Pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh phú thọ

Để đạt được mục đích và phù hợp với đối tượng nêu trên, luận văn cần thực hiện các nhiệm vụ sau: - Làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế bắt buộc và sự

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

PHAN DIỆU LINH

PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ B¾T BUéC

Tõ THùC TIÔN THI HµNH T¹I TØNH PHó THä

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA LUẬT

PHAN DIỆU LINH

PH¸P LUËT B¶O HIÓM Y TÕ B¾T BUéC

Tõ THùC TIÔN THI HµNH T¹I TØNH PHó THä

Chuyên ngành: Luật Kinh tế

Mã số: 60 38 01 07

LUẬN VĂN THẠC SĨ LUẬT HỌC

Cán bộ hướng dẫn khoa học: TS PHẠM TRỌNG NGHĨA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết quả nêu trong Luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví dụ và trích dẫn trong Luận văn đảm bảo tính chính xác, tin cậy và trung thực Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thanh toán tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Luật Đại học Quốc gia Hà Nội

Vậy tôi viết Lời cam đoan này đề nghị Khoa Luật xem xét để tôi có thể bảo vệ Luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn!

NGƯỜI CAM ĐOAN

Phan Diệu Linh

MỤC LỤC

Trang

Trang phục bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục các bảng

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC 6

1.1 Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc 6

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc 6

1.1.2 Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc 7

1.1.3 Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc 9

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế 12

1.2.1 Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế 12

1.2.2 Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế 15

1.2.3 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế 17

1.3 Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc 19

1.3.1 Kinh nghiệm của Hàn Quốc trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc 19

1.3.2 Kinh nghiệm của Cộng hòa Pháp trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc 22

1.3.3 Kinh nghiệm của Thái Lan trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc 24

Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC TIỄN THI

HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI

TỈNH PHÚ THỌ 28

2.1 Sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc 28

2.1.1 Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc 28

2.1.2 Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc 30

2.1.3 Chế độ hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc 32

2.1.4 Quản lý và thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc 36

2.1.5 Xử lý vi phạm bảo hiểm y tế 40

2.2 Khái quát về tỉnh Phú Thọ 41

2.2.1 Đặc điểm chung về vị trí địa lý, tự nhiên, dân số của tỉnh Phú Thọ 41

2.2.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội và dân số của tỉnh Phú Thọ 41

2.2.3 Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên - xã hội đến việc thực thi pháp luật BHYT bắt buộc của tỉnh Phú Thọ 43

2.3 Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ 45

2.3.1 Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ thể hiện qua tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế bắt buộc 46

2.3.2 Thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ thể hiện qua thực trạng về cơ sở KCB BHYT, cán bộ BHYT, nâng cấp cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị và chất lượng dịch vụ BHYT 57

2.3.3 Một số tồn tại, hạn chế trong thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ 62

Tiểu kết Chương 2 69

Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP BẢO ĐẢM THI HÀNH PHÁP LUẬT TẠI TỈNH PHÚ THỌ 70

3.1 Sự cần thiết nâng cao hiệu quả công tác thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc ở Việt Nam 70

3.2 Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế

bắt buộc 72

3.2.1 Hoàn thiện hệ thống văn bản hướng dẫn thực hiện luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 và các văn bản liên quan 72

3.2.2 Sửa đổi, bổ sung mức đóng và mức hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế 73

3.2.3 Quy định rõ hơn phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT 74

3.3 Một số đề xuất giải pháp bảo đảm thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc 75

3.3.1 Về quản lý nhà nước và tổ chức thực hiện 75

3.3.2 Về giải pháp tăng tỷ lệ bao phủ BHYT đối với một số đối tượng 76

3.3.3 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT 79

3.3.4 Chú trọng giải pháp ràng buộc các cơ sở khám chữa bệnh 80

3.3.5 Tăng cường phối hợp giữa các cơ quan liên quan 80

Tiểu kết Chương 3 81

KẾT LUẬN 82

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 84

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BHXH : Bảo hiểm xã hội

BHYT : Bảo hiểm y tế

HĐND : Hội đồng nhân dân

HSSV : Học sinh, sinh viên

KCB : Khám, chữa bệnh

KH - UBND : Kế hoạch - Uỷ ban nhân dân LĐTB&XH : Lao động thương binh và xã hội LLVT : Lực lượng vũ trang

SXKD : Sản xuất kinh doanh

TTLT : Thông tư liên tịch

UBND : Uỷ ban nhân dân

DANH MỤC CÁC BẢNG

Số hiệu Tên bảng Trang

Bảng 2.1: Số lượng, tỷ lệ hộ nghèo phân theo huyện 44 Bảng 2.2: Tỷ lệ người dân, người cận nghèo tham gia BHYT giai

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Con người ai cũng có nhu cầu sống khỏe mạnh, ấm no, hạnh phúc Nhưng thực tế cuộc sống cho thấy con người luôn phải đối mặt với những rủi

ro bất ngờ có thể xảy ra mà không ai lường trước được như rủi ro về sức khỏe Khi rủi ro về sức khỏe xảy ra, người bệnh buộc phải đến cơ sở ý tế để được khám chữa bệnh Các chi phí khám và chữa bệnh không phải ai cũng tự

lo liệu được vì đó là những khoản chi phí đến một cách bất ngờ, mang tính đột xuất, vì vậy chi phí khám chữa bệnh dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ của mỗi gia đình, đặc biệt là những gia đình có hoàn cảnh khó khăn Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó Để khắc phục những rủi ro, bất hạnh giảm bớt khó khăn cho bản thân và gia đình, từ xa xưa, con người đã tự khắc phục, thông qua hình thức dự trữ; đồng thời, người lao động còn được sự san sẻ, đùm bọc, cưu mang của cộng đồng, được sự bảo trợ của

xã hội Sự tương trợ dần dần được mở rộng và phát triển dưới nhiều hình thức khác nhau và đó cũng chính là những mầm mống sơ khai của an sinh xã hội,

và là gốc rễ cho sự phát triển Bảo hiểm y tế (BHYT) sau này

Chính sách BHYT luôn được sự quan tâm của Đảng và Nhà nước, được

xá định là một chính sách an sinh xã hội hướng tới mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển của ngành y tế Chính sách đó được ghi trong Nghị quyết Đại hội X của Đảng Cộng sản Việt Nam: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội

đa dạng; phát triển mạnh hệ thống Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân”

Phú Thọ là tỉnh miền núi, trung du phía Bắc; địa hình chia cắt thành các tiểu vùng chủ yếu; dân cư phân bố không đồng đều Tiểu vùng phía Tây là núi cao, địa hình trắc trở, khó khăn cho việc đi lại, giao lưu; tiểu vùng phía Nam

có vị trí thuận lợi hơn, kinh tế phát triển, dân cư đông đúc, trình độ dân trí cao Số hộ nghèo và cận nghèo của Phú Thọ hiện còn chiếm tỷ lệ khá cao (trên 12,4% dân số của tỉnh) Nhận thức sâu sắc điều kiện tự nhiên và đặc điểm kinh tế - xã hội của địa phương, công tác BHYT của Phú Thọ những năm qua đã bám sát đã chủ trương, chính sách của Đảng, pháp luật của nhà nước để triển khai thực hiện và đạt được nhiều kết quả quan trọng, có nhiều kinh nghiệm tốt trong tổ chức thực hiện phù hợp với đặc điểm của một tỉnh miền núi, trung du Tuy nhiên, công tác BHYT bắt buộc trên địa bàn Phú Thọ cũng còn những tồn tại, bất cập, nhất là trong tình hình hiện nay, cần được phân tính, làm rõ nguyên nhân, trên cơ sở đó đề xuất, kiến nghị các giải pháp góp phần hoàn thiện pháp luật về BHYT nói chung và nâng cao chất lượng, hiệu qủa công tác BHYT bắt buộc trên địa bàn tỉnh Phú Thọ

Từ những lý do trên, tác giả chọn nhiên cứu đề tài “PHÁP LUẬT BẢO

HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TỪ THỰC TIỄN THI HÀNH TẠI TỈNH PHÚ

THỌ” làm luận văn Thạc sĩ Luật học, chuyên ngành Luật kinh tế

2 Mục đích nghiên cứu

Luận văn hướng đến mục đích làm sáng tỏ trên cơ sở phân tích và đánh giá các quy định của pháp luật Việt Nam về bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế bắt buộc Luận văn góp phần xây dựng quan điểm lý luận pháp lý chuyên ngành

về bảo hiểm y tế bắt buộc trên cơ sở thực tiễn thi hành pháp luật Bảo hiểm y

tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ Từ đó đề ra giải pháp nhằm hoàn thiện pháp luật, đồng thời, đóng góp ý kiến cụ thể để nâng cao hiệu quả thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Luận văn xin được đề cập đến vấn đề thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ dựa trên các quy định pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc Luận văn có đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành

Vì vấn đề về bảo hiểm y tế có nội dung rất rộng và khá phức tạp, đặc biệt Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 bắt đầu có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2015, nên tác giả không có ý định giải quyết toàn diện các mặt của đề tài

mà chỉ tập trung chủ yếu nghiên cứu vấn đề thực tiễn thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ

Để đạt được mục đích và phù hợp với đối tượng nêu trên, luận văn cần thực hiện các nhiệm vụ sau:

- Làm sáng tỏ một số vấn đề lý luận cơ bản về bảo hiểm y tế, bảo hiểm

y tế bắt buộc và sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc

- Phân tích đánh giá thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ

- Đề xuất một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc nói chung và tại tỉnh Phú Thọ nói riêng

4 Phương pháp luận và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở phương pháp luận của việc nghiên cứu đề tài luận văn là phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật lịch sử và chủ nghĩa duy vật biện chứng mác-xít, tư tưởng Hồ Chí Minh, quan điểm của Đảng và Nhà nước ta về xây dựng nhà nước pháp quyền, bảo vệ quyền con người, quyền công dân

Luận văn sử dụng tổng hợp các phương pháp trong nghiên cứu như: phương pháp phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh

5 Lịch sử nghiên cứu đề tài

Hiện nay, nghiên cứu vấn đề về BHYT luôn thu hút được sự quan tâm của nhiều nhà khoa học với nhiều công trình nghiên cứu khác nhau ở trong nước và quốc tế Có thể kể đến một vài công trình nghiên cứu như:

Tác giả Đào Thị Hiền (2007) với cuốn sách Chế độ mới về tiền lương, bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, Nxb Tài chính trong công trình này tác giả nêu ra những nghị định, thông tư, nghị quyết, quyết định của chính phủ, của

Bộ Tài chính về quy định về điều chỉnh mức lương tối thiểu, lương hưu, trợ

cấp bảo hiểm xã hội, chế độ lương trong khu vực hành chính, trong doanh nghiệp Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

Tác giả, Nguyễn Văn Lỷ (2000), với luận án tiến sỹ y học Đánh giá thực trạng và hiệu quả áp dụng phương thức chi trả bảo hiểm y tế bắt buộc tại một số bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Thanh Hóa, trong công trình này tác giả đã Đánh giá thực trạng tình hình thực hiện phương thức chi trả theo giá ngày giường và phí dịch vụ bảo hiểm y tế bắt buộc tại hai bệnh viện huyện Hoằng Hóa và thị xã Thanh Hóa năm 1993-1996 Đánh giá hiệu quả áp dụng phương thức chi trả khoán quĩ định suất theo thẻ BHYT bắt buộc tại hai bệnh viện thí điểm trong hai năm 1997-1998

Cuốn sách, Luật bảo hiểm xã hội - Luật bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn về bảo hiểm thất nghiệp, chế độ chi trả bảo hiểm mới nhất (2015) của nhà xuất bảo lao động xã hội Trong cuốn sách đã giới thiệu nội dung luật bảo hiểm xã hội và luật bảo hiểm y tế năm 2014 quy định về quản lý thu chi, quản lý tài chính của bảo hiểm xã hội; quy định về hồ sơ, quy trình, thủ tục chi trả bảo hiểm xã hội, danh mục bệnh nghề nghiệp

Có thể thấy vấn đề BHYT có rất nhiều công trình nghiên cứu khác nhau, các tác giả đã trình bày một cách khoa học những vấn đề nghiên cứu của mình Tác giả lựa chọn và kế thừa những nghiên cứu của các công trình nghiên cứu trước đó, đồng thời xây dựng hướng nghiên cứu của riêng mình trong đề tài luận văn

Tuy nhiên, trong bối cảnh Việt Nam đang tích cực tiến hành các hoạt động tiến tới BHYT toàn dân hiện nay chưa có đề tài nào đề cập đến thực tiễn thi hành pháp luật bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ Do vậy, tác giả

chọn đề tài này làm đề tài luận văn

6 Kết quả nghiên cứu mới của luận văn

Một là: Luận văn là một công trình khoa học trình bày một cách toàn

diện và tương đối đầy đủ những vấn đề lý luận của pháp luật về bảo hiểm y tế

bắt buộc, luận văn sẽ góp phần hệ thống hóa các vấn đề lý luận của pháp luật

về bảo hiểm y tế bắt buộc

Hai là: Luận văn đánh giá một cách tương đối toàn diện thực tiễn quy

định của pháp luật và thực tiễn áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc

để giải quyết tại tỉnh Phú Thọ

Ba là: Luận văn đã chỉ rõ một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao

hiệu quả áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ

7 Ý nghĩa của luận văn

Với kết quả nghiên cứu, luận văn đã:

- Đưa ra một số kiến nghị, giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc trên thực tế cũng như hoàn thiện các quy định còn mang tính bất cập của pháp luật bảo hiểm y tế nói chung và bảo hiểm y tế bắt buộc nói riêng

- Đánh giá việc áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc trên dịa bàn tỉnh Phú Thọ để từ đó có những ý kiến, quan điểm về vấn đề áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế bắt buộc mang tính đặc thù địa phương

- Ngoài ra, luận văn còn có giá trị tham khảo cho sinh viên các trường đại học cũng như các cán bộ nghiên cứu, các nhà hoạch định chính sách và những ai quan tâm đến vấn đề này

8 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mục lục, mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo

đề tài có kết cấu gồm 3 chương:

Chương 1: Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc và sự điều

chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc

Chương 2: Thực trạng pháp luật và thực tiễn thi hành pháp luật về bảo

hiểm y tế bắt buộc tại tỉnh Phú Thọ

Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế bắt

buộc và đề xuất giải pháp bảo đảm thi hành pháp luật tại tỉnh Phú Thọ

Chương 1

MỘT SỐ VẤN ĐỀ CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

VÀ SỰ ĐIỀU CHỈNH CỦA PHÁP LUẬT ĐỐI VỚI BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC

1.1 Một số vấn đề cơ bản về bảo hiểm y tế bắt buộc

1.1.1 Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm là một lĩnh vực rộng và phức tạp hàm chứa yếu tố kinh tế, pháp lý và kỹ thuật nghiệp vụ đặc thù nên rất khó tìm ra được một định nghĩa hoàn hảo thể hiện được tất cả các khía cạnh Nếu chỉ xét về phương diện kinh

tế, “Bảo hiểm là biện pháp chuyển giao rủi ro được thực hiện thông qua hợp

đồng bảo hiểm, trong đó bên mua bảo hiểm chấp nhận trả phí bảo hiểm và doanh nghiệp bảo hiểm cam kết bồi thường hoặc trả tiền bảo hiểm khi xảy ra

sự kiện bảo hiểm”

Theo định nghĩa tại Luật bảo hiểm xã hội về Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện như sau:

1 Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập

do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội 2 Bảo hiểm xã hội bắt buộc là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người lao động và người sử dụng lao động phải tham gia

3 Bảo hiểm xã hội tự nguyện là loại hình bảo hiểm xã hội do Nhà nước tổ chức mà người tham gia được lựa chọn mức đóng, phương thức đóng phù hợp với thu nhập của mình và Nhà nước có chính sách hỗ trợ tiền đóng bảo hiểm xã hội để người tham gia hưởng chế

độ hưu trí và tử tuất [20, tr 8]

Ở nước ta, Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định: Bảo hiểm

y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện [22] Do vậy BHYT ở Việt Nam là BHYT xã hội

Bảo hiểm Y tế bắt buộc được hiểu là: hình thức bảo hiểm trong đó toàn

bộ thành viên trong một tổ chức, cộng đồng nào đó dù muốn hay không cũng phải mua BHYT với mức quy định [8] Các thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng để thanh toán toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ

đã được xác định trước Mức phí theo khả năng đóng góp Mức phí này không được định trên yếu tố rủi ro về sức khoẻ của người tham gia Như vậy, về bản chất, BHYT bắt buộc là một hình thức chia sẻ rủi ro giữa người giàu và người nghèo, giữa người ốm đau bệnh tật và người khoẻ mạnh [34]

1.1.2 Tính chất của bảo hiểm y tế bắt buộc

BHYT là một chính sách kinh tế xã hội của mỗi quốc gia, góp phần ổn định đời sống xã hội và mang tính nhân văn cao cả Do vậy, BHYT có một số

tính chất sau:

- BHYT là một hoạt động dịch vụ:

Thực vậy khi có người tham gia BHYT thì cơ quan BHYT có nhiệm vụ phục vụ người được bảo hiểm trong suốt thời gian hợp đồng có hiệu lực Khi hợp đồng thực hiện, cơ quan BHYT có nhiệm vụ theo dõi việc thực hiện hợp đồng để người được bảo hiểm đảm bảo về mặt tài chính khi gặp ốm đau và thực hiện chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT Mục đích của BHYT là nhằm đảm bảo sự tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế và công bằng trong KCB cho người tham gia Hoạt động BHYT không vì mục đích lợi nhuận mà

là vì mục đích xã hội Khác với BHYT thương mại, BHYT thương mại là hoạt động kinh doanh vì mục đích lợi nhuận và nó chỉ cung cấp dịch vụ cho nhóm thu nhập khá, không bao gồm cung cấp dịch vụ KCB cho người nghèo, cho đối tượng được ưu đãi như trong BHXH về y tế hay BHYT nói chung

- BHYT là một công cụ an toàn:

Vì khi bị ốm đau, bệnh tật, nhất là trong trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc thời gian KCB là quá dài Khi đó người bệnh và gia đình họ phải mất một khoản chi phí về tài chính lớn, có thể họ khó có khả năng thanh toán được hoặc họ sẽ lâm vào tình trạng kiệt quệ về kinh tế Nhưng khi tham gia BHYT người bệnh sẽ được trả hoàn toàn hoặc một phần chi phí KCB Như vậy sẽ bớt được phần nào gánh nặng về tài chính cho người bệnh cũng như thân nhân họ Mặt khác nếu người dân tham gia các loại hình bảo hiểm thương mại, họ vẫn phải lo lắng tài chính để thanh toán các chi phí KCB sau

đó mới được nhà bảo hiểm của họ thanh toán tiền, đây cũng là một vấn để khó khăn đối với người dân khi phải vay mượn một khoản tiền lớn trong hoàn cảnh ốm đau bệnh tật Vì vậy, thông qua việc chi trả trước của quỹ BHYT, người tham gia BHYT sẽ thoát khỏi nỗi lo lắng khi bị ốm đau bệnh tật, đặc biệt trong trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao

- BHYT là một công cụ tiết kiệm:

Khi tham gia BHYT mọi người đều có nghĩa vụ đóng góp phí Và từ đây hình thành lên quỹ BHYT, quỹ này dùng để chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại (nếu có) có thể đem đi đầu tư dưới một số hình thức được pháp luật cho phép như mua tín phiếu, trái phiếu, gửi ngân hàng, cho vay thế chấp… để tăng trưởng và đảm bảo an toàn cho quỹ Tuy nhiên chi phí cho hoạt động của BHYT luôn phát sinh, nguồn quỹ cho vay phải sau một thời gian mới thu hồi được và khi đem đi đầu tư kinh doanh

sẽ có thể gặp một số rủi ro nhất định Vì vậy, cơ quan BHYT phải có quỹ dự phòng và phải được tính toán hợp lý Việc đầu tư số tiền tạm thời nhàn rỗi phải thực hiện theo nguyên tắc bảo toàn vốn và thực hiện theo các quy định của pháp luật về vốn đầu tư hiện hành

1.1.3 Nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc

1.1.3.1 Đối tượng tham gia BHYT bắt buộc

Đối tượng của BHYT là sức khoẻ của con người, bất kỳ ai có sức khoẻ

và có nhu cầu bảo vệ sức khoẻ cho mình đều có quyền tham gia BHYT Như vậy đối tượng tham gia BHYT là tất cả mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khoẻ của mình hoặc một người đại diện cho một tập thể, một cơ quan đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, cơ quan ấy

Thông thường các nước đều có hai nhóm đối tượng tham gia BHYT là bắt buộc và tự nguyện Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc thì thường được áp dụng đối với công nhân viên chức nhà nước và một số đối tượng như người

về hưu có hưởng lương hưu, những người thuộc diện chính sách xã hội theo qui định của pháp luật Đối với một số quốc gia như Nhật Bản, Hàn Quốc, Pháp thì BHYT bắt buộc được áp dụng cho toàn dân hay nói cách khác, những nước này đã thực hiện BHYT toàn dân

1.1.3.2 Phạm vi BHYT

BHYT bắt buộc là hoạt động thu phí bảo hiểm và đảm bảo thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm Mọi đối tượng tham gia BHYT bắt buộc khi không may gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật đi KCB đều được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường nhưng không phải mọi trường hợp đều được chi trả và chi trả hoàn toàn chi phí KCB, BHYT chỉ chi trả trong một phạm vi nhất định tuỳ điều kiện từng nước và với mức độ khác nhau ở các cơ

Sở Y tế khác nhau Tuy nhiên nếu KCB trong các trường hợp cố tình tự huỷ hoại bản thân trong tình trạng không kiểm soát được hành động của bản thân,

vi phạm pháp luật thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm

Ngoài ra, mỗi quốc gia đều có những chương trình sức khoẻ quốc gia khác nhau.Cơ quan BHYT cũng không có trách nhiệm chi trả đối với người được BHYT nếu họ KCB thuộc chương trình này

1.1.3.4 Quỹ BHYT

Tất cả những người tham gia BHYT đều phải đóng phí và Quỹ BHYT không có Quỹ BHYT bắt buộc và Quỹ BHYT tự nguyện mà hai hình thức đóng BHYT này đều tập hợp vào Quỹ BHYT

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính tập trung có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó.Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ các nguồn như: do người

sử dụng lao động và người lao động đóng góp, hoặc chỉ do sự đóng góp của người tham gia BHYT

Ngoài ra Quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như:

sự hỗ trợ của Ngân sách nhà nước, sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư từ phần quỹ nhàn rỗi theo qui định của luật bảo hiểm hoặc theo qui định trong các văn bản pháp luật về BHYT

Sau khi hình thành quỹ, quỹ BHYT bắt buộc được sử dụng như sau: Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT Chi dự trữ, dự phòng dao

Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được qui định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo từng điều kiện cụ thể

1.1.3.5 Giám định BHYT bắt buộc

Đây là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHXH tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, trong

đó có cả BHYT bắt buộc, nhằm làm cơ sở để thanh toán chi phí, khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Nội dung giám định BHYT gồm:

a) Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Phối hợp với cơ Sở

Y tế kiểm tra các thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định; phối hợp với nhân viên y tế tại cơ sở y tế giải quyết vướng mắc về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh; về quyền lợi, trách nhiệm của người tham gia BHYT và của

cơ sở y tế; đề xuất cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm thuận tiện, giảm phiền hà cho người có thẻ BHYT

b) Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật

tư y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh: Kiểm tra, đối chiếu ngày nằm viện, các dịch vụ y tế, thuốc và vật tư y tế thực tế được sử dụng cho người bệnh; Kiểm tra việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y

tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp với tình trạng bệnh và danh mục theo quy định; Tiếp xúc trực tiếp với người bệnh tại khoa, phòng điều trị để giám sát, đánh giá chất lượng điều trị đối với người bệnh có thẻ BHYT

c) Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT: Việc lập phiếu thanh toán cho người bệnh và bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú, bảo đảm phản ánh đúng các khoản chi và lập theo đúng biểu mẫu quy định; Xác định kinh phí được tạm ứng; Kiểm tra chi phí đề nghị quyết toán của cơ sở y tế

Việc giám định BHYT được thực hiện đồng thời hoặc thực hiện sau khi

người bệnh ra viện và bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.Kết quả giám định được lập thành văn bản và thông báo cho cơ sở y tế

Cơ sở y tế có trách nhiệm chấp hành kết quả giám định đã được thống nhất giữa Cơ sở y tế và Bảo hiểm xã hội.Trường hợp chưa thống nhất thì phải ghi rõ ý kiến của các bên và báo cáo cơ quan cấp trên để giải quyết

1.2 Pháp luật về bảo hiểm y tế

1.2.1 Khái niệm và bản chất của pháp luật bảo hiểm y tế

Xem xét sự ra đời và phát triển BHYT cho thấy, BHYT không chỉ là sự

tương trợ, giúp đỡ của mỗi cá nhân hay các tổ chức cộng đồng mà còn trách nhiệm của nhà nước trước quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của các thành viên trong xã hội Sự tham gia của nhà nước về BHYT ngoài việc thể hiện trách nhiệm xã hội còn nhằm mục đích đảm bảo ổn định xã hội, củng cố địa vị thống trị của mình Bảo vệ sức khỏe người dân là mục tiêu hàng đầu của bất kỳ quốc gia nào, không phân biệt điều kiện về kinh tế, chính trị Mỗi quốc gia đều coi BHYT là một trong những chính sách xã hội bắt buộc của mình Chính sách về BHYT chính là thái độ, quan điểm, biện pháp mà nhà thống trị đưa ra để đảm bảo công bằng, bình đẳng trong bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân Để mục tiêu này thành hiện thực và được thực hiện thống nhất, các quốc gia đều ban hành luật để điều chỉnh BHYT Thông qua các đạo luật, BHYT được thực hiện một cách chính thống, mang tính bắt buộc và được đảm bảo thi hành bằng cưỡng chế Nhà nước Pháp luật về BHYT là phương thức quan trọng nhất để thực hiện BHYT với những quy định, ràng buộc cụ thể về quyền và nghĩa vụ của các bên liên quan

Từ việc tiếp cận các quan niệm về BHYT được trình bày ở trên và lý luận chung về lịch sử nhà nước và pháp luật có thể đưa ra khái niệm pháp luật BHYT Ở phạm vi rộng, pháp luật BHYT được hiểu là hệ thống các quy tắc

xử sự chung do nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan

hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của Nhà nước

vì mục đích an sinh xã hội Từ khái niệm trên về pháp luật BHYT và các yếu

tố kinh tế, xã hội thuộc bản chất của BHYT, có thể nhận thấy bản chất của pháp luật BHYT được thể hiện trên hai nét chính sau:

- Bản chất xã hội: Đây là đặc trưng nổi bật của pháp luật BHYT với vai trò đảm bảo an sinh xã hội Bản chất xã hội của BHYT được thể hiện đó là sự bảo trợ của Nhà nước về chăm sóc y tế dành cho các thành viên của mình, đảm bảo một trong những quyền thiêng liêng của con người được Tuyên ngôn nhân quyền khẳng định, đó là quyền được chăm sóc y tế Bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ không phải thuần tuý chỉ là trách nhiệm của mỗi cá nhân riêng lẻ,

mà là trách nhiệm chung của cả cộng đồng Bởi lẽ, nguy cơ về bệnh tật có thể đến với bất kể ai, không phân biệt quốc gia, dân tộc và hơn nữa không ai có thể một mình đơn phương chống lại bệnh tật Lẽ đương nhiên việc bảo vệ, chăm sóc sức khoẻ trước tiên thuộc về mỗi cá nhân nhưng vẫn cần sự trợ giúp mang tính xã hội, có tính tổ chức cao đó là sự trợ giúp mang tính Nhà nước Ở

đó Nhà nước giữ vai trò quan trọng, là người tổ chức, quản lý và bảo trợ Bản chất xã hội của pháp luật BHYT còn được thể hiện ở sự liên kết, chia sẻ rủi ro mang tính cộng đồng giữa các thành viên trong xã hội Bên cạnh sự trợ giúp mang tính Nhà nước, thì sự chia sẻ, liên kết của chính các thành viên trong xã hội thông qua đóng góp dựa trên thu nhập là yếu tố rất quan trọng Thiếu sự liên kết này, việc thực hiện BHYT sẽ không thành công do không đảm bảo được nguyên lý chia sẻ rủi ro Thực tế cho thấy, bệnh tật và những rủi ro về sức khoẻ không phải khi nào cũng xuất hiện cùng một lúc với tất cả mọi người, chúng cũng không xuất hiện giống nhau ở mỗi người: có người ốm lúc này, người ốm lúc khác; có người bệnh nặng, có người bệnh nhẹ; có người hay ốm, người ít ốm và bệnh tật thường đến bất ngờ không báo trước Nếu cứ

để ai có bệnh người đó tự chống đỡ sẽ gây khó khăn cho chính họ vì không đủ tiền để trang trải Do đó sự liên kết mang tính cộng đồng rộng rãi để chia sẻ rủi ro bệnh tật là một đòi hỏi tất yếu Một quỹ chung cho chăm sóc sức khoẻ

sẽ điều tiết để nhiều người chưa hoặc không ốm chăm sóc cho người ốm, người ốm nhẹ giúp người ốm nặng Tính xã hội tương trợ cộng đồng nhân văn của pháp luật BHYT còn thể hiện ở sự đoàn kết xã hội trong chăm sóc y tế Chăm sóc y tế thông qua BHYT không phân biệt mức đóng nhiều hay đóng ít, không phân biệt thành phần xã hội, tôn giáo, giai cấp mà phụ thuộc vào mức

độ rủi ro về bệnh tật Thực tế cho thấy những người nghèo, người có thu nhập thấp thường là người hay đau ốm và cần nhiều kinh phí chữa bệnh Hơn nữa, khi đau ốm lại làm giảm hoặc mất thu nhập do nghỉ việc nên càng làm cho họ khó khăn hơn về tài chính để tiếp cận các dịch vụ y tế Pháp luật BHYT là một giải pháp thực tế đưa họ tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Như vậy, bản chất xã hội của pháp luật BHYT thể hiện ở sự trợ giúp mang tính Nhà nước và sự tương trợ mang tính cộng đồng Pháp luật BHYT thể hiện bản chất nhân đạo và trình độ văn minh của xã hội phát triển với mục đích đảm bảo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho đa số dân chúng, thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ

- Bản chất kinh tế: Mặc dù BHYT là một chính sách xã hội, hoạt động

vì mục tiêu trợ giúp xã hội, không vì lợi nhuận nhưng nó lại mang yếu tố kinh

tế, thuộc phạm trù kinh tế - y tế Thực hiện BHYT có hiệu quả là giải một bài toán về kinh tế y tế Pháp luật BHYT có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Có thể thấy được điều này ngay chính trong bản chất xã hội ở sự tương trợ mang tính cộng đồng của BHYT Có hai góc độ thể hiện chính đó là sự phân phối trực tiếp và sự phân phối gián tiếp Phân phối trực tiếp thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khoẻ sang người đang ốm, của người bệnh nhẹ sang người bệnh nặng, của người trẻ khoẻ sang người già yếu, thông qua

sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT Phân phối gián tiếp thể hiện ở sự hỗ trợ giữa người giàu và nghèo, người thu nhập cao và thu nhập thấp [17]

1.2.2 Vai trò của pháp luật bảo hiểm y tế

BHYT là là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, đóng vai trò quan trọng không những đối với người tham gia bảo hiểm, các cơ Sở y

tế, mà còn là thành tố quan trọng trong việc thực hiện chủ trương xã hội hoá công tác y tế nhằm huy động nguồn tài chính ổn định, phát triển đa dạng các thành phần tham gia KCB cho nhân dân BHYT bắt buộc là một hình thức tham gia bảo hiểm có vai trò quan trọng trong việc thực hiện tiến trình BHYT toàn dân Có thể thấy tác dụng của loại hình bảo hiểm này có tác động đến một vài vai trò của BHYT bắt buộc được thể hiện trên một số bình diện như sau:

Thứ nhất: BHYT là nguồn hỗ trợ tài chính giúp người tham gia khắc

phục những khó khăn về kinh tế khi ốm đau, bệnh tật bất ngờ Bởi vì trong quá trình điều trị bệnh chi phí rất tốn kém ảnh hưởng đến ngân sách gia đình, trong khi đó thu nhập của họ bị giảm đáng kể thậm chí mất thu nhập

Thứ hai: Góp phần giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước, khắc phục

sự thiếu hụt về tài chính, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân Hiện nay tại Việt Nam kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn: Từ ngân sách nhà nước; từ quỹ BHYT; thu một phần viện phí

và dịch vụ y tế; tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và viện trợ quốc tế

Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nước cấp là chủ yếu Do vậy BHYT nói chung và BHYT bắt buộc nói riêng đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước

Thứ ba: BHYT là biện pháp góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã

hội trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thể hiện rõ nét tính nhân đạo, cộng đồng

xã hội sâu sắc Những người tham gia BHYT, dù ở địa vị, hoàn cảnh nào, mức đóng là bao nhiêu, khi ốm đau cũng nhận được sự chăm sóc y tế bình đẳng như nhau, xoá bỏ khoảng cách giàu nghèo khi thụ hưởng chế độ KCB

Thứ tư: BHYT góp phần nâng cao tính cộng đồng và gắn bó mọi thành

viên trong xã hội theo phương châm “lá lánh đùm lá rách”, đặc biệt là giúp giáo dục trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên

Thứ năm: BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thực hiện tốt

phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạt động

chăm sóc sức khoẻ của người dân

Thứ sáu: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm

nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sở KCB BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những bệnh hiểm nghèo

và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện,

do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

Thứ bảy: BHYT còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể: để

có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo

vệ sức khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốm đau được KCB một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT, mạng lưới KCB sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân

tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp

Như vậy, BHYT không những giúp cho người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh

1.2.3 Nguyên tắc của pháp luật bảo hiểm y tế

Nguyên tắc của pháp luật BHYT là những nguyên lý, tư tưởng chủ đạo xuyên suốt và chi phối toàn bộ các quy định pháp luật BHYT Nội dung các nguyên tắc của pháp luật BHYT thể hiện quan điểm, đường lối của Đảng, Nhà nước về quyền hưởng BHYT, được bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe

và tiến tới mục tiêu thực hiện BHYT cho toàn dân Tuân thủ các nguyên tắc của pháp luật BHYT trong việc xây dựng cũng như áp dụng các quy phạm pháp luật BHYT sẻ đảm bảo cho việc thực thi hiệu quả pháp luật BHYT

- Nguyên tắc thứ nhất: Mọi thành viên trong xã hội đều có quyền hưởng BHYT Cơ sở của nguyên tắc này xuất phát từ sự ra đời và mục đích của an sinh xã hội là vì con người với tư cách là thành viên của xã hội An sinh xã hội chỉ đạt được mục đích của mình khi bảo vệ được tất cả các thành viên trong xã hội mà không có sự phân biệt theo tiêu chí nào Công ước số

102 quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ngày 28/6/1952 khẳng định vấn đề chăm sóc y tế là một trong những nội dung quan trọng về quyền hưởng an sinh xã hội của con người Trong phạm vi mỗi quốc gia, được chăm sóc, bảo

vệ sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của công dân, được ghi nhận ở hầu hết trong hiến pháp các nước Ở nước ta, quyền được chăm sóc sức khỏe được ghi nhận tại Điều 38, Hiến pháp 2013 như sau: “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y

tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh” Như vậy, quyền được hưởng chế độ BHYT là một nguyên tắc hiến định Nguyên tắc tham gia bắt buộc không chỉ giới hạn ở một số đối tượng mà tiêu chí cần hướng tới là mở rộng độ bao phủ tới toàn bộ dân chúng, thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân Thực hiện chế độ đóng BHYT bắt buộc có chức năng hỗ trợ cho loại hình trợ cấp áp dụng đồng đều cho tất cả mọi người Còn chế độ tự nguyện mang tính bổ trợ và bước đệm để mở rộng chế độ bắt buộc,

mở rộng diện bao phủ tới toàn thể dân chúng

- Nguyên tắc thứ hai: Nhà nước thống nhất quản lý về BHYT Lịch sử

ra đời của BHYT đã chứng minh một cách rõ nét nhất vai trò của Nhà nước trong hoạt động BHYT, không thể tồn tại hoạt động BHYT theo đúng nguyên

lý của nó nếu thiếu đi vai trò quản lý của nhà nước Không có sự can thiệp của nhà nước hoạt động BHYT chỉ là những phương thức bảo vệ truyền thống mang tính tự phát, chỉ bao quát được một nhóm đối tượng nhất định trong xã hội và thường là những người có điều kiện kinh tế, các đối tượng “yếu thế” cần được bảo vệ sẽ nằm ngoài phạm vi bao phủ của BHYT

Sự can thiệp của nhà nước không chỉ xuất phát từ nhu cầu tất yếu đảm bảo sự ổn định, chắc chắn, công bằng trên diện rộng mà còn xuất phát từ chức năng xã hội của nhà nước Cơ sở của nguyên tắc này nằm ngay trong chính chức năng xã hội của nhà nước, với vai trò là người đại diện quản lý mọi mặt của đời sống xã hội Vai trò quản lý nhà nước đối với BHYT thể hiện ở việc nhà nước định ra các chính sách, ban hành các văn bản luật để điều chỉnh các quan hệ BHYT và đảm bảo thực hiện bằng cưỡng chế Nhà nước

- Nguyên tắc thứ ba: Mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo mức độ bệnh tật và nhóm đối tượng Đây là nguyên tắc đặc thù của BHYT, thể hiện bản chất xã hội của BHYT Đóng theo khả năng, hưởng theo nhu cầu bệnh lý được xem là tư tưởng xuyên suốt để xây dựng các quy định về BHYT Mức

đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công), mức hưởng phụ thuộc vào mức độ bệnh lý và nhóm đối tượng Bởi bản chất của BHYT là “lấy số đông bù số ít” nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào tình trạng bệnh lý Hơn nữa, BHYT dành cho mọi đối tượng, trong đó các nhóm đối tượng có sự chênh lệch nhau về điều kiện kinh tế, có những đối tượng cần có sự ưu đãi hơn như những đối tượng có công với cách mạng, đối tượng là trẻ em Vì vậy, mức hưởng BHYT còn được xác định dựa trên từng nhóm đối tượng

1.3 Kinh nghiệm một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

1.3.1 Kinh nghiệm của Hàn Quốc trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc [1]

Ở Hàn Quốc, Luật BHYT bắt buộc toàn dân được ban hành năm 1977 Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc t ài sản cố đi ̣nh Thông thường người lao động đóng 2 - 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2% Còn đối với lao động tự do , mức đóng được tính theo mức xếp loa ̣i thu nhập hoặc tài sản cố đi ̣nh Ngân sách Nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mu ̣c đích đảm bảo chi phí quản lý

Vào những năm 1950, ngay sau khi hết chiến tranh, mặc dù ở thời điểm cực kỳ khó khăn song Chính phủ Hàn Quốc xác đi ̣nh càng khó khăn càng sớm phải thực hiện BHYT toàn dân để mo ̣i người có thể chia sẻ cho nhau lúc khó khăn nhất là lúc ốm đau, bệnh tật Hàn Quốc có 48 triệu dân, chi phí cho y tế là 6%/GDP Hàn Quốc đã kiên trì thực hiện một lộ trình chiến lược 12 năm để đưa tất cả các nhóm dân cư vào diện bao phủ và hiện đã đa ̣t được BHYT toàn dân

Chính sách tiến tới BHYT toàn dân của Hàn Quốc đã phát huy tác du ̣ng tích cực góp phần bảo đảm an sinh x ã hội ở đất nước này trong thời gian khó khăn sau chiến tranh và hiện nay, cũng đang có ý nghĩa rất lớn trong một x ã

hội đang phải đối mặt với sự già hóa dân số Theo dự đoán , đến năm 2020, người già sống phụ thuộc (trên 65 tuổi) ở Hàn Quốc chiếm 22% dân số và sẽ chiếm 63% dân số vào năm 2050 Hệ thống mang tính bao trùm có khả năng chia sẻ cao và chia sẻ được cho tất cả mo ̣i người , ai cũng có thể đóng góp đồng thời thu lợi từ hệ thống an sinh xã hội

Thực hiện chính sách BHYT toàn dân , Chính phủ Hàn Quốc có điều kiện bao cấp y tế tốt hơn cho diện đối tượng dễ bị tổn thương Chính phủ hiện

có chương trình hỗ trợ y tế cho người nghèo với nguồn tài chính từ nguồn thuế thu hàng năm và do cơ quan quốc gia quản lý , người hưởng lợi không phải đóng góp Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền trung ương và đi ̣a phương theo tỷ lệ 80:20 (không kể ở Xơ-un) Chương trình này cho khoảng 3

- 4% dân số và không áp dụng đồng chi trả

Luật BHYT Hàn Quốc quy đi ̣nh chế độ cùng chi trả khi đi khám chữa bệnh Mức cùng chi trả là 20% đối với điều tri ̣ nội trú ; từ 40 - 55% đối với khám chữa bệnh ngoa ̣i trú Quyền lợi BHYT bi ̣ ha ̣n chế đối với phần lớn các di ̣ch vu ̣ kỹ thuật mới , chi phí cao như chu ̣p cắt lớp , siêu âm , liệu pháp hoá ho ̣c điều tri ̣ ung thư Đối với các loại dịch vụ này , bệnh nhân phải tự trả theo giá thị trường

Ở Hàn Quốc, mức đóng BHYT căn cứ vào thu nhập nhưng mức hưởng theo bệnh tật , do đó không được ấn đi ̣nh trư ớc bởi một mức cụ thể mà phụ thuộc vào tình tra ̣ng sức khỏe và bệnh lý của đối tượng thu ̣ hưởng So với các chế độ khác của an sinh xã hội thì chi phí BHYT là chi phí ngắn ha ̣n , khó xác

đi ̣nh được trước, phụ thuộc vào xác suấ t rủi ro bệnh tật Quyền lợi về BHYT

bị ảnh hưởng không nhỏ bởi nhà cung cấp dịch vụ , hệ thống các cơ sở khám chữa bệnh Hoạt động BHYT gắn liền với các cơ sở khám chữa bệnh Quyền lợi về chăm sóc y tế qua chế độ BHYT c òn ảnh hưởng bởi một cơ quan trung gian trực tiếp cung cấp di ̣ch vu ̣, đó là các cơ sở khám chữa bệnh

Trước khi được cải cách năm 2000, tại Hàn Quốc có trên 350 quỹ BHYT dựa theo công việc hoặc khu vực sinh sống vì vậy người t ham gia BHYT không được quyền lựa cho ̣n quỹ BHYT mà theo sự chỉ đi ̣nh , nhưng các quyền lợi bắt buộc cho người có thẻ là như nhau ở các quỹ Có các loa ̣i quỹ BHYT như sau: Quỹ BHYT cho công nhân công nghiệp , chiếm 36% dân số: dựa trên công việc; Quỹ BHYT cho người lao động tự do (khu vực) chiếm 50,1% dân số: dựa trên các khu vực bao gồm cả những người làm trong các hãng/công ty nhỏ (dưới 5 lao động), cuối cùng là các quỹ BHYT cho người -làm việc trong khu vực công và giáo viên chiếm 10,4% dân số

Đến năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách , tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT NHIC là cơ quan công, độc lập với Bộ Y tế và phúc lợi (MOHW) Cơ quan giám đi ̣nh BHYT (HIRA) được hình thành sau khi sát nhập các quỹ năm

2000, có nhiệm vụ xem xét các yêu cầu thanh toán /các chi phí BHYT và đánh giá sự thích hợp trong chăm sóc y tế Người dân tham gia BHYT theo hình thức cá nhân và BHYT cho toàn dân

Việc sáp nhập các quỹ BHYT thành cơ quan chi trả duy nhất vào năm

2000 được thực hiện trong bối cảnh : không công bằng trong các gánh nặng kinh tế, sự đóng góp khác nhau thông qua nhiều quỹ BHYT mặc dù gói quyền lợi là như nhau (người tham gia không được quyền lựa chọn quỹ để tham gia)

Ở giai đoa ̣n đầu , do khả năng tài chính còn ha ̣n chế , các gói quyền lợi

có thể còn ha ̣n chế Song về lâu dài , gói quyền lợi nhất thiết cần toàn diện , bao gồm cả di ̣ch vu ̣ phòng bệnh và di ̣ch vu ̣ nâng cao sức khỏe cá nhân Ở nhiều nước như Hàn Quốc , bao gồm cả chăm sóc sức khỏe ban đầu nhờ đó giảm được chi phí đi bệnh viện Cung cấp chăm sóc y tế liên tu ̣c cho cá nhân đồng thời kiểm soát được chi phí ở mức cao nhất , khi các di ̣ch vu ̣ nâng cao sức khỏe và phòng bệnh cũng được bao phủ Bên cạnh đó, ưu tiên chính sách

mở rộng (tỷ lệ tiền túi mà người có thẻ phải tự trả cho các di ̣ch vu ̣ y tế cao )

Cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc chọn giữa 2 hướng hoặc mở rộng quyền lợi BHYT cho một số lượng người dân nhất đi ̣nh với mức phí BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mo ̣i người

Hàn Quốc cũng có Chương trình trợ giúp y tế cho người nghèo Trong

đó tài chính được cấp từ thu thuế hàng năm của Chính phủ và do cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHI) quản lý Có sự chia sẻ đóng góp giữa chính quyền Trung ương và đi ̣a phương theo tỷ lệ (80:20) không kể ở Seoul Người được hưởng lợi không phải đóng tiền Chương trình này BHYT cho khoảng 3

- 4% dân số và không áp dụng đồng chi trả hoặc nếu đồng chi trả thì có sự miễn giảm Quỹ trợ giúp y tế nhằm giúp ngăn ngừa sự bần cùng hoá của một số gia đình do bi ̣ ốm đau

1.3.2 Kinh nghiệm của Cộng hòa Pháp trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

Chế độ bảo hiểm y tế ở Pháp có tính bắt buộc và độc quyền Bắt buộc vì toàn dân và cả những người nước ngoài cư trú ta ̣i Pháp đều phải đóng góp vào hệ thống BHYT này, không có sự cho ̣n lựa nào khác Độc quyền vì mặc dù các công ty tư nhân đứng ra phu ̣ trách việc thu, quản lý và phân phát lại quỹ BHYT nhưng họ hoạt động cho Nhà nước và hoàn toàn không có sự cạnh tranh của các công ty khác Về chi phí khám bệnh thì quỹ sẽ chi từ 35 - 70%, chi phí thuốc men thì từ 15 - 100%, do đó hầu như mo ̣i người vẫn phải mua thêm bảo hiểm sức khỏe ở ngoài để tất cả các chi phí khám chữa bệnh được hoàn la ̣i 100% Trong lĩnh vực bảo hiểm sức khỏe thì có sự tự do ca ̣n h tranh, các công

ty bảo hiểm thỏa sức đưa ra các sản phẩm hấp dẫn để thu hút khách hàng

Trước đây, bệnh nhân đi khám bệnh phải trả tiền trước , sau đó gửi giấy tờ về quỹ bảo hiểm y tế để được hoàn la ̣i tiền Tuy nhiên, từ năm 1998, Chính

phủ Pháp đã đưa vào sử dụng hệ thống "thẻ khám bệnh " (carte vitale - giống như thẻ ngân hàng có số an sinh xã hội và chứa các thông tin về người sở hữu thẻ) và trang bi ̣ cho các cơ sở y tế các máy đo ̣c thẻ Từ đấy, người dân không còn phải ứng tiền ra trước nữa mà chỉ cần đưa thẻ qua máy đo ̣c , các thông tin cần thiết sẽ được chuyển giao và chi phí khám chữa bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp giữa quỹ và cơ sở y tế Các nhà thuốc cũng đượ c trang bi ̣ các máy này Do đó, hiện nay người dân đi khám bệnh hoặc mua thuốc hầu như không phải trả tiền; ngoại trừ khoản đóng góp bắt buộc bắt đầu áp dụng từ năm 2005 (sẽ đề cập ở dưới đây ) Một số phòng mạch tư không có máy này thì bệnh nhân phải trả tiền trước rồi gửi giấy tờ thanh toán sau ; một số bác sĩ lấy giá khám bệnh cao hơn mức chi trả quy đi ̣nh thì bệnh nhân trả phần chênh lệch , hoặc nếu mua bảo hiểm sức khỏe tốt thì có thể được thanh toán toàn bộ nhưng bác sĩ có nghĩa vu ̣ thông báo trước cho bệnh nhân về giá khám để ho ̣ quyết

đi ̣nh có khám hay không Tất cả mo ̣i người đều có thẻ khám bệnh , trẻ em lên

16 tuổi thì có thẻ riêng , trước đó đăng ký trên thẻ của c ha me ̣; người nước ngoài có giấy tờ cư trú ta ̣i Pháp từ một năm trở lên cũng có quyền yêu cầu được cấp thẻ này

Những năm gần đây , tình hình quỹ an sinh xã hội của Pháp gặp rất nhiều khó khăn, nhất là quỹ BHYT Thâm hu ̣t của quỹ ngày càng tăng , số nợ

đã lên đến gần 6 tỷ euro vào năm 2006 Do đó, người ta phải đề ra nhiều biện pháp, như chuyển từ chế độ miễn phí hoàn toàn sang chế độ đóng góp - mỗi lần khám bệnh phải trả 1 euro, mỗi lo ̣ thuốc sẽ đóng 0,5 euro, mỗi lần dùng xe cứu thương góp 2 euro (trừ trẻ em dưới 16 tuổi, phụ nữ có thai và những người có thu nhấp thấp là những người được phát thẻ CMU - thẻ khám chữa bệnh miễn phí) BHYT còn đặt ra chế độ bác sĩ theo dõi, mỗi người phải cho ̣n một bác sĩ khám bệnh , nếu đi khám ở bác sĩ khác sẽ phải ứng tiền chứ không sử du ̣ng thẻ khám bệnh ; đi khám một số chuyên khoa phải có giấy giới thiệu

Các biện pháp này nhằm tránh tình tra ̣ng la ̣m du ̣ng hoặc lợi du ̣ng việc khám bệnh , lấy thuốc, cũng để thu thêm tiền nhằm giảm bớt gánh nặng nợ cho quỹ BHYT Tuy nhiên, vấn đề không hoàn toàn nằm ở bệnh nhân mà cả ở phía bác sĩ và công ty dược Bác sĩ, do thói quen hoặc do được khuyến khích

kê các loa ̣i thuốc của công ty A , B nào đó, có thể tránh kê đơn các loa ̣i thuốc

có giá rẻ mà cho đơn thuốc với các loa ̣i thuốc mắc tiền mà không nhất thiết hiệu quả Các viện bào chế đổ hàng đống tiền vào việc quảng cáo tiếp thi ̣ , thiết lập các quan hệ với các bác sĩ, và cuối cùng đẩy giá thuốc lên cao hơn rất nhiều so với chi phí thực tế để sản xuất , cùng là một gánh nặng cho quỹ Tệ hơn nữa là đôi khi các phòng thí nghiệm chẳng sáng chế được gì mới mà chỉ thay đổi nhãn hiệu và một vài thành phần không quan tro ̣ng để cho ra đời một loại thuốc khác có công dụng tương tự khi bằng sáng chế cũ sắp hết hạn , sắp thuộc vào tài sản công và Nhà nước được tự do khai thác Bên ca ̣nh đó còn có sự lãng phí trong việc ra đơn thuốc và sản xuất thuốc Để giảm thiểu tình trạng lạm dụng và lợi dụng hệ thống BHYT, người Pháp xây dựng một chế độ kiểm soát chặt chẽ việc khám chữa bệnh hay mua thuốc của bệnh nhân , việc

kê toa của bác sĩ và việc xác đi ̣nh giá thuốc của các viện bào chế Những bài học kinh nghiệm này rất quan trọng cho Việt Nam nếu muốn xây dựng một chế độ BHYT toàn diện và hiệu quả; góp phần xoa di ̣u nỗi đau của người dân

1.3.3 Kinh nghiệm của Thái Lan trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc

Thái Lan hiện nay đã thực hiện thành công BHYT toàn dân từ năm

2001 Hệ thống BHYT Thái Lan được coi là một trong những hệ thống BHYT phức ta ̣p trong khu vực Để quản lý BHYT có sự tham gia của bốn Bộ Bộ Tài chính thực hiện BHYT cho công chức, viên chức và công nhân làm việc trong các doanh nghiệp nhà nước Bộ Lao động và Phúc lợi Xã hội thực hiện BHYT thông qua cơ quan BHXH cho công nhân làm việc trong các đơn vi ̣ ngoài

quốc doanh Bộ Y tế thực hiện BHYT cho người nghèo và BHYT tự nguyện Bộ Thương ma ̣i thực hiện bảo hiểm tai na ̣n giao thông Việc quản lý phân tán quỹ BHYT gây ra khó khăn cho việc điều tiết quỹ khi cần thiết , đôi khi còn gây ra sự mất công bằng giữa những người tham gia BHYT

BHYT cho công chức bao gồm công chức , người nghỉ hưu và thân nhân của ho ̣ gồm: bố, mẹ, vợ, chồng, con Hiện ta ̣i khu vực BHYT này đã bao phủ khoảng 7 triệu người Mục đích BHYT là bù đắp một phần quyền lợi cho công chức vì khu vực này được xem là thiệt thòi nhất ở Thái Lan Quyền lợi BHYT bao gồm : chăm sóc sức k hoẻ ban đầu , khám chữa bệnh ngoa ̣i trú và điều tri ̣ nội trú Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ BHYT cho người lao động trong doanh nghiệp bao gồm người làm công ăn lương trong tất cả các doanh nghiệp có thuê mướn từ 1 lao động trở lên Mức đóng bằng 4,5% lương, trong đó Nhà nước đóng 1/3, chủ sử dụng đóng 1/3, người lao động đóng 1/3 Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh giữa cơ quan BHXH và bệnh viện là khoán đi ̣nh suất

BHYT toàn dân bao gồm toàn bộ dân số còn lại, khoảng 46 triệu người Chương trình này được thực hiện theo nguyên tắc mỗi người được cấp một thẻ BHYT Quyền lợi BHYT được hưởng là những di ̣ch vu ̣ khám chữa bệnh

cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt người bệnh tự trả Cơ quan BHYT ký hợp đồng khám chữa bệnh với các bệnh viện công và tư với phương thức thanh toán là khoán đi ̣nh suất đối với khu vực ngoa ̣i trú bằng 55% quỹ và theo nhóm chẩn đoán đối với khu vực nội trú bằng 45% quỹ

Có nhiều phương thức chi trả cho các cơ sở y tế là các đơn vi ̣ cung ứng dịch vụ y tế Chẳng ha ̣n như phương thức đi ̣nh suất mà Thái Lan đang áp dụng Phương thức này đơn giản không đòi hỏi các hệ thống thông tin và quy

t nh xét duyệt thanh toán phức ta ̣p

Nhìn chung phương thức thanh toán không nên dựa trên số lượng di ̣ch

vụ (cơ sở y tế nhận được nhiều tiền hơn nếu có nhiều dịch vụ hơn và dịch vụ

có chi phí cao hơn ) Làm như vậy dễ dẫn đến lạm dụng thuốc và xét nghiệm , dịch vụ cao Nên khuyến khích theo hướng cơ sở y tế nhận nhiều bệnh nhân

và có cung ứng di ̣ch vu ̣ tốt hơn Cần cho phép mức trả thù lao xứng đáng cho cán bộ y tế

Tiểu kết Chương 1

Chương 1 của luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề lý luận về BHYT bắt buộc: Khái niệm bảo hiểm y tế bắt buộc; bản chất, vai trò, chức năng của bảo hiểm y tế bắt buộc; nội dung cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc; một số lý luận về pháp luật bao hiểm y tế; kinh nghiệm của một số nước trong việc thực hiện bảo hiểm y tế bắt buộc Đồng thời tìm hiểu chính sách pháp luật của một số nước về BHYT bắt buộc như: Hàn Quốc, Cộng hòa Pháp, Thái Lan có giá trị tham khảo cho việc xây dựng, triển khai BHYT bắt buộc tại Việt Nam

Kết quả nghiên cứu của Chương 1 sẽ trở thành căn cứ để đánh giá thực trạng pháp luật và thực tiễn thi hành pháp luật BHYT bắt buộc ở tỉnh Phú Thọ tại Chương 2

Chương 2

THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VÀ THỰC TIỄN THI HÀNH PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ BẮT BUỘC TẠI TỈNH PHÚ THỌ

2.1 Sự điều chỉnh của pháp luật đối với bảo hiểm y tế bắt buộc

2.1.1 Nguyên tắc cơ bản của bảo hiểm y tế bắt buộc

Bảo hiểm y tế được thực hiện theo 05 nguyên tắc sau:

2.1.1.1 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

Nguyên tắc này được thể hiện trên các mặt sau: có đóng BHXH thì được hưởng chế độ; thời gian tham gia đóng BHXH nhiều, mức đóng góp cao thì mức trợ cấp ốm đau, thai sản, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, lương hưu, trợ cấp tử tuất và trợ cấp thất nghiệp được hưởng với mức cao và ngược lại Tuy nhiên, với đặc tính của bảo hiểm thì chia sẻ giữa những người tham gia là không thể thiếu, nguyên tắc chia sẻ của BHXH được thể hiện ở tất cả các chế độ, nhưng rõ nết nhất là ở các chế độ: ốm đau, thai sản, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp và trợ cấp thất nghiệp (số đông người tham gia đóng góp để chi trả cho một số người không may rủi ro hoặc khi sinh sản)

2.1.1.2 Mức đóng BHYT

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc theo quy định của Luật BHXH (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở

Nguyên tắc này quy định người tham gia BHXH bắt buộc, mức đóng bảo hiểm BHYT được xác định theo tỷ lệ xác định trên cơ sở tiền lương, tiền công mà không đóng BHXH trên mức thu nhập thực tế như: tiền lương tăng thêm, các khoản phụ cấp khác (trừ phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề), thu nhập do lương tăng thêm, do thực hiện

chế độ khoán sản phẩm đem lại Việc quy định nguyên tắc này vừa đảm bảo cho việc sản xuất, kinh doanh cho các doanh nghiệp được ổn định, vừa đảm bảo cho thực hiện quản lý thu BHXH trong điều kiện thực tế hiện nay (việc xác định thu nhập của người lao động còn khó khăn) Đối với BHXH tự nguyện mức đóng BHXH được quy định trên cơ sở mức thu nhập do người tham gia lựa chọn tùy khả năng kinh tế của họ nhưng không thấp hơn mức tiền lương tối thiểu, đây là quy định hợp lý nhằm thu hút và tạo điều kiện để đông đảo người lao động trong xã hội có thể tham gia BHXH

2.1.1.3 Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, điều này thể hiện sự

Nguyên tắc này quy định người tham gia BHXH, tùy theo mức độ bệnh tật hay thuộc nhóm đối tượng nào thì sẽ được hưởng phạm vi quyền lợi BHYT tương ứng

2.1.1.4 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

Nguyên tắc này quy định quỹ BHYT chỉ chi trả một phần chi phí khám chữa bệnh, căn cứ theo quyền lợi mà người tham gia BHYT được hưởng theo quy định, các chi phí còn lại sẽ do người tham gia BHYT trả nốt

2.1.1.5 Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ

Nguyên tắc này quy định quỹ BHXH được quản lý thống nhất và hạch toán theo các quỹ thành phần trên cơ sở công khai, minh bạch, sử dụng đúng mục đích nhằm đảm bảo cho việc quản lý, đầu tư quỹ có hiệu quả và phục vụ cho công tác hạch toán, đánh giá tình hình cân đối quỹ để có điều chỉnh về chính sách cho phù hợp, đảm bảo cân đối thu - chi, điều chỉnh kịp thời khi các quỹ thành phần tạm thời bị mất cân đối, không ảnh hưởng đến quyền lợi của

2.1.2 Đối tượng bảo hiểm y tế bắt buộc

Đối tượng tham gia BHYT là nội dung quan trọng của pháp luật BHYT

và là mục tiêu hướng đến trong việc thực hiện BHYT toàn dan Bởi BHYT toàn dân chỉ thành công khi mọi người dân hoặc các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc đều có thẻ BHYT

Trong quá trình phát triển của bảo hiểm y tế ở Việt Nam, đối tượng tham gia đã ngày càng mở rộng Từ chỗ chỉ bảo hiểm cho người lao động làm thuê, rồi đến BHYT cho người lao động tư do, cho người lao động trong nông nghiệp, hiện nay có thể nói BHYT đã bao phủ đối tượng tham gia rộng lớn, trong mọi thành phần kinh tế Theo quy định của Điều 12 Luật BHYT sửa đổi

bổ sung năm 2014, đối tượng tham gia BHYT bắt buộc bao gồm:

1 Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán

bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật

2 Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do

bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;

d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

3 Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ

sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công

an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục

vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ

đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3

m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;

n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

4 Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm: a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

b) Học sinh, sinh viên

5 Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2,

3 và 4 Điều này [22, Điều 12]

Ngoài ra theo quy định của Nghị định Quy định chi tết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, còn có các đội tượng bổ sung sau:

- Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30 tháng 5 năm 1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 2 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Khoản 4 Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế

2.1.3 Chế độ hưởng bảo hiểm y tế bắt buộc

2.1.3.1 Phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT bắt buộc

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT 2014 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật