Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên

Giai đoạn khởi phát bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niênthường kéo dài có khi hàng năm, với các triệu chứng như: thay đổi tính tình,giảm sút học tập, giảm sút sự thích thú, s

đặt vấn đề

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh loạn thần nặng, khá phổ biến ởnước ta còng nh trên thế giới Theo các số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thếgiới, số bệnh nhân tâm thần phân liệt chiếm 0,6 - 1,5% dân số [4] Theo R.Breen (2001), tỉ lệ mới mắc của bệnh TTPL là từ 1,1 - 7/ 10.000 dân, còn H.I.Kaplan và B.J Sadock là 2,5 - 5/ 10.000 dân [49]

Ở Việt Nam, theo báo cáo của Chương trình Quốc gia năm 2002 về điềutra cơ bản từ 61 tỉnh thành trong cả nước, tỷ lệ mắc bệnh tâm thần phân liệt là0,3-1% dân số (trung bình 0,47%) Số người mắc bệnh phần lớn ở độ tuổi từ

15 đến 35 (48% bệnh nhân mắc ở lứa tuổi 20 đến 29 tuổi), nam phát bệnhsớm hơn nữ Tỷ lệ tái phát bệnh cao (95-98% bệnh nhân) [4]

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song nhiều trường hợp khởi phát ở lứa tuổi vịthành niên Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Siêm (1996) [19], tâm thầnphân liệt mắc ở độ tuổi từ 15 đến 24 tuổi chiếm tỷ lệ từ 48,7% đến 65,4%,tuỳ theo địa điểm nghiên cứu, trong đó có nhiều trường hợp mắc ở lứa tuổitrước 20 tuổi Quemada N [45] nhận thấy bệnh nhân mắc tâm thần phân liệt

ở lứa tuổi từ 15 đến 19 tuổi đối với nam là 19,6/ 100.000 dân và nữ là12,5/100.000 dân

Giai đoạn khởi phát bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niênthường kéo dài có khi hàng năm, với các triệu chứng như: thay đổi tính tình,giảm sút học tập, giảm sút sự thích thú, sống cô độc khép kín…Ngoài ra còn

có thể gặp những triệu chứng như lo âu, ám ảnh sợ, trong đó các chủ đề gây lo

âu không rõ ràng và trừu tượng, hoặc cảm giác lo sợ biến hình bản thân.Trong giai đoạn toàn phát các triệu chứng hoang tưởng rời rạc lẻ tẻ thường lànhững ý tưởng liên hệ, ý tưởng bị truy hại, hội chứng tâm thần tự động không

rõ ràng, có thể gặp tri giác hoang tưởng, Ýt gặp ảo thanh bình phẩm hơn so vớitâm thần phân liệt ở người trưởng thành Có thể gặp các thể lâm sàng khácnhau, tuy nhiên tâm thần phân liệt thể thanh xuân thường gặp ở lứa tuổi này vớicác biểu hiện như biến đổi cảm xúc nổi bật lên, các hoang tưởng ảo giác thoángqua, rời rạc, hành vi thiếu mục đích…[23], [45].

Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời bệnh nhân tâm thần phân liệt ởlứa tuổi vị thành niên sẽ mang lại hiệu quả điều trị cao, góp phần sớm đưangười bệnh trở lại cộng đồng và giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội

Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về dịch tễ, về đặc điểmlâm sàng cũng như điều trị bệnh tâm thần phân liệt nói chung, tuy nhiên chođến nay chưa có nghiên cứu nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng bệnh tâmthần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên” với các mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi

vị thành niên.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi này.

Chương 1

Tổng quan

1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt

1.1.1 Khái niệm và lịch sử nghiên cứu

Thuật ngữ “schizophrenia” được gọi là “tâm thần phân liệt” bắt nguồn

từ chữ Hy Lạp: “schizo” có nghĩa là chia tách, phân rời và “phrenia” có nghĩa

là tâm thần Tâm thần phân liệt là một bệnh hay chính xác hơn là một nhómbệnh có bệnh sinh khác nhau Bệnh tương đối phổ biến, nguyên nhân chưa rõràng, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau và thường hay mắc ở lứa tuổi trẻ[30],[71],[72]

Bệnh tâm thần phân liệt được nhà tâm thần học người Đức Griesinger

mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ XVII với tên gọi “Sa sút tiên phát” (Primarydementia) Nhà tâm thần học người Pháp Morel B.A dùng thuật ngữ “Sa sútsớm” (Demence précoce) để chỉ những bệnh nhân mắc bệnh ở tuổi trẻ và tiếntriển đến sa sót tâm thần Năm 1871 Hecker E.mô tả một thể bệnh gọi là

“Thanh xuân” (Hebephrenia) Năm 1874 Kalbaum K.L gọi là “Căng trươnglực” (Catatonia) [12] Năm 1882, nhà tâm thần học Nga Candinxki đưa rakhái niệm bệnh tâm thần tư duy (ideophrenia), được mô tả là một bệnh độclập, mà triệu chứng học dùa trên những nét cơ bản phù hợp với bệnh tâm thầnphân liệt hiện nay [12]

Năm 1898 Kraepelin E, nhà tâm thần học người Đức đã thống nhất cácthể bệnh độc lập của các tác giả dưới tên gọi: Bệnh sa sút sớm (Demenceprécoce) Ông cho rằng nguyên nhân của sa sót sớm là các rối loạn chuyểnhoá Từ đó, một thể bệnh mới đã thu hút sự chú ý của nhiều nhà tâm thần.Theo quan điểm đầu tiên của Kraepelin E, đó là một bệnh không tránh khỏiđưa đến sa sót (do đó trong tên gọi có danh từ “sa sót” (demence) Bệnh hay

phát ở những người trẻ (do đó có tính từ “sớm”- precox) Tuy nhiên nhiều tácgiả nhận thấy rằng trong bệnh này, sự kết thúc không phải nhất thiết đưa đến

sa sút, bệnh có thể dừng lại ở mét giai đoạn phát triển nào đó và các tác giảcũng chỉ ra rằng bệnh có thể phát sinh không chỉ ở lứa tuổi trẻ Như vậy têngọi “sa sót sớm” không còn thỏa đáng [4],[12]

Đến năm 1911 Bleuler D.E, nhà tâm thần học người Thụy Sỹ dựa trên

cơ sở phân tích sa sót sớm về bệnh học tâm thần, đã đi đến kết luận rằng, rốiloạn chủ yếu nhất trong đó là sự chia cắt, phân liệt, không thống nhất về các hoạtđộng tâm thần và đề xuất tên gọi mới là “tâm thần phân liệt- schizophrenia” Têngọi này được thừa nhận nhanh chóng, và ông cho rằng tâm thần phân liệtkhông phải là một bệnh mà là một nhóm bệnh thống nhất theo mét đặc tínhchung là sự phân liệt tâm thần Tên tâm thần phân liệt được chấp nhận và sửdụng cho đến ngày nay [4], [6], [72], [73]

Trước đây, theo quan điểm của các tác giả Liên Xô cũ thường dựa vàocác triệu chứng âm tính để chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: tự kỷ, thế năngtâm thần giảm sút Tuy nhiên đây là những triệu chứng rất dễ nhầm lẫn vớicác triệu chứng của hội chứng trầm cảm, sa sót trÝ tuệ Một số trường hợp

sử dông các an thần kinh cổ điển cũng có biểu hiện vận động chậm chạp, nétmặt kém linh hoạt giống như triệu chứng âm tính, vì thế có thể gây nhầm lẫn

và đồng thời có xu hướng mở rộng chẩn đoán bệnh tâm thần phân liệt: rốiloạn hoang tưởng, loạn thần cấp, phân liệt cảm xúc…

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) [23], các triệuchứng dương tính đặc trưng của bệnh là các rối loạn về tư duy như các hoangtưởng, rối loạn tri giác như là các ảo thanh và các hiện tượng tâm thần tựđộng và là triệu chứng quyết định chẩn đoán Các triệu chứng âm tính như

vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng cảm xóc cùn mòn hay khôngthích hợp cũng đóng vai trò trong việc xác định bệnh

Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng, có khuynh hướng tiếntriển mạn tính, căn nguyên hiện nay chưa được làm rõ Bệnh bao gồm nhiềuthể bệnh khác nhau Những biểu hiện của bệnh gồm các triệu chứng rối loạn

về tư duy, nhận thức, cảm xúc, tri giác gây khó khăn trong việc giao tiếpvới mọi người xung quanh Biểu hiện đặc trưng của bệnh là những triệuchứng loạn thần như hoang tưởng nhất là hoang tưởng bị chi phối, ảo giácnhất là ảo thanh bình phẩm hoặc ảo thanh ra lệnh, hội chứng tâm thần tựđộng… Nếu không được điều trị sớm và tích cực, bệnh sẽ làm biến đổi nhâncách người bệnh một cách sâu sắc, làm cho người bệnh khó khăn trong họctập, giảm khả năng lao động nghề nghiệp và khả năng tự lập trong cuộc sống[24], [30]

1.1.2 Lịch sử phân loại

Có sự khác nhau giữa nhiều trường phái trong việc phân loại bệnh TTPL.Quan điểm của Snejnevski A.V chia TTPL ra 3 nhóm lâm sàng dựavào sự tiến triển của bệnh: các thể tiến triển liên tục, tiến triển chu kỳ và tiếntriển liên tục từng cơn [20]

Năm 1968 lần đầu tiên TTPL đã được đưa vào Bảng Phân loại bệnhQuốc tế lần thứ 8 (ICD- 8) và được sắp xếp ở mã số 295 gồm các mục từ295.0 đến 295.9

Trong Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 9 (1972) TTPL được sắpxếp ở mục 295 với các mã số từ 0 đến 9

Cùng với bảng phân loại bệnh quốc tế còn có các tài liệu thống kê chẩnđoán các rối loạn tâm thần của Hội Tâm thần học Hoa Kỳ (DSM) Theo DSM-

4 (1994), tâm thần phân liệt được xếp vào mục 295, còn Bảng Phân loại bệnhquốc tế lần thứ 10 năm 1992 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10),

tâm thần phân liệt được xếp vào mục F20 từ mã 0 đến 8, trong đó các tiêuchuẩn chẩn đoán có nhiều điểm tương đồng với nhau.

1.2 Các giả thuyết về bệnh nguyên, bệnh sinh

1.2.1 Giả thuyết về di truyền học

Các công trình nghiên cứu về miễn dịch và di truyền học cho thấyTTPL là một bệnh có bản chất sinh học Người ta cho rằng yếu tố di truyềntrong TTPL không phải theo mẫu di truyền cổ điển của Mendel mà là đa gen,mỗi gen gây ra một hậu quả [8]

Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc TTPL cao hơn từ 8-10 lần so vớiquần thể dân cư chung nếu trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh, chị, em ruột bịTTPL Nghiên cứu các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy số còn lại có nguy cơmắc TTPL từ 50%-65% [20]

Theo Kallmann [12]: nếu cha hoặc mẹ một người mắc bệnh tâm thầnphân liệt thì 16,4% sè con mắc bệnh này, khi cả hai cha mẹ cùng mắc bệnh thì

tỷ lệ đó tăng tới 68,1% 14,3% các anh chị em ruột của người mắc bệnh tâmthần phân liệt bị mắc bệnh này Nếu một đứa trẻ sinh đôi cùng trứng mắcbệnh TTPL thì 86,2% trẻ kia cũng mắc bệnh Ở những đứa trẻ sinh đôi haitrứng tỷ lệ này giảm xuống 16,4%

Trong khi tỷ lệ bệnh TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1% thì nguy cơ bịbệnh ở những người họ hàng cùng huyết thống mức độ I (bè mẹ, ông bà, anhchị em ruột) của bệnh nhân TTPL là từ 3 đến 7% [34]

1.2.2 Giả thuyết về các nhân tố ảnh hưởng tới sự phát triển trong thời kỳ thai sản

Các yếu tố nguy cơ trong kỳ mang thai: mẹ trong thời kỳ mang thai bịnhiễm vi rút, thiếu dinh dưỡng Suy thai là một trong những nguyên nhân gây

ra các bệnh như liệt hoặc chậm phát triển tâm thần Những người bị tiền sản

giật con của họ có nguy cơ bị bệnh TTPL cao hơn nhiều so với người bìnhthường Cân nặng của trẻ sơ sinh thấp cũng có liên quan tới sự gia tăng nguy

cơ bị bệnh TTPL [6], [80]

1.2.3 Giả thuyết về yếu tố môi trường:

* Môi trường gia đình:

Nhiều tác giả cho rằng tác động qua lại trong môi trường gia đình làmột yếu tố bệnh sinh quan trọng của bệnh tâm thần phân liệt

Gia đình có những bà mẹ mất sự nhạy cảm, lạnh lùng, Ých kỷ hoặcphản ứng quá mức [4],[72] thì các con cũng bị ảnh hưởng

Những gia đình có bố mẹ luôn công kích lẫn nhau, mối quan hệ giữacác thành viên trong gia đình rất lạnh lùng, không khăng khít đóng vai tròquan trọng trong bệnh sinh của bệnh TTPL

* Môi trường văn hoá:

Môi trường văn hoá trong việc phát sinh bệnh TTPL đã được nghiêncứu và giải thích khác nhau giữa khu vực thành thị và nông thôn, có ý kiếncho rằng bệnh nhân sinh ở thành phố có nguy cơ dễ mắc bệnh TTPL cao hơn

ở nông thôn 2 lần [4], [12] Tuy nhiên các tác giả cho rằng điều kiện kinh tếlàm ảnh hưởng đến yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọingười là chính chứ không phải là sự khác biệt vÒ văn hoá

1.2.4 Các giả thuyết về sinh hoá:

- Giả thuyết dopamine [4],[28],[72]: Người ta nhận thấy có sự rối loạnhoạt động của hệ thống dopaminergic (DA) ở trong não của các bệnh nhânTTPL bao gồm: sự giải phóng quá nhiều dopamin ở màng trước sinap, tăngtiếp nhận dopamin ở màng sau sinap Các tác giả cũng thấy các thuốc giảm

hoạt tính thụ thể dopamin như các thuốc an thần kinh đều làm giảm triệuchứng của bệnh.

- Giả thuyết về hệ serotonin [8],[28],[76]: Hệ tiết serotonin (5HT) trungương có chức năng kiểm soát sự tổng hợp DA ở thân tế bào và sự giải phóng DA

ở trước sinap của các nơron của hệ DA Nhìn chung, serotonin ức chế giải phóng

DA Trong bệnh TTPL người ta nhận thấy sự mất cân bằng giữa hệ tiết dopamin

và serotonin trung ương có vai trò quyết định đến các triệu chứng của TTPL

- Một số các giả thuyết về các chất dẫn truyền thần kinh khác [49],[70],[39]: người ta thấy nồng độ glutamate giảm trong dịch não tuỷ của bệnh nhânTTPL Thêm vào đó, các chất đối kháng thụ thể glutamate có thể gây các triệuchứng loạn thần giống TTPL

Một số nghiên cứu còn cho thấy những bất thường ở hệ thống GABA

có liên quan đến phát sinh bệnh TTPL

1.3 Các triệu chứng lâm sàng

1.3.1 Nhóm triệu chứng âm tính

Theo quan điểm của Bleuler.P.E., triệu chứng âm tính là nền tảng của quátrình phân liệt Đó là các triệu chứng thể hiện sự tiêu hao mất mát các hoạtđộng tâm thần, mất tính toàn vẹn, tính thống nhất của hoạt động tâm thần.Những triệu chứng âm tính thường gặp là [13],[20],23],[30],[49]:

+ Các biểu hiện khác: giảm, mất ham thích thú; giảm, mất sự rung động;bàng quan với xung quanh, mất khả năng bày tỏ cảm xúc của mình

