NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HOÁ DỊCH KÍNH SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO

Trong các biến chứng của viêm MBĐ thì biến chứng tổ chức hoá dịch kính Ýt gặp hơn so với một số biến chứng khác như biến chứng đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp nhưng là biến chứng nặng nế

NGUYỄN TRỌNG KHẢI

NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT CẮT DỊCH KÍNH

ĐIỀU TRỊ TỔ CHỨC HOÁ DỊCH KÍNH

SAU VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2008

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS ĐỖ NHƯ HƠN

HÀ NỘI - 2008CÁC CHỮ VIẾT TẮT

t v n

đặ ấ đề 1

Ch ươ ng 1 3

T ng quan t i li u ổ à ệ 3

1.1 M ng b à ồ đà 3o 1.1.1 Gi i ph u, sinh lý m ng b ả ẫ à ồ đà 3o 1.1.2 Phân lo i viêm m ng b ạ à ồ đà 4o 1.1.3 Các bi n ch ng c a b nh viêm m ng b ế ứ ủ ệ à ồ đà 7o 1.1.4 Nguyên nhân viêm m ng b à ồ đào v thu c i u tr à ố đ ề ị 8

1.2 T ch c hoá d ch kính sau viêm m ng b ổ ứ ị à ồ đà 9o 1.2.1 nh ngh a: Đị ĩ 9

1.2.2 C ch t ch c hoá d ch kính sau viêm m ng b ơ ế ổ ứ ị à ồ đà 10o: 1.2.3 Các hình thái lâm s ng c a t ch c hoá d ch kính sau viêm à ủ ổ ứ ị m ng b à ồ đà 11o 1.2.4 Ch n oán t ch c hoá d ch kính sau viêm m ng b ẩ đ ổ ứ ị à ồ đà 11o 1.2.5 i u tr t ch c hoá d ch kính sau viêm m ng b Đ ề ị ổ ứ ị à ồ đà 12o 1.3 Ph u thu t c t d ch kính i u tr t ch c hoá d ch kính sau viêm ẫ ậ ắ ị đ ề ị ổ ứ ị m ng b à ồ đà 12o 1.3.1 S lơ ượ ịc l ch s ph u thu t c t d ch kính ử ẫ ậ ắ ị 12

1.3.2 M c ích ph u thu t c t d ch kính i u tr t ch c hoá d ch ụ đ ẫ ậ ắ ị đ ề ị ổ ứ ị kính sau viêm m ng b à ồ đà 14o 1.3.3 Ch nh ph u thu t c t d ch kính trong b nh viêm m ng b ỉ đị ẫ ậ ắ ị ệ à ồ o nói chung v bi n ch ng t ch c hoá d ch kính sau viêm đà à ế ứ ổ ứ ị m ng b à ồ đà 14o 1.3.4 K thu t ph u thu t c t d ch kính i u tr t ch c hoá d ch ỹ ậ ẫ ậ ắ ị đ ề ị ổ ứ ị kính sau viêm m ng b à ồ đà 15o 1.3.5 Bi n ch ng c a c t d ch kính qua Pars planaế ứ ủ ắ ị 16

1.4 Tình hình nghiên c u i u tr T ch c hoá d ch kính sau viêm ứ đ ề ị ổ ứ ị m ng b à ồ đà ởo Vi t Namệ 17

i t ng v ph ng pháp nghiên c u đố ượ à ươ ứ 19

2.1 Đố ượi t ng nghiên c u:ứ 19

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân: ẩ ọ ệ 19

- Nh ng m t b TCHDK d y ữ ắ ị à đặc không soi đượ đc áy m t.ắ 19

- M t TCHDK khu trú trung tâmắ 19

- Nh ng m t dây ch ng TCHDK gây co kéo e do bong võng m c ữ ắ ằ đ ạ ạ 19 2.1.2 Tiêu chu n lo i tr :ẩ ạ ừ 19

- M t còn ph n ng viêm MB : au, ắ ả ứ Đ Đ đỏ, kích thích, ph n ng th ả ứ ể mi 19

2.2 Phương pháp nghiên c uứ 19

2.2.1 Thi t k nghiên c uế ế ứ 19

* Lo i hình nghiên c uạ ứ 19

2.3 X lý s li uử ố ệ 26

D ki n K t qu nghiên c u ự ế ế ả ứ 28

3.1 Đặ đ ểc i m b nh nhânệ 28

3.1.1 Đặ đ ểc i m b nh nhân theo tu i v gi iệ ổ à ớ 28

3.1.2 Th l c trị ự ước ph u thu t.ẫ ậ 28

3.1.3 Nhãn áp trước ph u thu tẫ ậ 29

3.1.4 Nguyên nhân t ch c hoá d ch kính sau viêm m ng b ổ ứ ị à ồ đà 30o 3.1.5 Ti n s viêm m ng b ề ử à ồ đà 30o 3.1.6 Nh ng di ch ng c a b nh viêm m ng b ữ ứ ủ ệ à ồ đà 30o B ng 3.7 Nh ng di ch ng c a b nh viêm m ng b ả ữ ứ ủ ệ à ồ đà 30o 3.1.7 Các hình thái lâm s ng t ch c hoá d ch kính sau viêm m ng à ổ ứ ị à b ồ đà 31o 3.2 K t qu i u tr ph u thu t:ế ả đ ề ị ẫ ậ 31

