Mối liên quan giữa teo niêm mạc dạ dày nội soi theo phân loại kimura takemoto với các tổn thương tiền ung thư trong bệnh viêm dạ dày mạn

pylori 72 3.16 Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA và các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 3.19 Khả năng phát hiện chuyển sản ruột tại các vị trí sinh thiết tính riêng cá

QUÁCH TRỌNG ĐỨC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA – TAKEMOTO

VỚI CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ

TRONG BỆNH VIÊM DẠ DÀY MẠN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA

Mã số: 62.72.20.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGUYỄN THÚY OANH

GS TS NGUYỄN SÀO TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-o0o -

QUÁCH TRỌNG ĐỨC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY NỘI SOI THEO PHÂN LOẠI KIMURA – TAKEMOTO

VỚI CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ

TRONG BỆNH VIÊM DẠ DÀY MẠN

CHUYÊN NGÀNH: NỘI – TIÊU HÓA

Mã số: 62.72.20.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS TS NGUYỄN THÚY OANH

2 GS TS NGUYỄN SÀO TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2011

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

QUÁCH TRỌNG ĐỨC

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Hệ thống phân loại Kimura – Takemoto 4

1.2 Tần suất các tổn thương tiền ung thư dạ dày 13

1.3 Phân loại tổn thương tiền ung thư dạ dày 14

1.4 Mức độ nguy cơ của các tổn thương tiền ung thư dạ dày 28

1.5 Theo dõi và điều trị tổn thương tiền ung thư dạ dày 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Đối tượng nghiên cứu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.3 Phương pháp đánh giá kết quả và xử lý số liệu 45

2.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 54

3.2 Đặc điểm nội soi 55

3.3 Đặc điểm mô bệnh học 72

3.4 Mối tương quan giữa mức độ lan rộng của teo niêm mạc nội soi với

các đặc điểm mô bệnh học tiền ung thư dạ dày 85

3.5 Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nguy cơ nghịch sản và ung thư dạ dày 94

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 96

4.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 96

4.2 Đặc điểm nội soi 96

4.3 Đặc điểm mô bệnh học 100

4.4 Mối tương quan giữa mức độ lan rộng của teo niêm mạc nội soi với các hình thái mô bệnh học tiền ung thư dạ dày 114

4.5 Phân nhóm bệnh nhân theo mức độ nguy cơ nghịch sản và ung thư dạ dày 123

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 135

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 137

TÀI LIỆU THAM KHẢO 138

PHỤ LỤC Phiếu thu thập số liệu 153

Danh sách bệnh nhân 159

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm

mạc dạ dày

Atrophy club

Chuyển sản ruột Intestinal metaplasia

Hệ số tương quan Correlation coefficient

Nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày Operative Link on Gastritis

Assessement (OLGA) Nội soi hình ảnh dải băng hẹp Narrow Band Imaging Endoscopy Nội soi laser tập điểm Confocal Laser Endoscopy

Tỉ suất chuẩn hóa theo tuổi Age-standardized rate

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

PG Pepsinogen TNMNS Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi TSCHTT Tỉ suất chuẩn hóa theo tuổi

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.1 Nồng độ acid dịch vị ở các dạng teo niêm mạc trên nội

soi theo phân loại Kimura – Takemoto

9

1.2 Vị trí tổn thương ung thư dạ dày trên nội soi so với

bờ teo niêm mạc

13

1.3 Đánh giá giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại OLGA 23 1.4 Đặc điểm của các týp chuyển sản ruột 25 1.5 Phân loại Vienna về nghịch sản dạ dày và u tân sinh

biểu mô ống tiêu hóa

27

3.7 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 54 3.8 Dạng viêm dạ dày trên nội soi theo phân loại Sydney 55 3.9 Mức độ viêm dạ dày trên nội soi theo phân loại

3.11 Mối liên quan giữa mức độ teo niêm mạc trên nội soi

với nhiễm H pylori

57

3.12 Mối liên quan giữa mức độ teo niêm mạc trên nội soi

và dạng VDD theo phân loại Sydney

58 3.13 Phân bố giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống OLGA 71

3.14 Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày với tuổi 72 3.15 Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo phân loại

OLGA và H pylori

72

3.16 Liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA và

các đặc điểm chung của dân số nghiên cứu

3.19 Khả năng phát hiện chuyển sản ruột tại các vị trí sinh

thiết (tính riêng các trường hợp chỉ phát hiện chuyển

sản ruột ở 1 vị trí sinh thiết)

74

3.21 Tỉ lệ phân bố týp chuyển sản ruột ở các vị trí sinh thiết 76 3.22 Tỉ lệ chuyển sản ruột týp không hoàn toàn ở các vị trí

sinh thiết

76

3.23 Khả năng phát hiện nghịch sản ở mỗi vị trí sinh thiết 78 3.24 Liên quan giữa giai đoạn OLGA với chuyển sản ruột 79 3.25 Liên quan giữa giai đoạn OLGA với chuyển sản ruột

lan rộng

80

3.26 Liên quan giữa giai đoạn OLGA với týp chuyển sản

ruột không hoàn toàn

81 3.27 Liên quan giữa giai đoạn OLGA với nghịch sản 82 3.28 Liên quan giữa týp và độ lan rộng của chuyển sản ruột 83

3.29 Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi và giai

đoạn viêm dạ dày

85

3.30 Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

tình trạng chuyển sản ruột

86

3.31 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

chuyển sản ruột

87

3.32 Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

chuyển sản ruột lan rộng

89

3.33 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

chuyển sản ruột lan rộng

89

3.34 Liên quan giữa mức độ teo niêm mạc nội soi với

týp chuyển sản ruột không hoàn toàn

90

3.35 Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan với

týp chuyển sản ruột không hoàn toàn

3.38 Kết quả phân nhóm mức độ nguy cơ nghịch sản và

UTDD dựa trên mức độ lan rộng của TNMNS, giai

đoạn OLGA và đặc điểm của chuyển sản ruột

94

4.39 Phân bố giai đoạn viêm dạ dày theo OLGA ở các nước 102 4.40 Tỉ lệ chuyển sản ruột trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn 104 4.41 Tỉ lệ nghịch sản trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn 107