- Các rối loạn tư duy:

+ Ngôn ngữ nghèo nàn: cứng nhắc, giảm vốn từ, lượng từ khi giao tiếp,giảm sút các ý tưởng diễn đạt, nội dung sơ sài, đơn điệu, đôi khi vô nghĩa

+ Tư duy chậm chạp: bệnh nhân phải suy nghĩ lâu mới trả lời câu hỏi + Tư duy ngắt quãng: dòng suy nghĩ của bệnh nhân bị cắt đứt, đang nóichuyện bệnh nhân dừng không nói, một lúc sau mới nói tiếp nhưng chuyểnsang chủ đề khác

- Rối loạn hoạt động có ý chí:

+ Thiếu ý chí, thụ động, thiếu sáng tạo;

+ Giảm khả năng duy trì và kiểm soát hoạt động có ý chí, năng suất họctập công tác giảm dần;

+ Tác phong ngày càng trở nên tha hoá, suy đồi

+ Giảm, mất hoạt động chăm sóc bản thân

1.3.2 Nhóm triệu chứng dương tính

Các triệu chứng dương tính thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú Cáctriệu chứng này có thể xuất hiện riêng lẻ nhưng cũng có thể kết hợp với nhauthành những hội chứng (hội chứng về cảm xúc, hội chứng paranoia, hội chứngparanoid, hội chứng căng trương lực ) Các triệu chứng dương tính hay gặp là[14], [16], [17], [25], [30], [49], [61], [72], [73], [76]:

- Rối loạn hình thức tư duy:

+ Tư duy phi tán: quá trình liên tưởng của bệnh nhân (BN) rất nhanh, các ýtưởng xuất hiện nối tiếp nhau nhưng nội dung nông cạn, chủ đề luôn thay đổi.+ Tư duy dồn dập: trong đầu BN xuất hiện dồn dập đủ mọi ý nghĩ ngoài

ý muốn của BN

- Rối loạn nội dung tư duy:

Hoang tưởng là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân TTPL Nội dunghoang tưởng rất đa dạng, phong phó Hoang tưởng hay gặp là hoang tưởng bịchi phối Đây là hoang tưởng đặc trưng của TTPL Các loại khác như hoangtưởng bị hại, hoang tưởng liên hệ, hoang tưởng ghen tuông, hoang tưởng tựcao, hoang tưởng phát minh, hoang tưởng được yêu, hoang tưởng kỳ quáicũng thường gặp

- Các rối loạn tri giác: chủ yếu là các ảo giác bao gồm:

+ Ảo thanh: người bệnh nghe thấy âm thanh phát ra từ các bộ phận trên

cơ thể Ảo thanh độc thoại như bệnh nhân nghe thấy giọng nói của chínhmình trò chuyện trong đầu, ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi củabệnh nhân Đây là những ảo thanh khá điển hình trong bệnh TTPL

+ Ảo thị: cũng thường gặp và hay kết hợp với ảo thanh, bệnh nhân nhìnthấy người, súc vật, ma quỷ, phong cảnh

+ Ảo giác vị giác và ảo giác xúc giác hiếm gặp

- Các rối loạn hoạt động :

+ Rối loạn hoạt động ở bệnh nhân TTPL rất đa dạng và phong phú Cóthể có những hành vi thô bạo, hung hãn, đi lại không mục đích , các rối loạnnày có thể là do hoang tưởng, ảo giác chi phối

+ Kích động: là những động tác si dại, lố bịch, vô nghĩa, thiếu tự nhiênnhư đùa cợt thô bạo, nhảy nhót, gào thét, đập phá, đánh người

+ Kích động căng trương lực: với những động tác dị thường, vô nghĩanhư rung đùi, lắc người nhịp nhàng, mắt nhìn trừng trừng, định hình, giữnguyên dáng, có khi là những xung động bất thường xen lẫn bất động

- Các rối loạn hoạt động bản năng: rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống, rối

loạn bản năng tình dục Những xung động bản năng như: xung động đi langthang, xung động trộm cắp, xung động đốt nhà, xung động giết người

1.3.3 Chẩn đoán tâm thần phân liệt

Hiện nay bệnh TTPL thường được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Tổchức Y tế Thế giới [20] hoặc Hội Tâm thần học Mỹ [25] Về cơ bản tiêuchuẩn chẩn đoán của hai tổ chức này là giống nhau, nhưng có điểm khác biệt

về thời gian kéo dài của các triệu chứng loạn thần Ở Việt Nam hiện nay đang

áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL của Tổ chức Y tế Thế giới.

Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) chẩn đoán bệnhTTPL phải dựa vào 9 nhóm triệu chứng lâm sàng sau và thời gian tồn tại cáctriệu chứng này Ýt nhất là một tháng:

(a) Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy

bị phát thanh

(b) Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõrệt với vận động thân thể hay các chi hoặc có liên quan với những ý nghĩ,hành vi hay cảm giác đặc biệt, tri giác hoang tưởng

(c) Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân haythảo luận với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất phát từ một

bộ phận nào đó của thân thể

(d) Các loại hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hóa

và hoàn toàn không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trịhoặc những khả năng và quyền lực siêu nhân (thí dụ: có khả năng điều khiểnthời tiết, hoặc đang tiếp xúc với những người của thế giới khác)

(e) Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoángqua hay chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ýtưởng quá dai dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng (f) Tư duy gián đoạn hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liênquan, lời nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt

(g) Tác phong căng trương lực như kích động, giữ nguyên dáng hay uốnsáp, phủ định, không nói, sững sê

(h) Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, cácđáp ứng cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã

hội hay giảm sút hiệu suất lao động xã hội, phải rõ ràng là các triệu chứngtrên không do trầm cảm hay do thuốc an thần kinh gây ra

(i) Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tậptính cá nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ

mê mải suy nghĩ về bản thân và cách ly xã hội

Không chẩn đoán bệnh TTPL nếu có triệu chứng trầm cảm hay hưng cảm

mở rộng, tổn thương thực thể, động kinh hay trạng thái nhiễm độc chất ma tuý

- Các nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán:

Yêu cầu của một chẩn đoán bệnh nhân tâm thần phân liệt là Ýt nhất phải

có một triệu chứng rất rõ (nếu Ýt rõ thường phải hai triệu chứng hay nhiều hơn nữa) thuộc vào các nhóm các triệu chứng liệt kê từ (a) đến (d) ở trên hoặc có

Ýt nhất là hai trong các nhóm triệu chứng liệt kê từ (e) đến (h) Các triệu chứng

ở trên phải tồn tại rõ ràng trong phần lớn khoảng thời gian một tháng hay lâuhơn

1.3.4 Các thể lâm sàng

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh tâm thần phân liệt bao gồm nhiều thểkhác nhau [20], gồm:

* Tâm thần phân liệt thể paranoid:

Hội chứng chiếm ưu thế: hoang tưởng tương đối ổn định, có ảo giác kèmtheo, đặc biệt là ảo thanh Các rối loạn cảm xúc, ý chí, ngôn ngữ và các triệuchứng căng trương lực không rõ rệt

* Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:

Nổi bật trong bệnh cảnh là kích động, si dại, nói năng hỗn độn, rời rạc, lốlăng Thể bệnh này thường bắt đầu giữa các tuổi 15 và 25, và có khuynh

hướng tiên lượng xấu do các triệu chứng âm tính tiến triển nhanh, đặc biệtcảm xúc cùn mòn và mất ý chí.

* Tâm thần phân liệt thể căng trương lực:

+ Giảm vận động đến sững sờ không nói (giảm rõ rệt tính phản ứng vớimôi trường, giảm các vận động hoặc hoạt động tự phát), hoặc kích động lặp đilặp lại xen với bất động sững sờ

+ Người bệnh giữ ở một tư thế bị áp đặt bất thường, kì dị trong thời gianhàng giờ, hàng ngày

+ Không làm theo hoặc chống lại mệnh lệnh của thầy thuốc và người thân

* Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:

+ Hiện tại vẫn còn các triệu chứng của TTPL và có thêm các triệuchứng phàn nàn, buồn chán, bi quan, giảm thích thú, thiểu lực như là biểuhiện của bệnh trầm cảm

+ Đáp ứng kém với các thuốc chống loạn thần, có nguy cơ tự sát, tự huỷ hoại

* Tâm thần phân liệt di chứng:

Triệu chứng âm tính nổi bật: chậm chạp, hoạt động giảm, cảm xúc cùnmòn, bị động, kém sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, lười biếng (kể cả trongchăm sóc cá nhân), không quan tâm đến xung quanh, tính nết thay đổi thấtthường, khó thích ứng với xung quanh

* Tâm thần phân liệt đơn thuần:

Bệnh khởi phát từ từ với những biểu hiện cảm xúc khô cằn, lạnh lùng,sống thu mình, lang thang, cách ly xã hội, mất quan tâm thích thú, lười biếng,

kì dị Hoang tưởng ảo giác mờ nhạt, không đáng kể

* Tâm thần phân liệt thể không biệt định

+ Đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL

+ Trong bệnh cảnh không biểu lộ các triệu chứng thoả mãn các tiêuchuẩn để xếp vào thể hoang tưởng hoặc các thể trên.

1.3.5 Tiến triển và tiên lượng của tâm thần phân liệt

1.3.5.1 Tiến triển của tâm thần phân liệt

Bệnh nhân TTPL nếu không được phát hiện sớm và điều trị hợp lý,bệnh tiến triển mạn tính với sự mất mát tăng dần, có những giai đoạn cấp cócác triệu chứng dương tính rầm rộ Trong quá trình tiến triển, các triệu chứngdương tính nghèo dần đi, các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc hơn

Có tác giả [71] cho rằng, nÕu được điều trị sớm bằng an thần kinh thìbệnh tiến triển thuận lợi, Ýt dẫn đến sa sút tâm thần, và khẳng định rằng 20%bệnh nhân khỏi bệnh, 25% bệnh nhân tiến triển mạn tính và 25% bệnh nhân

có sa sút tâm thần

Theo ICD-10, để đánh giá tiến triển TTPL cần theo dõi tối thiểu là mộtnăm sau cơn khởi phát bệnh [23] Mỗi thể bệnh có thể có 7 kiểu tiến triển:

1- Tiến triển liên tục

2- Từng giai đoạn thiếu sót tăng dần

3- Từng giai đoạn thiếu sót ổn định

4- Từng giai đoạn thiếu sót thuyên giảm

5- Thuyên giảm không hoàn toàn

6- Thuyên giảm hoàn toàn

7- Thời kỳ theo dõi dưới một năm

Theo DSM- 4 (1994) cũng cần có thời gian theo dõi tối thiểu một năm

Có 6 kiểu tiến triển như sau [32]:

1- Tiến triển từng giai đoạn với các di chứng rõ ràng và các triệu chứng

4- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh không hoàn toàn

5- Tiến triển chỉ một giai đoạn nhưng lui bệnh hoàn toàn

6- Các kiểu tiến triển khác

1.3.5.2 Tiên lượng của tâm thần phân liệt

+ Các yếu tố tiên lượng tốt [4], [30], [71]:

- Tiến triển không liên tục, được điều trị sớm

+ Các yếu tố tiên lượng xấu [4], [30],[72]:

- Khởi phát sớm, khởi phát âm ỉ, không có nhân tố thúc đẩy

- Trước khi mắc bệnh có tính cách cô độc, khép kín

- Không có nhân tố thúc đẩy

- Tiền sử gia đình có bệnh tâm thần phân liệt.

- Có triệu chứng âm tính chiếm ưu thế

- Bệnh tiến triển liên tục

1.4 Đặc điểm tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên

1.4.1 Khái niệm lứa tuổi vị thành niên :

Thuật ngữ “vị thành niên” hay còn gọi là “thanh thiếu niên”, được dịch

từ tiếng Anh “Adolescence” có nghĩa là thời kỳ giữa tuổi niên thiếu và tuổitrưởng thành “Adolescence” xuất phát từ gốc Latinh “Adolescere”, với nghĩa

là lớn lên và phát triển

Mốc khởi đầu của lứa tuổi vị thành niên là dấu hiệu dậy thì (Puberty)

đó là một giai đoạn thay đổi về thể chất và tâm lý với sự trưởng thành về tìnhdục và là thời kỳ chuyển từ trẻ con sang người lớn Nữ giới thường dậy thìsớm hơn nam giới (nữ 10 - 13, nam 13 – 15 tuổi) với các dấu hiệu dậy thì,như phát triển tuyến vú, bộ phận sinh dục và xuất hiện kinh nguyệt ở nữ giới,còn ở nam giới là hiện tượng vỡ giọng, mọc râu, bộ phận sinh dục phát triển

và xuất tinh Những biểu hiện của dậy thì là hệ quả của sự trưởng thành của

bộ não, hệ thần kinh và sự biến động hệ nội tiết, đặc biệt là các nội tiết tốhướng sinh dục của tuyến yên, như Follicle Stimulating Hormone (FSH) vàLuteinizing Hormone (LH) tác động lên cơ quan sinh dục nam và nữ, làm chocác cơ quan sinh dục phát triển và bắt đầu bài tiết các nội tiết tố sinh dục(testosterone ở nam, oestrogene và progesterone ở nữ) Ngoài ra, ở lứa tuổidậy thì tuyến yên còn bài tiết ra nội tiết tố tăng trưởng (Human GrowthHormone – HGH), chính vì vậy mà trẻ cao nhanh, do hệ xương phát triểnmạnh, xương chân, tay dài ra, nhưng cơ lại phát triển chậm hơn Đồng thờituyến thượng thận bài tiết ra Androgene nên trẻ dậy thì cả hai giới có biểuhiện mọc lông và riêng ở nam giới có hiện tượng mọc râu [11], [68]

Ngược lại, mốc điểm kết thúc tuổi vị thành niên rất khó xác nhận, vìvậy thời kỳ tuổi vị thành niên có thể khác nhau tùy từng tác giả và từng nước.

ở Pháp [68], Mỹ [41], Anh [60], lứa tuổi vị thành niên được xác định từ 10tuổi đến 19 tuổi ở Việt Nam, theo tác giả Đỗ Trọng Hiếu [11], lứa tuổi vịthành niên từ 10 đến 19 tuổi

Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36]: tuổi vị thành niên là lứa tuổi từ 10đến 19 tuổi Lứa tuổi này chiếm khoảng 20% dân số thế giới, 85% trong số đósống ở những nước đang phát triển

Đặc điểm tâm sinh lý của lứa tuổi vị thành niên:

- Bận tâm, lo lắng nhiều về những thay đổi liên quan đến hiện tượngdậy thì

- Nhạy cảm, bắt chước, tò mò, dễ bị ám thị

- Tự khẳng định mình, bắt đầu xu hướng sống tự lập, nhưng khả năng

tự kiềm chế chưa cao

- Tách dần ảnh hưởng của bố mẹ, chịu ảnh hưởng của bạn bè, nhóm vàcác thần tượng

Lứa tuổi vị thành niên là đối tượng chịu ảnh hưởng rất lớn bởi tác độngcủa môi trường sống, do những đặc điểm tâm sinh lý lứa tuổi, trẻ dễ nhạycảm, dễ bị tổn thương về thể chất và tâm thần, trong khi trẻ chưa có nhiềukinh nghiệm sống, trình độ nhận thức và nhân cách chưa hoàn thiện

1.4.2 Các khái niệm tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên

Cả Kraepelin và Bleuler đều cho rằng TTPL biểu hiện dưới một dạnggiống nhau, mặc dù hiếm gặp hơn ở lứa tuổi vị thành niên Kraepelin (1919)nhận thấy 3,5% sa sót sớm (dementia precox) bắt đầu trước 10 tuổi, 2,7%

giữa tuổi 10-15 Bleuler (1911) cho rằng khoảng 5% TTPL khởi phát trước 15tuổi [45], [69].

Tuy nhiên, từ những năm 1930 đến đầu những năm 1970, khái niệmTTPL ở trẻ em được mở rộng bao gồm tự kỷ và các rối loạn phát triển tâmthần khác mà được xem như là biểu hiện của bệnh TTPL ở trẻ em Việc gộpcác rối loạn khác nhau trong một mục chung của TTPL ở vị thành niên làmcho hầu hết các nghiên cứu tiến hành trong thời kỳ này không được sáng tỏ[42], [45], [51], [56], [63]

Trong những năm 1970, nhiều tác giả còn băn khoăn trước quan điểmcho rằng TTPL ở lứa tuổi vị thành niên nên được xác định bằng tiêu chuẩnchẩn đoán dành cho người lớn mà không cần thay đổi Từ ICD-9 và DSM-III(1980) trở đi một tiêu chuẩn thống nhất được sử dụng cho TTPL mà khôngtính đến lứa tuổi khởi phát [45], [52]

1.4.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên

1.4.3.1 Tỷ lệ và giới tính

Theo Quemada N [45], [80], bệnh TTPL khởi phát ở lứa tuổi từ 15-19tuổi nam là 19,6/ 100.000 còn nữ là 12,5/100.000 Theo Gillberg và cs (1986)41% trường hợp được chẩn đoán là TTPL ở lứa tuổi 13-18 trong tổng số bệnhnhân được chẩn đoán rối loạn loạn thần Tỷ lệ rối loạn loạn thần nói chung ởlứa tuổi 13 là 0,9/ 10.000 và tăng lên 17,6/10.000 ở lứa tuổi 18 [69]

Theo Hollis C (2000) [44], tỷ lệ tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thànhniên nam cao gấp hai lần nữ Nghiên cứu của Quách Thuý Minh và cs (2005)thấy nam là 61.3%, nữ là 38,7% [15]

1.4.3.2 Tiền sử bệnh lý tâm thần trong gia đình

` Mức độ nặng nề của bệnh TTPL ở vị thành niên có liên quan với cácnguy cơ từ gia đình hơn là TTPL ở người lớn Nghiên cứu của Maudsley [45]cho thấy ở 20% đối tượng thanh thiếu niên bị TTPL tiền sử gia đình có bố mẹ,anh chị em ruột, ông bà bị TTPL Tỷ lệ này cao gấp hai lần tỷ lệ được báo cáo

ở các nghiên cứu TTPL khởi phát ở người trưởng thành Tác giả còn nhậnthấy các đối tượng trong tiền sử gia đình có người bị TTPL thường có biểuhiện triệu chứng âm tính rõ rệt hơn so với đối tượng trong tiền sử gia đìnhkhông có người bị bệnh này Điều này gợi ý rằng các triêụ chứng âm tính cóthể liên quan đến tính di truyền của bệnh TTPL

Quách Thuý Minh [14] nhận thấy 25,8% trường hợp tiền sử gia đình cóngười bị TTPL

Kumra S và một số tác giả khác cho rằng TTPL ở vị thành niên chịuảnh hưởng lớn hơn từ tiền sử gia đình so với những bệnh nhân khởi phát ởtuổi trưởng thành [33],[50]

1.4.3.3 Biến chứng lúc sinh

Những biến chứng trong và sau sinh có liên quan tới bệnh học củaTTPL người lớn, mặc dù chưa rõ chúng là hậu quả hay nguyên nhân của cácrối loạn phát triển tâm thần kinh

Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [15] ở lứa tuổi vị thành niên cho

thấy: mẹ của 9,7% bệnh nhân có vấn đề khi mang thai và 9,7% khi đẻ trẻ bịngạt nhẹ

Trong nghiên cứu của Maudsley [45], các biến chứng sau sinh có tácđộng ngang nhau tới TTPL và loạn thần cảm xóc Alaghband-Rad và cs(1996) không thấy có sự khác biệt về tỷ lệ các biến chứng sản khoa giữa bệnhnhân TTPL ở thanh thiếu niên và các anh chị em ruột của chóng

1.4.3.4 Tình trạng sức khỏe tâm thần tiền bệnh lý

Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [15] cho thấy: hơn 1/3 số bệnh nhân

có tính cách thu mình, Ýt cởi mở 16,1% có biểu hiện chậm phát triển tâmthần vận động lúc nhỏ (trước 3 tuổi) 45,2% có yếu tố thúc đẩy như sang chấntâm lý, mắc bệnh cơ thể…

Một số nghiên cứu nhận thấy có sự chậm trễ phát triển tâm thần lúc nhỏhay gặp hơn ở TTPL thanh thiếu niên so với người trưởng thành bị TTPL.Nghiên cứu của Maudsley [45] cho thấy có sự chậm trễ đáng kể đặc biệt là vềngôn ngữ (20% bệnh nhân), đọc (30% bệnh nhân), và khả năng kiểm soátbóng khi thực hiện trò chơi với bóng (36% bệnh nhân) Mặc dù chỉ với hơn20% các trường hợp TTPL ở thanh thiếu niên có biểu hiện sớm về chậm pháttriển ngôn ngữ hoặc vận động, nhưng người ta vẫn thấy có gần 10% trườnghợp có biểu hiện chậm phát triển tâm thần ở những bệnh nhân TTPL ở ngườilớn Cũng theo Maudsley khoảng một phần ba sè bệnh nhân TTPL ở vị thànhniên có khó khăn đáng kể trong sự phát triển các mối quan hệ xã hội, khókhăn trong việc kết bạn cũng như duy trì tình bạn Tỷ lệ này ở những bệnhnhân TTPL khởi phát ở lứa tuổi trưởng thành Ýt hơn Tuy nhiên, khó khăn vềhành vi và xã hội tiền bệnh lý không đặc hiệu cho TTPL Các suy giảm tiềnbệnh lý cũng xảy ra ở loạn thần cảm xúc ở vị thành niên, Ýt hơn so với TTPL,nhưng nhiều hơn ở nhóm chứng có rối loạn tâm thần không phải là loạn thần

Lý giải các phát hiện này là một phần ba số TTPL thanh thiếu niên có sự pháttriển tâm thần bất thường Đánh giá chỉ số thông minh tiếp tục cho thấy IQthấp liên quan với cả loạn thần cảm xóc và TTPL người lớn

Maudsley cũng nhận thấy rằng sự suy giảm chức năng tâm thần tiền bệnh

lý chỉ ra sự tiếp diễn kéo dài triệu chứng âm tính và hậu quả xấu khi trưởng

thành Điều này gợi ý rằng sự suy giảm chức năng tâm thần và xã hội tiền bệnh

lý có cùng một nền tảng sinh học thần kinh với các triệu chứng âm tính

So sánh bệnh nhân TTPL thanh thiếu niên với thanh thiếu niên khôngloạn thần, Hollis C [48] nhận thấy nguy cơ cao hơn một cách có ý nghĩa về

sự suy giảm tiền bệnh lý: suy giảm chức năng xã hội, vận động, đặc biệt là sùsuy giảm khả năng phát triển ngôn ngữ và khả năng nhận thức ở bệnh nhânTTPl

1.4.4 Đặc điểm lâm sàng

1.4.4.1 Giai đoạn khởi phát

TTPL khởi phát sớm thường biểu hiện âm thầm, nên xác định sớm rốiloạn này rất khó khăn, khi sự giảm sút các hoạt động xã hội và nhận thức tiềnbệnh lý chuyển dần thành tiền triệu trước khi khởi phát các triệu chứng loạnthần dương tính Nghiên cứu của Maudsley thấy 65% bệnh nhân khởi phát âm

ỉ kéo dài trên 6 tháng so với 19% trường hợp loạn thần cảm xúc ở thanh thiếuniên [45]

Có tác giả cho rằng nhiều trường hợp khởi phát cấp tính, nhưng rất khóxác định chính xác thời điểm khởi phát bệnh tâm thần phân liệt vì nhiều bệnhnhân khởi phát âm ỉ, kéo dài mà không biết chỉ đÕn khi các triệu chứng rõ rệt(nhất là các triệu chứng dương tính) người thân mới nhận ra [37], [38], [78]

