ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM SÀNG

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM SÀNG   CHUYÊN ĐỀ : THĂM DÒ CHỨC NĂNG 1. Khái niệm đau 1.1 Định nghĩa Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương của các mô tế bào. Đau là kinh nghiệm được lượng giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân để chữa Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng. 1.2 Các cơ sở của cảm giác đau: 1.2.1. Cơ sở sinh học: Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau. Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương là một phản xạ tích cực để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau. 1.2.2. Cơ sở tâm lý: Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán... có thể làm đau tăng thêm. Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau lại có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt... Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói có thể quan sát được ở bệnh nhân đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ. Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi: với đa số các loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại. Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau. 2.1.2. Các chất trung gian hóa học: Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P... Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau. 2.2. Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống. Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. 2.3. Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não. Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô đi từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo các lớp khác nhau. Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị. Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ + Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí. + Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán. + Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não. 2.4. Trung tâm nhận cảm đau. Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. Từ neurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng: Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi. Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não). 2.5. Đường dẫn truyền xuống chống đau. Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát. Các neurone ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau. Mặt khác nếu tiêm một lượng nhỏ morphin vào nhân của đường đan Magnus hoặc các cấu trúc nằm kề chất xám quanh tủy sống cũng sẽ làm giảm đau, như vậy morphin có thể hoạt hoá chính hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau. Tuy nhiên không phải chỉ có một hệ thống dẫn truyền xuống duy nhất mà còn có nhiều hệ thống khác cũng làm ức chế đau mà cách tác dụng không giống morphin. Những nghiên cứu gần đây đã nói đến các chất trung gian hóa học không phải opi như noradrenalin hoặc dopamin do não chi phối cũng làm giảm các chứng đau. 2.6. Đặc điểm đau nội tạng. Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, còn triệu chứng đau nội tạng thì mơ hồ và âm ỉ, đôi khi thành cơn do bản chất là đau co thắt. Đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ thần kinh thực vật. 2.7. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm. Ngoài các chứng đau nội tạng, một số chứng đau như đau do chấn thương cũng có sự tham gia các các yếu tố giao cảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều hòa vận mạch, ra mồ hôi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau càng trầm trọng hơn. 4.3. Phân loại đau theo khu trú 4.3.1. Đau cục bộ (local pain). Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý. Chẳng hạn, trong viêm dây thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng đúng với vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó. 4.3.2. Đau xuất chiếu (referred pain). Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác. Ví dụ, trong chấn thương hoặc u ở vùng đầu gần trung tâm của thân thần kinh, cảm giác đau lại xuất hiện ở vùng phân bố của đầu ngoại vi xa trung tâm của dây thần kinh đó. Như trong chấn thương thần kinh trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV và V; kích thích các rễ sau cảm giác của tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) ở các chi hoặc vành đai quanh thân mà rễ thần kinh đó chi phối. Một ví dụ nữa là hiện tượng đau “chi ma” ở người bị cắt cụt chi, sự kích thích những dây thần kinh bị cắt đứt ở mỏm cụt gây một cảm giác ảo, đau ở bộ phận ngoại vi của chi mà thực tế không còn nữa.

       ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG “ĐAU” TRONG LÂM 

SÀNG

CHUYÊN ĐỀ : THĂM DÒ CHỨC NĂNG

 Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of Pain - IASP) đã định nghĩa: Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương của các mô tế bào Đau là kinh nghiệm được lượng giá bởi nhận thức chủ quan tùy theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và phải tìm ra nguyên nhân để chữa

 Như vậy đau vừa có tính thực thể, là một cảm giác báo hiệu một tổn thương thực thể tại chỗ, lại vừa mang tính chủ quan tâm lý, bao gồm cả những chứng đau tưởng tượng, đau không có căn nguyên hay gặp trên lâm sàng

1.2 Các cơ sở của cảm giác đau:

1.2.1 Cơ sở sinh học:

 Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm giác đau. Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương là một phản xạ tích cực để cơ thể phản xạ đáp ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau. 

1.2.2 Cơ sở tâm lý:

 Yếu tố cảm xúc: Cảm xúc có tác dụng trực tiếp lên cảm giác đau làm đau có thể tăng lên hay giảm đi. Nếu cảm xúc vui 

vẻ, thoải mái có thể làm đau giảm đi, ngược lại nếu cảm xúc khó chịu, bực dọc, buồn chán  có thể làm đau tăng thêm. Thậm chí trong một số trường hợp, yếu tố cảm xúc còn được xác định là một nguyên nhân gây đau, ví dụ ở người bị bệnh mạch vành nếu bị cảm xúc mạnh có thể dẫn đến bị lên cơn đau thắt ngực cấp tính. Ngược lại, đau lại có tác động trở lại cảm xúc, nó gây nên trạng thái lo lắng, hoảng hốt, cáu gắt

 Yếu tố nhận thức: Nhận thức đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lên quá trình tiếp nhận cảm giác nói chung và cảm giác đau nói riêng

 Yếu tố hành vi thái độ: Bao gồm toàn bộ những biểu hiện bằng lời nói và không bằng lời nói có thể quan sát được ở bệnh nhân đau như than phiền, điệu bộ, tư thế giảm đau, mất khả năng duy trì hành vi bình thường. Những biểu hiện này phụ thuộc vào môi trường gia đình và văn hóa dân tộc, chuẩn mực xã hội, tuổi và giới của cá thể. Những phản ứng của người xung quanh có thể ảnh hưởng đến nhân cách ứng xử của bệnh nhân đau và góp phần vào tình trạng duy trì đau của họ

2.1. Sự nhận cảm đau.  

2.1.1 Các thụ thể nhận cảm đau:

 Sự nhận cảm đau bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ thể, có nhiều giả thuyết về vai trò và chức năng của các thụ cảm thể này, trong đó đáng chú ý nhất là hai thuyết:

+ Thuyết về cường độ (hay thuyết không đặc hiệu): Do Gold Scheider đề xuất năm 1894. Theo thuyết này thì các kích thích đau không có tính đặc hiệu mà có liên quan đến cường độ kích thích: cùng một kích thích ở cường độ thấp thì không gây đau nhưng với cường độ cao thì lại gây đau

+ Thuyết đặc hiệu:

    Theo thuyết đặc hiệu, thông tin về nhận cảm đau do tổn thương bắt đầu từ các thụ cảm thể (receptor) nhận cảm đau chuyên biệt, đó là các tận cùng thần kinh tự do, phân bố ở khắp các tổ chức cơ thể, chủ yếu ở mô da, mô cơ, khớp và thành các 

tạng. Các thụ cảm thể này trong điều kiện bình thường thì “im lặng” không hoạt động, chỉ bị kích thích khi mô bị tổn 

thương

 Các thụ cảm thể nhận cảm đau có tính không thích nghi: với đa số các loại thụ cảm thể, khi bị kích thích tác động liên tục thì có hiện tượng thích nghi với kích thích đó, khi đó những kích thích sau phải có cường độ lớn hơn thì mới có đáp ứng bằng với kích thích trước đó. Ngược lại, khi kích thích đau tác động liên tục thì các thụ cảm thể nhận cảm đau ngày càng 

bị hoạt hóa. Do đó ngưỡng đau ngày càng giảm và làm tăng cảm giác đau. Tính không thích nghi của các thụ cảm thể nhận cảm đau có ý nghĩa quan trọng ở chỗ nó kiên trì thông báo cho trung tâm biết những tổn thương gây đau đang tồn tại

  Ngưỡng đau là cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau.

2.1.2 Các chất trung gian hóa học:

  Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin (bradykinin, serotonin, histamin), một số prostaglandin, chất P  Các chất trung gian này sẽ tác động lên thụ cảm thể nhận cảm đau làm khử cực các thụ cảm thể này và gây ra cảm giác đau. 

 Bó gai thị chia thành 3 bó nhỏ 

+ Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho cảm giác và vị trí

+ Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một cách phân tán. 

+ Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não

 Đường dẫn truyền cảm giác cơ khớp, rung và xúc giác tinh  đi vào thẳng cột sau cùng bên đi lên họp thành bó Goll và Burdach, lên hành não rồi tiếp xúc với neurone thứ hai ở trong các nhân Goll và Burdach. Từ các nhân này cho các sợi bắt chéo qua đường giữa tạo thành bắt chéo cảm giác hay dải Reil trong, rồi lên đồi thị và vỏ não

 Đồi thị (thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tế bào thuộc neurone cảm giác thứ ba. Từ neurone thứ 

ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và ra quyết định đáp ứng:

 - Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi.

 - Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ não).

2.5. Đường dẫn truyền xuống chống đau

 Thông tin đau được hình thành ở chất keo Rolando do đường dẫn truyền xuống từ thân não, cầu não và não giữa kiểm soát. Các neurone ở thân não sẽ tiết ra serotonin gây ức chế các neurone dẫn truyền đau của tủy làm giảm hoặc mất đau Mặt khác nếu tiêm một lượng nhỏ morphin vào nhân của đường đan Magnus hoặc các cấu trúc nằm kề chất xám quanh tủy sống cũng sẽ làm giảm đau, như vậy morphin có thể hoạt hoá chính hệ thống dẫn truyền xuống này để ức chế đau

 Tuy nhiên không phải chỉ có một hệ thống dẫn truyền xuống duy nhất mà còn có nhiều hệ thống khác cũng làm ức chế đau mà cách tác dụng không giống morphin. Những nghiên cứu gần đây đã nói đến các chất trung gian hóa học không phải opi như noradrenalin hoặc dopamin do não chi phối cũng làm giảm các chứng đau.

2.6. Đặc điểm đau nội tạng  

 Khác với cảm giác đau da có vị trí khu trú rõ ràng, còn triệu chứng đau nội tạng thì mơ hồ và âm ỉ, đôi khi thành cơn do bản chất là đau co thắt Đau nội tạng thường biểu hiện bằng đau xuất chiếu và kết hợp với các rối loạn của hệ thần kinh thực vật

2.7. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm. 

 Ngoài các chứng đau nội tạng, một số chứng đau như đau do chấn thương  cũng có sự tham gia các các yếu tố giao cảm, gây nên các hiện tượng rối loạn điều hòa vận mạch, ra mồ hôi, thay đổi nhiệt độ da, rối loạn dinh dưỡng da, giảm vận động… làm cho đau càng trầm trọng hơn

 Sự kiểm soát trên tủy chủ yếu tại một số vùng từ thân não trở lên, các neurone thuộc các vùng này phát xuất ra các đường ức chế đi xuống. Một số thí nghiệm trên chuột cho thấy, nếu kích thích vùng chất xám quanh rãnh sylvius sẽ tạo 

ra tác dụng giảm đau mạnh. 

 Việc kích thích chất xám quanh rãnh sylvius ức chế một số phản xạ nhận cảm đau tổn thương chứng tỏ tác dụng giảm đau một phần do đường ức chế đi xuống

 Nhiều tác giả khác nhau đã cho rằng có sự hiện diện của một hệ thống giảm đau nội sinh tác động vào các cấu trúc khác nhau ở trung não, cầu não và thân não. Hệ thống này tham gia vào vòng tác động ức chế ngược chiều được tạo ra từ các kích thích dữ dội dẫn đến sự ức chế trở về việc dẫn truyền các thông tin nhận cảm đau tổn thương ở vùng tủy

 Thuyết giảm đau nội sinh:

