Khảo sát tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4 Tương quan chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT 30 1.6 Phương pháp thống kê phân tìch thành phần chình PCA 39 3.1 Tương quan đơn biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC,

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TẾ ĐẠI HỌC DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HẮC BẢO

HẢO SÁT TƯ NG QU N GI CÁC CHỈ SỐ PHẾ TH N VỚI M C ĐỘ H THỞ

HẢ N NG GẮNG S C CHẤT ƯỢNG CUỘC SỐNG TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

UẬN ÁN TIẾN SĨ HỌC

TP Hồ Chí Minh – Năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ TẾ ĐẠI HỌC DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HẮC BẢO

HẢO SÁT TƯ NG QU N GI CÁC CHỈ SỐ PHẾ TH N VỚI M C ĐỘ H THỞ

HẢ N NG GẮNG S C CHẤT ƯỢNG CUỘC SỐNG TRONG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

ỜI C M ĐO N

Tôi xin cam đoan đây là công trính nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác.

Người cam đoan

1.4 Tương quan chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT 30

1.6 Phương pháp thống kê phân tìch thành phần chình (PCA) 39

3.1 Tương quan đơn biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt

cấp trong BPTNMT

69

3.2 Tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

D NH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHI N C U I N QU N UẬN ÁN i

Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu xxxvi

D NH MỤC CÁC HIỆU CÁC CH VIẾT TẮT

6MWD 6 minute walk distance Khoảng cách đi bộ 6 ph t

6MWT 6 minute walk test Trắc nghiệm đi bộ 6 ph t

ADO ADO (Age – Dyspnea –

Obstruction)

Thang điểm ADO (Tuổi – Khó thở – Tắc nghẽn)

ATS American Thoracic Society Hội lồng ngực Hoa Kỳ

BDI Baseline Dyspnea Index Chỉ số khó thở nền tảng

BODE BODE (BMI – Obstruction –

Dyspnea – Exercise tolerance)

Thang điểm BODE (BMI – Tắc nghẽn – Khó thở – Khả năng gắng sức) BPTNMT Chronic obstructive pulmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tình

CAT COPD Assessment Test Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT

CCQ Clinical COPD Questionnaire Bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT

CFA Confirmatory Factor Analysis Phân tìch nhân tố khẳng định

COPD Chronic obstructive pulmonary

disease

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tình

CPET CardioPulmonary Exercise

Testing

Trắc nghiệm tim phổi gắng sức

DOSE DOSE (Dyspnea – Obstruction –

Smoking – Exercise tolerance)

Thang điểm DOSE (Khó thở – Tắc nghẽn–H t thuốc– Khả năng gắng sức) EFA Exploratory Factor Analysis Phân tìch nhân tố khảo sát

ERS European Respiratory Society Hội hô hấp châu u

ERV Expiratory Reserve Volume Thể tìch dự trữ thở ra

75%

Forced Expiratory Flow in 25%

– 75% vital capacity Lưu lượng thở ra gắng sức trong khoảng 25% – 75% dung tìch sống

FEV1 Forced expiratory volume in the

first second

Thể tìch thở ra gắng sức trong giây đầu tiên

FOT Forced oscillation technique Kỹ thuật dao động cưỡng bức

FRC Functional residual capacity Dung tìch khì cặn chức năng

Fres Resonant Frequency Tần suất dao động cưỡng bức tạo phản

lực đường thở bằng không

FVC Forced Vital Capacity Dung tìch sống gắng sức

GOLD Global initiative for chronic

Obstructive Lung Disease

Chiến lược toàn cầu quản lý bệnh phổi tắc nghẽn mạn tình

HAD Hospital Anxiety and

Depression

Bộ câu hỏi trầm cảm lo âu

IC Inspiratory Capacity Dung tìch hìt vào

ICCC Intraclass correlation Coefficient Hệ số tương quan trong cùng nhóm IOS Impulse Oscillometry System Hệ thống dao động xung ký

IRV Inspiratory Reserve Volume Thể tìch dự trữ hìt vào

MCID Minimum Clinically Important

Difference

Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng

mMRC modified Medical Research

Council

Bộ câu hỏi khó thở cải biên của hội đồng nghiên cứu y khoa

MVV Maximal Voluntary Ventilation Thông khì tự ý tối đa

PaCO2 Pressure of arterial carbon

dioxide

Áp suất khí carbonic máu động mạch

PaO2 Pressure of arterial oxygene Áp suất khí oxy máu động mạch

PCA Principal Component Analysis Phân tìch thành phần chình

PEF Peak Expiratory Flow Lưu lượng thở ra đỉnh

Post Post bronchodilator Sau trắc nghiệm giãn phế quản

Pre Pre bronchodilator Trước trắc nghiệm giãn phế quản

R5, 20 Airway Resistance at oscillation

frequency of 5 Hz, 20 Hz

Kháng lực đường thở tại tần số dao động cưỡng bức 5 Hz, 20 Hz Raw Airway Resistance Kháng lực đường thở

Rint Airway interruption technique Kỹ thuật gián đoạn luồng khì để đo

kháng lực đường thở

sGaw Specific Airway Conductance Suất dẫn đường thở đặc hiệu

SGRQ Saint George Respiratory

Questionnaire

Bộ câu hỏi hô hấp Saint George

SGRQ –

C

Saint George Respiratory

Questionnaire for COPD

Bộ câu hỏi hô hấp Saint George dành riêng cho BPTNMT

sRaw Specific Airway Resistance Kháng lực đường thở đặc hiệu

SWT Shuttle Walking Test Trắc nghiệm đi bộ hính thoi

TDI Transitional Dyspnea Index Chỉ số khó thở thay đổi

TLC Total Lung Capacity Tổng dung lượng phổi

V’O2 Oxygene consumption Mức tiêu thụ oxy

V’O2

max

Maximal oxygene consumption Mức tiêu thụ oxy tối đa

VAS Visual analog scale Thang tương ứng thị giác

VE Expiratory Minute Ventilation Thông khì ph t thở ra

X5 Reactance at oscillation

frequency of 5 Hz

Phản lực đường thở tại tần số dao động cưỡng bức 5 Hz

D NH MỤC CÁC BẢNG

1.2 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV1, FVC 13 1.3 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ lưu lượng qua

miệng – áp suất buồng đo

15

1.4 Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ áp suất tại miệng –

áp suất buồng đo

17

2.7 Lời giải thìch qui trính thực hiện 6MWT cho bệnh nhân 52 2.8 Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FRC và Raw 57 2.9 Các lỗi kỹ thuật và nguyên nhân thường gặp khi đo FEV1 và FVC 59

3.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của dân số nghiên cứu 67 3.3 Đặc điểm chức năng hô hấp của dân số nghiên cứu 68 3.4 Hệ số tương quan giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng lần

3.6 Hệ số tương quan giữa mMRC, CCQ với BDI, 6MWD, SGRQ tại 3

lần khám trong phân tìch dưới nhóm

dưới nhóm

88

4.1 Tương quan giữa hạn chế luồng khì với mức độ khó thở, khả năng

gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

93

4.2 Tương quan giữa tăng kháng lực đường thở với mức độ khó thở, khả

năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

96

4.3 Tương quan giữa ứ khì phế nang với mức độ khó thở, khả năng gắng

sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

98

4.4 Tương quan giữa mMRC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

103

4.5 Tương quan giữa CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

D NH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, S ĐỒ HÌNH

1.1 Biểu đồ lưu lượng – thể tìch và biểu đồ thể tìch – thời gian 13 1.2 Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo 14

3.1 Tương quan FEV1 với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống và tiền căn đợt cấp lần khám 1

70

3.2 Tương quan sGaw với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống và tiền căn đợt cấp lần khám 1

71

3.3 Tương quan FRC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất

lượng cuộc sống và tiền căn đợt cấp lần khám 1

72

3.6 Tương quan Post sGaw với Post FEV1 lần khám 1 76 3.7 Tương quan Post FRC với Post FEV1 lần khám 1 77

3.9 Số thành phần chính đánh giá toàn diện BPTNMT 80 3.10 Tình ổn định của ba thành phần chình qua ba lần tái khám 89

1.5 Mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT theo GOLD 2011 37

MỞ ĐẦU

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tình (BPTNMT) là vấn đề sức khỏe cộng đồng, thể hiện qua tần suất bệnh, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tàn phế cao và đang tăng lên [82] Phân tìch gộp 67 nghiên cứu tại 28 nước từ 1990–2004 cho tần suất BPTNMT từ 4,9% – 9,2% [135] Ngân hàng Thế giới năm 2001 công bố BPTNMT là nguyên nhân gây

tử vong hàng thứ 5 tại các nước thu nhập cao, thứ 6 tại các nước thu nhập vừa – thấp [122]; gây tàn phế hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao, thứ 10 tại các nước thu nhập vừa – thấp [122] Tổ chức Y tế Thế giới dự báo BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 4 và gây tàn phế hàng thứ 7 trên thế giới vào năm 2030 [136]

BPTNMT không chỉ là tắc nghẽn luồng khì như tên bệnh đề cập, mà là bệnh

đa thành phần [25], [121] ví thế cần đánh giá toàn diện [166] Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là để đáp ứng 6 mục tiêu điều trị: (1) giảm mức độ khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong của GOLD (Global Initiatives for Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu quản lý BPTNMT) [82]

Trước năm 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên một thành phần hạn chế luồng khì với FEV1 (forced expiratory volume in the first second – thể tìch thở ra gắng sức trong giây đầu tiên) [79] Đáng tiếc, FEV1 chỉ tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp [22], nên không thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT Papaioannou cho rằng cần bổ sung các thành phần khác nữa, ngoài FEV1, để đánh giá toàn diện BPTNMT [166] Đề nghị này sau đó được khẳng định rõ ràng với nghiên cứu ECLIPSE [210]

Từ năm 2011, GOLD đề nghị đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần [80] và được cổ vũ nhiệt tính Rodríguez–Roisin và Agusti kết luận: “GOLD 2011 thực sự là một cuộc cách mạng trong mô hính đánh giá toàn diện BPTNMT” [179] Tuy nhiên, Jadwiga A Wedzicha đề nghị tìm chứng cứ bổ sung cho mô hính mới vì cho rằng còn thiếu chứng cứ ủng hộ các tiêu chì cụ thể phân loại BPTNMT thành 4 nhóm A, B, C, D [214] Hướng dẫn NICE của Anh tháng 6 năm 2010 ủng hộ đề nghị này khi khuyến cáo đánh giá BPTNMT dựa trên nhiều thành phần nhưng chưa

đưa các tiêu chí phân loại cụ thể [148] Tại lần xem xét lại hướng dẫn mới nhất tháng 7 năm 2014, các tác giả của hướng dẫn NICE vẫn duy trí khuyến cáo từ năm

2010 ví cho rằng đến thời điểm đó vẫn chưa đủ chứng cứ [149]

Thật vậy, các đề nghị của mô hình GOLD mới: (1) không đánh giá toàn diện BPTNMT chỉ dựa trên chỉ số chức năng hô hấp FEV1 [82]; (2) đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT dựa trên bộ câu hỏi khó thở cải biên mMRC (modified Medical Research Council), trắc nghiệm đánh giá BPTNMT CAT (COPD Assessment Test) hay bộ câu hỏi lâm sàng BPTNMT CCQ (COPD Clinical Questionaire) [82]; (3) đánh giá chức năng hô hấp BPTNMT dựa trên FEV1 [82]; (4) đánh giá toàn diện BPTNMT dựa trên 3 thành phần hạn chế luồng khì, triệu chứng lâm sàng, tiền căn đợt cấp [82] gợi ra nhiều câu hỏi nghiên cứu mới trong đó có bốn câu cũng là câu hỏi nghiên cứu của đề tài luận án:

1 Các chỉ số chức năng hô hấp khác FEV1 như chỉ số tăng kháng lực đường thở, ứ khì phế nang có thể đại diện đánh giá toàn diện BPTNMT ?

2 Các điểm mMRC, CAT hay CCQ có thể đại diện đánh giá triệu chứng lâm sàng BPTNMT ? Điểm cắt nào là phù hợp ?”

3 FEV1 có thể đại diện đánh giá chức năng hô hấp khác trong BPTNMT?”

4 Mô hình ba thành phần hạn chế luồng khì, triệu chứng lâm sàng, tiền căn đợt cấp có thể đánh giá toàn diện BPTNMT ?”

Trên thế giới, một số nghiên cứu trả lời một phần bốn câu hỏi nghiên cứu của

đề tài luận án Các nghiên cứu tương quan giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng cho thấy hạn chế luồng khì tương quan yếu đến vừa với khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống [22], [103]; ứ khì phế nang tương quan vừa với khó thở [151] và khả năng gắng sức [159] Nghiên cứu của David Price [172] và Paul Jones [102] cho thấy sử dụng tiêu chì mMRC = 2 và CAT = 1 đánh giá triệu chứng lâm sàng sẽ dẫn đến kết quả phân loại BPTNMT thành các nhóm A, B, C, D không đồng nhất; David Price đề nghị dùng điểm cắt mMRC = 2 tương đương CAT = 22 –

24 [172], trong khi đó Paul Jones lại đề nghị dùng điểm cắt mMRC = 1 tương đương CAT = 10 [102]; GOLD 2014 thừa nhận điểm cắt CCQ 1 – 1,5 là áp đặt

[82] Tác giả Philippe Gagnon nêu rõ chức năng hô hấp trong BPTNMT gồm hạn chế luồng khì, tăng kháng lực đường thở và ứ khì phế nang chứ không chỉ là hạn chế luồng khì [70] Các nghiên cứu tương quan đa biến giữa chức năng hô hấp và triệu chứng lâm sàng để xây dựng mô hính đánh giá toàn diện [215] hoặc kiểu hính [44], [45] trong BPTNMT còn ít và kết quả chưa hoàn toàn đồng nhất

Tại Việt Nam, Ngô Quý Châu [2], [3], Lê Thị Tuyết Lan [7], Nguyễn Công Trung, Tô Vũ Khương [19], Đỗ Thị Vân [20] nghiên cứu khảo sát đặc điểm lâm sàng và chức năng hô hấp trong BPTNMT; Nguyễn Th y Nga, Đồng Khắc Hưng khảo sát đặc điểm thông khì đường thở nhỏ [11]; Nguyễn Đính Tiến dùng phương pháp hòa loãng khí He đo thể tìch khì cặn [17]; Nguyễn Huy Lực khảo sát đặc điểm thông khì phổi và khì máu động mạch [9] trong BPTNMT Tập hợp các nghiên cứu trả lời bốn câu hỏi nghiên cứu trong đề tài này, Việt Nam có một số nghiên cứu tương quan giữa hạn chế luồng khì với mức độ khó thở [6], khả năng gắng sức [12], [16] và chất lượng cuộc sống [15] trong BPTNMT cho kết quả tương tự thế giới; có rất ìt nghiên cứu khảo sát tăng kháng lực đường thở và ứ khì phế nang trong BPTNMT [5] Chúng tôi hiện chưa tím được nghiên cứu khảo sát tương quan đa biến giữa hạn chế luồng khì, tăng kháng lực đường thở, ứ khì phế nang và triệu chứng lâm sàng trong BPTNMT để xây dựng mô hính đánh giá toàn diện

Xuất phát từ mong muốn góp phần bổ sung một số chứng cứ cho mô hính mới đánh giá toàn diện BPTNMT của GOLD từ 2011, trên cơ sở tham khảo các

nghiên cứu trong và ngoài nước, ch ng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Khảo sát

tương quan giữa các chỉ số phế thân ký với mức độ khó thở, khả năng gắng sức,

chất lượng cuộc sống trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tình”

MỤC TI U NGHI N C U Mục ti u tổng quát:

Xây dựng mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT

Mục ti u chuy n iệt:

(1) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

(2) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa mMRC, CCQ với mức độ khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

(3) Xác định hệ số tương quan đơn biến giữa FEV1, sGaw, FRC trong BPTNMT

(4) Xác định mô hình tương quan đa biến giữa FEV1, FEV1/FVC, sGaw, FRC, RV/TLC, mMRC, BDI, 6MWD, CCQ, SGRQ, tiền căn đợt cấp trong BPTNMT

1 CHƯ NG 1

TỔNG QU N TÀI IỆU 1.1 Định nghĩa và gánh nặng ệnh tật BPTNMT:

1.1.1 Định nghĩa BPTNMT:

Định nghĩa BPTNMT liên tục thay đổi trong 10 năm kể từ phiên bản đầu tiên

của GOLD năm 2001 Đến nay đã có ba định nghĩa khác nhau [77], [78], [80]

Định nghĩa năm 2001: “BPTNMT là tình trạng bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khì không phục hồi hoàn toàn Hạn chế luồng khì thường tiến triển nặng dần,

kết hợp đáp ứng viêm bất thường của phổi với hạt và khí độc hại” [77]

Định nghĩa năm 2006: “BPTNMT là bệnh có thể ngăn ngừa và điều trị được với các biểu hiện toàn thân có thể góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân Tổn thương tại phổi đặc trưng bởi hạn chế luồng khì không phục hồi hoàn toàn Hạn chế luồng khì thường tiến triển nặng dần và kết hợp với đáp ứng viêm bất

thường của phổi đối với hạt và khí độc hại” [78]

Định nghĩa năm 2011: “BPTNMT là bệnh thường gặp, có thể ngăn ngừa và điều trị Bệnh đặc trưng bởi hạn chế luồng khì kéo dài, thường tiến triển nặng dần, kèm tăng đáp ứng viêm mạn tính tại đường thở và phổi với khí và hạt độc hại Đợt cấp và bệnh đồng mắc góp phần vào độ nặng toàn bộ trên từng bệnh nhân” [80] Định nghĩa mới nhất năm 2014 cũng không khác biệt so với định nghĩa năm 2011

và một lần nữa khẳng định quan điểm BPTNMT là bệnh toàn thân [82]

BPTNMT là bệnh đa thành phần, cần đánh giá toàn diện [166] Đáng tiếc, chúng tôi chưa tím được định nghĩa thống nhất về đánh giá toàn diện BPTNMT Trên lâm sàng, đánh giá toàn diện BPTNMT là khi kết quả đánh giá đáp ứng được

cả 6 mục tiêu điều trị do GOLD đề nghị: (1) giảm khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống, (4) làm chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp và (6) giảm tử vong [82] Các biến số đánh giá toàn diện BPTNMT như thế phải gồm đồng thời các biến số chức năng hô hấp: hạn chế luồng khí, tăng kháng lực đường thở, ứ khì phế nang và các biến số triệu chứng lâm sàng: khó thở, khả năng gắng sức, chất lượng cuộc sống, đợt cấp

1.1.2 Gánh nặng ệnh tật BPTNMT:

Tần suất bệnh toàn bộ BPTNMT cao, phổ biến trên thế giới và Việt Nam Tỷ

lệ tử vong và tàn phế do BPTNMT cũng ở mức cao và đang gia tăng

Trên thế giới, phân tích gộp 67 nghiên cứu từ 28 nước cho tần suất BPTNMT

ở người > 40 tuổi từ 1990–2004 là 4,9% (lời khai bệnh nhân); 5,2% (chẩn đoán bác

sỹ); 9,2% (hô hấp ký) [135] Nghiên cứu PLATINO tại Brazil, Chile, Mexico,

Uruguay và Venezuela cho tần suất từ 7,8% ở Mexico City đến 20% ở Montevideo [139] Nghiên cứu BOLD cho tần suất từ 5,1% ở Quảng Châu đến 16,7% ở Cape Town (nữ giới); từ 8,5% ở Reykjavik đến 22,2% ở Cape Town (nam giới) [42] Nghiên cứu NICE ở Nhật cho tần suất 10,9% [69] Năm 2003, nghiên cứu tại châu

Á Thái Bình Dương cho tần suất BPTNMT là 6,3% trên người > 30 tuổi, dao động

từ 3,5% (Hong Kong, Singapore) đến 6,7% (Việt Nam) [197]

Năm 2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 – 3,8%

tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 6 – 4,9% tử vong toàn bộ tại các nước thu nhập vừa và thấp [122] Dự báo, BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 vào năm 2020 [78] và hàng thứ 4 vào năm 2030 [136] Năm

2001, BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 7 tại các nước thu nhập cao và hàng thứ 10 tại các nước thu nhập vừa và thấp [122] Dự báo, BPTNMT là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 5 năm 2020 [78] và thứ 7 năm 2030 [136]

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Thu Phương và cộng sự trên 1012 người

> 40 tuổi ở 5 xã thuộc huyện Lạng Giang, tỉnh Bắc Giang, Việt Nam cho tần suất BPTNMT là 3,85% (nam 6,9% và nữ 1,4%) [13] Tần suất này không khác kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên và cộng sự vốn cho tần suất BPTNMT trên người > 40 tuổi tại Việt Nam là 4,2% (nam 7,1% và nữ 1,9%) [21]

BPTNMT luôn chiếm tỷ lệ lớn trong các khoa hô hấp tại các bệnh viện, là gánh nặng cho nền y tế Việt Nam Tại khoa hô hấp, bệnh viện Bạch Mai từ năm

1996 – 2000, BPTNMT chiếm 25,1% [1] Tại khoa lao – bệnh phổi, bệnh viện 103

từ năm 2001 – 2010, nhóm bệnh phế quản có tỷ lệ cao nhất chiếm 35,5% trong đó 49,5% là BPTNMT [10]

1.2 Chức năng hô hấp trong BPTNMT:

1.2.1 Các chỉ số chức năng hô hấp trong BPTNMT:

1.2.1.1 Hạn chế luồng khí:

Hạn chế luồng khì thở ra (expiratory airflow limitation) định nghĩa bởi tỷ

số FEV1/FVC (forced vital capacity: dung tìch sống gắng sức) thấp hơn giới hạn dưới của bính thường [168] hoặc bởi tỷ số FEV1/FVC < 70% theo khuyến cáo GOLD 2014 [82]

Hạn chế luồng khì thở ra được định nghĩa là có đáp ứng trắc nghiệm giãn phế quản khi FEV1  FVC tăng 200 ml và 12% sau 15 phút hít 400 mcg thuốc kích thích

đi ra khỏi phổi; khì phế thủng do giảm và/hoặc đứt gãy sợi đàn hồi quanh phế nang làm giảm đàn hồi của phổi, giảm áp lực đẩy khì từ trong phế nang ra ngoài, hậu quả chung làm giảm lưu lượng khí thở ra [91]

Hạn chế luồng khì thở ra được phân loại nặng nhẹ dựa trên tỷ lệ % FEV1 dự đoán, có khác biệt giữa các khuyến cáo của GOLD [82] và ERS/ATS [168]

Bảng 1.1: Phân loại mức độ nặng hạn chế luồng khì [82], [168]

Nhẹ 70% ≤ Pre FEV1 GOLD 1 80% ≤ Post FEV1

Vừa 60% ≤ Pre FEV1 < 70% GOLD 2 50% ≤ Post FEV1 < 80% Vừa – Nặng 50% ≤ Pre FEV1 < 60% GOLD 3 30% ≤ Post FEV1 < 50% Nặng 35% ≤ Pre FEV1 < 50% GOLD 4 30% > Post FEV1

Rất nặng 35% > Pre FEV1

1.2.1.2 Tăng kháng lực ường thở:

Kháng lực đường thở Raw (airway resistance) được định nghĩa bởi tỷ số

chênh lệch áp suất P (pressure) giữa phế nang và miệng trên lưu lượng khì F

(flow) đi qua miệng: Raw = P/F [63] Đơn vị của Raw là cmH2O/L/s [146] Raw

với thể tìch phổi có tương quan nghịch theo đường cong: Raw thấp nhất khi thể tìch

phổi ở mức tổng dung lượng phổi TLC (total lung capacity) và Raw cao nhất khi

thể tìch phổi ở mức thể tìch khì cặn RV (residual volume) [94]

Suất dẫn đường thở Gaw (airway conductance) được định nghĩa bởi lưu

lượng khí F tạo ra khi có thay đổi một đơn vị áp suất qua đường thở [146] Đơn vị

của Gaw là L/s/cmH2O [146] Gaw là nghịch đảo của Raw: Gaw = 1/Raw Gaw với

thể tìch phổi có tương quan thuận theo đường thẳng (tuyến tình) nên được ưa

chuộng hơn Raw trong đánh giá kháng lực đường thở ở nhiều mức thể tìch phổi tại

cùng thời điểm hoặc ở bệnh hô hấp mà thể tìch phổi thay đổi theo thời gian [94]

Do Raw và Gaw thay đổi theo thể tìch phổi, kháng lực đường thở đặc hiệu

sRaw (specific airway resistance) và suất dẫn đường thở đặc hiệu sGaw (specific

airway conductance) được dùng để hiệu chỉnh theo thể tìch phổi [146] Trong đó,

sRaw = Raw x V, sGaw = Gaw/V với V là thể tìch phổi tương ứng [146] Đơn vị

của sRaw là L.cmH2O/L/s (r t gọn là cmH2O/s), đơn vị của sGaw là L/s/cmH2O/L

(r t gọn là s/cmH2O) [146] sGaw độc lập với thể tìch phổi [94] và biến thiên thấp <

10% [34] nên tin cậy để đánh giá kháng lực đường thở

Trị số bính thường trên người trưởng thành của Raw là 0,6 – 2,4 cmH2O/L/s;

của Gaw là 0,42 – 1,67 L/s/cmH2O và của sGaw là 0,15 – 0,20 L/s/cmH2O/L [146]

Tăng kháng lực đường thở là hậu quả trực tiếp của viêm mạn tình gây hẹp

lòng đường thở [91] Trước đây, hẹp đường thở ngoài lồng ngực và đường thở trung

tâm trong lồng ngực được xem là cơ chế chình gây tăng kháng lực đường thở [168]

Gần đây, các nghiên cứu cho thấy hẹp đường thở ngoại biên cũng là cơ chế quan

trọng gây tăng kháng lực đường thở [36], [131]

Kháng lực đường thở được biểu diễn qua tỷ lệ % sGaw so với dự đoán và

chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng tăng kháng lực đường thở

1.2.1.3 khí phế nang:

Thể tìch phổi cuối thí hìt vào gắng sức là tổng dung lượng phổi TLC (total lung capacity) TLC được cấu thành từ các thể tìch phổi và dung tích phổi thành phần, trong đó dung tìch phổi là tổng của ìt nhất hai thể tìch phổi [138]:

Từ viết tắt

IRV Thể tìch dự trữ hìt vào

VT Thể tìch khì lưu thông ERV Thể tìch dự trữ thở ra

RV Thể tìch khì cặn

IC Dung tích hít vào FRC Dung tìch khì cặn chức

năng FVC Dung tìch sống gắng sức TLC Tổng dung lượng phổi

 TLC = IRV + VT + ERV + RV

 TLC = (IRV + VT) + (ERV + RV) = IC + FRC

 TLC = [(IRV + VT) + ERV] + RV = [IC + ERV] + RV = FVC + RV

Hình 1.1: Các thể tìch và dung tìch phổi “Nguồn: Matthew J, 2010” [138]

Ứ khì phế nang (alveolar hyperinflation) là thuật ngữ sinh lý bệnh để chỉ tính trạng khì ứ lại ở phế nang nhiều hơn bính thường: TLC > 120% dự đoán [163]

TLC tăng thường kèm tăng thể tìch khì cặn RV (residual volume), dung tích khì cặn chức năng FRC (functional residual capacity) [163] BPNTMT giai đoạn nhẹ, RV và FRC đã tăng nhưng TLC có thể vẫn còn trong giới hạn bính thường BPTNMT giai đoạn nặng, viêm tiểu phế quản và khì phế thủng làm khì bị bẫy lại trong phế nang, RV và FRC có thể tăng rất nhiều so với TLC [163] Bính thường,

RV chiếm 30% TLC và FRC chiếm 55% TLC [70] Ứ khì phế nang có ý nghĩa lâm

sàng khi FRC và/hoặc RV > 120 – 130% dự đoán [76], RV/TLC > 35% [163]

FRC là thể tích phổi khi có cân bằng giữa lực đàn hồi của phổi có khuynh hướng kéo xẹp phổi và lồng ngực đối lập với lực đàn hồi của thành ngực có khuynh hướng kéo nở phổi và lồng ngực Khí phế thủng làm giảm lực đàn hồi của phổi, lúc

này, lực đàn hồi của thành ngực sẽ kéo nở phổi và lồng ngực FRC nghỉ tĩnh sẽ lớn

hơn bính thường Đây là tiêu chuẩn xác định ứ khì phế nang khi nghỉ tĩnh [163]

FRC không hằng định mà thay đổi theo tần số thở Thở nhanh khi vận động trong BPTNMT làm r t ngắn thời gian thở ra, khí trong phế nang không kịp thoát ra ngoài vào cuối thí thở ra sẽ ứ lại làm cho FRC khi vận động lớn hơn FRC khi nghỉ

tĩnh Đây là tiêu chuẩn xác định ứ khì phế nang khi vận động [163]

Hiện nay chưa có phân loại thống nhất về mức độ nặng ứ khì phế nang Mức

độ nặng ứ khì phế nang được biểu diễn qua tỷ lệ % RV, FRC, TLC dự đoán [163]

Khì phế thủng (emphysema) là thuật ngữ giải phẫu bệnh chỉ tình trạng giãn

lớn thường trực khoảng không khí nằm ở phần xa của phế quản tận cùng kèm phá hủy thành vách phế nang mà không xơ hóa [92] Khì phế thủng là cơ chế chình gây

ứ khì phế nang bên cạnh cơ chế phụ là tăng kháng lực đường thở gây cản trở khì thoát ra khỏi phế nang [91] Khì phế thủng có liên quan rất mật thiết với ứ khì phế

nang, nhưng vẫn không phải là ứ khì phế nang

1.2.2 Phế thân ký – phế thân kế:

Phế thân ký (plethysmography) là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp

cổ điển, ra đời từ thế kỷ 19 bởi các tác giả Bert (1878), Gad (1881) và được các tác

giả Dubois, Matthys đưa vào sử dụng trên lâm sàng từ thập niên 1950 [63]

Phế thân ký ngày càng được hiện đại hóa với trang bị tinh tế và qui trính đo hoàn hảo [63] Phế thân ký cung cấp nhiều thông tin hơn so với hô hấp ký, vốn vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong thăm dò chức năng hô hấp [63] Chỉ số hô hấp

ký chỉ đơn thuần là các chỉ số hạn chế luồng khì, trong khi đó, chỉ số phế thân ký

(plethysmographic parameters) bao gồm các chỉ số hạn chế luồng khì tương tự hô hấp ký, kèm thêm các chỉ số tăng kháng lực đường thở và ứ khì phế nang [63]

Phế thân ký được thăm dò qua phế thân kế (plethysmograph) bao gồm một

buồng đo và các cảm biến phù hợp Tùy theo biến số vật lý nào của buồng đo thay đổi trong quá trính đo, phế thân kế được chia làm bốn loại là: (1) phế thân kế áp suất; (2) phế thân kế thể tìch; (3) phế thân kế lưu lượng; (4) phế thân kế áp suất và

lưu lượng [61] Phế thân kế áp suất là loại thường được nhắc đến nhiều nhất

Cấu tạo phế thân kế áp suất:

Buồng đo kìn cho phép người đo

ngồi bên trong, có ba bộ phận chình: (A) Hô hấp kế phát hiện lưu lượng

khí ra – vào phổi gi p đo hô hấp ký

(B) Cảm biến áp suất tại miệng phát

hiện thay đổi áp suất (P) của khối

không khì trong lồng ngực

(C) Cảm biến áp suất tại thành buồng

đo phát hiện thay đổi áp suất (P)

khối không khì trong buồng đo

H nh 1.2: Phế thân kế áp suất “Nguồn: Coates, 1997” [61]

Giữa hai bộ phận (A) và (B) có van, van có thể mở và đóng tùy nghiệm pháp

đo [61] Khi đo hạn chế luồng khì và một phần của kháng lực đường thở, van mở, cho phép đo các biểu đồ: lưu lượng – thể tìch, thể tìch – thời gian, lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo [61] Khi đo thể tìch phổi và một phần của kháng lực

đường thở, van đóng, cho phép đo biểu đồ áp suất tại miệng –áp suất buồng đo [61]

ERS/ATS 2005 qui định tiêu chuẩn kỹ thuật dành cho bộ phận (A) để đo hô

hấp ký [142], bộ phận (B) và (C) để đo kháng lực đường thở và thể tìch phổi [212]:

 Bộ phận (A) đủ nhạy để đo thể tìch V ≥ 8 L với độ chình xác ± 3% trị

số đo hoặc ± 0,05 L tùy theo trị số nào lớn hơn; đủ nhạy để đo được lưu lượng 0 – 14 L/s, kháng lực < 1,5 cmH2O/L/s với luồng khì lưu lượng 14 L/s

 Bộ phận (B) đủ nhạy để đo áp suất P ≥ ± 50 cmH2O (± 5 kPa) với tần

số thay đổi < 8Hz

 Bộ phận (C) đủ nhạy để đo áp suất P ≥ ± 0,2 cmH2O (± 0,02 kPa)

 Hằng số thời gian: 10 giây

ERS/ATS 2005 qui định cụ thể qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp kể cả đo phế thân ký [142]

(A)

(C)

(B)

Máy đo đạt chuẩn

 Kiểm định dụng cụ đo

 Kiểm soát chất lượng

 Bệnh nhân thực hiện nghiệm pháp

 Qui trính đo chức năng hô hấp

 Biểu đồ đạt tiêu chuẩn chấp nhận được

 Biểu đồ đạt tiêu chuẩn lập lại được



So sánh với trị số tham khảo

Đánh giá lâm sàng

 Đánh giá chất lượng Phản hồi cho kỹ thuật viên

S ồ 1.1: Qui trình chuẩn đo chức năng hô hấp “Nguồn: Miller, 2005” [142] 1.2.3 Đo lường các chỉ số phế thân ký trong BPTNMT:

1.2.3.1 Hạn chế luồng khí:

Hô hấp ký là tiêu chuẩn vàng đánh giá hạn chế luồng khì [142] Các chỉ số hạn chế luồng khì FEV1 và FVC đo bằng hô hấp kế của máy phế thân kế [168]

Nguy n tắc o FEV 1 FVC với phế thân kế:

Cảm biến lưu lượng trong bộ phận (A) (Hình 1.2) phát hiện lưu lượng khì di

chuyển qua miệng, sau đó chuyển lưu lượng đo được theo thời gian đo trở thành thể tích, từ đó tình được FEV1 và FVC

Kết quả đo hạn chế luồng khì thể hiện qua biểu đồ lưu lượng – thể tìch và biểu đồ thể tìch – thời gian [138] Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của biểu đồ được qui định bởi khuyến cáo của ERS/ATS 2005 [142]

Biểu ồ 1.1: Biểu đồ lưu lượng – thể tìch (trái) và biểu đồ thể tìch – thời gian (phải)

“Nguồn: Matthew J, 2010” [138]

Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ đo FEV1, FVC

Ti u chu n chấp nhận ược cho từng lần thực hiện nghiệm pháp:

(1) Khởi đầu nghiệm pháp tốt:

 Thể tìch ngoại suy < 5% FVC hoặc 150 ml tùy theo trị số nào lớn hơn (2) Kết th c nghiệm pháp tốt:

 Thời gian thở ra > 6 giây (người > 10 tuổi) và > 3s (người < 10 tuổi)

 Đường thở ra có bính nguyên > 1 giây

(3) Không có các lỗi kỹ thuật:

 Ho trong giây đầu tiên khi thở ra

 Gắng sức gián đoạn trong quá trính đo

 Đóng nắp thanh môn khi đang thở ra

 ng ngậm bị tắc khi đang thở ra

 Kết th c thở ra sớm

 Hở khì qua miệng

Ti u chu n lập lại ược cho nhiều lần thực hiện nghiệm pháp:

Xem xét tiêu chuẩn này khi có ≥ 3 nghiệm pháp đạt tiêu chuẩn chấp nhận được:

(1) Sai biệt giữa hai FVC lớn nhất ≤ 150 ml

(2) Sai biệt giữa hai FEV1 lớn nhất ≤ 150 ml

FVC

FVC

1.2.3.2 Tăng kháng lực ường thở:

Trên lâm sàng, các kỹ thuật đo kháng lực đường thở là: phế thân ký, ống thông thực quản có bóng (esophageal balloon catheter technique), kỹ thuật dao động cưỡng bức FOT (Forced Oscillation Technique), hệ thống dao động xung ký IOS (Impulse Oscillometry System), kỹ thuật đo kháng lực đường thở bằng cách gây gián đoạn luồng khì Rint (airflow interruption technique) [94]

Trong các kỹ thuật này, duy chỉ có phế thân ký cho phép đo trực tiếp chỉ số Raw, Gaw cùng thời điểm đo thể tìch phổi Do đó chỉ có phế thân ký mới cung cấp được chỉ số Raw và Gaw được hiệu chỉnh theo thể tìch phổi tại thời điểm đo thành hai chỉ số sRaw và sGaw [94]

Kết quả đo kháng lực đường thở bằng phế thân ký được thể hiện qua biểu đồ

lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo (Biểu ồ 1.2) [83] và biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo (Biểu ồ 1.3) [83]

Biểu ồ 1.2: Biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo “Nguồn: Goldman,

2005” [83]

Tác giả Blonshine đề cập các tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của biểu đồ lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo đăng trên tạp chì Chest [34]

ERS/ATS 2005 qui định các tiêu chuẩn chấp nhận và lập lại được của biểu

đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo (Bảng 1.4) [212]

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ lưu lượng qua miệng

– áp suất buồng đo

Ti u chu n chấp nhận ược cho từng lần thực hiện nghiệm pháp:

(1) Tần số thở nhẹ (panting) phải đủ nhanh trong khoảng 1,5 – 2 Hz

(2) Các vòng đo lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo kìn (không hở), trị số lưu lượng và áp suất phải nằm trong giới hạn đo được của các cảm biến tương ứng (3) Các vòng đo lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo đồng dạng với nhau và có cân đối giữa lưu lượng hìt vào và thở ra trên từng vòng đo

(4) Các vòng đo lưu lượng qua miệng – áp suất buồng đo không được dịch chuyển theo chiều ngang trên màn hính, đảm bảo cân bằng nhiệt phải được thiết lập (5) Đường thẳng tình toán F/P phải song song với vòng đo Raw và lấy điểm mốc trong khoảng lưu lượng ± 0,5 L/giây

Ti u chu n lập lại ược cho nhiều lần thực hiện nghiệm pháp:

Xem xét tiêu chuẩn này khi có ≥ 3 – 5 nghiệm pháp đạt tiêu chuẩn chấp nhận được (1) Kết quả từng lần đo sGaw < 10% sGaw trung bính các lần đo

(2) sGaw trung bính là trị số được dùng để báo cáo

Nguy n tắc o Raw với phế thân kế:

Đầu tiên, bệnh nhân hít thở nhẹ (lưu lượng: ± 0,5 L/s) và nhanh (tần số: 1,5 –

2 Hz), van giữa (A) và (B) mở, hô hấp kế (A) ghi nhận thay đổi lưu lượng luồng khí

F qua miệng, cảm biến (C) ghi nhận thay đổi áp suất buồng đo Pbox (Hình 1.2) Biểu đồ Pbox/F hình thành (Biểu ồ 1.2) [63]

Kế đó, bệnh nhân tiếp tục hìt thở như cũ, van giữa (A) và (B) đóng, cảm biến (B) ghi nhận thay đổi áp suất tại miệng Pm, cảm biến (C) ghi nhận thay đổi áp suất buồng đo Pbox (Hình 1.2) Biểu đồ Pm/Pboxhình thành (Biểu ồ 1.3) [63]

Khi van giữa (A) và (B) đóng (Hình 1.2), luồng khì ngưng lưu thông, thay

đổi áp suất tại phế nang bằng thay đổi áp suất tại miệng Pm Kết quả đo Raw được

tính toán như sau [63]:

Raw = Pbox

x Pm

= Pm

Kết quả đo Gaw được tình toán như sau [63]:

Gaw = F

x Pbox

= F

Từ kết quả Pm/Pbox, có thể tình toán thể tìch phổi V tương ứng thời điểm

đo Raw, Gaw Công thức tình toán sRaw, sGaw như sau [63]:

sRaw = Raw x V & sGaw = Gaw

Kết quả đo ứ khì phế nang bằng phế thân ký cũng chính là kết quả đo FRC,

thể hiện qua biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo [83]

Biểu ồ 1.3: Biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo “Nguồn Goldman,

2005” [83]

ERS/ATS 2005 qui định các tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được của

biểu đồ áp suất tại miệng – áp suất buồng đo [212]

Bảng 1.4: Tiêu chuẩn chấp nhận được và lập lại được biểu đồ áp suất tại miệng – áp

suất buồng đo

Ti u chu n lập lại ược:

Xem xét tiêu chuẩn này khi có ≥ 3 – 5 nghiệm pháp đạt tiêu chuẩn chấp nhận được (1) Kết quả của từng lần đo FRC khác biệt ≤ 10% FRC trung bính của các lần đo (2) Trị số FRC trung bính là trị số được dùng để báo cáo

FRC: dung tìch khì cặn chức năng  Pbox: thay đổi áp suất buồng đo

Pm: thay đổi áp suất tại miệng Tần số < 0,5 Hz sẽ gây mất cân bằng nhiệt

Nguy n tắc o FRC với phế thân kế:

Vào cuối thì thở ra, van giữa bộ phận (A) và (B) đóng, luồng khì ngưng lưu thông, V phổi = FRC, P phổi = P miệng (Pm) Hìt thở  thay đổi áp suất phổi P

=P – P1ghi nhận bởi cảm biến (B) Thay đổi thể tìch phổi V =FRC – FRC1 thay đổi thể tìch buồng đo  thay đổi áp suất buồng đo Pbox  V =

Pbox[61], thay đổi V ghi nhận bởi cảm biến (C) (Hình 1.2)

Định luật Boyle cho biết trong điều kiện đẳng nhiệt, tìch số của thể tìch V và

áp suất P của một khối khì cho trước là hằng số [212]

FRC x P = FRC1 x P1 = (FRC + V) x (P – P) (1)

R t gọn phương trình (1), ch ng ta có công thức tình FRC [61]:

Khó thở là triệu chứng chủ quan khiến việc đánh giá không chình xác Khó

thở nên được đánh giá với các công cụ khách quan đã được kiểm định [27]

1.3.1.1 Thang tư ng ứng thị giác:

Thang tương ứng thị giác VAS (Visual Analog Scale) được dùng để đánh giá mức độ khó thở tại thời điểm trước, trong và ngay sau khi vận động hay can thiệp

thuốc giãn phế quản

H nh 1.3: Thang tương ứng thị giác (VAS)

Bác sỹ yêu cầu bệnh nhân chọn trên mặt thước đo hướng về bệnh nhân một vạch tương ứng mức độ khó thở tại thời điểm đánh giá

Điểm tương ứng thể hiện trên mặt thước đo hướng về bác sỹ là mức độ khó thở tại thời điểm đánh giá [127]

Khác biệt tối thiểu có ý nghĩa lâm sàng MCID (Minimally Clinically Important Difference) của VAS là 10 – 20 [177]

1.3.1.2 Bộ câu hỏi Borg cải biên:

Bộ câu hỏi Borg cải biên được dùng để đánh giá mức độ khó thở tại một thời

điểm như VAS Bộ câu hỏi Borg là thang logarithm có phân loại [177]

Bảng 1.5: Bộ câu hỏi Borg cải biên:

độ khó thở của họ vào thời điểm đánh giá [27]

MCID của bộ câu hỏi Borg cải biên là 1 [177]

1.3.1.3 Bộ câu hỏi mMRC:

Bộ câu hỏi mMRC được dùng để đánh giá mức độ khó thở trong một khoảng

thời gian Bộ câu hỏi mMRC được cải biên từ bộ câu hỏi MRC [193], cho điểm tương ứng từ 0 đến 4, điểm càng cao, khó thở càng nhiều [129] (Bảng 2.6)

Bác sỹ yêu cầu bệnh nhân đọc và chọn mức độ khó thở phù hợp nhất với họ

trong thời gian vừa qua [129]

MCID của bộ câu hỏi mMRC là 1 [128]

1.3.1.4 Bộ câu hỏi BDI/TDI:

Bộ câu hỏi BDI/TDI (Baseline Dyspnea Index / Transitional Dyspnea Index: Chỉ số khó thở nền tảng / Chỉ số khó thở thay đổi) được dùng để đánh giá khó thở trong một khoảng thời gian

Bộ câu hỏi BDI (Phụ lục 3) đánh giá ba đặc tình của khó thở tại một thời

điểm: giới hạn chức năng (mức độ khó thở mà tại đó sinh hoạt hàng ngày bị giới hạn); giới hạn hoạt động (mức độ hoạt động có thể thực hiện trước khi khó thở) và mức độ gắng sức tối đa có thể thực hiện được trước khi khó thở Điểm BDI cho từng đặc tình dao động từ 0 (cực kỳ giới hạn) đến 4 (hoàn toàn không giới hạn), tổng điểm dao động từ 0 đến 12 [128]

Bộ câu hỏi TDI đánh giá thay đổi mức độ khó thở trên từng đặc tình qua thời gian theo dõi Mức độ thay đổi mỗi đặc tình từ – 3 (khó thở tăng) đến + 3 (khó thở giảm), tổng điểm thay đổi cả ba đặc tình dao động từ – 9 đến + 9 [128]

Bác sỹ dùng bộ câu hỏi BDI/TDI hỏi bệnh nhân và cho điểm phù hợp mức

độ khó thở của bệnh nhân trong thời gian vừa qua theo đánh giá của bác sỹ [128]

MCID của bộ câu hỏi TDI là 1 [217]

Hai yếu tố quyết định khả năng gắng sức là khả năng thông khì và sức cơ ngoại biên Khả năng gắng sức giảm khi khả năng thông khì giảm hay sức cơ ngoại

biên giảm (mỏi cơ) hay phối hợp cả hai [169]

Khả năng thông khì được đánh giá qua khả năng thông khì tự ý tối đa MVV

(Maximal Voluntary Ventilation), được định nghĩa bởi thể tìch thông khì tối đa

bệnh nhân có thể hìt thở được trong vòng 1 phút Nguyên nhân chình gây giảm khả năng thông khì là hạn chế luồng khì vì MVV = 35 x FEV1 Hạn chế luồng khì, tăng kháng lực đường thở, ứ khí phế nang, tăng khoảng chết và giảm khuếch tán qua màng làm giảm hiệu quả quá trính thông khì Để bù trừ, cơ thể phải tăng thông khì phút thở ra VE (expiratory minute ventilation) Ngay khi nghỉ tĩnh, tỷ lệ VE/MVV cũng cao hơn bính thường Khi gắng sức, VE sẽ tăng nhanh đến mức tối đa là MVV,

l c đó bệnh nhân sẽ không thể gắng sức thêm được nữa Điều này có nghĩa dự trữ thông khí trên bệnh nhân BPNTMT luôn thấp hơn dữ trữ thông khì trên người bình

thường [169]

Mỏi cơ ngoại biên là mỏi chức năng co cơ: cơ không thể tạo lực co tương ứng xung động thần kinh gây co cơ Nguyên nhân mỏi cơ trong BPNTMT là thay đổi chuyển hóa tại cơ (giảm phosphocreatine, tích tụ lactate, giảm cung cấp năng lượng cho cơ), rối loạn cấu trúc và chức năng chuyển hóa của protein có chức năng

co thắt, viêm cơ mạn tính Khác biệt đặc điểm cấu tạo và chuyển hóa sợi cơ dẫn đến

khác biệt về khả năng dễ mỏi cơ hơn ở bệnh nhân này so với bệnh nhân khác [169]

Tương tác giữa hai yếu tố trung ương và ngoại biên cũng làm giảm thêm khả năng gắng sức Tái phân phối máu từ cơ ngoại biên về cơ hô hấp làm cả cơ hô hấp

và cơ ngoại biên thiếu máu và oxy, gây toan hóa máu sớm khi vận động, kích thích trung khu hô hấp tăng nhu cầu thông khì, làm giảm khả năng gắng sức Cơ ngoại biên bị mỏi vẫn phải tiếp tục vận động kích thích các thụ thể ngoại biên tại cơ, tăng cảm giác khó thở và nhu cầu thông khì Kìch thìch thụ thể ngoại biên tại cơ cũng kích thích trung tâm điều hòa tuần hoàn và hô hấp, tăng nhịp tim, huyết áp, tăng co bóp cơ tim Như vậy, cơ bị mỏi có thể tác động đến bản thân quá trình co cơ, đến hệ

hô hấp, tuần hoàn và thần kinh góp phần làm giảm khả năng gắng sức [169]

Khả năng gắng sức khá phức tạp và không thể đánh giá được một cách đơn giản qua hỏi mức độ khó thở khi bệnh nhân gắng sức Khả năng gắng sức phải được đánh giá với các phương pháp phù hợp: trắc nghiệm đi bộ 6 ph t 6MWT (6 Minute Walk Test), trắc nghiệm đi bộ hình thoi SWT (Shuttle Walking Test), trắc nghiệm gắng sức tim phổi (CPET – Cardio Pulmonary Exercise Testing) [164]

1.3.2.1 Trắc nghiệm i ộ 6 phút (6MWT):

Bác sỹ yêu cầu bệnh nhân đi bộ nhanh nhất có thể (nhưng không được chạy) trên đường bằng phẳng trong thời gian 6 ph t Khoảng cách đi bộ trong sáu ph t

6MWD (six minute walk distance) gi p đánh giá khả năng gắng sức [28]

Dù còn nhiều bàn cãi, 6MWD được đề nghị trính bày dưới dạng giá trị tuyệt

đối mà không phải là % so với dự đoán hay % thay đổi so với trước can thiệp [28]

MCID của 6MWD trên BPTNMT là 30 m, với tử vong hoặc nhập viện trong

1 năm đầu tiên làm tiêu chuẩn vàng đánh giá [171]

6MWT không phải là trắc nghiệm có giá trị cao nhất trong đánh giá khả năng gắng sức 6MWT đánh giá khả năng gắng sức toàn bộ cơ thể (chứ không riêng từng

hệ cơ quan – hô hấp, tuần hoàn, cơ xương), cho biết khả năng gắng sức toàn bộ giảm mà không chỉ ra nguyên nhân cụ thể 6MWT đánh giá khả năng gắng sức “gần tối đa” (chứ không phải “tối đa”) Tuy nhiên, đa số hoạt động hằng ngày cũng chỉ diễn ra ở mức độ gắng sức gần tối đa nên 6MWT đã được chứng minh là phản ảnh

chình xác khả năng gắng sức trong hoạt động thể lực bính thường hàng ngày [28]

6MWT có độ tin cậy cao thể hiện qua hệ số tương quan giữa các lần thực hiện xét nghiệm đạt mức 0,7 và hệ số dao động chỉ 8%, còn thấp hơn hệ số dao động của FEV1 [170] Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) khuyến cáo qui trính thực hiện

6MWT nhằm đảm bảo tình tin cậy của trắc nghiệm [28]

6MWT có tình khả thi cao ví đi bộ là hoạt động được hầu hết bệnh nhân BPTNMT thực hiện hàng ngày Trang thiết bị cần thiết cho thực hiện trắc nghiệm

đơn giản, dễ tím Nhân sự không đòi hỏi phải huấn luyện đặc biệt [28]

Tốc độ bước đi được điều khiển qua dụng cụ đếm nhịp Nhịp đếm tăng thêm từng ph t và được báo hiệu bởi 3 tiếng bip Tốc độ bước đi xếp vào các mức 1, 2, 3

cho đến 10 hay 12 tùy qui trính [187]

SWT kết th c khi đạt 1 trong 3 tiêu chuẩn: (1) bệnh nhân quá khó thở để duy trí được tốc độ bước đi đòi hỏi; (2) bệnh nhân không quay đầu kịp trong thời gian cho phép (còn hơn 0,5 m nữa mới đến vị trì quay đầu); (3) nhịp tim bệnh nhân tăng

đến 85% mức nhịp tim tối đa theo tuổi (nhịp tim tối đa = 210 – [0,65 x tuổi]) [187]

Khoảng cách đi bộ cho đến khi có tiêu chuẩn kết th c trắc nghiệm, biểu diễn bằng giá trị tuyệt đối, gi p đánh giá khả năng gắng sức [187] MCID của SWT là 47,5 m (95% CI = 38,6 – 56,5) và mức cải thiện để bệnh nhân có thể cảm thấy r

ràng là 78,7 m (95% CI = 70,5 – 86,9) [185]

Khoảng cách đi bộ được trong SWT tương quan tốt với V’O2 max (r = 0,81), khá với 6MWT (r = 0,68) [186] So với 6MWT, SWT chưa kiểm định đủ nhiều về

tình giá trị [216], không phản ảnh trung thực hoạt động hàng ngày [49]

Hệ số lập lại giữa ba lần thực hiện SWT trên cùng bệnh nhân lần lượt là 0,94 – 0,99 và 0,98 – 0,99 đối với qui trính 10 và 12 mức độ gắng sức Không khác biệt

có ý nghĩa thống kê giữa ba lần làm trắc nghiệm cho thấy vai trò của hiệu ứng học

tập trên kết quả trắc nghiệm rất nhỏ, đây là ưu điểm của SWT so với 6MWT [112]

SWT có tình khả thi thấp hơn 6MWT Về mặt trang bị, SWT đòi hỏi có dụng

cụ phát tìn hiệu bước đi và theo d i nhịp tim từ xa Về mặt nhân sự, SWT đòi hỏi tập huấn nhân sự để có thể giải thìch thành công qui trính SWT phức tạp cho bệnh nhân, vốn rất mất thời gian SWT đòi hỏi bệnh nhân tăng mức độ gắng sức liên tục

nên tiềm ẩn nguy cơ biến cố tim mạch [49]

1.3.2.3 Trắc nghiệm gắng sức tim phổi (CPET):

Nguyên tắc của CPET là toàn bộ hệ thống tuần hoàn, hô hấp, vận động suy giảm hoạt động khi chịu gánh nặng Mức độ gắng sức mà ở đó hệ thống suy giảm

hoạt động sẽ là mức gắng sức tối đa bệnh nhân có thể thực hiện [164]

CPET gồm hai hệ thống: tạo tải gắng sức tăng dần (thảm lăn, xe đạp lực kế)

và theo d i đáp ứng của cơ thể đối với tải gắng sức tăng dần qua thông số: (1) tuần

hoàn (cảm giác nặng ngực, nhịp tim, điện tim, huyết áp, độ bão hòa oxy trong máu động mạch); (2) hô hấp (cảm giác khó thở, V’O2 max, VE, ứ khì phế nang khi vận động); (3) vận động (cảm giác mỏi cơ, sức cơ) [164]

Giảm khả năng gắng sức thể hiện qua CPET bởi một trong các biểu hiện sau: (1) giảm khả năng đáp ứng của hệ tuần hoàn; (2) giảm khả năng đáp ứng của hệ hô hấp; (3) giảm khả năng đáp ứng của hệ vận động Tất cả các tính huống đều có thể phát hiện được khi theo d i diễn biến các thông số khi vận động [164]

CPET là tiêu chuẩn vàng đánh giá khả năng gắng sức và xác định chình xác

nguyên nhân giảm khả năng gắng sức là do tuần hoàn, hô hấp hay vận động [164]

CPET có tình tin cậy cao ATS đề nghị về qui trính thực hiện CPET nhằm

đảm bảo tình tin cậy của trắc nghiệm [29]

CPET có tình khả thi thấp so với 6MWT và SWT ví đòi hỏi kỹ thuật viên

được huấn luyện tốt và trang bị phức tạp [29]

1.3.3 Giảm chất lượng cuộc sống:

Chất lượng cuộc sống (quality of life) là thuật ngữ mô tả ảnh hưởng của

bệnh gây rối loạn chức năng hay gây triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân, làm bệnh

nhân đó giảm khả năng thực hiện các hoạt động thông thường hàng ngày [110]

Giảm chất lượng cuộc sống liên quan mật thiết gánh nặng bệnh tật, xuất hiện phổ biến ở mọi giai đoạn tiến triển của BPTNMT [103] Do BPTNMT không thể điều trị khỏi, đánh giá chất lượng cuộc sống và điều trị tăng chất lượng cuộc sống là

then chốt trong quản lý BPTNMT [110]

Chất lượng cuộc sống trong BPTNMT có thể được đánh giá qua rất nhiều bộ câu hỏi khác nhau [110] Một số bộ câu đã trở thành kinh điển như: SF–36 (Medical Outcomes Study 36–Item Short Form: bộ câu hỏi 36 kết cục y khoa); CRQ (Chronic Respiratory Questionnaire: bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tình); SGRQ (Saint George Respiratory Questionnaire: bộ câu hỏi hô hấp Saint George SGRQ) [110] Ba bộ câu hỏi liên quan mật thiết hơn cả với đề tài này sẽ được trính bày là: (1) SGRQ; (2) CCQ (COPD Clinical Questionnaire: bộ câu hỏi đánh giá lâm sàng BPTNMT); (3)

CAT (COPD Assessment Test: trắc nghiệm đánh giá BPTNMT)

1.3.3.1 SGRQ:

Năm 1992, Paul Jones giới thiệu bộ câu hỏi SGRQ dùng đánh giá chất lượng cuộc sống trên bệnh hô hấp [107]

SGRQ (Phụ lục 5) có 17 câu hỏi tự trả lời về 50 đề mục với 86 khả năng trả

lời, chia làm hai phần: phần 1 (câu 1 – 8) đề cập triệu chứng – mức độ, thời gian, tần suất ho, khạc đàm, khò khè, khó thở; phần 2 (câu 9 – 17) đề cập hoạt động thể lực hàng ngày và ảnh hưởng đời sống hàng ngày: hạn chế việc làm, thể chất, tâm thần (hoảng loạn, mặc cảm), dùng thuốc điều trị (nhu cầu sử dụng và tác dụng phụ),

kỳ vọng về sức khỏe và các xáo trộn khác trong đời sống hàng ngày [190]

SGRQ có một phiên bản dành cho hen và BPTNMT được gọi là SGRQ–C (SGRQ for COPD) [189] SGRQ–C có 14 câu hỏi tự trả lời về 40 đề mục với 63 khả năng trả lời, chia làm 2 phần: phần 1 (câu 1 – 7) đề cập triệu chứng; phần 2 (câu

8 – 14) đề cập hoạt động thể lực và ảnh hưởng– xáo trộn tâm lý xã hội [189]

Kết quả của điểm SGRQ và SGRQ–C được trính bày dưới dạng điểm toàn

bộ và điểm thành phần (triệu chứng, hoạt động, ảnh hưởng) và đều được qui về thang điểm 0–100 Điểm 0 là không ảnh hưởng và điểm 100 là ảnh hưởng rất nặng cuộc sống [190] Đã có chương trính Excel qui điểm SGRQ về thang điểm 0–100 [190], nhưng chưa có chương trính qui điểm SGRQ–C về thang điểm 0–100 [189]

Điểm SGRQ và điểm SGRQ–C có thể chuyển đổi qua lại nhờ công thức [189]

MCID của SGRQ và SGRQ–C đều là 4 [101]

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi của bộ câu hỏi SGRQ và SGRQ–C, bác sỹ và người thân đi kèm không được can thiệp Cẩm nang hướng dẫn sử dụng

SGRQ [190] và SGRQ–C [189] gi p đảm bảo tình tin cậy khi đánh giá

Tình tin cậy và tình giá trị của SGRQ đã được kiểm định qua nhiều nghiên cứu [107] Hai bộ câu hỏi này được xem là tiêu chuẩn vàng để dùng cho các thử

nghiệm lâm sàng lớn về BPTNMT như TORCH [47], UPLIFT [198]

Tuy nhiên, cả hai bộ câu hỏi đều dài, phức tạp, tốn nhiều thời gian hoàn tất (20 ph t), cách tình điểm phức tạp, cần dùng chương trính tình toán (SGRQ) hoặc

tình bằng tay (SGRQ–C) nên tình khả thi trên thực hành là không cao

1.3.3.2 CCQ:

Năm 2003, Thys van der Molen giới thiệu CCQ dùng trong đánh giá lâm

sàng BPTNMT [209]

CCQ (Phụ lục 4) có 10 câu hỏi chia làm 3 phần: Phần 1 là các câu 1, 2, 5, 6

đề cập triệu chứng; phần 2 là các câu 7, 8, 9, 10 đề cập tính trạng chức năng; phần 3

là các câu 3, 4 đề cập trạng thái tâm thần Mỗi câu có 7 khả năng trả lời cho điểm từ

0 – 6 theo mức độ nặng dần ảnh hưởng của bệnh lên cuộc sống [209]

Kết quả của điểm CCQ được trính bày dưới dạng CCQ toàn bộ, CCQ triệu chứng, CCQ chức năng và CCQ tâm thần Điểm CCQ toàn bộ là trung bính cộng của 10 câu hỏi, điểm CCQ thành phần là trung bính cộng của các câu hỏi trong từng

phần Hai điểm CCQ toàn bộ và thành phần đều được qui về thang điểm 0–6 [209]

MCID của bộ câu hỏi CCQ là 0,4 [114]

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi trong CCQ, bác sỹ và người nhà không được can thiệp Cẩm nang hướng dẫn sử dụng CCQ đi kèm gi p đảm bảo

tình tin cậy khi đánh giá [200]

Tình tin cậy của bộ câu hỏi CCQ được kiểm định trên 20 bệnh nhân trả lời

bộ câu hỏi CCQ hai lần cách nhau 2 tuần để tình hệ số tương thìch giữa 2 lần [209] Kết quả, hệ số Cronbach’s lần lượt là 0,91; 0,78; 0,89 và 0,80 cho điểm CCQ toàn

bộ, CCQ triệu chứng, CCQ chức năng và CCQ tâm thần kinh giữa hai lần trả lời

Hệ số tương quan cùng nhóm ICCC (Intraclass correlation Coefficient) 0,94 [209]

Tình giá trị của bộ câu hỏi CCQ được kiểm định bằng cách tính hệ số tương quan giữa điểm CCQ với chức năng hô hấp, điểm SF–36, điểm SGRQ trên 119 người Kết quả, điểm CCQ toàn bộ tương quan có ý nghĩa thống kê lần lượt với FEV1 (r = – 0,49; p < 0,01), với điểm hoạt động thể lực của thang điểm SF–36 (r = 0,69, p < 0,01), với điểm SGRQ toàn bộ (r = 0,71; p < 0,01); điểm CCQ triệu chứng tương quan với điểm SGRQ triệu chứng (r = 0,75; p < 0,01), điểm CCQ chức năng

tương quan với điểm SGRQ hoạt động (r = 0,69, p < 0,01) [209]

CCQ ngắn gọn, cách tình điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 ph t), hầu

như không cần bác sỹ gi p, ví thế khả thi cao trong lâm sàng [209]

1.3.3.3 CAT:

Năm 2009, Jones giới thiệu bộ câu hỏi CAT để đánh giá ảnh hưởng của

BPTNMT lên sức khỏe bệnh nhân và cải thiện trao đổi bác sỹ – bệnh nhân [106]

CAT có 8 câu hỏi chia ba phần: (1) triệu chứng (ho, khạc đàm, nặng ngực, khó thở); (2) tính trạng hoạt động (sinh hoạt hàng ngày, giấc ngủ); (3) trạng thái tâm

thần kinh (tự tin, thoải mái)

Mỗi câu hỏi có 6 khả năng trả lời, cho điểm từ 0 đến 5 Tổng điểm từ 0 đến

40 Điểm 0 là không ảnh hưởng, điểm 5 là ảnh hưởng nặng cuộc sống [106]

Theo ý kiến chuyên gia, MCID của bộ câu hỏi CAT là 2 [100]

Bệnh nhân tự đọc và trả lời các câu hỏi trong CAT phù hợp với tính trạng bệnh tại thời điểm đánh giá Bác sỹ và người nhà không được phép can thiệp [106]

CAT được kiểm định bằng ba nghiên cứu tiến cứu lớn với cỡ mẫu n = 1503 Nghiên cứu đầu tiên gồm bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định tại Hoa Kỳ nhằm chọn ra các câu hỏi từ bộ 21 câu hỏi ban đầu để đưa vào CAT Kết quả, 3 câu

bị loại hiệu ứng trần quá cao, 1 câu bị loại ví tương quan thấp với điểm số tổng cộng, 3 câu bị loại ví tương quan quá cao với nhau, 6 câu bị loại ví không tương hợp với mô hính toán học Rasch [100]

Nghiên cứu thứ hai gồm bệnh nhân BPTNMT tại Hoa Kỳ có một đợt cấp trong thời gian nghiên cứu Cả nghiên cứu thứ nhất và hai bệnh nhân đều trả lời câu hỏi hai lần cách nhau 2 tuần để kiểm định tình tin cậy Kết quả, hệ số tương quan nội tại Cronbach’s  giữa 8 câu hỏi còn lại là 0,88; hệ số tương quan cùng nhóm ICCC là 0,8; tất cả 8 câu đều ổn định để đánh giá BPTNMT cả trong và ngoài đợt cấp [100]

Nghiên cứu thứ ba gồm bệnh nhân BPTNMT ở châu u tham gia nghiên cứu cắt ngang khảo sát tương quan giữa CAT và SGRQ–C để khảo sát tình giá trị của CAT [100] Kết quả, điểm CAT tương quan tốt với điểm SGRQ–C trong và ngoài đợt cấp với hệ số tương quan lần lượt là r = 0,78 (n = 67) và r = 0,8 (n = 227) [100]

CAT ngắn gọn, cách tình điểm đơn giản, thời gian trả lời ngắn (2 ph t) và hầu như không cần bác sỹ trợ gi p ví thế khả thi cao trong lâm sàng [100]

1.3.3.4 Đợt cấp BPTNMT:

Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa là một biến cố cấp tình của bệnh, thể hiện bằng sự nặng lên của các triệu chứng hô hấp: ho, khạc đàm, khó thở vượt ra

ngoài dao động bính thường hằng ngày và đòi hỏi phải thay đổi điều trị [82]

Trong đợt cấp, hiện tượng viêm đường thở tăng, phế quản co thắt và ứ đọng đàm nhớt làm tăng hạn chế luồng khì, kháng lực đường thở, ứ khí phế nang Công

hô hấp tăng sẽ nhanh chóng làm mỏi cơ hô hấp Cơ hô hấp mỏi không đáp ứng được nhu cầu thông khì tăng sẽ gây nên cảm giác khó thở Nhịp thở nhanh và nông làm giảm hiệu quả của quá trính thông khì, thông khì phế nang không đủ, làm nặng thêm bất xứng thông khì – tưới máu Hậu quả cuối cùng là PaO2 giảm và PaCO2tăng thêm so với giai đoạn ổn định Co thắt động mạch phổi do thiếu oxy làm tăng

áp lực động mạch phổi và tăng gánh thất phải hơn nữa [158]

Nhiều yếu tố kích phát khác nhau gây ra đợt cấp, thường nhất là vi khuẩn, siêu vi, kế đó là ô nhiễm môi trường Tuy nhiên có 1/3 đợt cấp nặng không tím được yếu tố kìch phát [82] Nguy cơ vào đợt cấp phân bố không đều: bệnh nhân có

đợt cấp ≥ 2 lần/ năm được định nghĩa là nhóm có đợt cấp thường xuyên [82]

Tiền căn đợt cấp là yếu tố độc lập, tốt nhất gi p tiên đoán đợt cấp trong tương lai với OR = 4,3, CI 95% = 3,58 – 5,17 [95] Bên cạnh tiền căn đợt cấp, các yếu tố tiên lượng đợt cấp khác là: FEV1 thấp, chất lượng cuộc sống kém, bệnh đồng

mắc trào ngược dạ dày thực quản, số lượng bạch cầu trong máu tăng [95]

Đánh giá chính xác tiền căn đợt cấp không dễ dàng ví bệnh nhân BPTNMT thường bỏ qua hay quên báo cáo đợt cấp cho bác sỹ Nghiên cứu Lisa Langsetmo

cho thấy có đến 68% đợt cấp đã không được báo cáo [119]

Burge và Wedzicha đề nghị dùng nhật ký để phát hiện sớm và tránh bỏ sót đợt cấp BPTNMT [43] Hàng ngày vào khoảng 10 giờ sáng, bệnh nhân tự đánh giá mức độ nặng của ba triệu chứng chính: ho, khạc đàm, khó thở và năm triệu chứng phụ: chảy nước mũi, nghẹt mũi, đau họng, khò khè và ho [43] Đợt cấp được xác định khi có ít nhất hai triệu chứng chính hoặc một triệu chứng chính kèm một triệu

chứng phụ nặng lên so với trước đây và kéo dài ìt nhất hai ngày liên tiếp [43]

1.3.3.5 Bệnh ồng mắc trong BPTNMT:

Tần suất bệnh đồng mắc trên BPTNMT cao hơn dân số chung [55] Luis García–Olmos thấy 90% BPTNMT tại cơ sở chăm sóc ban đầu ở Madrid có bệnh đồng mắc; mỗi bệnh nhân có trung bình 4 bệnh đồng mắc; hay gặp nhất là suy tim, bệnh gan mạn, hen, xơ vữa động mạch, loãng xương, thiếu máu cơ tim, bệnh tuyến giáp, trầm cảm lo âu, rối loạn nhịp tim, béo phì [71] Andrea S nhận thấy tần suất BPTNMT trong dân số chung tại Ontario là 12,6% nhưng có đến 1/2 ung thư phế quản, 1/3 nhiễm trùng hô hấp dưới và bệnh tim mạch, 1/4 gãy xương sau té, 1/5 rối loạn tâm thần, bệnh cơ xương, đái tháo đường là bệnh nhân BPTNMT [74]

Tại Việt Nam, Cao Thị Minh Tâm và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có trầm cảm đánh giá bằng điểm Hamilton trong và ngoài đợt cấp lần lượt là 84,9% và 81,1%, có lo âu đánh giá bằng điểm Zung trong và ngoài đợt cấp lần lượt là 73,5% và 64,2% [14]

Arnaud Cavaillès trình bày tổng quan về dịch tễ học, cơ chế sinh bệnh, tác động qua lại giữa BPTNMT và bệnh đồng mắc Tác giả nêu rằng chỉ có vài bệnh như bệnh động mạch phổi và suy dinh dưỡng có liên hệ nhân quả với BPTNMT, phần lớn bệnh đồng mắc khác không liên hệ về mặt sinh lý bệnh với BPTNMT như: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch, lo âu trầm cảm, loãng xương, béo phí, hội chứng

chuyển hóa, đái tháo đường, ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ và thiếu máu mạn [54]

Do bệnh đồng mắc trong BPTNMT nhiều và đa dạng, triệu chứng bệnh đồng mắc ít hay không đặc hiệu, chẩn đoán bệnh đồng mắc luôn luôn là thách thức [54] GOLD đề nghị đánh giá bệnh đồng mắc nhưng không nêu cụ thể cách đánh giá và cũng không thể hiện điều này trong mô hình đánh giá toàn diện BPTNMT [82] Khi phân tìch 20 hướng dẫn điều trị khác, Marjolein Lugtenberg nhận thấy 85% hướng dẫn có đề cập đến bệnh đồng mắc, nhưng có đến 73% các khuyến cáo về bệnh đồng mắc có chứng cứ không đủ mạnh [123]

Khi nghiên cứu giá trị điểm CCQ để đánh giá bệnh đồng mắc, Josefin Sundh nhận thấy điểm CCQ cao kết hợp bệnh tim mạch, trầm cảm, suy kiệt [196] Kết quả này gợi ý khả năng đánh giá bệnh đồng mắc qua điểm số chất lượng cuộc sống