Đau bụng mạn ở học sinh trung học cơ sở tại quận 1 TPHCM tỉ lệ hiện mắc và mối liên quan với các yếu tố sang chấn tâm lý

BẢNG TÊN BẢNG TRANG 3.26 Thể khó tiêu chức năng phân bố theo tình trạng sức khỏe 74 3.27 Thể khó tiêu chức năng phân bố theo các sang chấn tâm lý trong trường học 74 3.28 Thể hội chứng r

PHẠM THỊ NGỌC TUYẾT

ĐAU BỤNG MẠN Ở HỌC SINH TRUNG HỌC

CƠ SỞ TẠI QUẬN 1 TPHCM:

TỈ LỆ HIỆN MẮC VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI CÁC YẾU TỐ SANG CHẤN TÂM LÝ

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

PHẠM THỊ NGỌC TUYẾT

ĐAU BỤNG MẠN Ở HỌC SINH TRUNG HỌC

CƠ SỞ TẠI QUẬN 1 TPHCM: TỈ LỆ HIỆN MẮC VÀ MỐI LIÊN

QUAN VỚI CÁC YẾU TỐ SANG CHẤN TÂM LÝ

Chuyên ngành: NHI - TIÊU HOÁ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi Các dữ liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

Phạm Thị Ngọc Tuyết

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan a Mục lục b Danh mục đối chiếu các chữ viết tắt trong luận án e Danh mục đối chiếu các từ Việt-Anh sử dụng trong luận án f

Danh mục các bảng i

Danh mục các sơ đồ, biểu đồ k Danh mục các phụ lục l ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Câu hỏi nghiên cứu 3

Giả thuyết nghiên cứu 3

Mục tiêu tổng quát 3

Mục tiêu chuyên biệt 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Tổng quát về đau bụng mạn và sang chấn tâm lý 5

1.1.1 Dịch tễ học đau bụng mạn 5

1.1.2 Lịch sử của các tiêu chí chẩn đoán đau bụng mạn 6

1.1.3 Sang chấn tâm lý 8

1.2 Đau bụng mạn 9

1.2.1 Sinh lý bệnh 9

1.2.2 Chẩn đoán đau bụng mạn 12

1.2.3 Chẩn đoán các thể của đau bụng mạn 16

1.3 Liên quan giữa đau bụng mạn và sang chấn tâm lý 29

1.4 Điều trị đau bụng mạn 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.1 Đối tượng nghiên cứu 41

2.2 Phương pháp nghiên cứu 43

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 Đặc tính của mẫu nghiên cứu 53

3.2 Tỉ lệ hiện mắc của đau bụng mạn 54

3.3 Đau bụng mạn kèm các triệu chứng báo động đỏ 55

3.4 Đau bụng mạn chức năng 55

3.5 Các thể của đau bụng mạn chức năng 56

3.6 Đau bụng mạn và các thể 56

3.7 Các sang chấn tâm lyÙ 65

3.8 Mối liên quan của đau bụng mạn với các sang chấn tâm lý 69

3.9 Mối liên quan của các thể đau bụng mạn với các sang chấn tâm lý 72

3.10 Phân tích đa biến mối liên quan giữa đau bụng mạn với các sang chấn tâm lý 84

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 86

4.1 Những đặc tính của mẫu nghiên cứu 86

4.2 Tỉ lệ của đau bụng mạn 87

4.3 Đau bụng mạn kèm các triệu chứng báo động đỏ – đau bụng mạn chức năng 88

4.4 Các thể đau bụng mạn 89

4.5 Đặc tính của đau bụng mạn và các thể 91

4.6 Các sang chấn tâm lý 93

4.7 Mối liên quan của đau bụng mạn với các sang chấn tâm lý 98

4.8 Mối liên quan của các sang chấn tâm lý với các thể đau bụng mạn 104

4.9 Điểm mạnh và hạn chế của đề tài 109

4.10 Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài 110

KẾT LUẬN 112

KIẾN NGHỊ 114

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ i

TÀI LIỆU THAM KHẢO ii PHỤ LỤC từ xvi lix

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ VIỆT ANH

SỬ DỤNG TRONG LUẬN ÁN

Các chất ức chế tái hấp thu serotonin

chọn lọc

The selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs

Hội chứng đau bụng chức năng Functional abdominal pain syndrome

Hiệp hội Tiêu hóa Nhi khoa Bắc Mỹ North American Society for Pediatric

Gastroenterology

“Não nhỏ trong ruột” “Little brain in the gut”

Những Rối Lọan Tiêu Hóa Chức

năng: Chẩn Đoán, Sinh Lý Bệnh và

Điều Trị; một đồng thuận đa quốc gia

The functional Gastrointestinal Disorders: Diagnosis,

Pathophysiology, and Treatment A Multinational Consensus

Đồng vận thụ thể somatostatin Somatostatin Receptor Agonists

Rối loạn tiêu hóa chức năng Functional gastrointestinal disorders

“Rome III, Những rối loạn tiêu hóa

chức năng”

“Rome III, The functional gastrointestinal disorders”

Tế bào thần kinh hướng tâm tiên phát Extrinsic primary afferent neurons,

bên ngoài EPANs

Tế bào thần kinh hướng tâm tiên phát

bên trong

Intrinsic primary afferent neurons, IPANs

Thuốc kháng trầm cảm ba vòng Tricyclic antidepressants, TCAs

DANH MỤC CÁC BẢNG

1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán khó tiêu chức năng 17 1.4 Chẩn đoán phân biệt đau bụng mạn kèm chứng khó tiêu 18 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ruột kích thích 20

2.10 Cỡ mẫu được ước lượng theo từng loại sang chấn tâm lý 42

3.16 Thể hội chứng ruột kích thích phân bố theo đặc tính mẫu 60

3.20 Tỉ lệ sang chấn tâm lý gia đình phân bố theo đặc tính mẫu 66 3.21 Tỉ lệ sang chấn tâm lý trong trường học phân bố theo đặc tính mẫu 68 3.22 Đau bụng mạn phân bố theo các sang chấn tâm lý trong gia đình 70

