Nghiên cứu rối loạn nhịp tim bằng các phương pháp thăm dò điện tim không xâm nhập ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng fallot

Theo khuyến cáo của ACC/AHA2008 và Hội tim mạch học Việt Nam 2010, các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng, điện tim,

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐOÀN CHÍ THẮNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HUẾ - 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

ĐOÀN CHÍ THẮNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM

BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG

Lời Cảm Ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn với tất cả lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban Giám đốc Đại học Huế; Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu sinh tại Đại học Huế

Ban Đào tạo Sau đại học Đại học Huế, Ban Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, Ban Giám đốc Trung tâm Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ nhiệm khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Ban Chủ nhiệm khoa CDHA-TDCN Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được thực hiện luận án này

GS.TS Cao Ngọc Thành, Hiệu trưởng trường đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận

án

GS.TS Huỳnh Văn Minh, Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế là một người thầy mẫu mực để thế hệ sau noi theo và luôn là động lực phấn đấu trên con đường sự nghiệp của tôi

TS Nguyễn Cửu Long, Phó Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ hướng dẫn và động viện tôi trong quá trình thực hiện luận án

Huế là người thầy trực tiếp hướng dẫn luận án, tận tình giúp đỡ hướng dẫn và động viện tôi trong quá trình thực hiện luận án

TS Lê Quang Thứu, Phó Khoa Ngoại Lồng ngực Tim mạch, Bệnh viện Trung Ương Huế đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận án

BSCKII Lê Thị Yến, Trưởng Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, đã động viên và tạo nhiều điều kiện thuận lợi hoàn thành tốt luận

Các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ, Bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ, cử nhân thuộc Bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược Huế, Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Trung Ương Huế, Khoa CĐHA-TDCN Bệnh viện Trung Ương Huế đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi khi tiến hành nghiên cứu

Thư viện Trường Đại học Y Dược Huế đã giúp đỡ nhiều tài liệu và thông tin quý giá

người đã cộng tác nhiệt tình và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu

Tôi luôn ghi nhớ sự quan tâm, thương yêu, chăm sóc và dạy dỗ của Cha Mẹ, sự sẽ chia và ưu ái cho tôi những tình cảm ấm áp, những lời động viện của anh chị em trong gia đình cùng bạn bè thân hữu Tôi không quên những lòng yêu thương chân thành và những chia sẽ khó khăn mà Vợ và con đã dành cho tôi trên con đường khoa học

Một lần nữa, tôi xin trân trọng và tỏ lòng biết ơn đến tất cả

Huế, tháng 10 năm 2014 Đoàn Chí Thắng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào

Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm

Tác giả luận án

ĐOÀN CHÍ THẮNG

Trang phụ bìa

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1 Tính cấp thiết 1

2 Ý nghĩa khoa học 2

3 Ý nghĩa thực tiễn 3

4 Mục tiêu của đề tài 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan tứ chứng Fallot 4

1.2 Điều trị tứ chứng Fallot 5

1.3 Sinh lý bệnh ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot 8

1.4 Diễn tiến bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot 12

1.5 Rối loạn nhịp tim sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn 12

1.6 Các phương pháp điện tim không xâm nhập 16

1.7 Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài 33

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 Đối tượng nghiên cứu 39

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62 3.2 Rối loạn nhịp tim và các phương pháp điện tim, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ 68 3.3 Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim không xâm nhập 85

Chương 4 BÀN LUẬN 92

4.1 Một số đặc điểm của bệnh nhân tứ chứng Fallot 92 4.2 Rối loạn nhịp tim và thông số các phương pháp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ 98 4.3 Giá trị dự báo rối loạn nhịp tim của các phương pháp điện tim không xâm nhập 115

KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ACC: (American College of Cardiology): Trường môn tim mạch Hoa Kỳ AHA (American Heart Association): Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ

BMI (Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể

BSA (Body surface area): Diện tích da bề mặt cơ thể

BTNT: Biến thiên nhịp tim

ĐTM: Điện thế muộn

EDVRV (End diastolic volume of the right ventricular): Thể tích thất phải cuối tâm trương

ESC (European Society of Cardiology): Hiệp hội tim mạch Châu Âu

HF (High frequency): Tần số cao

HFQRSd (The QRS duration based on the filtered high frequency signal): Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms)

LAHFd (Low amplitude portion at the end of QRS cycle): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40µV (tính bằng ms)

L hở phổi: chiều dài dòng hở phổi

LF (Low frequency): tần số thấp

NTTN: Ngoại tâm thu nhĩ

NTTT: Ngoại tâm thu thất

PT NP: Phẫu thuật đường nhĩ phải

PT TP-ĐMP: Phẫu thuật đường thất phải – động mạch phổi

RLNT: Rối loạn nhịp tim

RLNThất: Rối loạn nhịp thất

RMS (40ms) (Root mean square voltage of the last 40msec of the QRS complex): Giá trị trung bình của 40ms sau cùng của phức bộ QRS (µV)

các khác biệt giữa các khoảng NN

SAECG (Signal-averaged electrocardiography): Điện tim trung bình dấu hiệu SDANN (Standard deviation of the average of NN intervals): Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ SDNN (Standard deviation of all NN intervals): độ lệch chuẩn của tất cả các khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ

TAPSE (tricuspid annular plane systolic excursion): Chức năng tâm thu vùng vận động vòng van ba lá trên M mode

Tei2m: chức năng thất trái tính bằng phương pháp Tei mô

Tei3m: chức năng thất phải tính bằng phương pháp Tei mô

TNGS: Trắc nghiệm gắng sức

Bảng 1.1 Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim có độ

phân giải cao 21

Bảng 1.2 Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian 25

Bảng 2.1.Các thông số được cài đặt cho máy điện tim có độ phân giải cao tại BVTW Huế 43

Bảng 2.2 Các thông số điện thế muộn 45

Bảng 2.3 Quy ước các vị trí chuyển đạo Holter theo AHA 47

Bảng 2.4 Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown 48

Bảng 2.5 Giá trị bất thường các chỉ số biến thiên nhịp tim theo phổ tần số và phân tích theo thời gian 50

Bảng 2.6 Kết quả chẩn đoán 60

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 62

Bảng 3.2: Tỷ lệ theo phương pháp phẫu thuật 62

Bảng 3.3: Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng 63

Bảng 3.4: Mức độ hở van ba lá 64

Bảng 3.5: Mức độ hở van động mạch phổi 64

Bảng 3.6: Kết quả các thông số hình thái thất phải 65

Bảng 3.7: So sánh chức năng thất phải theo phương pháp phẫu thuật, thời gian sau phẫu thuật 65

Bảng 3.8: Tỷ lệ suy chức năng thất phải theo chỉ số Tei doppler mô 66

Bảng 3.9: Tương quan giữa chức năng thất phải, thất trái và L hở phổi 66

Bảng 3.10: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim 68

Bảng 3.11: Tỷ lệ rối loạn nhịp tim theo phương pháp phẫu thuật 69

Bảng 3.12: Rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trước và sau 3 năm 69

Bảng 3.13: Phân loại rối loạn nhịp tim 70

Bảng 3.16: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm

có rối loạn nhịp tim 71

Bảng 3.17: So sánh chức năng tâm thu thất phải bằng chỉ số Tei mô nhóm có rối loạn nhịp thất 72

Bảng 3.18: Đặc điểm điện tim bề mặt 73

Bảng 3.19: Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS theo phương pháp phẫu thuật, thời gian phẫu thuật 74

Bảng 3.20 : Giá trị trung bình thời gian phức bộ QRS ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất 75

Bảng 3.21: Tỷ lệ điện thế muộn dương tính 75

Bảng 3.22: Các thông số điện thế muộn 76

Bảng 3.23: Các thông số điện thế muộn ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất 76

Bảng 3.24: Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức 77

Bảng 3.25: Giá trị trung bình công gắng sức tối đa 77

Bảng 3.26: Giá trị trung bình thời gian gắng sức 78

Bảng 3.27: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo phương pháp phẫu thuật 79

Bảng 3.28: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian theo thời gian phẫu thuật 79

Bảng 3.29: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo phương pháp phẫu thuật 80

Bảng 3.30: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số theo thời gian phẫu thuật 80

Bảng 3.31: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ thời gian ở bệnh nhân rối loạn nhịp tim 81

Bảng 3.33: Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân

có rối loạn nhịp tim 82

Bảng 3.34 : Giá trị trung bình các thông số BTNT phổ tần số ở bệnh nhân có rối loạn nhịp thất 82

Bảng 3.35: Mối tương quan giữa phức bộ QRS với EDVRV, L phổi, Tei3m 83

Bảng 3.36: Tương quan giữa công gắng sức tối đa, thời gian gắng sức với chức năng thất phải (Tei3m) 84

Bảng 3.37: Tương quan thông số điện thế muộn với thể tích thất phải cuối tâm trương (EDVRV),chức năng thất phải(Tei3m), chiều dài dòng hở phổi (L hở phổi) 84

Bảng 3.38: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn 86

Bảng 3.39: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất dựa vào điện thế muộn 86

Bảng 3.40: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của trắc nghiệm gắng sức 88

Bảng 3.41: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của trắc nghiệm gắng sức 88

Bảng 3.42: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp tim của biến thiên nhịp tim 88

Bảng 3.43: Dự báo về nguy cơ rối loạn nhịp thất của biến thiên nhịp tim 89

Bảng 3.44: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và biến thiên nhịp tim/ điện tim 24 giờ 89

Bảng 3.45: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào điện thế muộn và trắc nghiệm gắng sức 90

Bảng 3.46: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào trắc nghiệm gắng sức và biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ 90

Bảng 3.47: Dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim dựa vào biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ, điện thế muộn, trắc nghiệm gắng sức 91

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân độ suy tim theo NYHA 63

Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa chức năng thất phải và thất trái 67

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa chiều dài dòng hở phổi và chức năng thất phải 67

Biểu đồ 3.4: Phân loại rối loạn nhịp thất theo Lown 68

Biểu đồ 3.5: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp tim 72

Biểu đồ 3.6: So sánh chức năng thất phải ở nhóm rối loạn nhịp thất 73

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ bloc nhánh phải 74

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân giảm biến thiên nhịp tim 83

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa thời gian QRS và chiều dài dòng hở phổi 83

Biểu đồ 3.10:Tương quan giữa thời gian QRS và thể tích thất phải cuối tâm trương 84

Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp tim 85

Biểu đồ 3.12: Đường cong ROC của thời gian phức bộ QRS trong tiên lượng rối loạn nhịp thất 85

Biểu đồ 3.13: Đường cong ROC các thông số điện thế muộn trong tiên lượng rối loạn nhịp thất 87

Trang

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot 4

Hình 1.2 Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot 6

Hình 1.3 Thời gian QRS dự đoán nhịp nhanh thất và đột tử do tim 16

Hình 1.4 Cấu hình của máy điện tim có độ phân giải cao 20

Hình 1.5 Các phác đồ trắc nghiệm gắng sức trên thảm lăn 32

Hình 1.6 Phác đồ xe đạp lực kế 32

Hình 2.1: Máy điện tim 6 cần PageWriter Trim III tại BVTW Huế 41

Hình 2.2 Vị trí gắn các điện cực đo điện thế muộn 44

Hình 2.3 Hình ảnh máy điện tim độ phân giải cao tại BVTW Huế 45

Hình 2.4 Hệ thống Holter điện tim tại BVTW Huế 46

Hình 2.5 Sơ đồ vị trí gắn các điện cực của Holter trên thành ngực 46

Hình 2.6 Trắc nghiệm gắng sức xe đạp lực kế tại BVTW Huế 51

Hình 2.7 Cách mắc các chuyển đạo trong TNGS 53

Hình 2.8 Protocol trong thực hiện NPGS 53

Hình 2.9 Hình ảnh máy siêu âm tim tại BVTW Huế 55

Hình 2.10 Cách đo chỉ số Tei bằng Doppler mô 56

Hình 2.11 Cách đo chỉ số TAPSE 57

Hình 2.12 Hình ảnh Doppler mô vòng van bên của van ba lá 57

Sơ đồ 1.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot 9

ĐẶT VẤN ĐỀ

1 Tính cấp thiết

Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh [118] Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei [19] Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷ

lệ sống còn trong 20 năm là trên 90% [36], nhưng với những tồn tại về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm [115] Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật

từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện tim định kỳ [2], [3], [123] Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự (2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn [71] Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích hợp Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất bền

bĩ [118]

Điện tim tiêu chuẩn cũng cung cấp các chỉ số hữu ích trong phân tầng nguy cơ tim mạch trong đó những thay đổi thời gian phức bộ QRS ở 12 chuyển đạo cũng biểu hiện sự khác biệt sự truyền dẫn khác nhau giữa thất

phải và thất trái [51] Điện tim trung bình tín hiệu là một phương pháp giúp ích để xác định bệnh nhân có cơn nhịp nhanh thất không bền bĩ và hữu ích trong việc dự đoán loạn nhịp thất nghiêm trọng hơn và đột tử [51] Ngoài ra, các chỉ số biến thiên nhịp tim (BTNT) được đánh giá bằng Holter điện tim 24 giờ sẽ phản ánh hoạt động của thần kinh tự động tim và là những thông số dự báo đối với các rối loạn nhịp thất nguy hiểm Thêm vào đó, trắc nghiệm gắng sức không chỉ đóng vai trò trong đánh giá tình trạng lâm sàng tổng thể mà còn giúp phát hiện rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức [118]

Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam

có một vài công trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim Do đó, chúng tôi áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân

2 Ý nghĩa khoa học

- Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp thất nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu

thuật sửa chữa hoàn toàn

- Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ

chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào thật sự hoàn thiện khi sử dụng đơn độc Xu hướng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp Do đó phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24

giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim

đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm

3 Ý nghĩa thực tiễn

Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim không xâm nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các

cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot

4 Mục tiêu của đề tài

Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim không xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau:

1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện

thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo

rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT

Hình 1.1 Đặc điểm giải phẫu của tứ chứng Fallot [15]

Tứ chứng Fallot được mô tả vào năm 1888 bởi Etienne - Louis A.Fallot (1850- 1911), là một phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về tim mạch [2], [19], [109]:

1.2 ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT

1.2.1 Nội khoa

Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng Điều trị nội khoa chỉ

là tạm thời, lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật [19] Điều trị nội khoa bao gồm điều trị cơn thiếu oxy cấp, điều trị dự phòng các biến chứng Cần phải lưu ý rằng các thuốc digitalis và lợi tiểu là chống chỉ định vì có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân tứ chứng Fallot chưa được phẫu thuật Nhóm thuốc digitalis có xu hướng làm tăng các cơn thiếu oxy cấp, lợi tiểu làm tăng mức

độ quánh của máu [18]

1.2.2 Ngoại khoa

1.2.2.1 Điều trị phẫu thuật tạm thời

Là tạo ra đường thông thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của quai chủ với động mạch phổi để chuyển một phần dòng máu thiếu dưỡng khí

từ động mạch chủ sang động mạch phổi Phương pháp này do Blalock tìm ra theo sáng kiến của bác sĩ nhi khoa Taussig đó là nối tận - bên động mạch dưới đòn trái với động mạch phổi trái, phẫu thuật này đã mang lại kết quả rất tốt, từ

đó xuất hiện thuật ngữ phẫu thuật Blalock - Taussig [18], [48]

Hiện nay để khắc phục nhược điểm của phẫu thuật Blalock-Taussig có thể gây thiếu máu tay cùng bên, người ta cải tiến thay vì dùng trực tiếp động mạch dưới đòn thì người ta dùng một ống nhân tạo Gore-Tex nối giữa động mạch dưới đòn và động mạch phổi cùng bên Phẫu thuật này được xem như là một giai đoạn chuẩn bị cho mổ triệt để, hiện nay vẫn được dùng nhiều nhất

Có một số phương pháp tương tự khác vận dụng nguyên tắc trên nhưng ít được sử dụng hơn:

- Nối bên-bên giữa mặt sau của động mạch chủ lên và mặt trước động mạch phổi phải (phương pháp của Waterston 1962)

- Nối động mạch phổi trái với động mạch chủ xuống (Potts - 1946)

- Nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi phải (Glenn - 1954) [27] Những phương pháp này có nhiều nguy cơ gây suy tim và tăng áp lực động mạch phổi nên hiện nay ít được sử dụng

Nếu không được phẫu thuật thì rất nặng nề 90% trẻ sinh ra không thể sống đến tuổi thành niên Bệnh nhân thường chết sau một cơn ngất do thiếu oxy não kéo dài, áp xe não, nhồi máu não hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [18]

1.2.2.2 Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot

Hình 1.2 Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot [46]

* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường nhĩ phải

Phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot qua đường nhĩ có thể được thực hiện ở mọi lứa tuổi, ngay cả ở trẻ sơ sinh Kỹ thuật này thường thực hiện trước khi

có phì đại thứ phát giúp cho việc phân chia các bó cơ ở đường ra thất phải đơn giản hơn Tuổi chính xác quá trình chuyển tiếp này xảy ra lúc nào thì không được biết rõ, phẫu thuật nên được chọn lọc đối với trẻ dưới 6 tháng

tuổi [15]

* Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường mở thất phải-động mạch phổi

Chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi theo kích thước vòng van động mạch phổi

- Phễu thất phải hình ống và giảm sản, và vòng van động mạch phổi nhỏ hơn bình thường

- Đối với một số bệnh nhân có thông liên thất dưới đại động mạch

- Đường kính của động mạch phổi phải và động mạch phổi trái có kích thước gần như bình thường, chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi khi vòng van động mạch phổi có giá trị Z < -2

- Sử dụng miếng vá qua vòng van động mạch phổi nếu van động mạch phổi là van 2 lá [15]

Chỉ định làm miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi theo áp lực thất phải/ thất trái

- Chỉ định đặt miếng vá xuyên qua vòng van động mạch phổi khi tiên lượng áp lực thất phải/ thất trái sau phẫu thuật > 0,75 [15]

* Phẫu thuật trường hợp bất thường động mạch vành

- Trong trường hợp bất thường động mạch vành, chỉ định phẫu thuật sửa chữa qua đường nhĩ phải hoặc đặt miếng vá ở vị trí hẹp thất phải với đường mở thất phải hạn chế để bảo tồn các bất thường động mạch vành

- Phẫu thuật làm cầu nối chủ-phổi lúc trẻ còn nhỏ, sau đó làm ống dẫn ngoài tim giữa thất phải và động mạch phổi

- Sửa chữa hoàn toàn có thể trì hoãn đợi khi trẻ lớn [15]

1.2.3 Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn

Phần lớn bệnh nhân không cần sử dụng thuốc thường xuyên trong trường hợp không có bất thường nặng huyết động học tồn lưu Thuốc điều trị suy tim cần thiết trong trường hợp rối loạn chức năng thất phải và thất trái

Bệnh nhân có rối loạn nhịp thất nguy hiểm thường được điều trị bằng can thiệp điện sinh lý hoặc dặt máy phá rung (ICD) Điều trị bằng thuốc ít được khuyên dùng ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn [118]

1.3 SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA

TỨ CHỨNG FALLOT

1.3.1 Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot

Giải phóng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot Cả những

số liệu trên thực nghiệm và trên lâm sàng đều cho thấy mức độ hở nặng của van động mạch phổi gia tăng theo thời gian [38],[59]

Mức độ của hở van động mạch phổi bao gồm một số yếu tố:

1 Diện tích dòng phụt ngược

2 Đáp ứng thất phải

3 Áp lực tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải

4 Thời gian tâm trương

Không giống như trong hở van động mạch chủ, áp lực giữa động mạch phổi và thất phải trong thời kỳ tâm trương là nhỏ Vì vậy, lưu lượng hở van động mạch phổi lớn được quyết định bởi những yếu tố như: đường kính của dòng phụt ngược (điển hình sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot), kích thước động mạch phổi, và thời gian tâm trương (liên quan đến nhịp tim) Những yếu tố khác như hẹp van động mạch phổi và chức năng thất phải cũng có thể ảnh hưởng đến mức độ hở phổi Tại thời điểm phẫu thuật tứ chứng Fallot, thất phải

bị phì đại , đường kính của thân động mạch phổi là nhỏ hoặc giảm sản, nhịp tim là khá cao và điều này dẫn đến làm ngắn thời gian tâm trương Kết hợp với

hở van 3 lá sau phẫu thuật tứ chứng Fallot đã ảnh hưởng tới mức độ hở phổi Tuy nhiên, qua thời gian, sự gia tăng của lưu lượng tâm thất phải đã dẫn tới gia tăng dần dần kích thước và khả năng của các động mạch phổi chính và dẫn đến dãn thất phải Với sự kết hợp của các yếu tố tuổi, giảm tần số tim và kéo dài thời gian tâm trương đã dẫn đến làm gia tăng mức độ hở van động mạch phổi theo sơ đồ 1.1 [59]

Sơ đồ 1.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hở van động mạch phổi

sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot [59]

1.3.2 Tăng gánh thể tích tâm thất phải mạn tính

Với những kinh nghiệm lâm sàng và những bằng chứng thực nghiệm là những điểm nhấn mạnh vào sự giống nhau về sự đáp ứng sinh lý bệnh giữa thất phải và thất trái đối với quá trình tăng gánh thể tích nghiêm trọng Kết hợp với những nghiên cứu invitro đã cho thấy có những đặc tính nội tại tương

tự nhau của sợi cơ tim ở bên thất phải và thất trái, bao gồm cả những đáp ứng của cả hai thất đối với tình trạng áp lực và quá tải thể tích Bởi vì sinh lý bệnh học của sự đáp ứng thất trái đối với hở van chủ mạn tính đã được nghiên cứu nhiều và nó rất có giá trị trong việc đánh giá lại các yếu tố ở đây [59] Một số tác giả đã chia sự đáp ứng của thất trái đối với hở van động mạch chủ nặng theo 4 giai đoạn diễn biến theo thời gian:

- Giai đoạn còn bù được đặc trưng bởi sự gia tăng về thể tích và sự kết hợp của sự phì đại đồng tâm và lệch tâm Giai đoạn này có thể kéo dài trong nhiều năm hoặc lâu hơn

- Suy giảm cơ chế bù trừ Giai đoạn này đặc trưng bởi quá trình giãn thất trái tiếp diễn nhưng tỷ lệ khối lượng thể tích giảm (sự phì đại không đầy đủ) và gia tăng hậu gánh (áp lực lên cuối tâm trương) Kết quả là tỷ lệ và cường độ của các sợi cơ tim bị rút ngắn lại Giai đoạn này được thể hiện bằng cách suy giảm chức năng tâm thu trong khi sự co bóp nội tại ở cơ tim vẫn còn gần như bình thường

- Sự co bóp cơ tim giảm nhưng còn hồi phục Qua một thời gian ngắn,

sự suy giảm cơ tim này có thể phục hồi và vấn đề loại bỏ sự quá tải thể tích có thể dẫn đến sự hồi phục chức năng co bóp của tim

- Những vết thương ở cơ tim không thể hồi phục có liên quan với sự xơ hóa và gia tăng collagen ở mô kẽ Mặc dù, thay van động mạch chủ cho kết quả tốt nhưng những tổn thương chức năng về cơ tim vẫn tồn tại [59]

Nếu không được điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết hợp thêm với sự xuất hiện các triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và tâm trương thất phải [59]

1.3.3 Sự thay đổi huyết động thất phải sau phẫu thuật tứ chứng Fallot

Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh của tái cấu trúc thất phải trong việc đáp ứng

sự thay đổi huyết động sau phẫu thuật tứ chứng Fallot là rất giống với đáp ứng của thất phải đối với quá tải thể tích mạn tính Tuy nhiên, sự khác biệt quan trọng vẫn tồn tại như hình thái các buồng tim, cấu trúc của sợi cơ tim, vị trí của hệ thống dẫn truyền và sự phụ thuộc vào kích thước và chức năng của thất trái, giải phẫu động mạch vành và huyết động [59] Thất phải bao gồm hai thành phần riêng biệt về mô phôi học: là phần xoang và phần phễu với hình dạng phức tạp Cơ tim bao gồm một lớp mỏng tương đối nhỏ gọn và một

lớp nổi bật của những bè cơ xen kẽ với các hốc sâu Đối lập với thất trái, xu hướng của sợi cơ tim thất phải là ngang hơn và co lại hơn là chủ yếu từ đáy đến đỉnh (theo chiều dọc) với mức độ thấp hơn của chuyển động góc (xoắn)

Cơ tim được cung cấp bởi một động mạch vành duy nhất với gần 50% của dòng chảy xảy ra trong thời gian tâm trương dưới điều kiện bình thường đối lập gần 90% so với thất trái

Hệ thống dẫn truyền trong thất phải bao gồm 1 bó dẫn truyền duy nhất với một quá trình hoạt động kéo dài và chậm dẫn truyền trong việc kích hoạt giữa vùng đáy thất phải và vùng phễu, dẫn tới xung động lan truyền như chuyển động [59] Mặc dù chức năng thất phải tác động đến chức năng thất trái, nhưng điều trái ngược thật sự rõ ràng là có đến 63% sự gia tăng áp lực thất phải là do thất trái co bóp Sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot, các yếu tố bổ sung liên quan đến phẫu thuật tác động vào sinh lý bệnh: giải phóng đường ra thất phải thường liên quan đến vết rạch của thành tự do thất phải, cắt bỏ các bó cơ tắc nghẽn, sự rối loạn của van động mạch phổi với cắt

bỏ một phần hoặc hoàn toàn, và vị trí của miếng vá thường kéo dài trên mặt phẳng của van động mạch phổi vào động mạch phổi chính Trong một số bệnh nhân, một đường dẫn nối giữa thất phải và các động mạch phổi là cần thiết để cung cấp áp lực cho lưu lượng phổi Lỗ thông liên thất được đóng lại với một miếng vá tự thân, một thủ thuật có thể làm giảm chức năng của van

ba lá Ngoài sự xuất hiện của hở phổi (đã trình bày ở trên), các thủ thuật này thường dẫn đến mất vận động hoặc loạn vận động đường ra thất phải, giãn miếng vá đường ra thất phải, xơ hóa của thành tự do thất phải, và sự chậm dẫn truyền [122]

Thời gian dẫn truyền kéo dài và mất tái đồng bộ thất phải có thể tiếp tục góp phần vào rối loạn chức năng thất phải Một bệnh nhân lớn tuổi phẫu thuật sửa chữa là một yếu tố nguy cơ độc lập cho kết quả bất lợi ở những

bệnh nhân này [71], [58] Tương tự như diễn tiến tự nhiên của hở van động mạch chủ nặng, trong đó tổn thương cơ tim không thể phục hồi sau một thời gian hồi phục của mất tái động bộ thất, thường xảy ra muộn sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot [59]

1.4 DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT

Tỷ lệ sống còn đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot ở giai đoạn đầu là rất tuyệt vời với tỷ lệ tử vong dưới 1% [51] Hai nghiên cứu thuần tập lớn đối với các bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa hoàn toàn đã chỉ ra rằng tỷ lệ sống còn tiếp tục ở mức 90% trong hai thập kỷ đầu tiên của cuộc sống [86], [90] Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa đó là suy giảm khả năng gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim và tử vong [59] Ngoài ra, bệnh lý ở các cơ quan khác như: phổi, thận, gan, cơ xương thường làm phức tạp quá trình lâm sàng ở những bệnh nhân này

Vấn đề đáng chú ý từ các tài liệu về phân tầng nguy cơ các biến chứng muộn (tử vong, nhịp nhanh thất, và suy tim) sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot

là gồm 3 vấn đề:

1) Tiền sử (ngất xỉu, tuổi sửa chữa)

2) Dấu hiệu điện tim (thời gian QRS kéo dài, nhịp nhanh thất bền bỉ) 3) Rối loạn huyết động do hở van động mạch phổi nặng (thất phải dãn, rối loạn chức năng tâm thất và rối loạn vận động vùng)

1.5 RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN

- Rối loạn dẫn truyền

Bloc nhánh phải hoàn toàn là phổ biến gần như toàn bộ ở các bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật có cắt cơ thất phải Đặc trưng của bloc này

đó là phức bộ QRS với phần đầu tiên là ngắn và hẹp, phần thứ hai là cao và rộng hơn [27]

Bloc nhánh phải kết hợp với bloc phân nhánh trái trước gọi là bloc hai nhánh, khá phổ biến (xảy ra khoảng 15% bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật) Bloc hai nhánh thường đơn độc hiếm khi có thể dẫn đến bloc hoàn toàn nhĩ thất (trừ khi đã có bloc nhĩ thất thoáng qua sau khi phẫu thuật) và cũng không có liên quan đến khả năng đột tử Tuy nhiên, có những báo cáo cho thấy bloc hai nhánh kết hợp với khoảng PR kéo dài có thể dẫn đến bloc nhĩ thất cao độ Ở những bệnh nhân này cần phải theo dõi và nếu cần thì đặt máy tạo nhịp tim Đặt máy tạo nhịp là bắt buộc trong trường hợp có bloc nhĩ thất cấp 3 và bloc 3 nhánh hoàn toàn được xác định bởi điện sinh lý ở bệnh nhân sau phẫu thuật Đối với phần lớn bệnh nhân phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn giai đoạn sớm, tỷ lệ bloc nhĩ thất hoàn toàn là hiếm [27]

- Rối loạn nhịp trên thất

Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân

tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ở giai đoạn sớm Rối loạn nhịp nhanh nhĩ chiếm đến 1/3 bệnh nhân lớn tuổi và góp phần vào nguyên nhân gây ra các biến chứng và tử vong [101] Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xuất hiện ở những bệnh nhân có luồng thông động mạch chủ - phổi kéo dài

do đó gây ra tình trạng quá tải thể tích kéo dài Thời điểm phẫu thuật lớn tuổi,

hở van ba lá từ vừa đến nặng đã được chứng minh là yếu tố dự báo rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ theo một nghiên cứu đa trung tâm Như vậy sự đan xen giữa rối loạn nhịp nhanh nhĩ và nhịp nhanh thất đã làm tổn thương nặng thêm huyết động học ở tâm thất phải thường do quá trình hở van động mạch phổi

và dãn thất phải tiến triển

Rối loạn nhịp nhanh nhĩ thường biểu hiện trên lâm sàng là đánh trống ngực Đôi khi, bệnh nhân có thể biểu hiện với dọa ngất hoặc ngất, và cuồng nhĩ đã được mặc nhiên công nhận như là một nguyên nhân có thể gây đột tử, bởi vì những bệnh nhân lớn tuổi có khả năng gây ra dẫn truyền nhĩ thất 1:1

Bệnh nhân có biểu hiện cuồng nhĩ và / hoặc rung nhĩ phải trải qua đánh giá

kỹ lưỡng về huyết động và cần phải phục hồi tổn thương huyết động còn lại Việc đốt các ổ rối loạn nhịp bằng sóng vô tuyến cao tần cho kết quả tốt hơn

so với các phương pháp khác Thuốc điều trị rối loạn nhịp tim và máy tạo nhịp tim điều trị nhịp nhanh nhĩ thế hệ mới là những phương pháp điều trị hữu ích được khuyến cáo [27]

- Rối loạn nhịp thất

+ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ

Rối loạn nhịp thất không bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là rất phổ biến (lên đến 60%) sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot Ngoại tâm thu thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng trong một giờ bất kỳ) xuất hiện có liên quan với tăng nguy cơ đột tử do tim Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây cho thấy đột tử có mối liên quan sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot là tương đối không phổ biến Do đó, cần dự phòng chống rối loạn nhịp thất [27], [56]

+ Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ

Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vòng vào lại là cơ chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên quan cho bệnh sinh của nó Ổ phát rối loạn nhịp tim thông thường trên bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn là đường ra thất phải, trong khu vực của cắt phần hẹp phễu, đóng lỗ thông liên thất Trong khoảng 20% các trường hợp ổ vòng vào lại có thể có nhiều liên quan đến phần thân của tâm thất phải Thất phải giãn nở và bị kéo căng làm quá trình hoạt động tâm thất chậm lại, cũng đóng góp đến việc tạo ra các vòng vào lại trong tâm thất phải, rối loạn huyết động đóng vai trò để duy trì nhịp nhanh thất: một khi

đã xảy ra Thời gian phức bộ QRS đo từ điện tim bề mặt tiêu chuẩn có tương quan chặt chẽ với kích thước thất phải [56] Ở những bệnh nhân có thời gian

phức bộ QRS tối đa 180 ms hoặc nhiều hơn là một yếu tố rất nhạy cảm, và khá đặc hiệu cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử ở bệnh nhân người lớn sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot Thời gian phức bộ QRS kéo dài ở những bệnh nhân này phản ánh:

(1) Tổn thương đầu tiên ở nhánh dẫn truyền trong thời gian sửa chữa tứ chứng Fallot (cắt cơ thất phải, giải phóng cơ gây hẹp động mạch phổi và vị trí đóng lỗ thông liên thất) Phức bộ QRS kéo dài tiến triển là do giãn nở thất phải và hở van động mạch phổi Trong một nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ

ra rằng thời gian phức bộ QRS thay đổi có thể là một yếu tố dự báo nhạy cảm hơn và đặc hiệu hơn ở bệnh nhân có nguy cơ cao Giá trị thời gian phức

bộ QRS có thể tiên đoán cho nhịp nhanh thất bền bỉ sẽ được yêu cầu cho các bệnh nhân sửa chữa tứ chứng Fallot Từ những năm 1980, bệnh nhân đã phẫu thuật đường nhĩ phải và không cắt cơ thất phải do đó thời gian phức bộ QRS sau khi sửa chữa ngắn hơn đáng kể [27]

Phân tán QT (sự khác biệt giữa khoảng QT ngắn nhất và dài nhất trong bất kỳ của 12 đạo trình điện tim bề mặt tiêu chuẩn), một dấu hiệu của

sự tái cực không đồng nhất, cũng đã được thể hiện được dự báo duy trì nhịp tim nhanh tâm thất đơn dạng cuối sau khi sửa chữa tứ chứng Fallot Một phân tán QT lớn hơn 60 ms kết hợp với một thời gian phức bộ QRS lớn hơn 180 ms là phân tầng nguy cơ hơn nữa cho nhịp nhanh thất bền bỉ cho bệnh nhân người lớn Báo cáo gần đây thể hiện giảm các chỉ số biến thiên nhịp tim và sự nhạy cảm baroreflex cho rằng hệ thống thần kinh tự động cũng có thể được tham gia vào quá trình rối loạn nhịp tim [42] Bất thường huyết động thất phải, chủ yếu là thất phải giãn nở do hở van động mạch phổi có hoặc không có hẹp động mạch phổi, rất phổ biến ở những bệnh nhân có nhịp nhanh thất bền bỉ [27]

Hình 1.3 Thời gian QRS dự đoán nhịp nhanh thất và đột tử do tim

Đây là điện tim 12 chuyển đạo bề mặt của bệnh nhân đã phẫu thuật 20 năm có nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ Trong đó thời gian phức bộ QRS ở V1 là 200ms [27]

1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP

1.6.1 Điện tim bề mặt

Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu Giả định đằng sau rất nhiều những nghiên cứu này là có một mối quan hệ nguyên nhân và kết quả giữa rối loạn nhịp thất và đột tử

Theo tác giả Deanfield và cộng sự, ngoại tâm thu thất là phổ biến, xảy

ra khoảng 19% ở điện tim cơ bản trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sửa chữa hoàn toàn, và có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ đột tử so với những người không có ngoại tâm thu thất [44] Trong một nghiên cứu trên tổng số 233 bệnh nhân theo dõi trung bình là 5,2 năm, 38% những người có ngoại tâm thu thất là chết, so với 2% của những người không có ngoại tâm thu thất (ngoại tâm thu thất đã có mặt trong tất cả những người đột tử) Thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử, trong khi đó một thời gian QRS <180 ms có một giá trị tiên đoán âm tính 100% cho các yếu tố: rối loạn nhịp thất và đột tử Thời gian phức bộ QRS kéo dài có liên quan đến hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử [111]

1.6.2 Điện thế muộn

1.6.2.1 Lịch sử điện thế muộn

Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở

bó His.Kỹ thuật điện tim có độ phân giải cao là một kỹ thuật rất đặc biệt của điện tim bề mặt dùng để phân tích các phân đoạn QRS của một điện tim tiêu chuẩn để phát hiện bất thường, gọi là điện thế muộn ở thất mà trên điện tim thông thường bị che khuất bởi hoạt động của cơ xương và độ nhiễu Thuật ngữ "điện tim trung bình dấu hiệu " thường xuyên được sử dụng đồng nghĩa với điện tim có độ phân giải cao, đề cập đến một trong những kỹ thuật xử lý tín hiệu tăng cường phát hiện tín hiệu điện tim biên độ thấp Độ nhiễu trong phạm vi điện tim thông thường từ 8-10 μv và được tạo ra chủ yếu bởi hoạt động cơ xương Mức độ nhiễu trong điện tim trung bình dấu hiệu được giảm xuống dưới mức 1,0 μv [81]

Năm 1977, El Sherif chỉ ra mối liên hệ giữa điện thế muộn và cơ chế vào lại trong nhịp nhanh thất trên thực nghiệm ở động vật

Năm 1978, Berbari và cộng sự đã thành công trong việc sử dụng kỹ thuật điện tim đồ trung bình để ghi lại điện thế muộn ở thất [74]

Năm 1981, Simson đã mở rộng kỹ thuật và ngày nay đã được chấp nhận mã hóa dấu hiệu lọc 2 chiều, nghiên cứu vectơ thu được từ 3 hướng trực giao X, Y, Z [34]

1.6.2.2 Điện thế muộn tim

Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện thế muộn thất Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST Điện thế muộn không thể được phát hiện bởi điện tim 12 chuyển đạo tiêu chuẩn vì bị che khuất bởi hoạt động cơ xương khớp Chúng tương ứng với hoạt động điện không liên tục ghi nhận trong nội mạc và đại diện cho các khu vực dẫn truyền ngược hướng qua các khu vực có chứa bó cơ tim còn

sống xen kẽ với xơ hóa Điện thế muộn là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất có vòng vào lại [81]

1.6.2.3 Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao

Điện tim thông thường chỉ có khả năng thu nhận những tín hiệu tạo ra bởi sự hoạt động của cơ nhĩ và cơ thất, nút xoang, nút nhĩ thất, bó His và các nhánh của nó vẫn câm lặng trên điện tim thông thường, những điện thế mà chúng sinh ra quá nhỏ để nhận ra được Trong khi sự tồn tại của chúng có thể hiện quá rõ trên thực nghiệm khi thăm dò trong buồng tim hoặc trước tim, đã thôi thúc sự phát triển những kỹ thuật mới cho phép ghi được (mà không xâm nhập) những điện thế có cường độ thấp với sự trợ giúp của những điện cực trên bề mặt cơ thể Ngoài ra, sự phát hiện ra điện thế muộn đã góp phần quan trọng vào sự phát triển của điện tim khuếch đại và những kỹ thuật tổng hợp dấu hiệu quan trọng [8] Những máy điện tim thông thường trên lâm sàng có

hệ số khuếch đại 103, một sự thay đổi điện thế 1mV tương ứng với 1cm trên giấy Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 106 do đó có thể nhận ra được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ

độ nhiễu được hình thành bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hô hấp

Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm Các nguyên nhân chính của yếu tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết bị điện, và cường độ tiếng

ồn Với trang thiết bị hiện đại, hai yếu tố nhiễu cuối cùng là không đáng kể so với hai yếu tố nhiễu đầu Các biện pháp để cố gắng giảm độ nhiễu sinh lý này

có tầm quan trọng lớn để ghi điện tim trung bình tốt Các hoạt động không đồng bộ của sự vận động cơ xương ở phần trên cơ thể thường là nguyên nhân

chính gây nhiễu Điều quan trọng là bệnh nhân được thư giãn và nằm thoải mái trong quá trình ghi nhằm giảm mức độ nhiễu Yếu tố nhiễu từ vùng tiếp xúc giữa các điện cực và da có thể giảm bằng cách làm sạch triệt để vùng da của bệnh nhân với rượu hoặc một dung môi để giảm trở kháng điện từ Việc

sử dụng miếng dán điện cực bạc clorua với gel điện giúp trở kháng điện từ thấp Hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng hệ thống ba chuyển đạo trực giao cho việc ghi điện thế muộn [74]

Trước khi quá trình ghi điện tim trung bình, một nhịp tạm thời được thiết lập Nhịp đập ghi được so sánh với mẫu nhịp tạm thời, và các nhịp ngoại lai hoặc mức độ nhiễu lớn bị từ chối Các nhịp được thu thập và tổng hợp Sự liên kết của các tín hiệu là rất quan trọng cho quá trình tổng hợp điện tim trung bình và được thực hiện bằng cách lấy một điểm mốc ở phức bộ QRS Giảm mức độ nhiễu thường đòi hỏi phải từ 200 đến 250 nhịp tim

Phương pháp thứ hai để giảm độ nhiễu là bằng bộ lọc Bởi vì các tín hiệu quan tâm và tiếng ồn xuất hiện có chứa chủ yếu là tần số mà không chồng chéo lên nhau, việc sử dụng các kỹ thuật lọc khác nhau đã làm cho nó có thể loại bỏ nhiều tiếng ồn còn lại Các bộ lọc thường được sử dụng chuyển đổi các tín hiệu vào thành phần tần số và loại bỏ các phần bên dưới hoặc trên tần

số nhất định Một bộ lọc tần số cao ngăn chặn các tín hiệu dưới một tần số nhất định trong khi đi qua các tín hiệu so với giá trị giới hạn, trong khi một bộ lọc tần số thấp làm ngược lại Phổ biến nhất là một bộ lọc băng thông rộng (sự kết hợp của hai bộ lọc) được sử dụng Điểm cắt tần số thấp là quan trọng nhất,

và hầu hết các nghiên cứu đã sử dụng các bộ lọc để ngăn chặn tần số <25 hoặc 40 Hz Điểm cắt tần số cao là ít quan trọng và thường được đặt ở mức

250 Hz [74]

Thời gian qua nhiều hệ thống ghi đã được cải tiến và nhiều loại đang được thịnh hành trên thị trường

1.6.2.4 Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao

Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính:

- Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào

- Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính

Các cấu hình chi tiết của từng bộ phận sẽ được trình bày dưới đây:

Bộ khuyếch đại

Bộ phận lọc băng thông

Bộ phận chuyển tín hiệu sóng thành tín hiệu số

Bộ phận xử lý điện tim độ phân giải cao bao gồm bốn thành phần sau:

- Bộ trung bình tín hiệu

- Bộ phận lọc băng thông hai chiều

- Bộ lọc khuyếch đại vector

- Bộ xác định số lượng điện tim trung bình Ngoài ra, thiết bị này còn có thêm

7 chuyển đạo Các chuyển đạo này là lưỡng cực, những điện cực trực giao bao gồm X+, X-, Y+, Y-, Z+, Z- và điện cực tiếp đất đặt trên vị trị đặc biệt cơ thể Những điện cực này được xem là chuyển đạo XYZ [14], [89]

Hình 1.4 Cấu hình của máy điện tim có độ phân giải cao [14], [89]

Điện tim có độ phân giải cao là nhằm xác định điện thế muộn, nó thể hiện bằng biểu đồ độ lớn vector lọc của những chuyển đạo XYZ

Bảng 1.1 Đặc điểm khác nhau giữa điện tim tiêu chuẩn và điện tim có độ

phân giải cao [14], [89]

Độ phân giải tín hiệu thấp Độ phân giải tín hiệu cao

Điện tim có tần số thấp 0-80/100Hz Điện tim có tần số rộng 0,05-300Hz Tín hiệu điện tim được làm mẫu ở tốc độ

thấp 300Hz

Tín hiệu điện tim được làm mẫu ở tốc độ rất cao ≥1Hz

Chuyển tín hiệu sóng sang tín hiệu số có

độ phân giải thấp: 8 bit

Chuyển tín hiệu sóng sang tín hiệu số có

độ phân giải cao: 12 bit

Không thể phát hiện điện thế muộn Phát hiện điện thế muộn sau xỷ lý tín

hiệu số Phần trọng tâm là diễn giải tất cả các

phần của điện tim

Phần trọng tâm là diễn giải phần cuối QRS và những vùng ở xa

Khoảng PR, QRS, ST chênh lên/xuống

là những thông số cần phân tích

Thời gian QRS, RMS 40, LAS40 là những thông số chính cần phân tích

1.6.2.5 Mô tả và phân tích kỹ thuật ghi điện thế muộn thất

* Trung bình dấu hiệu

Sóng tạp ghi trong điện tim thay đổi từ 8 đến 10µV, được sinh ra bởi hoạt động cơ xương Tính đặc trưng về mặt thời gian và quang phổ của điện tim để xác định những bệnh nhân nhịp nhanh thất bị che lấp bởi sóng tạp này Mục đích của trung bình dấu hiệu là cải tiến tỷ lệ dấu hiệu / sóng tạp để dễ dàng cho việc phát hiện các điện thế sinh học biên độ thấp Dấu hiệu có thể được trung bình về mặt không gian và thời gian Những hệ thống hiện nay được sử dụng trung bình về mặt thời gian làm giảm các sóng tạp bằng cách căn bậc hai của số sóng được trung bình về mặt thời gian thực hiện:

- Dấu hiệu được trung bình phải lặp đi lặp lại và không biến đổi Những dấu hiệu thay đổi về thời gian như ngoại tâm thu được loại bỏ trước khi trung bình bằng cách so sánh những dấu hiệu thu vào ngược với khuôn mẫu được thiết lập trước với kỹ thuật tìm mối tương quan ngang

- Dấu hiệu trung bình cần phải được định vị với một điểm mốc như đỉnh của phức bộ QRS, điều này làm dễ dàng phát hiện và phục vụ cho tính toán thời điểm của thuật toán trung bình Nếu dấu hiệu không có mối liên quan về mặt thời gian với điểm mốc thì dấu hiệu trung bình sẽ được lọc

- Dấu hiệu được trung bình và sóng tạp phải độc lập và vẫn còn độ tập trung trong quá trình trung bình Các hệ thống hiện nay đều làm giảm sóng tạp nhỏ hơn 1,0 µV [34]

* Phân tích về mặt thời gian

Phần lớn hệ thống xử lý sử dụng phân tích về mặt thời gian để phát hiện điện thế muộn ở phần cuối phức bộ QRS Việc phát hiện những sóng mức µV này đòi hỏi phải khuếch đại cao và hệ thống lọc kỹ thuật số đặc biệt loại bỏ những tần số thấp gắn liền với pha cao nguyên và pha tái cực của điện thế hoạt động, đoạn ST và sóng T Điều này cho phép phát hiện những sóng có tần số cao liên quan đến hoạt động thất Phần lớn, hệ thống sử dụng hệ thống lọc hai chiều [34]

Việc phân tích điện thế muộn đòi hỏi thành lập ba thông số:

(1) HFQRSd: Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (tính bằng ms)

(2) LAHFd (LAS): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ

ra bloc nhĩ thất hoặc rối loạn dẫn truyền vách liên thất Mặc khác, nút xoang

ở vị trí khá xa nên hiếm khi bị tổn thương Bệnh nhân có cắt cơ thất phải,

vết sẹo được hình thành chịu trách nhiệm về bloc nhánh phải nhưng cũng

có thể trở thành một vòng vào lại và gây loạn nhịp thất Ngoài ra, xơ hóa ở vùng phễu do diễn tiến tự nhiên là một chất nền có thể xảy ra vòng vào lại

ở thất Điều này giải thích lý do tại sao loạn nhịp thất thường xảy ra ở những bệnh nhân tứ chứng Fallot không phẫu thuật ở bệnh nhân lớn tuổi [49] Sự ghi nhận điện thế giữa tế bào cơ tim bình thường và bất thường đã tạo nên điện thế muộn tế bào cơ tim

Ảnh hưởng của phì đại khối cơ tim dẫn đến thiếu oxy cấp ở cơ tim và những can thiệp tim mạch như vá lỗ thông liên thất, loại bỏ tắc nghẽn phần phễu động mạch phổi có thể dẫn đến tổn thương cơ tim ở tứ chứng Fallot và chính những tổn thương này có thể tạo ra những vùng xơ hoá cục bộ và làm mất cân bằng dẫn truyền của thất điều đó dẫn đến xuất hiện những rối loạn nhịp thất Những bất thường mô học này là nguyên nhân làm chậm dẫn truyền

và dẫn đến vòng vào lại rối loạn nhịp thất hoặt làm gia tăng tính tự động của tâm thất làm chậm và gián đoạn các hoạt động điện thế Vấn đề này đã được phát hiện ở thất phải của bệnh nhân tứ chứng Fallot bằng cách ghi họa đồ tim

ở nội tâm mạc và ngoại tâm mạc [8]

Một số kết quả nghiên cứu cho thấy kết quả phân tích điện thế muộn liên quan đến sự chính xác xuất hiện loạn nhịp thất Dựa vào kết quả nghiên cứu, phân tích điện thế muộn có độ nhạy từ 71% đến 100%, độ đặc hiệu từ 60% đến 86%, giá trị tiên lượng âm tính từ 94% đến 100% và giá trị tiên lượng dương tính từ 25% đến 45% [8]

1.6.3 Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ

Năm 1965, Hon và Lee lần đầu tiên đánh giá BTNT trong lâm sàng bằng phát hiện thay đổi thời khoảng giữa các nhịp xảy ra trước bất kỳ một thay đổi nào của nhịp tim trong suy tim thai [7]

Đến 1976, Ewing và cộng sự thử nghiệm lâm sàng về sự khác biệt RR ngắn hạn để phát hiện bệnh thần kinh tự động ở bệnh nhân đái đường

Wolf và cs (1977) công bố giảm BTNT phối hợp với nguy cơ tử vong cao sau nhồi máu cơ tim Akselrod và cộng sự (1981), giới thiệu phân tích phổ toàn bộ của BTNT để lượng giá phân tầng nguy cơ tim mạch [7]

Biến thiên nhịp tim là một phương pháp không xâm nhập phản ánh hoạt động thần kinh giao cảm và phế vị của hệ thần kinh tự động trên nút xoang của tim Nó thể hiện tổng số các biến đổi tức thì của nhịp tim và khoảng RR (khoảng thời gian giữa phức hợp QRS của quá trình khử cực nhịp xoang bình thường) [113] Do đó, phân tích biến thiên nhịp tim cơ bản là đánh giá chức năng thần kinh tự động Ở trái tim bình thường với một hệ thần kinh tự động nguyên vẹn, sẽ có sự thay đổi sinh lý liên tục của chu kỳ xoang phản ánh một trạng thái cân bằng giao cảm -phó giao cảm và biến thiến nhịp tim bình thường [113]

Đánh giá biến thiên nhịp tim bao gồm sự thay đổi chu kỳ của các phức hợp tim kế cận hay sự thay đổi của các tần số tim nhất thời kế tiếp nhau Các

yếu tố sinh lý có thể ảnh hưởng đến biến thiên nhịp tim như giới tính, tuổi, nhịp sinh học, hô hấp và tư thế cơ thể Phương pháp đánh giá biến thiên nhịp tim là không xâm lấn và có thể dùng nhiều lần Biến thiên nhịp tim thường được thực hiện trên Holter điện tim 24 giờ hoặc trên khoảng thời gian ngắn từ 0,5 đến 5 phút đặc biệt là trong lĩnh vực điện tim động [113]

Năm 1996, một ủy ban đặc biệt gồm các thành viên của hiệp hội Tim mạch châu Âu và hiệp hội tạo nhịp và điện sinh lý Hoa Kỳ đã đưa ra các hướng dẫn cần thiết để so sánh đánh giá các mô hình khác nhau của BTNT Các phương pháp đánh giá BTNT được chia thành hai loại: phương pháp đo lường theo thời gian và phương pháp đo lường theo tần số [126] Theo đó dữ liệu thu được từ phương pháp ghi ngắn hạn (5 phút) nên được xử lý bằng các phương pháp đo lường theo tần số, trong khi phân tích miền thời gian nên thực hiện ở phương pháp ghi 24 giờ Cả hai phương pháp ghi đều có một số hạn chế Phương pháp ghi ngắn hạn có thể không phát hiện dao động tần số rất thấp, trong khi dữ liệu từ các phương pháp ghi dài dễ bị bị ảnh hưởng bởi xen kẽ điều kiện môi trường bên ngoài Hơn nữa, các thông số biến thiên nhịp tim phản ánh hoạt động của hệ thống thần kinh tự động trên nút xoang, các

trường hợp nhịp tim bất thường và yếu tố nhiễu được loại trừ khỏi ghi điện tim để đạt được kết quả đáng tin cậy hơn [126]

1.6.3.1 Phương pháp đo lường theo thời gian

Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian là đo những thay đổi trong nhịp tim theo thời gian và khoảng thời gian giữa chu kỳ tim bình thường liên tiếp [113] từ một máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter), thường là 24 giờ, mỗi phức hợp QRS được phát hiện và các khoảng RR bình thường (khoảng NN), do khử cực xoang, hoặc nhịp tim tức thời sau đó được xác định Các biến theo phương pháp thời gian có thể được tính toán đơn giản, chẳng hạn như khoảng thời gian RR trung bình, nhịp tim trung bình, sự khác biệt giữa dài nhất và ngắn nhất khoảng thời gian RR và sự khác biệt giữa ngày và đêm nhịp tim, hoặc phức tạp hơn dựa trên các phép đo thống kê Hiện nay, những thông số miền thời gian được chia thành hai loại, bao gồm cả khoảng thời gian các nhịp tim hoặc các biến có nguồn gốc trực tiếp từ khoảng thời gian hoặc tần số tim tức thời và khoảng thời gian bắt nguồn từ sự khác biệt giữa các khoảng NN liền kề

Bảng 1.2 Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian [113]

các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ

mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ

khác biệt giữa các thời khoảng NN

thường