3.2.1 Phương pháp ph u thu tẫ ậ 31

3.2.2 K t qu gi i ph uế ả ả ẫ 32

3.2.3 K t qu v th l cế ả ề ị ự 33

3.2.4 K t qu v nhãn áp trế ả ề ướ àc v sau i u tr t i các th i i m theođ ề ị ạ ờ đ ể dõi 35

3.2.5 Bi n ch ng ph u thu tế ứ ẫ ậ 35

D ki n B n lu n ự ế à ậ 36

4.1 Đặ đ ểc i m b nh nhân:ệ 37

4.1.1 Đặ đ ểc i m b nh nhân theo tu i v gi iệ ổ à ớ 37

4.1.2 Th l c trị ự ước ph u thu tẫ ậ 37

4.1.3 Nhãn áp trước ph u thu tẫ ậ 37

4.1.4 Nguyên nhân t ch c hoá d ch kính sau viêm m ng b ổ ứ ị à ồ đà 37o 4.1.5 Ti n s viêm m ng b ề ử à ồ đà 37o 4.1.6 Nh ng di ch ng c a b nh viêm m ng b ữ ứ ủ ệ à ồ đà 37o 4.1.7 Các hình thái lâm s ng t ch c hoá d ch kính sau viêm m ng à ổ ứ ị à b ồ đà 37o 4.2 K t qu i u tr ph u thu tế ả đ ề ị ẫ ậ 37

4.2.1 Phương pháp ph u thu tẫ ậ 37

4.2.2 K t qu v gi i ph uế ả ề ả ẫ 37

4.2.3 K t qu v th l cế ả ề ị ự 37

4.2.4 K t qu v nhãn ápế ả ề 37

4.2.5 Bi n ch ng ph u thu tế ứ ẫ ậ 38

4.3 M t s ộ ố đặ đ ểc i m k thu t c a ph u thu t c t d ch kính i u tr Tỹ ậ ủ ẫ ậ ắ ị đ ề ị ổ ch c hoá d ch kính sau viêm M ng b ứ ị à ồ đà 38o 4.3.1 K thu t c t d ch kính trong i u tr t ch c hoá d ch kính sau ỹ ậ ắ ị đ ề ị ổ ứ ị viêm m ng b à ồ đà 38o 4.3.2 Thái độ ử x trí khi g p mét s bi n ch ng trong ph u thu tặ ố ế ứ ẫ ậ 38

đặt vấn đề

Viêm màng bồ đào (MBĐ) là bệnh lý viêm nhiễm ở mắt thường gặp trong lâm sàng Dù bất cứ nguyên nhân gì, sau chấn thương, sau phẫu thuật hay nguyên nhân nội sinh còng là bệnh nặng và để lại hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến chức năng và cấu trúc của nhãn cầu [10] Bệnh diễn biến phức tạp dưới nhiều hình thái đa dạng, tổn thương thường lan toả không đơn độc trong MBĐ mà còn lan tràn sang các tổ chức lân cận [8]

Trong các biến chứng của viêm MBĐ thì biến chứng tổ chức hoá dịch kính Ýt gặp hơn so với một số biến chứng khác như biến chứng đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp nhưng là biến chứng nặng nếu không xử trí kịp thời thì đó

là nguyên nhân gây co kéo dịch kính võng mạc và bong võng mạc

Cách đây khoảng 30 năm, khi chưa có phẫu thuật cắt dịch kính những trường hợp TCHDK sau viêm MBĐ kết quả điều trị rất hạn chế Tuy nhiên trong khoảng hai thập kỷ gần đây bên cạnh những phương pháp điều trị nội khoa, nhờ những hiểu biết về sinh lý bệnh học của TCHDK sau viêm MBĐ, đặc biệt là những tiến bộ về khoa học, kỹ thuật và công nghệ

đã tạo ra một bước tiến mới trong điều trị các bệnh dịch kính võng mạc nói chung, điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng bằng can thiệp cắt dịch kính đã mang lại thành công đáng kể trong điều trị biến chứng TCHDK do viêm MBĐ gây ra

Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt dịch kính

để chẩn đoán, điều trị bệnh viêm MBĐ và biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ Mieler WF, Will BR, Lewis H, Aberg TM(1998) [30] đã tiến hành cắt dịch kính 12 mắt ở 9 bệnh nhân bị bệnh viêm MBĐ Thị lực bệnh nhân

sau phẫu thuật được cải thiện trung bình ở mức 5 dòng Li J, Tang S, Lu L, Zhang S, Li M (2002) [25] phẫu thuật CDK cho 14 mắt bị biến chứng sau điều trị bệnh viêm MBĐ trong đó cã 5 ca bị TCHDK thị lực được cải thiện

rõ Shen X, Xu GR (2008) [34] tiến hành phẫu thuật CDK để điều trị các biến chứng dịch kính-võng mạc sau viêm MBĐ Trong 16 mắt của 16 bệnh nhân được phẫu thuật trong đó có 5 mắt bị TCHDK Kết quả các bệnh nhân thị lực đều tăng sau phẫu thuật

Ở Việt Nam có một số nghiên cứu về điều trị biến chứng của bệnh viêm MBĐ như biến chứng đục thể thuỷ tinh [4], biến chứng tăng nhãn áp Tuy nhiên cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cập một cách đầy đủ và toàn diện về điều trị biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ bằng phương pháp cắt dịch kính Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu là:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

2 Nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

Chương 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Màng bồ đào

1.1.1 Giải phẫu, sinh lý màng bồ đào

Màng bồ đào thuộc tổ chức trung bì, còn gọi là mạch mạc, bao gồm

3 phần: mống mắt ở trước, thể mi ở giữa và hắc mạc ở sau MBĐ có năm nhiệm vụ chính: điều chỉnh ánh sáng, dinh dưỡng, tiết thể dịch, điều tiết, tạo buồng tối để ảnh hiện rõ trên võng mạc

* Mống mắt:

- Mèng mắt có hình đồng xu có lỗ thủng ở trung tâm gọi là lỗ đồng

tử Mống mắt nằm ngay ở trước thể thuỷ tinh, ngăn cách giữa tiền phòng ở phía trước và hậu phòng ở phía sau Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi

- Từ trước ra sau mống mắt có 5 lớp tổ chức : lớp nôi mô, lớp giới hạn trước, lớp đệm, lớp màng sau, nhưng bốn lớp trước đều là một tổ chức liên kết có cùng hệ thống mạch máu và thần kinh dày đặc

- Đồng tử là một lỗ thủng ở trung tâm mống mắt Bình thường đồng

tử hai mắt đều nhau, có hình tròn đường kính 2- 4 mm Đồng tử thay đổi kích thước do tác động của nhiều yếu tố: ánh sáng, nhìn xa, nhìn gần, các kích thích thần kinh cảm giác [5], [9]

* Thể mi:

- Thể mi là phần nhô lên của MBĐ, nằm giiữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau, có hai chức năng chính :

+ Điều tiết giúp nhìn rõ các vật ở gần

+ Tiết ra thuỷ dịch nhờ các tế bào lập phương ở thể mi

- Từ ngoài vào trong gồm 7 lớp: lớp trên thể mi, lớp cơ thể mi, mạch máu thể mi, lá thuỷ tinh, lớp biểu mô sắc tố, lớp biểu mô thể mi, lớp giới hạn trong [5], [9]

* Hắc mạc

- Hắc mạc là phần sau của MBĐ, có chứa nhiều mạch máu và nhiều

tế bào mang sắc tố đen làm thành buồng tối trong mắt, tạo điều kiện ảnh hiện rõ trên võng mạc

- Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc mạc chính danh, màng Bruch [5], [9]

* Mạch máu, thần kinh màng bồ đào:

- Mạch máu: Nuôi dưỡng MBĐ gồm các đông mạch mi dài sau, mi ngắn và động mạch mi trước, chúng tiếp nối với nhau tạo thành vòng động mạch lớn của mống mắt, từ đó chia các nhánh cấp máu cho mống mắt, tua,

cơ thể mi và hắc mạc nhờ nhánh quặt ngược Do đặc điểm này mà viêm mống mắt thường kèm theo viêm thể mi và viêm phần trước hắc mạc [5], [9]

- Thần kinh màng bồ đào: thần kinh vận động và cảm giác

1.1.2 Phân loại viêm màng bồ đào

* Khái niệm viêm màng bồ đào:

- Trước đây viêm MBĐ là viêm một trong ba thành phần của MBĐ bao gồm: Viêm mống mắt thể mi, viêm Pars plana và viêm hắc mạc[14]

- Những năm gần đây khái niệm về viêm MBĐ đã được mở rộng không chỉ giới hạn ở MBĐ mà còn ở các tổ chức phụ cận: Dịch kính, võng mạc

* Phân loại theo tiến triển của bệnh:

- Viêm MBĐ cấp: Theo nhiều tác giả, tồn tại dưới 3 tháng sau đó bệnh ổn định mắt yên [3], [4], [5]

- Viêm MBĐ mạn: kéo dài trên 3 tháng

- Viêm MBĐ mạn: có thể có hạt hoặc không có hạt

* Phân loại theo nguyên nhân:

- Viêm MBĐ do vi khuẩn, viêm do nấm, do ký sinh trùng, do dị ứng, viêm MBĐ liên quan đến yếu tố miễn dịch [3], [5], [13], [22]

* Phân loại theo vị trí giải phẫu: đây là cách phân loại đơn giản nhất.

Theo nhóm nghiên cứu viêm MBĐ quốc tế Henderly [3], [5], [19], viêm MBĐ phân thành

* Viêm màng bồ đào trước.

- Viêm mống mắt và viêm mống mắt thể mi không u hạt cấp tính + Các bệnh liên kết với HVH-B27

+ Hội chứng Behcet

+ Cơn glôcôm do viêm thể mi

+ Viêm MBĐ do thể thuỷ tinh

+ Viêm MBĐ ở những mắt đã lấy thể thuỷ tinh và đặt thể thuỷ tinh nhân tạo

- Viêm mống mắt, thể mi mãn tính

+ Viêm khớp dạng thiếu niên

+ Viêm mống mắt, thể mi dị sắc Fuch’s

* Viêm màng bồ đào trung gian :

Là viêm phẫn giữa của MBĐ do nhiễm bệnh khác nhau gây ra bao gồm bệnh sarcoid, viêm dịch kính mãn tính và viêm tĩnh mạch do bệnh xơ cứng rải rác, bệnh lyme…Tuy nhiên, viêm pars plana không rõ căn nguyên

là hình thái thường gặp nhất

* Viêm màng bồ đào sau:

Trong viêm MBĐ sau, viêm có thể chỉ ảnh hưởng đến võng mạc (viêm võng mạc) hắc mạc (viêm hắc mạc) hoặc cả 2 lớp (viêm hắc - võng mạc) Viêm có thể khu trú, toả lan hoặc nhiều ổ, có thể tổn thương hoàng điểm Các quá trình viêm ở võng mạc có thể lan vào dịch kính (viêm võng mạc kèm viêm dịch kính)

* Viêm màng bồ đào toàn bộ.

- Viêm MBĐ toàn bộ có thể bắt đầu bằng một viêm mống mắt hay một viêm hắc mạc và cuối cùng có thể gây tổn thương toàn bộ MBĐ và những cấu trúc chủ yếu của nhãn cầu bao gồm giác mạc, củng mạc, vùng

bè, thị thần kinh…

- Viêm MBĐ toàn bộ thường gặp trong bệnh sarcoit, bệnh lao, bệnh nhãn viêm đồng cảm, hội chứng Vogt - Koyanagi, Harada, bệnh giang mai, bệnh leptospire, viêm nội nhãn…

- Viêm nội nhãn là viêm trong nhãn cầu, chủ yếu là ở khoang dịch kính và tiền phòng, gắn liền với một quá trình nhiễm trùng (viêm nội nhãn, nhiễm trùng) viêm nội nhãn vô trùng Ýt gặp hơn do sót chất thể thuỷ tinh, hoặc một chất độc được đưa vào trong nhãn cầu do chấn thương hay phẫu thuật nội nhãn Các cấu trúc liền kề của mắt như võng mạc và hắc mạc cũng có thể bị ảnh hưởng

1.1.3 Các biến chứng của bệnh viêm màng bồ đào.

Viêm màng bồ đào là một bệnh rất nguy hiểm, bởi những biến chứng của nó khá nặng nề và phức tạp dẫn đến mù loà Các tác giả đưa ra nhiều loại song tổng hợp lại thì bao gồm những biến chứng sau:

- Biến chứng tổ chức hoá dịch kính: Tổ chức hoá dịch kính có thể do viêm MBĐ nội sinh hay viêm MBĐ ngoại sinh (Chấn thương, phẫu thuật)

Tổ chức hoá dịch kính thường sảy ra trên những mắt viêm MBĐ do Toxoplasma và viêm MBĐ trung gian Tạo thành những dải xơ hay màng trong buồng dịch kính là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bong võng mạc [11,12]

- Đục thể thuỷ tinh là biến chứng chiếm tỉ lệ cao nhất trong các biến chứng của viêm MBĐ G.S Smith - 1998 đưa tỉ lệ đục thể thuỷ tinh là 42% [36] Theo N.O Khoravi thống kê thì có 50% [23] còn Jack Kanski thì công

bố tỉ lệ là 46% [21]

- Dính mống mắt vào thể thuỷ tinh: Trong quá trình viêm nhiễm, mống mắt thường có xu thế phản ứng ở tư thế co, nhiều trường hợp đồng tử chỉ bé khoảng 0,5mm và dính vào mặt trước thể thuỷ tinh, thậm chí có màng xuất tiết che phủ Do vậy thuỷ dịch khó lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng gây tăng áp lực ở hậu phòng làm đẩy chân mống mắt áp sát vào vùng bè dẫn đến đóng góc hoặc dính góc tiền phòng gây tăng nhãn áp

- Biến chứng tăng nhãn áp còn có thể xảy ra trong giai đoạn sớm của quá trình viêm nhiễm, do các chất xuất tiết, các tế bào viêm hoặc các sợi fibrin lắng đọng ở vùng bè gây bít tắc, cản trở lưu thông thuỷ dịch từ nhãn cầu ra ngoài Theo một số tác giả nước ngoài [16] tỷ lệ tăng nhãn áp trong viêm MBĐ thay đổi tuỳ từng nguyên nhân gây bệnh Theo Marayo, Power