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

1.1 Nguy cơ ung thư dạ dày theo mức độ teo niêm

mạc nội soi

12

1.2 Phân loại teo niêm mạc dạ dày theo câu lạc bộ

nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày

3.5 Mối liên quan giữa giai đoạn viêm dạ dày theo

phân loại OLGA và nghịch sản

82

3.6 Đặc điểm phân bố mức độ teo niêm mạc nội soi

trong các giai đoạn viêm dạ dày theo hệ thống phân loại OLGA

84

3.7 Phân bố số vị trí sinh thiết có chuyển sản ruột

theo mức độ teo niêm mạc nội soi

88

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

1.2 Vị trí bờ teo niêm mạc trong các dạng teo niêm mạc

dạ dày trên nội soi theo phân loại Kimura – Takemoto

8

1.3 Các đơn vị cấu trúc tuyến niêm mạc trong trường hợp

niêm mạc bình thường và khi bị teo

2.6 Bờ teo niêm mạc phía bờ cong lớn 47

2.8 Các mức độ lan rộng của tình trạng teo niêm mạc

dạ dày trên nội soi

48

3.9 Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-1 59 3.10 Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-2 59 3.11 Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng C-3 60 3.12 Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng O-1 60 3.13 Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng O-2 61 3.14 Teo niêm mạc dạ dày trên nội soi dạng O-3 61

3.17 Teo niêm mạc hang vị mức độ nhẹ, không kèm 63

chuyển sản ruột

3.18 Teo niêm mạc hang vị mức độ nhẹ, kèm

chuyển sản ruột

63

3.19 Teo niêm mạc hang vị mức độ vừa, không kèm

chuyển sản ruột

64

3.20 Teo niêm mạc hang vị mức độ vừa, kèm

chuyển sản ruột

64

3.21 Teo niêm mạc hang vị mức độ nặng, không kèm

chuyển sản ruột

65

3.22 Teo niêm mạc hang vị mức độ nặng, kèm

chuyển sản ruột

65

3.23 Teo niêm mạc thân vị mức độ nhẹ, không kèm

chuyển sản ruột

66

3.24 Teo niêm mạc thân vị mức độ nhẹ, kèm

chuyển sản ruột

66

3.25 Teo niêm mạc thân vị mức độ vừa, không kèm

chuyển sản ruột

67

3.26 Teo niêm mạc thân vị mức độ vừa, kèm

chuyển sản ruột

67

3.27 Teo niêm mạc thân vị mức độ nặng, không kèm

chuyển sản ruột

68

3.28 Teo niêm mạc thân vị mức độ nặng, kèm

chuyển sản ruột

68

3.29 Chuyển sản ruột hoàn toàn (nhuộm Alcian blue 2,5) 69 3.30 Chuyển sản ruột không hoàn toàn (Alcian blue 2,5) 69 3.31 Chuyển sản ruột hoàn toàn (nhuộm PAS) 70 3.32 Chuyển sản ruột không hoàn toàn (nhuộm PAS) 70

3.35 Kiểu phân bố của tổn thương nghịch sản ở dạ dày 78 4.36 Đặc điểm teo niêm mạc và chuyển sản ruột ở

bệnh nhân ung thư dạ dày dạng ruột

117

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những ung thư thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam [15], [88] Tình hình trong nước cho thấy mặc dù nội soi dạ dày đã phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng đến tuyến y tế quận – huyện, nhưng tỉ lệ phát hiện UTDD ở giai đoạn trễ vẫn chưa được cải thiện đáng kể: số liệu nghiên cứu của cả hai miền Nam Bắc đều cho thấy đến 90 – 95% trường hợp UTDD được phát hiện ở giai đoạn trễ, và vì vậy tiên lượng của bệnh nhân xấu đi rất nhiều [4], [12], [17] Một nghiên cứu gần đây cho thấy ngay cả khi ứng dụng nội soi nhuộm màu thì vẫn còn đến 88% trường hợp UTDD được phát hiện trễ [25] Một điểm đáng lưu tâm khác là có đến 1/3 số trường hợp UTDD phát hiện trễ đã từng được thăm dò bằng nội soi dạ dày trong vòng 6 năm trước đó nhưng không nhận ra bệnh nhân có nguy cơ cao để theo dõi và phát hiện sớm [3] Các số liệu trên cho thấy, để cải thiện tình hình thực tế, vấn đề không chỉ là đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cao để chẩn đoán, mà cần tập trung vào việc nhận diện các đối tượng có nguy cơ UTDD cao, từ đó đề ra phương hướng theo dõi thích hợp

Những tiến bộ không ngừng trong lĩnh vực nội soi và giải phẫu bệnh tiêu hóa đã giúp nhận diện một số các yếu tố nguy cơ UTDD:

− Dựa trên mô bệnh học: teo niêm mạc dạ dày, chuyển sản ruột (CSR) và nghịch sản đã được xác định chắc chắn là các tổn thương tiền ung thư Một trong những tiến bộ gần đây nhất là sự ra đời của hệ thống đánh giá giai đoạn viêm dạ dày OLGA có khả năng giúp tiên lượng mức độ nguy cơ hình thành UTDD trong tương lai [97], [99], [101]

− Dựa trên nội soi: Phân loại viêm dạ dày trên nội soi theo hệ thống Sydney tuy được sử dụng rất phổ biến và đạt được sự thống nhất cao khi mô tả tổn thương, nhưng lại không giúp tiên lượng nguy cơ UTDD Hệ thống đánh giá mức độ lan rộng của tình trạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi (TNMNS) theo Kimura và Takemoto đã ra đời từ lâu và được sử dụng phổ biến ở Nhật Bản [66], nhưng mãi cho đến gần đây mới khẳng định được mối liên quan với mức độ nguy cơ UTDD thông qua kết quả của nhiều công trình nghiên cứu tiền cứu với cỡ mẫu lớn và theo dõi kéo dài hàng thập niên [107], [110] Các nghiên cứu này cho thấy những bệnh nhân có biểu hiện TNMNS ở các mức độ từ vừa đến nặng có nguy cơ UTDD cao ngay cả sau khi

đã điều trị tiệt trừ H pylori Tuy nhiên, cho đến nay hệ thống này chủ

yếu vẫn còn là kinh nghiệm của các nhà nội soi Nhật Bản

− Ở nước ta có rất ít nghiên cứu về viêm dạ dày dựa trên hệ thống OLGA và chưa có nghiên cứu nào dựa trên phân loại Kimura – Takemoto Trên thế giới, cũng chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa mức độ lan rộng của TNMNS theo hệ thống Kimura – Takemoto với các đặc điểm mô bệnh học tiền ung thư dạ dày Đây các vấn đề cần được nghiên cứu nhằm hiểu rõ và xác định các đối tượng nguy cơ UTDD cao một cách toàn diện dựa trên cả hình ảnh nội soi và mô bệnh học

Mục tiêu nghiên cứu

1 Khảo sát đặc điểm TNMNS theo phân loại Kimura – Takemoto ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

2 Khảo sát mối liên quan giữa các tổn thương tiền ung thư dạ dày trên mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

3 Khảo sát mối liên quan giữa TNMNS với một số tổn thương tiền ung thư trên mô bệnh học ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

4 Phân nhóm bệnh nhân viêm dạ dày mạn theo mức độ nguy cơ nghịch sản và UTDD dựa trên đặc điểm TNMNS và các hình thái mô bệnh học tiền ung thư dạ dày

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 HỆ THỐNG PHÂN LOẠI KIMURA - TAKEMOTO

Hệ thống phân loại Kimura – Takemoto được xây dựng dựa trên nền tảng là đường phân chia ranh giới giữa vùng teo niêm mạc và vùng không teo niêm mạc, còn được gọi là “bờ teo niêm mạc” trên nội soi Dựa trên vị trí của bờ teo niêm mạc, hệ thống này phân loại và đánh giá mức độ nặng của tình trạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi

1.1.1 Khái niệm bờ teo niêm mạc trên nội soi

Nguồn: Kimura K An endoscopic recognition of the atrophic border and its

significance in chronic gastritis Endoscopy 1969 [66]

Hình 1.1 Bờ teo niêm mạc dạ dày điển hình

Năm 1966, Takemoto lần đầu tiên phát hiện trên mẫu bệnh phẩm dạ dày ở một bệnh nhân nữ 24 tuổi có một đường ranh giới giữa hai vùng dạ dày có đặc điểm niêm mạc hoàn toàn khác biệt nhau: một bên đường ranh

giới có niêm mạc màu đỏ đồng nhất và trơn láng; trong khi niêm mạc phía bên kia đường ranh giới thấp hơn, nhạt màu hơn, dễ dàng quan sát được mạng lưới mạch máu nằm phía dưới và đặt tên cho đường ranh giới này là bờ teo niêm mạc dạ dày (BTNM) [66]

1.1.1.1 Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa vùng niêm mạc dạ dày bị teo và

vùng niêm mạc dạ dày bình thường

Kimura và cs [67] thực hiện một nghiên cứu trên 14 bệnh nhân viêm

dạ dày do H pylori: mỗi bệnh nhân được sinh thiết nhiều mẫu mô theo trục

vuông góc với BTNM bao gồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vị trí BTNM, cách BTNM 2cm về hướng thân vị và về hướng hang vị Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy có sự khác biệt đáng kể về loại tế bào, tình trạng

viêm hoạt động và H pylori ở hai phía của BTNM: phần niêm mạc nằm về

phía thân vị thấm nhập rất nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu đơn nhân trong khi phần niêm mạc nằm về phía hang vị của BTNM có hiện tượng teo niêm mạc và CSR Khi dựa trên thang điểm đánh giá mức độâ teo niêm mạc từ 0 đến 3, kết quả cho thấy điểm teo niêm mạc trung bình của các mẫu mô sinh thiết ở phần niêm mạc phía thân vị của BTNM, phần niêm mạc nằm ngay trên BTNM và nằm về phía hang vị của BTNM lần

lượt là 0, 0,6 và 1,7 (p < 0,001)

1.1.1.2 Bờ teo niêm mạc là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc dạ dày có

cấu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị

Kimura và Takemoto [66] tiến hành nghiên cứu có kiểm chứng bằng giải phẫu bệnh trên 65 bệnh nhân viêm dạ dày liên tiếp Mỗi bệnh nhân cũng được sinh thiết nhiều mẫu ở các vị trí nằm trên trục vuông góc với

BTNM, bao gồm: các điểm sinh thiết nằm chính xác trên vị trí BTNM, cách BTNM 1,2cm về phía thân vị và về phía hang vị Người đọc giải phẫu bệnh không được cung cấp thông tin về vị trí lấy mẫu sinh thiết Kết quả cho thấy các mẫu sinh thiết phía hang vị của BTNM có 82,2% là tuyến môn vị, 5,5% tuyến dạng chuyển tiếp và 12,3% là tuyến thân vị Trong khi đó, tất cả các mẫu sinh thiết lấy ở phía thân vị của BTNM đều là tuyến thân vị Như vậy chỉ trong khoảng cách 2,4cm, tỉ lệ tuyến thân vị đã giảm dần từ 100% xuống còn 12,3% trong khi tỉ lệ tuyến môn vị tăng dần từ 0 lên đến 82,2% Kết quả nghiên cứu này khẳng định BTNM là ranh giới giữa hai vùng có cấu trúc tuyến niêm mạc dạ dày khác nhau và tương ứng với vùng niêm mạc chuyển tiếp trên giải phẫu bệnh

Như vậy quan sát được BTNM trên nội soi không phải luôn luôn đồng nghĩa là bệnh nhân có tình trạng teo niêm mạc dạ dày Ở người không có teo niêm mạc dạ dày vẫn có thể quan sát được BTNM; trong trường hợp này thì BTNM là ranh giới giữa hai vùng niêm mạc có cấu trúc tuyến môn

vị và cấu trúc tuyến thân vị (hay nói cách khác là giữa vùng hang vị và vùng thân vị) Còn ở người có viêm dạ dày mạn teo thì BTNM mới thực sự là ranh giới giữa vùng niêm mạc bị teo và vùng niêm mạc bình thường Thuật ngữ “bờ teo niêm mạc” tuy không chính xác và có thể gây nhầm lẫn cho người đọc nhưng do yếu tố lịch sử nên vẫn được sử dụng một cách phổ

biến trong y văn cho đến hiện nay

1.1.2 Các dạng teo niêm mạc dạ dày trên nội soi theo Kimura - Takemoto

Kimura và Takemoto [66] đề xuất một phân loại các mức độ teo niêm

mạc dạ dày trên nội soi dựa trên vị trí của BTNM Phân loại này gồm hai dạng chính là dạng đóng (dạng C) và dạng mở (dạng O):

 Dạng đóng (dạng C): khi BTNM vẫn còn quan sát được trên phía bờ cong nhỏ

 Dạng mở (dạng O): Khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ nữa mà đã lan rộng ra thành trước và thành sau dạ dày

Dạng C và dạng O được chia thành 6 mức độ TNMNS như sau :

 C-1: BTNM đi ngang hoặc nằm thấp hơn vị trí góc bờ cong nhỏ dạ dày Các dấu hiệu teo niêm mạc chỉ quan sát được ở vùng hang vị

 C-2: Bắt đầu từ phía bờ cong lớn vùng hang vị, BTNM tiến đến phía mặt trước và mặt sau dạ dày, băng ngang qua phía bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kín gần như đối xứng Các dấu hiệu teo niêm mạc xuất hiện theo hình parabôn phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá phần ½ dưới của thân vị

 C-3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như ở phân loại C-2 nhưng đã vượt quá phần ½ dưới của thân vị

 O-1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày, song song với trục dọc của dạ dày

 O-2: BTNM nằm ở giữa thành trước dạ dày

 O-3: BTNM nằm giữa thành trước và bờ cong lớn

Nguồn:Kimura K, Takemoto T Endoscopy 1969 [66]

Hình 1.2 Vị trí bờ teo niêm mạc trong các dạng teo niêm mạc dạ dày trên

nội soi theo phân loại Kimura - Takemoto

1.1.3 Các mức độ lan rộng của teo niêm mạc dạ dày trên nội soi

Do hình thái và vị trí của BTNM liên quan đến ranh giới giữa hai phần niêm mạc có cấu trúc tuyến môn vị và tuyến thân vị, cách phân loại teo niêm mạc trên nội soi của Kimura – Takemoto cũng có liên quan đến khả năng bài tiết acid dịch vị của phần niêm mạc ở vùng thân vị Nghiên cứu cho thấy khi phân tích dịch vị ở 90 bệnh nhân sau khi tiêm 50mg Histalog (chất đồng vận Histamin H2) nhằm kích thích sự bài tiết acid dịch vị, khả năng bài tiết acid dịch vị giảm dần ở các dạng teo niêm mạc dạ dày từ C-1 đến O-3 (bảng 1.1)

Bảng 1.1 Nồng độ acid dịch vị ở các dạng teo niêm mạc trên nội soi

DẠNG TEO NIÊM MẠC

TRÊN NỘI SOI

NỒNG ĐỘ ACID DỊCH VỊ (mEq / L) TRUNG BÌNH ĐỘ LỆCH CHUẨNC-1

Nguồn: Kimura K An endoscopic recognition of the atrophic border and its

significance in chronic gastritis Endoscopy 1969 [66]

Như vậy, phân loại teo niêm mạc trên nội soi theo Kimura – Takemoto có ý nghĩa cả về phương diện sinh lý học và hình thái học Độ lan rộng của tình trạng teo niêm mạc trên nội soi (TNMNS) được chia thành theo 3 mức độ như sau: [63], [107], [110]

 TNMNS mức độ nhẹ (tương ứng với dạng C-1 và C-2)

 TNMNS mức độ vừa (tương ứng với dạng C-3 và O-1)

 TNMNS mức độ nặng (tương ứng với dạng O-2 và O-3)

1.1.4 Các nghiên cứu ứng dụng lâm sàng

1.1.4.1 Mối liên quan giữa TNMNS với teo niêm mạc trên mô bệnh học

Phát hiện và mô tả về hình thái lan rộng của TNMNS tuy khởi đầu là kinh nghiệm của các nhà nội soi Nhật Bản, nhưng các công trình nghiên cứu gần đây dựa trên mô bệnh học cho thấy biểu hiện teo niêm mạc dạ dày

cũng có hình thái tiến triển tương tự: vùng teo niêm mạc ở thân vị có dạng mảng, được cấu tạo từ các tuyến chuyển sản giả môn vị (có thể kèm hoặc không với các đảo CSR bên trên) và lan hướng lên tạo ra hình ảnh tương tự như ranh giới của vùng hang vị được mở rộng dần lên phía trên [48], [49]

Trong một nghiên cứu khác, Liu và cs [78] so sánh mức độ thống nhất trong đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày dựa trên nội soi theo phân loại Kimura – Takemoto và dựa trên mô bệnh học theo hệ thống phân loại Sydney cải tiến Nghiên cứu được tiến hành trên 298 bệnh nhân và người đọc giải phẫu bệnh không được cung cấp kết quả nội soi ngoại trừ vị trí lấy mẫu sinh thiết Kết quả nghiên cứu cho thấy trọng số kappa phản ánh mức độ thống nhất kết quả giữa hai phương pháp đạt 0,51 Nhóm tác giả nhận định rằng mức độ thống nhất này cũng tương đương với khi hai nhà giải phẫu bệnh kinh nghiệm đánh giá mức độ teo niêm mạc dựa trên tiêu chuẩn của hệ thống Sydney theo một nghiên cứu trước đó (trọng số kappa = 0,49) [34]

1.1.4.2 Mối liên quan giữa mức độ nặng của TNMNS với UTDD

Yoshimura và cs [115] nghiên cứu trên 83 trường hợp UTDD giai đoạn sớm, tổn thương chưa lan xa và còn xác định được BTNM trên nội soi Tác giả nhận thấy có đến 66 (79,5%) trường hợp có biểu hiện TNMNS mức độ nặng, 13 (15,7%) TNMNS mức độ vừa và chỉ có 4 (4,8%) TNMNS mức độ nhẹ

Nhật Bản là nước có nhiều kinh nghiệm về chẩn đoán UTDD sớm và sử dụng nội soi dạ dày trong tầm soát ung thư Khi tiến hành nội soi tầm soát trên 3672 bệnh nhân đã được nội soi dạ dày trước đó 1 – 3 năm nhưng

chưa phát hiện UTDD, Hosokawa và cs [63] ghi nhận có 32 (0,9%) trường hợp UTDD mới Những bệnh nhân ở lần nội soi trước đây có biểu hiện TNMNS ở mức độ nặng có nguy cơ UTDD cao hơn gấp 3 lần Từ kết quả này, nhóm tác giả nhấn mạnh việc cần phải thực hiện nội soi dạ dày kiểm tra ở những đối tượng bệnh nhân có TNMNS mức độ nặng ngay cả khi lần nội soi trước đó không ghi nhận tổn thương nghi ngờ ung thư

