Đánh giá hiệu quả thuốc ức chế men protein tyrosin kinase (imatinib mesylate) trong điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC - Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu - Phụ lục 2: Phiếu theo dõi điều trị bệnh bạch cầu mạn

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE (IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ

BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2011

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THUỐC ỨC CHẾ MEN PROTEIN TYROSIN KINASE (IMATINIB MESYLATE) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY

Chuyên ngành: Huyết học Mã số: 62.72.25.01

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS Nguyễn Tấn Bỉnh

2 PGS Bửu Mật

TP Hồ Chí Minh – Năm 2011

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận án

NGUYỄN THỊ MỸ HÒA

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Lịch sử 3

1.2 Dịch tễ học 3

1.3 Nguyên nhân sinh bệnh 4

1.4 Cơ chế bệnh sinh 5

1.5 Triệu chứng lâm sàng và sinh học 10

1.6 Chẩn đoán phân biệt 15

1.7 Tiến triển và tiên lượng 16

1.8 Các phương pháp điều trị 18

1.9 Các nghiên cứu điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 29

1.10 Hướng xử trí bệnh bạch cầu mạn dòng tủy hiện nay theo khuyến cáo của ESMO 2009 35

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 Đối tượng nghiên cứu 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

Chương 4: BÀN LUẬN 81

4.1 Về đặëc điểm bệnh nhân 81

4.2 Về kết quả điều trị 86

4.3 Những ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu 101

KẾT LUẬN 103

KIẾN NGHỊ 106 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu

- Phụ lục 2: Phiếu theo dõi điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy bằng thuốc

Imatinib mesylate (Glivec)

- Phụ lục 3: Thang điểm ECOG về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

- Phụ lục 4: Quy trình kỹ thuật FISH

- Phụ lục 5: Xét nghiệm định lượng số bản sao gen BCR–ABL theo phương pháp

RQ–PCR

- Phụ lục 6: Độc tính huyết học theo tiêu chuẩn độc tính thường gặp của Viện

ung thư quốc gia Hoa kỳ (National cancer institute common toxicity criteria – Version 2.0 )

ABL : Abelson

ALT : Alanine aminotransferase

AST : Aspartate aminotransferase

ATP : Adenosine triphosphate

BBCMDT : Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

BCR : Breakpoint cluster region

BN : Bệnh nhân

BUN : Blood urea nitrogen

cDNA : Complementary Deoxyribonucleic Acid

CRKL : CRK – like protein

Ct : Cycle threshold

DAPI : 4’–6 Diamidino–2–phenylindole

DLI : Donor lymphocyte infusion

DNA : Deoxyribonucleic acid

DTTB : Di truyền tế bào

ECOG : Eastern Cooperative Oncology Group performance score

EDTA : Ethylene diamine tetra acetic

EFS : Event-free survival

ESMO : European Society for Medical Oncology

FDA : Food and Drug Administration

FISH : Fluorescence in situ hybridization

Grb2 : Growth factor receptor-bound protein 2

GVHD : Graft vesus host disease

JAK : Janus kinase

KTC : Khoảng tin cậy

LAP : Leukocyte alkaline phosphatase

LDH : Lactate dehydrogenase

MRD : Minimal residual disease

mRNA : Messenger Ribonucleic acid

n : Số mẫu trong nghiên cứu

NST : Nhiễm sắc thể

OS : Overall survival

PCR : Polymerase chain reaction (phản ứng khuyếch đại chuỗi)

PI3K : Phosphatidylinositol – 3’ – kinase

PFS : Progression free survival

p230 : Protein 230 kDa do gen BCR–ABL mã hóa

RNA : Ribonucleic acid

RQ–PCR : Real-time quantitative - polymerase chain reaction RT–PCR : Reverse transcriptase – polymerase chain reaction SHPT : Sinh học phân tử

SSC : Saline – sodium citrate

STAT : Signal transducers and activators of transcription TMHH TP HCM: Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh

t (9;22) : Translocation (9; 22)

Bảng 1.1 Đặc điểm BN trong các nghiên cứu bệnh bạch cầu mạn

dòng tủy giai đoạn mạn điều trị bằng IM 32 Bảng 1.2 Đáp ứng điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn

mạn bằng IM trong một số nghiên cứu 33 Bảng 1.3 Tác dụng phụ của IM trong một số nghiên cứu điều trị

bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn 34 Bảng 1.4 Định nghĩa đáp ứng kém và thất bại điều trị của bệnh nhân

bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn được điều trị

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của BN BBCMDT 52 Bảng 3.2 Đặc điểm sinh học bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy

Bảng 3.3 Kết quả đáp ứng với điều trị BBCMDT giai đoạn mạn

Bảng 3.5 Sự liên quan các yếu tố tiên lượng với đáp ứng tốt DTTB 57 Bảng 3.6 Sự liên quan của các yếu tố tiên lượng với đáp ứng

Bảng 3.7 Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh theo thời gian 65 Bảng 3.8 Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống không

Bảng 3.9 Ước lượng tỉ lệ sống có không biến cố theo thời gian 69 Bảng 3.10 Sự liên quan yếu tố tiên lượng với thời gian sống không

Bảng 3.13 Tác dụng phụ huyết học và tình trạng gan 77 Bảng 3.14 Tác dụng phụ khác (không phải huyết học) 78 Bảng 4.1 Một số tỉ lệ đáp ứng DTTB trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy

giai đoạn mạn điều trị bằng IM 87 Bảng 4.2 Tỉ lệ các tác dụng phụ huyết học của IM trong một số

nghiên cứu điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 98 Bảng 4.3 Tỉ lệ các tác dụng phụ khác của IM với một số nghiên cứu

điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy 99

Hình 2.1 Kết quả xét nghiệm kỹ thuật FISH 45 Hình 2.2 Máy Real-time PCR Stratagene Mx3000P 47 Hình 2.3 Màn hình vi tính máy Real-time PCR Stratagene Mx3000P 47 Hình 3.1 Kết quả đáp ứng về sinh học phân tử của BN CML

điều trị IM (BN Nguyễn Trí N 55 tuổi) 63 Hình 3.2 Tác dụng phụ viêm da khi điều trị với IM

(BN Nguyễn Thị T 52 tuổi, chụp vào tháng 7/2008 ) 79

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng DTTB tốt 55 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn về DTTB 56 Biểu đồ 3.3 Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng SHPT 61 Biểu đồ 3.4 Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn SHPT 62

Biểu đồ 3.5 Nồng độ bản sao BCR–ABL theo thời gian điều trị

của BN Nguyễn Đức L 30 tuổi 64 Biểu đồ 3.6 Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ sống không

Biểu đồ 3.7 Đường cong nguy cơ xảy ra tiến triển bệnh theo thời gian 66 Biểu đồ 3.8 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống không

tiến triển bệnh theo tỉ lệ tế bào non 68 Biểu đồ 3,9 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống không

tiến triển bệnh theo nhóm nguy cơ Sokal 69 Biểu đồ 3.10 Ước lượng Kaplan Meier về tỉ lệ sống không có biến cố 70 Biểu đồ 3.11 Đường cong nguy cơ xảy ra biến cố theo thời gian 70 Biểu đồ 3.12 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống không

biến cố theo nhóm nguy cơ Sokal 72 Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Kaplan Meier ước lượng tỉ lệ sống toàn bộ 73 Biểu đồ 3.14 Đường cong nguy cơ tử vong tức thời theo thời gian 74 Biểu đồ 3.15 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống toàn bộ theo

Biểu đồ 3.16 Ước lượng Kaplan Meier về thời gian sống toàn bộ theo tỉ lệ

tế bào non ở máu ngoại vi 77

Trang

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ sự hình thành NST Philadelphia và sản phẩm của nó 5

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ BCR và ABL bình thường và của các bản sao BCR–ABL 6

Sơ đồ 1.3 Các tín hiệu chủ yếu trong tế bào từ BCR–ABL 9

Sơ đồ 1.4 Mối liên quan giữa các mức độ đáp ứng, số lượng giả định các

tế bào bệnh bạch cầu được và nồng độ bản sao BCR–ABL 14

Sơ đồ 1.5 Cơ chế tác dụng của Imatinib mesylate trong điều trị

(A) Protein BCR–ABL với phân tử ATP trong túi kinase

(B) IM chiếm túi kinase, hoạt động của BCR–ABL bị ức chế, ngăn được sự phosphoryl hóa cơ chất

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ các bước nghiên cứu trong điều trị BBCMDT bằng IM 39

Sơ đồ 2.2 Cách chỉnh liều IM với tác dụng phụ khi điều trị BBCMDT

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy (BBCMDT) là một bệnh lý ác tính về máu thuộc các rối loạn tăng sinh tủy – một bệnh lý của tế bào gốc tạo máu Các rối loạn này bao gồm các bệnh lý: bạch cầu mạn dòng tủy, tăng tiểu cầu nguyên phát, đa hồng cầu và xơ tủy vô căn Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy tiến triển qua

ba giai đoạn: mạn, tiến triển và chuyển cấp Các phương pháp điều trị kinh điển gồm các thuốc như Busulfan, Hydroxyurea, Aracytin, Interferon alpha và dị ghép tủy xương Busulfan, Hydroxyurea là các thuốc có chi phí ít nhưng chỉ làm giảm triệu chứng của bệnh, không ảnh hưởng đến tiến triển bệnh Interferon alpha kết hợp Aracytin liều thấp kéo dài thời gian sống toàn bộ hơn nhưng chi phí khá cao và có rất nhiều tác dụng phụ Dị ghép tủy là phương pháp duy nhất có khả năng chữa khỏi bệnh nhưng khó tìm người cho phù hợp, kèm theo nhiều biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong [29]

Với những tiến bộ của sinh học phân tử và di truyền tế bào, cơ chế bệnh sinh của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy đã được hiểu rõ và trở thành cơ sở cho việc sử dụng liệu pháp điều trị trúng đích trong các bệnh máu ác tính Bất thường di truyền đặc trưng của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là nhiễm sắc thể Philadelphia (NST Ph), do sự chuyển đoạn nhánh dài của nhiễm sắc thể 9 và nhiễm sắc thể

22, tạo ra gen BCR–ABL Gen này mã hóa protein 210 KDa gọi là p210BCR-ABL, là protein tyrosine kinase hoạt hóa có vai trò quan trọng trong việc điều hòa sự phát triển của tế bào [60] Imatinib mesylate (IM) là thuốc hoạt động ức chế men BCR–ABL tyrosine kinase, kiểm soát được bệnh trong thời gian dài và hy vọng có thể điều trị lành bệnh với các tác dụng phụ tối thiểu Thuốc được thử

nghiệm lâm sàng từ năm 1998 và được chứng minh là có hiệu quả đạt được lui bệnh ở mức độ phân tử tốt hơn so với Interferon alpha kết hợp với Aracytin liều thấp [34], [47], [67] Cục quản lý thuốc và thực phẩm của Mỹ (FDA: Food and Drug Administration) chấp thuận sử dụng thuốc Imatinib Mesylate vào tháng 5/2001 và đã được sử dụng tại nhiều nước trên thế giới [67] Tại Việt nam thuốc

chưa được sử dụng điều trị phổ biến vì rất đắt tiền Các bệnh nhân bệnh bạch

cầu mạn dòng tủy Việt nam hiện đang sử dụng thuốc Imatinib Mesylate điều trị bệnh thông qua chương trình quốc tế hỗ trợ thuốc Glivec cho bệnh nhân (GIPAP: Glivec International Patient Assistance Program) từ 9/2005 và gần đây bảo hiểm

y tế đã chi trả 40% chi phí tiền thuốc cho đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên

3 năm liên tục Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu về hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy bằng Imatinib Mesylate trên số đông bệnh nhân tại Việt nam Nghiên cứu này tiến hành tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học thành phố Hồ Chí Minh nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Imatinib Mesylate

trong điều trị bệnh bạch cầu mạn dòng tủy có nhiễm sắc thể Ph hoặc BCR–ABL

dương tính trong giai đoạn mạn

Để đạt được kết quả trên cần phải thực hiện các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng và huyết học của nhóm bệnh nhân bệnh bạch cầu mạn dòng tủy lúc chẩn đoán

2 Xác định tỉ lệ và thời gian đáp ứng về huyết học, di truyền tế bào và sinh học phân tử Tìm các yếu tố tiên lượng liên quan đến sự đáp ứng về di truyền tế bào

3 Ước lượng tỉ lệ thời gian sống không tiến triển bệnh, thời gian sống không có biến cố, thời gian sống toàn bộ

4 Xác định tỉ lệ kháng thuốc Imatinib Mesylate

5 Xác định tỉ lệ các tác dụng phụ thường gặp của thuốc Imatinib Mesylate

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ

Vào năm 1845, John Hughes Bennet (Scotland) và Rudolf Virchow (Đức) lần đầu tiên mô tả các BN có lách lớn, thiếu máu nặng và số lượng bạch cầu tăng cao trong máu lúc tử thiết Đến năm 1847, Rudolf Virchow giới thiệu từ leukemia Năm 1872, Ernst Neumann gợi ý tủy xương không chỉ là nơi sản xuất tế bào máu bình thường mà còn là nơi sản xuất tế bào bệnh bạch cầu và sử dụng thuật ngữ myelogenous leukemia Năm 1960, hai nhà khoa học Peter Nowell và David Hungerford mô tả 2 BN BBCMDT bị mất nhánh dài NST 21 hoặc NST 22 tạo ra NST Philadelphia và từ nền tảng đó đã đạt được những hiểu biết căn bản về bệnh BBCMDT Phát hiện trên là một bước ngoặt trong nghiên cứu về sinh bệnh học BBCMDT và là mục tiêu của các nghiên cứu về bệnh học phân tử về sau Đến năm 1973 các kỹ thuật nhuộm băng nhạy hơn trong việc xác định cấu trúc NST Dựa trên kỹ thuật này, Janet Rowley xác định NST Ph là kết quả của chuyển vị hỗ tương nhánh dài NST 9 và NST 22 t(9;22)(q34;q11) Năm 1983 các nhà khoa học đã chứng minh được chuyển đoạn tạo ra NST Ph dẫn đến hình

thành BCR–ABL và sản phẩm của nó là protein p210BCR-ABL [26], [67]

Ngày nay các nhà khoa học vẫn đang tiếp tục hoàn thiện các hiểu biết về bệnh BBCMDT ở mức độ tế bào và sinh học phân tử Những phát hiện này góp phần đắc lực cho việc điều trị và tiên lượng bệnh

1.2 DỊCH TỄ HỌC

Bệnh bạch cầu chiếm 3% tổng số bệnh ung thư trên thế giới, tương đối ít thay đổi giữa các vùng và các nước [5] BBCMDT chiếm 14% tất cả các dạng bệnh bạch cầu và 20% bệnh bạch cầu trên người lớn [65], [82]

Tần suất bệnh mới khoảng 1 – 2 trường hợp / 100 000 dân / năm Tần suất này không có sự khác biệt lớn giữa các vùng trên thế giới [16] Tỉ số nam/nữ là 1,4/1 [65], [82] Tuổi trung vị lúc chẩn đoán là 65, BBCMDT hiếm gặp ở trẻ em và tần suất tăng dần theo tuổi [82] Tại Việt nam BBCMDT chưa có số liệu chung nào được công bố chính thức:

- Các tỉnh phía bắc, theo Nguyễn Hà Thanh, BBCMDT chiếm tỉ lệ khoảng từ

5 – 6% bệnh máu và cơ quan tạo máu [6] Tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 30 – 50 tuổi Nam chiếm tỉ lệ 68,75% và nữ là 31,25%, tỉ số nam/nữ là 2,2/1 [7]

- Tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh hàng năm bệnh bạch cầu chiếm 37,12% tổng số BN Theo Trần Văn Bé, BBCMDT chiếm 5,73% tổng số bệnh về máu và chiếm 82,63% các rối loạn tăng sinh tủy [3] Tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 31 – 45 tuổi [4]

1.3 NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH

- Không thấy mối liên hệ giữa yếu tố di truyền, gia đình, địa lý, chủng tộc, điều kiện kinh tế với BBCMDT [82]

- Tiếp xúc liều cao chất phóng xạ làm tăng tỉ lệ BBCMDT khi so sánh các nhóm dân số Ba nhóm dân số chủ yếu: nhóm người dân Nhật tiếp xúc với phóng xạ từ vụ nổ bom nguyên tử tại Nagasaki và Hiroshima, các BN tại Anh bị viêm cột sống cứng khớp được điều trị với tia xạ cột sống và các phụ nữ bị ung thư cổ tử cung cần phải xạ trị có tần suất BBCMDT cao hơn có ý nghĩa so với nhóm dân số không tiếp xúc với tia xạ [67]

- Các hóa chất sinh bệnh bạch cầu như benzene, tác nhân alkyl hóa chưa được xác định là tác nhân sinh BBCMDT, mặc dù người ta nhận thấy các thuốc này có tỉ lệ sinh bệnh bạch cầu cấp tăng tùy vào liều thuốc Các chất ức chế

DNA topoisomerase II là một ngoại lệ vì thuốc có xu hướng tạo ra bệnh bạch cầu có chuyển đoạn t(9:22) dương tính [67]

1.4 CƠ CHẾ SINH BỆNH

1.4.1 Nhiễm sắc thể Philadelphia

Năm 1973, Janet Rowley sử dụng kỹ thuật nhuộm băng G (Giemsa) và băng

Q (Quinacrine) phát hiện ra đoạn mất của NST 22 chuyển sang nhánh dài của NST 9 Năm 1982, bản chất chuyển vị tương hỗ được chứng minh khi proto-

oncogen ABL, bình thường nằm trên NST 9, được phát hiện trên NST Ph Vị trí

các điểm gãy được xác định là băng q34 trên NST 9 và băng q11 trên NST 22

Do đó NST Ph cổ điển là t(9; 22) (q34; q11) [67] (Sơ đồ 1.1)

NST

Philadelphia

Chuyển vị

Tạo ra protein BCR-ABL

Tăng các tế bào bệnh bạch cầu

BCR-ABL

BCR

ABL

BCR ABL

Sơ đồ 1.1 – Sự hình thành NST Philadelphia và sản phẩm của nó

“Nguồn: Tanaka R., 2008” [98]

1.4.2 Đột biến gen BCR và ABL

Đột biến gen ABL trên NST 9 và gen BCR trên NST 22 là trung tâm phát triển BBCMDT Gen ABL có 11 exon Điểm gãy trên gen ABL có thể xảy ra trên một đoạn dài hơn 300 kb nằm ở đầu tận cùng 5’ của gen Gen BCR có 23

exon Điểm gãy trên gen này xảy ra trong vùng intron dài 5,8 kb, trải dài từ exon

12 đến exon 16 (trước đây gọi là exon b1 đến b5) gọi là major breakpoint cluster

region (M-bcr) Ngoài ra, hai vùng điểm gãy khác trên gen BCR cũng được mô

tả gồm minor (m-bcr), và micro (μ-bcr) Sự chuyển vị NST tạo ra gen tổ hợp

BCR–ABL, trong đó exon 1 của gen ABL được thay thế bằng những exon ở đầu

5’ của gen BCR tạo thành b2a2, b3a2 đối với M-bcr, e1a2 đối với m-bcr và e19

a2 đối với μ-bcr (Sơ đồ 1.2) [67]

Sơ đồ1.2 – Sơ đồ BCR và ABL bình thường và các bản sao BCR–ABL

“Nguồn: Lichman MA., 2006” [67 ]

1.4.3 Protein p210 BCR-ABL

Gen tổ hợp BCR–ABL mã hóa protein BCR–ABL có trọng lượng phân tử 210

kDa (b2a2 và b3a2), 190 kDa (e1a2) và 230 kDa (e19a2), thường được gọi là

p210BCR-ABL, p190BCR-ABL và p230BCR-ABL tương ứng Vì protein p210BCR-ABL được

tìm thấy ở hầu hết ở BN BBCMDT nên nó được cho là sinh bệnh học chính của

bệnh [74] Ở người bình thường, gen ABL mã hóa ra protein có trọng lượng phân

tử 145 kDa và protein này có hoạt tính men tyrosin kinase rất yếu Trái lại, khi

được gắn kết với BCR trong tổ hợp p210BCR-ABL, hoạt tính men tyrosin kinase của

ABL rất mạnh, làm khởi động nhiều đường truyền tín hiệu bất thường trong tế

bào như ras, myc, hoặc myb … dẫn đến BBCMDT [19]

Sự thay đổi vị trí điểm gãy liên quan đến độ dài ngắn của NST 9 Trong một

số trường hợp BBCMDT không thấy NST 9 dài rõ Tuy nhiên, khi sử dụng

phương pháp FISH phát hiện ABL vẫn được chuyển sang NST 22 Trong vài

trường hợp BBCMDT có NST Ph dương tính, vị trí điểm gãy trên NST 22 không

nằm trong vùng M-bcr và bản sao BCR–ABL là các dạng hiếm gặp như e19a2,

e6a2… [89] Có trường hợp không tìm thấy NST Ph, BCR–ABL có thể định vị trên

NST 9 (gọi là NST Ph ẩn) Gen BCR có thể tổ hợp với các gen khác trong các

chuyển đoạn phức tạp như tổ hợp gen ETV6–ABL được tìm thấy trên các BN

BBCMDT có BCR–ABL âm tính [12]

1.4.4 BCR–ABL và các rối loạn chức năng trong tế bào

1.4.4.1 BCR–ABL và sự truyền tín hiệu nội bào

Trên BN BBCMDT có mang NST Ph, hoạt tính tyrosine kinase của p210

BCR-ABL là yếu tố quyết định gây ra bệnh Protein p210BCR-ABL tương tác với một số

yếu tố của các đường truyền tín hiệu, và/ hoặc phosphoryl hóa hơn 20 protein

nội bào có vai trò sinh ung thư [87] Tiểu đơn vị phosphatidylinositol-3’-kinase

(PI3K) kết hợp với p210BCR-ABL sẽ làm tăng sinh các dòng tế bào phụ thuộc

BCR–ABL và tế bào BBCMDT sơ khởi [67] Các mối tương tác thông qua hoạt

động BCR–ABL ảnh hưởng nhiều đến sự phân bào

- p210BCR-ABL điều hòa hoạt tính serin-threonin kinase do RAF mã hóa Điều

hòa biểu hiện RAF ức chế cả sự tăng trưởng tế bào BBCMDT phụ thuộc BCR–

ABL và sự tăng sinh các tế bào gốc tạo máu bình thường [92]

- Khả năng chuyển dạng tế bào của BCR–ABL liên quan với các tín hiệu

tyrosin kinase được truyền đến RAS Protein p210BCR-ABL hoạt hóa nhiều đường

khác của RAS BCR–ABL hoạt hóa PI3K tạo ra các lipid inositol

Phân tử CRK-like protein (CRKL) là cơ chất chủ yếu in vivo cho p210BCR-ABL, hoạt động liên quan với p210BCR-ABL đến các bộ phận tác động xuôi dòng CRKL là protein cầu nối, có tính tương ứng với sản phẩm sinh ung thư v- crk Protein p210BCR-ABL có thể liên kết tự nhiên với paxillin qua CRKL [67] CRKL làm

trung gian cho các tín hiệu sinh ung thư của BCR–ABL Protein p210BCR-ABL tạo

ra các phức hợp protein truyền tín hiệu Các phức hợp này chứa paxillin và talin, vốn là những phân tử protein rất quan trọng cho tính bám dính của tế bào, giải thích được một số khiếm khuyết về sự dính của các tế bào BBCMDT [86]

- Các dòng tế bào có biểu hiện p210BCR-ABL có hoạt tính cơ bản JAKs và

STATs, thường là JAK2 và STAT5 Cả ABL và BCR đều là các bộ phận điều

hòa đa chức năng của họ protein gắn GTP Rho và protein gắn yếu tố tăng trưởng Grb2, protein này gắn các tyrosin kinase với RAS và hình thành phức hợp với

BCR–ABL và yếu tố biến đổi nucleotide Sos dẫn đến sự hoạt hóa của RAS [67]

- Protein p210BCR-ABL cũng hoạt hóa Jun kinase và cần sự tham gia của Jun cho sự chuyển dạng [67]

Sơ đồ 1.3 - Các tín hiệu chủ yếu trong tế bào từ BCR–ABL

1.4.4.2 Các ảnh hưởng của BCR–ABL lên sự dính tế bào

Các tế bào hình thành dòng tế bào có NST Ph dính với fibronectin (và chất nền của tủy xương) kém hơn các tế bào tương ứng bình thường Khiếm khuyết

chức năng của intergrin do BCR–ABL gây ra là nền tảng cho các bất thường tăng

sinh và tuần hoàn của tế bào gốc [27] Protein p210BCR-ABL gắn với actin và một số protein khung tế bào, do đó được phosphoryl hóa Protein p210BCR-ABL tương

tác với sợi actin qua vùng gắn với actin BCR–ABL làm các chuyển động tự

nhiên tăng lên, thay đổi màng tế bào, kéo dài sợi actin (các chân giả dạng sợi), tăng tốc độ lồi ra và co lại của giả túc trên bề mặt fibrinonectin Các integrin điều hòa hoạt tính tyrosin kinase được c-ABL mã hóa, vận chuyển trong nhân và tế bào chất của nó Protein p210BCR-ABL làm mất nhu cầu cần nơi dừng lại [67] Các khiếm khuyết trong sự dính (tiếp xúc và cố định lại) của tế bào nguyên thủy BBCMDT tách chúng ra khỏi các tín hiệu kiểm soát bình thường Các tín hiệu này được truyền từ tế bào vi môi trường qua cytokine, giữ cân bằng giữa sự

Tăng sinh

Ức chế sự chết theo chương trình

Bất thường sự dính của tế bào

“Nguồn: Lichman MA., 2006” [67]

sống và chết, sự tăng sinh và biệt hóa của tế bào Phosphoryl hóa không thích hợp các protein khung tế bào là yếu tố chủ yếu trong rối loạn chức năng integrin của tế bào BBCMDT [67]

1.4.4.3 Ảnh hưởng của BCR–ABL lên sự chết theo chương trình

Protein p210BCR-ABL ức chế quá trình chết của tế bào theo chương trình bằng cách trì hoãn chuyển qua giai đoạn G2/M của chu kỳ tế bào khi có DNA hư hỏng Protein p210BCR-ABL có hiệu quả chống sự chết tế bào theo chương trình trong các tế bào tạo máu lệ thuộc các yếu tố [11] Protein p210BCR-ABL không ngăn được sự chết tế bào theo chương trình ở các tế bào giết tự nhiên Các tế bào giết được hoạt hóa qua lymphokin chống lại BBCMDT hoặc các tế bào bình thường Trong giai đoạn tiến triển và chuyển cấp, tốc độ chết theo chương trình tế bào chậm hơn trong BBCMDT thể BCĐNTT G–CSF và GM–CSF làm giảm đáng kể tốc độ chết tế bào theo chương trình trong BBCMDT thể bạch cầu đa nhân trung tính [32]

1.5 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Phần lớn khởi phát bệnh không rõ ràng, đa số phát hiện ở giai đoạn mạn tính Các triệu chứng thường thấy: dễ mệt mỏi, giảm khả năng chịu đựng khi gắng sức, chán ăn, khó chịu vùng bụng, mau no (do lách lớn) Các triệu chứng thường

mơ hồ, không đặc hiệu, tiến triển chậm vào lúc khởi phát từ vài tuần đến vài tháng [67]

Khám thực thể có thể phát hiện da niêm nhạt và lách to Triệu chứng lách to xuất hiện khoảng 50% lúc chẩn đoán ở các nước phương tây [16], nhưng ở Việt nam tỉ lệ này cao hơn nhiều, từ 94% – 97,5% [4], [7] Lách có thể rất lớn chiếm gần hết ổ bụng Gan có thể lớn vừa phải nhưng bờ gan thường mềm [35] Hạch

bạch huyết có thể sờ được ở hầu hết BN nhưng hiếm khi lớn hơn 1cm [65] BN có thể có bướu máu hoặc mảng xuất huyết ở bất kỳ vị trí nào do rối loạn chức năng tiểu cầu Có thể bị rối loạn thị giác do xuất huyết võng mạc [35]

Các triệu chứng ít gặp: tăng chuyển hóa (đổ mồ hôi về đêm, kém chịu nhiệt, sụt cân), nhiễm độc giáp; viêm khớp do bệnh gút cấp; cương đau dương vật, ù tai

… do thâm nhiễm bạch cầu; đau ở phần tư trên-bên trái bụng và vai trái do nhồi máu lách và viêm quanh lách [68]

40% – 50% BN không có triệu chứng, được phát hiện tăng bạch cầu một cách tình cờ qua xét nghiệm máu thường quy vì các lý do khác nhau: thai kỳ, khám bảo hiểm, hiến máu, tiểu phẫu… [16], [35]

1.5.2 Triệu chứng sinh học

1.5.2.1 Huyết đồ

Chẩn đoán BBCMDT dựa vào đếm số lượng bạch cầu và kiểm tra lam máu ngoại vi Số lượng bạch cầu thường cao lúc chẩn đoán, hầu hết trên 25 x 109/L; phân nửa BN có số bạch cầu trên 100 x 109/L [68] Có thể chẩn đoán BBCMDT trên BN có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường nhưng có thêm các bất thường như: có tế bào chưa trưởng thành trong máu, số lượng bạch cầu đa nhân

ưa kiềm tăng cao, đưa đến việc khảo sát di truyền tế bào trong tủy [35] Phết máu thường đặc trưng: tất cả các giai đoạn phát triển của dòng bạch cầu hạt đều hiện diện trong máu, nhìn chung có hình dạng bình thường [48] Tỉ lệ nguyên tủy bào khoảng 3% (thay đổi từ 5 – 10%); tỉ lệ tiền tủy bào khoảng 4%; tủy bào, hậu tủy bào và tế bào gậy khoảng 40%; và bạch cầu đa nhân trung tính khoảng 35% tổng số bạch cầu [68] Tỉ lệ bạch cầu đa nhân ưa acid thường không tăng nhưng số lượng tuyệt đối gần như luôn luôn tăng Các tế bào đầu dòng của bạch cầu đa nhân ưa kiềm tăng Vào lúc chẩn đoán, số lượng tuyệt đối của tế bào lympho

tăng lên khoảng 15 x 109/L [68] Tỉ lệ trung bình của bạch cầu đơn nhân khoảng dưới 2% tổng số bạch cầu [65]

Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào, nhẹ hoặc vừa, không tăng hồng cầu lưới Thỉnh thoảng có hồng cầu biến dạng Xuất hiện một số ít hồng cầu nhân [68] Số lượng tiểu cầu tăng trên khoảng 50% BN lúc chẩn đoán Số lượng tiểu cầu có thể tăng trong suốt giai đoạn mạn Số lượng tiểu cầu thường cao hơn 1000 x

109/L, có thể tăng đến 5000 x 109/L–7000 x 109/L [68] Tiểu cầu có thể thay đổi hình dạng, đôi khi có kích thước lớn, giảm hay mất hạt [65]

Các tế bào đầu dòng hồng cầu có thể tăng, bình thường hoặc giảm về số lượng Sự phân bố các tế bào này cũng không đồng đều [65]

Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng [68] Mẫu tiểu cầu trong BBCMDT hơi nhỏ hơn mẫu tiểu cầu bình thường [65] Đôi khi xuất hiện mẫu tiểu cầu đơn nhân [35]

1.5.2.3 Xét nghiệm tìm NST Ph và các bản sao BCR–ABL

Chẩn đoán BBCMDT gợi ý qua huyết đồ và được xác định khi có sự hiện

diện của NST Ph và/ hoặc các bản sao BCR–ABL

a Xét nghiệm di truyền tế bào (DTTB)

- Nhiễm sắc thể đồ

Sự hiện diện NST Ph thường được phát hiện qua xét nghiệm nhiễm sắc thể (NST) đồ trên mẫu tủy hoặc máu ngoại biên, với phương pháp nhuộm băng, trong đó băng G được sử dụng nhiều nhất Phân tích NST đồ có thể phát hiện các bất thường NST đi kèm và các chuyển vị NST Ph phức tạp Xét nghiệm này được quan sát trên 20 tế bào đang gián phân

- Phương pháp lai tại chỗ phát huỳnh quang (FISH: Fluorescence in situ hybridization)

FISH sử dụng các đoạn dò BCR và ABL định vị đặc hiệu trên NST 9 và NST

22, và các đoạn dò này gắn với chất nhuộm huỳnh quang khác nhau Các đoạn dò được cho lai hóa với tế bào của BN và kết quả quan sát dưới kính hiển vi huỳnh quang FISH rất nhạy để phát hiện chuyển vị NST Ph và được dùng để

theo dõi điều trị trong trường hợp không định lượng được số bản sao BCR–ABL FISH phát hiện được tái sắp xếp BCR–ABL ẩn hoặc chuyển vị NST Ph phức tạp không nhận ra được qua NST đồ và phát hiện được mất đoạn của ABL trên NST

9 [40]

b Các xét nghiệm sinh học phân tử (SHPT)

Lúc chẩn đoán, các xét nghiệm SHPT được dùng để xác định loại bản sao

BCR–ABL và định lượng số lượng bản sao để giúp theo dõi đáp ứng SHPT trong

quá trình điều trị

- RT–PCR (Reverse transcriptase – Polymerase chain reaction):

RNA được chuyển thành cDNA gọi là phản ứng reverse transcriptase Sau đó cDNA được khuyếch đại sử dụng các đoạn mồi xuôi và mồi ngược đặc hiệu cho

BCR và ABL Sản phẩm PCR được điện di trên thạch và kết quả được quan sát

bằng tia cực tím RT–PCR được dùng để xác định loại bản sao BCR–ABL mà BN

có trong số các bản sao như b2a2, b3a2, e1a2, e19a2 … Phương pháp này không

định lượng được số bản sao BCR–ABL

- RQ–PCR (Real time quantitative – polymerase chain reaction)

Phương pháp RQ–PCR thường được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi sự đáp ứng của bệnh Các xét nghiệm RQ–PCR khi chẩn đoán cho biết vạch ranh giới đặc hiệu của BN để theo dõi đáp ứng về SHPT và xác định mức độ đáp ứng điều

trị Có nhiều phương pháp RQ–PCR để phát hiện các bản sao BCR–ABL, tùy vào

loại máy PCR, hóa chất, nguồn gốc của mẫu và sự chọn lựa gen chứng Các kết

quả có thể là tỉ số của số bản sao gen BCR–ABL/ gen chứng, phần trăm tỉ số, sự

khác biệt giữa các giá trị chu kỳ ngưỡng (Cycle threshold: Ct) (UUCt), hoặc biểu diễn bằng sự giảm các bản sao theo log so với một giá trị chuẩn Tất cả các khác biệt này làm phức tạp cho việc so sánh các kết quả RQ–PCR giữa các phòng xét nghiệm khác nhau [53] Một thang quốc tế (IS: International scale) được đề nghị để diễn đạt kết quả bệnh tồn lưu tối thiểu (MRD: minimal residual disease) theo cách chuẩn hóa IS dựa vào 2 giá trị xác định: đường cơ bản được

chuẩn hóa đại diện 100% nồng độ BCR–ABL lúc chẩn đoán và sự giảm xuống 3 log tương ứng với đáp ứng tốt về SHPT bằng với nồng độ bản sao BCR–ABL

KHÔNG PHÁT HIỆN ĐƯỢC BẢN SAO

(ĐÁP ỨNG SINH HỌC PHÂN TỬ HOÀN TOÀN)

Sơ đồ 1.4 - Mối liên quan giữa các mức độ đáp ứng, số lượng giả định các tế bào

bệnh bạch cầu và nồng độ bản sao BCR–ABL

“Nguồn: Baccarani M., 2006” [17]

1.5.2.4 Các xét nghiệm khác

- Men Leukocyte alkaline phosphatase (LAP): Hoạt tính của LAP trong tế bào

chất giảm hoặc mất hẳn trên 90% BN BBCMDT RNA thông tin của alkaline phosphatase không tìm thấy trong bạch cầu đa nhân trung tính ở BN BBCMDT [35], [68]

- Acid uric

Acid uric tăng trên BN BBCMDT chưa điều trị Sự bài tiết acid uric ở BN BBCMDT gấp 2-3 lần ở người bình thường [68]

- Protein kết hợp vitamin B12 và vitamin B12 trong huyết thanh

Bạch cầu đa nhân trung tính chứa protein kết hợp vitamin B12 gồm transcobalamin I và III Trong các rối loạn tăng sinh tủy có sự tăng khả năng gắn B12 trong huyết thanh Nồng độ B12 ở BN BBCMDT trung bình tăng gấp 10 lần bình thường [68]

- Lactic dehydrogenase (LDH), kali, canci và cholesterol trong huyết thanh

Nồng độ LDH tăng cao ở BN BBCMDT Tăng kali giả tạo do sự phóng thích kali từ bạch cầu Tăng canci máu và hạ kali máu có thể xảy ra trong giai đoạn mạn tính của bệnh nhưng rất hiếm Cholesterol huyết thanh giảm [68]

1.6 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1.6.1 Các bệnh trong cùng nhóm các rối loạn tăng sinh tủy

Trong các rối loạn tăng sinh tủy khác:

- LAP không giảm

- Không có sự hiện diện NST Ph trong các tế bào của tủy và máu

Ngoài ra, trong mỗi bệnh còn có các đặc điểm riêng

1.6.2 Phản ứng giả bạch cầu

Phản ứng giả bạch cầu là một tình trạng tăng bạch cầu quá mức lành tính, hiện diện các tế bào chưa trưởng thành (nguyên tủy bào, tiền tủy bào, tủy bào) trong máu Phản ứng này xảy ra trong các trường hợp nhiễm trùng nặng hay mạn tính, đôi khi gặp trong các trường hợp ung thư di căn hay tán huyết nặng

Phản ứng giả bạch cầu thường xảy ra ở trẻ em hơn [49]

Số lượng của bạch cầu đa nhân trung tính từ 30 x 109/L–100 x 109/L [68] Trong phản ứng giả bạch cầu có các thay đổi như: xuất hiện hạt độc, thể Dohle và men LAP cao

1.7 TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG

1.7.1 Tiến triển

Bệnh được chia làm ba giai đoạn: mạn, tiến triển và chuyển cấp

- Giai đoạn mạn:

Hầu hết BN được chẩn đoán ở giai đoạn này với các triệu chứng điển hình, đáp ứng rất tốt với hóa trị và dễ kiểm soát bằng các thuốc chống tăng sinh tủy Chất lượng cuộc sống không thay đổi nhiều Tử vong trong giai đoạn này rất hiếm, thường do những nguyên nhân không liên quan bệnh bạch cầu hoặc đôi khi do tác dụng phụ của các phương pháp điều trị [93] Giai đoạn mạn thường kéo dài 3 – 5 năm [1] Quá trình chuyển cấp xảy ra khoảng 5% trong năm đầu và 20 – 25% cho mỗi năm tiếp theo [65]

- Giai đoạn tiến triển:

BN có các dấu hiệu của sự tiến triển bệnh nhưng chưa đủ tiêu chuẩn xếp vào giai đoạn cấp Ở giai đoạn này BN thường bị thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc tăng tiểu cầu, tăng bạch cầu và kém đáp ứng với điều trị thông thường [1] Một số

trường hợp chuyển cấp sau vài tháng Một số khác có tiến trình chậm và phức tạp hơn Ở giai đoạn này thời gian sống trung bình khoảng một năm [93]

- Giai đoạn chuyển cấp:

Xảy ra khi bệnh tiến triển và có các triệu chứng, biến chứng tương tự như bệnh bạch cầu cấp Khả năng đưa về giai đoạn mạn hoặc lui bệnh hoàn toàn thấp hơn trong bệnh bạch cầu cấp, và nếu đạt được lui bệnh thì thời gian lui bệnh cũng rất ngắn, thường ít hơn 3 tháng [1] Thời gian sống trung bình của giai đoạn này từ 4 – 6 tháng hoặc 2 – 4 tháng tùy tác giả Rất hiếm trường hợp sống trên một năm Bệnh có thể chuyển cấp dòng lympho hoặc dòng tủy, nhưng đa số là dòng tủy [93]

1.7.2 Tiên lượng

Do sự khác nhau về độ nặng của triệu chứng giữa các giai đoạn và ngay trong cùng giai đoạn bệnh, nhiều hệ thống phân loại yếu tố nguy cơ ra đời với cố gắng dự báo kết quả và hướng dẫn cách xử trí Hệ thống tiên lượng được sử dụng nhiều nhất là chỉ số Sokal [82] Hệ thống này phân ra ba nhóm tiên lượng với thời gian sống trung vị khoảng 60 tháng cho nhóm nguy cơ thấp; 48 tháng cho nhóm nguy cơ trung bình và 32 tháng cho nhóm nguy cơ cao [94] Hệ thống phân loại tiên lượng Sokal có vài hạn chế Hạn chế đầu tiên là trên BN không có triệu chứng được phát hiện bệnh bằng các xét nghiệm sinh học phân tử, sai số thời gian có thể đáng kể đối với BN được chẩn đoán sau khi có biểu hiện triệu chứng Hạn chế thứ hai là việc sử dụng các phương pháp điều trị chọn lọc và hiệu quả trong BBCMDT, như thuốc IM, sẽ làm mất giá trị tiên lượng của một vài yếu tố Tuy nhiên, chỉ số Sokal phân loại BN có khả năng đáp ứng với IM khác biệt có ý nghĩa, mặc dù hiện nay các BN có chỉ số nguy cơ cao đã có kết quả tốt hơn [82]

Các hệ thống phân loại tiên lượng khác thích hợp hơn được đề nghị cho các

BN điều trị với alpha IFN Chỉ số Hasford tiêu biểu và áp dụng rộng rãi nhất Chỉ số này quan tâm đến tuổi BN, số lượng tiểu cầu, số nguyên tủy bào (blast) trong máu ngoại vi, kích thước lách, bạch cầu đa nhân ưa acid và bạch cầu đa nhân ưa kiềm để xác định yếu tố nguy cơ Hệ thống chỉ số tiên lượng Gratwohl được đặc biệt áp dụng cho các BN ghép tế bào gốc [82] Các BN thất bại với điều trị IFN và điều trị tiếp với IM, được áp dụng chỉ số tiên lượng mới Hammersmith dựa trên một số đặc điểm xác định sau 3 tháng điều trị với IM Tuy nhiên, hệ thống chỉ số tiên lượng này cần được hiệu chỉnh trên số đông BN [69]

1.8 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Từ năm 1865 Heinrich Lissauer mô tả sử dụng Arsenic trên 2 BN bệnh bạch cầu Đến năm 1902 tia xạ lách được đưa vào điều trị để làm giảm nhẹ triệu chứng Năm 1953 việc sử dụng Busulfan có thể kiểm soát được số lượng tế bào máu hiệu quả Hydroxyurea được tổng hợp vào năm 1960 và sử dụng rộng rãi vào thập niên 1970 Vào giữa những năm 70, nhóm Seattle nhận thấy sự biến mất của NST Ph trên các BN BBCMDT được dị ghép tủy Năm 1983 Interferon được đưa vào sử dụng, tạo được đáp ứng hoàn toàn về DTTB bền vững và kéo dài thời gian sống còn, mặc dù chỉ trên tỉ lệ nhỏ BN Năm 1992 Alexander Levitzki đề nghị sử dụng các chất ức chế ABL để điều trị bệnh bạch cầu Cùng thời gian này các nhà khoa học của Ciba-Geigy tổng hợp được chất ức chế ABL là GCP57148B (Imatinib mesylate) Các thử nghiệm lâm sàng được Brian Druker tiến hành trên BN BBCMDT, cách mạng hóa việc điều trị BBCMDT Đến năm 2008, đa số BN BBCMDT giai đoạn mạn có đáp ứng bền vững và chất lượng cuộc sống tốt hơn khi được điều trị với IM Khoảng 20% – 30% BN thất

bại khi điều trị IM được điều trị hiệu quả hơn với các chất ức chế tyrosin kinase thế hệ sau Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển qua các giai đoạn sau dị ghép tủy được khuyến cáo chỉ định cho tất cả BN đạt được những tiêu chuẩn để ghép [26]

1.8.1 Các thuốc điều trị

1.8.1.1 Busulfan

Busulfan là chất đầu tiên được dùng điều trị BBCMDT Busulfan thủy phân các nhóm methan–sulfonate tạo ra các ion carbonium kết dính vào DNA và phá hủy DNA Chuyển hóa chủ yếu tại gan

Tác dụng phụ:

- Suy tủy ở tất cả BN: giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và thiếu máu

- Động kinh xảy ra ở các BN uống Busulfan liều cao

- Loạn sản phế quản phổi với xơ hóa phổi hiếm gặp

- Gây ung thư thứ phát do tạo ra bất thường ở nhiễm sắc thể

- Ức chế buồng trứng và vô kinh thường xảy ra ở những BN tiền mãn kinh điều trị với Busulfan liều thấp và mạn tính Vô sinh và teo tinh hoàn ở BN nam

Do có nhiều độc tính có thể đưa đến tử vong nên hiện nay Busulfan ít được dùng để điều trị BBCMDT mà chỉ dùng trong điều kiện hóa trước ghép tủy hoặc ghép tế bào gốc tạo máu ngoại vi [22]

1.8.1.2 Hydroxyurea

Hydroxyurea (HU) là thuốc đặc hiệu giai đoạn S, ức chế biến acid ribonucleic ra deoxyribonucleic do hoạt tính ức chế ribonucleotid reductase, do đó ức chế tổng hợp DNA tức thời HU gián tiếp cản trở tổng hợp, không làm hư hại DNA, không can thiệp vào quá trình tổng hợp acid ribonucleic hoặc của protein Chu kỳ tế bào bình thường lại nhanh chóng sau khi ngưng thuốc [52], [54] Hấp thu dễ dàng sau khi uống

Tác dụng phụ:

- Chủ yếu là ức chế tủy (giảm bạch cầu, thiếu máu và giảm tiểu cầu)

- Tiêu hóa: viêm miệng, chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, táo bón ít gặp hơn

- Phản ứng da: hồng ban dát sần, loét da, viêm da cơ, các hồng ban ở mặt và ở ngoại vi, tăng sắc tố, teo da và móng, bong da, ung thư da cũng được phát hiện

- Độc tính trên mạch máu gồm: loét mạch và hoại tử

- HU có thể gây suy chức năng ống thận tạm thời kèm tăng nồng độ acid uric, BUN và creatinin huyết thanh [54]

Liều dựa trên cân nặng và số bạch cầu Liều khởi đầu 40 – 60 mg/Kg/ngày Thời gian sống trung bình khi điều trị với HU đơn độc là 5 năm [52]

1.8.1.3 Alpha Interferon

Alpha Interferon (IFN) ức chế phát triển tế bào ác tính và điều hòa miễn dịch, kích hoạt tế bào giết tự nhiên, thay đổi kháng thể và kích hoạt kháng nguyên HLA Tuy nhiên, hoạt động chống tăng sinh trực tiếp chống tế bào bướu, ức chế sao chép của virus và điều hòa đáp ứng miễn dịch giữ vai trò quan trọng trong hoạt động chống khối u và chống virus

Tác dụng phụ: tần suất các tác dụng phụ thường liên quan đến liều thuốc và

thời gian sử dụng

- Hội chứng giả cúm (sốt, mệt mỏi, đau cơ, ớn lạnh, đau xương khớp, nhức đầu)

- Tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn, nôn và tiêu chảy

- Thần kinh ngoại biên và trung ương: nhức đầu, trầm cảm, trì trệ tâm thần, chóng mặt, rối loạn giấc ngủ

- Phổi và tim mạch: ho, khó thở và loạn nhịp

- Da: hói đầu, hồng ban ở da, đổ mồ hôi, khô da và ngứa

- Ít gặp: đau ngực, ngất, tụt huyết áp, bất lực, thay đổi vị giác và thính lực, lú lẫn, động kinh, mất trí nhớ, rối loạn libido, chảy máu và đông máu

Liều lượng: không có sự khác biệt khi sử dụng IFN liều cao (5 triệu đơn vị /m2/ ngày) và với liều thấp (3 triệu đơn vị / m2 / ngày x 5 lần/ tuần) khi điều trị BBCMDT giai đoạn mạn [63] IFN liều thấp hạn chế tối thiểu độc tính và giảm giá thành

1.8.1.4 Thuốc ức chế men BCR–ABL tyrosin kinase

a Imatinib mesylate (STI 571, Gleevec, Glivec)

Cơ chế tác dụng:

Hoạt động của men BCR–ABL tyrosine kinase cần thiết cho chức năng

chuyển dạng BCR–ABL do đó ức chế men này sẽ ức chế các tế bào BBCMDT

IM là chất dẫn xuất của 2-phenylaminopyrimidine được đưa vào thử nghiệm lâm sàng từ năm 1998 với tên là STI 571 IM ức chế Abelson protein – tyrosine kinase bằng cách cạnh tranh với ATP điểm gắn trên p210BCR-ABL, từ đó ức chế hoạt tính tyrosin kinase của protein này [34], [67], [85]

Bệnh bạch cầu mạn

phản ứng

Nơi phản ứng

Sơ đồ 1.5 – Cơ chế tác dụng của Imatinib mesylate trong điều trị BBCMDT (A) Protein BCR–ABL với phân tử ATP trong túi kinase Cơ chất được hoạt hóa qua sự phosphoryl hóa một trong các tyrosine còn lại Sau đó nó có thể hoạt hóa các phân tử của nơi phản ứng phía dưới

(B) Khi Imatinib mesylate chiếm túi kinase, hoạt động của BCR–ABL bị ức chế, ngăn được sự phosphoryl hóa cơ chất

“Nguồn: Lichman MA., 2006” [67 ]

IM làm giảm khả năng nhân lên của tế bào gốc dòng bạch cầu hạt, đại thực bào của BN BBCMDT và ức chế phát triển các tế bào gốc ác tính tiên phát IM được FDA chấp thuận sử dụng vào tháng 5/2001 và hiện tại là phương pháp điều trị khởi đầu chuẩn cho BBCMDT IM có tác dụng trên tất cả các giai đoạn của BBCMDT (giai đoạn chuyển cấp, giai đoạn tiến triển, giai đoạn mạn sau thất bại với điều trị IFN ) [62]

Liều dùng: 400 – 800 mg/ ngày

IM được dung nạp tốt so với các phương pháp điều trị BBCMDT khác Phần lớn các tác dụng phụ có thể xử trí được, hiếm khi phải ngừng thuốc

Tác dụng phụ:

- Thường gặp: phù, buồn nôn, co thắt cơ, nổi mẫn ngứa, mệt mỏi và tiêu chảy

- Tăng men gan và ức chế tủy, nhưng thường gặp ở BN đã kháng với IFN hơn là các BN mới được chẩn đoán

- Mặc dù hậu quả lên sự sinh tinh trùng chưa được ghi nhận, trên phụ nữ có khả năng sinh quái thai

- Tác dụng phụ ít gặp: ly giải khối u, phù não và rối loạn thị giác do phù võng mạc, nhiễm Varicella zoster và thiếu máu tán huyết qua trung gian miễn dịch

- Phản ứng da khi điều trị với IM khoảng 7-21% Trừ khi bị các phản ứng nặng (5%) như: Stevens Johnson, viêm da tróc vảy và hồng ban đa dạng, các phản ứng

da hiếm khi cần phải ngưng thuốc vĩnh viễn

giống như IM chỉ gắn với dạng không hoạt động của BCR–ABL, Dasatinib có thể

gắn vào cả các dạng hoạt động và không hoạt động [100] Dasatinib được chứng minh là có hiệu quả làm giảm sự tăng sinh và thời gian sống của các tế bào nhạy cảm và các tế bào kháng với IM [96]

Dasatinib được FDA chấp thuận sử dụng vào tháng 6/2006, cho các BN BBCMDT không đáp ứng với IM hoặc không dung nạp được IM [77]

- Liều dùng: 100 mg/ngày đối với giai đoạn mạn, 70 mg x 2 lần/ ngày cho giai đoạn tiến triển hoặc chuyển cấp [77]

Dasatinib được dung nạp tốt, phần lớn các tác dụng phụ nặng liên quan đến thuốc được xử trí bằng cách ngưng thuốc hoặc giảm liều Ức chế tủy thường là lý

do để giảm liều hoặc tạm ngưng thuốc Các tác dụng phụ khác có thể xảy ra từ mức độ nhẹ đến vừa [56]

Nilotinib ( AMN 107, Tasigna )

Nilotinib là phân tử được thiết kế một cách hợp lý để đạt được sự cải thiện

phù hợp tại vị trí gắn ABL Cấu trúc phân tử của nó giảm bớt các can thiệp tạo ra

đột biến tại nơi gắn Điều này được chứng minh trên các BN đã kháng với IM Nilotinib là chất ức chế tyrosine kinase phân tử nhỏ, hấp thu qua đường uống,

chọn lọc cao Nó gắn với BCR–ABL một cách hiệu quả và nhiều đột biến BCR–

ABL kháng với IM Nilotinib có khả năng mạnh hơn IM 20 – 50 lần trong việc ức

chế BCR–ABL kinase và nhạy hơn IM 3 – 7 lần trên các dòng tế bào BBCMDT [77] FDA chấp thuận cho sử dụng Nilotinib vào tháng 10/2007 Liều: 400mg x 2 lần/ngày để điều trị BBCMDT có NST Ph(+) giai đoạn mạn và giai đoạn tiến

triển trên người lớn, đã kháng với IM hoặc không dung nạp được IM [77]

Nilotinib hiếm gặp tác dụng phụ giữ nước, phù và co thắt cơ Giảm tiểu cầu và giảm bạch cầu đa nhân trung tính độ 3 và độ 4 xảy ra trên 29% BN BBCMDT giai đoạn mạn Khoảng QT kéo dài là tác dụng phụ khác thường gặp khi sử dụng Nilotinib và được xử trí bằng cách giảm liều Điện tâm đồ nên thực hiện thường xuyên để theo dõi khoảng QT [77]

Bosutinib ( SKI – 606 )

Có khả năng chống lại các dòng tế bào BBCMDT hơn IM từ 10 – 20 lần,

trong ống nghiệm không có hoạt tính chống lại đột biến T315I BCR–ABL [33],

[55], [83]

c Sự kháng thuốc

Kháng Imatinib mesylate

Đa số BN BBCMDT đáp ứng rất tốt với điều trị bằng IM nhưng có một tỉ lệ nhỏ không đạt được đáp ứng tối ưu, hoặc không đạt được bất kỳ đáp ứng nào, hoặc mất đáp ứng sau một thời gian Điều này cho thấy có sự kháng với điều trị Kháng thuốc thường xảy ra trên BN có tiền sử bệnh lâu dài hoặc BN ở giai đoạn bệnh tiến triển đáp ứng kém với điều trị ban đầu và đáp ứng thoáng qua với điều trị trong các giai đoạn sau của bệnh Kháng IM có thể phân loại là nguyên phát hoặc thứ phát, hoặc theo dạng của sự mất đáp ứng: kháng về huyết học, về DTTB, về SHPT Kháng thuốc nguyên phát là tình trạng không đáp ứng với điều trị ở mọi mức độ hoặc đáp ứng không hoàn toàn Nếu BN đáp ứng ban đầu với điều trị nhưng sau đó mất đáp ứng không có lý do rõ ràng, có thể có kháng thuốc thứ phát hoặc mắc phải [46]

Cơ chế kháng IM bao gồm cơ chế phụ thuộc BCR–ABL và cơ chế độc lập

BCR–ABL Cơ chế phụ thuộc BCR–ABL gồm: khuyếch đại gen BCR–ABL dẫn

đến các biểu hiện quá mức tiếp theo sau và các đột biến điểm tại vùng mã hóa

của kinase BCR–ABL Các cơ chế kháng thuốc độc lập BCR–ABL gồm các tiến

trình liên quan đến sự vận chuyển thuốc trong và ngoài tế bào hoặc sự hoạt hóa các đường truyền tín hiệu khác [14], [46]

Kháng các chất ức chế tyrosin kinase thế hệ thứ hai

Phổ của các đột biến kháng Dasatinib và Nilotinib ít hơn trong IM Kháng Nilotinib chủ yếu là các đột biến tại quai P hoặc T315I, trong khi các đột biến của Dasatinib thường tập trung tại vùng tiếp xúc còn lại: L248, V299, T315, F317 Đột biến T315I kháng hoàn toàn với tất cả các thuốc [21]

Chọn lọc các phức hợp đột biến (Ví dụ như nhiều hơn 2 đột biến trên cùng

phân tử BCR–ABL) trên BN được điều trị lần lượt từng chất ức chế tyrosin kinase

gây khó khăn cho việc sử dụng lại IM trên BN có các đột biến kháng với Dasatinib nhưng nhạy với IM Dữ liệu này gợi ý phối hợp các chất ức chế khác nhau thay vì sử dụng lần lượt từng chất [90]

1.8.1.5 Các chất ức chế Tyrosin kinase không qua Adenosine triphosphate

IM, Dasatinib, Nilotinib cạnh tranh với ATP gắn với vùng ABL kinase và không có hoạt tính chống đột biến T315I ABL kinase Phương pháp khác sử

dụng để ức chế hoạt động cơ bản của BCR–ABL là ức chế BCR–ABL gắn vào cơ

chất của nó Các hợp chất có vị trí đích gắn không liên quan đến vùng ABL kinase có thể khắc phục được sự kháng lại các đột biến ABL kinase

- ON012380: chất đang thử nghiệm có hoạt tính chống lại BCR–ABL mang đột

biến T315I in vitro Chất này có vai trò quan trọng trên BN mang đột biến này [38]

- ON01910: chất ức chế phân tử nhỏ khác không cạnh tranh với ATP, ức chế

Plk1 – một kinase giữ một vai trò quan trọng trong sự tiến triển của chu kỳ tế bào [39]

1.8.1.6 Vắc xin

Ứùc chế các dòng tế bào BBCMDT qua trung gian miễn dịch được gợi ý qua các quan sát sau: hiệu quả mảnh ghép chống bệnh bạch cầu có khả năng loại trừ hoàn toàn tế bào BBCMDT sau ghép tế bào gốc [18] và sự lui bệnh lâu dài được duy trì sau khi ngừng alpha Interferon trên một số BN [37] Các phát hiện này thúc đẩy phát triển các vắc xin hướng trực tiếp đến các kháng nguyên bướu chống lại BBCMDT và tạo ra các đáp ứng miễn dịch đặc hiệu

1.8.1.7 Một số thuốc khác

- Aracytin: liều thấp 15 –30 mg/ m2/ ngày ở BN ngoại trú có thể kiểm soát được bệnh Aracytin còn được dùng phối hợp với IFN và Hydroxyurea Các độc tính trong việc phối hợp thuốc này cũng nhiều hơn [67]

- Homoharringtonine: là một Alkaloid thực vật, có thể mang lại hiệu quả bao

gồm đáp ứng về di truyền tế bào trên các BN ở giai đoạn mạn tính trễ Homoharringtonine cũng được dùng trong phối hợp với IFN và Aracytine

- Anagrelide: làm giảm tiểu cầu trên BN BBCMDT có số lượng tiểu cầu tăng

cao, đặc biệt trong trường hợp có chảy máu hoặc huyết khối Thuốc này làm giảm trực tiếp mẫu tiểu cầu Trên các BN còn số lượng tiểu cầu tăng cao sau khi điều trị với IM, việc phối hợp giữa IM và Anagrelide rất an toàn và tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn về huyết học là 89% [67]

- Các thuốc độc tế bào khác: mặc dù có nhiều thuốc khác được dùng như:

Melphalan, Cyclophosphamide, 6–mercaptopurine, 6–thioguanine, Demecolcine, … nhưng thường có hiệu quả thấp hơn Hydroxyurea [97] Một số phác đồ phối hợp nhiều thuốc nhằm loại bỏ dòng tế bào có NST Ph dương tính để kéo dài thời gian lui bệnh hoặc điều trị lành bệnh Phương pháp này không làm tăng đáng kể thời gian sống [24]

1.8.2 Xạ trị

Tia xạ lách không được chỉ định trong giai đoạn mạn, nhưng đôi khi hữu ích trong giai đoạn tiến triển hoặêc giai đoạn trễ của giai đoạn mạn, BN khó chịu vì lách quá to gây đau vùng lách, viêm xung quanh lách, và lách chèn ép vào đường tiêu hóa [101] Xạ trị lách có thể làm giảm triệu chứng trong thời gian ngắn [73]