Nghiên cứu của Quách Thuý Minh [14] cho thấy một nửa số trườnghợp khởi phát từ từ với các biểu hiện như rối loạn cảm xúc (26,7% bệnhnhân) Rối loạn cơ thể như đau đầu mệt mỏi, khó chịu (20% bệnh nhân) Rốiloạn vận động (26,7% bệnh nhân) Giảm sút học tập, thu hẹp giao tiếp, ámảnh

Hollis C cho rằng những thay đổi hành vi thường không đặc hiệu, baogồm cách ly xã hội, giảm khả năng học tập, hành vi kỳ quặc, trung bình bắtđầu khoảng một năm trước khi khởi phát các triệu chứng dương tính [30]

Nghiên cứu của Asarnow và Ben-Meir (1988) [73], so sánh với trẻ bịtrầm cảm điển hình, trẻ bị tâm thần phân liệt trong giai đoạn khởi phát thường

có biểu hiện nghèo nàn trong các mối quan hệ nhất là các bạn học, giảm sútkết quả học tập, chỉ số IQ giảm, thiếu hứng thú Còn Watkins và c.s.(1988)nghiên cứu 18 trẻ bị tâm thần phân liệt khởi phát ở lứa tuổi 13 cho thấythường biểu hiện khó khăn trong việc thích nghi với xã hội, rối loạn sự tập

trung chó ý, thờ ơ, nhạy cảm với sự phê bình của người khác, ngôn ngữ nghèonàn, chậm chạp tâm thần vận động.

1.4.4.2 Giai đoạn toàn phát

Các biểu hiện đặc trưng của TTPL ở lứa tuổi vị thành niên khi so sánh vớiTTPL ở lứa tuổi trưởng thành [36],[42],[43], [45], [61]:

- Nhiều triệu chứng âm tính hơn như cảm xúc khô lạnh hoặc khôngthích hợp, hành vi kiểu cách hay kỳ quái

- Ýt hoang tưởng có hệ thống và ảo thanh bình phẩm hơn

- Các thể lâm sàng thường gặp thể thanh xuân và thể không biệt định(mặc dù có thể gặp tất cả các thể ), trong khi ở người trưởng thành thường gặpthể paranoid Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Điệp ở bệnh nhân TTPL trên 45tuổi thấy gặp nhiều nhất là thể di chứng tiếp đến là thể paranoid [7]

- Tri giác hoang tưởng cũng là triệu chứng gặp ở lứa tuổi này so vớituổi trưởng thành [15] Theo Nguyễn Việt, tri giác hoang tưởng là người bệnhthấy người khác và sự vật xung quanh có một cái gì đặc biệt khác thường, cóliên quan đến số phận mình nhưng không tự giải thích được [29]

Tuy nhiên, nghiên cứu của Quách Thuý Minh và cs [15] cho thấy sốbệnh nhân có triệu chứng dương tính (74,2% trường hợp) vẫn gặp nhiều hơntriệu chứng âm tính (54,8% trường hợp) Đa số bệnh nhân có hoang tưởng,bệnh nhân có ảo giác Ýt gặp hơn Các triệu chứng âm tính thường gặp trênbệnh nhân là thu mình, xa lánh xã hội, giảm khả năng học tập làm việc, khôngbiểu lộ cảm xúc Về phân bố các thể lâm sàng, tác giả nhận thấy thểparanoid chiếm tỷ lệ cao nhất

Có nghiên cứu [78] nhận thấy các triệu chứng âm tính Ýt được chú ý:nghiên cứu hồi cứu 76 bệnh nhân TTPL khởi phát ở lứa tuổi thanh thiếu niêntác giả nhận thấy 2 năm trước khi nhập viện lần đầu 32,9% BN có triệu chứng

âm tính nhưng trước khi vào viện vài tuần tỷ lệ này tăng lên 65,7% bệnh nhân(triệu chứng dương tính từ 12,7% tăng lên 26,3%)

Có một sè tác giả nhận thấy rằng những đứa trẻ có trí tuệ trung bìnhhoặc khá trước khi bị bệnh thì khi bị tâm thần phân liệt biểu hiện lâm sànggiống với đặc điểm lâm sàng ở người trưởng thành [40], [53], [74].

1.4.4.3 Diễn biến

TTPL ở lứa vị thành niên có xu hướng tiến triển mạn tính, chỉ một số

Ýt trường hợp hồi phục hoàn toàn sau đợt loạn thần đầu tiên

Nghiên cứu của Mausdley [45] cho thấy chỉ 12% bệnh nhân TTPLthuyên giảm hoàn toàn so với 50% trường hợp loạn thần cảm xóc Trong sốcác trường hợp loạn thần ở thanh thiếu niên mà vẫn còn triệu chứng loạn thầnsau 6 tháng chỉ có 15% trường hợp có khả năng thuyên giảm hoàn toàn vềsau, trong khi hơn 50% các trường hợp loạn thần cảm xúc có triệu chứng loạnthần Ýt hơn 3 tháng hồi phục hoàn toàn Vì thế, nếu có sự hồi phục hoàn toànthì thường là trong vòng 3 tháng đầu tiên của bệnh, còn sau 6 tháng loạn thầnkhả năng hồi phục hoàn toàn là rất Ýt Các biểu hiện lâm sàng trong vòng 6tháng là các yếu tố dự báo tốt nhất cho sự thuyên giảm và những phát hiện lâudài sau 6 tháng chỉ cho biết thêm rất Ýt thông tin

1.4.5 Chẩn đoán

1.4.5.1 Chẩn đoán xác định:

Theo tiêu chuẩn chẩn đoán chung TTPL của người trưởng thành ở cảhai bảng phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới ( ICD-10) và Hiệp hội Tâm thầnhọc Mỹ (DSM-4)

1.4.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Các rối loạn phát triển tâm thần: rối loạn tự kỷ không điển hình, hộichứng Asperger, các rối loạn ngôn ngữ

- Các rối loạn nhân cách: rối loạn nhân cách dạng phân liệt, rối loạnnhân cách ranh giới

- Các rối loạn loạn thần khác: loạn thần cảm xúc, loạn thần phân liệtcảm xúc.

- Các loạn thần thực tổn: loạn thần do sử dụng chất, động kinh thuỳ tháidương và thuỳ trán, các rối loạn thoái hoá thần kinh (bệnh Wilson), chứngloạn dưỡng bạch cầu biến sắc

1.4.6 Tiến triển và tiên lượng

TTPL ở lứa tuổi vị thành niên có liên quan với sự tiến triển liên tục vàtrầm trọng trên lâm sàng

Wery và cs (1991) [78], cho thấy tiến triển của TTPL khởi phát sớm ởthanh thiếu niên, khi theo dõi 30 trường hợp, trung bình 4 năm (1-16 năm):3% bệnh nhân không tái phát một đợt cấp mới nào, 64% bệnh nhân tiến triểnmạn tính, 13% bệnh nhân tiến triển từng đợt, 23% trường hợp bệnh ổn định

Egger (1989), [74] theo dõi 57 bệnh nhân TTPL khởi phát ở lứa tuổitrước 14 tuổi (thời gian theo dõi TB: 16 năm) cho thấy: 27% trường hợpthuyên giảm, 24% trường hợp giảm sút thế năng tâm thần nhẹ và 49% trườnghợp giảm sút nặng

Nghiên cứu của Maudsley [45] nhận thấy TTPL ở lứa tuổi vị thành niênnặng nề hơn loạn thần cảm xúc ở thanh thiếu niên và TTPL người lớn, trongkhi loạn thần cảm xúc ở thanh thiếu niên tiến triển xấu hơn loạn thần cảm xócngười lớn Điều này gợi ý rằng hậu quả của bệnh lý chịu tác động độc lập bởi

cả tuổi khởi phát bệnh Tác giả nhận thấy thời gian bị bệnh Ýt ảnh hưởng đếnhậu quả lâu dài của bệnh Phát hiện này gợi ý rằng các triệu chứng và chứcnăng hoạt động của người bệnh có thể ổn định sau 2-3 năm đầu của bệnh màkhông có xu hướng tiến triển tiếp