 Khi có kích thích đau được dẫn truyền về, hệ thống thần kinh trung ương sẽ tiết ra các chất enkephalin có tác dụng làm giảm đau giống như morphine, gọi là các endorphine

 Các endorphine gắn vào các receptor morphinic cũng gây giảm đau và sảng khoái, nhưng tác dụng này hết nhanh do các endorphine nhanh chóng bị hóa giáng nên không gây nghiện

 Các trạng thái tâm lý vui vẻ, thoải mái, sung sướng, hạnh phúc, lạc quan  có tác dụng kích thích giải phóng 

endorphine rất mạnh, tạo cho cơ thể cảm giác khoái cảm lâng lâng. Một số bài tập thể dục, xoa bóp, các tác nhân kích thích điện cũng có tác dụng kích thích giải phóng endorphine gây giảm đau

4. Phân loại đau 

4.1. Phân loại đau theo cơ chế

4.1.1 Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).

  Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm đau tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa ). ở giai đoạn mạn tính, người ta nhận thấy 

cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư

  Khi thăm khám lâm sàng thường có thể tìm thấy nguyên nhân gây đau, động tác gây đau, đau có biểu hiện theo nhịp sinh học (đau tăng khi hoạt động thể lực), hay theo nhịp độ viêm (ban đêm đau tăng, đau cứng khớp buổi sáng).

  Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm

4.1.2 Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).

 - Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu ). Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương)

 - Một số trường hợp khác đau không do chèn ép kéo dài mà xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay cắt đoạn thần kinh ngoại vi (như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt đoạn thần kinh, liệt hai chân ). Hiện 

tượng này được giải thích bằng cơ chế lạc đường dẫn truyền vào :Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng 

tâm ngoại vi, các neurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm do những cơ chế còn chưa biết rõ

4.1.3 Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).

  Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, 

với sự mô tả phong phú, không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình. Đau chỉ mất khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống đau không có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt  Khi phát hiện ra những trường hợp đau do căn nguyên tâm lý, cần gửi bệnh nhân đến với các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay tâm thần để điều trị

 Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp. Nhiều trường hợp trầm cảm là hậu quả của một 

bệnh đau thực thể có trước, sau đó chính trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ hơn, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý. Điều trị các kiểu đau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với tâm lý liệu pháp

4.2.1 Đau cấp tính:

 Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có thể được coi là một dấu hiệu báo  động hữu ích. Đau cấp giúp việc chẩn đoán cần thiết nhằm xác định chứng đau có nguồn gốc thực thể hay  không.

     Mục đích điều trị      Chữa khỏi       Tái thích ứng

4.2.3 Đau ung thư và HIV.

 - Đau ung thư:

4.3.1 Đau cục bộ (local pain)

 Là khi khu trú đau cảm thấy trùng với khu trú quá trình bệnh lý. Chẳng hạn, trong viêm dây thần kinh, đau cảm thấy suốt dọc dây thần kinh, tương ứng đúng với vị trí giải phẫu của dây thần kinh đó

4.3.2 Đau xuất chiếu (referred pain)

 Là khu trú đau không trùng với khu trú của kích thích tại chỗ trong hệ cảm giác. Ví dụ, trong chấn thương hoặc u ở vùng đầu gần trung tâm của thân thần kinh, cảm giác đau lại xuất hiện ở vùng phân bố của đầu ngoại vi xa trung tâm của dây thần kinh đó

 Như trong chấn thương thần kinh trụ ở vùng khớp khuỷu lại thấy đau ở ngón tay IV và V; kích thích các rễ sau cảm giác của tủy sống gây đau xuất chiếu (đau bắn tia) ở các chi hoặc vành đai quanh thân mà rễ thần kinh đó chi phối

 Một ví dụ nữa là hiện tượng đau “chi ma” ở người bị cắt cụt chi, sự kích thích những dây thần kinh bị cắt đứt ở mỏm cụt gây một cảm giác ảo, đau ở bộ phận ngoại vi của chi mà thực tế không còn nữa

