Nghiên cứu sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN VĂN TÂN NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN VĂN TÂN

NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT

VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2015

NGUYỄN VĂN TÂN

NGHIÊN CỨU SỰ KHÁC BIỆT

VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Ở BỆNH NHÂN TRÊN VÀ DƯỚI 65 TUỔI

Chuyên ngành: NỘI - TIM MẠCH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Văn Tân

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Ảnh hưởng của sự lão hóa trên hệ tim mạch 4

1.2 Đặc điểm giải phẫu và chức năng động mạch vành 7

1.3 Tình hình mắc bệnh nhồi máu cơ tim trên thế giới và ở Việt Nam 10

1.4 Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp 11

1.5 Một số nghiên cứu có liên quan đến đề tài luận án 30

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 45

3.2 Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 47

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 54

3.4 Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu 66

3.5 Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị 73

4.2 Đặc điểm lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 82

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng của hai nhóm nghiên cứu 90

4.4 Kết quả về điều trị của hai nhóm nghiên cứu 102

4.5 Tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn của các phương pháp điều trị 116

KẾT LUẬN 120

KIẾN NGHỊ 122

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 123 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán

Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Chữ viết tắt Nghĩa của chữ viết tắt

ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association

- Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ BMI Body mass index - Chỉ số khối cơ thể

CTMVQD Can thiệp mạch vành qua da

ECG Electrocardiography - điện tâm đồ

EF Ejection fraction - Phân suất tống máu

ESC European Society of Cardiology - Hội Tim Châu Âu

HCVC Hội chứng vành cấp

KSTCL Không có đoạn ST chênh lên

LAD Left anterior descending - động mạch xuống trước trái

LCX Left circumflex artery - động mạch mũ trái

LM Left main coronary artery - thân chung động mạch vành trái

NMCT Nhồi máu cơ tim

PTBC-ĐMV Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

RCA Right coronary artery - động mạch vành phải

STCL Đoạn ST chênh lên

TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction - Cách đánh giá mức

độ dòng chảy trong động mạch vành dựa trên nghiên cứu TIMI

TSH Tiêu sợi huyết

YTNC Yếu tố nguy cơ

Bảng 1.1 Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi 13

Bảng 1.2 Các phương pháp chẩn đoán NMCT trên các kỹ thuật khác nhau 13

Bảng 1.3 Các biểu hiện lâm sàng NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi 14

Bảng 1.4 Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp 16

Bảng 1.5 Các thay đổi điện tâm đồ liên quan tới NMCT cũ 16

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi có blốc nhánh trái 17

Bảng 1.7 Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán NMCT cấp 18

Bảng 2.8 Phân độ của Killip 36

Bảng 2.9 Các giai đoạn của bệnh thận mạn 38

Bảng 2.10 Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim theo Framingham 39

Bảng 2.11 Phân loại dòng chảy chất cản quang trong ÐMV 42

Bảng 3.12 Phân bố tuổi trong nghiên cứu 45

Bảng 3.13 Phân bố giới tính của dân số nhiên cứu theo các nhóm tuổi 46

Bảng 3.14 Phân bố các yếu tố nguy cơ tim mạch trong nghiên cứu 46

Bảng 3.15 Đặc điểm lâm sàng chung của hai nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3.16 Các yếu tố nguy cơ mạch vành giữa hai nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.17 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện theo các thời điểm 50

Bảng 3.18 Đặc điểm đau thắt ngực của hai nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.19 Tần suất các triệu chứng khác ngoài cơn đau thắt ngực lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu 51

Bảng 3.20 Điểm nguy cơ TIMI trung bình của nhóm NMCT cấp STCL 52

Bảng 3.21 Điểm nguy cơ TIMI trung bình của nhóm NMCT cấp KSTCL 53

Bảng 3.22 Đặc điểm về điện tâm đồ lúc nhập viện 54

Bảng 3.25 Phân suất tống máu thất trái phân chia theo mức độ bất thường 56

Bảng 3.26 Tổn thương van hai lá và van động mạch chủ trên siêu âm tim 58

Bảng 3.27 Hình ảnh X-quang phổi trong 24 giờ đầu nhập viện 58

Bảng 3.28 Tỷ lệ chụp ĐMV của hai nhóm nghiên cứu 59

Bảng 3.29 Phân loại theo số lượng nhánh ĐMV bị tổn thương 59

Bảng 3.30 Vị trí các ĐMV bị tổn thương giữa hai nhóm nghiên cứu 60

Bảng 3.31 Mức độ hẹp các nhánh ĐMV phân theo nhóm tuổi 61

Bảng 3.32 Trung bình mức độ hẹp tính theo % hẹp của tổn thương ĐMV ở ba nhánh LAD, LCX, RCA 62

Bảng 3.33 Phân loại tổn thương các nhánh ĐMV theo ACC/AHA 62

Bảng 3.34 Chỉ số trung bình của các dấu ấn sinh học lúc nhập viện 63

Bảng 3.35 Chỉ số trung bình của các dấu ấn sinh học sau 24 giờ nhập viện 64

Bảng 3.36 Một số xét nghiệm máu khác 65

Bảng 3.37 Thời gian nằm viện của hai nhóm nghiên cứu 66

Bảng 3.38 Các phương pháp điều trị của hai nhóm nghiên cứu 66

Bảng 3.39 Tỷ lệ các loại thuốc điều trị trong 24 giờ đầu nhập viện 67

Bảng 3.40 Tỷ lệ các loại thuốc kê toa khi xuất viện 68

Bảng 3.41 Thời gian can thiệp mạch vành qua da cấp cứu 68

Bảng 3.42 Vị trí ĐMV được đặt stent của hai nhóm nghiên cứu 70

Bảng 3.43 Dòng chảy TIMI trước và sau CTMVQD 70

Bảng 3.44 Tỷ lệ các biến chứng trong quá trình CTMVQD giữa hai nhóm nghiên cứu 71

Bảng 3.45 Tỷ lệ tử vong giữa hai phương pháp điều trị nội khoa và CTMVQD của hai nhóm nghiên cứu 74

Bảng 3.48 Tỷ lệ tử vong theo dạng nhồi máu cơ tim cấp 75

Bảng 3.49 Các nguyên nhân gây tử vong trong thời gian nằm viện 76

Bảng 3.50 Số bệnh nhân sống và tử vong trong toàn bộ thời gian theo dõi 77

Bảng 3.51 Ảnh hưởng của nhóm tuổi và phương pháp điều trị đến nguy cơ tử vong 79

Bảng 4.52 Tỷ lệ các YTNC tim mạch so với một số tác giả khác 81

Bảng 4.53 So sánh tỷ lệ đau ngực, khó thở với một số nghiên cứu khác 87

Bảng 4.54 So sánh vị trí NMCT với các tác giả khác 92

Bảng 4.55 Đặc điểm tổn thương ĐMV trong một số nghiên cứu 98

Bảng 4.56 Tỷ lệ các loại thuốc kê toa trong 24 giờ đầu và lúc xuất viện ở bệnh nhân ≥65 tuổi 109

Trang

Biểu đồ 1.1 Huyết áp tâm thu và tâm trương thay đổi theo các lứa tuổi ở nam giới

và nữ giới 5

Biểu đồ 1.2 Những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp 15 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo giới tính 45

Biểu đồ 3.4 Phân độ Killip lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc nhập viện 49

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đau ngực lúc nhập viện giữa hai nhóm nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.7 Phân tầng nguy cơ theo điểm nguy cơ TIMI cho NMCT cấp STCL 52

Biểu đồ 3.8 Phân tầng nguy cơ theo điểm nguy cơ TIMI cho NMCT cấp KSTCL 53

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ nhồi máu thất phải trong nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 57

Biểu đồ 3.11 Áp lực động mạch phổi tâm thu trung bình trên siêu âm tim 57

Biều đồ 3.12 Tỷ lệ các loại stent được đặt cho các tổn thương 69

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ thành công và không thành công về mặt thủ thuật CTMVQD 72 Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ tử vong chung của hai phương pháp điều trị nội khoa và can thiệp mạch vành qua da 73

Biểu đồ 3.15 Đồ thị Kaplan-Meier theo dõi qua 36 tháng giữa hai nhóm tuổi 77

Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân theo dõi theo thời gian 78

Biểu đồ 3.17 Đồ thị Kaplan-Meier theo dõi qua 36 tháng giữa hai nhóm điều trị nội khoa và CTMVQD 78

MỞ ĐẦU

Hiện nay, tỷ lệ người cao tuổi (NCT) trên thế giới ngày càng gia tăng và tỷ lệ NCT ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng phát triển chung đó Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4% dân số) 65 tuổi; con

số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 và 82 triệu (20,3%) vào năm

2050 [127] Năm 1989 tỷ lệ NCT ở Việt Nam chiếm 7,2% dân số, năm 2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5%, năm 2009 là 9,9% Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia

Người cao tuổi thì tỷ lệ này có thể đạt 16,8% vào năm 2029 [9], [13]

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số những bệnh nhân nhập viện ở Hoa Kỳ, Châu Âu và trên thế giới [173] Số bệnh nhân cao tuổi (65 tuổi) và rất cao tuổi (80 tuổi) mắc bệnh ĐMV đang gia tăng trong xã hội của chúng ta với một tỷ lệ rất lớn Tại Hoa Kỳ, trong năm 2004, hội chứng vành cấp (HCVC) chiếm khoảng 35% tất cả các trường hợp tử vong ở những người ≥65 tuổi [140] Mặt khác, trong số những trường hợp tử vong do bệnh ĐMV, 83% là những người >65 tuổi [59] Tỷ lệ tử suất và bệnh suất do tim mạch đang gia tăng một cách nhanh chóng ở những người sau 75 tuổi Tổ chức Y tế Thế giới dự đoán tử vong do bệnh ĐMV sẽ gia tăng khoảng 120% đối với nữ và 137% đối với nam trong hai thập kỷ tới [109]

Ở Việt nam, trong thời gian qua, tỷ lệ NMCT ngày càng có khuynh hướng tăng lên rõ rệt Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam, trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 trường hợp NMCT nhập viện, nhưng chỉ trong vòng 5 năm (từ tháng 1/1991 đến tháng 10/1995) đã có 82 trường hợp nhập viện vì NMCT cấp [43] Tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2000 và 6 tháng đầu năm 2001 có 1505 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp và tử vong 261 bệnh nhân [40]

Người ta ước tính có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp ở Hoa Kỳ mỗi năm, trong số đó có 62% xảy ra ở người 65 tuổi và 37% xảy ra ở người 75 tuổi Hơn nữa, tỷ lệ tử vong gia tăng một cách đáng kể theo tuổi; 85% tất cả các tử vong

do NMCT xảy ra ở người 65 tuổi và 60% xảy ra ở người 75 tuổi [191] Mặc dù

số bệnh nhân 65 tuổi chiếm khoảng 13% dân số Hoa Kỳ, nhưng gần phân nửa các trường hợp nhập viện vì NMCT cấp và hầu hết các trường hợp tử vong

Người cao tuổi là dân số có những đặc điểm lâm sàng và tiên lượng nặng nề hơn so với người trẻ tuổi khi bị HCVC Mặc khác, những bệnh nhân cao tuổi được

mô tả không đúng hoặc không được đưa vào những thử nghiệm lâm sàng lớn do tuổi cao hoặc có quá nhiều bệnh đi kèm Nhiều nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng trước đây phân loại những bệnh nhân cao tuổi như là một nhóm riêng lẽ, không đánh giá sự khác biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi này, đặc biệt là những người trên 75 tuổi [160], [191], [192] Một vài nghiên cứu gần đây cũng đã cho thấy

sự khác biệt liên quan tới tuổi trong biểu hiện lâm sàng và tiên lượng bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp, nhưng những nghiên cứu này bị hạn chế do số lượng bệnh nhân cao tuổi rất ít hoặc số bệnh nhân cao tuổi có được là do rút ra từ những trung tâm nghiên cứu hoặc các nghiên cứu khác

Bệnh nhân Việt Nam bị NMCT cấp có sự khác biệt về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong như thế nào ở nhóm <65 và ≥65 tuổi Những khác biệt này

có thể có điểm giống và cũng có thể có điểm không giống với nghiên cứu nước ngoài và điểm không giống đó có thể là đặc trưng riêng của Việt Nam cần được lưu

ý Hiện tại, chưa có một nghiên cứu toàn diện về NMCT cấp ở người cao tuổi Nhận thấy tầm quan trọng và cần thiết của vấn đề và góp phần tìm hiểu câu hỏi trên nhằm thông báo một số điểm cần lưu ý để giúp cho việc chăm sóc bệnh nhân cao tuổi NMCT cấp thêm phần hiệu quả, cũng như để có thêm dữ liệu về NMCT trên NCT Việt Nam nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Xác định sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tử vong ở bệnh nhân trên và dưới 65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Xác định một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi

2 Xác định đặc điểm về điều trị nội khoa và can thiệp động mạch vành qua

da ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp, so sánh với nhóm bệnh nhân <65 tuổi

3 Xác định tỷ lệ tử vong ngắn hạn và trung hạn (3 năm) của phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, so sánh với nhóm bệnh nhân

<65 tuổi

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ẢNH HƯỞNG CỦA SỰ LÃO HÓA TRÊN HỆ TIM MẠCH

1.1.1 Sự dày lên của lớp áo trong mạch máu

Các thay đổi liên quan tới tuổi về đặc tính của động mạch (ĐM) có thể làm gia tăng bệnh tim mạch theo hàm số mũ Các nghiên cứu cắt ngang ở người cho thấy dày và dãn thành mạch là những thay đổi cấu trúc nổi bật xảy ra ở những ĐM

có tính đàn hồi lớn trong lúc lão hóa [147] Khảo sát các trường hợp tử thiết cho thấy thành ĐM chủ dày lên theo tuổi chủ yếu là ở lớp áo trong ngay cả ở những dân

số có tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch thấp [245] Các phương pháp đo lường không xâm lấn trong bối cảnh một vài nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy sự dày lớp áo trong thành ĐM cảnh gia tăng gần 3 lần giữa tuổi 20 và 90

Người ta cũng chưa thống nhất về sự gia tăng độ dày lớp áo trong cùng với

sự lão hóa ở người được biểu hiện trong giai đoạn sớm của xơ vữa động mạch Do vậy, sự dày quá mức lớp áo trong theo tuổi có thể tiên đoán bệnh ĐMV yên lặng

Từ đó, bệnh ĐMV yên lặng sẽ tiến triển tới bệnh ĐMV có triệu chứng lâm sàng, và không có gì phải ngạc nhiên khi gia tăng độ dày lớp áo trong có thể tiên đoán bệnh tim mạch lâm sàng trong tương lai Một số nghiên cứu về dịch tễ học mà bước đầu chưa loại trừ được bệnh tim mạch tiềm ẩn đã cho thấy sự gia tăng độ dày lớp áo trong thành mạch là một chỉ số độc lập cho biến cố tim mạch trong tương lai [97]

1.1.2 Áp lực, độ cứng và rối loạn chức năng nội mạc

Huyết áp ĐM được xác định bởi sự tương tác của sức đề kháng mạch máu ngoại biên và độ cứng của thành ĐM; sức đề kháng mạch máu ngoại biên làm gia tăng huyết áp tâm thu và tâm trương với mức độ tương tự nhau Mặc khác, độ cứng của thành ĐM làm gia tăng huyết áp tâm thu nhưng huyết áp tâm trương thấp hơn Huyết áp tâm thu trung bình gia tăng theo tuổi đã được chứng minh rõ, ngược lại huyết áp tâm trương trung bình thường thấy tăng cho tới khoảng 50 tuổi, ngưng lại khoảng 50-60 tuổi và giảm sau đó (biểu đồ 1.1) [98]

Sự giảm huyết áp tâm trương do sự giảm độ đàn hồi của ĐM chủ trong thời

kì tâm thu, làm tăng vận tốc của sóng phản hồi mạch và do đó góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu bằng cách giải phóng máu dự trữ trong thời kì tâm trương Vì vậy, áp lực mạch (huyết áp tâm thu trừ cho huyết áp tâm trương), là một chỉ số huyết động học hữu ích để xác định độ cứng của ĐM, gia tăng theo tuổi Sự thay đổi huyết áp tâm thu, tâm trương và áp lực mạch liên quan tới tuổi được thấy ở cả người trẻ hơn mà ở những người này huyết áp được xác định chủ yếu bởi sức đề kháng mạch máu ngoại biên, trong khi ở NCT nó được xác định chủ yếu bởi độ cứng mạch máu trung tâm [97]

Biểu đồ 1.1 Huyết áp tâm thu và tâm trương thay đổi theo các lứa tuổi

ở nam giới và nữ giới

“Nguồn: Franklin SS, 1997” [98]

Do giảm huyết áp tâm trương ở NCT nam và nữ nên tăng huyết áp tâm thu đơn độc là dạng thường gặp ở người trên 50 tuổi [94] Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ngay cả ở mức độ nhẹ cũng làm gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch Tuy nhiên, dựa trên các nghiên cứu theo dõi dọc trên đối tượng người trung niên và cao tuổi, các nhà nghiên cứu Framingham cho thấy áp lực mạch có giá trị tiên đoán nguy cơ bệnh ĐMV tốt hơn huyết áp tâm thu hoặc tâm trương [107]

Có những cơ chế bù trừ để bình thường hóa huyết áp nhưng mất dần ở NCT Rối loạn chức năng nội mạc trở nên rõ ràng hơn ở thập niên thứ sáu, trong khoảng thời gian này khi mà áp lực mạch gia tăng một cách rõ rệt Vì vậy, sự suy giảm chức năng nội mạc cùng với sự lão hóa có thể là cơ chế không chỉ làm áp lực mạch tăng

mà còn là yếu tố nguy cơ cho biến cố tim mạch và tử vong, ngay cả sau khi điều chỉnh được huyết áp tâm thu [94], [98], [107]

1.1.3 Cấu trúc tim

Linsbach và cộng sự thực hiện tử thiết trên 7.112 bệnh nhân bao gồm các trường hợp bệnh tim mạch cho thấy có sự gia tăng khối cơ tim từ 1-1,5 gam mỗi năm giữa độ tuổi 30 và 90 Một nghiên cứu tử thiết khác trên 765 trường hợp có tim bình thường, tuổi từ 20 – 99, không có cả tăng huyết áp và bệnh ĐMV cho thấy chỉ

số khối lượng cơ tim với diện tích bề mặt cơ thể không liên quan tới tuổi ở nam nhưng gia tăng theo tuổi ở nữ chủ yếu giữa thập niên thứ tư và thứ bảy [139]

Từ khi siêu âm được ứng dụng rộng rãi, việc đánh giá các thay đổi theo tuổi

về cấu trúc và chức năng tim được chính xác hơn Gerstenblith và cộng sự cho thấy

có 25% gia tăng độ dày thành sau thất trái trên siêu âm tim giữa thập niên thứ ba và thứ tám, và điều này cũng được thấy ở một số nghiên cứu khác [103], [104] Gần đây, một số tác giả đã dùng hình ảnh cộng hưởng từ để đánh giá khối lượng cơ thất trái Trong một nghiên cứu trên 136 nam và 200 phụ nữ không có bệnh tim mạch,

độ dày thành cơ thất trái tính dựa trên cộng hưởng từ gia tăng theo tuổi, đường kính tâm trương không liên quan tới tuổi, tương tự với một số nghiên cứu dựa vào siêu

âm trước đây Ngược lại, chiều dài thất trái giảm theo tuổi ở cả hai giới [120] Mặc

dù cơ chế của tái cấu trúc thất trái liên quan tới tuổi và gia tăng kích thước tế bào cơ không được rõ, nhưng có giả thiết cho rằng chúng thích nghi với sự thay đổi của

ĐM đi cùng với sự lão hóa

1.1.4 Động mạch vành tim ở người cao tuổi

Cùng với sự lão hóa, ĐMV có khuynh hướng dãn và xoắn nhiều hơn có thể

do tác động của huyết động học Tuần hoàn bàng hệ cũng gia tăng về kích thước theo tuổi, nhưng không rõ có hay không điều này độc lập với tình trạng xơ vữa ĐM

Trong khi xơ vữa ĐM luôn luôn được xem là một tiến trình bệnh, thì vôi hóa Monckeberg (là tình trạng lắng đọng can-xi ở lớp áo giữa của thành ĐM) có lẽ đại diện cho một tiến trình thoái hóa liên quan tới tuổi Nó được thấy rất phổ biến gần đây ở người rất cao tuổi và độc lập với giới Ở mạch máu ngoại biên, nó có thể góp phần làm gia tăng huyết áp tâm thu và kháng lực mạch Một hội chứng thường thấy

ở NCT và ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối là bộ ba vôi hóa tim mạch bao gồm vôi hóa lá van ĐM chủ, vòng van hai lá và ĐMV, được gọi là hội chứng vôi hóa tuổi già Ở những bệnh nhân cao tuổi này, không có bằng chứng nói lên sự thay đổi về chuyển hóa can-xi và mặc dù có mối liên hệ với sự gia tăng nồng độ cholesterol trong huyết thanh nhưng nguyên nhân vẫn chưa được rõ [86]

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

1.2.1 Giải phẫu ĐMV bình thường

Có hai nhánh ĐMV chính: ĐMV trái và ĐMV phải xuất phát ở gốc ĐM chủ qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) Những xoang vành có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [154]

1.2.1.1 ĐMV trái:

Thân chung ÐMV trái (LM): xuất phát từ xoang vành trái đến chổ xuất phát của ÐM xuống trước trái (LAD) và ĐM mũ trái (LCX), đường kính khoảng từ 3-6

mm và dài từ 0-10 mm, nhìn rõ nhất khi chụp tư thế chếch trái 50◦-chân 30◦ LAD

đi trong rãnh liên thất trước tới mõm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh vách và các nhánh chéo Nhánh vách của LAD có thể nối với nhánh vách xuất phát

từ ÐM liên thất sau của ÐMV phải tạo thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ khá phong phú Nhánh chéo của LAD chạy phía mặt trước bên của tim, và có thể có một hoặc nhiều nhánh chéo Trong 80% trường hợp, LAD chạy vòng ra tới mỏm tim LAD nhìn rõ ở các tư thế chụp: chếch phải 20◦-chân 30◦; chếch phải 10◦ -đầu 40◦; chếch trái 30◦-đầu 30◦; chếch trái 50◦-chân 30o LCX bắt nguồn từ chổ phân nhánh của

LM đi xuống theo rãnh nhĩ thất trái, thường có từ 1 tới 3 nhánh bờ LCX nhìn rõ ở các tư thế chụp: chếch phải 30◦, chếch phải 20◦-chân 30◦; chếch trái 10◦-đầu 40◦

Trong trường hợp đặc biệt LAD và LCX xuất phát từ hai thân riêng biệt ở

ĐM chủ, khi đó hầu như không có thân chung ĐMV trái

Hình 1.1 Hình ảnh ĐMV trái qua chụp mạch vành có cản quang

“Nguồn: Lincoff AM, 1997” [154]

1.2.1.2 ÐMV phải (RCA):

Hình 1.2 Hình ảnh ĐMV phải qua chụp mạch vành có cản quang

“Nguồn: Lincoff AM, 1997” [154]

Từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mỏm tim RCA có các nhánh chính: ÐM nón, ÐM nút xoang nhĩ, ÐM liên thất sau Khi RCA chiếm ưu thế, nó cho ra nhánh xuống sau chạy trong rãnh liên thất sau rồi phân ra những nhánh vách

nuôi phần dưới vách liên thất Sau khi cho nhánh xuống sau, RCA tiếp tục chạy trong rãnh nhĩ thất và có tên gọi là đoạn sau bên, cho ra một số nhánh sau thất trái, tiếp tục cho ra nhánh nhĩ thất nuôi nút nhĩ thất trong 90% các trường hợp RCA nhìn rõ ở các tư thế: chếch trái 30◦, chếch phải 30◦, chếch trước trái 60◦-đầu 25◦

Thuật ngữ chiếm ưu thế (trội) chỉ ĐMV nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái RCA chiếm ưu thế trong 85% trường hợp, LCX chiếm ưu thế trong 8% trường hợp và 7% trường hợp là cân bằng: RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau, còn LCX sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái

1.2.2 Bất thường bẩm sinh động mạch vành

Bất thường bẩm sinh ĐMV chiếm khoảng 0,6-1,6% các trường hợp chụp ĐMV Dựa trên thống kê của trung tâm Cleveland năm 1990 [255] chụp mạch vành cho 126.595 bệnh nhân, các bất thường ĐMV thường gặp là: LAD và LCX có hai

lỗ xuất phát khác nhau (0,41%); LCX xuất phát từ RCA hoặc xoang Valsalva phải (0,37%); lỗ RCA xuất phát vị trí trên cao của xoang Valsalva phải; ĐMV trái xuất phát từ xoang Valsalva phải hoặc với lỗ xuất phát riêng biệt khác với lỗ xuất phát của RCA hoặc cùng chung lỗ xuất phát RCA (một ĐMV duy nhất); ĐMV xuất phát

từ xoang Valsalva không vành

1.2.3 Phân bố động mạch tới các vùng của tim

LAD cung cấp máu cho khoảng 50% khối lượng cơ thất trái nếu bao gồm các nhánh chéo của nó LCX khi có kích thước trung bình cung cấp máu cho khoảng 25% khối lượng cơ thất trái, 25% còn lại được cung cấp máu bởi RCA Có một mối liên quan nghịch đảo giữa RCA và LCX trong việc cấp máu cho mặt sau quả tim, trong đó có thể ĐM này đóng vai trò cấp máu chủ yếu (nếu chiếm ưu thế) trong khi

ĐM còn lại có vai trò không đáng kể

Vách liên thất: do LAD cung cấp máu chủ yếu, một phần nhỏ được cung

cấp máu bởi các nhánh vách sau của ĐM xuống sau xuất phát từ RCA hoặc LCX

Thành tự do của thất trái: do các nhánh chéo của LAD cung cấp máu Khi

có ít nhánh chéo thì các nhánh này thường ngắn, chạy sát LAD, sau đó thường có các nhánh bờ lớn của LCX chạy đến thành trước cung cấp máu cho vùng này

Các cơ nhú: được cung cấp máu bởi các ĐM thượng tâm mạc Cơ nhú bên

được cung cấp máu bởi các nhánh chéo của LAD, các cơ nhú sau được cung cấp máu bởi các nhánh bờ của LCX nằm ngay trên cơ nhú này hoặc từ nhánh thất phải của RCA trong trường hợp RCA chiếm ưu thế

Nút nhĩ thất: 90% các trường hợp ĐM cung cấp máu cho nút nhĩ thất xuất

phát từ RCA, 10% xuất phát từ LCX

Thất phải: LAD cung cấp máu cho phần trước thất phải sát với vách liên

thất; phần sau thất phải được cung cấp máu bởi đoạn xa của RCA và các nhánh bờ nhọn ở 90% các trường hợp, 10% còn lại do LCX

1.3 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở

VIỆT NAM

1.3.1 Trên thế giới

Hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 1.500.000 người bị NMCT [55] Năm 2000,

ở Hoa Kỳ có khoảng 12.000.000 người bị bệnh ĐMV, trong đó gần 1/2 là NMCT [237] Tỷ lệ NMCT tăng lên theo tuổi và có sự khác biệt giữa hai giới Với nam giới

ở độ tuổi từ 35-44, NMCT chỉ chiếm 1%, nhưng từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT

là 16% Với nữ giới ở độ tuổi 35-44, tỷ lệ NMCT dưới 1%, tuy nhiên sau tuổi mãn kinh, NMCT có xu hướng tăng nhanh và từ 75 tuổi trở lên thì tỷ lệ NMCT lên đến 13% [47], [162], [240]

Cho đến nay, bệnh ĐMV vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa

Kỳ Khoảng 1/5 số người chết hàng năm ở Hoa Kỳ là do bệnh ĐMV Chỉ riêng trong năm 1997 có 466.000 người chết do bệnh ĐMV thì trong đó gần 1/2 là do NMCT Khoảng 50% các trường hợp NMCT cấp chết trong vòng 1 giờ đầu trước khi được đưa vào bệnh viện Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là từ 7-10% [237]

Tại châu Âu, các nghiên cứu về bệnh ĐMV ở Anh cho thấy có khoảng 120.000 người NMCT/năm, Pháp có khoảng 100.000 người NMCT/năm, Phần Lan với dân số chỉ có 5 triệu người nhưng cũng có tới 25.000 người bị NMCT/năm [38], [122]

Tại Singapore và một số nước Đông Nam Á, bệnh ĐMV cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu Theo Winston Oh và Kenneth Hughes, bệnh ĐMV là

nguyên nhân của 19,2% tổng số các trường hợp tử vong ở nam giới và 17,8% các trường hợp tử vong ở nữ giới Tử vong do bệnh ĐMV cao nhất ở người Singapore gốc Ấn rồi đến người gốc Malaysia, cuối cùng là người gốc Hoa [178]

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, tử vong do nhồi máu cơ tim cấp vào các năm như sau: 18% (1991-1997) [20], 38,4% (1997-1999) [31], 31% (2002-2003) [34], 26,6% (2005-2006) [18], 13,65% (2007) [14]

Tại bệnh viện Thống Nhất thành phố Hồ Chí Minh, tử vong do NMCT cấp là 18,6% (1986 -1996) [20]; 12,7% (2006-2007) [1]

Tại Việt Nam, NMCT cấp đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong vẫn còn cao và đang là vấn đề thời sự rất được quan tâm

1.4 ĐẠI CƯƠNG VỀ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1.4.1 Định nghĩa nhồi máu cơ tim cấp

NMCT là tình trạng hoại tử một vùng cơ tim, hậu quả của thiếu máu cục bộ

cơ tim [35]

NMCT được biểu hiện là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó [234]

1.4.2 Nguyên nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất là do cục máu đông xảy ra ở vùng ĐMV đã bị

xơ vữa, làm giảm tưới máu mạch vành đột ngột Thường gặp nhất là mảng xơ vữa

ĐM bị nứt, vỡ hay loét kèm theo cơ địa có yếu tố tăng đông máu, dẫn đến cục máu

đông tạo lập làm nghẽn ĐMV Huyết khối trong ĐMV thượng tâm mạc xuôi dòng gây thuyên tắc hệ thống vi tuần hoàn có thể cũng góp phần gây ra hoại tử cơ tim, đặc biệt ở những bệnh nhân có tình trạng bán tắc lòng ĐMV [39], [54]

Một số nguyên nhân hiếm gặp của NMCT: tắc ĐMV do thuyên tắc, bất thường bẩm sinh ĐMV, viêm ĐMV, co thắt ĐMV, chấn thương ĐMV, bệnh lý về máu (đa hồng cầu, đa tiểu cầu,…), bóc tách ĐM chủ lan rộng đến ĐMV, hẹp van

ĐM chủ vôi hóa và lạm dụng cocaine

Có một tỷ lệ nhỏ NMCT mà ĐMV không bị tổn thương Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải: thường gặp ở người trẻ, nghiện hút thuốc lá hoặc

có bệnh lý về đông máu [100], [101], [208]

1.4.3 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi

Hiện tại, chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp dành riêng cho NCT Chẩn đoán NMCT cấp trên NCT vẫn áp dụng tiêu chuẩn như trong dân số không cao tuổi Tuy nhiên, có một số đặc điểm khác biệt về các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên NCT sẽ được trình bày bên dưới

1.4.3.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp

Theo tiêu chuẩn kinh điển của Tổ Chức Y Tế Thế Giới, chẩn đoán xác định NMCT cấp ST chênh lên (STCL) khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

 Cơn đau thắt ngực điển hình kéo dài >30 phút

 ST chênh lên ≥1 mm ở 2 chuyển đạo ngoại biên, hoặc ≥2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước ngực liên tiếp và/ hoặc blốc nhánh trái mới xuất hiện

 Men tim tăng có động học

NMCT cấp KSTCL được xác định khi bệnh nhân HCVC có tăng men tim (CK-MB hoặc troponin) và điện tâm đồ không có ST chênh lên kéo dài

Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học và được chấp nhận lan rộng của các phương pháp chẩn đoán mới, bao gồm các chất đánh dấu sinh học trong huyết thanh với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, các kỹ thuật hình ảnh chính xác nên năm 2007 Liên hiệp các tổ chức chuyên môn - Ủy ban liên kết Hội Tim Châu Âu/ Trường môn Tim

và Hội Tim Hoa Kỳ/ Liên đoàn Tim thế giới/ Tổ chức y tế thế giới

(ESC/ACC/AHA/WHF/WHO) đã đưa ra bảng tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT mới (bảng 1.1 và 1.2) [16], [54], [56], [136], [238]

Bảng 1.1 Định nghĩa NMCT cấp được sửa đổi

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây

Chẩn đoán NMCT cấp, tiến triển hay gần đây nếu thỏa một trong các tiêu chuẩn sau:

1 Tăng và/hoặc giảm điển hình các dấu ấn sinh học của hoại tử tế bào cơ tim với ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

a Triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim

b Xuất hiện sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ

c Các thay đổi trên điện tâm đồ cho thấy có tình trạng thiếu máu cục bộ (ST chênh lên hay chênh xuống)

d Có bằng chứng hình ảnh học của mất tế bào cơ tim mới hay có rối loạn vận động vùng mới

2 Những phát hiện về bệnh học của nhồi máu cơ tim cấp

Bảng 1.2 Các phương pháp chẩn đoán NMCT trên các kỹ thuật khác nhau

Bệnh học Hoại tử tế bào cơ tim

Sinh hóa Các chất đánh dấu hoại tử tế bào cơ tim được phát hiện trong các

mẫu máu xét nghiệm Bằng chứng thiếu máu cục bộ cơ tim (bất thường ST và T) Điện tâm đồ

Bằng chứng của mất mô cơ tim có chức năng điện học (sóng Q) Giảm hay mất tưới máu mô cơ tim

Hình ảnh

Rối loạn vận động thành cơ tim

1.4.3.2 Biểu hiện lâm sàng nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân cao tuổi

Chẩn đoán cần nhanh chóng, chính xác là bắt buộc khi đánh giá các bệnh nhân cao tuổi nghi ngờ bị NMCT cấp Đánh giá bệnh nhân ban đầu bao gồm hỏi bệnh sử, thăm khám, điện tâm đồ, nên được thực hiện trong 10 phút đầu Biểu hiện lâm sàng của NMCT cấp có thể không điển hình ở NCT nên thường chẩn đoán bị

chậm trễ, do đó ảnh hưởng đáng kể đến điều trị tái tưới máu và tiên lượng bệnh Trong một vài trường hợp bệnh nhân cao tuổi NMCT bị chẩn đoán sai Có ít nhất 25% tất cả trường hợp NMCT cấp không được chẩn đoán (Framingham cohort) và tăng lên 60% ở người trên 85 tuổi Nguyên nhân hoặc là do bệnh nhân không có triệu chứng hoặc là triệu chứng này không được ghi nhận [67], [102]

Tỷ lệ bệnh nhân NMCT có đau ngực giảm theo tuổi, <50% bệnh nhân trên

80 tuổi bị NMCT cấp có đau ngực Mặt khác, vã mồ hôi cũng ít thường thấy ở bệnh nhân cao tuổi, có lẽ liên quan đến giảm đáp ứng với kích thích giao cảm khi tuổi cao Ngược lại, khó thở là triệu chứng thường gặp và là biểu hiện đầu tiên thường nhất của những người trên 80 tuổi bị NMCT cấp

Tần suất các triệu chứng không điển hình (rối loạn tiêu hóa, mệt, choáng váng, ngất, lú lẩn và đột quỵ) cũng gia tăng theo tuổi và tới 20% bệnh nhân trên 85 tuổi bị NMCT cấp có các dấu hiệu về thần kinh [134], [168]

Bảng 1.3 Các biểu hiện lâm sàng NMCT cấp ở bệnh nhân cao tuổi

Tuổi (năm) Triệu chứng

Biểu đồ 1.2 Những triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp

Nguồn: Limacher MC, 1992 [153]; Yoshikawa TT, 2002 [261]

Các dấu hiệu lâm sàng liên quan đến NMCT cấp thì không đặc hiệu nhưng

có thể bao gồm gallop T3 hoặc T4, âm thổi mới của hở van hai lá hoặc các dấu hiệu của sung huyết phổi hoặc ứ trệ tuần hoàn như ran ở phổi hoặc tĩnh mạch cổ nổi Ở những bệnh nhân NMCT thất phải, có thể gặp dấu hiệu Kussmaul Ngoài ra, khám thực thể trong NMCT cấp là để loại trừ những nguyên nhân khác gây ra đau ngực như thuyên tắc phổi, bóc tách ĐM chủ, tràn khí màng phổi tự phát, viêm màng ngoài tim, viêm túi mật, và để đánh giá, phân tầng nguy cơ, phát hiện sớm các biến

chứng của NMCT cấp

1.4.3.3 Điện tâm đồ

Hình ảnh điện tâm đồ (ECG) kinh điển của NMCT cấp bao gồm đoạn ST chênh lên ít nhất 1-2mm ở ≥2 chuyển đạo kề nhau tương ứng với vùng phân bố của nhánh ĐMV thủ phạm (ví dụ DII, DIII, aVF), và sau đó là sóng T đảo và sóng Q bệnh lý xuất hiện (bảng 1.4 và 1.5) [239]

Tuy nhiên, ở NCT, điện tâm đồ ban đầu thường không được chẩn đoán do có bệnh lý hệ thống dẫn truyền trước đó (ví dụ blốc nhánh trái), đặt máy tạo nhịp, NMCT cũ hoặc phì đại thất trái, các bất thường chuyển hóa hoặc tác dụng phụ của thuốc (như hạ kali máu, digoxin), và tần suất cao của NMCT cấp KSTCL NMCT cấp KSTCL có thể gặp trong NMCT dưới nội mạc, NMCT sau thực, vi nhồi máu

Bảng 1.4 Biểu hiện trên điện tâm đồ của thiếu máu cơ tim cục bộ cấp*

ST chênh lên ST chênh lên mới trên điểm J ở hai chuyển đạo kề nhau

với các điểm cắt: ≥0,1 mV ở tất cả các chuyển đạo ngoại trừ ở chuyển đạo V2–V3 thì điểm cắt là: ≥0,2 mV ở nam

≥40 tuổi; ≥0,25 mV ở nam <40 tuổi, hoặc ≥0,15 mV ở nữ

Sóng R ≥0,04 s ở V1–V2 và R/S ≥1 với sóng T dương cùng chiều trong trường hợp không có bệnh lý hệ dẫn truyền

* Tiêu chuẩn tương tự được dùng cho các chuyển đạo V7-V9

“Nguồn: Thygesen K, 2012” [239]

Triệu chứng và các dấu hiệu lâm sàng không điển hình cùng với tần suất cao điện tâm đồ không được chẩn đoán dẫn đến bệnh nhân NMCT cấp thường nhập viện trễ và chậm trễ trong việc xác định chẩn đoán Điều này làm gia tăng nguy cơ các biến chứng và giảm cửa sổ điều trị can thiệp hiệu quả cho người bệnh

NMCT cấp STCL thường thấy blốc nhánh trái mới xuất hiện ở NCT, chiếm 33,8% người >85 tuổi so với 5% người <65 tuổi, còn STCL chỉ có 69,9% người

>85 tuổi so với 96,3% người <65 tuổi Sự xuất hiện blốc nhánh mới trên điện tâm

đồ có liên quan với tăng biến chứng, bao gồm blốc nhĩ thất độ 2 - độ 3, suy tim và tăng tỷ lệ tử vong Khi điện tâm đồ có sóng Q thì không nên loại trừ điều trị tiêu sợi huyết, bởi sóng Q không phản ánh sự thay đổi cơ tim không thể đảo ngược, quan trọng là xác định đó là sóng Q mới, từ đó có thái độ điều trị tích cực để cứu cơ tim còn sống

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi có blốc nhánh trái được trình bày trong bảng 1.6 [214]

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi có blốc nhánh trái

Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp khi có blốc nhánh trái cũ

ST chênh xuống ≥1 mm ở các chuyển đạo V1, V2, V3 3

ST chênh lên ≥5 mm ngược chiều với QRS 2

Nếu ≥3 điểm thì chẩn đoán với độ đặc hiệu ≥90% và giá trị tiên đoán dương tính 88%

“Nguồn: Sgarbossa EB, 1996” [214]

Biến đổi điện tim ở chuyển đạo V4R có thể có ích trong nhận biết nguy cơ cao ở bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp thành dưới ST chênh lên 1 mm ở V4R thì

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để phát hiện NMCT thất phải và xác định bệnh nhân

có nguy cơ cao diễn tiến blốc nhĩ thất Đoạn STCL cao ở chuyển đạo V4R thường biến mất trong vòng 10 giờ sau khởi phát cơn đau của NMCT cấp Do vậy, nó rất quan trọng để đánh giá sớm tiên lượng bệnh nhân cao tuổi [168], [261]

1.4.3.4 Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán NMCT cấp

Với những trường hợp NMCT yên lặng cũng như điện tâm đồ khó chẩn đoán, các dấu ấn sinh học có vai trò chủ yếu để giúp chẩn đoán hay loại trừ NMCT Các dấu ấn sinh học kinh điển như Myoglobin, Creatine Kinase, CK-MB, AST và LDH không hoàn toàn chuyên biệt cho tim Do đó, từ đầu thập kỷ 90, với sự ứng dụng các dấu ấn sinh học mới - Troponin I hoặc Troponin T- protein cấu trúc trong tế bào

cơ tim, và gần đây là Troponin T có độ nhạy cao (Troponin T- hs) – đã giúp gia tăng độ nhạy cảm cũng như độ chuyên biệt trong chẩn đoán tổn thương cơ tim

Bảng 1.7 Các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán NMCT cấp.

Thời gian bắt đầu biến đổi (giờ)

Thời gian có giá trị cao nhất (giờ)

Thời gian trở về bình thường

Độ nhạy (%)

Độ đặc hiệu (%)

Troponin T 2–6 10–24 10–15 ngày 50–59 74–96 Troponin I 2–6 12–24 7–10 ngày 6–44 93–99

Ngoại trừ LDH, tất cả những dấu ấn khác sẽ phát hiện được tổn thương cơ tim trong vòng 1-3 giờ đầu của NMCT cấp LDH đánh giá vào giai đoạn sau của NMCT cấp CK-MB có độ nhạy tốt nhất, và kết hợp với các dấu hiệu khác để chẩn đoán sớm NMCT cấp Nó cũng hữu ích trong việc ước tính độ rộng của vùng nhồi máu

Các dấu ấn sinh học không ảnh hưởng đến quyết định điều trị ban đầu ở bệnh nhân cao tuổi có nghi ngờ NMCT cấp

1.4.4 Điều trị nhồi máu cơ tim cấp ở người cao tuổi

Bệnh cảnh chung:

Xử trí ban đầu bệnh nhân cao tuổi bị HCVC phải biết rõ nguy cơ liên quan đến bệnh tật Theo khuyến cáo ACC/AHA, chiến lược điều trị nên phản ánh qua tình trạng sức khỏe chung, bệnh tật đi kèm, tình trạng nhận thức và kỳ vọng sống

Mặc dù tuổi tác là yếu tố không thể thay đổi được và quan tâm đến các suy giảm đi kèm như thiếu máu, bệnh thận mạn, suy yếu, mất chức năng, rối loạn nhận thức Suy giảm khả năng dự trữ cơ quan, thay đổi tình trạng sinh lý và nhận thức sẽ ảnh hưởng đến biểu hiện, điều trị và hồi phục của bệnh nhân

Như đã biết “suy yếu” (frailty) được mô tả là suy giảm khả năng dự trữ sinh

lý và sức mạnh cơ Do đó cần phân biệt suy yếu với bệnh lý tim mạch, mất chức năng hay bệnh phối hợp Có khoảng 6,9% người >65 tuổi bị suy yếu; lứa tuổi từ 75-

79 là 9,5% và 80-84 tuổi là 16,3% và ≥85 tuổi là 25% Với bệnh cảnh đi kèm như đái tháo đường, tăng huyết áp… thì người cao tuổi suy yếu sẽ bị rối loạn hệ thống viêm làm tăng chất chỉ điểm như CRP, IL-6 Tất cả những chất này làm tăng nguy

cơ HCVC và những kết cục bất lợi

Cũng cần chú ý đến những tình trạng khác làm tăng nguy cơ cho NCT như khả năng hoạt động được đánh giá qua các hoạt động hàng ngày, dự trữ sinh lý (suy yếu), tình trạng dinh dưỡng (albumin, sụt cân), chức năng (sức cơ và mức độ hoạt động) Những vấn đề khác như xã hội, nhận thức, tâm lý, giảm thị giác hay thính lực làm họ

ít giao tiếp với cộng đồng và trở nên cô đơn hơn Do đó, bên cạnh những bệnh cảnh lâm sàng cần chú ý đánh giá các tình trạng đi kèm kể trên ở cơ địa bệnh nhân cao tuổi

Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp:

 Sàng lọc các bệnh nhân có chỉ định điều trị tái tưới máu

 Giảm đau

 Giảm nhu cầu và tăng cung cấp Oxy cho cơ tim

 Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến chứng nguy hiểm như tụt huyết áp, phù phổi, rối loạn nhịp tim

1.4.4.1 Điều trị tái tưới máu

Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên:

Can thiệp mạch vành qua da so với điều trị tiêu sợi huyết:

Can thiệp mạch vành qua da (CTMVQD) hiệu quả hơn tiêu sợi huyết (TSH) trong việc mở thông mạch máu và phục hồi dòng chảy mạch vành CTMVQD làm

giảm tỷ lệ thiếu máu cơ tim cục bộ tái phát và tái tắc nghẽn mạch vành do huyết khối hơn so với điều trị TSH Nhìn chung, CTMVQD thì an toàn và có tỷ lệ xuất huyết nội sọ thấp hơn Sau cùng, CTMVQD còn làm cải thiện cả sự sống còn ngắn hạn và lâu dài cho bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên [266] Tuy nhiên, một thách thức chính là sự hiện hữu của CTMVQD tiên phát bị hạn chế

Dữ liệu từ thử nghiệm GUSTO IIB cho thấy rằng CTMVQD tiên phát vượt trội hơn hẳn điều trị TSH ở tất cả các nhóm tuổi, và với bệnh nhân cao tuổi nhận được nhiều lợi ích hơn [233] Một phân tích tổng hợp bao gồm 10 thử nghiệm so sánh tiêu sợi huyết với CTMVQD cho thấy tỷ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày ở bệnh nhân trên 70 tuổi giảm một nửa ở nhóm CTMVQD so với nhóm điều trị TSH [266] Một lần nữa, NCT nhận được lợi ích lớn hơn so với bệnh nhân trẻ tuổi Trong hai phân tích hồi cứu của chương trình chính phủ Hoa Kỳ về chăm sóc cho người trên 65 tuổi (Medicare) bị NMCT cấp STCL, CTMVQD tiên phát vượt trội hơn cả TSH và điều trị nội khoa trong giảm cả tỷ lệ tử vong tại thời điểm 30 ngày và 1 năm [68], [69] Nguy cơ xuất huyết nặng bao gồm xuất huyết nội sọ gia tăng ở nhóm điều trị TSH so với nhóm CTMVQD

CTMVQD có đặt stent thì tốt hơn CTMVQD không có đặt stent ở tất cả các nhóm tuổi, bao gồm NCT [113], [225] Dữ liệu từ thử nghiệm CADILLAC cho thấy rằng CTMVQD có đặt stent cải thiện tiêu chí tử vong, tái nhồi máu, đột quỵ gây tàn phế và tái tưới máu mạch máu thủ phạm tại thời điểm 6 tháng [225] và 12 tháng [113] Lợi ích của đặt stent chủ yếu từ giảm tỷ lệ tái tưới máu cho mạch máu thủ phạm trong quá trình theo dõi (7,0% so với 17,6%)

Trong một thử nghiệm lâm sàng tại Hà Lan, CTMVQD tiên phát được so sánh với streptokinase ở 87 bệnh nhân bị NMCT cấp STCL trên 75 tuổi [88] Thử nghiệm này được kết thúc sớm do lợi ích quá lớn được thấy từ CTMVQD CTMVQD tiên phát tốt hơn streptokinase trong giảm các tiêu chí chính như tử vong, tái NMCT hoặc đột quỵ theo dõi tại ngày 30 (9% so với 29%) và 1 năm (13% so với 44%) Tỷ lệ tử vong thì ít hơn hẳn ở nhóm CTMVQD so với nhóm streptokisae (11% so với 29%)

Tiêu sợi huyết, dù cho ít thích hợp hơn so với CTMVQD, cải thiện dự hậu cho bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp STCL khi so với không điều trị tái tưới máu [68], [224] Một phân tích tổng hợp trên 28.896 bệnh nhân từ thử nghiệm GISSI-1

và ISIS-2 cho thấy điều trị TSH có liên quan tới lợi ích sống còn ở bệnh nhân cao tuổi bị NMCT cấp STCL [85] Một nghiên cứu hồi cứu trên 7.864 bệnh nhân ở Medicare giữa độ tuổi 65-86 đã thất bại để chứng minh TSH cải thiện được sự sống còn ở bệnh nhân NMCT cấp STCL trên 75 tuổi [236] Theo khuyến cáo của ACC/AHA, TSH nên được dùng cho NCT bị NMCT cấp STCL trong trường hợp không có chống chỉ định và nếu CTMVQD không được thực hiện ngay [54]

Khuyến cáo của ACC/AHA đề nghị tái tưới máu trong vòng 12 giờ từ lúc khởi phát triệu chứng hoặc là TSH hoặc thích hợp hơn là CTMVQD nếu được TSH

có thể cho tới 24 giờ sau khi triệu chứng khởi phát trong trường hợp vẫn còn triệu chứng đau ngực và STCL kéo dài ở hai chuyển đạo kề nhau hoặc blốc nhánh trái mới hoặc NMCT sau thực Nếu bệnh nhân nhập bệnh viện có khả năng CTMVQD thì CTMVQD nên được thực hiện trong vòng 90 phút từ lúc bệnh nhân nhập viện (thời gian cửa-bóng) Nếu bệnh nhân nhập viện mà không có khả năng CTMVQD thì TSH nên được cho trong vòng 30 phút từ lúc bệnh nhân nhập viện (thời gian cửa- kim) Ở bệnh nhân cao tuổi, việc chuyển từ không khả năng CTMVQD sang CTMVQD nên được thực hiện khi có chống chỉ định của TSH, TSH thất bại hoặc nếu CTMVQD có thể được thực hiện với khả năng chấp nhận được trong vòng 90 phút [53] Dữ liệu hiện nay cho thấy những bệnh nhân khi chuyển sang CTMVQD tiên phát thì thời gian cửa-bóng trong vòng 90 phút chỉ đạt được ở 4-5% các trường hợp [175] Chúng ta không nên xem đây như là quy tắc cứng nhắc Việc điều chỉnh theo lâm sàng và đánh giá điều trị phù hợp đóng một vai trò quan trọng

Cân nhắc giữa lợi ích- nguy cơ và từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ, các phân tích tổng hợp và nghiên cứu quan sát cho thấy ưu điểm hơn hẳn của CTMVQD so với TSH, nhưng cần thêm dữ liệu để đánh giá cho những bệnh nhân

≥80 tuổi

Cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên:

Chiến lược can thiệp sớm so với điều trị bảo tồn:

Đối với cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp KSTCL, điều trị tùy thuộc vào nguy cơ của bệnh nhân và có thể chia thành chiến lược điều trị can thiệp sớm hoặc điều trị bảo tồn Chiến lược điều trị can thiệp sớm là thông tim thường quy trong vòng 48 giờ kể từ lúc nhập viện Chiến lược điều trị bảo tồn được chuyển thành điều trị can thiệp sớm khi có sự hiện diện của stress test dương tính hoặc triệu chứng thiếu máu cơ tim tái phát [44], [45] Chiến lược điều trị can thiệp sớm ít được thực hiện ở bệnh nhân cao tuổi bị HCVC Vì so với các chế độ điều trị khác, chiến lược điều trị can thiệp sớm có thể liên quan tới việc sợ những biến chứng và không chắc chắn về lợi ích ở bệnh nhân cao tuổi bị HCVC

Tuy nhiên, do nguy cơ cao, bệnh nhân cao tuổi bị HCVC nhận được nhiều lợi ích hơn so với những bệnh nhân trẻ tuổi từ chiến lược điều trị can thiệp sớm Trong nhóm bệnh nhân cơn đau thắt ngực không ổn định và NMCT cấp KSTCL hơn 65 tuổi, một chiến lược điều trị can thiệp sớm so với điều trị bảo tồn giảm một cách ý nghĩa tỷ lệ tử vong hoặc NMCT tại ngày thứ 30 (5,7% so với 9,8%) và 6 tháng (10,8% so với 21,6%) Tuy vậy, nguy cơ xuất huyết nặng có liên quan tới chiến lược điều trị can thiệp sớm thì gia tăng theo tuổi cao (16,6% so với 6,5%) [62] Khuyến cáo của ACC/AHA đề nghị một chiến lược điều trị can thiệp sớm ở bệnh nhân bị HCVC có nguy cơ cao Sau khi cân nhắc kĩ, chiến lược điều trị can thiệp sớm cho thấy được lợi ích tuyệt đối và tương đối lớn hơn ở bệnh nhân cao tuổi

so với những bệnh nhân trẻ tuổi, mặc dù có nguy cơ cao liên quan tới xuất huyết nặng Điều quan trọng là xác định bệnh nhân phù hợp với chiến lược điều trị nào, nhận ra được điều này thường tùy thuộc nhiều vào kinh nghiệm điều trị của các bác

sĩ lâm sàng

1.4.4.2 Điều trị nội khoa

Điều trị ban đầu bệnh nhân cao tuổi NMCT cấp nhằm giảm bớt đau ngực, khó chịu và điều trị các biến chứng bao gồm hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim và suy tim cấp Điều trị ban đầu bao gồm bổ sung oxy thường qui; tiêm tĩnh mạch morphin

sulfat, liều bắt đầu từ 2 mg và tăng dần, có tác dụng giảm đau ngực và giảm lo lắng Nitroglycerin có tác dụng giảm đau ngực được dùng dạng dưới lưỡi, dán qua da hoặc truyền tĩnh mạch, ngoài ra, ở một số nghiên cứu [261] đã chứng minh có sự cải thiện và giảm nhu cầu oxy cơ tim Tuy nhiên, nitroglycerin, có thể gây hạ huyết áp

ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là ở những người đang có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (không nhận biết) hoặc NMCT diện rộng hay NMCT thất phải Thông thường ở những bệnh nhân này hạ huyết áp sẽ được điều chỉnh một cách nhanh chóng khi ngưng dùng thuốc dãn mạch và/hoặc truyền dịch

Theo các khuyến cáo gần đây của Trường Môn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim châu Âu (ACC/AHA/ESC) trong điều trị HCVC thì các thuốc như aspirin, ức chế beta, ức chế canxi, statin, nitrate, kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu có hiệu quả và độ an toàn trên người cao tuổi như là ở những người trẻ [51], [54]

Aspirin

Dùng aspirin làm giảm tỷ lệ tử vong ngắn hạn và lâu dài ở bệnh nhân NMCT cấp Trên bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT cấp KSTCL, aspirin cũng giảm được nguy cơ NMCT tái phát Còn trên bệnh nhân NMCT cấp STCL, nhiều thử nghiệm cho thấy aspirin rất hiệu quả và quan trọng cho bệnh nhân cao tuổi như những bệnh nhân trẻ tuổi bị HCVC Vì vậy, những lợi ích tương đối của aspirin không bị ảnh hưởng bởi tuổi và lợi ích tuyệt đối thì lớn nhất trên những bệnh nhân có nguy cơ cao như bệnh nhân cao tuổi [158]

Trong trường hợp không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân nghi ngờ bị HCVC nên được nhận 162-325 mg aspirin nhai nuốt ngay [44], [45], [46], [137] Loại aspirin không tan trong ruột (nonenteric-coated aspirin) thích hợp hơn do tác dụng ức chế tiểu cầu nhanh [207] Ngoại trừ những bệnh nhân được CTMVQD tiên phát, liều aspirin hàng ngày được đề nghị sau 24 giờ đầu tiên là 75-162 mg/ngày Đối với bệnh nhân HCVC được CTMVQD tiên phát, aspirin nên được dùng như sau [138]:

 Stent không phủ thuốc (bare-metal stent): aspirin 162-325 mg/ngày trong

ít nhất 1 tháng và sau đó 75-162 mg/ngày lâu dài

 Stent phủ thuốc sirolimus: aspirin 162-325 mg/ngày trong ít nhất 3 tháng

và sau đó 75-162 mg/ ngày lâu dài

 Stent phủ thuốc paclitaxel: aspirin 162-325 mg/ngày trong ít nhất 6 tháng

và sau đó 75-162 mg/ ngày lâu dài

 Trong thực hành lâm sàng, các stent phủ thuốc zotarolimus hoặc everolimus được điều trị như stent phủ thuốc sirolimus, nhưng điều này chưa được ghi nhận trong các khuyến cáo thực hành

Clopidogrel

Thử nghiệm CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) cho thấy dùng clopidogrel cho bệnh nhân NMCT cấp KSTCL và cơn đau thắt ngực không ổn định giảm được tử vong do tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ, đau thắt ngực kháng trị và nhu cầu tái tưới máu một cách có ý nghĩa Thử nghiệm cũng cho thấy có sự gia tăng nhẹ chảy máu nặng trong nhóm clopidogrel nhưng không gia tăng chảy máu nặng đe dọa tính mạng [263]

Trong phân tích dưới nhóm cho thấy nguy cơ tuyệt đối giảm tương tự, nhưng nguy cơ tương đối thì nhỏ hơn trong nhóm điều trị clopidogrel ở những bệnh nhân

≥65 tuổi Thử nghiệm PCI CURE (PCI–Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), so sánh điều trị giữa hai nhóm clopidogrel và aspirin với aspirin đơn thuần, kết quả cho thấy giảm một cách ý nghĩa tử vong do tim mạch, NMCT hoặc nhu cầu tái tưới máu khẩn mà không có gia tăng ý nghĩa nguy cơ chảy máu nặng đe dọa tính mạng [167] Thử nghiệm COMMIT (The Combination Of Maintenance Methotrexate–Infliximab trial) so sánh nhóm dùng aspirin với nhóm dùng kết hợp clopidogrel và aspirin trên bệnh nhân NMCT cấp STCL Kết quả cho thấy clopidogrel giảm ý nghĩa tỷ lệ tử vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong

do mọi nguyên nhân ở nhóm bệnh nhân trên 70 tuổi [83]

Ở NCT bị NMCT cấp STCL được điều trị TSH, liều tải của clopidogrel không được khuyến cáo do gia tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ Liều tải của clopidogrel được khuyến cáo ở NCT bị NMCT cấp STCL chỉ khi CTMVQD tiên

phát được thực hiện Liều đề nghị là 600 mg uống trước hoặc ngay lúc CTMVQD, điều này sẽ tạo ra hoạt tính kháng kết tập tiểu cầu nhanh chóng [51], [54]

Đối với bệnh nhân cơn đau thắt ngực không ổn định/ NMCT cấp KSTCL, liều tải được đề nghị là 600 mg uống ngay tại lúc nhập viện nếu có dự định CTMVQD

Nếu CTMVQD không được thực hiện, liều clopidogrel 75 mg/ngày nên được tiếp tục trong ít nhất 14 ngày ở bệnh nhân bị NMCT cấp STCL, và khoảng 9-12 tháng [54] ở bệnh nhân cơn đau thắt ngực không ổn định/ NMCT cấp KSTCL, kết hợp với dùng aspirin vô thời hạn [51]

Nếu CTMVQD với đặt stent không phủ thuốc thì liều clopidogrel mỗi ngày

là 75 mg nên được tiếp tục cho ít nhất 12 tháng

Nếu CTMVQD với đặt stent phủ thuốc thì liều clopidogrel mỗi ngày là 75

mg nên được tiếp tục cho ít nhất 12 tháng

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài cần thiết cho stent có phủ thuốc vì tình trạng nội mạc hóa chậm trễ của stent có liên quan tới tác dụng chống tăng sinh của các thuốc được phủ (sirolimus, paclitaxel, zotarolimus, hoặc everolimus) Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép được tiếp tục cho tới khi các stent có đủ thời gian nội mạc hóa hoàn toàn để dự phòng huyết khối hình thành trong stent Aspirin được dùng vô thời hạn và không được ngưng, do nguy cơ kéo dài của sự hình thành huyết khối trong stent Đối với cả stent có và không có phủ thuốc, nguy cơ hình thành huyết khối trong stent trong năm đầu tiên là rất thấp nếu kháng kết tập tiểu cầu kép được điều trị liên tục [51], [54], [138]

Ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa:

Khuyến cáo của ACC/AHA đề nghị dùng ức chế thụ thể GP IIb/IIIa cùng với aspirin và heparin cho bệnh nhân NMCT cấp KSTCL nguy cơ cao, nếu CTMVQD được dự định, không cần thay đổi dựa trên tuổi Điều chỉnh liều phù hợp dựa trên chức năng thận [44] Ở bệnh nhân NMCT cấp STCL, có vẽ là hợp lý khi dùng ức chế thụ thể GP IIb/IIIa trước CTMVQD Tuy vậy, ức chế thụ thể GP IIb/IIIa đóng

vai trò thứ yếu ở bệnh nhân NMCT cấp STCL vì tái tưới máu sớm là mục tiêu chính của điều trị cho các đối tượng này

Tuy nhiên, nguy cơ xuất huyết của thuốc ức chế GP IIb/IIIa đáng kể nếu dùng chung với kháng kết tập tiểu cầu uống và kháng thrombin nhất là trên NCT Mặt khác, ở NCT thường dùng quá liều so với khuyến cáo (65% người trên 75 tuổi) Nguy cơ xuất huyết chủ yếu tăng theo số loại kháng kết tập tiểu cầu sử dụng trên NCT (tỷ lệ truyền máu 9% nếu dùng kết hợp hai loại và 13% nếu dùng phối hợp ba loại), điều này không thấy ở nhóm đối tượng 65-74 tuổi

Thuốc kháng đông:

Trong trường hợp không có chống chỉ định, theo khuyến cáo của ACC/AHA

đề nghị dùng hoặc là heparin không phân đoạn hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân bị HCVC mà không tùy thuộc vào tuổi [51], [54] Cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp theo cân nặng và chức năng thận để giảm biến chứng chảy máu Những thuốc mới hơn như fondaparinux và bivalirudin có thể có nhiều ưu

điểm về mặt lý thuyết, nhưng dữ liệu về sử dụng cho NCT bị HCVC còn bị hạn chế

Ức chế beta

Thuốc ức chế thụ thể beta đường uống làm giảm sự tiến triển của nhồi máu

và cải thiện cả dự hậu ngắn hạn và lâu dài Ngoại trừ những bệnh nhân không ổn định về mặt huyết động học, mức độ lợi ích từ việc dùng ức chế beta sớm được thấy

cao hơn ở NCT so với người trẻ tuổi bị HCVC Ức chế beta dùng qua đường tĩnh mạch không còn được ưu tiên nữa (nhóm III theo khuyến cáo của ACC/AHA 2007) [44], mặc dù dùng sớm được sự đồng thuận của khuyến cáo ACC/AHA trước đó (nhóm IIa 2004) Điều này là do nguy cơ cao gây ra ức chế huyết động và nhịp tim chậm khi dùng ức chế thụ thể beta qua đường tĩnh mạch và có thể nặng hơn ở bệnh nhân cao tuổi Sử dụng ức chế beta đường uống có tác dụng ngắn hiện nay được ưa chuộng hơn [44], [45], [46], [83], [130], [180]

Ức chế men chuyển và ức chế thụ thể angiotensin:

Điều trị lâu dài ức chế men chuyển sau NMCT có liên quan tới cải thiện dự

hậu, đặc biệt ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái ít hơn 40% Bệnh nhân HCVC cao tuổi có lợi ích từ điều trị với ức chế men chuyển lớn hơn khi so với bệnh nhân trẻ tuổi Ức chế thụ thể angiotensin nên được dùng như là một chọn lựa thay thế trong trường hợp không dung nạp với ức chế men chuyển Ức chế men chuyển

và ức chế thụ thể angiotensin không là một phần trong điều trị bước đầu cho bệnh

nhân bị HCVC và không nên bắt đầu cho tới khi bệnh nhân được ổn định và sẵn sàng để xuất viện Chức năng thận và điện giải nên được theo dõi sát, đặc biệt ở bệnh nhân cao tuổi [44], [45], [46], [91], [185], [249]

Ức chế thụ thể aldosterone:

Ức chế thụ thể aldosterone với eplerenone thêm vào chế độ điều trị chuẩn sau NMCT làm cải thiện dự hậu ở bệnh nhân bị HCVC có rối loạn chức năng thất trái [185] Tuy nhiên, tỷ lệ cao của suy thận và tăng kali máu được thấy ở bệnh nhân trên 65 tuổi Dùng spironolactone không được nghiên cứu trong HCVC ở NCT Do

đó, nên thận trọng khi sử dụng eplerenone hoặc spironolactone cho NCT bị HCVC Chức năng thận và điện giải của bệnh nhân nên được theo dõi sát trong quá trình điều trị Ức chế thụ thể aldosterone không là một phần trong điều trị bước đầu cho bệnh nhân bị HCVC và không nên bắt đầu cho tới khi bệnh nhân được ổn định và sẵn sàng để xuất viện

Nitrate:

Khuyến cáo của Trường Môn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ đề nghị dùng nitrate như là một phần trong điều trị bước đầu cho cả NMCT cấp STCL và cơn đau thắt ngực không ổn định/ NMCT cấp KSTCL Nitrate có thể làm giảm triệu chứng ở bệnh nhân HCVC nhưng không liên quan tới lợi ích sống còn ở bệnh nhân trẻ bị HCVC Tuy nhiên, dùng nitrate ở NCT bị HCVC có liên quan tới giảm tỷ lệ tử vong, suy tim và rối loạn chức năng thất trái tại thời điểm 6 tháng theo dõi [51], [54], [112], [125]

Điều trị hạ thấp lipid:

Khuyến cáo của Trường Môn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ đề nghị điều trị hạ thấp lipid để đạt mục tiêu LDL <100 mg/dl và xem xét hạ thấp tới <70 mg/dl [51], [54] Điều này không tùy thuộc vào tuổi Ức chế HMG-CoA (statin) được ưa chuộng hơn

vì điều trị sớm trong HCVC có liên quan tới lợi ích ngắn hạn và lâu dài, điều này được thấy nhiều hơn ở bệnh nhân cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi Statin có thể cải thiện dự hậu bằng những cơ chế khác cùng với việc hạ thấp lipid, trong đó bao gồm tác dụng kháng viêm [51], [54], [149], [211], [248]

Điều trị phục hồi chức năng tim và dự phòng thứ phát:

Khuyến cáo của Trường Môn Tim/ Hội Tim Hoa Kỳ đề nghị tất cả bệnh nhân HCVC nếu được nên đăng ký vào chương trình điều trị phục hồi chức năng tim/dự phòng thứ phát [51], [54] Điều trị phục hồi chức năng tim cho phép theo dõi, giám sát và tăng dần các bài tập dưới sự giám sát chặt chẽ về mặt nội khoa và đã chứng minh được giảm nguy cơ đột tử và NMCT tái phát Điều trị phục hồi chức năng tim cũng mang lại lợi ích về mặt tâm lý cho bệnh nhân bị HCVC [64], [247]

Sự sống còn lâu dài cũng được cải thiện cho những người tham gia vào chương trình điều trị phục hồi chức năng tim [252]

Dự phòng thứ phát là nói đến dự phòng sự tái phát của HCVC, có thể được thực hiện bằng cách điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như ngưng hút thuốc, giảm cân nặng đối với những người thừa cân, điều trị đái tháo đường và kiểm soát chặt chẽ

huyết áp và lipid máu Sự bổ sung thêm dầu cá (acid béo omega-3) cũng được đề nghị vì điều này đã được chứng minh là giảm nguy cơ đột tử ở bệnh nhân có tiền sử NMCT [159]

1.4.4.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành:

Bệnh nhân cao tuổi trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBC- ĐMV) có liên quan tới tỷ lệ tử vong cao [93] Những nghiên cứu trước đây cho thấy

tỷ lệ tử vong liên quan tới PTBC- ĐMV có xu hướng cao ở bệnh nhân trên 70 tuổi [117] Điều này làm cho một số người tin rằng tuổi cao là chống chỉ định của PTBC- ĐMV Những ghi nhận gần đây hơn cho thấy cải thiện được dự hậu sau PTBC- ĐMV ở bệnh nhân cao tuổi dù có gia tăng độ nặng của bệnh ĐMV và gia tăng tần suất của các bệnh nội khoa đi kèm [126] Do đó, những bệnh nhân trên 70 tuổi không nên từ chối PTBC- ĐMV nếu chỉ đơn thuần dựa trên tuổi vì sự phục hồi tốt có thể đạt được ở đa số bệnh nhân cao tuổi trải qua PTBC- ĐMV [93] Thật vậy, những bệnh nhân cao tuổi được chọn lọc đã chứng minh được lợi ích từ PTBC- ĐMV cấp cứu thậm chí trong trường hợp sốc tim

Cần phải thận trọng trước khi quyết định đề nghị PTBC- ĐMV ở NCT, đặc biệt chú ý tới chức năng cơ bản, bệnh nội khoa đi kèm và nguyện vọng của bệnh nhân PTBC- ĐMV phù hợp khi lợi ích lâu dài vượt hơn hẳn nguy cơ của phẫu thuật [93]

Ở NCT được chỉ định PTBC- ĐMV, một vài chứng cứ đề nghị rằng phẫu thuật không có máy hỗ trợ tuần hoàn (off-pump surgery), nếu được, có thể được ưa chuộng hơn loại phẫu thuật có máy hỗ trợ tuần hoàn (on-pump surgery) cho người trên 70 tuổi; PTBC- ĐMV bằng phương pháp không có máy hỗ trợ tuần hoàn có liên quan tới tỷ lệ đột quỵ, rung nhĩ thấp hơn cũng như thời gian thở máy ngắn hơn khi so với PTBC- ĐMV bằng phương pháp có máy hỗ trợ tuần hoàn Không có lợi ích trên tử vong được thấy ở PTBC- ĐMV bằng phương pháp không có máy hỗ trợ tuần hoàn khi so với phương pháp PTBC- ĐMV cổ điển [60], [174], [180]