3.24 Đau bụng mạn phân bố theo các sang chấn tâm lý ở trường học 72 3.25 Thể khó tiêu chức năng phân bố theo các sang chấn tâm lý

trong gia đình

73

BẢNG TÊN BẢNG TRANG

3.26 Thể khó tiêu chức năng phân bố theo tình trạng sức khỏe 74 3.27 Thể khó tiêu chức năng phân bố theo các sang chấn tâm lý

trong trường học

74

3.28 Thể hội chứng ruột kích thích phân bố theo các sang chấn tâm

lý trong gia đình

76

3.29 Thể hội chứng ruột kích thích phân bố theo tình trạng sức

khỏe

77

3.30 Thể hội chứng ruột kích thích phân bố theo các sang chấn tâm

lý trong trường học

3.36 Thể migraine bụng phân bố theo các sang chấn tâm lý trong

trường học

83

4.38 Tỉ lệ phần trăm những sự kiện sang chấn tâm lý trong các

nghiên cứu

94

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC PHỤ LỤC

6 Phân tích các biến số gây nhiễu trong mối liên quan giữa đau

bụng mạn và các sang chấn tâm lý

lvii

Đau bụng mạn là biểu hiện thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên, ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của trẻ, gây tổn thất kinh tế cho gia đình và xã hội do trẻ nghỉ học, phải đi khám bệnh, thực hiện nhiều xét nghiệm và nhập viện thường xuyên Đây là một thách thức thường gặp cho người làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa vì đau bụng mạn chiếm khoảng 2-4% số lần thăm khám của các phòng khám nhi khoa tổng quát [105] Nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy 10-20% trẻ ở lứa tuổi đi học bị đau bụng thường xuyên mà gây ảnh hưởng đến các sinh hoạt học tập và vui chơi của trẻ [12], [13], [35], [54], [93] Ngoài ra, có đến 75% học sinh trung học được ghi nhận có một cơn đau bụng trong thời gian một năm và có phàn nàn tái diễn 10-25% [39]

Năm 1958, Apley và Naish đã nghiên cứu chứng đau bụng tái diễn ở trẻ

em với định nghĩa là tình trạng có ít nhất 3 cơn đau bụng trong khoảng thời gian

ít nhất 3 tháng, và có ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường [12] Từ đó, định nghĩa này được áp dụng cho hầu hết các nghiên cứu về đau bụng mạn Tuy nhiên, định nghĩa này có hạn chế là không phân biệt được nguyên nhân chức năng và thực thể, và muốn chẩn đoán nguyên nhân chức năng thì cần phải loại trừ các bệnh lý thực thể mà đòi hỏi thực hiện nhiều xét nghiệm [32] Trong khi đó, các nghiên cứu đều chứng minh hầu hết đau bụng mạn ở trẻ em là do nguyên nhân chức năng [11], [14], [33], [37], [39], [94] Do những hạn chế này, một tiêu chí mới về đau bụng mạn được thiết lập để ứng dụng trong lâm sàng cũng như nghiên cứu Đó là tiêu chí Rome, được chuẩn hóa và cập nhật thường xuyên bởi các chuyên gia tiêu hóa trên toàn thế giới từ năm 1984 đến nay với Rome I, II và mới nhất là Rome III

phương tây và có rất ít nghiên cứu ở châu Á Nghiên cứu tại Mã lai năm 1998 ở trẻ 11-16 tuổi, cho thấy tỉ lệ của đau bụng mạn là 10,2% ở nông thôn [18], và một nghiên cứu khác ở thành thị với tỉ lệ là 9,6% ở trẻ 9-15 tuổi [25] Năm

2003, một nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh ở học sinh trung học cơ sở cho thấy tỉ lệ đau bụng mạn là 4,2% [5] Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều áp dụng định nghĩa của Apley với nhiều hạn chế, nên thông tin về mức độ phổ biến cũng như yếu tố nguy cơ của đau bụng mạn có thể thay đổi

Trong môi trường đô thị của TPHCM, một thành phố đang phát triển nhanh về công nghiệp và hiện đại hóa, đời sống sinh hoạt của người dân nói chung và ở trẻ em tuổi đi học nói riêng phải chịu nhiều căng thẳng Y văn cho thấy những căng thẳng trong gia đình và trong học tập có liên quan đến chứng đau bụng mạn ở trẻ em tuổi đi học [23], [25], [34] Ở lứa tuổi đi học, hai môi trường mà trẻ sinh hoạt và lệ thuộc nhiều nhất là gia đình và học đường Thêm nữa, tuổi trung học cơ sở là lứa tuổi chưa phát triển đầy đủ về thể chất và tâm sinh lý, nên các sang chấn tâm lý trong đời sống dễ dàng gây ảnh hưởng âm tính cho sức khỏe của trẻ Mặc dù đau bụng mạn thường có nguyên nhân chức năng và lành tính nhưng do tính chất tái diễn nên cha mẹ có thể lo lắng nhiều, trẻ có thể bị căng thẳng và thầy thuốc có thể bị áp lực từ những bức xúc của gia đình trẻ hoặc do lo sợ bỏ sót bệnh nguy hiểm, nên thường chỉ định làm nhiều xét nghiệm Hậu quả là tốn kém thời gian, tiền bạc, làm cho bản thân trẻ và cha mẹ càng thêm lo lắng

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm xác định tỉ lệ hiện mắc đau bụng

mạn ở học sinh trung học cơ sở theo tiêu chí mới Rome III và mối liên quan

giữa chứng đau bụng mạn và một số yếu tố gây căng thẳng trong gia đình và

định hướng chẩn đoán đúng và điều trị phù hợp chứng đau bụng mạn ở trẻ em

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ hiện mắc đau bụng mạn ở học sinh trung học cơ sở quận 1 TPHCM trong năm 2008 là bao nhiêu, và có mối liên quan giữa đau bụng mạn với những sang chấn tâm lý hay không?

GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU

Học sinh trung học cơ sở có sang chấn tâm lý tăng nguy cơ bị đau bụng mạn gấp 2,25 lần so với những trẻ không có sang chấn tâm lý

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tỉ lệ hiện mắc của đau bụng mạn và mối liên quan với các yếu tố sang chấn tâm lý ở học sinh trung học cơ sở tại quận 1 TPHCM

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định tỉ lệ hiện mắc đau bụng mạn ở học sinh trung học cơ sở tại quận 1, TP.HCM trong năm 2008, chung và riêng theo tuổi, giới, trường học, cấp lớp, nơi cư trú, nghề nghiệp của cha mẹ

2 Xác định tỉ lệ đau bụng mạn có triệu chứng báo động

3 Xác định tỉ lệ đau bụng mạn chức năng và các thể bệnh của đau bụng mạn chức năng

4 Xác định tỉ lệ những sang chấn tâm lý ở học sinh trung học cơ sở tại quận 1, TP.HCM trong năm 2008

5 Xác định mối liên quan giữa đau bụng mạn với những yếu tố sang chấn sau đây, kiểm soát bởi tuổi, giới, trường, lớp, nơi cư trú, nghề nghiệp của cha mẹ

chung, cha/mẹ chết, cha/mẹ mất việc làm, bị cha mẹ la rầy bỏ bê, cãi lộn với anh chị em, người thân mất, mẹ sinh em bé trong năm, đổi chỗ ở

5.2 Những sang chấn tâm lý ở trường học: bị thầy cô la rầy, cãi lộn với bạn, học nhiều, đổi trường

5.3 Những sang chấn tâm lý liên quan đến sức khỏe: có bệnh nặng, nhập viện trong năm

6 Xác định mối liên quan giữa các thể của đau bụng mạn với các loại sang chấn

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quát về đau bụng mạn và sang chấn tâm lý

1.1.1 Dịch tễ học đau bụng mạn

Đau bụng mạn là một trong những triệu chứng thường gặp nhất ở trẻ em và thanh thiếu niên, được ghi nhận xảy ra ở 10 đến 15% trẻ em [12], [54], chiếm khoảng 2% đến 4% số lần thăm khám của các phòng khám nhi khoa tổng quát [105] Đây là vấn đề thường xuyên được đặt ra cho người làm công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cũng như chuyên gia Những nghiên cứu cộng đồng cho thấy 10% đến 20% trẻ lứa tuổi đi học bị đau bụng thường xuyên và đủ nặng để ảnh hưởng đến các sinh hoạt bình thường [12], [54] Ở một nghiên cứu khác, 75% học sinh trung học được ghi nhận có một cơn đau bụng trong thời gian một năm, đau tái diễn 10% đến 25% [39] Tuy nhiên, có nhiều trẻ bị đau bụng nhiều lần nhưng vẫn duy trì sinh hoạt bình thường và hiếm khi phải đến bác sĩ thăm khám [12], [54] Hiếm khi tìm thấy nguyên nhân thực thể, đa số là nguyên nhân chức năng, nghĩa là không do bất thường cơ thể học, chuyển hóa, nhiễm trùng hoặc viêm

Có nhiều nhận thức sai về đau bụng mạn chức năng ở những người không phải là nhân viên y tế và cả những người làm công tác chăm sóc sức khỏe Ghi nhận mới đây bởi Hội Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kỳ và Hiệp hội Tiêu hóa, Gan mật và Dinh dưỡng Bắc Mỹ, khảo sát trên hơn 300 bác sĩ nhi khoa tổng quát với kết quả 16% trả lời “đau bụng chức năng là một chẩn đoán vô bổ hoặc không rõ ràng” và chỉ 11% trả lời “đau bụng chức năng là một chẩn đoán đặc biệt với tiêu chí chẩn đoán rõ ràng” [116]

1.1.2 Lịch sử của các tiêu chí chẩn đoán đau bụng mạn

1.1.2.1 Tiêu chí cổ điển Apley

Cách đây khoảng 50 năm Apley và Naish nghiên cứu tần suất và tính chất đau bụng ở 1000 học sinh Anh quốc dựa trên bệnh sử và quan sát [12] Apley và Naish định nghĩa đau bụng tái diễn là khi có 3 cơn đau hoặc nhiều hơn, mức độ nặng đủ làm ảnh hưởng đến sinh hoạt, trong khoảng thời gian hơn 3 tháng Kết quả nghiên cứu này đã được dùng như tài liệu tham khảo chuẩn cho các nghiên cứu về đau bụng tái diễn ở trẻ em Trong nhiều năm qua, từ “đau bụng tái diễn” được dùng để diễn tả tất cả các trường hợp đau bụng không có nguyên nhân thực thể Hiện nay, các hội nghị đồng thuận đã thống nhất rằng đau bụng tái diễn là một biểu hiện, không phải là một chẩn đoán Theo các nhà lâm sàng, từ “đau bụng mạn” được dùng thay thế, để diễn tả tình trạng đau bụng kéo dài, xảy ra trong một thời gian

ngắn hơn từ một đến hai tháng được xem như là tái diễn hoặc mạn tính [10]

1.1.2.2 Các tiêu chí Rome I, II và III [116]

Quy trình Rome được thiết lập từ một hội thảo về hội chứng ruột kích thích tại Hội Nghị Tiêu Hóa Quốc tế lần thứ 12 tổ chức ở Lisbon năm 1984 Tiêu chí

Rome I được trình bày đầu tiên tại Rome năm 1988 Sau khi công bố Rome I, tiêu chí Rome II được bắt đầu phác thảo và trải qua 4 năm bàn cãi và nghiên cứu của

hơn 50 chuyên gia từ 13 nước phương Tây Tiêu chí Rome II và những thông tin quan trọng về các rối loạn tiêu hóa chức năng được công bố trong phụ trương của tờ

báo Gut năm 1999 [35] Bên cạnh các nhóm thực hiện thử nghiệm lâm sàng và xác

định tiêu chí dựa vào cơ thể học, có các nhóm nghiên cứu mới tập trung vào khoa học cơ bản, tâm lý xã hội học, hệ thần kinh ruột và rối loạn tiêu hóa chức năng ở trẻ em Kết quả nghiên cứu được đăng trong cuốn “Những rối loạn tiêu hóa chức

năng: Chẩn đoán, sinh lý bệnh và điều trị; một đồng thuận đa quốc gia” xuất bản lần thứ 2 [33]

Vào giữa năm 2000, sự kiện quan trọng đối với quy trình Rome là được nhiều nhóm nghiên cứu, các công ty và các nhà điều phối dược phẩm đặc biệt quan tâm đến các thử nghiệm điều trị chứng rối loạn tiêu hóa chức năng Do đó, kế hoạch

Rome III được khởi động và ủy ban Rome thành lập trụ sở tại Luân Đôn vào tháng

2 năm 2002 để hoạch định chương trình hành động Với sự hợp tác của các công ty

dược, ủy ban nhất trí dựa trên khuôn khổ Rome III thiết lập các dự án như xác nhận

tính giá trị các tiêu chí chẩn đoán qua các bài bài báo công bố, dựa trên khoa học chứng cứ để thay đổi các tiêu chí và khuyến khích sự tham gia nghiên cứu của các nước đang phát triển

Để thực hiện Rome III, ủy ban chọn 87 người tham dự từ 18 quốc gia, thành lập ra 14 tiểu ban và chỉ định chủ tịch ủy ban cho các năm 2003, 2004 và 2005 Những hội viên mới gia nhập từ các nước đang phát triển gồm Trung Quốc, Brazil,

Chile, Venezuela, Hungary và Romania Quy trình Rome III được công bố hoàn

thiện ở một cuộc họp tại Rome vào tháng 11 / 12 năm 2004 Những kết quả nghiên cứu của quy trình được đăng trong các bài báo của tờ Gastroenterology và trong

cuốn “Rome III, Những rối loạn tiêu hóa chức năng” xuất bản lần thứ 3 vào mùa

hè năm 2006 [36] Thêm vào đó, các thành viên trong ủy ban báo cáo quy trình Rome III ở Hội nghị Tiêu hóa Thế giới năm 2005 tại Montreal và các tiêu chí ở cuộc họp của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa kỳ năm 2006 tại Los Angeles

Ấn bản Rome III là kết quả có chất lượng cao nhất sau 6 năm làm việc nổ

lực để cập nhật tiêu chí Rome Có thể nói là chưa có chứng cứ nào tốt hơn những gì

mà tiêu chí Rome đạt được Tuy nhiên, Rome III thì cũng chưa dừng lại và những bàn luận sơ bộ cho Rome IV đang được bắt đầu

1.1.3 Sang chấn tâm lý

Tình trạng căng thẳng hay sang chấn (stress) được phân loại dựa vào nguyên nhân nội tại và ngoại lai Sang chấn do nội tại hoặc còn gọi sang chấn sinh lý như tình trạng đói bụng; chướng ruột; tính nhạy cảm với tiếng ồn, nhiệt độ, đông người…Sang chấn do ngoại lai hay biến cố gây căng thẳng trong đời sống (stressful life events) hoặc còn gọi sang chấn tâm lý như tang chế hay chia ly với một thành viên thân thiết trong gia đình, bệnh thực thể hoặc tàn phế mạn tính ở cha mẹ hay anh chị em ruột, có vấn đề ở trường học, thay đổi mối quan hệ với những người ngang hàng, tài chính khó khăn trong gia đình hoặc gần đây có thay đổi chỗ ở [75] Trẻ sống trong gia đình kinh tế nghèo nàn, môi trường khắc nghiệt hoặc luôn bị bắt nạt ở trường học là đối tượng thường có sang chấn tâm lý hơn là các trẻ khác [48]

Trẻ em và thanh thiếu niên có sang chấn tâm lý có thể phản ứng như la khóc, đổ mồ hôi tay, giận dữ, có hành vi căng thẳng (như xoắn hay bứt tóc, cắn móng tay…), tiêu són trong quần, biếng ăn hoặc ăn quá nhiều và rối loạn giấc ngủ [75]

Các sang chấn tâm lý có thể gây ảnh hưởng tích cực cũng như tiêu cực Đối với trẻ càng nhỏ, tác động của các sự kiện càng lớn và ảnh hưởng tiêu cực của các sang chấn tâm lý càng nặng nề hơn Thường gặp nhất ở trẻ bị sang chấn tâm lý là các than phiền như đau bụng, đau ngực và nhức đầu [48], [109], [132]

Năm 1973, Heisel và cộng sự ghi nhận 34% trẻ phát triển bệnh sau một năm chịu đựng các sang chấn tâm lý do môi trường chung quanh Heisel giải thích kết quả tìm thấy đã chứng minh bệnh sinh là yếu tố tâm lý xã hội [51] Nhiều khảo sát

gần đây cũng cho thấy có sự kết hợp giữa các triệu chứng bệnh và các rối loạn cảm xúc tâm lý ở trẻ em [2], [98], đặc biệt ở trẻ có bệnh mạn tính [124] Tương tự năm

1991, nghiên cứu thanh thiếu niên ở 2 thành phố của Thụy Điển, Larsson tìm thấy triệu chứng thường gặp nhất mà kết hợp với các nguyên nhân tâm lý là đau đầu hoặc đau bụng lan tỏa, 67% có nhức đầu và 32% đau bụng ít nhất một lần mỗi tháng [64] Các nhà tâm lý học đã chứng minh những thay đổi và xáo trộn trong cuộc sống thường ngày ở mọi lứa tuổi có thể gây nên sang chấn tâm lý mà có liên quan với tình trạng đau tái diễn như đau bụng mạn, nhức đầu, mệt mỏi [48]

Một số sự kiện sang chấn tâm lý quan trọng ở trẻ em và thanh thiếu niên được nghiên cứu bao gồm ba nhóm là gia đình, học đường và tình trạng sức khỏe bản thân [50]

1.2 ĐAU BỤNG MẠN

1.2.1 Sinh lý bệnh

Sinh lý bệnh của đau bụng mạn chức năng là do các bất thường ở hệ thống thần kinh ruột, một hệ thần kinh phức tạp và phong phú phủ toàn bộ đường tiêu hóa hệ thống thần kinh ruột còn được xem như là “não ruột” hoặc là “não nhỏ trong ruột” [30], [58] Hệ thống thần kinh ruột tác động qua lại với hệ thần kinh trung ương, cho phép truyền thông tin hai chiều Rối loạn điều hòa truyền thông não-ruột đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của đau bụng chức năng Hầu hết các nghiên cứu về đau tạng ở trẻ em vào những năm 1980 và những năm đầu 1990 tập trung vào vai trò rối loạn vận động và bất thường tâm lý [32], [62] Gần đây, dù với những kỹ thuật chẩn đoán tinh vi, vẫn thất bại trong việc xác định các bất thường vận động đủ trầm trọng để giải thích là nguyên nhân gây ra các triệu chứng Các nghiên cứu đã chứng minh đau bụng mạn là do rối loạn chức năng (yếu tố tâm

lý, tính nhạy cảm của tạng, ảnh hưởng nội tiết), hơn là do rối loạn vận động hệ tiêu hóa, đồng thời giải thích triệu chứng đau bụng là do phản ứng bất thường của hệ tiêu hóa với các sang chấn thể chất (như bữa ăn, chướng ruột, thay đổi nội tiết tố), sang chấn độc hại (như cơ chế viêm) hoặc sang chấn tâm lý (như cha mẹ không sống chung, cái chết của người thân, tình trạng kinh tế gia đình…) [48], [53], [77] (Bảng 1.1)

Bảng 1.1 Những kích thích có tính sang chấn

Những kích thích có tính sang chấn

Sang chấn thể chất

o Vừa khỏi bệnh

o Bất dung nạp lactose

o Bất dung nạp các carbohydrate khác (như sorbitol, sucrose, fructose, bột dinh dưỡng bao gồm bột mì, bột bắp, yến mạch, khoai tây)

o Nuốt khí

o Dùng thuốc gần đây

o Táo bón đơn thuần

Sang chấn tâm lý

o Cái chết của một người thân có ý nghĩa với bệnh nhân

o Chia ly một người thân có ý nghĩa với bệnh nhân (ly dị, anh chị em đi học đại học)

o Bệnh lý thể chất hay thương tật mạn tính ở cha mẹ hay anh chị em (bao gồm tiền căn gia đình có hội chứng ruột kích thích, loét dạ dày)

o Gặp khó khăn ở trường

o Thay đổi quan hệ địa vị

o Sự nghèo khó của gia đình hoặc có vấn đề tài chính

o Thay đổi cư trú gần đây

Sinh lý giác quan ngoại biên

Sự phân bố nhiều thần kinh cảm giác hướng tâm ở ống tiêu hóa giúp điều hòa các chức năng tiêu hóa gồm vận động, bài tiết, tưới máu và điều hòa đáp ứng miễn dịch Các cảm giác từ ống tiêu hóa thường được định vị mơ hồ và nghèo nàn; tuy nhiên, một số người có tăng tính nhạy cảm nội tạng, là dấu hiệu của rối loạn tiêu hóa chức năng Sự tăng tính nhạy cảm phản ánh hoặc là do dẩn truyền tín hiệu cảm giác bất thường tới não hoặc tín hiệu bình thường nhưng được diễn giải không

thích hợp bởi não hoặc do kết hợp cả hai, đó là câu hỏi chưa giải quyết được [76], [133]

Stress và chức năng tiêu hóa

Tác động qua lại hệ thần kinh não ruột với nhiều loại tác nhân gây stress tâm lý và tâm thần được biểu hiện bởi rối loạn vận động, chức năng niêm mạc và tính nhạy cảm nội tạng của hệ tiêu hóa [24], [104], [129]

Hệ thống thần kinh ruột

Những nguyên tắc cơ bản của thần kinh hệ tiêu hóa học trong Rome II đã

nhắc lại về sinh lý bệnh thần kinh của hệ thống thần kinh ruột được cập nhật hóa [133], [134] Hệ thống thần kinh ruột tiếp tục giữ vai trò trọng tâm của thần kinh dạ dày ruột học và các rối loạn tiêu hóa chức năng, vì ống tiêu hóa sẽ không hoạt động nếu không có những chức năng có tính hợp nhất của hệ thống thần kinh ruột [77] Hoạt động bình thường của mạng lưới thần kinh của hệ thống thần kinh ruột thì cần thiết cho khả năng vận động, bài tiết và tưới máu, và sự kết hợp của những chức năng này giúp tạo nên những hoạt động có tổ chức ở hệ thống tạng hợp nhất Khả năng kiểm soát của hệ thống thần kinh ruột trên hệ thống phản ứng kích thích của ruột bị suy yếu, ngày càng được nhận biết là yếu tố cơ bản gây nên rối loạn tiêu hóa, đặc biệt rối loạn tiêu hóa chức năng

Sự điều hoà trục não ruột như một phương pháp tiếp cận điều trị bệnh lý đường tiêu hóa

Sự tương tác não ruột hai chiều có thể đóng vai trò quan trọng trong việc điều hòa nhiều chức năng sống khi cơ thể khỏe và khi bệnh

Khi cơ thể khỏe, tương tác não ruột đóng vai trò chủ yếu trong điều hòa các quá trình tiêu hóa, trong điều hòa hệ miễn dịch ở ruột và trong phối hợp toàn diện

trạng thái cảm xúc và thể chất với hoạt động đường tiêu hóa Khi cơ thể bệnh, tương tác não ruột bị biến đổi gần như là cơ sở phát sinh ra triệu chứng của rối loạn tiêu hóa chức năng, có thể ảnh hưởng điều hòa hoạt tính miễn dịch trong hội chứng ruột kích thích và có vai trò trong sinh lý bệnh của nhiều loại rối loạn khác nhau [79]

Các triệu chứng khác nhau của đau bụng mạn có thể giải thích như là rối loạn điều hòa ở phức hợp gây tác động lẫn nhau giữa các hiện tượng trong lòng ruột, niêm mạc, hệ thống thần kinh ruột và hệ thần kinh trung ương dẫn đến thay đổi cảm giác, vận động và chức năng miễn dịch [91], [92], [131]

1.2.2 Chẩn đoán đau bụng mạn

Trước đây, do chưa biết chính xác bệnh nguyên và bệnh sinh của cơn đau và triệu chứng đặc hiệu để chẩn đoán xác định cho các thể bệnh, dẫn đến nhận thức sai là đau bụng mạn chức năng được chẩn đoán chỉ sau khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể [3], [4], [107] Bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu nên nghĩ đến chẩn đoán đầu tiên là chứng đau bụng mạn chức năng mà không nên phí sức nhiều cho các xét nghiệm sinh hóa và hình ảnh Hơn nữa, để dễ dàng kiểm soát đau bụng mạn chức năng, cần chẩn đoán sớm, trấn an và giáo dục cha mẹ, và vạch rõ các mục tiêu điều trị Hiệu quả có ý nghĩa trong điều trị đau bụng mạn chức năng là cải thiện sinh hoạt, không phải là điều trị dứt cơn đau [37]

Một nguyên nhân khiến bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu khó chẩn đoán xác định đau bụng mạn chức năng là do không phân biệt được giữa đau bụng cấp và mạn Quyết định đưa trẻ đi khám bệnh của cha mẹ thường dựa vào tuổi của trẻ, độ nặng cơn đau và mức độ ảnh hưởng của đau đến sinh hoạt Nhân viên chăm sóc ban đầu thường phải giải quyết các diễn tiến của đau từ biểu hiện cấp tính ban đầu cho

tới mạn hoặc tái diễn Các bước tiến hành chẩn đoán thường được bắt đầu trong giai đoạn sớm của đau khi mà nguyên nhân thực thể thường được nghĩ nhiều hơn Điều trị kinh nghiệm với các thuốc giảm đau nonopioid, chống co thắt, kháng cholinergic, và thuốc giảm acid dạ dày có thể được cho dùng thử trước khi có đủ tiêu chí về thời gian của đau bụng mạn chức năng Cha mẹ thường nản lòng và lo âu, đặc biệt khi họ thấy cảm giác đau nặng nề của trẻ bị bỏ qua hoặc khi bác sĩ kết luận yếu tố khởi bệnh do nhận thức và cảm xúc Tính không kiên định của cha mẹ không những làm gia tăng sự căng thẳng mà còn làm khởi phát và tăng cảm giác đau [120], [122]

Vì thế, chẩn đoán đau bụng mạn chức năng phải được nghĩ đến ở trẻ đau bụng trước khi đủ tiêu chí thời gian là 2 đến 3 tháng Không có triệu chứng đặc hiệu nào giúp chẩn đoán xác định đau bụng mạn chức năng Không yếu tố nào sau đây được chứng minh là giúp bác sĩ phân biệt giữa đau bụng mạn chức năng và thực thể: tần suất đau; tính chất đau; vị trí đau; các triệu chứng tiêu hóa kèm theo như biếng ăn, nôn ói, đầy hơi hoặc thay đổi đại tiện; hoặc kèm các triệu chứng ngoài đường tiêu hóa như mệt mỏi, xanh xao và nhức đầu [94] Tương tự, không có bằng chứng rằng mệt mỏi, trầm cảm, bất thường hành vi hoặc những biến cố đời sống gần đây giúp phân biệt giữa đau bụng mạn chức năng và thực thể Do chưa có các nghiên cứu tiền cứu về bệnh sử hoặc xuất độ, nên không thể nhận định rằng nếu thời gian đau trên 3 tháng mà không có chẩn đoán thực thể, thì nghĩ đến chẩn đoán đau chức năng

Khám lâm sàng bình thường, không có đề kháng ở bụng và không có các dấu hiệu báo động của tổn thương thực thể giúp gợi ý chẩn đoán đau bụng mạn chức năng Dấu hiệu báo động qua khai thác bệnh sử gồm: mất cân ngoài ý muốn, chậm phát triển, đau đánh thức nửa đêm, ói nhiều, tiêu chảy nhiều, xuất huyết tiêu hóa,

sốt, viêm khớp, phát ban, rối loạn tâm thần hoặc bệnh sử gia đình có bệnh lý viêm ruột hay loét dạ dày (Bảng 1.2) Dấu hiệu báo động khi khám lâm sàng gồm giảm tốc độ tăng trưởng, phản ứng khu trú ở ¼ trên hoặc dưới bên phải bụng, sờ có khối

u hoặc đầy lên khu trú, gan to, lách to, phản ứng ở đốt sống hoặc góc sườn cột sống, nứt quanh hậu môn, dò quanh hậu môn, són phân và máu ẩn trong phân dương tính [6], [125], [126] Ngay cả khi khám lâm sàng bình thường, xét nghiệm chẩn đoán sẽ được chỉ định khi bệnh sử có các dấu hiệu báo động của tổn thương thực thể

Mặc dù ở trẻ đau chức năng thường có bệnh sử gia đình có bất ổn ở cha mẹ như hôn nhân bất hòa, bệnh tâm thần và phẫu thuật, nhưng không thể được dùng để phân biệt giữa đau do chức năng và đau do thực thể [1] Các xét nghiệm thông thường (công thức máu, tốc độ lắng máu, chuyển hóa, phân tích nước tiểu, ký sinh trùng trong phân) không giúp phân biệt giữa đau thực thể và chức năng Dù chẩn đoán gần như là đau chức năng, xét nghiệm có thể được chỉ định để trấn an cha mẹ, bệnh nhân hoặc để loại trừ bệnh thực thể khi triệu chứng đau tiếp tục làm ảnh hưởng nặng nề đến sinh hoạt hàng ngày

Bảng 1.2 “Dấu hiệu báo động đỏ” [14]

Các dấu hiệu

 Đau khu trú rõ ở một vị trí xa rốn

 Đau đánh thức nửa đêm

 Sụt cân ngoài ý muốn hay giảm tốc độ tăng trưởng

 Chậm dậy thì

 Xuất huyết tiêu hóa

 Tiêu chảy kéo dài

 Ói tái diễn

 Sốt kéo dài

 Bệnh lý quanh trực tràng

 Tiền căn gia đình có loét dạ dày, bệnh lý viêm đại tràng

Ngoài những đặc điểm lâm sàng của đau và các triệu chứng kèm theo, còn có các đặc điểm giúp gợi ý nhận ra đau bụng mạn chức năng:

1 Các sự kiện trong cuộc sống có tính gây sang chấn thường thấy xảy ra đồng thời với tỉ lệ cao, bao gồm tang chế hay chia ly với một thành viên trong gia đình có ý nghĩa đặc biệt với bệnh nhân, bệnh lý thể chất hay thương tật mạn tính ở cha mẹ hay anh chị em, khó khăn ở học đường, nghèo khó hay có vấn đề tài chính, và những thay đổi cư trú gần đây [53], [55], [56]

2 Tiền căn gia đình thường có hội chứng ruột kích thích, loét dạ dày, cắt ruột thừa trước đó và chứng đau nửa đầu Các triệu chứng của hội chứng ruột kích

thích thường gặp ở mẹ hơn là ở cha [54]

Hành vi đau thường được tăng cường vào những lúc nghỉ, có sự quan tâm xung quanh và dùng thuốc Phản ứng đặc trưng của cha mẹ đối với những cơn đau thường là cho trẻ nằm xuống giường, cho xem tivi, đưa đồ chơi, sách, thức uống, thức ăn để trẻ quên đi cơn đau và điều trị triệu chứng hoặc là qua xúc giác (xoa bóp bụng, chườm nóng) hoặc dùng thuốc Dù rằng cơn đau thường kéo dài ít hơn một giờ, nhưng đứa trẻ thường được cho nghỉ học ở nhà suốt ngày Nhà trường thường làm tăng thêm hành vi đau như gửi trả trẻ về nhà khi trẻ than đau ở trường Các bác

sĩ gia đình hay các bác sĩ nhi khoa tăng cường hành vi đau khi kê toa nhiều loại thuốc theo yêu cầu

1.2.3 Chẩn đoán các thể của đau bụng mạn

Mặc dù không có dữ liệu chứng cứ, nhưng kinh nghiệm lâm sàng cho thấy khi phân nhóm các biểu hiện đau theo tiêu chí Rome có thể giúp dễ dàng chọn lựa xét nghiệm, bởi chẩn đoán phân biệt được thu hẹp lại Trẻ đau bụng có thể phân ra

4 nhóm biểu hiện lâm sàng: (1) đau bụng kèm triệu chứng khó chịu vùng thượng vị, (2) đau bụng kèm thay đổi đại tiện, (3) đau bụng bộc phát riêng rẽ và (4) hội chứng đau có chu kỳ Nguyên nhân chức năng là thường gặp nhất của tất cả 4 biểu hiện lâm sàng trên [6], [36] Tần suất xuất hiện các triệu chứng đường tiêu hóa trên và dưới ở cùng một bệnh nhân thì không hiếm [101]

Sử dụng các từ đồng nghĩa của đau chức năng có thể giúp ích trong chẩn đoán cho từng đối tượng như: khó tiêu chức năng cho chứng đau với các triệu chứng khó chịu vùng thượng vị, hội chứng ruột kích thích cho chứng đau kèm thay đổi thói

quen đi tiêu, đau bụng chức năng cho chứng đau bụng bộc phát riêng rẽ và chứng migraine bụng cho các cơn đau cấp có chu kỳ

1.2.3.1 Đau bụng mạn vùng thượng vị - Khó tiêu chức năng

Bảng 1.3 Tiêu chí chẩn đoán khó tiêu chức năng * [36]

Tiêu chí chẩn đoán

Phải gồm tất cả các triệu chứng sau:

1 Đau kéo dài hoặc tái diễn hay khó chịu tập trung vùng thượng vị (trên rốn)

2 Không giảm khi đi tiêu hoặc không kèm với khởi phát của thay đổi số lần đi tiêu hoặc hình dạng phân (nghĩa là không phải hội chứng ruột kích thích)

3 Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa hoặc ác tính để giải thích triệu chứng

* Tiêu chí được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng trước khi chẩn

đoán

Ở trẻ em, biểu hiện bất thường niêm mạc trong chứng khó tiêu thì ít hơn so với người lớn [4] Có bằng chứng rằng đau bụng mạn chức năng có thể theo sau một bệnh lý viêm cấp và điều này không ngăn cản chẩn đoán là đau bụng mạn chức năng [39], [60], [80], [87], [102], [103]

Bảng 1.4 Chẩn đoán phân biệt đau bụng mạn kèm chứng khó tiêu [9], [21], [22], [38], [44], [45], [85],

[86]

Các chẩn đoán

I Có kèm theo viêm đường tiêu hóa trên

1 Trào ngược dạ dày thực quản

2 Loét dạ dày

3 Viêm dạ dày do Helicobacter pylori

4 Loét do thuốc kháng viêm không corticoid

5 Bệnh Crohn

6 Viêm dạ dày ruột bạch cầu ái toan

7 Bệnh Ménétrier

8 Viêm dạ dày do Cytomegalovirus

9 Nhiễm ký sinh trùng (Giardia, Blastocystis hominis)

10 Viêm dạ dày dạng đậu mùa

11 Viêm dạ dày lympho bào / bệnh celiac

12 Ban xuất huyết Henoch-Schoenlein

II Những rối loạn vận động

1 Liệt dạ dày vô căn

2 Loạn vận động đường mật

3 Giả tắc ruột III Những rối loạn khác

1 Những rối loạn tắc nghẽn

2 Viêm tụy mạn

3 Viêm gan mạn

4 Viêm túi mật mạn

5 Tắc nghẽn khúc nối niệu quản bể thận

6 Chứng migraine bụng

7 Rối loạn tâm lý Không có xét nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán chứng khó tiêu chức năng [112] Tiếp cận bệnh nhi có chứng khó tiêu nên bắt đầu với bệnh sử chi tiết (gồm chế độ ăn, tâm lý và các yếu tố xã hội), khám lâm sàng cẩn thận và kiểm tra đường cong tăng trưởng Những dấu hiệu báo động nên được xem xét và nếu có thì nên nghi ngờ bệnh lý khác hơn là chứng khó tiêu chức năng [117] (Bảng 1.2), (Bảng 1.4)

1.2.3.2 Đau bụng mạn kèm rối loạn đại tiện – Hội chứng ruột kích thích

Rối loạn đại tiện có thể bao gồm thay đổi số lần đi và / hoặc tính chất phân (tiêu chảy hay táo bón), giảm đau khi đi tiêu, mót đại tiện, một cảm giác thải phân không hoàn toàn, phân có nhày hay cảm giác đầy bụng chướng hơi [23], [118]

Tiêu chí chẩn đoán đau bụng mạn chức năng ở trẻ em được cải tiến không ngừng, nên chẩn đoán hội chứng ruột kích thích có thể xác định được và không còn là một chẩn đoán loại trừ [55], [115] Nghĩ nhiều đến chẩn đoán này khi có triệu chứng theo tiêu chí Rome III cho hội chứng ruột kích thích kèm với khám lâm sàng bình thường, đường cong tăng trưởng bình thường và không có các dấu hiệu báo động (Bảng 1.2) Khi bệnh nhân đã được đánh giá là hội chứng ruột kích thích, dù có dấu hiệu báo động cũng không chắc chắn diễn tiến thành bệnh lý thực thể [41] Tuy nhiên, khi có dấu hiệu báo động cũng không loại trừ khả năng phối hợp hội chứng ruột kích thích với bệnh thực thể khác [63], [113] Trong lần thăm khám đầu tiên, nên dành nhiều thời gian để khai thác bệnh sử, tần suất bệnh lý tiêu hóa trong gia đình, các đợt bệnh nhiễm trùng hoặc biến cố gây sang chấn tâm lý kèm với khởi phát triệu chứng Việc hỏi bệnh sử về tình trạng gia đình, tâm lý của trẻ và cha mẹ tạo nên mối quan hệ và hợp tác tốt giữa thầy thuốc và cha mẹ trẻ sẽ giúp chẩn

đoán và điều trị toàn diện cho bệnh nhân Các biểu hiện lo âu, trầm cảm và triệu chứng thuộc thể chất nên cần được ghi nhận không chỉ ở bệnh nhân mà cả ở cha mẹ và anh chị em ruột [73], [129]

Bảng 1.5 Tiêu chí chẩn đoán hội chứng ruột kích thích * [36]

Tiêu chí chẩn đoán

Phải gồm tất cả các triệu chứng sau:

1 Khó chịu hoặc đau bụng kèm với 2 hay nhiều hơn các biểu hiện sau:

a Giảm khi đi tiêu

b Khởi phát kèm thay đổi số lần đi tiêu

c Khởi phát kèm thay đổi hình dạng phân

2 Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa hoặc ác tính để giải thích triệu chứng

* Tiêu chí được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng trước khi chẩn đoán

Bảng 1.6 Chẩn đoán phân biệt của hội chứng ruột kích thích [85]

Các chẩn đoán

I Những rối loạn viêm đại tràng vô căn

1 Viêm loét đại tràng

2 Bệnh Crohn

3 Viêm đại tràng vi thể với biến dạng ống tuyến

4 Viêm đại tràng lympho bào

5 Viêm đại tràng collagen

II Những bệnh lý nhiễm trùng

1 Nhiễm ký sinh trùng (Giardia lamblia, Blastocystis hominis,

Dientameba fragilis)

2 Nhiễm vi trùng (Clostridium difficile, Yersinea,

Campylobacter, lao)

III Bất dung nạp lactose

IV Biến chứng táo bón (đại tràng phình to, són phân, xoắn đại tràng

sigma cách hồi)

V Tiêu chảy do thuốc, táo bón

VI Bệnh lý phụ khoa

VII Khối u (lymphoma, carcinoma)

VIII Rối loạn tâm lý

Bảng 1.6 liệt kê những chẩn đoán phân biệt chủ yếu của đau bụng mạn có

kèm rối loạn đại tiện Bất dung nạp lactose nên được nghĩ là nguyên nhân đau bụng

mạn trước tiên khi bệnh nhân có kèm tiêu chảy Hạn chế lactose trong chế độ ăn

hay xét nghiệm lactose qua hơi thở nên được áp dụng thận trọng ở trẻ có đau kèm với phân lỏng, đầy bụng và chướng hơi Bất dung nạp lactose và hội chứng ruột kích thích thì thường gặp và có thể cùng hiện diện Bất dung nạp lactose nên được xem như là bệnh sinh nguyên phát của đau bụng mạn khi có tiêu chảy, đầy bụng và đầy hơi Không dung nạp chế độ ăn có chứa lactose, fructose, bột hay sorbitol thường có vai trò như một trong những kích thích vật lý gây thay đổi chức năng ruột

ở bệnh nhân đau bụng chức năng

Tiêu chảy kèm với són phân gợi ý bệnh lý ứ phân mạn tính và phình đại tràng Huyết thanh chẩn đoán bệnh celiac nên thực hiện ở bệnh nhân đau và có thay đổi đại tiện, đặc biệt khi có thiếu máu thiếu sắt hay vô kinh thứ phát Tiêu chảy lượng lớn cũng có chỉ định làm nội soi đại tràng để loại trừ viêm trên vi thể, mà có thể làm thay đổi vận động và chức năng hấp thu, gồm viêm đại tràng lympho bào, bệnh collgen hay tăng bạch cầu ái toan [49], [65]

Đau bụng, tiêu chảy và xuất huyết trực tràng luôn là những triệu chứng thường gặp nhất của bệnh lý viêm đại tràng Các bảng triệu chứng trình bày trong y văn thường liệt kê các triệu chứng riêng rẽ, làm cho các nhà lâm sàng khó nhận thức được sự phối hợp giữa các triệu chứng Thật ra, đau bụng có thể là biểu hiện của viêm loét đại tràng, nhưng với bệnh sử hoàn chỉnh và thăm khám lâm sàng thường tìm thấy dấu xuất huyết tiêu hóa như tiêu máu Ngược lại, xuất huyết tiêu hóa có thể chỉ gặp trong 40 – 50% bệnh nhân Crohn Đau bụng kèm tiêu chảy vẫn là biểu hiện thường gặp nhất trong bệnh Crohn Nên nghĩ tới bệnh Crohn trên bệnh nhân có kèm dò hay áp-xe quanh hậu môn Khoảng 90% bệnh nhân Crohn có tăng tốc độ lắng máu

Nhiễm ký sinh trùng, nhất là G lamblia, B hominis và D fragilis, là những

nhiễm trùng thường gặp nhất kèm theo đau bụng mạn và thay đổi đại tiện Tiêu

chảy mạn tính do C difficile có thể gặp ở trẻ em có kèm đau bụng co thắt, hiếm

gặp sốt và xuất huyết trực tràng, tiêu chảy thường có nhầy tương tự như hội chứng ruột kích thích Chẩn đoán dựa vào phân lập độc tố tế bào của C difficile trong phân Viêm ruột do Yersinia có thể giống bệnh Crohn, bao gồm dày thành ruột,

hình ảnh dạng nốt ở đoạn cuối hồi tràng và đại tràng, kèm theo loét dạng aptơ

1.2.3.3 Đau bụng bộc phát riêng rẽ – Đau bụng chức năng

 Biểu hiện lâm sàng

Trẻ có đủ tiêu chí của đau bụng chức năng thì không có bất cứ triệu chứng

nào liên quan với bất thường cơ thể học hoặc viêm đặc hiệu ở dạ dày hay ruột Khi thăm khám bụng cần xem xét hành vi và cách đau của bệnh nhân Lưu ý tìm sự hiện diện của u bướu, cơ quan tăng kích thước, những vùng tăng đề kháng và thăm khám vùng quanh hậu môn là một phần không thể thiếu của khám lâm sàng Nhà lâm sàng phải quyết định xét nghiệm tầm soát nào cần làm thêm Xét nghiệm hợp lý gồm huyết đồ, tốc độ lắng máu hay Prôtein phản ứng C (CRP), tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu Xét nghiệm sinh hóa chức năng thận, gan và tụy có thể được thực hiện tùy theo bệnh cảnh Trong một số trường hợp, bệnh sử có thể giúp phán xét để yêu cầu cấy, tìm trứng và ký sinh trùng trong phân và xét nghiệm hydrogen trong hơi thở tìm kém hấp thu đường Chụp x quang và siêu âm bụng thì không cần thiết khi đau bụng mạn mà không có các dấu hiệu báo động Trong một nghiên cứu, phát hiện bất thường qua siêu âm ít hơn 1% [135]

Trẻ thường mô tả cơn đau mơ hồ, dù rằng đau điển hình thường gặp hơn là đau quặn Hiếm khi đau lan ra lưng, ngực hay hông và thường ít liên quan với bữa

ăn, sinh hoạt và thói quen đại tiện Ít khi trẻ mô tả triệu chứng đau gây ra do bởi một loại thức ăn đặc biệt Cha mẹ thường mô tả trẻ trong cơn đau rất khốn khổ và

bơ phờ Trong cơn đau dữ dội, có thể biểu hiện khác nhau về vận động bao gồm gập người, nhăn nhó, la hét, ghì chặt và thúc vào bụng [88]

Triệu chứng kèm theo bao gồm nhức đầu, xanh tái, buồn nôn, choáng váng, và mệt mỏi, biểu hiện ít nhất một trong số những triệu chứng này từ 50 đến 70% trường hợp Những triệu chứng gợi ý bệnh lý thực thể như sốt, đau khớp, phát ban, chậm tăng trưởng, xuất huyết trực tràng và ngủ thiếp đi sau cơn đau, gần như không phải là triệu chứng của đau bụng chức năng

Bảng 1.7 Tiêu chí chẩn đoán đau bụng chức năng * [36]

Tiêu chí chẩn đoán

Phải gồm tất cả các triệu chứng sau:

1 Đau bụng cơn hoặc liên tục

2 Không đủ tiêu chí của các rối loạn tiêu hóa chức năng khác

3 Không bằng chứng của bệnh lý viêm, cơ thể học, chuyển hóa hoặc ác tính để giải thích triệu chứng

* Tiêu chí được áp dụng khi có ít nhất đau một lần mỗi tuần trong ít nhất 2 tháng trước khi chẩn đoán

 Chẩn đoán phân biệt

Bảng 1.8 Chẩn đoán phân biệt đau bụng chức năng

Chẩn đoán phân biệt

I Những rối loạn tắc nghẽn

2 Xoay ruột bất toàn có hoặc không xoắn ruột

3 Lồng ruột

4 Dính sau mổ

5 Lymphoma ruột non

6 Lạc nội mạc tử cung

7 Nhiễm trùng (lao, Yersinea)

8 Những rối loạn mạch máu

9 Viêm dạ dày ruột bạch cầu ái toan

10 Phù mạch-thần kinh (angioneurotic)

II Đau quặn ruột thừa

III Thống kinh

IV Những rối loạn cơ xương

V Tắc nghẽn khúc nối niệu quản bể thận

VI Rối loạn chuyển hóa porphyrin cách quãng cấp tính

VII Rối loạn tâm thần

Bảng 1.8 liệt kê các chẩn đoán phân biệt của đau bụng quanh rốn bộc phát tái diễn ở trẻ em Viêm đĩa sụn, một loại viêm tủy xương của đốt sống cuối cùng, có thể hiện diện như phối hợp của đau bụng và lưng [66] với điều kiện là thường kèm với sốt cách quãng, tăng bạch cầu ngoại biên và tăng tốc độ lắng máu Táo