Tác giả này còn nhận thấy hậu quả xấu về mặt xã hội có liên quan vớiTTPL ở lứa tuổi vị thành niên Khi trưởng thành, khoảng 50% trường hợp(trong sè 51 bệnh nhân được nghiên cứu) không bao giờ thiết lập được mối

quan hệ tình bạn hay tình yêu và chỉ 2% (1/51 trường hợp) từng có người yêu

so với 21% (9/42 trường hợp) loạn thần cảm xúc Gần 1/3 các bệnh nhânTTPL phải nằm viện dài ngày Chỉ 1 trường hợp (2%) sống không phải phụthuộc vào cha mẹ, 50% tiến triển liên tục mà không có bất kỳ giai đoạnthuyên giảm nào

Hollis C [47] nhận thấy, so sánh với các loạn thần khác thì TTPL ở lứatuổi vị thành niên dễ tái phát, tiến triển mạn tính, suy giảm trầm trọng các mốiquan hệ và cuộc sống phụ thuộc Theo dõi 65 bệnh nhân trong 12 năm, Lay B

và cs nhận thấy 57% bệnh nhân có suy giảm nghề nghiệp từ mức độ vừa trở lên,75% bệnh nhân phụ thuộc kinh tế cần sự hỗ trợ từ cha mẹ hoặc cộng đồng [55]

Fleischhaker C và cs [40] theo dõi 81 bệnh nhân trung bình là 9 năm

về chức năng tâm lý xã hội (được đánh giá bằng thang GAF) nhận thấy mứcrất tốt và tốt là 19,8% trường hợp, khá và kém là 38,2% trường hợp, hậu quảrất kém và suy giảm trầm trọng là 42% trường hợp

Theo Hollis C [45] các yếu tố tiên lượng xấu gồm:

- Chức năng tiền bệnh lý kém;

- Các triệu chứng âm tính nhiều;

- Các triệu chứng rối loạn tác phong kiểu thanh xuân;

1.4.7.1 Các nguyên tắc chung

Theo Hollis C [45] cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

 Thu thập tiền sử và thông tin về phát triển tâm thần cụ thể bao gồmthông tin từ cha mẹ và nhà trường

 Áp dụng cẩn thận tiêu chuẩn chẩn đoán ICD-10, DSM-4

 Ghi nhớ rằng các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và có giá trị tiênlượng lớn

 Các triệu chứng hàng đầu hiếm và không giúp Ých nhiều trong chẩnđoán và tiên lượng

 Giáo dục và hỗ trợ cha mẹ bệnh nhân, tránh mọi sự khiển trách, đối đầu

 Đánh giá kỹ lưỡng sự suy giảm nhận thức và xã hội, và lập kế hoạchsớm việc giáo dục đặc biệt

1.4.7.2 Điều trị bằng liệu pháp hoá dược

Liệu pháp hoá dược đóng vai trò quan trọng hàng đầu trong điều trị tâmthần phân liệt nói chung cũng như tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vị thành niên,

mà chủ yếu là điều trị bằng các thuốc chống loạn thần với vai trò là thuốcđiều trị các triệu chứng như các hoang tưởng, ảo giác, các rối loạn cảm xúc[1], [3], [18],[27], [31], [77]

Nguyên tắc sử dụng thuốc chống loạn thần ở lứa tuổi vị thành niên theoBrayden và cs [77]:

- Cần phải đánh giá chính xác các triệu chứng khi bắt đầu điều trị;

- Lựa chọn chính xác thuốc chống loạn thần và liều thích hợp;

- Đánh giá thường xuyên sự đáp ứng điều trị trên lâm sàng;

- Đánh giá hàng ngày các tác dụng không mong muốn và cần có sựđiều chỉnh thuốc chống loạn thần cho phù hợp cũng như điều trị các tác dụngkhông mong muốn kịp thời

Theo Hollis C [45], còn Ýt thử nghiệm lâm sàng về các thuốc chốngloạn thần thực hiện trên thanh thiếu niên bị các rối loạn loạn thần, vì thế hầuhết các bằng chứng về hiệu quả của chóng đều được ngoại suy từ các nghiêncứu ở người lớn Các nghiên cứu cho thấy các thuốc chống loạn thần truyềnthống như haloperidol làm giảm đáng kể các triệu chứng dương tính ở khoảng70% các trường hợp Tuy nhiên, các thuốc này Ýt có tác dụng với các triệuchứng âm tính và có nguy cơ cao gây các tác dụng ngoại tháp.

Các thuốc chống loạn thần không điển hình (thế hệ mới) mới cải thiệntốt triệu chứng âm tính và Ýt nguy cơ gây tác dụng ngoại tháp [3], [18], [26],[45] [77] Một nghiên cứu thử nghiệm mù đôi có đối chứng, giả dược chỉ ratác dụng tốt hơn của clozapine so với haloperidol đối với các triệu chứngdương tính và âm tính ở 21 bệnh nhân TTPL vị thành niên (Kumra 1996).Việc kiểm tra công thức bạch cầu đều đặn có tác dụng phát hiện kịp thời nguy

cơ rối loạn máu nặng của clozapine Các tác dông không mong muốn khácnhư tăng tiết nước bọt, ngủ gà và cơn co giật đa số phụ thuộc vào liều lượng

và có thể phải ngừng điều trị (Kumra 1996) [45] Do nguy cơ tác dụng khôngmong muốn liên quan với liều, liều lượng thuốc nên tăng chậm hơn ở ngườilớn, tính toán giữa lợi Ých và các tác dụng không mong muốn Nếu xuất hiệncơn co giật, có thể thêm muối valproat

Hiện nay, clozapine chỉ được sử dụng cho BN kháng hoặc không dungnạp thuốc cổ điển và chỉ cã thể bắt đầu dùng khi BN nằm điều trị nội tró tạibệnh viện

Các thuốc chống loạn thần không điển hình khác như olanzapine vàquetiapine có thể được sử dụng như các thuốc lựa chọn hàng đầu cho bệnhnhân TTPL lứa tuổi vị thành niên điều trị ngoại trú Tuy nhiên, bằng chứng vềhiệu quả và độ an toàn của các thuốc này chỉ giới hạn ở các báo cáo trườnghợp và ngoại suy từ các thử nghiệm ở người lớn

Bryden Brayden và cs [77] đã tập hợp một số nghiên cứu tác dụng củarisperidone trong điều trị TTPL cảm xúc và TTPL ở lứa tuổi vị thành niên:

- Grcevich và cs (1996) nghiên cứu trên 16 bệnh nhân (BN) tuổi từ 9đến 20 với liều từ 2 dến 10 mg/ngày cho kết quả 15 BN đáp ứng tốt

- Amenteros và cs (1997) nghiên cứu trên 10 BN tuổi từ 11 đến 18 vớiliều 4 đến 10 mg/ngày cho thấy cải thiện các triệu chứng trên tất cả các bệnhnhân, 8 BN có biểu hiện an dịu, tăng cân nhẹ ở 8 BN, 3 BN có biểu hiện hộichứng parkinson, 2 BN loạn trương lực cơ cấp

- Calhoun và cs (1998) nghiên cứu trên 122 BN tuổi trung bình (TB)14,4 năm với liều TB: 1,8 mg/ngày cho kết quả 86% xuất viện, 3% kém hiệuquả, 4% có tác dụng không mong muốn

Theo Raldel G và cs [59] nhận thấy hiệu quả điÒu trị TTPL ở lứa tuổi

vị thành niên bằng các an thần kinh thường thấp hơn so với người lớn tuổi, dođối với lứa tuổi này thường bị trì hoãn khoảng hai năm từ khi khởi phát cáctriệu chứng loạn thần đến khi có những chẩn đoán và điều trị triệu chứng Tácgiả cũng nhận thấy hiệu quả điều trị của thuốc chống loạn thần thế hệ 1 và 2như nhau nhưng chỉ khác nhau ở tác dụng không mong muốn

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân liệt ở lứa tuổi vịthành niên (từ 10 tuổi đến 19 tuổi) vào điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâmthần và Bệnh viện Tâm thần Trung ương 1 Các bệnh nhân nghiên cứu đềuthoả mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được trình bày dưới đây:

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

+ Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10Fmục F20 (Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần vàhành vi của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1992), được miêu tả trong phần tổngquan tài liệu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán các thể, theo tiêu chuẩn của ICD-10F, đượcmiêu tả trong phần tổng quan tài liệu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân sau bị loại ra khỏi nhóm nghiên cứu:

- Những bệnh nhân được chẩn đoán tâm thần phân liệt không ở lứa tuổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

2.2.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể được tính theo côngthức sau [21]:

2

2 2 / 1

) 1 (

d

p p Z

n  

- n: cỡ mẫu nghiên cứu

- Z(1- α/2) =1,96 ( hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% )

- p: tỷ lệ bệnh nhân TTPL ở lứa tuổi vị thành niên có hoang tưởng khoảng 50% [12]

- d: độ chính xác mong muốn (15%)

Cỡ mẫu ước tính tối thiểu là 45 bệnh nhân

Thực tế chúng tôi đã chọn được 52 bệnh nhân

2.2.1.2 Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phỏngvấn hồi cứu phân tÝch thông tin theo chiều dọc quá trình bệnh lý từ tiÒn sửđến hiện tại của từng trường hợp, gồm các bước sau:

+ Mô tả lâm sàng, phân tích các triệu chứng lâm sàng

+ Theo dõi, đánh giá tiến triển các triệu chứng lâm sàng trong quá trìnhđiều trị tại bệnh viện

Cách thức thu thập số liệu: nhận toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoánTTPL ở lứa vị thành niên điều trị nội trú tại Viện Sức khoẻ Tâm thần và Bệnhviện Tâm thần Trung ương 1 vào thời điểm bắt đầu nghiên cứu cho đến khi đủ

số lượng

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.2.1 Công cụ nghiên cứu

- Bệnh án chuyên biệt phù hợp với các mục tiêu nghiên cứu

- Công cụ chẩn đoán: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bảng Phân loạibệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối loạn tâm thần và hành vi (ICD-10)

- Thang đánh giá mức độ triệu chứng dương tính và âm tính PANSS(phô lục 2), nhằm tham khảo đánh giá mức độ của các triệu chứng dương tínhqua điểm chuẩn T Khi T  65 thì được coi là có ý nghĩa lâm sàng

+ Các sang chấn tâm lý đã trải qua, các bệnh cơ thể

+ Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần

* Hỏi bệnh sử :

+ Thời điểm khởi phát

+ Các triệu chứng đầu tiên, các triệu chứng tiếp theo

+ Các yếu tố liên quan

+ Diễn biến các triệu chứng qua từng thời kỳ

* Khám lâm sàng trực tiếp người bệnh tại thời điểm vào viện và trongquá trình điều trị tại bệnh phòng để phát hiện các triệu chứng lâm sàng và đặcđiểm của chúng:

+ Diễn biến các triệu chứng trong quá trình điều trị

+ Khám chi tiết thần kinh và nội khoa

+ Tham khảo ý kiến của các bác sĩ điều trị người bệnh tại bệnh phòng,hội chẩn để làm chẩn đoán nếu cần thiết

+ Tham khảo hồ sơ bệnh án của người bệnh trong quá trình điều trị.+ Làm các xét nghiệm cận lâm sàng

- Các xét nghiệm cơ bản:

 Công thức máu

 Điện não đồ

 Chụp X quang tim phổi

- Các xét nghiệm nếu cần thiết như: X quang sọ não, siêu âm, cácnghiệm pháp thử ma tuý, các xét nghiệm huyết học hoặc sinh hoá ,giúp Ých cho chẩn đoán loại trừ về:

 Bệnh thực tổn não

 Nghiện ma tuý

 Các bệnh nội khoa, thần kinh

2.3 Các biến số nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu:

- Phân bố tuổi khởi phát bệnh, so sánh giữa nam và nữ.

- Phân bố các thể lâm sàng

- Tính chất khởi phát: âm ỉ, từ từ, cấp tính

- Thời gian khởi phát: được tính từ khi người bệnh bắt đầu có các triệuchứng rối loạn tâm thần đến khi triệu chứng rõ nét mà gia đình phải đưa tớicác cơ sở khám chữa bệnh

+ Thời gian khởi phát trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu, sosánh giữa hai giới

+ So sánh các thời gian kéo dài giai đoạn khởi phát ở các mốc thời giannhư 1 tháng, sáu tháng, một năm giữa nam và nữ

- Đặc điểm giai đoạn khởi phát (giai đoạn sớm):

+ Rối loạn cảm xúc+ Rối loạn tư duy+ Triệu chứng cơ thể (đau đầu, mệt mỏi, khó chịu…)+ Rối loạn hành vi (đờ đẫn, bồn chồn bất an, định hình…)+ Thay đổi tính tình: Ýt giao tiếp, giảm chú ý, khép kín+ Học kém dần, bỏ học (do không tiếp thu được bài)+ Các ham thích, lo âu kỳ dị, vô lý, quá mức

+ Ám ảnh+ Các triệu chứng khác

- Đặc điểm giai đoạn toàn phát:

• Rối loạn tư duy:

+ Rối loạn ngôn ngữ+ Ám ảnh

+ Các loại hoang tưởng

+ Tính chất hoang tưởng: xuất hiện có hệ thống hay rời rạc,không thường xuyên

+ Đánh giá thời gian kéo dài của hoang tưởng dưới tác động củađiều trị

+ Tri giác hoang tưởng

+ Hội chứng tâm thần tự động

• Rối loạn cảm giác tri giác

+ Ảo giác: ảo thanh, ảo thị, ảo giác khác

+ Đánh giá thời gian kéo dài của ảo giác dưới tác động của điều trị+ Đánh giá sự kết hợp giữa hoang tưởng ảo giác trong bệnh cảnhlâm sàng

- Kém chăm sóc cá nhân và kém giao tiếp xã hội

- Chậm chạp tâm lý vận động hay hoạt động kém

- Cảm xúc cùn mòn

- Ngôn ngữ nghèo nànTìm hiểu mối liên quan giữa tính chất khởi phát bệnh với triệu chứng

âm tính

Tìm hiểu mối liên quan giữa đặc điểm tính cách với triệu chứng âm tính

2.3.3 Các yếu tố liên quan đến bệnh

- Đặc điểm quá trình học tập nhóm bệnh nhân nghiên cứu: Kết quả họcgiỏi, khá, trung bình, kém, bỏ học

- Đặc điểm hoàn cảnh gia đình

+ Bố mẹ mâu thuẫn

+ Bố mẹ ly hôn, ly thân

+ Bố (mẹ) chết

- Đặc điểm các yếu tố thúc đẩy khởi phát bệnh:

+ Các sang chấn tâm lý: bố mẹ trách mắng, gia đình mâu thuẫn, thất bạitrong học tập, thi cử, trắc trở tình yêu

+ Các bệnh cơ thể, chấn thương

- Tiền sử cá nhân, gia đình:

+ Bố mẹ, ông bà, anh chị em ruột bị bệnh tâm thần phân liệt và cácrối loạn tâm thần khác

+ Họ hàng bị bệnh tâm thần phân liệt và các rối loạn tâm thần khác

- Mẹ có vấn đề khi mang thai: cúm, nhiễm độc thai nghén, chảy máu…

- Trẻ bị ngạt khi đẻ, can thiệp khi đẻ, nhẹ cân, thiếu tháng…

- Chậm phát triển vận động, tâm thần lúc nhỏ

- Đặc điểm tính cách trước khi bị bệnh:

+ Khép kín, thu mình