The clinical research of the therapy zhengxuxielian combined with interferon for treating chronic hepatitis c

Abstract Hepatitis C virus is an infectious disease caused by hepatitis C virus infection.The incidence of hepatitis C range, high, harmfulness of it, in a variety of infectious diseases

毕业时间 201 3 年 06 月

A Dissertation Submitted for the Doctor‟s Degree

The Clinical Research of the Therapy Zhengxuxielian combined with interferon for

Treating Chronic Hepatitis C

Candidate：LE THI BACH HIEN

Adviser：Prof BOYU.XUE

Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing, China

原 创 性 声 明

本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。

学位论文作者（需亲笔）签名： 2013 年 月 日

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目 录

中文摘要 V ABSTRACT VIII 缩略语表 XI

前 言 1

第一部分 课题理论研究 5

第一章：中医学对慢性丙型性肝炎的研究进展 5

I.中医对肝胆的认识 5

1.中医学中“肝脏”的含义和实质 5

2.中医学对肝脏位置的认识及论述 5

3.中医肝脏的生理功能 6

4.肝与其他脏腑在生理上密切关系 7

II 中医对胆腑的认识 9

1.中医对胆腑含义及位置的认识 9

2.中医对胆的生理功能的认识 9

III.中医学对慢性丙型肝炎的研究进展 10

1.中医学对慢性丙型肝炎的病名认识[46] 10

2.中医学对慢性丙型肝炎的病因病机探讨 11

3.中医学对慢性丙型肝炎的辨证诊断 16

4.中医学对慢性丙型性肝炎的治疗研究进展 19

5 难治慢性丙型性肝炎的中医辨证论治 26

6 丙型性肝炎中医药临床研究存在问题评价与展望 28

参考文献 30

第二章 西医学对慢性丙型性肝炎的研究进展 33

I.慢性丙型性肝炎的流行病学 33

1.传染源 33

2.传播途径 33

3.人群感染性 34

4.流行特征 34

II.慢性丙型性肝炎的病毒学 35

1.HCV 分类 35

2.HCV 形态结构与生理性质 35

3.HCV 基因组结构 35

4.HCV 复制 35

5.HCV 变异 36

III.丙型病毒性肝炎病理形态学改变 38

IV.慢性丙型病毒肝炎的致病机制与自然史 39

1.致病机制 39

2.自然史 39

V.慢性丙型肝炎的诊断学 41

1 临床诊断 41

2 实验室检查 41

3 血清生化学检测 43

VI.慢性丙型肝炎的西医治疗 49

1 基本治疗 49

2 药物治疗 50

3 难治性慢性丙型肝炎的西医治疗策略(59) 56

4 丙型肝炎西医药临床研究存在问题评价 57

参考文献 59

第二部分 临床研究 61

I.研究设计 61

II.研究方案 61

1.诊断标准 61

1.1 西医诊断标准 61

1.2 中医证型诊断标准 61

2.病例纳入标准 62

3.排除标准 62

4.研究病历的终止条件 62

5.剔除标准 62

6.病历脱落与处理[7] 62

7.治疗方案 63

7.1 研究方法 63

7.2 治疗方法 63

8.观察指标 63

9.疗效判定： 64

9.1 综合疗效判定 64

9.2 抗病毒疗效评定标准 64

9.3 证候疗效判定标准 64

9.4 临床综合疗效判定标准 64

10 安全性评价标准[10] 65

11 不良事件轻重程度判断标准 65

12 统计学方法 65

III.结果 66

1.治疗前两组基线比较 66

1.1 两组性别比较 66

1.2 两组年龄比较 66

1.3 两组症状分布治疗前比较 67

1.4 肝功能指标治疗前比较 67

1.5 病毒定量治疗前比较 68

2 治疗组、对照组具体疗效比较 68

2.1 两组治疗后体征比较 68

2.2 两组治疗后肝功能疗效比较 69

2.3 两组治疗后病毒定量 HCV-RNA 比较 69

2.5 两组临床综合疗效评定比较 70

3.安全性比较 71

4 小结 71

第三部分 研究讨论与结论 73

I.研究讨论 73

1 研究的理论依据 73

2 研究的治疗原则 74

3 研究的中药基本方药物组成与意义 75

4 西医聚乙二醇干扰素联合利巴韦林抗丙型病毒的临床应用 77

5 研究的疗效分析 78

5.1 临床综合疗效评价 78

5.2 症候疗效的评价 79

5.3 肝功能指标的评价 80

5.4 病毒定量指标的评价 81

II.研究的结论 82

参考文献 85

附 录 86

攻读博士学位期间取得的学术成果 93

致 谢 94

简 介 95

中文摘要

丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒感染引起的一种感染病。丙型病毒性肝炎流行范围之广、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首、症状表现多种多样，现代医学应用抗病毒药治疗取得了一定疗效，但长期疗效差、复发率高，因为病毒的变异性比较高，而且抗病毒药的副作用也不少。近年来中医药对丙型性肝炎的机理研究及辨证治疗显示了一定的优越性。

A.研究背景

慢性丙型肝发病率高，知晓率低，是引起肝硬化、肝癌主要原因之一，感染 25-30 年后肝硬化发生率为 5%-25%，是影响重大传染病。临床治疗慢性丙型肝炎的西药主要是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林为标准方案，其适应征要求严格、且禁忌症和副作用较多等局限性。中医药用于防治慢性丙型肝炎具有较大优势。在此背景下，本课题用中西医结合治疗慢性丙型肝炎的临床研究，探讨安全、有效的临床治疗方案。

B.研究目的：

根据中医理论与临床观察，明确中药益气清化法联合干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证能改善症状，恢复肝功能、抑制病毒复制、改善肝组织损伤、防治肝纤维化及癌变，从而提高临床益气清化法治疗慢性丙型肝炎的疗效。

C.研究方法：

本研究以确诊为慢性丙型肝炎正虚邪恋证进行临床研究，通过随机对照，观察 60 例患者，随机分 2 组，其中治疗组 30 例，对照组 30 例，疗程为 48 周。观察两组患者在治疗前、治疗 12 周及治疗结束时的综合疗效、抗病毒疗效、症候疗效、中医症候积分、肝功能、肝脾 B 超的变化及安全性指标，进行比较两组的治疗效果。

治疗组(中西医结合治疗组)： 聚乙二醇干扰素 180ug，皮下注射，每周一次。利巴韦林，每天 900mg 分三次口服，早中晚各 300mg。中药基本方，每天 1 剂，每天两次 (中药基本方组成：黄芪 15g、白术 15g、栀子 15g、苦参 15g、胡黄连 6g)

对照组(西医治疗组)： 聚乙二醇干扰素 180ug，皮下注射，每周一次。利巴韦林，每

天 900mg 分三次口服，早中晚各 300mg。

D.研究结果：

1 治疗组有效率为 90%，对照组总有效率为 73.3%，治疗组整体疗效与对照组相比，治疗组明显优于对照组（P<0.05）, 表明本研究中药结合干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证的疗效比对照组单纯用干扰素疗效较佳。两组总体疗效比较明显著差：。

治疗组 30 例，有效 27 例（90%），无效 3 例（10%），总有效率 90%

对照组 30 例，有效 24 例（73.3%），无效 8 例（26.7%）， 总有效率为 73.3%。

2 益气清化法结合干扰素治疗慢性丙型性肝炎正虚邪恋证能改善临床症状体征：

两组治疗前症状体征分布无明显差异，差异无统计学意义，具有可比性（P > 0.05）。

差异，差异有统计学意义 （P<0.05） ；纳差、便溏、胁痛、腰膝酸软症状有非常显著改 善，差异有统计学意义 （P<0.01）。

由治疗组的症状积分均数 0.6908 > 对照组的症状积分均数 0.6817，可以认为治疗组的症状积分转化率数高于对照组的症状积分。

治疗前两组病毒定量数值经 t 检验，P>0.05，提示：两组的病毒定量无明显差异。 治疗后两组病毒定量数值经 t 检验， P<0.05，提示：两组的病毒定量明显差异。

由治疗组的病毒定量均数 1000 < 对照组的病毒定量均数 2018，可以认为治疗组的病毒定量转化率数低于对照组的病毒定量。

两组在治疗过程中未发生任何过敏反应或严重不良事件者，治疗后血常规、尿常规检测均无明显异常变化，过程中亦无研究对象失访，表明益气清化法结合干扰素治疗正虚邪恋证的临床研究安全有效，无明显毒副作用，且依从性好。治疗中、治疗后未见任何不良反应。

E.研究结论：

论文通过中药益气清化法联合干扰素治疗慢性丙型肝炎患者，以干扰素作为对照组。结果表明能够明显改善患者的乏力、腹胀、纳差、黄疸、口干口苦、便溏、胁痛腰膝酸软、怯冷或热症状，肝功能、病毒定量均有显著性差异P<0.05。因此，益气清化法联合干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证的临床研究能够改善患者的症状、恢复肝功能、抑制病毒复制、改善肝组织损伤、防止肝纤维化及肝癌，从而提高临床益气清化法治疗

慢性丙型肝炎的疗效。益气清化法联合干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证的临床研究获得较好的疗效，主要体现在改善临床症状体征方面，是一种方便、无毒、无副作用的方法。

关键词：慢性病毒性肝炎，丙肝，正虚邪恋，临床研究，益气清化法，干扰素

Abstract

Hepatitis C virus is an infectious disease caused by hepatitis C virus infection.The incidence

of hepatitis C range, high, harmfulness of it, in a variety of infectious diseases, the first symptoms varied, modern medical application of antiviral therapy and achieved a certain effect, but the long-term effect is poor, the recurrence rate is high, because of the variability of the virus

is relatively high, and the side effects of antiviral drugs also many.In recent years, research on the mechanism of Chinese medicine for hepatitis C hepatitis and dialectical treatment shows certain superiority

A OBJECTIVE:

To observe the clinical effects of the Chinese herb (The Clinical Research of the Therapy Zhengxuxielian combined with interferon for Treating Chronic Hepatitis C) in treating chronic hepatitis C.It is expected to improve the patients‟ signs and symptoms ,the liver function test ,inhibit viral replication , recover the liver tissue damage ,prevent progression to liver fibrosis and liver cancer

B METHOD:

60 cases with chronic hepatitis are randomly divided into 2 groups ,there are 30 cases in each groups The treatment group were given “Yiqiqinghua” for oral administration combine with oral INF once daily ; the control group were merely given ora IFN once daily Both groups took for 12 months

3 The two groups before treatment, bloating, anorexia, fatigue, dry mouth, along with jaundice, hypochondriac pain, tongue, hepatosplenomegaly, Yaoxisuanruan, afraid of cold or heat symptoms showed no significant difference between P > 0.05

Two groups of patients before and after treatment of fatigue, bloating, anorexia, jaundice, dry mouth pain, loose stools, hypochondriac pain, hepatosplenomegaly, Yaoxisuanruan, afraid of

The treatment group symptoms integral average 0.6908 > controls symptoms integral average 0.6817, can be considered the treatment of symptom clusters integral conversion rate number higher than the control group the symptom score

4 In two groups before treatment liver function numerical inspection by T, P>0.05, tips: two groups had no significant difference in liver function

The two groups after treatment of liver function numerical inspection by t ALT alanine aminotransferase (U/L), AST aspartate aminotransferase (U/L), GGT glutamyl transpeptidase (U/L) P>0.05, tips: two groups of liver function ALT, AST, GGT difference

The two groups after treatment of liver function numerical inspection by t ALB albumin (g/L), GLB globulin (g/L), TBlil (umol/L), total bilirubin bilirubin direct bilirubin (DBlil umol/L) P>0.05, tips: two groups of liver function ALB, GLB, TBlil, DBlil showed no significant difference

The treatment group of liver function were number 28.416 < control group of liver function were number 52.9814, can be considered the treatment group liver function conversion rate number lower than the control group on liver function

5 In two groups before treatment virus quantitative inspection by T, t=-1.182, P= 0.242, P>0.05, tips: two groups had no significant difference in the virus quantitative

In two groups after the treatment virus quantitative inspection by T, t=-2.590, P= 0.012, P<0.05, tips: two groups of virus quantitative difference

The treatment group virus quantitative average 1000 < controls virus quantitative average

2018, can be considered the treatment group virus quantitative conversion rate number lower than the control group virus quantitative

6 Two group during treatment did not produce any allergic reactions or serious adverse events after treatment, blood, urine routine test showed no abnormal changes in the process of study, nor as lost to follow-up, clearing heat and detoxicating method that is effective and safe in treatment of chronic hepatitis B, no obvious toxic side effect, and good compliance

D.CONCLUSION:

The results of this study show that Qinghua method combined with interferon for chronic hepatitis C positive imaginary evil love card can significantly improve patients with fatigue, bloating, anorexia, jaundice, dry mouth pain, loose stools, hypochondriac pain, hepatosplenomegaly, Yaoxisuanruan, afraid of cold or heat symptoms were significantly different P<0.05.But the treatment group on liver function, viral quantitation of HCV-RNA were smaller than those in the control group of liver function, viral quantitation of HCV-RNA mean that treatment group, liver function, viral quantitative conversion rate number lower than the control group on liver function, viral quantitation.Therefore, Qinghua method combined with

interferon for chronic hepatitis C positive imaginary evil love card is mainly reflected in the can improve the clinical symptoms and signs

The clinical trial process, a treatment group and a control group of patients were not any allergic reactions or serious adverse events after treatment, blood, urine routine test showed no abnormal changes, safety evaluation for Grade 1, at the same time the whole process and no research on as lost, without shedding case, indicated in combination with lamivudine Chinese herbal medicine is safe and effective, and has no obvious toxic side effect, good compliance.Because of the limited time, this study has many deficiencies, in follow-up clinical studies need to be improved.Such as: in the choice of sample size, no sample size, may affect the experimental rigor and feasibility; the small number of cases, in a relatively short time, the drugs

on liver function, viral markers, hepatosplenomegaly clinical study is not fully, can enlarge the number of cases, prolong time of observation, further validate its clinical efficacy.Qinghua method combined with interferon for chronic hepatitis C positive imaginary evil love card in clinical studies to obtain better curative effect, mainly reflected in the improvement of clinical symptoms and signs, is a kind of convenient use, no toxic side effect method

KEY WORDS: chronic hepatitis C, Zhengxuxielian , Chinese medicine, clinical research ,

IFN

缩略语表

缩略语 英文全称 中文全称

HCV viral hepatitis C 丙型肝炎病毒

ALT alanine aminotransterase 丙氨酸氨基转移酶

AST aspartate aminotransterase 天门冬氨酸氨基转移酶

前 言

病毒性肝炎是由肝炎病毒引起，以肝细胞损害为主要表现的一组感染病。肝炎病毒

病毒肝炎所致肝细胞损伤，并非病毒本身直接引起，而由机体对受病毒感染肝细胞的免疫应答破坏肝细胞，释放的病毒而感染周围其它肝细胞。肝炎病毒感染后的表现主要取决于宿主免疫答应的强度。若免疫答应过强，则会快速地破坏所有病毒感染的肝细胞从而损伤宿主（即暴发性肝炎）。若免疫答应过弱，宿主将不能清除机体内的病毒，导致肝脏慢性病毒感染。肝脏经过长期反复的炎症、损伤、修复或纤维化，会导致肝硬

五种肝炎病毒根据其传播途径和临病特征可分为经肠道传播，临床表现为急性为主的病毒性肝炎，如甲型和戊型病毒性肝炎；和经接触，输血感染为主要传播途径、临床过程可转化为慢性肝炎。如乙型、丙型、丁型病毒性肝炎。慢性乙型、丙型病毒性肝炎能引起肝硬化和原发性肝癌，是慢性病毒性肝炎主要死亡的原因。

慢性丙型肝炎是常见的慢性传染病之一、发病率高、范围广、病程长、病情重与易反复发作等特点，并成为肝硬化和原发性肝癌的主要原因。丙型肝炎病毒（HCV）感染在全世界估计约 1 亿 7000 万人，多数感染者呈慢性携带状态，且常进展为肝硬化和肝细

播。丙型病毒感染 50%可发展为慢性丙型肝炎，其中至少 20%可发展为肝硬化，15%可

机理探讨意义极其重大。慢性丙型肝炎多缠绵难愈，易于反复，临床表现多种多样，以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、肝区疼痛、肝肿大为主要表现，部分患者出现黄疸，发热等症状。

近年以来现代医学对慢性丙型肝炎的治疗已经有很大贡献。治疗慢性丙型肝炎的目标是能最大限度地长期抑制或消除丙型病毒，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓疾病进展，减少和防止肝脏失代偿，肝硬化及其并发症的发生，从而延长存活时间和改善生活质量。现代医学治疗慢性丙型肝炎的原则是抗病毒、免疫调节、抗炎和抗纤维化，其中抗病毒是关键，但由于长期服用抗病毒药物会容易产生病毒耐药突变与抗病毒药的很多副作用。中医药对慢性病毒肝炎治疗方面具有特色与优势“简、便、廉、验” 疗效显著、副作用小、价廉。

中医文献无病毒性肝炎病名，但根据丙型性肝炎的临床表现，在中医诊断中属于

“胁痛”、“黄疸”、“癥积”、“鼓胀”、“肝瘟”、“疫毒”等病症。中医药治疗病毒性肝炎有丰富的方药，亦收到好的效果，是医学治疗病毒性肝炎的重要组成部分。 中药治疗慢性丙型性肝炎是近年来的新课题，一些医者对运用中药加用干扰素治疗

慢性丙型性肝炎进行了探讨，取得一些效果。本研究中，运用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林作为西药治疗慢丙肝的金标准，在此基础上配合中药辨证施治。

中医对丙型肝炎研究起步较晚，对丙型肝炎的病因病机大多数医家认为由湿热瘀毒蕴结肝脾、肝胆失疏、脾胃不健、气滞血瘀、络脉不和等原因导致丙型肝炎病毒直接进入血分而致病的，多分为寒、湿热疫毒两大类。治法常以健脾益气、扶正祛邪、清利肝胆为主。本研究中患者以正虚邪恋如脾气虚证、肝气郁结证、湿热内蕴证为主，主方中用黄芪，白术健脾益气，燥湿利水之效；栀子清湿热；胡黄连利胆退黄；苦参清热燥湿、杀虫、利尿，全方共奏益气燥湿健脾、利胆退黄、清利湿热之功。用西医治疗慢性丙型肝炎的金标准疗法联合中药益气清化法治疗，可以提高丙肝病毒转阴率、肝功能复常率、不良反应等有协同作用，且具有较好的安全性和耐受性。

目前治疗丙型性肝炎主要用干扰素，而干扰素价格昂贵，治疗反应率较低，复发较高，有一定的副作用，且适应证中不包括失代偿性肝硬化、不典型血清学类型患者和有

中医药治疗的重点。长期不愈的丙型肝炎，多数将靠中医药调治。希望有很多临床研究可以提高治疗慢性丙型肝炎的疗效，能替代干扰素或同干扰素合用，以增加疗效的中药已成为当务之急。中医治疗丙型性肝炎的优势在辨证论治，当前应当向辨证论治结合名老中医经验，宏观辨证结合微观辨病，临床研究结合实验研究等方面去发展。要充分借鉴丙肝研究等方面的经验，利用现代中药药理研究的成果，研究治疗丙型肝炎的新方，并将新药的研究纳入新药审批办法的轨道。随着中国对丙肝研究的深入和丙型病毒性肝炎检测手段的不断完善及普及应用，中医药必将成为抗丙型性病毒肝炎治疗的重要途径与方法，必将为丰富丙型肝炎的治疗发挥应有的作用。

疗的时间较短，存在病因病机认识不一，辨证分型和疗效缺乏标准，治疗手段单一，临床试验方法有待提高等问题。因此，要在丙肝的病因病机上加强研究，注重温病学说、脾胃学说的运用，并规范辨证分型与疗效标准，通过提高临床试验水平来进行多途径治疗丙肝的疗效研究。

中医古文学无病毒性肝炎的病名，但根据慢性丙型肝炎的临床症状，慢性丙型肝炎在中医诊断学属于“胁痛”、“黄疸”、“癥积”、“鼓胀”、“肝瘟”、“疫毒”等病症。病毒性肝炎的病因病机有一定的特点，其病主要是外感湿热邪毒和饮食不当，且与劳倦体虚有关。病机变化主要为湿热瘀毒蕴结肝脾，肝胆失疏，脾胃不健，气滞血瘀，络脉不和。病初以邪实为主，病久邪气留恋，正气渐伤，以致邪实正虚，癥积内踞，腹水内停，甚至演变成癌。病机主要是正气不足是肝炎发病的内在原因，疫气毒力的强弱在发病中起重要的作用，致病因素以湿邪、火热、气滞、瘀血、邪毒为主，病变脏腑主要在与脾胃肝胆，病久累及肾心。

本课题是“益气清化法联合干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证的临床研究”通过中医理论与临床观察，明确中药益气清化法（服用中药黄芪、白术、栀子、苦参、胡黄连）联合聚乙二醇干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证能改善症状，恢复肝功能、抑制病毒复制、改善肝组织损伤、防治肝纤维化及癌变，从而提高临床益气清化法法治疗慢性丙型肝炎的疗效，提高广大患者的生存质量。益气清化法联合干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证的临床研究获得较好的疗效，主要体现在改善临床症状体征方面，是一种使用方便、无毒副作用的方法。

本研究以确诊为慢性丙型肝炎正虚邪恋证进行临床研究，通过随机对照，观察 60 例

患者, 随机分 2 组, 其中治疗组 30 例, 对照组 30 例，疗程为 48 周。观察两组患者在治疗前、治疗 12 周及治疗结束时的综合疗效、抗病毒疗效、症候疗效、中医症候积分、肝功能、肝脾 B 超的变化及安全性指标，进行比较两组的治疗效果。

治疗组(中西医结合治疗组)： 聚乙二醇干扰素，180ug，皮下注射，每周一次。利巴韦林，每天 900mg 分三次口服，早中晚各 300mg。中药基本方，每天 1 剂，每天两次 (中药基本方组成：黄芪 15g、白术 15g、栀子 15g、苦参 15g、胡黄连 6g)。

对照组(西医治疗组)： 聚乙二醇干扰素，180ug，皮下注射，每周一次。利巴韦林，

每天 900mg 分三次口服，早中晚各 300mg。中药安慰剂，每天 1 剂，每天两次。

抗病毒效应，第二阶段表现为调节机体免疫防御系统，即首先是抑制HCV-RNA 复制，使血清HCV-RNA 水平迅速下降，促进HCV 病毒的清除，随之恢复血清ALT 水平至正常，从而改善肝脏病理损害。干扰素对丙肝活动的控制、ALT 的复常以及HCV-RNA的阴转等有一定疗效，但复发率高。

学研究表明黄芪含丰富的氨基酸、微量元素、黄铜及黄酮类似物、黄芪多糖等多种成分

稳定肝细胞作用、促进胆红素代谢、减少肝细胞坏死、刺激肝细胞再生、降低转氨酶作用，增加机体的非特异免疫功能，调节体液免疫和促进细胞免疫趋于正常，从而加快病毒清除和减轻细胞毒性反应。中医理论认为，病毒性肝炎之肝损伤多有脾失健运或中气不足，湿热蕴结中焦，肝脏功能失调，肝失疏泄，木郁土虚，脾虚失运导致上腹胀满、厌油、恶心、纳差、尿黄等消化症状，以及黄疸及转氨酶升高。其病理改变是以虚、湿、热、瘀为主。故宜清肝利胆、益气扶脾、活血行气等治疗。黄芪性温，味甘，归脾肺经，脾健则运化功能正常，中焦之湿得以运化，故腹胀、厌油、恶心纳差等症状得以缓解和消失(13)。

白术为益气药对消化系统有保肝作用减少肝细胞变化坏死，刺激干细胞增长，使升高的谷-丙转氨酶下降，防止肝糖的减少，促进脱氧核糖核酸恢复；白术乙酸乙酯提取物有利胆作用，明显增加胆汁分泌量，白术对胃应激性溃疡有明显抑制作用，白术煎剂能

使兔离体肠管自发活动紧张性升高等作用[14]。白术甘温入脾胃经，有良好补气健脾作用，治疗脾胃气虚，运化失常引起纳差、面色萎黄、纳少腹胀、饮食不化。脾虚湿盛，痰饮水肿、腹泻“脾为生痰之源”、脾虚食湿内停，聚为内生痰饮。白术补气健脾绝其源，燥湿理气开其流[15]。

栀子具有较好的护肝作用。预先灌胃栀子黄色素可抑制四氯化碳引起的小鼠血清AST,ALT,LDH 及肝脏 MDA 含量和肝脏指数的升高，缓解肝脏 GSH 含量的降低，减轻四氯化碳引起的肝小叶坏死。栀子生品醇提液对四氯化碳所致肝损伤 ALT 升高有明显的保护作用。栀子果实中所含的环烯醚苷类具有良好的利胆作用，可明显促进胆囊的收缩，增加胆汁的分泌量。栀子对胰腺细胞有保护作用，对胃机能有调节作用，栀子也有抗菌

胆湿热而退黄疸，又能利膀胱湿热而通小便，用于肝胆湿热瘀结所致黄疸、发热、小便短赤等症。

苦参是系豆科魁植物苦参的干燥根，性寒味苦，清热利湿，退黄解毒杀虫利尿等功效，主要成分为生物碱和黄酮类。近年来已分离出不同的苦参碱型生物碱单体临床上可用于治疗慢性肝病方面抗肝纤维化，抗 HBV 和 HCV 作用，改善肝细胞功能，调节免疫功能和抗肿瘤作用[17]。

胡黄连早在《唐本草》有记载，李时珍谓其行为功效似黄连。其来源为玄参科植物胡黄连。1990 年版致 2005 年版《中国药典》仅收载西藏胡黄连的正品，功能清湿热、除

基酚（APAP）和硫代乙酰胺(TAA)所引起的急性肝损伤小鼠血清 ALT,AST 升高；对CCL4 所致的亚急性肝损伤大鼠血清 ALT,AST 升高明显抑制作用，同时可升高总蛋白的含量；增加正常大鼠胆汁流量[20]。

在临床观察过程中，治疗组及对照组患者均未发生任何过敏反应或严重不良事件者，治疗后血常规、尿常规检测均无明显异常变化，安全性评价为1级，同时整个过程中亦无研究对象失访，无脱落病例，表明干扰素结合中草药安全有效，无明显毒副作用，依从性好。由于时间有限，本研究存在着许多不足之处，在后续临床研究中有待改进。如：

①在选择样本量时，没有进行样本含量的估算，可能影响到试验的严密性和可行性；②入选病例数较少，研究时间较短，对本药物对肝功能、病毒标志物、肝脾肿大的临床研究还不充分，可扩大病例数、延长观察时间，进一步验证其临床疗效。

益气清化法联合干扰素治疗慢性丙型肝炎正虚邪恋证的临床研究获得较好的疗效，主要体现在改善临床症状体征方面，是一种方便的方法。

从中医学对肝的生理功能的认识及论述来看，中医学之肝不但包括现代医学解剖形态学之肝脏的某些生理功能，同时还包括消化系统、神经系统、血液系统、内分泌系统、免疫学，营养学及眼、耳、等感官的部分的生理功能，其范围十分广泛。反之，现代医学对肝脏生理的认识也非“肝”能完全概括，除肝外，往往涉及中医学之脾、胃、胆、肾等脏腑及气血津液的生理功能。肝与肝脏在概念及含义上的区别是由两种医学理论体系的认识和描述方法不同所决定的。

在肯定与肝脏存在着概念及含义的原则区别的同时，更应该看到它们之间的内在关系，二者都是建立在解剖学基础上，在解剖位置、生理功能、病理变化等方面都存在着广泛的一致性，相近性和相关性。深入研究和探讨肝与肝脏的广泛内在联系，对于运用

2.中医学对肝脏位置的认识及论述

虽然由于历史条件限制，古人还不能用现代解剖学的知识来对肝脏解剖位置进行精确地描述。但是，肝既然含有“肝体”，即肝脏器官本身的物质基础存在，在人体就应当有自己的位置。历代医学家经过长期的医疗实践和临床观察，对肝的解剖位置产生了

《灵枢经》曰：“阙， „„在下者肝者”，这里的阙，指的是胸廓，在下即指季肋部，可见古人已经认识到肝的位置在季肋部。《难经。四十一难》曰： “肝独有两叶”，“肝，„左三叶，右四叶，凡七叶”。前者当指肝脏本身，而后者似指肝脏下面的胆囊，肝门等邻近器官，这些理论述虽不尽精确，但反映了中医学关于肝脏最早的解剖学概念。

至于《素问﹒刺禁论》中提到的“肝生于左，肺藏于右”之说，可能是指肝的生理功能及病理改变而言，而并非指解剖部位。滑伯仁在《十四经发挥》中说“肝之为藏，

“肝，其治在左，其脏在右，胁右肾之前„”明确提出肝脏位置于右胁下，并且与右肾相邻。

肝位置于腹部，横隔之下，右胁下而稍偏左。《医宗必读﹒改正内景脏腑图》“肝居膈下上著脊之九椎下”；《四经发挥》“肝之为脏„其脏左右肾之前，并胃贯脊之第

。 综上所述，了解中医学对肝脏位置的认识和描述，对于帮助我们认识肝的生理和病理其症状是非常有益的。

3.中医肝脏的生理功能

肝为刚脏，体阴而用阳，主动主升，性喜疏泄条达而恶抑郁。其主要生理功能在以下几个方面：

3.1 肝主疏泄，能调畅气机

肝主疏泄，能疏通调畅全身气机，促使其畅达、宣泄，对机体的气血津液运行、情志活动和胆汁分泌等方面具有重要的调节作用。

1) 疏通气血津液：肝主动主升的生理特性是气机疏通畅达的一重要原因、而全身脏腑组织的功能活动，全赖气的升降出入运动，所以肝的疏泄功能正常，气机调畅，脏腑功能才能保持协调平衡。而气机的调畅又是动血和津液进行的基本条件，“气行则血行，气滞则血瘀”，“气行则津行，气滞则津停”。

2) 调畅情志：中医学认为的精神情志活动除了为心所主外，与肝也有密切关系。肝的疏泄功能之所以关系到情志活动，这是因为人的正常情志活动，主要依赖于气血的正常运行。所以肝的疏泄功能正常，气滞调畅，血行通利，对保持心情开朗舒畅其重要作用。

3) 促进胆汁的分泌并能协助脾胃的消化：胆附于肝叶间，与肝相连，内藏胆汁，肝胆在生理上密切关系。中医学认为胆汁的形成来自于肝，胆汁的分泌更有赖于肝的疏泄功能。因为，胆汁参与于消化饮食物的“精汁”，所以肝的疏泄功能正常与否，不仅直接关系到胆汁的分泌排泄是否正常，且影响着脾胃的消化功能。又因脾胃的受纳消化吸收食物的功能取决于脾升胃降的气机的协调平衡，而肝的疏泄能使气机调畅，有助于脾升胃降，为脾胃消化功能创造条件。

3.2 肝主藏血，能调节血运：

肝藏血液，防止出血和调节血量的作用。主藏血的含义主要有两个方面：

1) 调节血量：当人体处于相对安静的状态 时，部分血液回肝而藏之，当人体处于活动状态时，则血运送至全身，以供养各组 织器官的功能活动，故有 “肝藏血，心行之，

人动则血运于诸经，人静血归于肝脏”之说。若肝藏血功能失调，则血液逆流外溢，可出现呕血，衄血，月经过多，崩 漏等出血性疾病。

2)滋养肝脏本身：肝脏要发挥正常生理功能，其自身需要有 充足的血液滋养，即所谓“肝需血养”，若肝血不足，则出现眩晕眼花，目力减退， 视物不清。因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不足，冲任受损，女子 出现月经不调，量少色淡，甚者经闭。

3.3 肝养筋脉，能充润爪甲

中医认为肝主筋，筋脉依赖于肝的濡养才能维持其正常的功能“人身运动皆尽力所为，肝养筋”。肝血充足，筋脉得养，则强劲有力，屈伸灵活，又爪为筋之余，肝濡筋以养爪甲，故肝血充沛，则爪甲明润。

3.4 肝受血而开窍于目

中医学认为肝与目关系密切，经云：“肝受血面能视”。《灵枢﹒脉度论》也说：

“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”。肝的静脉上联目系，目的视力有赖于肝气之疏泄和肝血之营养。故古人谓“肝开窍于目”

总之，肝正是由于具备上述生理功能，才能唯其畅达自然之性，升降气机。周转气血，促进消化吸收，维持筋脉肌肉的营养。这些理论对肝病的临床具有重要指导意义。 4.肝与其他脏腑在生理上密切关系

中医的整体观念认为，人体脏腑气血是一个有机的整体，靠互相协调和制约来保证其正常生理的完成，肝系亦然。

以肝而言，其正常的生理功能有赖于肾水之滋养，营血之柔润，肺金之制约，脾土之栽培，方遂其条达畅茂之性，得以柔和之体，为无病之肝，四者若失其一，兼或气血失调，皆可变生疾病。同时肝的疏泄又助于脾胃气机的升降，饮食的消化和吸收，肺气的宣发和敷布，胆汁的排泄及气血的运行。它们是一个生命活动的有机整体，共同协调，维持脏腑气血的平衡。

4.1 肝与胆的关系

胆附于肝，有经脉互为络属，构成表里关系，因此，肝与胆在生理上密切关系。

《灵枢》说：“肝左者胆也。”《难经》则更明确地提出：“胆在肝之短叶间„盛精汁三合。”胆的主要功能为贮存和排出胆汁，而胆汁的生成则在肝脏，所以《脉经》说：

“肝之余气溢于胆，聚而成精。”这里的精成是胆汁，说明胆汁源于肝而藏于胆，这与现代医学的观点是非常一致的。胆汁由胆排入小肠，以助消化吸收，而胆汁排泄是否通畅，是由肝的疏泄功能是否正常来决定的，肝气调畅是胆汁正常排泄的动力和条件，肝一旦疏泄不利，则胆汁就不可能排泄通畅而形成胆汁郁积，甚或外溢而发为黄疸。

4.2 肝与脾的关系

肝主疏泄，脾主运化。肝与脾胃的关系，首先在于肝的疏泄功能和脾胃运化功能之间的互相影响。脾胃对饮食物的消化吸收是通过脾升胃降来完成的，而脾胃的升降又离不开肝的调节气机的功能，肝的疏泄功能正常，则脾气能升，胃气能降，从而保持正常的消化吸收功能。另一方面，只有脾胃的消化吸收，生血有源，才能使肝血充足，肝体柔和得养。

4.3 肝与肾的关系

肝与肾在生理上十分密切。一方面，肝为乙木，肾属葵水，在五行上为相生关系。水生木，母实则子壮，水涵则木荣，肝依赖子肾水的滋养才得以适其柔润之性，从而发挥其正常的生理功能。而肾藏精也离不开肝的疏泄功能互相协调、互相抑制。另一方面，肝藏血，肾藏精，血的生化有赖于肾中精气的盛化，肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养，即精和血之间存在着相互滋生和相互转化的关系，所以称为“精血同源”。同时，肝肾阴阳息息相通，相互制约，对人体之阴阳平衡起着重要的协调作用。

4.4 肝与肺的关系

肝与肺的关系，主要表现于气机的调节方面。肝主升而肺主降，两者互相协调，共同维持人体正常的气机运行。肝气疏泄有度，舒畅顺达，肺气才能清肃和降畅顺；而肝气条达又有赖于肺之正常清肃功能，若肺失清肃，燥热内生，则有影响及肝，使肝失条达，疏泄不利，而在咳嗽气短的同时，出现胸胁隐痛胀满、烦躁、头晕头痛等。

4.5 肝与心的关系

肝藏血，心主血脉。人体的血液，生化于脾，贮藏于肝，通过心以运行全身。肝血充足，则心血旺盛，血脉充盈，使心有所主。同时，只有心之行血功能正常，血运正常，才能使肝有所藏。两者在血行方面互相协调，密切相关。另外，肝主藏泄，心主神志。人的精神，意识和思维活动，虽由心为主，但与肝的疏泄功能密切相关。心与肝在精神情志活动的调节方面常互为影响。

II 中医对胆腑的认识

1.中医对胆腑含义及位置的认识

胆为六腑之一，其生理功能十分独特，故又称奇恒之府。《切白虎通》说：“胆者，胆之府也。”《灵枢》也说：“肝左者胆也。”《难经》也提到：“胆在肝之短叶间，盛精汁三合。“这些论述都说明了胆在解剖位置上与肝十分邻近，所言胆位于肝之短叶间，即指胆为于肝的十分邻近的位置，这与现代医学的解剖学认识基本一致的。 2.中医对胆的生理功能的认识

2.1 胆主贮藏和排泄胆汁

胆的主要功能为贮存和排泄胆汁，与肝共同促进饮食的消化和吸收，胆汁为清静之液体，故《灵枢﹒本枢篇》曾说：“胆者中精之府“，《千金要方》称之为 “中精之府”。这些论述都说明，胆为清宁清洁水府，以疏通畅快为顺，其气主降，胆道畅通，胆气和降，胆汁才能及时顺利地排入肠道，以助于饮食的消化和吸收。反之，如胆道阻滞或胆气失降，则胆汁排泄受阻，出现口苦、泛吐苦水、噪杂、嗳腐，其或胆汁外溢而引起面目及全身黄疸等症状。

2.2 胆主决断，调节精神活动

胆与人的精神意识有密切关系，《内经》云：“胆者中正之官，决断出焉”。《中藏经》也说：“胆热则惊怖，精神不守，卧床不宁，寒则恐畏”。都是论述胆与人的精神意识的关系。临床上某些惊悸、失眠等症状的治疗往往从胆入手，就是以此为依据的。

2.3 胆内寄相火，宣布三焦

唐宗海在《脏腑病机论》中说：“胆与肝连，司相火，胆汁味苦，即火味也。相火之宣布在三焦，而寄居在胆府。”黄载坤指出：“胆为少阳之府，属甲木而化相火。”胆的这一生理特性在临床上具有重要意义，相火内寄，易于酿成湿热，故临床上胆病以实证，热证居多。

III.中医学对慢性丙型肝炎的研究进展

1.中医学对慢性丙型肝炎的病名认识[46]

中 医 学 中 无 病 毒 性 肝 炎 的 病 名 ， 据 其 临 床 表 现 ， 病 毒 性 肝 炎 患 者 多 属 于 “ 黄疸”“胁痛”“积聚”“肝郁”等症状的范围。从病因病机到临床治疗都有详细记载，并积累丰富经验，如《素问·平人气象论》有：“溺黄赤、安卧者，黄疸„目黄者，曰黄疸。”《灵枢·论疾诊尺篇》有：“寒热身痛，面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。” 《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛行下腹，令人善怒。”《灵枢·五变论》亦有：“人善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽„如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃成。”其后医家多以此为据，论述更为详尽、如《肘后方》既有“天行发黄”之说，《千金翼》亦谓：“凡遇时行热病，必多内瘀者黄。”《伤寒论·辨阴阳病＞记有：“伤寒七八日，身黄如桔皮色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。“以上论述，至今仍指导临床实践。近年来，很多医家从活血化瘀，解毒护肝，调整免疫功能等方面治疗，明显提高慢性病毒性肝炎的疗效，使慢性病毒性肝炎的研究有长足的进展。

“胁痛”是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。“胁”指侧胸部，为腋下至第十二肋骨部位的系统。如《医宗金鉴·卷八十九》明确指出：“其两侧自夜而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓：“胁者，肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，为肝胆胰所居之处。胁痛是肝胆病中常见之证，临床有许多病症都是依据胁痛来判断其为肝胆病或系与肝胆有关的疾病。“胁痛”证早在《内经》就有记载，并明确指出胁痛的发生主要是肝胆的病变。如

《素问·热论》：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋”

《素问·刺热论》谓：“肝热病者，小便先黄„胁满痛。”《灵枢·五邪》说：“邪在肝，则两胁中痛。”

黄疸是由于感受湿热瘀毒等外邪或内伤饮食、劳倦、导致湿浊阻滞，脾胃肝胆功能失调，胆液不循常道，随血泛溢引起的以目黄、身黄、尿黄为主要临床表现的一种肝胆病证。《内经》早就有关于黄疸病名和主要症状的记载，如《素问·平人气象论》云：

微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也„”《伤寒论》提出了阳明发黄和太阴发黄，将黄疸的病因归结为湿热、寒湿、瘀血、火邪四各方面，尤其强调湿热与寒湿的重要性；《金匮要略》将黄疸立为专篇论述，并将其分为黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸和黑疸 5 种疸，强调

“黄家所得，从湿得之”。

“鼓胀”是指腹部胀大如鼓的一类病症，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露，故名鼓胀。鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》载：“鼓胀如何？岐白曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其侯也。”较详细地

描述了鼓胀的临床特征。本病病因病机的认识，《灵枢·经脉》：“足太阴之别„虚则鼓胀，取之所也。”《素问·阴阳应象大论》曰：清气在下，则生飱泄；浊气在上，则生胀。”《灵枢·胀论》所列“五脏六腑胀”，即寓有本病最早的分类意义。《素问·腹中论》记载：“有病心腹满，旦食则不能暮食„名曰鼓胀„治之以鸡矢醴„其时有复发者何也？此饮食不节，故时有病也。”

“癥瘕”是由于正气亏虚，脏腑失和、气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块或痛或胀为主要临床特征的一类病证。癥者积也，瘕者聚也。瘕积属有形，结块固定，痛有定处，病在血分；病程较长，病情较重，是为脏病，常伴有纳差、疲倦乏力、形体消瘦。聚属无形，结块聚散无常，痛无定处，病在气分；病程较短，病情相对较轻，是为腑病。积聚皆阴阳不和，脏腑虚弱，风邪搏之而成。癥积是肝胆疾病中常见之证，临床有许多病证都是依据积聚来判断其为肝胆病与肝胆有关的疾病。本证首次见于

《内经》对积聚的发生机制和治疗原则进行了描述。如《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者„皮肤薄而不泽„如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”《难经·五十五难》指明了积与聚在病理和临床表现的区别：“积者，五脏所在；聚者，六腑所成也。”《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》对积与聚在病理和临床表现的区别描述为：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治。”《诸病源侯论》专论积聚病，对积聚的描述为：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不走，乃成积聚。”并提出虚劳积聚：

“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宜通经络，故积聚于内也”。

2.中医学对慢性丙型肝炎的病因病机探讨

通过文献总结归纳和临床研究体会、慢性丙型性肝炎的发病主要以外感湿热疫毒为主，饮食、情志、劳倦等多为加重因素。湿热疫毒内伏，日久不除，影响气血运行，损伤正气，逐渐可发展为肝硬化甚至肝癌。

周珉教授提出了“湿热瘀毒证”的概念，认为慢性活动病毒性肝炎的病因为感受湿热疫毒之邪，病理特点为湿热疫毒之邪不仅在气 ，且大多深入血分，邪阻气郁热结血

滞 、邪瘀搏结，表现为肝经湿热瘀毒蕴结 、血分热毒偏盛 ，病程缠绵与肝硬化，肝癌的关系更加密切。临床虽可见湿热熏蒸、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血内结等不同证型。 慢性病毒性肝炎的病因为外感湿热瘀毒为主。夏秋季节，暑湿当令，或因湿热之邪偏盛，从表入里，内蕴中焦，湿瘀热蒸，不得泄越，其发病则与人体脾胃功能状态有密切关系。若人体正气不足，素体脾胃虚弱或饮食不洁，长期喝酒，过食肥甘油腻，寒凉生冷，饥饱失常及过度劳累损伤脾胃，造成脾运不健，外界湿热之邪便可趁机而入导致本病发生。

“杂气”导致本病，明代吴又可在《瘟疫论》中提出“疫气”、“毒气”等致病具有很强的传染性，是“天地之间别有一种异气”，虽然无象可见，无声无臭，但它确实是客观存在的物质，且“疫气”致病，不以年岁四时及地域，充分提示其致病性及致病的广泛性。《瘟疫论》中还说：“人病而禽兽不病，究其所伤不同，因其气各异也，知其气各异，故谓之杂气”，“适有某气专入某脏腑经络，专发为某病，故众人之病相同，非关脏腑经络或为之征也”。说明“疫气”致病还具有一定的特异性。虽然“疫气”不能等同于丙型肝炎病毒，但“疫气”致病具有传染性和特异性，其为病与丙肝病毒感染人体有诸多相似之处。因此，可认为丙型肝炎病毒是一种“杂气”，而有选择地为害人类，专侵肝脏，或侵入人体处于病毒携带状态，或造成发病。湿热瘀毒慢性丙型性肝炎的“疫气”的内涵在这里具有特殊性：①慢性肝炎的“疫毒”致病具有其自身特点，不具备流行、口鼻传播、传变急骤等特点，称为“疫”有些勉强 ，而是毒邪多与湿、热、瘀胶结为患；②慢性丙型肝炎的各种病理因素又有“顽固、胶着、难治、兼加、炽盛 ，或隐或现”等特点，具备“毒”的致病性质。慢性丙型病毒肝炎的根本原因是感染某种转移的瘟疫毒邪，这种瘟疫毒邪与其它邪气，如湿、热、瘀毒等兼加为患。因感受不同的瘟疫毒邪导致各种不同的病毒性肝炎。

2.1.2 正气不足是慢性丙型肝炎的内在原因：

病毒力的强弱是在发病中引起重要的作用。正气与邪气是发生慢性丙肝过程中的一对基本矛盾；邪气侵袭人体而发病是因为正气虚弱抗邪无力；正气不足是发病的前提和根据有主导地位，这是发病的一个基本观点。

人体脏腑功能正常，正气旺盛，气血充盈流畅，卫外固密，外邪难以入侵，内邪难

人体脏腑功能低下，正气相对虚弱，卫外不固，或人体阴阳失调，病邪内生，或外邪乘虚而入，均可使人体脏腑组织经络官窍功能紊乱，发生疾病。《素问·评热病论》曰

“邪之所凑，其气必虚”；《灵枢·口问》曰“故邪之所在，皆为不足”；《灵枢·百病始生》也说“此必因虚邪之风，与其身形，两虛相得，乃客其形”。因此，正气不足

是慢性丙型肝炎发生的内在根据。正气在发病过程中的主导作用主要体现以下三个方面：

第一， 因正虚感邪而发病：正气不足、抗邪无力，特别是肺与皮毛功能低下，卫气虚弱，外邪得以乘虚侵袭人体。

第二， 因正虚生邪而发病：正气不足，脏腑功能失调，气血津液的生成、运行、输布障碍，生痰饮、水湿、瘀血、结石等病理产物性病邪，导致内火、内寒、内湿、内燥、内风等内生五邪的发生。

第三， 因正气的盛衰决定疾病的轻重与预后：正邪交争后，正气充盛的患者发病轻，病位浅，病程短，预后良好；而正气虚弱者，发病重， 病位深，病程长，预后差。如正气虚甚，则不能削弱、中止邪气侵害，造成慢性病证迁延不愈，或遗留不同程度的后遗症，甚至病情恶化而死亡。

正气在发病过程中的主导地位还表现在单纯虚损性病证的形成上。由于先天禀赋不足，后天营养不良，劳体耗神，年老体衰等因素，导致脏腑组织器官等的形态结构缺损、 功能低下、气血津液不足，就会形成以正气不足为主要或完全表现的疾病。所以可以说正气不足是慢性丙型肝炎的内在原因。

2.1.3 饮食、情志、劳倦是加重病的因素：

2.1.3.1 饮食因素：

中医理论认为肝在五行属木，肝主疏泄、藏血、主筋，开窍于目，肝为刚脏体阴用阳，喜条达而恶抑郁，郁则化火生风；且其性肝易动而难静，病及延其它脏腑，故曰：

“肝为五脏之贼”。脾在五行属土，脾为后天之本，脾主运化、主升清、统血，气血津液生化之源，喜燥恶湿，脾病运化不健，则湿蕴不化，故脾病多与湿有关。木土相关，脾胃运化受纳赖于肝的疏泄，正所为“木能疏土”。《血证论》亦曰：“木之性疏泄，食气入胃，全赖木气以疏泄之，而水谷乃化。”

饮食是维持人体正常生命活动的基本保证，饮食也称为导致疾病的重要原因。即所谓“病从口入”，一下几个方面：

第一， 饮食不洁是指用秽浊、疫毒、寄生虫污染的食物，病毒性肝炎而言是指未经严格消毒的碗筷餐具，食用，疫毒秽浊感染的饮食。

第二， 甘肥辛辣， 饮酒无度： 过食甘肥厚腻或辛辣炙之品，或积年累月，饮酒过量，皆能损伤脾胃，积湿生热壅阻肝胆，引起胁痛、黄疸、积聚等病症。如《景岳全书》提出：“以饮食劳倦而至胁痛者，此脾胃之所传也”。《金匮要略.黄疸病脉证并治》说：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，„身体尽黄，名曰谷疸”。 第三， 过食生冷，饥饱不一：是指长期饥饱失调，或恣食生冷导致脾虚寒湿内生困中焦，壅塞肝胆，发生多种病患。

第四， 不当服用某些中西药物损伤肝脏致使肝炎发生或加重。

2.1.3.2 情志因素 ：

随着社会发展，人类生活节奏越来越快，工作压力越来越多，劳动强度和精神负担越来越大，这些因素多多少少会引起神经系统，内分泌系统的功能紊乱、免疫机能下降，也导致此病的发病率升高。正如《金匮翼.胁统论.肝郁胁痛》云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”；《金匮翼.积聚统论》篇说发“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾”。

人体的情志活动与内脏密切相关。中医认为肝主怒，过怒则伤肝。脾主思，过思则伤脾，提出因情志不遂，思虑过度，肝气郁滞，肝失条达，疏泄不利导致胁痛、黄疸、鼓胀等肝脏的症状。情志因素不是引起病毒肝炎的直接原因，但与人体的免疫能力，内脏器官功能及血管、神经、内分泌代谢的改变密切相关，对病毒性肝炎患者的病情有重要影响。

2.1.3.3 劳倦 ：

劳累包括劳力过多、劳神过多、房劳过多三个方面。房劳过多则耗气伤血、损内脏。劳神过多则耗伤心血，损脾气。房劳过多则耗伤精气，损伤肾气。《金匮要略.胁痛》提出：“房劳过多，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚”。劳累过多导致各种各样症状腹胀、乏力、便溏、纳呆、黄疸等出现或加重。劳倦作为致病因素可使人体体质下降，抵抗能力减弱，成为某些病毒性肝炎发作，加重，恶化的直接或间接因素。

2.2 中医学对慢性丙型肝炎的病因探讨

慢性丙型肝炎的病机变化机理比较复杂，可大多认为病机变化主要为湿热疫毒蕴结肝脾，肝胆失疏，脾胃不健，气滞血瘀，络脉不和。病初以邪实为主，病久邪气留恋，正气渐伤，以致邪实正虚，积聚内踞，腹水内停，甚至演变成癌。病性质多为邪实正虚，病变易入血分。

2.2.1 基本病机为湿热瘀毒互结：

湿热瘀毒持续存在体内、湿热从气分慢慢进入血分、日久导致血瘀。湿邪性质黏滞易阻滞气机、气滞日久导致血瘀；湿易化热 ，血热则血易瘀滞而形成为“湿热瘀毒证”，朱丹溪所谓“血受湿热 、久必凝浊”。

慢性丙型肝炎临床常见纳差、厌油腻、恶心呕吐、脘腹胀满、便秘或便溏等症状，大多属脾胃湿热，脾胃湿热熏蒸肝胆引起肝胆瘀热，临证可见有两胁及脘腹胀痛、身目发黄、呕恶口苦、胁下痞块、血痣红赤、苔黄腻、舌质暗红或有瘀点瘀斑、脉弦濡数等，大多属于肝胆湿热瘀毒证。

慢性丙型肝炎常有肝气郁结症状的表现，肝气郁滞日久导致血瘀或肝郁脾虚证“肝病传脾”，土虚湿生，脾虚湿停，湿热蕴结；肝郁日久化火导致肝胆瘀热；肝热脾虚日

久形成肝胆湿热证；湿热耗灼阴液，肝阴受劫，阴血凝泣，进入血分困阻脉络，阻遏气机，久则血分瘀滞。因此，脾胃湿热，肝胆湿热发展到湿热瘀毒互结是慢性丙型肝炎病机转化的必然结果。

2.2.2 病变脏腑主要在肝胆脾胃，病久累及肾、心：

慢性丙型性肝炎发病病因是外感湿热疫毒由表入里阻滞中焦；或嗜食肥甘厚味、辛辣煎炸之品，或饥饱无常、嗜酒无度损伤脾胃，脾胃运化失司，湿浊内生，湿郁化热蕴于中焦湿热；或食入秽浊、疫毒污染的食物，使得疫毒之邪直接内侵，湿热之邪蕴结中焦；或素体脾虚，脾运化不健，水湿不归蒸化，酿生湿浊，湿热瘀毒阻滞中焦导致肝疏泄失常，失于舒畅，或情志失调、肝失疏泄、致肝气郁结。

慢性丙肝湿热疫毒停于中焦影响气血运行“气行则血行，气滞则血瘀”而形成瘀血；或病久损伤正气，气虚无力推动血运，血行迟缓阻滞于脉络，形成瘀血。瘀毒与湿热相结，易入血分，难以除尽，因而病势缠绵难愈。此外，部分病人尚可有痰浊、水饮、寒邪、食滞等病理因素。湿热煎熬津液凝结也能生痰；湿热瘀毒阻滞，水液不归正化，聚而成痰；湿邪不化停积腹内，或泛溢肌肤可为水饮；病久阳气受损阴寒内生；饮食不当脾胃不健饮食内停而为食滞。

湿、热、瘀、毒、郁、痰等病理因素积于体内，日久损伤正气出现肝脾肾受损，正虚则邪不易除，邪留则更伤正，如此形成恶性循环，导致疾病迁延不愈。湿热瘀毒阻滞中焦留于脾胃肝胆，损伤脾胃肝胆，肝胆湿热治疗不当过用苦寒温燥之药，或过用

“攻”，“破”之剂耗伤阴血，导致阴血不足，肝失濡养，则见胁肋隐痛，胸闷，精神抑郁；阴血不足的时候，虚火内生，而见口干欲饮，口苦，肝区灼痛，心烦失眠，舌质红绛少津等。肝胆耗伤累及脾胃，而湿热瘀毒蕴于中焦可均损伤脾胃，脾胃气渐虚，出现纳差，食欲减退，胸闷腹胀，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡等；脾胃是气血生化之源，可是日久虚弱，气血生化不足，可见病人面色萎黄、气短、困倦、出血等症状；脾胃气亏虚，更易酿生痰浊等，加重气滞和血瘀。

“肝肾同源 ”肝藏血，肾藏精，肝肾之间关系极为密切，所以肝病治疗不合当或病日久容易导致肾病。大多数慢性肝炎患者经积极治疗，逐渐好转、痊愈，但也有一部分患者长期不愈，继续发展，故在本病后期，常可出现肾虚之证腰膝酸软、乏力、低热盗汗、头昏耳鸣、夜尿多等，所谓“五脏之伤，穷必及肾”。

脾为后天之本，肾为先天之本，肾中精气也有赖于水谷精微的培育和充养，脾阳久虚可损及肾阳表现为腰酸畏寒，肢冷阳痿或女子月经不调，经闭等；在肝脾肾三脏俱虚，病程进展较快，病情加重，肝失疏泄，脾失健运，肾失蒸化，加气滞，血瘀发展成痰瘀交阻，湿阻水停，而成“癥积”、“臌胀”等证。

3.中医学对慢性丙型肝炎的辨证诊断

3.1 辨证要点

慢性丙型性肝炎在中医学是以分散多种疾病中论述的。根据临床体会，慢性丙型肝炎多属中医的“胁痛”“郁证”“痞块”“阴黄”“积聚”等范围。临床病证虚实夹杂，错综复杂，辨证尤需详尽，归纳之有以下要点。

a) 辨病位：

本病乃全身性疾病，主要病位在肝胆、脾胃、肾等脏器。如湿热邪毒犯肝或情志郁火，阳热过盛损肝，使肝失疏泄，而出现肝胆湿热证，故每有黄疸、胁痛；肝病多传脾，湿热内阻中焦，影响脾胃运化，升降失司，则有脾胃受困之征，每见恶心、呕吐，食纳不佳，大便溏稀等征。

b)辨年龄：

本病发于不同年龄。年龄幼小者，体质娇嫩，脏腑气血未充，发病多急，发展快，病情较重。青少年发病，由于体质渐佳，脏腑气血已经充足，起病虽急，变化强快，病情不重可轻，积极辨证治疗，效果均佳。老年体弱之人，孕妇等体质不佳，发病后每见病势重，变证多端，迁延难愈，预后较差。

c)辨轻重：

本病发生，一般来说，因外邪侵袭，逼遏肝胆，致肝失疏泄者，多以标病为主。如肝胆湿热，肝火上炎之证，标病多实证，临床病情多轻。肝病多转脾，影响脾胃运化功能，气血生化乏源，则成本虚标实之证，既有湿热毒邪留恋，又有阴阳气血不足，病情轻重不一，标实为主者，病势稍轻，本虚为主者，病势稍重。若病程后期，肝脏功能受损，气血大亏，阴阳不足者，病势多重，治以亦难。

d)辨病程长短：

本病过程中，标病实证，体质强者，治之得当，病程多短，预后亦佳。因肝为刚脏，体阴而用阳，仅肝失疏泄而未损及肝体者治之得当，湿热毒邪得除，肝气复常，疏泄有方，则病体速愈。若为虚证，体质衰弱者，虽经治疗，病程乃长，若失治误治，预后不佳。此因脏腑阴阳气血不足，功能日益低下，故恢复很慢，病程势必漫长。

e)辨阴黄阳黄：

本病过程中，多有黄疸发生，由湿热所致者，多为阳黄，热为阳邪故也，其证候特点为黄色鲜明，面目一身俱黄，小便黄赤，多半有身热，呕恶，舌红苔黄腻，脉弦滑数等。由湿热凝滞，水湿停聚，或气血瘀滞所致者，多为阴黄。湿为阴邪，重浊粘滞，阻碍阳气。其证候特点为面目一身黄染，颜色晦暗不鲜，小便黄浊。水湿停聚者兼见畏寒肢冷，面浮肢肿，脘闷痞胀，食欲不佳，舌淡苔白，脉濡等。气血瘀滞者兼见胁下痞块，皮肤赤纹丝缕，舌质紫暗，脉沉细涩等。

f)辨湿热轻重：

慢性肝炎的病因病机主要与湿热之邪有关，故辨证应从湿热入手，辨别湿热之轻重。慢性肝炎则以湿热留恋，或兼有湿热等。凡湿重于热者，以胸闷腹胀，呕恶纳差、四肢沉重，大便不实，舌淡苔腻，脉濡缓等为主；湿重于热者，以身热不扬，胁痛口苦，大便干结，舌红苔黄，脉弦滑数等为主；湿热并重者，以身发高热，烦渴呕恶，口干口苦，便溏或便秘，舌质多红，苔厚腻，脉弦滑数诸症并见为主。

g)辨证在气在血：

肝在五行中属木，多疏泄，性喜条达，有调畅气机之功能。当湿热邪毒外侵，或内生湿热郁遏，若肝失疏泄，则有气机不畅的症候，如情志抑郁，急躁易怒等。若气分有热则见高热烦渴，舌红苔薄，脉洪数等，多见于肝病之初。肝气郁结日久，影响血行不畅，瘀血内阻，则有瘀血证候，如胁下痞块，刺痛拒按，或衄血吐血等。由气分入于血分，营血热盛可有迫血妄行诸症，故病在气多轻，在血则病重难愈。

h)辨证与辨病相结合：

中医对疾病的认识，重在辨证施治，然无证可辨者，又应与辨病相结合。临床症候与病情演变关系密切，慢性肝炎病程较长，反复发作，病情渐重，临床症状有轻有重，应抓住久病多虚的原则，祛邪扶正相结合，则不难辨治。无证可辨者也遵循上述原则，扶正固表为要。

3.2 辨证分型

参照中国中医药学会内科肝病专业委员会 1991 年 12 月天津会议制定的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎中医辨证标准制定录入：

a) 湿热中阻证：

临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，口渴欲饮或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。

主症：(1)身目发黄，色泽鲜明；(2)苔黄腻。

次症：(1)恶心，厌油，纳呆；(2)胁胀院闷；(3)尿黄。

辨证要求：1.具备主症(1)(2)者，即属本证；2.具备主症(2)及次症三项中的任何两项者，即属本证；3.具备主症(1)及次症(1)(2)者，即属本证。

b) 肝郁脾虚证：

临床表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泄或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。

主症：(1)胁肋胀痛；(2)腹胀便溏。

次症：(1)抑郁烦闷；(2)身倦乏力；(3)舌淡有齿痕。

辨证要求：1.具备主症(1)(2)者，即属本证；2.具备主症(1)及次症(2)(3)两项者，即属本证；3.具备主症(2)及次症(1)者，即属本证。

c) 肝肾阴虚证：

临床表现为右胁隐痛，腰膝痿软，四肢拘急，头晕目眩，耳鸣如蝉，两目干涩，口燥咽干，失眠多梦，潮热或五心烦热，形体消瘦，面色黧黑，毛发不荣，牙龈出血，男子遗精，女子经少经闭，舌体瘦，舌质红，少津，有裂纹，花剥苔或少苔，或舌红无苔，脉细数无力。

主症：(1)头晕目涩；(2) 腰膝痿软；(3)舌红少津。

次症：(1)五心烦热；(2)少寐多梦；(3)胁肋隐痛，遇劳加重；(4)脉细数。

辨证要求：1.具备主症(1)(2)(3)者，即属本证；2.具备主症三项中的任何两项及次症四项中的任何两项者，即属本证；3.具备主症三项中的任何一项及次症四项中的任何三项者，即属本证。

d) 瘀血阻络证：

临床表现为面色晦暗，或见赤缕红丝，两胁刺痛，肝脾肿大，质地较硬，蜘蛛痣，肝掌，女子行经腹痛，经水色暗有块，舌质暗或有瘀斑，脉沉细涩。

主症：(1)面色晦暗或见赤缕红丝；(2)肝脾肿大，质地较硬。

次症：(1)舌质暗或有瘀斑；(2)肝掌，蜘蛛痣；(3)两胁刺痛；(4)女子行经腹痛或经色暗红有块。

辨证要求：1.具备主症(1)(2)者，即属本证；2.具备主症及次症各一项者，即属本证；3.具备次症(1)(2)(3)项；女子具备次症(1)(2) (3)项中的两项及第(4)项者，即属本证。

e) 脾肾阳虚证：

临床表现为畏寒喜暖，四肢不温，精神疲惫，面色不华或晦黄，少腹腰膝冷痛，食少脘痞，腹胀便溏，或晨泄，完谷不化，甚则滑泄失禁，小便不利或余沥不尽或尿频失禁，下肢或全身浮肿，甚则水臌，阴囊湿冷或阳痿，舌淡胖，有齿痕，苔白或腻或滑，脉沉细弱或沉迟。

主症：(1)畏寒肢冷；(2)神疲脉弱。

次症：(1)少腹腰膝冷痛；(2)食少便溏甚至晨泄；(3)下肢浮肿；(4)阴囊湿冷或阳痿。 辫证要求：1.具备主症(1)(2)者，即属本证；2.具备主症(1)或(2)及次症四项中的任何两项者，即属本证；3.具备次症(l)(2)(3)项；男子具备次症(1)(2)(3)项中的两项及第(4)项者，即属本证。

木而达”的学术思想观点，强调了健脾养肝在慢性丙型肝炎治疗中的重要作用。依据病

性丙型肝炎在临床方面，发病是从血入，最初多见温毒，迁延不愈，病位趋于深伏，表现出伏气的特征，所以慢性丙型肝炎从温病学中伏气理论、卫气营血、三焦及六经等辨

识，将其辨为3 种证型，即肝胆湿热证、湿热夹毒证、气虚血瘀之证。1992年中国中医药学会内科肝病专业委员会制定了病毒性肝炎中医辨证标准( 试行) [52]

，分为肝郁脾虚证、湿热中阻证、瘀血阻络证、肝肾阴虚证和脾肾阳虚证。按照此标准，临床上仍有部分患者症状表现不甚明显，但肝组织活检、病毒学指标及肝功能检查等异常，无法按照以上

能分型者有237 例，占48.3%，将慢性丙型肝炎分为正虚邪留、湿热蕴结、肝郁脾虚、肝肾亏虚及气虚血瘀五个证型，从以上诸类分型中，有学者主张以瘀血阻络最为多见，亦有学者提倡以肝郁气滞和肝郁脾虚为主者。

4.中医学对慢性丙型性肝炎的治疗研究进展

4.1 中医治则治法：

丙型肝炎虽然辨证施治是中医的特色，但毕竟掌握水平因人而异，难以重复，难以摸索出治病规律。因此，从丙型肝炎的病因、病机探讨专病专方及其用药规律显得十分必要。

a) 以疏肝解郁为主要治疗原则

冈部和彦[12]用小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎 24 周，有效率为 45.3%。其中 57 例肝功能异常的慢性丙型肝炎中有 9 例 ALT 转为正常，58 例抗-HCV 阳性中 3 例转阴，故认为小柴胡汤治疗慢性丙型肝炎有一定临床价值。

b) 以清热利湿为主要治疗原则

30g、黄芩、甘草各 15g、木香 10g）治疗慢性丙型肝炎 29 例，发现对改善症状，恢复肝功能，促进抗-HCV 阴转疗效较好。

程为平[17]以丙肝灵（白花蛇舌草、蒲公英、虎杖、苦参、半枝莲、板蓝根）为基本方随症加减，肝郁气滞者加柴胡、茯苓、炒白术、白芍、郁金；脾大者加鳖甲、当归、牡蛎、桃仁；气虚者加黄芪、红参、山萸肉；阴虚者女贞子、枸杞子、黄精、麦冬；阳虚者加巴戟天、淫羊藿；湿盛者加草果、佩兰、藿香；湿热加薏苡仁、木瓜、金钱草、茵陈。结果表明该方使患者 ALT 复常较快、抗-HCV 转阴率显著提高[41]。

c) 以活血通络为主要治疗原则：

肝炎 21 例，治疗后临床症状、体征、肝功能、血清肝纤维化指标与治疗前相比均有显著改善。

仁、茯苓各 15g，水牛角 50g，柴胡 12g，大黄 8g，炙甘草 6g）治疗慢性丙型肝炎 27例，痊愈 5 例，显效 8 例，有效 6 例，无效 8 例，总有效率为 70%

鳖甲、穿山甲、茯苓各 15g）随证加减治疗丙型肝炎 18 例，黄疸者加茵陈、虎杖各 30g；白/球倒置者加川芎 10g；肝区疼痛加川楝子 20g、延胡素 30g；恶心加半夏 20g、腹胀加

枳壳 15g、厚朴 10g，便秘加槟榔 10g、大黄 10g，鼻出血加仙鹤草 30g，纳差加神曲、鸡

内金 15g。显效 14 效，总有效率为 88.9%，其中 3 例 HCV-RNA 转阴

87.1%，其中 5 例总胆红素升高，4 例恢复正常，抗-HCV 转阴率 19.4%，对丙型肝炎症状、体征也有较好的改善作用。

d) 以健脾补气养阴为主要治疗原则：

佐祛湿或佐养阴、或佐补肾。基本方药为四君子汤加味：甘草 5g、茯苓、党参、楮实子、白术各 15g、萆薢 10g。同时兼有其他兼夹证候出现时，则可根据辨证所得，采取适当的兼治法，在上方的基础上加减用药：脾虚较甚，并见气短声低，精神不振者，加黄

芪 20g；兼湿浊上泛，并见胸闷、恶心呕吐、舌苔厚浊者加半夏 10g、砂仁 6g，以和胃降浊；若湿浊中阻，以身肢困重、腹胀便溏明显者，加薏苡仁 15g、白豆蔻 6g、以通阳除湿；兼肝气郁结，并见胁痛较明显，易急躁、头晕、头痛、脉弦者，加柴胡 12g、郁金10g、以疏肝解郁；兼肝阴不足，并见头目眩晕、失眠多梦、舌边尖红、苔少，脉弦细弱者加桑寄生 30g、女贞子 12g、以太子参 20g 易党参，去萆薢，以养肝肾；兼见肾阴虚，并见面白唇红、头晕、睡眠不佳、口干咽燥、腰膝酸痛、舌质红嫩、苔薄白或太少、脉细弦或弱者，加何首乌、桑寄生各 30g、山萸肉、旱莲草各 12g、熟地黄 20g；兼肾阳虚，并见面色青白、神志不振、腰腿酸痛、四肢不温、脉兼迟或稍沉者，加杜仲 15g、巴

戟天 12g、肉桂 2g、以温补肾阳；兼血瘀阻络，并见面色黧黑或唇色紫暗、胁痛明显、胁下有块、舌质紫暗、或有瘀点、脉弦缓或涩者，加丹参 15g、茜草根 12g、桃仁 10g 以