BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU, NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4

Nhịp tim đều rõ Không ho, phổi thông khí tốt Bụng phù chướng, gan lách không lớn Tiểu thường lượng ít, vàng nhẹ Không có dấu thần kinh khu trú CLS: tràn dịch màng bụng lượng ít => Chẩn đ

BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH

PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: VÕ VĂN ANH TÚ

2 Tuổi: 4 tuổi

3 Giới: nam

4 Nghề nghiệp: trẻ nhỏ

5 Địa chỉ: 61/320 Bạch Đằng, TP Huế

6 Ngày vào viện: 12/8/2015

7 Ngày làm bệnh án: 9/9/2015

II BỆNH SỬ

1 Lý do vào viện: Phù toàn thân

2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, trẻ đột

ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng tăng (3 ngày tăng 3kg), tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, và chưa có điều trị gì khi vào viện

1 Ghi nhận lúc vào viện:

Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng

Phù toàn, trắng mềm ấn lõm không đau

Nhịp tim đều rõ

Không ho, phổi thông khí tốt

Bụng phù chướng, gan lách không lớn

Tiểu thường lượng ít, vàng nhẹ

Không có dấu thần kinh khu trú

CLS: tràn dịch màng bụng lượng ít

=> Chẩn đoán lúc vào viện: TD Hội chứng thận hư

Các xét nghiện được chỉ định :CTM ,SHM, ĐGD, BILAN LIPID…

Mạch 105 lần /phút Nhiệt độ 37oC

Huyết áp: 100/70 mmHg Nhịp thở: 30l/phút

Chiều cao: 106cm Cân nặng 20kg

15/8 18h15: Phù 2 chân, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt 39oC Đau toàn bụng, Blumberg (+) Bụng báng rốn

đáy => Viêm phúc mạc trên hội chứng thận hư

23h: Giảm sốt, còn mệt, khó thở nhẹ, môi tái nhẹ, H.A 95/60, đỡ đau bụng

Na+: 119 mmol/l; K+: 4,7 mmol/l; Ca++: 1,8 mmol/l; WBC: 24,51 K/ul;

NEU: 87%; CRP: 13,6

Ceftriaxone, truyền Plasma tươi đông lạnh Truyền dịch,

Phenobarbital Albutein (17/8)

28/8 15h30: Nôn nhiều, mạch quay bắt nhẹ, H.A 90/70 => chuyển qua Nhi cấp cứu

Tại cấp cứu: Nhiệt độ 37oC; H.A 80/55, đau đầu, môi nhợt, nôn nhiều lần, mạch quay bắt nhẹ,

Refill < 2s, đi cầu phân xanh lỏng 3 lần, nước tiểu vàng đậm => Viêm dạ dày ruột cấp/HCTH

18h25: Còn nôn mữa nhiều, tay chân lạnh, nhiệt độ 36,3oC; mạch quay nhẹ khó bắt, TST 165

lần/phút, đau nhẹ vùng gan

Þ TD Suy thượng thận cấp/HCTH

18h40: chưa nôn lại, tay chân ấm hơn, mạch bắt rõ, TST 140, H.A 80/55

19h30: Na+: 120 mmol/l

Truyền dịch, chăm sóc cấp I

Ringer lactate, Hydrocortisol

Bù Na+

29/8 Refill < 3s, mạch 140 l/phút, Nhiệt độ 37,5 ; H.A 88/52 ; đau toàn bụng, phản ứng thành bụng

(-) , tiểu ít.

15h30: Na+ 119,8 Bù Na+, Ideos

30/8 16h30: Na+ 116 Bù Na+, Ideos

31/8 Bệnh ổn, chuyển về Nhi TH 2, điều trị tiếp HCTH/TD H/c suy thượng thận cấp

9/9 Qua 28 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, H.A 100/60, V= 1,3 l/24h ; cặn lắng nhiều bọt,

không đau bụng không nôn tim phổi bình thường ăn ngủ được

III TIỀN SỬ

1 Bản thân: Sinh thường, đủ tháng, tiêm chủng đầy đủ, chưa mắc

bệnh lý gì đặc hiệu Không có tiền sử viêm họng, viêm da Không có tiền sử dị ứng Không có tiền sử vàng mắt vàng da

2 Gia đình: Không mắc bệnh lý liên quan Không có tiền sử dị ứng.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1 Toàn thân

Trẻ tỉnh, linh hoạt

Da niêm mạc hồng

Không phù

Không xuất huyết tự nhiên dưới da

Mạch: 100 l/phút Huyết áp: 100/60 mmHg Nhiệt độ: 37oC

Cân nặng: 15,5 kg

2 Cơ quan

a Thận – Tiết niệu

Nước tiểu vàng nhẹ, có cặn lắng

Đốt nước tiểu +++

V = 1,5 l/24h

b Tiêu hóa

Đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường

c Hô hấp

Còn ho ít, không khó thở, không khạc đàm.

Lồng ngực di động theo nhịp thở.

Hai phổi thông khí tốt, không nghe rales.

d Tuần hoàn

Không đau ngực Mạch quay rõ Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.

e Các cơ quan khác

Chưa phát hiện bất thường

CÔNG

THỨC MÁU

WBC 12 24,5 13,6 38,63 14,37

NEU 68% 87% 93% 28,7% 82%

V CẬN LÂM SÀNG

SINH HÓA

MÁU

10 TSNT

VI TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN

ĐOÁN

1 Tóm tắt

Bệnh nhi nam, 4 tuổi, vào viện vì lý do phù toàn, qua khai thác tiền sử, bệnh

sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra được những hội chứng và dấu chứng sau:

• Dấu chứng phù:

 Đột ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng tăng (3 ngày tăng 3kg)

 Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau

 Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng ít (12/8)

 Tràn dịch ổ bụng và màng phổi lượng ít (13/8)

• Dấu chứng nước tiểu:

- Nước tiểu vàng

- Đốt nước tiểu (+++)

- Có protein trong nước tiểu (6,19 ngày 12/8; 6,16 ngày 30/8; 2,02 ngày 9/9)

- Ery (+)

• Hội chứng thể dịch:

- Protein < 60 g/l

- Albumin < 30 g/l

- Cholesterol, Tiglyceride tăng

• Hội chứng nhiễm trùng:

- Sốt 39oC, mệt mỏi

- Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô lưỡi bẩn

- Bạch cầu tăng (24,5), Neu ưu thế (87%)

- CRP (69,1)

• Dấu chứng tiêu hóa:

-Đau bụng dữ dội ,nôn nhiều

-Đi cầu phân lỏng 3 lần /ngày

Dấu chứng có giá trị:

- Blumberg (+)

- Refill < 3s

- Na+, Ca++ giảm

Chẩn đoán sơ bộ:

Hội chứng thận hư biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định

Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp

2 Biện luận

Bệnh nhân có phù toàn, nhanh ,đột ngột tang 3 kg trong 3 ngày, phù trắng mềm ,ấn lõm không đau Cận lâm sang có protein niệu >50mg/kg/24h

Albumin máu giảm <25g/l ,có rối loạn chuyển hóa lipid

Nên e nghĩ bệnh nhân bị hội chứng thận hư

Ở bệnh nhân này có phù đột ngột , nhanh, đa màng, nước tiểu vàng, ery +, protein niệu cao, albumin giảm nhiều, huyết áp trong giới hạn bình

thường , hơn nữa bệnh nhân không có viêm họng ,da trước đó, nên em

loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm cầu thận cấp

• Nguyên nhân: bệnh nhân và gia đình không có mắc các bệnh hệ thống, bệnh chuyển hóa , nhiễm trùng, nhiễm độc…nên em loại trừ hội chứng thận hư thứ phát ở bệnh nhân

Đây là lần đầu tiên bệnh nhân mắc bệnh, bệnh nhân 4 tuổi nên em loại trừ hội chứng thận hư bẩm sinh và nghĩ nhiều đến nguyên nhân tiên

phát

Phân loại: Em nghĩ bệnh nhân bị hội chứng thận hư đơn thuần vì không

có tăng huyết áp , suy thận , đái máu

• Biến chứng:

-Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đã rõ, dấu Blumberg (+), nên em nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc

Bệnh kèm :

Viêm dạ dày ruột cấp: Trong giai đoạn này bệnh đã ổn định rồi nên

em nghĩ có hai khả năng

-Tác dụng phụ của corticoid

-Do ăn uống không hợp vệ sinh ( mua thức ăn ở ngoài)

• Chẩn đoán xác định : Hội chứng thận hư đơn thuần biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định

• Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp

Câu hỏi:

• Tại sao bệnh nhân phù lại sau khi bị viêm dạ dày ruột cấp mà trước đó

đã ổn định

• Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở

bệnh nhân này >2 tuần mà protein niêu vẫn còn cao

• Vì sao lại truyền plasma tươi đông lạnh ở bệnh nhân này