(1999) tăng nhãn áp do viêm MBĐ chiếm 9,6% trong số viêm MBĐ [29] Theo Hoàng Thị Hạnh: các trường hợp viêm MBĐ điều trị nội trú tại khoa Đáy Mắt Bệnh viện Mắt trung ương trong 5 năm (1992-1996) không kể những viêm MBĐ ở trẻ em, do chấn thương hoặc phẫu thuật, do viêm loét giác mạc tỷ lệ tăng nhãn áp thứ phát chiếm 5,8% [7]

- Bong võng mạc: Viêm MBĐ đôi khi gây ra bong võng mạc do vết rách hoặc do co kéo [2] Phẫu thuật thường phức tạp do tổ chức hoá dịch kính và không quan sát được rõ Hoại tử võng mạc cấp tính và viêm võng mạc do virut cự bào thường dẫn đến bong võng mạc khó điều trị do có nhiều vết rách và rách rộng ở võng mạc Có thể cần phải phẫu thuật cắt dịch kính qua Pars pana và điều trị laser nội nhãn có độn khí hoặc dầu silicon để giải quyết bong võng mạc

1.1.4 Nguyên nhân viêm màng bồ đào và thuốc điều trị.

* Viêm MBĐ là một bệnh rất khó điều trị vì nguyên nhân khó xác định Đã từ lâu, trên thế giới nhiều công trình nghiên cứu lớn với những trang thiết bị hiện đại đã được sử dụng để xác định nguyên nhân của viêm MBĐ, song kết quả tìm được vẫn còn rất Ýt ái Ngay cả ở những nước tiên tiến trên thế giới, tỉ lệ nguyên nhân tìm được cũng còn rất thấp Perkin (năm 1968) chỉ tìm thấy 34,6% trong tổng số 1826 ca là có nguyên nhân Theo Norn (năm 1969) thì 166 ca tìm được nguyên nhân trong tổng số 449 ca

viêm MBĐ, chiếm tỉ lệ 37% Hội nhãn khoa mỹ đưa ra tỉ lệ 45,5% viêm MBĐ xác định được nguyên nhân [15] Ở Việt Nam, trong tổng số 748 bệnh nhân viêm MBĐ được điều trị tại bệnh viện mắt Trung ương từ năm

1992 đến năm 1996 thì chỉ 16,7% xác định được nguyên nhân [7]

Theo nhiều tác giả viêm MBĐ có thể do lao, giang mai, virut, toxoplasma, nhiễm trùng, viêm khớp…Tỉ lệ của một số loại nguyên nhân viêm MBĐ giữa các tác giả cũng rất khác nhau

Chính vì tìm căn nguyên rất khó, nên việc điều trị triệu chứng nhiều khi có tác dụng quyết định, bao gồm điều trị tại chỗ và toàn thân Hầu hết các tác giả đều thống nhất quan điểm điều trị là: Phòng chống những biến chứng gây giảm thị lực, chống viêm, giảm đau và điều trị nguyên nhân nếu

có thể

Đối với thuốc kháng sinh, một số tác giả cho rằng dùng kháng sinh chỉ có tác dụng bao vây, nhằm mục đích đề phòng bội nhiễm dễ xảy ra khi dùng cocticoit [13] Một số tác giả khác lại cho rằng đối với những viêm MBĐ có nguyên nhân nhiễm khuẩn sẽ phải điều trị kháng sinh hoặc thuốc chống virus [21] Ngoài ra biện pháp ức chế miễn dịch cần được sử dụng ở một số Ýt bệnh nhân viêm MBĐ nặng

1.2 Tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

Dịch kính là một tổ chức gel trong suốt, nằm phía sau thể thuỷ tinh, chiếm khoảng 2/3 thể tích nhãn cầu Dịch kính được bao quanh không hoàn toàn bởi một lớp màng mà bản chất là sự cô đặc của dịch kích Dịch kính gồm 3 thành phần là chất dịch keo, khung các phần tử lớn và các tế bào

1.2.1 Định nghĩa:

* Tổ chức hoá dịch kính (Organisation du Vitre)[43] là sự hình thành

các cấu trúc (Tổ chức) từ giữa dịch kính chứ không phải là sự cản quang nhiều của tổ chức đó Khi khám bằng sinh hiển vi cho phép thấy tổ chức hoá dịch kính như những sợi dây chằng, dây thừng hoặc màng mà nó giữ nguyên vị trí khi nhãn cầu di động

* Tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ là kết quả của quá trình tăng sinh tế bào trong dịch kính và đông đặc gel dịch kính

1.2.2 Cơ chế tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào:

Quá trình tế bào hoạt tính đó là nguyên nhân của sự co kéo dịch kính Những tế bào này có nguồn gốc cơ bản khác nhau Những tế bào dị sản thường trở nên khó nhân ra chóng

- Tế bào biểu mô: Đó là những tế bào xơ di thực từ vùng võng mạc chu biên, từ Pars plana, từ hắc mạc sau một viêm kéo dài

- Tế bào sắc tố: Di thực từ biểu mô sắc tố sau một quá trình viêm có vết rạn võng mạc

- Tế bào thần kinh đệm: Thấm vào dịch kính qua một vết rách màng ngăn trong

- Sau cùng là những tế bào xơ của của bệnh võng mạc tăng sinh

Tất cả các tế bào này đều trở nên hoạt động và tổng hợp chất tạo keo hình thành một tổ chức xơ Chính sự tăng sinh colagen và sắc tố này làm mất tính trong suốt của dịch kính Những tế bào này sẽ liên kết nhau kết hợp colagen của dịch kính đông đặc thành những dải lớn Tất cả dẫn đến co kéo dịch kính

1.2.3 Các hình thái lâm sàng của tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng

bồ đào.

