh giá các thông số:

+ Tần số tim thấp nhất, cao nhất và trung bình trong ngày

+ Các thời điểm tương ứng với các tần số trên.

+ Khoảng ngừng tim dài nhất (LongestRR) và thời điểm

+ Khoảng dao động của nhịp tim = tần số tim cao nhất – tần số tim thấp nhất

+ Thời gian nhịp tim nhanh (>110chu kỳ/phút) và nhịp chậm (<60 chu kỳ/phút)

+ Sự có mặt của nhịp xoang

+ Các rối loạn nhịp khác

+ Tần số tim cao nhất, thấp nhất và trung bình mỗi giờ

+ Tần số tim thấp nhất, cao nhất, trung bình ban ngày và ban đêm

+ Ban ngày được tính từ 6 giờ sáng đến 8 giờ 59 phút tối Ban đêm tính từ 9 giờ tối đến 5 giờ 59 phút sáng hôm sau

- Điều trị rung nhĩ được chỉ định tuỳ thuộc vào mỗi bác sỹ điều trị

- Phân loại rung nhĩ ở thời điểm bệnh nhân ra viện

Các tham số biến logic được tính theo tỉ lệ phần trăm ( %)

Để so sánh hai giá trị trung bình chúng tôi dùng "Test T- student"

Để so sánh giữa nhiều cặp chúng tôi dùng ANOVA một chiều

Để so sánh các biến định tính chúng tôi dùng thuật toán khi bình phương χ2 Giá trị p<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi

Đặc điểm về giới.

Trong số 41 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có 19 nam (46.3%) và

22 nữ (53.7%) Chênh lệch về giới không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

Đặc điểm về tuổi.

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ tuổi và giới của bệnh nhân rung nhĩ.

Tuổi trung bình là 54,02 ± 13,447 (cao nhất là 85, thấp nhất là 25) Tuổi trung bình của bệnh nhân nam giới là 53,11 ± 14,13; tuổi trung bình của bệnh nhân nữ giới là 54,82 ± 13,11 Không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa 2 giới (p>0,05) Nhìn chung, nhóm tuổi hay gặp nhất là 50-59 tuổi (36

%)

Tỷ lệ

%

3.1.2 Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm.

Bảng 3.1: Một số thông số lâm sàng và xét nghiệm của bệnh nhân rung nhĩ

bình

Nhỏ nhất

Lớn nhất

BMI

(Kg/m2 ) 22,24 ± 4,09 19,41 ± 3,05 <0,05

20,71 ± 3,78 14,98 32,79Huyết áp tối

0,93 0,89 4,15

Nhận xét: Chỉ có chỉ số BMI là khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giới nam

và nữ (p<0,05) Các thông số khác trong giới hạn bình thường và khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 giới

3.1.3 Đặc điểm về bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ.

Bảng 3.2: Tỉ lệ các bệnh tim mạch phối hợp với rung nhĩ

Bệnh van hai lá 82,9% 84,2% 81,8% >0,05

Nhận xét: Bệnh van hai lá chiếm tỉ lệ chủ yếu (82,9%) trong các bệnh tim

mạch phối hợp với rung nhĩ Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tỉ lệ bệnh van hai lá ở hai giới (p>0,05)

3.1.4 Đặc điểm về các triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng cơ năng của rung nhĩ

Nhận xét: Triệu chứng khó thở thường xuyên gặp nhất ở những bệnh nhân

rung nhĩ của chúng tôi Trong đó khó thở NYHA III là chủ yếu Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai giới ở sự biểu hiện các triệu chứng này (p>0,05)

3.1.5 Đặc điểm ĐTĐ thường qui

100% các bệnh nhân của chúng tôi không có nhịp xoang trên ĐTĐ

Bảng 3.4: Các kết quả thu được qua ĐTĐ thường qui

Nhận xét: Tần số tim trung bình trên ĐTĐ ở những bệnh nhân rung nhĩ cho

thấy đáp ứng thất nhanh Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tần số tim trên ĐTĐ trong rung nhĩ ở hai giới (p>0,05)

3.1.6 Đặc điểm các thông số thu được qua siêu âm tim

Bảng 3.5: Các thông số trong siêu âm tim ở bệnh nhân rung nhĩ

Nhận xét: Ngoại trừ đường kính động mạch chủ là khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa 2 giới (p < 0,05) Các thông số khác không khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa nam và nữ (p > 0,05)

3.1.7 Đặc điểm phân loại và điều trị rung nhĩ

Trong số các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có:

87,8% bệnh nhân rung nhĩ là phát hiện lần đầu

97,56% rung nhĩ mạn tính

Điều trị thuốc chống loạn nhịp:

Digoxin phối hợp chẹn beta (1/41) 2,44%

Không dùng thuốc chống loạn nhịp (10/41) 24,36%

Điều trị thuốc chống đông:

Kháng vitamin K phối hợp aspirin (1/41) 2,44%

Heparin trọng lượng phân tử thấp (1/41) 2,44%

Không dùng thuốc chống đông (6/41) 14,62%

Chỉ có 1 bệnh nhân (2,44%) được điều trị sốc điện chuyển về nhịp xoang, các bệnh nhân còn lại (rung nhĩ mãn tính) được điều trị kiểm soát tần

số thất

3.2 Đặc điểm các thông số trên Holter ĐTĐ 24 giờ.

Bảng 3.6:So sánh một số thông số lâm sàng và Holter ĐTĐ của bệnh nhân

có và không dùng thuốc chống loạn nhịp

Chỉ số

Không dùng thuốc chống loạn

Khoảng dao động nhịp tim 94,44 ± 23,37 92,42 ± 26,3 >0,05

Trong số bệnh nhân không dùng thuốc chống loạn nhịp, nam 44,4%; nữ 55,6

%

Nhận xét: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tuổi; tần số tim thấp nhất,

cao nhất, trung bình; khoảng ngừng tim dài nhất và khoảng dao động nhịp tim giữa 2 nhóm bệnh nhân có dùng thuốc và không dùng thuốc chống loạn nhịp (p>0,05)

Bảng 3.7: Các thông số trên Holter của bệnh nhân rung nhĩ

Min (ck/ph) 52,53 ±

19,18

53,5 ± 16,47 > 0,05

89,55 ± 24,27 >0,05 92,98 ± 25,09 31 145LongestRR

(giây)

2,08 ± 0,62

1,96 ± 0,6 > 0,05 2,02 ± 0,6 0,8 3,3Tổng thời gian

Nhận xét: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tần số tim thấp nhất, cao

nhất, trung bình, khoảng biến thiên nhịp tim và khoảng ngừng tim dài nhất ở

hai giới (p> 0,05)

Biểu đồ 3.2: Tần số tim trong ngày ở bệnh nhân rung nhĩ

Giờ

Nhận xét: Tần số tim thấp nhất trong ngày thường xảy ra vào ban đêm từ 9

giờ tối đến 4 giờ 59 phút sáng Tần số tim trong ngày thường cao từ 5 giờ sáng đến 6 giờ 59 phút sáng và 3 giờ chiều đến 8 giờ 59 phút tối

Nhận xét: Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tần số tim ban ngày và ban đêm

với độ tin cậy 95%, (p<0,001)

Các rối loạn nhịp thất trên Holter:

Tim nhanh thất 4,9%

Dẫn truyền lệch hướng 2,44%

Nhận xét: Rối loạn NTT/T thường gặp nhất ở bệnh nhân rung nhĩ trong

nghiên cứu của chúng tôi

3.3 Liên quan giữa tần số tim trên Holter điện tâm đồ với các yếu tố khác

3.3.1 Liên quan với lứa tuổi và giới.

Biểu đồ 3.3: Tần số đáp ứng thất theo lứa tuổi và giới.

Nhận xét: Nhìn chung tần số đáp ứng thất giữa hai giới như nhau ở các lứa

tuổi Riêng ở lứa tuổi 70-79 tuổi thì tần số thất ở nam cao hơn nữ rõ rệt (p < 0,05) Tần số thất ở nam lứa tuổi 20-29 tuổi và 70-79 tuổi dường như cao hơn

so với các lứa tuổi khác

Tần số thất

3.3.2 Liên quan với chỉ số khối cơ thể và giới.

Phân nhóm BMI theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) với 4 mức: gầy, bình thường, quá cân và béo phì

Chúng tôi thu được kết quả:

BMI: 18,5-24,9 (bình thường): 51,1%

BMI: 25-29,9 ( thừa cân): 7,3%

Biểu đồ 3.4: Tần số đáp ứng thất theo BMI và giới

Nhận xét: Tần số thất ở bệnh nhân nữ thừa cân (BMI: 25-29,9) có xu hướng

cao hơn so với các nhóm bệnh nhân khác

Tần số thất

3.3.3 Liên quan với mức độ khó thở và giới.

Biểu đồ 3.5: Tần số thất theo mức độ khó thở và giới

Nhận xét: Khác biệt không có ý nghĩa thống kê về tần số thất giữa nam, nữ ở

các mức độ khó thở theo NYHA và giữa các mức độ khó thở theo NYHA (p>0,05)

Tần số thất

3.3.4 Liên quan với ĐTĐ thường qui

Bảng 3.9: So sánh giữa tần số thất trên ĐTĐ và trên Holter

Nhận xét: Khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tần số tim trên điện tâm đồ và

tần số tim trung bình trên Holter (p<0,001), tần số tim trung bình ban ngày cũng như ban đêm (p<0,001)