U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Ts.Đỗ trường Thành Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà nội

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT Ts.Đỗ trường Thành Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà nội Mục tiêu : - Trình bày được chẩn đoán xác định u phì đại lành tính TTL - Trình bày được nguyên

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Ts.Đỗ trường Thành

Bộ môn Ngoại - Đại học Y Hà nội

Mục tiêu :

- Trình bày được chẩn đoán xác định u phì đại lành tính TTL

- Trình bày được nguyên tắc và các phương pháp điều trị u phì đại lành tính TTL

- Biết tư vấn và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân u phì đại lành tính TTL

Nội dung bài giảng

* Mở đầu: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt là sự phát triển lành tính của tuyến tiền liệt,

gây ra những biến loạn cơ năng và thực thể ở vùng cổ bàng quang, đặc biệt là làm cản trở dòng tiểu đi ra từ bàng quang

1 Dịch tễ học :

Tần số xuất hiện u phì đại TLT tăng lên theo tuổi, nhưng không có sự liên quan tới chế độ ăn, chủng tộc và thành phần xã hội Trên thế giới ước tính có khoảng 30 triệu người mắc chứng bệnh phì đại tuyến tiền liệt

Thường xuất hiện ở đàn ông > 45 tuổi

Theo Berry ở độ tuổi 40-50, 20% mắc u phì đại TLT

51-60, 50%

Ở độ tuổi 70, >70% đàn ông mắc u phì đại TLT

Ở độ tuổi 80, 75%

2 Giải phẫu bệnh học :

- Về mặt đại thể u phì đại có dạng tròn đều gồm hai thùy bên nằm ở hai bên niệu đạo, đôi khi có thuỳ thứ ba ở phía sau thường nằm sâu về phía bàng quang và gây cản trở cổ bàng quang đó là thuỳ giữa, các thuỳ này được bọc trong một lớp vỏ – gọi là vỏ TLT

- Ở người 30 tuổi, trọng lượng TLT trung bình là 20g Trọng lượng TLT trung bình ở nhóm bn phì đại TLT là 33g, trọng lượng u lớn nhất công bố trong y văn là 820g 4% bn u phì đại TLT có trọng lượng trên 100g

Trọng lượng u phì đại thể có thể thay đổi từ 10-300gr

- Năm 1988 Mc Neal sử dụng danh từ vùng trung tâm và ngoại vi tiền liệt tuyến và vùng chuyển tiếp nối giữa hai vùng này

- Theo Mc Neal; TLT được chia thành 5 vùng:

1 Vùng ngoại vi – tương ứng với vùng đuôi theo phân chia của Gil-vernet Là phần lớn nhất, chiếm khoảng 70%, nằm ở phía sau và hai bên niệu đạo Là phần hay phát sinh ung thư TLT

2 Vùng trung tâm, nhỏ hơn, nằm phía sau niệu đạo, là vùng có ống dẫn tinh đi qua tới ụ núi

3 Vùng chuyển tiếp, nhỏ nhất chiếm 5% khối lượng TLT ở người 30 tuổi, nằm hai bên niệu đạo, nó phát triển theo tuổi, phụ thuộc hormon nam Đây là vùng gây tăng sinh u phì đại tiền liệt tuyến và tạo thành hai thùy bên TLT

4 Vùng tuyến xung quanh niệu đạo, nó phát triển như một tay áo theo chiều dài niệu đạo TLT Đây cũng là nơi phát triển tạo nên thùy giữa TLT

5 Vùng xơ cơ phía trước, tương ứng với các sợi cơ thắt vân ở phía trước TLT

Lợi ích của việc phân chia này là thấy được rõ trên siêu âm Phì đại TLT thường phát triển ở vùng chuyển tiếp

Sơ đồ phân vùng TLT của Mc Neal

- Về mặt vi thể :

U phì đại TLT gồm 3 thành phần : Adenomyo fibrome

3 Sinh bệnh học:

Hiện nay nguyên nhân của bệnh chưa được rõ Tuy nhiên, hai yếu tố quan trọng của bệnh sinh u phì đại lành tính TLT là: tuổi già và tinh hoàn còn chức năng Ở tuổi bắt đầu cao sự kiểm soát nội tiết thay đổi Testosteron toàn phần và tự do giảm, estrogene tăng như

có tác động gián tiếp thụ cảm testosteron dihydrotestosteron (DHT) gây phì đại TLT