- Hình thái khu trú: Tạo thành những sợi trong buồng dịch kính, hai đầu có thể bám vào dịch kính, võng mạc, thể thuỷ tinh, mống mắt, giác mạc, có thể có nhiều chân hay dạng màng

- Hình thái toả lan: Đặc trưng với những màng trong dịch kính có thể thao chiều đứng hay chiều trước sau, màng hyaloide sau có thể cô đặc gây

co kéo từ xích đạo đến đĩa thị Sự tiếp xúc của màng hyaloide sau với võng mạc sẽ hình thành màng trước võng mạc Những màng này có thể mỏng, trong suốt, có thể dày, dạng mỡ hay đục lấp đầy buồng dịch kích

- Hình thái màng thể mi: Đó là một tổ chức đặc biệt xuất phát từ thể

mi, phát triển theo chiều đứng ngang, sau thể thuỷ tinh, rất dày nhiều tổ chức liên kết và giàu mạch máu, nó phản ánh tình trạng viêm trầm trọng của dịch kính, MBĐ

- Hình thái những co kéo của màng dịch kính: là sự kết hợp nhiều hình thái tổn thương của dịch kính Nó kéo theo khuynh hướng tiến triển vòng quanh chỗ dính của dịch kính, võng mạc Ở phía dưới, sức căng tác động lên oraserrata, ở phía sau tác động lên quanh đĩa thị và hoàng điểm

1.2.4 Chẩn đoán tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Chẩn đoán xác định: Dựa vào sinh bệnh học

- Tiền sử:

+ Có tiền sử đã điều trị viêm MBĐ

+ Hoặc những di chứng của bệnh viêm MBĐ

- Dấu hiệu chức năng:

+ Hiện tượng hoa mắt, nảy đom đóm mắt

+ Nhìn mờ

- Hình ảnh lâm sàng:

+ Cấu trúc trắng hoặc nâu trong dịch kính di động kém khi vận nhãn

có khi có hình ảnh nhấp nhô như gợn sóng Màu sắc của cấu trúc này tuỳ thuộc bản chất của nó và sinh bệnh học sinh ra nã

+ Những dấu hiệu gián tiếp của co kéo trên bề mặt võng mạc Chân của những màng xơ, dây chằng ở vùng nền dịch kính, các xuất huyết, phù võng mạc, nếp võng mạc cố định đặc biệt là các lớp vòng cung ở vùng nền dịch kính

- Cận lâm sàng: Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán

1.2.5 Điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Điều trị nội khoa: Trong bệnh viêm MBĐ biến chứng đục dịch

kính có chỉ định điều trị nội khoa Khi chẩn đoán TCHDK thì điều trị nội khoa Ýt mang lại kết quả mà chủ yếu là phẫu thuật, điều trị nội khoa chỉ đặt ra khi bệnh nhân có những chống chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính

* Điều trị ngoại khoa: Bằng phương pháp cắt dịch kính để lấy đi

màng đục của dịch kính trong 17 mắt Gần một thế kỷ sau I.C Michaelson (1960) đã dùng kim rạch để cắt những màng dịch kính dưới ánh sáng đèn khe Dodo (1964) dùng dao Sato chọc qua pars plana và kéo Wesker đi qua rìa phối hợp cắt những màng đục của dịch kính.

- Để lấy tổ chức đục của dịch kính: Ford (1890) dùng kim hút dịch kính đục, Zur Neđen (1920-1938) đã dẫn lưu dịch kính đục bằng một ống

mà tác giả báo cáo kết quả có tăng thị lực Năm 1950 G.P Landegger đã lấy thể thuỷ tinh và hút dịch kính đục

- Trong giải quyết co kéo và điều trị bong võng mạc: Deutschmann (1895) đã dùng dao và kéo đưa qua võng mạc cắt những màng và dây co kéo dịch kính võng mạc Von Hippel (1995) đã thành công trong việc cắt màng dịch kính đục sau chấn thương xuyên nhãn cầu P.Paque và Meyer -Schwickerath (1963) phối hợp cắt những sợi dịch kính và điện đông bịt vết rách đã điều trị thành công 5 trong 8 mắt bong võng mạc co kéo P.A Cibis (1965) dùng hai kéo để cắt dịch kính trên mắt tồn tại dịch kính nguyên thuỷ có kết hợp co kéo và bong võng mạc

- Thay thế dịch kính: nhiều chất liệu đã được dùng, trước hết là nước muối sinh lý Năm 1890 J.A.Andrews đã dùng nước muối để bù dịch kính

bị mất sau mổ đục thể thuỷ tinh A.Elsching (1911) dùng nước muối bơm vào dịch kính để điều trị bong võng mạc Biết vai trò của vết rách J.Gonin

đã dùng nước muối bơm vào mắt hồi phục nhãn cầu sau khi đã bịt vết rách

và thu được kết quả trong một số mắt, từ đó nước muối được sử dụng một cách rộng rãi Năm 1962, W.Widder đã chứng minh bằng đồng vị phóng

xạ là nước muối được nhanh chóng được thay thế bởi dịch của nội nhãn và

nó được dùng như một chất không độc để tiêm vào nhãn cầu

- Năm 1969 D.Kasner đã chỉ ra sù dung nạp hoàn toàn tốt của mắt với việc lấy đi phần lớn dịch kính và thay thế bằng nước muối sinh lý Trên

cơ sở những nghiên cứu trên, ông đã đưa vào kỹ thuật cắt dịch kính đi qua rìa và đã cho những kết quả bước đầu tốt

- Năm 1970 R.Machemer cùng với J.M.Parel đã chế ra dụng cụ để cắt dịch kính nhãn cầu kín, và kỹ thuật cắt dịch kính nhãn cầu kín ra đời từ

đó Ngày 13 tháng 6 năm 1970 lần đầu tiên tác giả đã tiến hành phẫu thuật cắt dịch kính ở trên mắt người Từ đó đến nay kỹ thuật cắt dịch kính đã tiến những bước dài Nhờ nghiên cứu ra những phương tiện và dụng cụ mới ngày càng hoàn chỉnh, cắt dịch kính đã đạt được những thành tựu vô cùng quan trọng

1.3.2 Mục đích phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

- Làm trong môi trường quang học giải phóng trục thị giác

- Ngăn chặn hiện tượng co kéo dịch kính gây bong võng mạc

1.3.3 Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm màng bồ đào nói chung và biến chứng tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trong bệnh viêm MBĐ: Trong bệnh viêm MBĐ phẫu thuật cắt dịch kính được chỉ định để chẩn đoán, để điều trị bệnh viêm MBĐ và điều trị các biến chứng của viêm MBĐ gây nên trong đó có biến chứng TCHDK Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu phẫu thuật cắt dịch kính để chẩn đoán, diều trị và điều trị các biến chứng của bệnh viêm MBĐ [26, 35, 37]

* Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính điều trị TCHDK sau viêm MBĐ

- Khả năng tự tiêu của các vẩn đục dịch kính kém (Sau 2 tháng)

- Có nhiều nguy cơ co kéo võng mạc.

1.3.4 Kỹ thuật phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào.

* Kỹ thuật cắt dịch kính bán phần sau qua Pars plana

- Ưu điểm: Cho phép đưa dụng cô vào nhãn cầu ở các hướng nhờ vào hai dụng cụ ở trong mắt, tách rời chức năng cắt với truyền dịch do đó làm giảm kích thước dụng cụ, dùng ánh sáng lạnh nội nhãn có thể chiếu sáng các mô cắt từ phía sau

- Các thì phẫu thuật:

+ Giãn đồng tử tốt là điều kiện quan trọng cho cắt dịch kính Thường dùng phối hợp Atropin 1% với neosynephrin 10% tra trước mổ một giờ Không nên tra các thuốc thuộc nhóm neosynephrin ngay sáng sớm khi bệnh nhân mới ngủ dậy, có thể làm cho bệnh nhân mệt Để đảm bảo giãn tốt đồng tử, có thể cho vào dịch truyền 1 ống Adrenalin 1/1000 trong chai 500ml (Không nên dùng khi bệnh nhân có cao huyết áp hay có tiền sử bệnh lý tim mạch)

+ Mở kết mạc: Các tác giả cho rằng mở kết mạc quanh và sát rìa sẽ thuận lợi cho sự liền sẹo của kết mạc Khi khâu phục hồi chỉ cần đính hai đầu mà không cần khâu toàn bộ, hơn nữa tách kết mạc sát rìa không làm cho bao tenon bị tổn thương tránh phản ứng phù nề sau mổ

+ Cố định nhãn cầu: Lấy các cơ trực trên và trực dưới là cần thiết giúp cho các thao tác thuận lợi, cũng có tác giả không cần cố định bằng lấy các cơ trực

+ Mở vào nhãn cầu qua Pars plana: Có thể là cắt dịch kính qua hai hay ba đường, nhiều nhÊt là cắt dịch kính ba đường [17, 18, 24, 27] (truyền nước, cắt và đưa ánh sáng nội nhãn) Cắt dịch kính theo ba đường là một tiên tiến trong phẫu thuật cắt dịch kính [1] Dùng dao nhọn có đầu sắc và thân tròn chọc vào nội nhãn qua Pars plana (cách rìa từ 3,8-4.0mm) Yêu cầu dao phải sắc, chọc vuông góc với thành nhãn cầu, chọc dứt khoát xuyên toàn bộ thành nhãn cầu sau đó xoay nhẹ thân dao và rót ra Bình thường để thuận tiện cho thao tác đưòng đi vào nhãn cầu hay ở vị trí X, II

và IV giờ Cần kiểm tra kim nước xem đã vào qua thành nhãn cầu chưa, có

bị tổ chức gì che đầu kim cản trở dịch vào mắt hay không trước khi mở dịch truyền

+ Thao tác cắt: Điều quan trọng là điều chỉnh tốc độ cắt và hút, theo nhiều tác giả thì tốc độ cắt nhanh có thể tránh sự lôi kéo của võng mạc, dịch kính Nguyên tắc cắt từ trung tâm ra ngoại vi, từ nơi TCHDK Ýt đến nơi TCHDK nhiều Trường hợp dịch kính chưa bong hay dính vào võng mạc ở một vài điểm cần kết hợp vừa cắt vừa hút nhẹ để gây bong dịch kính Tuy nhiên trong trường hợp dịch kính dính chặt vào võng mạc không nên cố lấy

+ Các thao tác khác có thể tiến hành trong lúc cắt dịch kính như điện đông, lạnh đông, laser nội nhãn, bơm vào dịch kính các chất như không khí, khí nở Silicon [24, 27, 29, 31, 32]

1.3.5 Biến chứng của cắt dịch kính qua Pars plana

- Xuất huyết dịch kính có thể sảy ra ngay từ vị trí của đường rạch vào nội nhãn Nguyên nhân thường gặp nhất là do dụng cụ chạm vào thể

mi, mạch máu võng mạc, do tân mạch trên võng mạc hay trong dịch kính Cắt vào mạch máu lớn võng mạc thường là lý do gây chảy máu nhiều và

khó cầm [6] Khi xuất huyết Ýt chỉ cần dừng hút, làm cho áp lực nội nhãn tăng cao bằng cách nâng cao chai dịch truyền, máu sẽ ngừng chảy Nếu xuất huyết tại một điểm có thể dùng điện đông nội nhãn cầm máu Trong một số trường hợp có thể trao đổi khí dịch để làm ngừng chảy máu

- Rách và bong võng mạc hay gặp và khó xử trí Theo Paul-Sternbey (1994)[38] Khi rách võng mạc không co kéo dịch kính võng mạc thì làm lạnh đông nếu vết rách ở ngoại vi, làm laser nội nhãn nếu vết rách ở cực sau Trường hợp không có bong võng mạc và có co kéo dịch kính võng mạc ở vết rách thì làm độn củng mạc nếu vết rách ở trước Nếu có bong võng mạc sảy ra thì cần phải loại bỏ hết co kéo dịch kính võng mạc ở vết rách, Ên độn, trao đổi khí dịch, độn nội nhãn

Ở Việt Nam, viêm MBĐ là bệnh lý rất nặng trong nhãn khoa, chiếm

tỉ lệ 1,65%[11] bệnh mắt nói chung, bệnh hay tái phát, nhiều biến chứng nặng nề dẫn đến mù loà Biến chứng tổ chức hoá dịch kính tuy số lượng trong các nghiên cứu không nhiều bằng một số biến chứng khác như đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp nhưng biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ là một biến chứng rất nặng nề nếu không có phương pháp điều trị kịp thời thì

đó là một trong những nguyên nhân gây hàng đầu gây bong võng mạc

Trong vài năm gần đây đã có một số tác giả nghiên cứu về các biến chứng sau viêm màng bồ đào như nghiên cứu về biến chứng đục thể thuỷ tinh, tăng nhãn áp còn về biến chứng TCHDK sau viêm MBĐ chưa có

một nghiên cứu đầy đủ nào về biến chứng này Nhất là từ khi phương pháp cắt dịch kính được triển khai ở Việt Nam từ năm 1991 trong các lĩnh vực khác nhau của bệnh lý dịch kính võng mạc nói chung, cắt dịch kính trong điều trị TCHDK sau viêm MBĐ nói riêng Chính vì thế chúng tôi tiến hành

đề tài “Nghiên cứu phẫu thuật cắt dịnh kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm màng bồ đào”

Chương 2

đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành trên các bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính điều trị tổ chức hoá dịch kính sau viêm MBĐ tại Bệnh viện Mắt trung ương Thời gian từ tháng 9/2008 đến hết tháng 10/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Những mắt bị TCHDK dày đặc không soi được đáy mắt

- Mắt TCHDK khu trú trung tâm

- Những mắt dây chằng TCHDK gây co kéo đe doạ bong võng mạc

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Mắt còn phản ứng viêm MBĐ: Đau, đỏ, kích thích, phản ứng thể mi

- Những mắt sẹo giác mạc dầy, đồng tử dính, thể thuỷ tinh đục nhiều

- Những mắt teo nhãn cầu, mất chức năng

- Toàn thân: Có bệnh toàn thân nặng không cho phép phẫu thuật như đái đường, tăng huyết áp

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Loại hình nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả, tiến cứu không có nhóm chứng

* Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo công thức: