Kinh Nghiệm Thực Tập. LTĐH Đề Án Chữa Trị Bệnh Lao ( Phần 3 ) biến chứng dùng thuốc trị lao

Tiếp nối phần 1 và phần 2. Ở phần này chúng ta sẽ được biết biếm chứng khi dùng thuốc của bệnh lao ra sao. Và cách như thế nào để làm một Bệnh Án. Trong tài liệu này chúng tôi có ví dụ về một bệnh án của một nhóm sinh viên trường Y về bệnh lao.

BỆNH ÁN

I Hành chính:

1 Họ và tên: Phan Hoàng L

2 Giới: Nam Dân tộc: Kinh

II Lí do nhập viện:

• Ngứa + vàng da.

III Bệnh sử:

 Bệnh 2 tháng,BN khai bệnh:

- Cách NV 2 tháng BN thường xuyên mệt mỏi, đau lói vùng bả vai (P), từng cơn, không lan, không yếu tố làm tăng hay giãm đau, kèm sốt nhẹ về chiều tối, sụt cân từ 55kg xuống 50kg

BN đi khám BV Quận Tân Phú ∆: lao tái phát, đang điều trị đều Bệnh có thuyên giảm

- Cách NV 2 tuần sau khi chuyển từ thuốc chích qua thuốc uống

BN thấy da vàng,ngứa gãi chảy máu, kèm buồn nôn, nôn khan,

ăn uống kém, tiểu vàng sậm BN đi khám ở BV Trưng

Vương,XN thấy men gan tăng, BN được điều trị 1 ngày

=>Nhập BV Phạm Ngọc Thạch

- Trong quá trình bệnh: BN thấy mệt mỏi,đau nhức toàn thân BN không ho, không khó thở, không đổ mồ hôi trộm,tiêu phân

vàng bình thường

IV Tiền căn:

1 Cá nhân:

-Bệnh lý:

a.Ngoại khoa: Chưa ghi nhận

b.Nội Khoa:

+ Cách đây 40 năm bị sốt xuất huyết

+ Cách đây 30 năm bị viêm loét dạ dày

+ Cách đây 7 năm phát hiện và được chẩn đoán viêm gan B tại BV Nhiệt Đới, không điều trị

+ Cách đây 7 năm phát hiện và được chẩn đoán lao phổi tại BV Nhiệt Đới,có điều trị 6 tháng tại trạm Y tế Quận Tân Phú.Bệnh hết (mất giấy tờ cũ)

+ Cách đây 2 năm BN có triệu chứng đau lói lưng bên phải,cơn đau tăng dần kèm mệt mỏi

+ Cách 1 năm BN có đi khám xét nghiệm soi đàm AFB (+) nhưng không lấy kết quả nên không biết bệnh

Chưa ghi nhận bệnh lý: THA,ĐTĐ,HIV (-),HCV (-)

IV Tiền căn:

1.Cá nhân:

-Thói quen:

+Thuốc lá: hút thuốc 1 gói/ ngày,trong vòng 30 năm.Bỏ cách đây 3 tháng

+ Rượu: Uống từ năm 20 tuổi,bỏ cách đây 2 năm

+Chích ma túy: từ năm 24 tuổi đến năm 33 tuổi, hiện đã bỏ chích

+Sinh hoạt: thường thức đêm để lái xe chở hàng, ăn uống

không điều độ

2.Gia đình: Chưa ghị nhận tiền căn lao

V Lược qua các cơ quan:(sau NV 1 tháng)

1.Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.

2.Hô hấp: Không ho, không khó thở.

3.Tiêu hóa: Không đau bụng, tiêu phân vàng.

4.Tiết niệu: Tiểu bình thường, không rát, không buốt 5.Thần kinh-Cơ, xương, khớp: Không nhức đầu,

không đau nhức xương khớp.

VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1

• Thể trạng gầy Nặng: 54 kg; Cao: 1m75; BMI :

17.6kg/m2

• Niêm vàng, kết mạc mắt vàng.

• Da vàng, sạm Không xuất huyết dưới da, không phù.

VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1 tháng)

2.Khám từng vùng:

a) Đầu – mặt – cổ:

• Cân đối, không biến dạng.

• Kết mạc mắt vàng Niêm mạc mắt vàng.

• Môi không khô, lưỡi không dơ.

• Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.

• Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế đầu cao 450.

VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1

tháng)

2.Khám từng vùng:

b) Ngực:

• Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không

co kéo cơ hô hấp phụ.

• Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.

• Không ổ đập, không sẹo, không u.

VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1 tháng)

2 Khám từng vùng:

b) Ngực:

PHỔI:

• Rung thanh đều 2 bên.

• Gõ trong khắp 2 bên phổi.

• Rì rào phế nang êm dịu, không ran.

VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1

tháng)

2.Khám từng vùng:

c)Bụng:

• Bụng cân đối di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng

hệ, không sao mạch, không xuất huyết dưới da, không u sẹo

• Nhu động ruột: 8 lần/phút, không âm thổi

• Gõ trong khắp bụng

• Bụng mềm, ấn không đau

• GAN: Bờ trên gan khoảng liên sườn V đường trung đòn (P),

bờ dưới gan không sờ chạm, chiều cao gan 8cm, rung gan, ấn

kẽ sườn (-)

• LÁCH: không sờ chạm

• THẬN: chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-)

VI Khám: 9h30 ngày 15/11/2015 (sau NV 1 tháng)

• Buồn nôn, nôn khan, ăn uống kém.

• Mệt mỏi, đau nhức toàn thân

TCTT:

• Thể trạng gầy

• Niêm vàng,kết mạc mắt vàng

• Da vàng, sạm

-Thói quen:

+Thuốc lá: hút thuốc 1 gói/ ngày,trong vòng 30 năm.Bỏ cách đây 3 tháng

+ Rượu: Từ năm 20 tuổi,bỏ cách đây 2 năm

+Chích ma túy: từ năm 24 tuổi đến năm 33 bỏ chích

+Sinh hoạt: thường thức đêm để lái xe chở hàng, ăn uống

không điều độ

VIII Đặt vấn đề

1 Hội chứng nhiễm lao chung

2 Hội chứng suy tế bào gan

X Biện luận

1 Hội chứng nhiễm lao chung: BN có sốt

nhẹ về chiều, sụt cân, ăn uống kém, đau lối vùng bả vai (P), thể trạng gầy BN có tiền căn mắc lao phổi cách 7 năm đã điều trị, tiêm chích ma túy, tiền căn thức đêm,

bỏ bữa Nên nghĩ nhiều lao tái phát.

X Biện luận

2 Hội chứng suy tế bào gan: trên bệnh nhân này nghĩ

nhiều do bệnh nhân có tiền căn sử dụng thuốc kháng lao, tiền căn viêm gan siêu vi B, lâm sàng có ăn uống kém, sụt cân, vàng da sậm, vàng niêm, vàng kết mạc, ngứa nhiều, buôn nôn, nôn khan

Nguyên nhân: bệnh diễn tiến nhanh # 2 tuần, vàng da sậm, ngứa nhiều, buồn nôn, nôn khan, tiểu vàng sậm nên nghĩ nhiều viêm gan cấp Trên bệnh nhân này có dùng thuốc

kháng lao gần đây nên nghĩ nhiều do thuốc Cũng không loại trừ đợt bùng phát viêm gan do siêu vi B

Sinh hóa máu

Thông số 14/10 11/11 Glucose 6.9

Các xét nghiệm khác

AFB: 2 lần âm tính

VI SINH

ĐỜM Không có vi khuẩn lao

Siêu âm bụng: bình thường,

Chức năng đông máu

HbsAg: Dương tính

HBeAg: Âm tính

X Quang

Kết luận:

• Chẩn đoán xác định: viêm gan cấp do thuốc kháng lao/ lao phổi tái phát đang điều trị.

Tiên lượng

• Bệnh nhân tổng trạng kém.

• Nhiễm lao tái phát

• Tuy điều trị có đáp ứng khá tốt, nhưng có tình trạng viêm gan do thuốc phải tạm

ngưng thuốc để theo dõi nên tiên lượng trung bình