chẤN THƯƠNG TRONG NHI KHOA, BS.Michele Ovenden

Tiếp cận xử trí chấn thương • Sự chuẩn bị và tiếp cận có tổ chức • Khảo sát ban đầu: đánh giá và điều trị ưu tiên các vấn đề đe dọa cuộc sống hay tứ chi • Sơ đồ điều trị được quyết định

CHẤN THƯƠNG TRONG NHI KHOA

Bác sỹ.Michele Ovenden

Mục tiêu:

• Mô tả các đặc điểm sinh lý và giải phẩu riêng biệt của trẻ em

• Định nghĩa các khái niệm về các khảo sát tiên phát (ban đầu) và thứ phát

• Thảo luận về sự nhận định và xử trí ban đầu của các tổn thương hệ thống

cơ quan chủ yếu đe dọa tính mạng: đầu và cổ, ngực và bụng

Dịch tể học

• Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở Bắc Mỹ

• 1,5 triệu trường hợp chấn thương

• 250.000 trường hợp nhập viện

• 100.000 bị tàn phế vĩnh viễn

Cơ chế tổn thương

• 87% chấn thương cùn

• Té và tai nạn do xe cộ là nguyên nhân thường gặp nhất

– ~ 12000 tai nạn do xe cộ/năm

– ~ 13000 tổn thương

– ~ 3900 trường hợp tử vong

Sự khác biệt ở trẻ em

• Kích thước cơ thể nhỏ hơn

• Diện tích bề mặt cơ thể tương đối lớn hơn

• Cơ quan nội tạng ở phía trước nhiều hơn và được bảo vệ bởi lớp mỡ dưới da mỏng

• Sự khác biệt ở đường dẫn khí ở trẻ em

• Sự khác biệt ở cột sống cổ

• Tỉ lệ đầu - thân lớn hơn

• Sự hiện diện của gãy xương Salter-Harris Presence of physes- Salter-Harris

fractures.

Sự khác biệt ở trẻ em

• Sự phân bố lực đến trẻ lớn hơn dẫn đến đa chấn thương

• Sự đề kháng đường thở lớn hơn và đường thở nhỏ hơn và ở phía trứơc làm cho sự xử trí đường thở thêm khó khăn và cần quan tâm nhiều hơn đến điều này

Sự khác biệt ở trẻ em

• Tỉ lệ đầu thân lớn hơn làm cho thương tổn liên quan đến đầu nhiều hơn

• Sự mất nhiệt quan trọng hơn trên lâm sàng do diện tích bề mặt cơ thể lớn hơn

Sự khác biệt ở trẻ em

• Huyết áp của trẻ có thể duy trì được đến mức mất máu cấp: 30% -Khả năng bù trừ bởi tăng nhịp tim và sức đề kháng mạch máu hệ thống lớn hơn

• Tổn thương gan, lách thường gặp hơn do cơ quan nội tạng ở phía trước nhiều hơn

Tiếp cận xử trí chấn thương

• Sự chuẩn bị và tiếp cận có tổ chức

• Khảo sát ban đầu: đánh giá và điều trị ưu tiên các vấn đề đe dọa cuộc sống hay tứ chi

• Sơ đồ điều trị được quyết định theo A-B-C-D-E-F

• Sự đối phó theo tinh thần đồng đội

Sự khảo sát ban đầu

A – Cẩn trọng với đường thở và cột sống cổ

B – điều chỉnh hô hấp và điều trị các tổn thương ngực đe doạ cuộc sống

C – tuần hoàn với kiểm soát các xuất huyết thấy được.

D – tầm soát tàn phế về thần kinh

E – bộc lộ và thăm khám toàn diện

• Nên được hoàn tất trong 5-10 phút

Đường thở

• Mở thông đường thở bằng nghiệm pháp làm sái hàm và duy trì ngăn ngừa tổn thương cột sống như yêu cầu

– Dùng máy hút để loại bỏ chất tiết , máu và chất nôn

Sự Hô hấp

• Đánh giá nhịp thở, gắng sức, sự nhô lên của thành ngực

• Đánh giá đầy đủ của thông khí phút Thông khí phút=thể tích khí lưu thông × nhịp thở

Hô hấp- các can thiệp có thể

• Cung cấp oxygen

• Thông khí qua mặt nạ dạng túi có van Bag

• Đặt nội khí quản

Các chỉ định đặt nội khí quản

• Không có khả năng thông khí cho trẻ bởi mặt nạ có van hay cần xử trí đường thở kéo dài

• Suy hô hấp

• Hồi sức về thần kinh

• Sốc không đáp ứng với bồi hoàn thể tích

Nhận định và điều trị bất kỳ các tổn thương lồng ngực đe

dọa tính mạng

• Tràn khí màng phổi áp lực

• Chèn ép tim

Tuần hoàn

• Nhận định sốc được bù trừ

• Các xử trí ưu tiên bao gồm làm ngưng mất máu và phục hồi thể tích tuần hoàn

Sốc liên quan đến chấn thương

• Giảm thể tích- xuất huyết , phỏng

• Do tim – dập cơ tim

• Tắc nghẽn- tràn máu màng phổi, tràn khí màng phổi, chèn ép tim

• Tái phân bố- tổn thương cột sống

Đánh giá tuần hoàn

• Nhịp tim, mạch ngoại biên, thời gian làm đầy mao mạch, huyết áp

• Khám vùng trứơc tim

• Xuất huyết ra ngoài

Các dấu hiệu của sốc

• Tâm thần kinh suy giảm

• Các dấu hiệu ngoài da bất thường

• Aùp lực mạch giảm ( hẹp)

• Thể tích nước tiểu giảm

• Hạ huyết áp

Xử trí sốc

• Ngăn chặn chảy máu ra ngoài

• Thực hiện bồi hoàn dịch

– Nước muối sinh lý tốc độ 20ml/kg, lặp lại nếu cần thiết

– Hồng cầu lắng tốc độ 10ml/kg

• Can thiệp ngoại khoa nếu tình trạng vẫn không ổn định sau khi bồi hoàn dịch

Các đường tĩnh mạch

• Tĩnh mạch ngọai biên

• Đường trung ương

• Đường trong xương

• Bộc lộ tĩnh mạch

Đánh giá cận lâm sàng

• Ưu tiên: nhóm máu, phản ứng chéo thuận

• Tổn thương nghiêm trọng: công thức máu đầy đủ, điện giải đồ, chức năng thận, đường huyết, thời gian prothrombin, thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần, nhóm máu và phản ứng chéo, phân tích nước tiểu, amylase, xem xét tầm soát độc chất hay rượu

• Tổn thương nhẹ: thực hiện khi có chỉ định, xem xét đến XN hemoglobin, phân tích nước tiểu

Hình ảnh học

• Tổn thương nghiêm trọng:

- Xq lồng ngực

- Xq khung chậu thẳng

- Chụp cắt lớp vùng đầu, bụng,

- Chụp loạt phim cột sống cổ

• Tổn thương nhẹ: chỉ thực hiện khi có chỉ định

Tầm soát tổn thương thần kinh

• Đáp ứng đồng tử, mức độ tri giác, thang điểm hôn mê theo Glascow, dấu hiệu thần kinh khu trú rỏ

• Đánh giá tình trạng thần kinh trứơc và sau khi can thiệp

Thang điểm hôn mê theo Glascow Coma Scale

Đáp ứng mở mắt

• Tự nhiên 4

• Với lời nói 3

• Với đau 2

• Không đáp ứng 1

Glascow Coma Scale

Lời nói

• Đúng 5

• Cuộc đối thoại lú lẫn 4

• Các từ không thích hợp 3

• Aâm thanh không rõ 2

• Không đáp ứng 1

Glascow Coma Scale

Đáp ứng vận động chi trên

• Làm đúng theo yêu cầu 6

• Duỗi bất thường 3

• Đáp ứng duỗi 2

• Không đáp ứng 1

Nghi ngờ tổn thương cột sống cổ

• Tổn thương vùng mặt, cổ, đầu

– Bất cứ lúc nào có đau cổ hay triệu chứng, dấu hiệu thần kinh

– Mức độ mất ý thức hay hịên diện của lãng trí lúc tổn thương ( gãy xương) – Cơ chế tổn thương

Bộc lộ

• Kiểm tra tòan diện toàn cơ thể các dấu hiệu của thổn thương khác

• Duy trì sự ổn định

• Duy trì nhiệt độ cơ thể

• Tìm kiếm các dấu hiệu lạm dụng ở trẻ

Các can thiệp khác

• Đặt ống thông dạ dày qua mũi hoặc miệng

• Đặt ống thông tiểu nếu cần sau khi thăm khám trực tràng và vùng hội âm

Tái đánh giá

• Khảo sát thứ phát

– Bệnh sử: tuổi, motor, ngộ độc, History : A-M-P-L-E

– Khám toàn diện

• Bổ sung các xét nghiệm và hình ảnh học

• Xác định vấn đề

Gia đình

• Các thành viên trong gia đình thường cảm thấy có tội dù rằng không thực sự liên quan đến tổn thương

• Thông tin liên tục cho gia đình

• Cho phép cha mẹ ở với bé càng nhiều nếu có thể

Hậu quả tâm lý xã hội đối với bệnh nhi chấn thương

• Sợ người lạ

• Lo lắng khi bị cách ly

• Hiểu biết kém về thương tổn

• Mất chức năng

• Đau ( yêu cầu điều trị đau thích hợp)

Cách bố trí

• Nhận biết khả năng tại chỗ, tài nguyên và chính sách vận chuyển

– Trẻ bị thương tổn nặng nằm ở khoa săn sóc tăng cường nhi tốt hơn nhiều so với nằm ICU người lớn

– Lưu dữ liệu và sự giao tiếp là quan trọng cho sự chăm sóc liên tục

Nghiên cứu từng ca lâm sàng

Trường hợp 1 bé trai 2 tuổi

• Bị xe hơi đụng khi bé đang băng qua đường

• Người cấp cứu ghi nhận bệnh nhi mất ý thức, không mở mắt tự nhiên, và bé có đáp ứng tại chỗ với kích thích đau

Diễn tiến

• Nhịp tim 190l/phút, không mạch quay, da ẩm và lạnh, thời gian phục hồi mao mạch 4-5 giây, nhịp thở 40, huyết áp không đo được, cân nặng 12 kg

• Đánh giá- sốc, chấn thương kín ở đầu (GCS ~ 6)

Diễn tiến

• Người cấp cứu áp dụng biện pháp phòng ngừa tổn thương cột sống cho bệnh nhân

• Thông khí cơ học bắt đầu với nhịp thở 20 l/phút

• Truyền dịch tĩnh mạch bắt đầu với 250 ml NS

Diễn tiến

• Tại phòng cấp cứu nhân viên cấp cứu đánh giá ban đầu lại

• A, B

– Bởi vì điểm Glasgow thấp, bệnh nhân có khả năng tổn thương đầu nên được đặt nội khí quản, và thông

dạ dày qua đường miệng

• C

– Truyền dịch lần 2 được thực hiện và 40ml/kg NS khác được truyền nhưng không cải thiện dấu hiệu sinh

tồn

– Các xét nghiệm được thực hiện khi bắt đầu truyền dịch Hem là 100

Diễn tiến

• D

– Bệnh nhi được khám thần kinh , không thay đổi tình trạng so với lúc vào

– Tìm kiếm dấu hiệu tổn thương ở sọ

– Hồi sức thần kinh: thông đường thở, thông khí điều khiển, mannitol chưa thống nhất, duy

trì huyết áp tưới máu não

Diễn tiến

– Xq lồng ngực, khung chậu trứơc sau, cột sống cổ

– Chuẩn bị làm CT đầu, bụng

– Truyền 20ml/kg hồng cầu lắng

– Đặt thông tiểu sau khi thăm khám trực tràng, đáy chậu Nước tiểu có máu

Diễn tiến

• E

– Không tìm thấy dấu hiệu tổn thương nào khác

– Tình trạng tri giác cải thiện sau khi truyền hồng cầu lắng, nhịp tim 120l/p

– X q tất cả bình thường

– CT đầu bình thường, CT bụng có sự đụng dập thận, vết rách gan nhỏ

– Bệnh nhân được chuyển đến ICU

Trường hợp 2

• Bị kềm vào thành của ga-ra tại nhà bởi xe tải ép bé vào thành garage nhà khi nhả thắng

• Nhân viên hỗ trợ y tế chú ý rằng đứa trẻ xanh xao, thở nhanh và tưới máu kém

Diễn tiến khảo sát ban đầu

A : mở đường thở, đường giữa khí quản

B : nhanh và nông

C : tưới máu kém, mạch nhẹ

D : báo động Vận động tất cả các chi

E : không có dấu hiệu đâm thủng

Diễn tiến

• Dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim 140, nhịp thở 48, huyết áp 80/40, cân nặng 16 kg

• Monitor theo dõi tim phổi được thực hiện và độ bảo hoà oxy là 83% khi bệnh nhân thở oxygen 100%

• Bắt đầu thực hiện 2 đường truyền ngoại biên và truyền 300 ml nước muối sinh lý

Hình ảnh của X q lồng ngực Thảo luận trường hợp lâm sàng: tràn khí màng phổi có

áp lực

• Tưới máu kém

• Giảm phế âm bên thướng tổn

• Phồng tĩnh mạch cảnh

• Lệch khí quản

Các dữ kiện chấn thương ngực

• Chấn thương lồng ngực liên quan đến các thương tổn hệ thống khác ở 80% bệnh nhi

• Gãy xương sườn nhiều chỗ là dấu chỉ điểm của thương tổn nguy hiểm

Diễn tiến lâm sàng

• Oáng dẫn lưu lồng ngực kích thước 20 f được đặt ở ngực bên phải để giải quyết nhanh chóng sự thiếu oxy và tưới máu kém

Diễn tiến lâm sàng

• Sự khảo sát thứ phát tiết lộ gãy xương đòn trái, đầu xương đùi phải, 2 xương cẳng tay

• Trường hợp này được thảo luận đầy đủ với gia đình người chứng kiến trong suốt quá trình hồi sức

• Bệnh nhân được chuyển đến săn sóc tăng cường

Các điểm chính để nhớ

• Khảo sát đầu tiên theo A-B-C-D-E-F

• Đánh giá và can thiệp có thễ xảy ra đồng thời khi làm việc theo nhóm Thường xuyên đánh gia lại

• Đạt được tham vấn nếu có thể

• Lấy thông tin từ gia đình và bệnh nhân

Phỏng ở trẻ em

Bác sỹ Michele Ovenden

Dịch tể học

• Phỏng do nhiệt là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 tử vong do chấn thương ở trẻ em ở Mỹ

• Đa số xảy ra tại nhà

• Tổn thương da đầu hầu hết ở trẻ dưới 3 tuổi

• Tổn thương liên quan đến lửa hầu hết ở trẻ trên 3 tuổi

• Bỏng do điện chiếm khoảng 5 % các trường hợp nhập viện tại khoa phỏng ( 1300 trường hợp tử vong, 5200 thương tổn không tử vong) Trẻ em chiếm khoảng 1/3 trên tổng số này

Phân loại

• Độ sâu

– độ 1: tổn thương nông, chỉ ở thượng bì, hồng ban khu khú, đau nhưng không có bóng nước

– độ 2: mất da dày từng phần, da đỏ và lốm đốm, thường có bóng nước, da ẩm và rất đau khi sờ

– độ 3: tổn thương toàn bộ thượng bì, bì và mô dưới da, da xanh nhợt, trắng hay đen, không có bóng nước, , da khô và không đau

Phân loại

• Độ rộng

– Chỉ có bỏng từng phần hay toàn bộ lớp da mới được cho vào sự tính toán

– Qui tắc số 9

• Mỗi chân là 18% của diện tích toàn bộ bề mặt cơ thể (TBSA)

• Mỗi tay là 9%

• Đầu là 9%

• Thân người là 18% cho mỗi bề mặt phía trước hay phía sau

Đối với trẻ dưới 9 tuổi dùng biểu đồ Lund và Browder hay ước lượng dựa vào lòng bàn tay trẻ = 1% diện tích bề mặt cơ thể

– Phỏng nặng > 15-20% diện tích toàn bộ cơ thể trẻ

– Phỏng quan tọng khác ở trẻ em bao gồm ở mặt, vùng chậu

Đánh giá và điều trị ban đầu

• Theo ABC’s

• Các dẫu chỉ điểm của thương tổn do hít:

– Tím

– Nước bọt có carbon

– Tổn thương vùng miệng hầu như bóng nước, hạt lắng đọng carbon

– Ho giọng thô ráp

– Phỏng ở mặt

– Bệnh sử có giam giữ ở nơi kín

– Mức độ tri giác giảm

• Đặt nội khí quản sớm ở các bệnh nhân này

Đánh giá và điều trị ban đầu

• Tạo đường truyền và bồi hoàn dịch

– Khởi đầu cho tất cả các phỏng > 10 % diện tích tàn bộ bề mặt cơ thể

– Dùng nước muối sinh lý hay lactate ringer

– 3-4ml/ kg cân nặng cơ thể × % diện tích cơ thể bị phỏng

• phân nửa truyền trong 4-8 giờ đầu tiên, phân nửa còn lại truyền trong 16-20 giờ kế tiếp

• thêm vào đó cần duy trì dịch theo nhu cầu ( chứa dextrose) được chia ra trong 24 giờ cho trẻ < 5 tuổi và

phỏng nặng

Đánh giá và điều trị ban đầu

• theo dõi lượng nước tiểu để duy trì >1mg/kg/giờ, theo dõi công thức máu, điện giải đồ,chức năng thận, creatine kinase, phân tích nước tiểu, đường huyết,

• thực hiện phòng ngừa uốn ván và giảm

• xem xét đặt thông dạ dày

Chăm sóc vết thương

• dùng gạc lạnh nếu <10%

• rửa với nươcù muối ấm

• cắt bỏ mô hoại tử chỉ ở da chết, tách bóng nước

• Dùng kháng sinh, bạc sulfadiazine

Chăm sóc vết thương

• Phủ bởi 1 lớp mơng không dính hay để hở

• Cắt da để khu trú bỏng theo vòng tròn

• Tái đánh giá mỗi ngày

Biến chứng

• Giờ đầu: biến chứng hô hấp

• Từng giờ- sốc phỏng

• Từng ngày- suy thận

• Vài ngày đến vài tuần- hiễm trùng, uốn ván, do điều trị( dùng thuốc)

• Biến chứng khác- truỵ mạch, liệt ruột