DHT có ái lực mạnh gấp năm lần testosterone với tế bào TLT Nghiên cứu thấy rằng nồng độ 5 anpha reductase tăng cao trong tổ chức đệm của bn mắc phì đại TLT Điều này khẳng định vai trò của DHT trong bệnh sinh phì đại TLT và tác dụng của finesteride phong tỏa enzym 5 anpha reductase trong điều trị u phì đại TLT

Tỷ lệ u phì đại TLT ở người 40 tuổi là 8%, ở người 90 tuổi là 90% Một khi u xuất hiện thì nó liên tục phát triển Người ta ước tính u TLT tăng trung bình 20g trong 10 năm

Vai trò của tinh hoàn:

Huggins 1941 nhận thấy những con chó cắt tinh hoàn không bị phì đại TLT, đã áp dụng cắt tinh hoàn để điều trị u phì đại TLT (ít hiệu quả)

Gloyna, Garnet 1989 tiêm dihydrotestosteron cho chó thực nghiệm còn tinh hoàn gây phì đại TLT

Sinh lý bệnh:

- Sự tăng sinh TTL gây kích thích các thụ cảm vùng cổ bàng quang, vỏ bao TLT gây co thắt cơ trơn tạo ra hội chứng bế tắc đường tiết niệu dưới

- Khối lượng U phì đại TLT và các mô xơ phát triển nhiều cũng gây nên rối loạn

bế tắc đường tiểu

- Đáp ứng của cơ bàng quang Khi có tắc nghẽn dòng tiểu, cơ BQ tăng co bóp, dần phì đại bởi các sợi collagen càng dễ bị kích thích không ổn định, đồng thời cũng giảm đi việc đáp ứng các phản xạ bình thường gây tiểu rắt,tiểu vội, tiểu đêm Cùng với sự tắc nghẽn kéo dài bàng quang giãn to dần, có chỗ yếu thành túi thừa, ứ đọng hay trào ngược BQ-NQ thận: nhiễm khuẩn và suy thận Khoảng 10% bn phì đại TLT có suy thận ớ các mức độ khác nhau

4 Triệu chứng chẩn đoán :

4.1 Triệu chứng cơ năng : Đó là biểu hiện sớm hay muộn của loại hội chứng đường tiết niệu thấp do vị trí khối u, viêm nhiễm hay rối loạn thần kinh cổ bàng quang Khái niệm

“Hội chứng đường tiết niệu thấp” được đưa ra to năn 1994 và tái khẳng định vào năm

2002

4.1.1 Các triệu chứng do kích thích :

- Đái nhiều lần nhất là về ban đêm gây mất ngủ

- Đái vội: đột nhiên Bn có cảm giác buồn đái dữ dội, có cảm giác nước tiểu són ra ngoài không kiểm soát được

- Đái buốt thường kết hợp với viêm đường tiết niệu

4.1.2 Các triệu chứng do chèn ép : (H/c, tắc nghẽn) bệnh nhân đái khó, phải rặn, tia nước tiểu yếu, đái xong không có cảm giác thoải mái

4.1.3 Có khi bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng :

- Bí đái hoàn toàn 25% bn u phì đại TLT đến khám vì bí đái cấp tính

- Nhiễm khuẩn tiết niệu (viêm bàng quang, TLT mào tinh hoàn)

4.2 Thăm khám lâm sàng :

- Đánh giá mức độ đái khó qua thang điểm IPSS chia thành ba mức độ :

Nhẹ : 0- 7 điểm Trung bình : 8-20 điểm Nặng : 21-35 điểm

- Khám thận, vùng hạ vị cầu bàng quang và tinh hoàn 2 bên Dương vật bao quy đầu

- Thăm trực tràng :

Là động tác khám cơ bản

Bệnh nhân nằm ngửa, đưa ngón trỏ thăm trực tràng phối hợp với tay ở vùng hạ vị Phát hiện ở thành trước trực tràng ngay sau xương mu, một khối tròn đều, nhẵn, đàn hồi, đồng nhất, không đau Cần thăm khám bề mặt cũng như chu vi tuyến để ước lượng kích thước

Đôi khi thấy tuyến không đều có nhân cứng hoặc gắn chặt vào xương mu đó là biểu hiện của ung thư tiền liệt tuyến Phát hiện 14-30% trường hợp K TLT khi PSA bình thường

Phát hiện các bệnh lý hậu môn trực tràng: trương lực cơ thắt, u trực tràng…

4.3 Các khám nghiệm cận lâm sàng :

4.3.1Siêu âm : Có thể thực hiện theo đường trên xương mu hoặc qua trực tràng

Thấy khối TLT đồng nhất thường có hai thuỳ đối xứng nhau qua đường giữa Cho phép ước lượng trọng lượng của u qua công thức :

L x H x W

V = -

2 Cho phép thăm dò hai thận, bàng quang và đo lượng nước tiểu cặn trong bàng quang

Có thể thấy các ổ rỗng âm, các thùy tuyến tiền liệt không đồng nhất là những dấu hiệu nghi nghờ K TTL

4.3.2 Kháng nguyên đặc hiệu TLT (PSA) Nó đặc hiệu cho TLT, tuy nhiên có giá trị trong việc chẩn đoán ung thư TLT vì khi ung thư PSA thường tăng cao

Bình thường <4ng/ml

PSA>10ng/ml 50% nguy cơ ung thư cần làm sinh thiết TLT

PSA 4-10 ng/ml là khoảng ghi ghờ cần lưu ý theo dõi

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch ít có giá trị đối với u phì đại TLT

- Soi bàng quang, niệu đạo: giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân đái máu do TLT hay do u bàng quang Xác định nguyên nhân đái khó do cổ bàng quang, TLT, hoặc

do hẹp niệu đạo

4.3.3 Các XN khác :

Động học nước tiểu, đánh giá áp lực bàng quang, niệu đạo và lưu lượng nước tiểu Xác định thời gian một lần tiểu (15-17 giây) Khối lượng một lần tiểu (250-350ml) Lưu lượng dòng tiểu Qmax 19,6 ml/gy Khi Qmax>15ml/gy coi như chưa có bế tắc đường tiết niệu, Qmax10-15ml/gy: theo dõi Qmax<10ml/gy tắc nghẽn niệu đạo hoặc cơ bàng quang yếu

Đo lượng nước tiểu tồn đọng bằng cách: siêu âm hoặc đặt thông tiểu sau khi Bn tiểu tiện R>200 ml ứ đọng nước tiểu có ý nghĩa bệnh lý của BPH

- XN sinh hoá : US, Creatircine máu

- Cấy vi khuẩn nước tiểu

5 Chẩn đoán phân biệt :

5.1 Ung thư tiền liệt tuyến :

Bệnh cũng hay gặp ở người cao tuổi nên cần chú ý để tránh nhầm với K TLT, dựa vào :

- Khám trực tràng : TLT rắn or có nhân rắn ranh giới không đều

- Siêu âm : Tiền liệt tuyến không đồng nhất, có ổ rỗng âm, các thuỳ không đối xứng nhau

- PSA tăng cao trong ung thư TLT > 10mg/ml

- Nếu nghi ngờ cần sinh thiết để khẳng định chẩn đoán

5.2 Phân biệt với các nguyên nhân đái khó khác như:

5.2.1 Xơ cứng cổ bàng quang

Lâm sàng bệnh nhân cao tuổi (trên 60 tuổi)

Đái khó, có khi bí đái phải đặt ống thông niệu đạo

Thăm trực tràng TTL không to

Siêu âm: không phát hiện phì đại tuyến tiền liệt

PSA bình thường

Niệu động học xác định đái khó do tắc nghẽn cổ bàng quang

Soi bàng quang niệu đạo: hình ảnh xơ chít cổ bàng quang

5.2.2 Bàng quang thần kinh

Bệnh nhân có tiền sử chấn thương cột sống, tai biến mạch não

Đái khó kèm rỉ nước tiểu

Khám lâm sàng thấy cầu bàng quang căng to

Thăm trực tràng tuyến tiền liệt không to

Siêu âm TTL không to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có khi giản cả hai niệu quản PSA máu bình thường

Động học nước tiểu: không thấy tín hiệu co bóp của cơ bàng quang

5.2.3 Hẹp niệu đạo

Bệnh nhân có tiền sử chấn thương chấn thương niệu đạo hoặc can thiệp quan đường niệu đạo

Đến khám vì đái khó hoặc bí đái

Khám có cầu bàng quang, thăm trực tràng tiền liệt tuyến không to Có khi có chít hẹp lỗ ngoài niệu đạo do viêm nhiễm chí hẹp bao qui đầu

Siêu âm TTL không to, bàng quang giãn ứ nước tiểu, có khi giản cả hai niệu quản PSA máu bình thường

Động học nước tiểu: hình ảnh tắc nghẽn niệu đạo

Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: hình ảnh hẹp niệu đạo

5.2.4 Viêm hoặc áp xe tiền liệt tuyến

Ít gặp ở người già, thường gặp ở lứa tuổi trung niên

6 Điều trị :

Nguyên tắc điều trị

Chỉ định điều trị dựa vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, mức độ bận tâm và nguyện vọng của bệnh nhân Thông tin về nguy cơ và lợi ích của việc lựa chọn điều trị BPH nên được giải thích cho tất cả các bệnh nhân

6.1.Phương pháp điều trị bằng thay đổi cách sinh hoạt và theo dõi,chờ đợi

- Chỉ định: Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ (ví dụ, IPSS <7) nên được tư vấn về một sự kết hợp sửa đổi cách sinh hoạt cho phù hợp với cách điều trị là theo dõi và chờ đợi

- Điều trị cụ thể:

Bệnh nhân được theo dõi và thăm khám bác sỹ theo dõi định kỳ Tùy chọn: Bác sĩ nghi nhận tình trạng bệnh lúc ban đầu, mức độ nghiêm trọng của hội chứng kích thích, tuyến tiền liệt khối lượng và / hoặc PSA huyết thanh để tư vấn cho bệnh nhân nguy cơ tiến triển triệu chứng bí tiểu cấp tính hoặc trong tương lai cần phẫu thuật liên quan đến BPH (những yếu tố nguy cơ xác định các bệnh nhân có nguy cơ cho sự tiến triển) Một loạt các thay đổi lối sống có thể được đề nghị cho bệnh nhân có triệu chứng

• Hạn chế uống nước trước khi đi ngủ

• Tránh thức uống chứa caffeine, thức ăn cay

• Tránh sử dụng một số loại thuốc (ví dụ, thuốc lợi tiểu, thuốc thông mũi, thuốc kháng histamin, thuốc chống trầm cảm)

• Luyện tập cách tiểu tiện giúp bàng quang hoạt động tốt

• Bài tập tăng sức mạnh sàn chậu

• Tránh hoặc điều trị táo bón

6.2 Điều trị nội khoa :

- Chỉ định:

Điều trị tùy chọn cho bệnh nhân khó chịu vừa phải (ví dụ như, IPSS 8 - 18)

Chỉ định đối với giai đoạn 1 và 2 của bệnh nghĩa là u chưa gây cản trở nhiều tới hệ tiết niệu Lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang < 100ml

Có tác dụng chống co thắt và phù nề vùng cổ bàng quang TLT

- Thuốc đối kháng alpha - Adrenergic

Có tác dụng làm giãn cơ trơn nhờ tác động trên các thụ thể anpha - adrenergic ở vùng

cổ bàng quang và TLT Các thuốc này có thể làm hạ huyết áp

Doxazosin (cardural) ức chế alpha – adrenergic sau sinape, liều 2mg/24h

Tamsulosin ( Flomax) ức chế đặc hiệu alpha 1 receptors, liều 0,4-0,8 mg/24h Alpha-blockers là lựa chọn diều trị đầu tiên cho người đàn ông có triệu chứng đường tiết niệu dưới do PBH, những người mong muốn điều trị Alfuzosin, doxazosin, tamsulosin và terazosin là những thuốc được lựa chọn điều trị thích hợp cho LUTs thứ cấp Tuy nhiên, chúng không làm thay đổi sự tiến triển tự nhiên của bệnh Mặc dù có sự khác biệt trong thành phần hóa học của các thuốc này, tất cả 4 loại thuốc này đều có hiệu quả lâm sàng như nhau Sự lựa chọn của loại thuốc nào nên tùy thuộc vào các bệnh đi kèm của bệnh nhân, tác dụng phụ và khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhân

- Thuốc tác động vào sự chuyển hoá của androgen với ý định ngăn cản sự phát triển của u phì đại TLT

Finasteride (Proscar) ức chế chuyển hoá testosterone thành dihydrotestosterone (DHT), liều 5mg/24h

Thuốc ức chế 5 alpha-reductase (dutasteride và finasteride) là phương pháp điều trị thích hợp và hiệu quả cho bệnh nhân kết hợp với tác động hạn chế sự phát triển của tuyến tiền liệt Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng, ngoài các triệu chứng cải thiện, tiến triển

tự nhiên của BPH có thể được thay đổi thông qua việc giảm nguy cơ bí tiểu cấp tính (AUR) và sự cần thiết phải can thiệp phẫu thuật