4.3.3 Đau lan xiên

 Là cảm giác đau gây ra do sự lan tỏa từ một nhánh dây thần kinh này sang một nhánh thần kinh khác. Ví dụ khi kích thích đau ở một trong ba nhánh của dây thần kinh sinh ba (dây V) có thể đau lan sang vùng phân bố của hai nhánh kia; một trong những triệu chứng ung thư thanh quản có thể là đau tai, do kích thích dây thần kinh thanh quản trên (là một nhánh của dây X cảm giác của thanh quản), đau lan sang vùng nhánh tai cũng của dây X phân bố cho phần sau của ống tai ngoài

4.3.4 Đau phản chiếu (reflected pain)

 Cũng là một kiểu đau lan xiên, nhưng ở đây kích thích đau xuất phát từ nội tạng được lan xiên đến một vùng da nào đó. 

Hiện tượng này được giải thích bằng thuyết phản chiếu : Tại lớp V sừng sau tủy sống, có những neurone đau không đặc 

hiệu gọi là neurone hội tụ, tại đây sẽ hội tụ những đường cảm giác đau hướng tâm xuất phát từ da, cơ xương và vùng nội tạng, làm cho não khi tiếp nhận thông tin từ dưới lên sẽ không phân biệt được đau có nguồn gốc ở đâu, và thường được hiểu nhầm là đau xuất phát từ vùng da tương ứng. 

 Kiểu đau này mang tên hiện tượng cảm giác - nội tạng, còn khu vực da xuất hiện đau gọi là vùng Zakharin Head

 Ngoài cảm giác đau, ở đây còn có thể thấy cả tăng cảm giác. Ví dụ: đau thắt ngực biểu hiện bằng đau mặt trong cánh tay trái, đau quặn gan biểu hiện bằng đau ở vùng đỉnh xương vai trái

 Viêm là nguyên nhân gây ra đau hay gặp nhất trong lâm sàng. Trong đa số trường hợp, viêm và đau liên hệ chặt chẽ với nhau như hình với bóng. Một số thuốc giảm đau đồng thời cũng có tác dụng chống viêm, ngược lại các thuốc chống viêm cũng sẽ có tác dụng giảm đau. Bởi vậy có những hiểu biết sâu về phản ứng viêm sẽ giúp ích rất nhiều trong việc điều trị đau

6. Lượng giá đau

 Đau là một hiện tượng chủ quan, phức tạp, đa yếu tố, đa chiều, mà không có một phương pháp đo lường khách quan nào 

có thể thực sự định lượng được. Nhận biết được sự hiện diện của chứng đau đã à rất quan trọng, nhưng lượng giá đau (evaluation) lại còn là một bước chủ yếu và cần thiết cho việc điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân. Vì vậy, mỗi một bệnh nhân sẽ là một đối chứng riêng và đó là sự đánh giá so sánh hữu ích

 Đánh giá đau được thực hiện trong phạm vi rộng qua việc lượng giá toàn bộ triệu chứng về tình trạng đau. 

 Thang lượng giá đau phải đơn giản, dễ thực hiện để giúp thực hiện lượng giá hàng ngày hay thực hiện lượng giá trong nhiều ngày và giúp ích chủ yếu cho việc điều trị và điều dưỡng bệnh nhân cũng như để lượng giá các tình huống đặc biệt (đau ở trẻ em, đau sau mổ ).

Các thang lượng giá một chiều

 Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất cường độ đau hay là mức độ giảm đau, bao

gồm:

  Là thang thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ đau được sắp xếp theo thứ tự:

  Cho bệnh nhân một điểm từ   0 đến 10 (hay 100). Ví dụ điểm 0 nghĩa là không đau, và điểm cao nhất là đau dữ dội không thể chịu nổi. Đối với sự giảm đau,  người ta có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu: