Sàng lọc UTCTC bằng phương pháp xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap smear) là phương pháp hiệu quả để tầm soát UTCTC nhưng có chi phí rất lớn chỉ phù hợp để áp dụng rộng rãi tại các quốc gia phát triển. Gần đây, xét nghiệm u nhú ở người (xét nghiệm HPV) và kiểm tra trực quan cổ tử cung sau khi áp dụng axit axetic (VIA) đã được đề xuất như là chiến lược sàng lọc hợp lý ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kinh tế y tế dựa trên phân tích y tế chi phí hiệu quả của các chương trình khám sàng lọc UTCTC tỉnh Bắc Ninh năm 2015”.
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VIỆN BỒI DƯỠNG, ĐÀO TẠO CÁN BỘ QUẢN LÝ NGÀNH Y TẾ
BỘ MÔN KINH TẾ Y TẾ
ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU
Đánh giá kinh tế y tế dựa trên phân tích y tế chi phí - hiệu quả của các chương trình khám sàng lọc ung thư cổ tử cung tỉnh Bắc Ninh
năm 2015
Giáo viên hướng dẫn:
Nhóm học viên:
Ths Nguyễn Thu Hà
1 Kim Tuấn Anh - Cao học YTCC 18
2 Vũ Kim Yên - Cao học YTCC 18
3 Đỗ Trường Duy - Quản lý bệnh viện 7
Trang 2Hà Nội, tháng 5/2015
MỤC LỤC
1 Tình hình UTCTC trên thế giới và ở Việt Nam 4
2 Đặc điểm của UTCTC 5
2.1 Sinh lý bệnh 5
2.2 Phân bố theo tuổi 5
3 Các phương pháp khám tầm soát UTCTC 6
3.1 Xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap smear) 6
3.2 Xét nghiệm u nhú ở người (xét nghiệm HPV) 7
3.3 Phương pháp kiểm tra trực quan cổ tử cung sau khi áp dụng axit axetic 7
CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 9 1 Thiết kế nghiên cứu 9
2 Đối tượng nghiên cứu 9
3 Nhóm can thiệp và nhóm đối chứng 9
4 Cấu trúc mô hình 9
5 Đo lường hiệu quả 10
6 Đo lường chi phí 10
7 Phương pháp thu thập số liệu 10
8 Phương pháp phân tích và trình bày kết quả 10
CHƯƠNG III: DỰ KIẾN KẾT QUẢ, KẾT LUẬN, BÀN LUẬN 11 1 Dự kiến kết quả 11
2 Kết luận 11
3 Bàn luận 11
TÀI LIỆU THAM KHẢO 12 1 Tài liệu tiếng Việt 12
2 Tài liệu tiếng Anh 12
Trang 3ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) năm 2013, UTCTC (UTCTC) là bệnh ung thư phổ biến thứ hai ở phụ nữ Ước tính khoảng 530.000 trường hợp mới mắc mỗi năm với hơn 270.000 phụ nữ chết vì UTCTC; hơn 85% các ca tử vong là ở các nước
có thu nhập thấp và trung bình [12] Tỷ lệ mắc UTCTC cao nhất tại các nước kém phát triển, bao gồm khu vực châu Mỹ La Tinh, khu vực Saharan châu Phi và Đông Nam Á trong khi tỷ thấp nhất là tại các quốc gia phát triển Sự khác biệt về tỷ lệ mắc
và tử vong do UTCTC giữa các khu vực phần lớn do thiếu các chương trình tầm soát được tổ chức tốt tại các quốc gia có thu nhập thấp
Tại Việt Nam, UTCTC là cũng một trong những căn bệnh ung thư phổ biến và
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở phụ nữ [1], [3] Sàng lọc phát hiện sớm và điều trị có hiệu quả có yếu tố then chốt để thực hiện thành công việc phòng chống UTCTC Tuy nhiên cho đến nay, mới chỉ có một số chương trình sàng lọc UTCTC bằng phương pháp xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap smear) được thực hiện riêng lẻ theo các dự án do các tỉnh thành thực hiện hoặc do các tổ chức quốc tế hỗ trợ về mặt tài chính và kỹ thuật Ngoài ra có một số tỉnh thành đã áp dụng sàng lọc bằng VIA nhưng chỉ mang tính chất nghiên cứu chứ chưa triển khai một cách hệ thống đến tuyến
y tế cơ sở [1],[2]
Sàng lọc UTCTC bằng phương pháp xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap smear)
là phương pháp hiệu quả để tầm soát UTCTC nhưng có chi phí rất lớn chỉ phù hợp để
áp dụng rộng rãi tại các quốc gia phát triển Gần đây, xét nghiệm u nhú ở người (xét nghiệm HPV) và kiểm tra trực quan cổ tử cung sau khi áp dụng axit axetic (VIA) đã được đề xuất như là chiến lược sàng lọc hợp lý ở những nơi có nguồn lực hạn chế Tuy nhiên, tại Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này Chính vì vậy
chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kinh tế y tế dựa trên phân tích y tế chi phí - hiệu
quả của các chương trình khám sàng lọc UTCTC tỉnh Bắc Ninh năm 2015”
Mục tiêu của chúng tôi rong nghiên cứu này là sử dụng mô hình hóa để so sánh các chi phí và hiệu quả của các biện pháp khám sàng lọc UTCTC khác nhau trong
Trang 4việc tầm soát UTCTC Kết quả này nhằm đưa ra tham khảo về việc sử dụng hiệu quả nhất các nguồn lực hạn chế phòng chống UTCTC
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1 Tình hình UTCTC trên thế giới và ở Việt Nam
UTCTC là một trong những bệnh gây tử vong hàng đầu trong các loại bệnh ung thư ở phụ nữ Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc mới của bệnh thay đổi theo từng vùng và từng quốc gia, trung bình 7-16 trường hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ Ở Việt nam, tỷ lệ mắc mới của UTCTC là 20,3/ 100.000 phụ nữ và hằng năm có khoảng 2.500 - 5.600 ca tử vong đuợc báo cáo[4] Đây là bệnh gây tử vong cao nếu ở giai đoạn muộn, tuy nhiên có thể phòng ngừa và điều trị khỏi nếu phát hiện sớm
a Tình hình trên thế giới
UTCTC là loại ung thư hay gặp ở nữ giới Bệnh tiến triển qua nhiều năm, ước tính trên thế giới có khoảng 1.4 triệu phụ nữ mắc UTCTC Tỷ lệ mắc UTCTC có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt tại các nước nghèo và nếu không
có biện pháp can thiệp thì tỷ lệ tử vong do UTCTC sẽ tăng 25% trong vòng 10 năm tới Theo báo cáo của IARC (Hiệp hội nghiên cứu ung thư Quốc tế), năm 2008 thế giới có khoảng 529.828 trường hợp mới mắc tương đương với tỷ lệ 15,3/100.00 dân, trong đó tỷ lệ ở các nước đang phát triển là 17,8/1000 (453.321 trường hợp) và các nước phát triển là 9,0/100.000 (76.507 trường hợp), trên 85% các trường hợp ung thư
và tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển, nơi mà UTCTC được đánh giá là một trong những nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật lớn tại cộng đồng các quốc gia này
Có một sự chênh lệch rất lớn về tỷ lệ mắc UTCTC có tỷ lệ mắc UTCTC là 30/100.000 dân) Khu vực bị ảnh hưởng nặng nề nhất bởi UTCTC là những khu vực nghèo nhất trên thế giới: Vùng Trung và Nam Mỹ, Caribe, Châu phi cận Saharan và một bộ phận của Châu Á, Châu Đại Dương (tỷ lệ mắc trung bình khoảng 6,3/100.000 dân) [13]
Ghi nhận chi tiết theo từng khu vực cho thấy cũng có sự khác nhau về tỷ lệ mắc UTCTC giữa các quốc gia trong một khu vực Tại khu vực Châu Á, Châu Đại Dương,
tỷ lệ mắc UTCTC chuẩn theo tuổi thấp nhất ở Úc (4,9/100.000), tiếp sau đó là Ấn Độ
Trang 527/100.00, Campuchia: 27,4/100.000; Mông Cổ 28/100.000, Nepal: 32/100.000 Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi cũng thay đổi trong mỗi quốc gia, đặc biệt tại các nước lớn như:
Ấn Độ, Trung Quốc [14]
b Tình hình tại Việt Nam
Cũng như các nước trong khu vực Đông Nam Á, tại Việt Nam UTCTC là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư đối với phụ nữ [15]
Theo thống kê, năm 2008 Việt Nam có khoảng 5174 trường hợp mới mắc với
tỷ suất là 11,7/100.000, chiếm 11,65% số trường hợp mới mắc của các nước Đông Nam Á (44.404 trường hợp) Tỷ lệ ung thư cổ tử cung tại Việt Nam tương đương so với các nước trong khu vực như Indonesia, Philippines, Brunei Ước tính đến năm
2025 tỷ lệ tử vong do ung thư cổ tử cung tăng lên từ 62% (ở nhóm < 65 tuổi) hoặc 75% (ở nhóm trên 65 tuổi) so với năm 2008 [15]
2 Đặc điểm của UTCTC
2.1 Sinh lý bệnh
UTCTC là sự phát triển bất thường của mô tế bào cổ tử cung, mà người ta nhận thấy khoảng hơn 90% các trường hợp có liên quan đến Human Papilloma Virus (HPV), trong đó các tuýp 16, 18, 31, và 45 là các tuýp có nguy cơ gây UTCTC cao nhất với tuýp 16 liên quan đến hơn một nửa số ca UTCTC trên toàn thế giới [6] Diễn tiến tự nhiên từ CTC bình thường, sau khi nhiễm HPV có những biến đổi tế bào có thể tiến triển thành tổn thương tiền ung thư hay còn gọi là các tổn thương loạn sản CTC Những tổn thương loạn sản này có thể tiến triển thành UTCTC Mặc dù có một số trường hợp hiếm quá trình này có thể diễn ra trong vài năm, nhìn chung tiến trình từ tổn thương loạn sản chuyển thành UTCTC thường kéo dài 10-20 năm Do vậy, UTCTC là một bệnh có liên quan đến bệnh lây truyền qua đường tình dục và có thể phòng ngừa được bằng cách tiêm phòng HPV và điều trị các trường hợp loạn sản CTC [11]
Trang 62.2 Phân bố theo tuổi
UTCTC hầu hết xuất hiện ở phụ nữ sau tuổi 40, và có tỉ lệ cao nhất ở phụ nữ ở
độ tuổi 50 và 60 Tuy nhiên, các tổn thương loạn sản CTC thường đã có trước đó 10 năm Tỉ lệ loạn sản cao nhất thường gặp ở độ tuổi khoảng 13 - 45 Chính vì vậy, các nghiên cứu trên thế giới chỉ ra rằng đối với những nơi có nguồn lực hạn chế, các chương trình sàng lọc UTCTC nên bắt đầu ở độ tuổi từ 13 – 50 tuổi Sau đó khi chương trình phát triển có thể mở rộng ra độ tuổi 30 – 55 tuổi và 30 – 60 tuổi [5]
3 Các phương pháp khám tầm soát UTCTC
3.1 Xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap smear)
Đây là phương pháp đã được chứng minh có nhiều thành công đáng kể ở các nước phát triển đã làm giảm 70-80% tỷ lệ ung thư ở các nước phát triển [3] Tuy nhiên, các chương trình sàng lọc dựa vào xét nghiệm tế bào CTC khó được thiết lập
và duy trì ở các quốc gia đang phát triển, bởi vì chúng tốn kém và phức tạp như: giá đắt, lấy tiêu bản phải tốt, có đủ phương tiện xử lý, kinh nghiệm đọc và phân tích mẫu bệnh phẩm, lưu trữ thông tin và trả kết quả Nếu có bước nào trong chu trình trên không chính xác hoặc trở ngại thì chương trình phòng ngừa thất bại
Nhiều nước, nếu không muốn nói là hầu hết tất cả các bước trong quá trình xét nghiệm tế bào CTC là vấn đề nan giải đối với những vùng khó khăn, thiếu thốn phương tiện [10] Lấy ví dụ ở nhiều nước, Pap smear chỉ được thực hiện ở những vùng đô thị bởi ở những vùng cơ sở y tế xa xôi, các chuyên gia về tế bào học còn rất thiếu, thời gian xử lý và phân tích kết quả thường kéo dài, và do không nhận được kết quả ngay, nhiều phụ nữ không quay trở lại nơi khám để lấy kết quả và bị mất dấu trong quá trình theo dõi Do vậy, việc tầm soát UTCTC bằng phương pháp Pap smear
ở các nước đang phát triển khó tồn tại và thất bại vì những giới hạn về nguồn lực Nhiều nghiên cứu ở Ấn Độ và Kenya cho thấy rằng chỉ 1% dân số được tầm soát [8]
Do đó, tầm soát UTCTC bằng phương pháp Pap smear tại các nước đang phát triển còn nhiều hạn chế như:
+ Việc lấy mẫu và đọc kết quả không đơn giản nên không dễ thực hiện tại các tuyến y tế cơ sở
Trang 7+ Phòng xét nghiệm phải có bác sĩ nên chỉ thực hiện ở cơ sở y tế tuyến tỉnh, thanh phố
+ Mất nhiều thời gian nên khách hàng phải chờ đợi dẫn đến mất dấu khách hàng
+ Việc huấn luyện các khâu lấy bệnh phẩm, nhuộm, cố định và đọc tiêu bản cần nhiều nguồn lực, chi phí khá cao
Độ nhạy của Pap smear trung bình 66% (11-90%), độ đặc hiệu trung bình 67% ( 14-97%) Nhiều nguyên nhân dẫn đến sai số, trong đó có sai số do người đọc chiếm đến 40% các trường hợp âm tính giả [11]
3.2 Xét nghiệm u nhú ở người (xét nghiệm HPV)
Là xét nghiệm có thể phát hiện được DNA từ các type HPV nguy cơ cao, là một giải pháp cho việc sàng lọc UTCTC, test HPV (+) không có nghĩa là bệnh nhân mắc UTCTC, nhưng giúp CBYT phân định được nhóm đối tượng có HPV nguy cơ cao [7]
Đây là cách tiếp cận “Tầm soát tập trung” chứ không phải “tầm soát đại trà”, chi phí xét nghiệm cao [11]
Xét nghiệm HPV là bước phát triển mới nhưng nó chỉ hiệu quả sau 20-30 năm nữa, nó xác định đối tượng nguy cơ cao có thể phát triển thành UTCTC sau 20 năm Thử nghiệm, HPV có giá trị đặc biệt trong việc phát hiện tổn thương tiền UTCTC ở phụ nữ > 30 tuổi, bởi vì nhiễm HPV ở Việt nam <30 tuổi là thoáng qua [11] Do vậy hạn chế của xét nghiệm HPV ở các nước đang phát triển là chi phí đắt, đòi hỏi phương tiện, trang thiết bị đặc biệt, phòng xét nghiệm, phải có nhân viên được tập huấn, phải mất 6 giờ đến 1 tuần mới có kết quả, đòi hỏi nhóm đối tượng phải được tầm soát, thăm khám định kỳ để chẩn đoán và điều trị sớm [1]
3.3 Phương pháp kiểm tra trực quan cổ tử cung sau khi áp dụng axit axetic (VIA)
Nguyên tắc và cách thực hiện VIA rất đơn giản Dùng dung dịch acid acetic loãng (3-5%) bôi vào CTC, quan sát bằng mắt thường sau 1 phút, dung dịch acid
Trang 8acetic sẽ làm đông kết protein tế bào tiền ung thư tạo phản ứng trắng trên bề mặt CTC
và có thể quan sát bằng mắt thường
Phương pháp VIA đã được áp dụng thành công ở tuyến cơ sở tại nhiều nước đang phát triển và có những ưu điểm như:
+ Là một kỹ thuật đơn giản, đào tạo cán bộ chỉ cần thời gian ngắn khoảng 5 ngày, nhân viên y tế không phải là bác sĩ cũng có thể thực hiện được phương pháp này sau khi được đào tạo Người thực hiện VIA có thể tích lũy kinh nghiệm đọc kết quả trong thời gian ngắn
+ Là một phương pháp không đòi hỏi đầu tư kinh phí cao, có thể thực hiện ở những cơ ỏ y tế có trang thiết bị đơn giản như ở các trạm y tế xã/ phường Chỉ cần có những trang bị đơn giản như bàn khám phụ khoa, đèn gù chiếu sáng hoặc đèn pin, các dụng cụ khám phụ khoa thông thường như mỏ vịt, kẹp bông, và dung dịch acid acetic 3-5% là có thể thực hiện được
+ Với xét nghiệm VIA, kết quả sàng lọc được trả lời ngay, giảm số lần quay trở lại nhận kết quả đối với phụ nữ
+ Nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp VIA cho kết quả ít ra là ngang với xét nghiệm tế bào CTC, VIA có độ nhạy cao hơn Pap smear trong việc phát hiện các tổn thương tiền UTCTC và không có trở ngại gì về kỹ thuật và cơ sở vật chất [9]
Trang 9CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp đánh giá kinh tế y tế đầy đủ dựa trên phân tích Chi phí – Hiệu quả (CEA) sử dụng mô hình Markov
2 Đối tượng nghiên cứu
Nhóm đối tượng trong nghiên cứu can thiệp UTCTC là nữ giới Theo các nghiên cứu trên thế giới đối với những nơi có nguồn lực hạn chế, các chương trình sàng lọc UTCTC nên bắt đầu ở độ tuổi từ 13 – 50 Vì vậy chúng tôi quyết định chọn nhóm 10.000 đối tượng nữ giới trong độ tuổi này để thực hiện nghiên cứu
3 Thời gian nghiên cứu, địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 6 năm 2015 đến tháng 6 năm 2019 tại tỉnh Bắc Ninh
4 Nhóm can thiệp và nhóm đối chứng
Trong nghiên cứu, chúng tôi chia các đối tượng ra làm 4 nhóm nghiên cứu bao gồm: nhóm can thiệp sàng lọc UTCTC sử dụng phương pháp xét nghiệm tế bào cổ tử cung (Pap smear); nhóm can thiệp sàng lọc UTCTC sử dụng phương pháp xét nghiệm
u nhú ở người (xét nghiệm HPV); nhóm can thiệp sàng lọc UTCTC sử dụng phương pháp kiểm tra trực quan cổ tử cung sau khi áp dụng axit axetic (VIA) và nhóm không
sử dụng can thiệp sàng lọc UTCTC
Kết quả phân tích về Chi phí – Hiệu quả giữa các nhóm được tính toán và so sánh với nhau
5 Cấu trúc mô hình
Sử dụng mô hình Markov vì mô hình Markov phù hợp sử dụng khi một sự kiện sức khỏe có thể diễn ra không chỉ một lần, thời gian diễn ra sự kiện đó có thể ảnh hưởng đến chi phí và hiệu quả
Việc phụ nữ tham gia khám sàng lọc là hành động lặp đi lặp lại (đối với phụ nữ trên 30 tuổi nên đi khám sàng lọc 3 năm/lần), sau khi khám phát hiện trong giai đoạn
Trang 10chế các mức độ tổn thương Bên cạnh đó, các can thiệp phòng chống UTCTC là can
mà hiệu quả của nó cũng có thể đánh giá kéo dài sau nhiều năm Chính vì vậy, sử dụng mô hình Markov là phù hợp với nghiên cứu này
6 Đo lường hiệu quả
Đo lường hiệu quả của các can thiệp được tính theo đơn vị: Số năm sống được tăng thêm (LYS)
7 Đo lường chi phí
Các chi phí được tính dựa trên đơn vị tiền tệ là: Việt Nam đồng
Chi phí được tính toán là chi phí để thực hiện chương trình khám sàng lọc UTCTC bao gồm các chi phí của người cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ
Chi phí của người cung cấp dịch vụ bao gồm: Chi cho con người; thuốc và hóa chất; vật tư tiêu hao; chi phí vận hành, sửa chữa, bảo dưỡng thiết bị máy móc; chi phí đào tạo cán bộ; khấu hao nhà; khấu hao trang thiết bị, đồ đạc
Chi phí của người sử dụng dịch vụ bao gồm các loại chi phí hữu hình có thể đo lường được Các chi phí trực tiếp: chi cho dịch vụ khám sàng lọc, chi phí đi lại, ăn ở Chi phí gián tiếp: chi phí cơ hội khi đi khám không thể đi làm
8 Phương pháp thu thập số liệu
Xây dựng bộ cung cụ phù hợp để thu thập số liệu về chi phí và hiệu quả của các can thiệp Thử nghiệm bộ công cụ và chỉnh sửa trước khi thu thập số liệu sau đó tiến hành thu thập số liệu
9 Phương pháp phân tích và trình bày kết quả
Nhập liệu bằng epidata 3.1 và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0