Các nghiên cứu đoàn hệ với thời gian theo dõi lâu dài cũng chứng minh được mối liên quan giữa mức độ nặng của tình trạng TNMNS với nguy cơ UTDD Uemura và cs [110] theo dõi 1603 bệnh nhân bị bệnh dạ dày tá tràng lành tính trong 8 năm Kết quả cho thấy nguy cơ UTDD tăng gấp 1,7 ở những trường hợp có TNMNS mức độ vừa, và 4,9 lần nếu bệnh nhân có biểu hiện TNMNS mức độ nặng ở thời điểm tham gia nghiên cứu

Tiệt trừ H pylori đã được xác định là giúp làm giảm, nhưng không

thể ngăn ngừa được hoàn toàn nguy cơ UTDD [54], [56] Do đó ngay cả khi

đã quyết định tiệt trừ H pylori thì vẫn cần phải nhận diện các đặc điểm

nguy cơ cao dễ hình thành UTDD nhằm có thái độ theo dõi thích hợp để phát hiện UTDD ở giai đoạn sớm Take và cs [107] theo dõi 1131 bệnh

nhân loét dạ dày tá tràng sau khi đã điều trị tiệt trừ H pylori trong thời gian

9,5 năm Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ UTDD có liên quan với mức độ TNMNS ở thời điểm tham gia nghiên cứu (biểu đồ 1.1 ): trong tổng số

13 trường hợp UTDD mới xuất hiện, có 8 (61,5%) trường hợp có biểu hiện TNMNS mức độ nặng, 5 (38,5%) trường hợp TNMNS mức độ vừa và không có trường hợp nào TNMNS mức độ nhẹ ở thời điểm tham gia nghiên cứu

n đến UTDcác tổn thưcứu mối liKết quả

M (phần n theo phâ

et al J Ga

hư dạ dày

vị trí ung t

thường dễạn sớm là

o người b hơn nhiề

DD sớm rương ung iên quan gcho thấy niêm mạcân loại của

ở giai đoạ

í của UTDthương uhiện teothường n

[107]

niêm mạc

í của BTN

nội soi nhtrình điềuhát hiện tổ

ưu những trợ cho b

an sớm Y

DD sớm vơung thư sớo) Các tổằm ở phía

nội soi

NM

hưng tiên

u trị mangổn thươngđặc điểmbác sĩ nộiYoshimuraới BTNMớm nằm ởổn thương

bờ teo niêm mạc (p < 0,05) và nằm gần BTNM hơn là các tổn thương UTDD dạng ruột (p < 0,02) (bảng 1.2 )

Bảng 1.2 Vị trí tổn thương ung thư dạ dày so với bờ teo niêm mạc

Vị trí ung thư so với BTNM Khoảng cách từ BTNM

đến tổn thương UTDD

(cm) Phần gần Phần xa

Nguồn: Yoshimura T et al Most gastric cancer occurs on the distal side of the endoscopic atrophic border Scand J Gastroenterol 1999 [115]

1.2 TẦN SUẤT CÁC TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

Nhiễm Helicobacter pylori mạn tính là nguyên nhân chính dẫn đến

tiến trình sinh ung thư ở dạ dày [35] Tuy nhiên đây chỉ mới là điều kiện cần nhưng chưa đủ vì tiến trình sinh ung thư còn phụ thuộc vào sự tác động

qua lại của nhiều yếu tố như: týp gen của H pylori, đặc điểm di truyền của

ký chủ và các yếu tố môi trường (tình trạng kinh tế xã hội, chế độ ăn uống,

thuốc lá …) [36] Do đa số các trường hợp nhiễm H pylori xảy ra ở lứa tuổi

nhỏ, phần lớn bệnh nhân UTDD đã tiếp xúc với tác nhân sinh ung thư này trong một khoảng thời gian rất dài tính đến thời điểm xuất hiện tổn thương ung thư [35] Nghiên cứu ở các nước phương Tây và nghiên cứu trong nước đều cho thấy VDDMT đã xảy ra ở lứa tuổi dưới 30 [13], [111] Ở những

vùng có tần suất UTDD cao, VDDMT còn được ghi nhận cả ở trẻ nhỏ, chủ

yếu là ở các trường hợp có nhiễm H pylori [90]

Tần suất VDDMT và CSR ở người bị nhiễm H pylori ở các nước Tây

Âu lần lượt là 60% và 40 – 50%; trong khi tần suất tương ứng tại Nhật vào

khoảng 80% và 40 – 50% [38] Ở người không bị nhiễm H pylori, tần suất

VDDMT và CSR thấp hơn rất nhiều, số liệu ở Tây Âu và Nhật gần như tương đương nhau và chiếm khoảng 5 – 10% Tần suất nghịch sản dạ dày tại các nước phương Tây vào khoảng 0,5% – 4%, nhưng lên đến 9 – 20% ở những vùng có tần suất UTDD cao như Colombia và Trung Quốc [38]

Tại Việt Nam, các công trình nghiên cứu trên bệnh nhân viêm dạ dày mạn cho thấy tỉ lệ VDDMT chiếm đến 68,7 - 88,4% và chủ yếu tập trung ở vùng hang vị Tỉ lệ CSR là 11,6 – 28,8% và tỉ lệ nghịch sản khoảng 2,7% - 11% [2], [10], [13], [18], [19], [24], [26] Các nghiên cứu trong nước cũng

cho thấy tỉ lệ VDDMT, CSR và nghịch sản ở bệnh nhân bị nhiễm H pylori cao hơn rõ rệt so với bệnh nhân không nhiễm H pylori [13], [21], [87]

1.3 PHÂN LOẠI TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY

Tiến trình đưa đến UTDD thường diễn ra trong một thời gian dài và trải qua các giai đoạn tiền ung thư: teo niêm mạc  chuyển sản ruột  nghịch sản [35] Mỗi giai đoạn tiền ung thư nêu trên lại bao gồm nhiều giai đoạn nhỏ hơn, khác biệt nhau về mức độ lan rộng, mức độ biến đổi hình thái học ở niêm mạc dạ dày và do đó có mức độ nguy cơ UTDD khác nhau

Vì vậy, việc nghiên cứu đặc điểm và mức độ nguy cơ của các tổn thương tiền ung thư rất quan trọng nhằm nhận diện các bệnh nhân có nguy cơ cao Đây là cơ sở cho việc xây dựng chương trình theo dõi, cũng như đánh giá

hiệu quả của các phương pháp điều trị can thiệp trên tiến trình hình thành UTDD

1.3.1 Phân loại viêm dạ dày mạn teo

1.3.1.1 Giai đoạn trước khi hệ thống Sydney ra đời [103]:

Rudolf Schindler (1888 – 1968) là người có công đưa ra bảng phân loại viêm dạ dày mạn đầu tiên (gồm dạng viêm dạ dày mạn nông và viêm dạ dày mạn teo) Trong khoảng thời gian sau đó, ngành giải phẫu bệnh tiêu hóa đã có những tiến bộ không ngừng: Strickland và Mc Kay đưa ra phân loại viêm dạ dày týp A và týp B Glass và Pitchumoni bổ sung khái niệm viêm dạ dày týp AB Whitehead đưa ra khái niệm quan trọng về tình trạng viêm dạ dày hoạt động và Correa ghi nhận VDDMT thường phân bố đa ổ Tuy nhiên, các thuật ngữ được sử dụng để mô tả tình trạng viêm dạ dày mạn trong giai đoạn này không thống nhất khiến cho việc so sánh đối chiếu kết quả giữa các nghiên cứu gặp rất nhiều khó khăn

1.3.1.2 Phát hiện ra Helicobacter pylori và nhu cầu thống nhất cách phân

loại viêm dạ dày mạn: sự ra đời của hệ thống Sydney và hệ thống Sydney cải tiến

Năm 1982, Warren và Marshall công bố phát hiện quan trọng về sự

hiện diện của H pylori ở niêm mạc dạ dày Các nghiên cứu sau đó cho thấy

có mối liên quan mật thiết của vi khuẩn này với bệnh lý viêm loét dạ dày - tá tràng và đặc biệt là UTDD Do đó, một yêu cầu bức thiết được đặt ra là cần thống nhất cách phân loại, cách trình bày kết quả nội soi và mô bệnh

học đối với các trường hợp viêm dạ dày mạn do H pylori; đồng thời cần

hướng dẫn cách đánh giá mức độ các hình thái tổn thương mô bệnh học

quan trọng do nhiễm H pylori Trước yêu cầu này, một nhóm chuyên gia

quốc tế về tiêu hóa lâm sàng và giải phẫu bệnh đã nhóm họp, xây dựng và đề xuất hệ thống phân loại Sydney vào năm 1990 Có thể nói hệ thống phân loại này là sự tổng hợp kiến thức của nhân loại về viêm dạ dày mạn tính đến thời điểm đó Sau 4 năm đưa vào sử dụng, một hội nghị đồng thuận đã được tổ chức tại Houston nhằm đánh giá và cải tiến thêm hệ thống phân loại này với kết quả là sự ra đời của hệ thống Sydney cải tiến [46] Những thay đổi quan trọng của lần cải tiến so với hệ thống ban đầu bao gồm:

 Điều chỉnh thuật ngữ nhằm nhấn mạnh tầm quan trọng của tình trạng teo niêm mạc (sử dụng thuật ngữ viêm dạ dày mạn teo và viêm dạ dày mạn không teo niêm mạc)

 Bổ sung một thang phân độ hình ảnh của các hình thái tổn thương mô bệnh học quan trọng trong viêm dạ dày mạn, nhằm làm tăng độ thống nhất giữa các nhà giải phẫu bệnh khi đánh giá kết quả

 Điều chỉnh vị trí lấy mẫu sinh thiết: các vị trí sinh thiết ở vùng hang

vị và vùng thân vị được lấy ở phía bờ cong nhỏ và bờ cong lớn (thay

vì lấy ở mặt trước và mặt sau dạ dày) Vị trí sinh thiết ở vùng góc bờ cong nhỏ được giữ nguyên như cũ

Kể từ thời điểm ra đời cho đến nay, hệ thống Sydney cải tiến đã thực sự đóng vai trò là một ngôn ngữ nghiên cứu chung, được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu viêm dạ dày trên toàn thế giới cũng như tại Việt Nam Tính đến thời điểm hiện tại, hệ thống này đã được trích dẫn và sử dụng trên 1,000 lần trong các nghiên cứu y học được lưu trữ trên PubMed Tuy nhiên, điểm tồn tại của hệ thống này là mức độ thống nhất kết quả giữa các nhà

giải phẫu bệnh khi đánh giá tình trạng teo niêm mạc dạ dày còn rất thấp [34], [51]; ít cung cấp thông tin giúp tiên lượng mức độ nguy cơ UTDD và quá cồng kềnh khi ứng dụng vào thực hành [94] Tuy không ảnh hưởng đến kết quả điều trị trước mắt của người bệnh, nhưng về lâu dài sự thiếu nhất quán khi đánh giá mức độ teo niêm mạc có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng và tính xác thực của các nghiên cứu về diễn tiến tự

nhiên của tình trạng viêm dạ dày do H pylori; cũng như gây sai lệch trong

đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị và phòng ngừa trên quá trình diễn tiến từ VDDMT đến UTDD

1.3.1.3 Câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày

Phát xuất từ yêu cầu thực tế, 8 thành viên cũ là tác giả của hệ thống Sydney cải tiến đã kết hợp với các chuyên gia khác có nhiều đóng góp trong lĩnh vực nghiên cứu VDDMT và CSR để thành lập một nhóm nghiên cứu quốc tế với tên gọi là “câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày” [95] Mục tiêu của nhóm nghiên cứu này nhằm:

 Đề xuất định nghĩa teo niêm mạc dạ dày dựa trên y học chứng cứ

 Đề xuất một cách phân loại teo niêm mạc dạ dày dựa trên y học chứng cứ

 Xây dựng một tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày đạt mức thống nhất cao

Trong thời gian từ tháng 10 – 1997 đến tháng 5 – 2000, nhóm nghiên cứu này đã họp 3 lần và cuối cùng thống nhất sử dụng định nghĩa teo niêm

mạc dạ dày là “tình trạng mất tuyến thích hợp” thay cho định nghĩa “tình

trạng mất tuyến” được sử dụng trước đây [92] Theo định nghĩa mới, tình

trạng teo niêm mạc dạ dày sẽ bao gồm hai dạng chính là teo niêm mạc không kèm chuyển sản (đặc trưng bởi sự mất tuyến đi kèm với sự tăng sinh mô sợi), và teo niêm mạc có kèm chuyển sản (đặc trưng bởi sự thay thế của các tuyến nguyên thủy bằng các tuyến chuyển sản) (biểu đồ 1.2)

Nguồn: Rugge M et al Aliment Pharmacol Ther 2002 [92]

Biểu đồ1.2 Phân loại teo niêm mạc dạ dày theo câu lạc bộ

nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày Cách phân loại này được hiểu cụ thể như sau (hình 1.3):

 Không teo niêm mạc dạ dày (hình 1.3a và 1.3d): các tuyến dạ dày có cấu trúc tương ứng với niêm mạc của vùng được lấy mẫu sinh

Teo niêm mạc

Không Không xác định Teo niêm mạc

Kèm chuyển sản Không kèm chuyển sảnMức độ nhẹ

Mức độ vừa

Mức độ nặng

Mức độ nhẹ Mức độ vừa Mức độ nặng

thiết và hiện diện với số lượng bình thường Không có dấu hiệu mất tuyến

 Teo niêm mạc dạ dày không kèm chuyển sản (hình 1.3b, 1.3e): Dạng teo niêm mạc này dễ phát hiện nhất khi quan sát dựa trên quang trường 40

 Ở niêm mạc hang vị: số lượng tuyến nguyên thủy giảm, các tuyến đơn giản hơn do ít phân nhánh và kèm theo sự tăng số lượng mô liên kết giữa các tuyến

 Ở niêm mạc thân vị, các tuyến bài tiết acid trở nên ngắn hơn và khoảng cách giữa các tuyến rộng hơn

 Teo niêm mạc dạ dày kèm chuyển sản (hình 1.3c, 1.3f): Theo định nghĩa mới, hiện tượng CSR xảy ra trên toàn bộ chiều dài một đơn vị tuyến nguyên thủy được xem là dấu hiệu chứng tỏ có tình trạng teo niêm mạc dạ dày Tuy nhiên, trong trường hợp hiện tượng CSR chỉ khu trú ở vùng khe tuyến thì không được xem là dấu hiệu của teo niêm mạc Các trường hợp này nên được ghi nhận là có CSR một phần (hoặc CSR khu trú ở vùng khe tuyến)

 Đối với niêm mạc vùng thân vị: hiện tượng teo niêm mạc còn có thể biểu hiện dưới hình thức có sự phát triển lấn xuống phía dưới của các tế bào cổ tuyến tiết nhầy hoặc của các tuyến tiết chất nhầy tạo ra hình ảnh tương tự như niêm mạc của vùng hang vị và

vì vậy còn được gọi là chuyển sản giả môn vị (hình 1.3f) Trong những trường hợp nặng, niêm mạc thân vị có thể mất hoàn toàn đặc điểm cấu trúc tuyến nguyên thủy và có hình thái giống hệt

như niêm mạc hang vị bình thường Chẩn đoán teo niêm mạc trong tình huống này cần dựa vào thông tin về vị trí lấy mẫu sinh thiết Do trong trường hợp này các tuyến bài tiết acid bình thường của vùng thân vị cũng bị thay thế bởi các tuyến không thích hợp (tuyến chuyển sản giả môn vị) nên cũng được xếp vào nhóm teo niêm mạc có kèm chuyển sản

 Đối với niêm mạc vùng chuyển tiếp giữa hang vị và thân vị, đặc biệt là ở vùng góc bờ cong nhỏ: rất khó phân biệt giữa niêm mạc hang vị bình thường với niêm mạc thân vị bị teo và có chuyển sản giả môn vị Dạng tuyến môn vị có khuynh hướng lấn lên phía thân vị theo tuổi và tạo hình ảnh tương tự như vùng hang vị được mở rộng hướng lên phía trên và có thể gây khó khăn cho việc nhận diện tình trạng teo niêm mạc dạ dày không kèm chuyển sản ruột ở vùng niêm mạc chuyển tiếp Do đó, đối với các mẫu sinh thiết được lấy từ vùng này, chỉ có hiện tượng CSR mới được xem là chỉ điểm cho tình trạng teo niêm mạc dạ dày có kèm chuyển sản

 Cả hai dạng teo niêm mạc dạ dày này có thể đồng thời xảy ra trên cùng một bệnh nhân, và thậm chí trên cùng một mẫu mô sinh thiết

Do nguy cơ UTDD cao hơn ở những trường hợp có kèm chuyển sản ruột nên nếu phát hiện đồng thời cả hai dạng teo niêm mạc dạ dày trên cùng một bệnh nhân thì nên xếp vào phân nhóm teo niêm mạc kèm chuyển sản ruột

 Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày được chia thành 3 mức độ dựa theo thang phân độ hình ảnh của hệ thống Sydney cải tiến Ưu điểm của cách phân loại theo câu lạc bộ nghiên cứu về teo niêm mạc dạ dày là giải quyết được khuyết điểm của hệ thống Sydney cải tiến: mức độ thống nhất ý kiến khi đánh giá teo niêm mạc dạ dày dựa trên cách phân loại này rất cao [92]

Nguồn: Rugge M et al Dig Liver Dis 2008 [96]

Hình 1.3 Các đơn vị cấu trúc tuyến niêm mạc trong trường hợp

niêm mạc bình thường và khi bị teo

(a) Tuyến bài tiết nhầy bình thường: cấu trúc tuyến bao gồm các tế bào bài tiết nhầy (màu vàng) Trong các hình từ a đến f: lớp niêm mạc bề mặt và vùng tăng sản được thể hiện dưới màu hồng

(b) Teo niêm mạc không kèm CSR ở các tuyến bài tiết nhầy: số lượng tuyến giảm, cấu trúc tuyến trở nên đơn giản hơn và không xuống đến phần đáy của lớp niêm mạc

(c) Teo niêm mạc kèm CSR: cấu trúc tuyến đơn giản hơn, phần niêm mạc

bị CSR được thể hiện dưới màu xanh dương

(d) Niêm mạc tuyến bài tiết acid bình thường (màu xanh lá cây)

(e) Teo niêm mạc không kèm chuyển sản ở các tuyến bài tiết acid: cấu trúc tuyến ngắn hơn và không xuống đến phần đáy của lớp niêm mạc (f) Chuyển sản giả môn vị ở tuyến bài tiết acid: các tế bào thành và tế bào chính (màu xanh lá) bị thay thế bởi niêm mạc bài tiết nhầy tương tự như tuyến môn vị (màu vàng), hoặc bị thay thế bởi niêm mạc chuyển sản ruột (như hình c)

1.3.1.4 Đánh giá giai đoạn viêm dạ dày theo nhóm nghiên cứu OLGA

Không dừng lại ở đó, mong muốn của các nhà giải phẫu bệnh là hỗ trợ và cung cấp cho bác sĩ lâm sàng những thông tin giúp theo dõi và tiên lượng nguy cơ UTDD Lấy ý tưởng từ sự thành công của hệ thống đánh giá giai đoạn viêm gan mạn đã giúp đơn giản hóa thông tin cung cấp cho lâm sàng và có giá trị trong việc theo dõi nguy cơ tiến triển đến ung thư gan và

xơ gan, một nhóm các chuyên gia tiêu hóa lâm sàng và giải phẫu bệnh (Nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày _ OLGA) đã thiết lập một hệ thống đánh giá giai đoạn viêm dạ dày nhằm hướng đến những mục đích tương tự

hận là son

ó nguy cơ

ylori ở cá

m mạc là tìạn từ 0 đế

à vùng thâenh học c], [96] Tầvới tỉ lệ pkhác nhau

em dạ dày

l Dig Live

GA là biểuếu tố tiên 7], [96] Hmất tuyến

n cơ sở tích

ng 1.3) [94

c lấy theoTDD chuẩác giai đogiới tốt hơương nghịc

y theo phâ

er Dis 200

u hiện teođoán quaHệ thống

án thích hợ

h hợp mứ4], [96] C

o khuyến ẩn hóa theoạn viêm

ơn là bản t

ưc độ teo nCác vị trí cáo của

eo tuổi đãdạ dày ở thân tỉ lệ UTDD th

LGA

ạc dạ dày

ề nguy cơ

g sử dụng

a viêm dạniêm mạcsinh thiếthệ thống

a được ghicác vùng

trung ở các trường hợp viêm dạ dày ở giai đoạn OLGA III – IV [97], [99], [101]

1.3.2 Phân loại chuyển sản ruột

CSR ở dạ dày là tình trạng các tế bào biểu mô trụ của niêm mạc dạ dày bị thay thế bởi các tế bào có hình thái của tế bào ruột non và đại tràng [46] Quá trình hình thành CSR có lẽ là do sự biệt hóa lệch hướng của các tế bào gốc theo kiểu hình của các tế bào ở ruột non và đại tràng, thường xảy ra khi niêm mạc dạ dày chịu tác động của các tác nhân gây kích thích

trong thời gian kéo dài và đặc biệt là do H pylori [74]

CSR thường được phân loại thành CSR hoàn toàn và CSR không hoàn toàn Một cách phân loại khác theo Filipe và Jass cũng được chấp nhận rộng rãi là chia CSR thành 3 týp I, II và III Theo cách phân loại này, týp I tương ứng với CSR hoàn toàn; và týp II, III tương ứng với CSR không hoàn toàn [37], [38] CSR hoàn toàn (týp I) có cấu trúc gần giống như niêm mạc ruột non bình thường với các tế bào đài, tế bào hấp thu có bờ bàn chải và tế bào Paneth Trong CSR không hoàn toàn (týp II, III), các tế bào dạng ruột điển hình được thay thế bởi các tế bào trụ tiết nhầy biệt hóa một phần không có bờ bàn chải rõ rệt (còn gọi là các tế bào trung gian) và hiếm khi có tế bào Paneth Phân loại CSR được trình bày chi tiết trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Đặc điểm của các týp chuyển sản ruột Týp chuyển sản ruột ở dạ dày Đặc điểm

Týp I (CSR hoàn toàn) Tế bào hấp thu với bờ bàn chải

Tế bào Paneth Tế bào đài tiết sialomucin Týp II (CSR không hoàn toàn) Ít tế bào hấp thu

Ít tế bào Paneth Tế bào đài tiết sialomucin và sulphomucin

Tế bào trụ tiết sialomucin Týp III (CSR không hoàn toàn) Không có tế bào hấp thu

Hiếm thấy tế bào Paneth Tế bào đài tiết sialomucin hoặc sulphomucin

Tế bào trụ tiết chủ yếu là sulphomucin

Nguồn: Day D et al Morson and Dawson’s Gastrointestinal Pathology,

4 th edition Blackwell publishing Inc, 2003 [37]

Để phân týp CSR cần tiến hành nhuộm hóa mô chất nhầy Trong trường hợp CSR týp I, tế bào đài tiết chất nhầy có tính acid và bắt màu xanh khi nhuộm Alcian blue / PAS Tuy nhiên phương pháp nhuộm này không giúp phân biệt hai loại chất nhầy acid là sialomucin và sulphomucin

Do đó để phân biệt týp II và týp III, cần sử dụng phương pháp nhuộm phối hợp High Iron Diamine và Alcian blue pH 2,5 Với phương pháp nhuộm phối hợp này, sialomucin sẽ bắt màu xanh trong khi sulphomucin bắt màu

nâu

1.3.3 Phân loại nghịch sản

Nghịch sản ở niêm mạc dạ dày là tình trạng bất thường về hình thái, cấu trúc của các tuyến và tế bào biểu mô tuyến ở niêm mạc dạ dày Các đặc điểm mô bệnh học bao gồm tế bào không điển hình, rối loạn cấu trúc tuyến và biệt hóa bất thường [37], [45] Hiện tượng nghịch sản có thể xảy

ra ở vùng niêm mạc có hoặc không có CSR

Trước đây có khác biệt rất lớn trong cách đánh giá nghịch sản giữa trường phái Nhật Bản và phương Tây đưa đến những khó khăn khi so sánh kết quả giữa các nghiên cứu: một tỉ lệ đáng kể các trường hợp được chẩn đoán là nghịch sản theo trường phái phương Tây được các nhà giải phẫu bệnh Nhật Bản chẩn đoán là ung thư Phân loại Vienna là tiêu chuẩn thống nhất của hai trường phái nêu trên trong đánh giá tổn thương nghịch sản và ung thư đường tiêu hóa (bảng 1.5) Phân loại này chia nghịch sản thành hai mức độ là nghịch sản độ thấp và nghịch sản độ cao So với cách phân loại nghịch sản theo 3 mức độ (nhẹ, vừa và nặng) của Tổ chức Y tế Thế giới, cách phân loại này đơn giản hơn về mặt chẩn đoán và đạt được độ thống nhất cao giữa những người đọc Một ưu điểm quan trọng khác của cách phân loại nghịch sản theo hai mức độ là giúp bác sĩ lâm sàng ra quyết định xử trí dễ dàng: nghịch sản độ cao thường tiến triển thành ung thư nên cần điều trị ngay bằng nội soi hoặc phẫu thuật Nghịch sản độ thấp thường không tiến triển, tiến triển rất chậm hoặc thậm chí thoái triển nên chỉ cần theo dõi bệnh nhân