NGUYÊN LÝ TẠO NHỊP NHÂN TẠO VÀ CÁC KIỂU MÁY TẠO NHỊP 2

Máy tạo nhịp loại không đồng bộ: Khi máy tạo nhịp hoạt động không xem xét tới hoạt động điện học tự nhiên của tim bệnh nhân. Kiểu máy tạo nhịp tạm thời này hiện nay ít được sử dụng do nóc có nguy cơ gây nguy hiểm cho BN do gai kích thích tự nhiên của máy có thể rơi vào đỉnh sóng T và có thể gây ra một loạn nhịp tim nguy hiểm như nhịp nhanh thất hay rung thất, nhất là đối với các BN có bệnh tim do thiếu máu cục bộ Máy tạo nhịp loại đồng bộ hay theo yêu cầu: Hoạt động tạo nhịp của máy có liên quan với hoạt động điện học tự nhiên của tim bệnh nhân được tạo nhịp. Máy chỉ hoạt động (phát xung) một khi hoạt động điện học tự phát của tim BN ở dưới ngưỡng được đặt trước đối với máy tạo nhịp. Kiểu máy này hiện tại được sử dụng rộng rãi

Các biểu hiện điện tâm đồ của các máy tạo nhịp nhân tạo

Sóng nhĩ:

Trong nhịp của tạo nhịp nhân tạo, nhĩ có thể dới sự kiểm soát của nút xoang hay một ổ ngoại vị Khi nhĩ đợc tạo nhịp nhân tạo, có một gai kích thích đi trớc sóng P Các nhát bóp thất đợc tạo nhịp có thể đợc theo sau bằng một sóng P’ đảo chiều dẫn truyền theo chiều từ dới lên Một sóng P’ dẫn truyền ngợc chiều từ dới lên có thể đợc theo sau bằng các nhát bóp tạo nhịp kế tiếp với khoảng R-P’ dài ra dần dần (Hiện tợng Wenckebach dẫn truyền theo chiều ngợc) tới khi xẩy ra một nhát bóp đảo lại Xem ĐTĐ trờng hợp16 và 75

Sóng thất: Các nhát bóp thất đợc tạo nhịp

Mỗi gai tạo nhịp hoạt hoá thất sẽ đợc theo sau bằng một phức bộ QRS dãn rộng với hình dạng kỳ dị Hình dạng của phức bộ QRS tuỳ thuộc vào vị trí của điện cực tạo nhịp

Khi kích thích buồng thất phải, thờng đợc thực hiện bằng cách luồn xông điện cực qua đờng tĩnh mạch, kích thích thất trái bị chậm lại, phực bộ QRS rộng do máy tạo nhịp tạo nên trông giống với dạng block nhánh trái và biểu hiện bằng dạng sóng âm u thế ở chuyển đạo V1 Khi đầu của điện cực tạo nhịp có vị trí ở mỏm của buồng thất phải, phức

bộ QRS của các chuyển đạo trên mặt phẳng chắn (frontal) cho thấy có trục chuyển trái rõ rệt và biểu hiện dạng sóng dơng u thế ở chuyển đạo D1 và dạng sóng âm u thế ở D2 và D3 Mặt khác, một trục QRS bình thờng đợc thấy khi đầu xông điện cực kích thích đờng dòng chảy ra của thất phải

Tạo nhịp thất trái có thể xẩy ra (1) qua một điện cực thợng tâm mạc đợc cấy trêm

bề mặt thất trái (2) qua điện cực đặt theo đờng tĩnh mạch song xông bị luồn ngẫu nhiên vào xoang vành và vì vậy nó kích thích phần sau hay phần bên của thất trái, hay (3) qua

điện cực đặt theo đờng tĩnh mạch song xông xuyên thủng cơ tim và kích thích nội tâm mạc hay bề mặt thợng tâm mạc của thất trái Trong tạo nhịp kích thích buồng thất trái, thất phải đợc kích thích chậm hơn, phức bộ QRS rộng do máy tạo nhịp tạo ra có dạng giống với block nhánh phải và biểu hiện bằng một sóng dơng u thế và thờng có dạng chữ

M ở chuyển đạo V1 Trên các chuyển đạo của mặt phẳng chắn, phức bộ QRS th ờng cho thấy có trục phải và biểu hiện bằng dạng sóng âm u thế ở D1 và dạng sóng dơng u thế ở chuyển đạo D2 và D3

Trong một số trờng hợp, kích thích thất phải có thể tạo ra một cách nghich thờng phức bộ QRS có dạng block nhánh phải Có hai lý do để giải thích hiện tợng này Theo một số tác giả, xung động của máy tạo nhịp cung cấp cho buồng thất phải có thể đi vào nhánh His phải , đi ngợc tới nút A-V và đi xuống nhánh His trái, gây nên kích thích đầu tiên là vách liên thất trái Các tác giả khác cho rằng, ở một số quả tim, vách thất trái giải phẫu có thể bành chớng sang bề mặt nội tâm mạc của buồgn thất phải, khi xông điện cực kích thích vùng này của thất phải, nó có thể gây nên một phcứ bộ QRS giống nh dạng thu

đợc khi kích thích đối với bề mặt vách thất phía trớc

Điện tâm đồ không thể sử dụng nh một tiêu chuẩn không bao giờ sai để chẩn đoán tình trạng kích thích thất phải hai thất trái và vị trí của điện cực tạo nhịp cần đợc khẳng

định bằng film X quang ngực t thế thẳng và nghiêng

Các sóng thất: Nhát bóp hoà trộn (Fusion beats) và nhát bóp giả hoà trộn (Pseudofusion beats)

Một gai tạo nhịp có thề gây ra hoạt hoá chỉ một phần của thất trong khi xung động

tự phát của tim hoạt hoá nốt phần còn lại Nhát bóp hỗn hợp (hoà trộn) đợc tạo thành sẽ giống hệt các đặc điểm điện tim của một nhát bóp hoà trộn xẩy ra một cách tự nhiên và bao gồm cả một gai kích thích đợc theo sau bằng một phức bộ QRS có hình dạng giữa hình dạng của một nhát tạo nhịp tghuần tuý và dạng của một nhát bóp hoàn toàn tự phát

Một nhát bóp dạng giả hoà trộn là một phức bộ QRS tự phát với một gai tạo nhịp

đợc chồng thêm vào Xung động của máy tạo nhịp không tham gia vào quá trình hoạt hoá

của thất và phức bộ QRS có hình dạng giống hệt với dạng của một nhát bóp tự phát thuần tuý không có gai kích thích đợc chồng thêm vào

Các sóng thất: Nhát bóp tự phát

Trong nhịp tạo nhịp nhân tạo, có thể xuất hiện các nhát bóp thất tự phát Các nhát bóp tự phát có thể có nguồn gốc nút xoang, hay nhĩ , nút nhĩ-thất hay nguồng gốc thất

Biểu hiện điện tâm đồ của máy tạo nhịp buồng thất bị trục trặc

ĐTĐ là một phơng pháp đơn giảnh nhất và có lẽ có giá trị nhất trong phát hiện tình trạng trục trặc của máy tạo nhịp Khi nghi ngờ là máy tạo nhịp nhân tạo bị sự cố, song không thể khẳng định đợc bằng diện tim, theo dõi điện tim liên tục bằng máy Holter

có thể giúp trả lời nghi vấn bằng cách khẳng định có xẩy ra tình trạng trục trặc từng lúc triong chức năng nhận cảm hay tạo nhịp của máy Phân tích băngf máy điện tử tự động các gai kích thích tạo nhịp, test bộ phận nhận cảm của máy ằng cách ép xoang cảnh, dùng nan châm ngoài, dẫn nhịp vợt tần số ằng cách dùng thuốc hay tạo nhịp ngoài và kiểm tra dung lợng của pin máy tạo nhịp cũng có thể đợc sử dụng để phát hiện tình trạng trục trặc của máy tạo nhịp

Tình trạng trục trặc của máy tạo nhịp buồng thất có thể biểu hiện bằng các thay

đổi trong tần số tạo nhịp đợc đặt trớc, tần số này trở nên chậm hơn đối với các máy tạo nhịp đời cổ và nhanh hơn đối với các máy tạo nhịp đời mới Tần số chậm hơn so với tần

số đợc đặt trớc cho máy là một biểu hiện thờng gặp của tình trạng trục trặc của máy tạo nhịp Khi xẩy ra tình trạng tần số phát xung nhanh, máy tạo nhịp đợc gọi là bị chay lồng lên “runaway” Các kiểu máy tạo nhịp đời cổ hay đời mới có thể bị tình trạng “runaway”, với tần số thờng biến đổi trong khoảng 80 đến 160 nhát/phút, hãn hứu nó có thể nhanh tới

500 hay thậm chí 1000 gai tạo nhịp/phút máy tạo nhịp trong tình trạng “ chạy lồng lên” cần đợc coi nh một cấp cứu nội khoa và cần đợc điều trị ngay bằng cách cách bỏ xông

điện cực tạo nhịp với chỗ nối với máy nếu cần và nối đầu cắt của xông tạo nhịp với một máy tạo nhịp ngoài tạm thời

Các thay đổi trong chức năng nhận cảm 1:1 có thể xẩy ra đối với máy tạo nhịp loại

ức chế- thất hay kích thích-thất bị sự cố, và vì vậy, các nhát bóp thất tự phát xẩy ra sau kết thúc của giai đoạn trơ của máy tạo nhịp sẽ không đợc nhận cảm, một gai tạo nhịp khi

đó có thể rơi vào giai đoạn dễ đả kích của tim và gây tình trạng hoạt hoá cơ tim liên tiếp Máy tạo nhịp loại kích thích-thất bị trục trặc có thể nhận cảm sóng T và cung cấp một gai nhận cảm vào đỉnh của sóng T

Các thay đổi trong chức năng tạo nhịp 1:1 có thể gây ra các gai kích thích không

có hiệu quả khi chúng rơi ra ngoài thời gian trơ của thất Đây là một dạng của tình trạng block đờng ra (exit block) Trục trặc trong chức năng tạo nhịp gần nh luôn mang tình chất từng lúc thay vì là hoàn toàn và có thể gây nên tình trạng ngừng thất dài hay gây tái xuất hiện loạn nhip chậm trớc khi cấy máy tạo nhịp

Các biểu hiện khác của máy tạo nhịp có sự cố là nhịp tạo nhịp không đều, thay

đổi biên độ của gai tạo nhịp và các thay đổi trong thời gian trơ của máy tạo nhịp Thay

đổi hình dạng QRS của các nhát bóp đợc tạo nhịp, từ dạng giống nh block nhánh trái sang dạng giống nh block nhánh phải, rất gợi ý có tình trạng xuyên thủng cơ tim, nhất là thủng vách liên thất

Máy tạo nhịp theo yêu cầu có một thời gian trơ sau khi cung cấp một gai kích thích, trong thời gian trơ này, máy tạo nhịp hoàn toàn không nhận cảm, và điều này không

đợc coi là máy tạo nhịp gặp sự cố

Một số kiểu máy tạo nhịp có tình trạng đợc gọi là “pacemarker hysteisis”, tình trạng này dùng để chỉ sự khác biệt giữa tần số mà máy tạo nhịp bắt đầu tạo nhịp sau một hoạt động thất tự phát với tần số mà máy phát các gai tạo nhịp kế tiếp Tình trạng hysterisis kiến cho máy tạo nhịp thoát khỏi các khoảng thời gian dài hơn các khoảng thời gian tạo nhịp kế tiếp và không đợc chẩn đoán nhận là máy có sự cố

Ưc chế máy tạo nhịp loại ức chế- thất bới các điện thế của các cơ không phải là cơ tim xuất phát từ cơ ngực lớn, cơ thành bụng trớc hay cơ hoành ( liên quan với các tình trạng căng cơ, ho, hắt hơi, cời hay thậm chí động tác hít vào sâu) có thể xẩy ra tạm thời

và giống nh khi máy tạo nhịp trục trặc Hiện tợng này khá thờng gặp ở các bệnh nhân đợc

đặt máy tạo nhịp đơn cực tuy vậy nó hiếm khi xẩy ra khi dùng máy tạo nhịp hai cực ức chế máy tạo nhịp cũng có thể là hậu quả của của một loạt các thiết bị tạo ra tự tính điện,

nh lò vi sóng, máy rada, radio tự tạo, động cơ điện và dao cạo râu điện

Tình trạng trục trặc rõ rệt của máy tạo nhịp nhân tạo có thẻ bị gây ra do ngoại tâm thu bị che dấu hay do các điện cực máy tạo nhịp không hoạt động, và có thể là hậu quả của tình trạng tăng hay giảm kali máu nặng hay do ngộ độc quinidine hay quinidine Một thể khác của tình trạng trục trặc rõ rệt của máy tạo nhịp loại ức chế-thất là tình trạng nhận cảm đối với sóng T, tình trạng này có thể hãn hữu xảy ra với các nhát bóp một tạo nên dạng nhịp đôi của máy tạo nhịp

Các ghi nhận lâm sàng

Tạo nhịp tim nhân tạo có thể đợc tiến hành theo kiểu tạm thời hay vĩnh viễn để

điều trị các loạn nhịp tim đã bị hay để dự phòng các loạn nhịp có thể xuất hiện

Chỉ định thờng gặp nhất của tạo nhịp là để kiểm soát một nhịp tim quá chậm (loạn nhịp chậm)do block AV độ II hay độ III, do block hai thân nhánh hay do blok xoang-nhĩ

và các biểu hiện khác của hội chứng nút xoang bệnh lý Các loạn nhịp này thờng gây biến chứng suy tim xung huyết, cơn đau thắt ngực, rối loạn tâm thần và tăng urê máu Nhờ làm tăng tân số thất bằng máy tạo nhịp, ngoài điều trị bằng thuốc thích hợp, có thể làm giảm bớt hay điều trị đợc các biến chứng nói trên

Các bệnh nhân với tần số tim bình thờng có thể cần đặth dự phòng một máy tạo nhịp khi có tiền sử bị các cơn Adams-Stokes Điện tâm đồ của các bệnh nhân này thờng cho thấy có biểu hiện block hai thân nhánh hay block ba thân nhánh không hoàn toàn

Chỉ định khác của tạonhịp tim nhân tạo là tạo nhịp vợt tần số để “ xoá” các loạn nhịp tim nhanh loại nhịp nhanh thất hay trên thất song không đáp ứng với điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp đơn độc

Máy tạo nhịp loại liên tục-không đồng bộ thất

Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất theo kiểu liên tục và không có bộ phận nhận cảm

Tiêu chuẩn điện tim

A Các gai tạo nhịp

1 Tần số đợc đặt trớc, thờng là 70 ck/phút

2 Nhịp đều

B Mối liên quan giữa gai tạo nhịp và phức bộ QRS

1 Tranh chấp: Khi có các nhát bop thất tự phát, máy tạo nhịp vẫn không đếm xỉa đến các nhát bóp này và gai tạo nhịp có thể rơi vào QRS, khúc ST hay sóng T của nhát bóp tự phát, Các gai kích thích rơi vào sóng T có thể gây tình trạng khử cực liên tiếp

2 Tạo nhip 1:1: Mỗi gai kích thích rơi ra ngoài thời gian trơ của thất sẽ đợc theo sau bằng một phức bộ QRS

C Phức bộ QRS

1 Các nhát đợc tạo nhịp nhân tạo cho thấy các đặc điểm sau:

a Dạng block nhánh trái với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng

âm ở V1: kích thích buồng thất phải

b Dạng block nhánh phải với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng dơng ở V1: kích thích buồng thất trái ( có thể)

2 Các nhát bóp hoà trộn là các phức bộ QRS với hình dạng trộn giữa một nhát bóp thuần tuý đợc tạo nhịp với một nhát bóp hàon toàn tự nhiên

3 Các nhát bóp giả hoà trộn là các nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với một gai kích thích chồng thêm vào

4 Các nhát bóp tự phát có thể có nguồn gốc xoang hay từ một ổ ngoại vị Khi không có các nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên tục không thể phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại kích thích-thất

Máy tạo nhịp loại ức chế-thất

Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất có có hệ thống nhận cảm cho phép trả lời đối với các thông tin điện học nhận đợc qua điện cực tạo nhịp.Hoạt động thất tự phát ức chế máy tạo nhịp

Tiêu chuẩn điện tâm đồ

A Gai kích thích

1 Tần số tạo nhịp: ( đợc đo giữa hai gai tạo nhịp kế tiếp) đợc đặt trớc, và th-ờng vào khoảng 70 ck/phút

2 Nhịp có thể nh sau:

a Không đều:khi có các nhát bóp tự phát của bệnh nhân

b Đều khi không có các nhát bóp tự phát

B Mối liên quan giữa gai kích thích và phức bộ QRS

1 Nhận cảm 1:1: Các nhát bóp thất tự phát xẩy ra sau kết thúc của giai đoạn trơ của máy tạo nhịp đợc nhận cảm và chúng ức chế tạm thời hoạt động của máy tạo nhịp Máy lại phát xung trở lại khi nhịp thất tự phát không xẩy

ra trong khoảng thời gian đặt trớc cho máy (khoảng thoát của máy tạo nhịp)

2 Dẫn nhịp 1:1: Mỗi gai kích thích đợc theo sau bằng một phức bộ QRS

C Phức bộ QRS

1 Các nhát bóp tạo nhịp cho thấy các đặc điểm sau:

a Dạng block nhánh trái với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng

âm ở V1: kích thích buồng thất phải

b Dạng block nhánh phải với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng dơng ở V1: kích thích buồng thất trái ( có thể)

2 Các nhát bóp hoà trộn là các phức bộ QRS với hình dạng trộn giữa một nhát bóp thuần tuý đợc tạo nhịp với một nhát bóp hàon toàn tự nhiên

3 Các nhát bóp giả hoà trộn là các nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với một gai kích thích chồng thêm vào

4 Các nhát bóp tự phát có thể có nguồn gốc xoang hay từ một ổ ngoại vị Khi không có các nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên tục không thể phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại kích thích-thất

Máy tạo nhịp loại kích thích -thất

Máy tạo nhịp nhân tạo kích thích buồng thất có có hệ thống nhận cảm cho phép trả lời đối với các thông tin điện học nhận đợc qua điện cực tạo nhịp Máy tạo nhịp cung cấp một gai kích thích nhận cảm đối với các nhát bópt thất tự phát “ ”

Tiêu chuẩn điện tâm đồ

A Gai kích thích

1 Gai nhận cảm: Tần số và nhịp phụ thuộc vào hoạt động thất tự phát

2 Gai tạo nhịp:

a Tần số (đợc đo giữa hai gai tạo nhịp kế tiếp) đợc đặt trớc, và thờng vào khoảng 70 ck/phút

b Nhịp đều

B Mối liên quan giữa gai kích thích và phức bộ QRS

1 Nhận cảm 1:1: Các nhát bóp thất tự phát xẩy ra sau kết thúc của giai đoạn trơ của máy tạo nhịp đợc nhận cảm và kích thích một gai nhận cảm mà gai này

đợc phát ra ngay sau chỗ bắt đầu của phức bộ QRS Một gai tạo nhịp đợc phát

ra khi hoạt động thất tự phát không xẩy ra trong khoảng thời gian đặt trớc đối với máy tạo nhịp (khoảng thoát của máy tạo nhịp)

2 Dẫn nhịp 1:1: Mỗi gai kích thích đợc theo sau bằng một phức bộ QRS

C Phức bộ QRS

1 Các nhát bóp tạo nhịp cho thấy các đặc điểm sau:

a Dạng block nhánh trái với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng âm ở V1: kích thích buồng thất phải

b Dạng block nhánh phải với phức bộ QRS có dạng chủ yếu là sóng dơng ở V1: kích thích buồng thất trái ( có thể)

2 Các nhát bóp hoà trộn là các phức bộ QRS với hình dạng trộn giữa một nhát bóp thuần tuý đợc tạo nhịp với một nhát bóp hàon toàn tự nhiên

3 Các nhát bóp giả hoà trộn là các nhát bóp hoàn toàn tự nhiên với một gai kích thích chồng thêm vào

4 Các nhát bóp tự phát có thể có nguồn gốc xoang hay từ một ổ ngoại vị Khi không có các nhát bóp thất tự phát, máy tạo nhịp không đồng bộ-liên tục không thể phân biệt đợc với máy tạo nhịp loại ức chế-thất hay loại kích thích-thất

Các biểu hiện điện tim của trục trặc máy tạo nhịp

Máy tạo nhịp bị trục trặc có thể biểu hiện bằng các thay đổi tần số phát xung, chức năng nhận cảm, chức năng tạo nhịp, nhịp tạo ra, biên độ của gai tạo nhịp và thời gian trơ của máy tạo nhịp

A Các thay đổi trong tần số đặt trớc cho máy tạo nhịp: Tần số tạo nhịp chậm

hơn (với các kiểu máy tạo nhịp đời mới) hay nhanh hơn (với các kiểu máy taọ nhịp

đời cũ) Nếu xảy ra tần số phát xung nhanh, mày tạo nhịp đợc gọi là có tình trạng chạy lồng lên (runaway)

B Các thay đổi trong chức năng nhận cảm 1:1:

1 Máy tạo nhịp loại ức chế-thất: Các nhát bóp thất tự phát rơi ra ngoài giai

đoạn trơ của máy không đợc nhận cảm

2 Với máy tạo nhịp kích thích-thất:

a Các nhát bóp thất tự phát rơi ra ngoài giai đoạn trơ của máy không đ ợc nhận cảm

b Máy tạo nhịp nhân cảm sóng T

C Các thay đổi trong chức năng tạo nhịp 1:1: Các gai kích thích rơi ra ngoài giai

đoạn trơ của thất vẫn không có hiệu quả (block đờng ra)

D Thay đổi trong nhịp tạo ra, nhịp đợc tạo trở nên không đều

E Thay đổi trong biên độ của gai tạo nhịp

F Thay đổi trong khoảng thời gian của giai đoạn trơ của máy tạo nhịp