- Các thuốc thảo mộc có tính chất chống viêm chống phù nề

Nghiên cứu của Madersbacher và cộng sự năm 2004 và Roehborn năm 2008 cho thấy rằng; điều trị bằng đối kháng anpha-adrenergic có tác dụng cải thiện cải thiện triệu chứng và dòng tiểu, tác dụng này rõ rệt sai 1-2 tuần điều trị Tuy nhiên điều trị bằng Finasteride còn có tác dụng giảm khối lượng u và giảm nguy cơ bí tiểu cấp và phẫu thuật Nghiên cứu của Mc Connell và cộng sự 2003 cho thấy phối hợp điều trị cho tác dụng tốt hơn đơn trị liệu Tuy nhiên tác dụng này rõ rệt sau 1 năm điều trị

-Điều trị kết hợp (alpha-blocker và chất ức chế 5 alpha-reductase)

Sự kết hợp thuốc alpha-adrenergic và thuốc chất ức chế 5 alpha-reductase là một chiến lược điều trị thích hợp và hiệu quả cho bệnh nhân kết hợp điều trị giảm sự phát triển tuyến tiền liệt Kết quả thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng điều trị kết hợp cải thiện đáng

kể trong điểm số triệu chứng và lưu lượng nước tiểu so với đơn trị liệu Bệnh nhân điều trị thành công có thể ngưng điều trị alpha-blocker sau 6 đến 9 điều trị tháng Nếu các triệu chứng tái phát, alpha-blocker được khởi động lại

6.3 Điều trị ngoại khoa :

6.3.1 Chỉ định

Việc chỉ định các phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào kích thước của u Chỉ định điều trị ngoại khoa trong các trường hợp :

- U gây ảnh hưởng nhiều đến đường tiết niệu, lượng tiểu cặn > 100ml, đái khó nhiều Qmax < 10ml/s

- Bí đái cấp phải đặt sonde niệu đạo

- Nhiễm khuẩn niệu, sỏi bàng quang, túi thừa BQ

- Đái máu mức độ nặng, suy thận (khoảng 10% bệnh nhân phì đại TLT có dấu hiệu suy thận)

6.3.2 Phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo : được coi là phương pháp chuẩn vàng

trong điều trị phẫu thuật HBP

Chỉ định đối với những u nhỏ và vừa trọng lượng < 70g

Mục đích: cắt bỏ toàn bộ tổ chức phì đại TTL, bắt đầu từ phía trong niệu đạo, dừng lại ở vỏ TLT Ở giới hạn trên là cổ bàng quang, giới hạn dưới là ụ núi

Ưu điểm :

+ Là phương pháp ít gây sang chấn, ngày càng được áp dụng rộng rãi (80-90% số bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp này ở các nước tiên tiến)

+ Thời gian nằm viện ngắn

+ Hiệu quả tốt về mặt tiểu tiện

+ Hiện nay được coi là phương pháp chuẩn trong điều trị u phì đại lành tính TTL

Tỷ lệ tái phát sau mổ nội soi là 18%, tỷ lệ tử vong 0.23%

Nguy cơ biến chứng của phẫu thuật thường liên quan với những u có kích thước lớn

> 45g, thời gian phẫu thuật kéo dài > 90 phút

Nguy cơ tái phát u sau 5 năm là 5%

Tỷ lệ phẫu thuật u TLT bằng phương pháp nội soi ở Mỹ và các nước bắc Âu là 97%, ở Pháp và Nhật Bản là 70%

6.3.3 Phương pháp phẫu thuật qua đường trên :

Chỉ định đối với u to > 50g, ( theo tài liệu khác > 75g)

Những u phì đại có phối hợp với các bệnh lý khác: túi thừa bàng quang, sỏi, hoặc ở những bệnh nhân không đặt được máy nội soi

Hai phương pháp mổ được sử dụng là :

Phương pháp Millin - phẫu thuật sau xương mu: Phẫu thuật này được Terrence Millin thực hiện lần đầu tiên vào năm 1945

Các bước phẫu thuật:

Rạch da đường trắng giữa dưới rốn Bộc lộ mặt trước bàng quang và TLT Khâu cầm máu , mở mặt trước TLT Bóc tổ chức phì đại TLT, cầm máu cổ BQ Đặt sonde 3 chạc NĐ, khâu lại chỗ mở TLT

Phương pháp Hryntchak - phẫu thuật qua bàng quang

Mở vào BQ để bóc tổ chức phì đại TLT Đặt sonde NĐ và dẫn lưu BQ

6.4 Các phương pháp khác :