bài giảng kỹ năng y khoa cơ bản, đại học y khoa phạm ngọc thạch

LỜI NÓI ĐẦU Trongăđàoăt oăk ăn ngăyăkhoa,ăchúngătaăr tăquanătâmăđ năđàoăt oăk ăn ngăti nălâmăsàng,ăt călàăđàoă t oăcácăk ăn ngăchoăsinhăviênătr căkhiăđiăb nhăvi n.ă Hu năluy năk ăn ngăY

KHOAă I UăD NG ậ K THU T Y H C

B MÔN HU N LUY N K N NGăYăKHOAăậ SKILLSLAB

2012-THAM GIA BIÊN SO N

LỜI NÓI ĐẦU

Trongăđàoăt oăk ăn ngăyăkhoa,ăchúngătaăr tăquanătâmăđ năđàoăt oăk ăn ngăti nălâmăsàng,ăt călàăđàoă

t oăcácăk ăn ngăchoăsinhăviênătr căkhiăđiăb nhăvi n.ă

Hu năluy năk ăn ngăYăkhoaăti nălâmăsàngăđ căcoiălàăm tăn iădungăquanătr ngătrongăch ng trình đàoăt oăBácăs ăYăkhoa.ă àoăt oăk ăn ngăti nălâmăsàngăgiúpăchoăng iăh căthànhăth oăcácăk ăn ngă giaoăti p,ăk ăn ngăth măkhám,ăk ăn ngăxétănghi m,ăk ăn ngăth ăthu tăvàăk ăn ngăđi uătr ăNh ăđĩ,ăh ă

s ăt ătinăh n,ăth căhànhăt tăh năkhiăti păxúcăv iăb nhănhânăth t,ătrênănh ngătìnhăhu ngăth t.ăHi năt i,ă

h uăh tăcácăTr ng/KhoaăYătrênăth ăgi iăvàătrongăc ăn căđ uăđưăcĩănh ngăđ uăt ăthíchăđángănh mă phátătri năcácătrungătâmăhu năluy năk ăn ng,ăcịnăg iălàăSkillslab.ă

Trênăc ăs ăđĩ,ăB ămơnăHu năluy năK ăn ng YăKhoaăTi năLâmăSàngă(ti năthânălàă năv ăHu năluy nă

k ăn ngăyăkhoaăti nălâmăsàng)ăc aăTr ngă iăh căYăKhoaăPh măNg căTh chăđ căthànhăl pătheoă quy tăđ nhăs ă28/Q - HYPNTăngàyă07/01/2011.ă ăchu năb ăt tăchoăch ngătrìnhăhu năluy n,ăvi că biênăso năgiáoătrìnhăgi ngăd yăc năđ căth căhi năs m.ăVìăv y,ăB ămơnăđã biênăso năt păbàiăgi ngă này nh măt oăthu năl iăchoăcácăb năsinhăviênăy khoa h căt păvàăthamăkh o.ă

T păbàiăgi ngănàyăđ căbiênăso năb iăcácăgi ngăviênătr ,ăv iăhyăv ngăs ăt ngăb căđ căc pănh t,ă

ch nhăs a Cácăbàiăgi ngănh măvàoă4ănhĩmăk ăn ngăchínhălàăk ăn ngăgiaoăti p,ăk ăn ngăth măkhám,ă

k ăn ngăxétănghi măvàăk ăn ngăth thu t

T rongăquáătrìnhăbiênăso n,ăm cădùăt păth ăcácăgi ngăviênăđưăcĩănhi uăc ăg ngăđ ăhồnăch nhăt păbàiă

gi ngănh ngăv năkhơngătránhăkh iănh ngăthi uăsĩt.ăB ămơnăr t mongănh năđ căýăki năđĩngăgĩpăc aă cácăTh yăCơ,ăđ ngănghi păvàăcácăb năsinhăviênăđ ăgiáo trình ngàyăcàngăhồnăch nhăh n

Chúng tơi chân thành cámă năBanăGiámăHi u,ăCácăPhịngăBanăvàăKhoaă i uăd ng-K ăthu tăY h că

Tr ngă iăh căYăKhoaăPh măNg căTh chăđưăđ ngăviênăvàăt oăm iăthu năl iăđ ăhồnăthànhăt păgiáoă trình này

M CàL C

1 K NĂNG GIAO TI P TH Y THU C - B NH NHÂN 1

2 K NĂNG KHAI THÁC B NH S 11

K NĂNGàTHĂMàKHÁM 3 KHÁM TOÀN TR NG 35

4 KHÁM Đ U M T C VÀ TUY N GIÁP 58

5 KHÁM PH I 66

6 KHÁM TIM 80

7 KHÁM B NG 90

8 KHÁM TUY N VÚ 107

9 KHÁM H U MÔN TR C TRÀNG 118

10 KHÁM M CH MÁU 127

K NĂNGàXÉTàNGHI M 11 CÁC XÉT NGHI M TH NG QUI B c thêm) 141

12 K NĂNG S D NG MÁY Đ NG HUY T CÁ NHÂN 148

K NĂNGàTH THU T 13 K THU T TIÊM THU C INSULIN 156

14 K THU T PHUN KHÍ DUNG 169

15 K THU T L Y KHÍ MÁU Đ NG M CH 182

16 TH THU T CH C D CH MÀNG PH I 191

17 TH THU T CH C D CH MÀNG B NG 201

18 TH THU T CH C DÒ TU S NG TH T L NG 211

19 K THU T R A TAY - M C ÁO CHOÀNG - MANG GĂNG VÔ KHU N 224

20 CÁC M̃I KHÂU - C T CH C BAN 236

 Phân b th i gian: 180 phút

 Gi i thi u m c tiêu bài gi ng: 05 phút

 Gi i thi u n i dung bài gi ng: 45 phút

 Gi ng viên t ng k t cu i bu i: 10 phút

Tr căkhiăđóngăvaiă

 Nêu m c tiêu bài h c

 Giao nhi m v c th cho sinh viên

Trong lúc đóngăvai

* Gi ng viên: Quan sát

* Sinh viên:

- Quan sát, quay video trong khi sinh viên khác đóngăvai

Sau khi đóngăvai

* Sinh viên:

2

trình th c hành

- Chi u l iăb ngăvideo

Giao ti p là s chia s Ủăngh ,ătìnhăc m, thông tin v i m t ho c nhi uăng i Trong

t ng giao ti p v iămìnhănh ăth nào? Làm th nàoăđ hai bên có th hi u rõ v các thôngătinăcùngătraoăđ i? v v

đi u tr b nh,ăng i Th y thu c ph i có k n ngăgiaoăti p t t v i b nh nhân Trong y khoa, giao ti p v i b nh nhân là m t trong nh ng k n ngăthi t y u c aăng i th y

s d ng thu c, hóa ch t, các k thu t y t chuyênăsâuầmàăcònăph iăđ căch măsócă

Hai hình th c giao ti p chính là giao ti p b ng l i và giao ti p không l i Hai hình

chuyên môn

 B u không khí giao ti p

3

y-nhát g ng), c ngăđ (to-nh ), t căđ (nhanh-ch m)

thích thú

choăng i b nh âyălàăm t quan h h t s căđ c bi t vì t ng c ch ,ătháiăđ , l i nói c a

 S chuyên môn hóa và chuyên khoa hóa sâu s c nên Th y thu c ch ti p xúc

v i b nh nhân trong m tăgiaiăđo n r t ng n c aăquáătrìnhăđi u tr

nhân ho c ch ti p xúc thông qua máy móc

 Kho ng cách ki n th c r t l n gi a Th y thu c và B nh nhân

thu t ng chuyênă môn;ă khôngă quană tâmă đ nă tâmă t ă ho c nh ng v nă đ liên quan c a b nh nhân

4

 B nh nhân là tr ng tâm: h i câu h i m ; dùng t ng nôm na, d hi u; quan tâmăđ nătâmăt ăho c nh ng v năđ liên quan c a b nh nhân;ăđ b nh nhân tham gia vào các quy tăđ nh

Ng i Th y thu c không có k n ngăgiaoăti p t tăth ng ch điătìmănh ng b ng ch ng

hoang mang và b i r iăthìăBácăs ăl i reo lên "T t l m!",ă"Chínhăxác!"ăvìăđưăcóăb ng

vài cái, b nh nhân thót c tim, trong khi th t ra ch vìăBácăs ăb m i c !

m i quan h t tă đ p v i b nh nhân và nh ng l iă nóiă đ ng viên, khuy n khích c a

ng i Th y thu c s giúp cho b nh nhân d dàng b c l cácăkhóăkh năc aămình,ăđ ng

ng i Th y thu c có th khaiăthácăđ c các thông tin t nh và nh y c m mà b nh nhân ng i nói ra Nh đó,ă màă ch nă đoánă b nhă đ c chính xác L i nói c aă Bácă s ă

c ch giao ti p, ng x khi h ch ng may ph i vào b nh vi n khám ch a b nh Trong

quan tâm

thayăđ i, b t an, nh ng c m giác t bênătrongănh ăđauănh c,

đ ăc ng, u o i cùng nhi u c măgiácăm ăh không rõ ràng,

đ ngă đ nă giaă đình,ă đ nă côngă nă vi c làm, ti n b c, k c

ngh ăđ n cái ch t,ăth ngăt t, di ch ng v lâu dài Chính

nh các k n ngăgiaoăti p t t,ătháiăđ ph c v ân c n, thông

đ ng viên, khuy n khích c aă ng i Th y thu c s giúp

5

ắquen/chaiălìẰăv i b nh t t và r t có quy năuy.ăNg i Th y thu c

kín c a h n u h c m giác tin t ng vào ng i Th y thu c, s n sàng h p tác v i Th y thu c và cho phép

c ngănh ăv t ch tătrongăkhiăth măkhámăvàăđi u tr choăng i

b nh Th y thu c ph i luôn gi bí m tăchoă ng i b nh, ph i

đ t vào mình

3 M TăVẨIăTHỌNGăTINăTH CăT

Trong l n "và oăvaiăng i b nh" t iăđ năv mình,ăGiámăđ c m t b nh vi năđaăkhoaăt i thành ph H Chí Minh th y cô y tá g i "tr ng" v i b nh nhân l n tu i Ông bèn góp ý

v i cô "Nên g i b ng ông ho c bác cho d nghe h n", l p t c b cô quát: " i ra, ch a

t i phiên ông" " óălàăk ni m không th nàoăquên.ăQuaăđó,ătôiăm i hi u nhân viên y

TheoăGiámăđ c m t b nh vi năNhiăđ ng,ătr căđâyălãnhăđ o b nh vi năth ng nh n

đ c ph n ánh c a bà con v tiêu c c c a nhân viên y t ăNh ngăg năđây,ăph n l n phàn nàn c a thân nhân b nh nhi t p trung v k n ngă giao ti p c aă đ iă ng ă này.ă

b nh vi năđ u không hài lòng v tháiăđ giao ti p c aăbácăs ,ăyătáăho c y công

Tìnhăhìnhăc ngăt ngăt đ i v i m t b nh vi nă aăkhoaă ngo i ô thành ph H Chí

ng x c a nhân viên y t ,ăđ c bi tălàătháiăđ l nh lùng, ti t ki m l i nói c aăbácăs ăđ i

nhân nên không ít bác s tr nên vô c m", Ông gi i thích

4 XỂYăD NGăK ăN NGăGIAOăTI PăTH YăTHU C-B NHăNHỂN:

c n, phong cách thân thi n

 T gi i thi u v mình

 M i b nh nhân ng i

h p v i tu i, gi i tính, phong t c t p quán

6

đ x ngăhôăphùăh păvàăthuăđ c thông tin v b nh t t c a b nh nhân

 T o b u không khí giao ti p tho i mái, ân c n

thì Th y thu c ng i, n u b nh nhân đ ng thì Th y

h p v i hoàn c nh

 Khi giao ti p v i b nh nhân, luôn s d ng l i nói

m t cách nh nhàng, ân c n th hi n s tôn tr ng

b nh nhân ă Ểmă đi u c a l i nói v a ph i, d

nghe, không cao gi ng quá, nói to quá ho c nói

nh quá

 Th n tr ng khi dùng các thu t ng chuyên môn, n u có dùng thu t ng chuyên môn thì ph i gi i thích rõ ràng

 Không cáu g t, quát tháo b nh nhân dù b t c lý do gì

t nhiênăh n

?!?

!?!?!

7

l nhi u thông tin có ích, quan tr ng Khi b nh nhân trình bày các thông tin

đ ki m tra và kh ngăđ nh nh ng gì mình v a thu nh năđ c.ăCóăngh aălàăng i

và chính xác nh ng thông tin c a b nh nhân

 Câu h i m là câu h i mà b nh nhân có th tr l iă câuă dài,ă trìnhă bàyă đ c thông tin mà mình mu n nói ra

câu h i cùng m t lúc khi n b nh nhân không k p tr l i

b nh và c m th y hài lòng n u Th y thu c bi t l ng nghe

 Bi u l l ng nghe m tă cáchă ch mă chú,ă c n th n và ch

đ ng Hãy t ra là b năđangăchúăỦăt iăng i nói b ng cách

ch măchúăc a b nănh ăth à, v yă ầ

 Trang ph c: Áo blouse s ch s

 Tóc g n gàng, tay chân s ch s , móng tay c t ng n

8

 L ch s tôn tr ng b nh nhân

ti p

9

TâIàLI UàTHáMàKH O

1 B Y T (2006) Ki n th c - tháiăđ - k n ngăc năđ t khi t t nghi păBácăs ăđaăkhoa.ăNhàăxu t

b n Y H c

2 D ánă y m nh hu n luy n k n ngăti n lâm sàng t iă8ătr ng khoa Y Vi t Nam (2009) K

n ngăgiaoăti p Th y thu c- B nh nhân K n ng y khoaăc ăb n Nhà xu t b n Y h c TPHCM,

tr.13-20

3 H ng Ng c (2004) Th y thu c và B nh nhân Nhà xu t b n t ng h p TP H Chí Minh

4 Nguy năV năLê (2000) M t s s ki n hàng ngày b nh vi n V năhoáăgiaoăti p ng x

10

B NGàKI Mà

0ăđi m: Không th c hi n

1ăđi m: Khôngăđ yăđ :ăd i 50%

2ăđi m: G năđ yăđ : trên 50%

3ăđi m: Th c hi n k ,ăthaoătácăđúng,ăđ yăđ

1 Chào h i b nh nhân- t gi i thi u

 Phân b th i gian: 180 phút

 Gi i thi u m c tiêu bài gi ng: 5 phút

 Gi i thi u n i dung bài gi ng: 25 phút

 Gi ng viên th c hi n ví d 02 tình hu ng: 30 phút

 Sinh viên th c hành h i b nh l n nhau theo tình hu ng cho s n: 60 phút

 Ch n 02 sinh viên lên h i b nh theo tình hu ng gi ng viên cho, nhóm còn l i quanăsátăvàăđánhăgiáăd a trên b ng ki m: 40 phút

 Gi ng viên t ng k t cu i bu i: 20 phút

N I DUNG

b nh vi n hay b t k m tăc ăs y t nào.ăQuiătrìnhăđóădi năraănh ăsau:

Nh ăv y, ta nh n th y mu năđi u tr t t ng i th y thu c ph i ch năđoánăđúng;ăvàă

cách yêu c u các xét nghi m c n lâm sàng thích h p

M că đíchă c a h i b nhă làă đ phát hi n các tri u ch ng ch quan (còn g i là tri u

12

khai thác b nh s có hi u qu , ng i th y thu c c n quan tợm đ n hai y u t :

cácăthôngătinănày,ăng i th y thu căđưăngh ăđ n m t b nh nào đóăvàăb tăđ u các

b căth măkhámălâmăsàng,ăđ aăraăcácăch đ nh xét nghi m c n thi t nh m ch n đoánăxácăđ nh v b nh

2 QUI TRÌNH KHAI THÁC B NHăS

2.1 Chàoăh i,ăgi iăthi u,ălàmăquenăv iăb nhănhân:

Tr c khi h i b nh,ăng i th y thu c c n có nh ng l i

t ng c a b nhănhânăđ i v iămình,ăđ ng th iăđánhăgiáă

s ă l c v v nă hoá,ă trìnhă đ dân trí và t p quán c a

cho thích h p

đ c bi t là dân t c thi u s

2.2 Khai thác th ôngătinăv ăb nh:

2.2.1 Lý do vào vi n

s ăl c v m căđ tr m tr ng c a b nh

Nêuăđ c tri u ch ng chính làm b nh nhân ph i nh p vi n,ăthôngăth ng là m t tri u

2.2.2 B nh s (di n ti n c a b nh hi n t i)

Chú ý là b nh s ph i liên quan ch t ch v i lý do nh p vi n

13

N i dung h i liên quan v : th i gian xu t hi n các tri u ch ng, di n bi n các tri u

ch ng, t n su t,ă c ngă đ ,ă h ngă lanầă Cácă câuă h i này s đ c b sungă vàă đi u

ưăđiăkhámă đâu,ăđi u tr b ng cách gì, k t qu ra sao? Các thông tin v tín

ng ng và phong t c t păquánăđ i v iăđ ng bào dân t c thi u s c n khai thác

Thôngăth ng,ăđ ti n vi c khai thác b nh s nên chia ra: b nh nhân m i nh p vi n

vi n chuyên khoa

 Giai đo n 1: Kh i phát tri u ch ngăđ n lúc b nhănhânăđ n khám

 Giai đo n 2: B nh tình hi n t i (ch ghi tri u ch ngăc ăn ng,ăkhôngăghiătri u

ch ng th c th )

 Giai đo n 1: Kh i phát tri u ch ngăđ n lúc nh p vi n Khai thác b nh s và

thu c tính c a tri u ch ng, khi h i b nh và ghi l i b nh s ph iănóiălênăđ c tính ch t c a t ng tri u ch ng

Ví d : Lý do nh p vi năvìăđauăb ng, khi khai thác b nh s nên nêu rõ các thu c

liên quan b aă n?ăđi u tr nh ăth nào? b ng lo i thu c gì?

 Giai đo n 2: Tình tr ng lúc nh p vi n (ghi l i nh ng tri u ch ngăđ c phát hi n

lúc nh p vi n); D u hi u sinh t n: ghi l i c a b nh phòng ho c phòng khám lúc

 Giai đo n 3: Di n ti n b nh phòng: th i gian n m b nh phòng (t lúc nh p vi n

đ năngayătr c lúc khám), ghi l i nh ng tri u ch ng chính (c c ăn ngăvàăth c

14

ho c tri u ch ng m i xu t hi nătrongăquáătrìnhăđi u tr ,

 Giai đo n 4: B nh tình hi n t i ghi nh ng tri u ch ngăliênăquanăđ n ph n khai

thác trên (ch y u là tri u ch ngăc ăn ng)

2.2.3 Khai thác thông tin v ti n s

nàyănh ăth nào? N u là tr em thì h i v tiêmăphòng,ădinhăd ng, tâm lý, phát tri n th ch t; ph n thì h i v ti năc năs n khoa, chu k kinh nguy t

qu ra sao? H hàng có ai b nh gi ng không?

Khai thác thông tin v các y u t liên quan:

xí,ăn c s ch, có lui t i vùng b nh không? Các thông tin s giúp cho ch năđoánă vàăđ c bi tăđ aăraăcác l iăkhuyênăt ăv n s c kho thích h p và th c t v iăđi u

ki n c a t ng b nh nhân

maătúyầH i rõ, ví d nh ăn u có u ngăr u: s l ngăbaoănhiêu/ngàyă( c

l ng b ngăđ năv th tích), u ng vào lúc nào trong ngày?

đi u tr thích h p

2.2.4 T ng h p b nh s

nhânăcóăđ ng ý v iăcácăthôngătinăđóăkhông, c n b sung thông tin nào khác không

3 B NHăỄNă

ho c bàn giao cho th y thu căvàăc ăquanăyăt ti p theo

Ngoài ra, b nh án còn là tài li u giúp cho nghiên c u khoa h c và l àăc ăs pháp lý Tùy m i chuyên khoa s có n i dung c a h s ă b nh án phù h p v i yêu c u c a chuyênăkhoa,ănh ngănhìnăchungăb nh án g m có các ph năchínhăsauăđây:

do gi ng viên cung c p (1 tình hu ng/nhóm sinh viên)

d a theo b ng ki m

Bài t p 2: 60 phút

Sinh viên ti p xúc b nh nhân gi tình hu ng 1

khi h i b nh, vi t b nh án lên b ng (t ph nă hànhă chánhă đ n h t ph n ti n s )

Gi ng viên nh n xét ph n h i b nh và cách vi t b nh án

Bài t p 3: 60 phút

Sinh viên ti p xúc b nh nhân gi tình hu ng 2

Gi ng viên nh n xét và ch nh s a ph n h i b nh và cách vi t b nh án

16

TâIàLI UàTHáMàKH O

1 D ánă y m nh hu n luy n k n ngăti n lâm sàng t iă8ătr ng khoa Y Vi t Nam (2009)

Khai thác b nh s K n ngăyăkhoaăc ăb n Nhà xu t b n Y h c TPHCM, tr.13-20

2 Tài li u Hu n luy n k n ngăyăkhoaădànhăchoăsinhăviên.ăB môn Hu n luy n k n ng,ă i h c YăD c C năTh ,ă2010,ătr.213-224

3 Tri u ch ng h c n i khoa B môn N i i h căYăD c TPHCM Nhà xu t b n Y h c, 2009,

tr.1-4

4 Llewllyn H (2006) History taking skills and imagination Oxford handbook of Clinical Diagnosis, 1st edition

Ghi chú:

17

B NG KI M

0ăđi m: Không th c hi n

1ăđi m:ăKhôngăđ yăđ :ăd i 50%

2ăđi m: G năđ yăđ : trên 50%

3ăđi m: Th c hi n k ,ăthaoătácăđúng,ăđ y đ

1 Chào h iă (tháiă đ thân thi n), trang ph c

8 Tháiă đ , tác phong trong su t quá trình giao

ti p (có quan tâm, chú ý l ng nghe, gi ng nói

2 PH NăCHUYểNăMỌN

Lý do nh p vi n:

Tri u ch ng chính làm b nh nhân ph i nh p vi n (có th 1, 2 ho c 3 tri u ch ng)

B nh s :

ch ng th c th )

Sinhă viênă đ c h c cách khai thác b nh s và cách khai thác thu c tính c a tri u

ch ng, khi h i b nh và ghi l i b nh s ph iă nóiă lênă đ c tính ch t c a t ng tri u

ch ng

đau,ăliênăquanăb aă n?ăđi u tr nh ăth nào? b ng lo i thu c gì ?

lúc nh p vi n)

19

D u hi u sinh t n: ghi l i c a b nh phòng ho c phòng khám lúc m i nh n b nh nhân

đ năngayătr c lúc khám), ghi l i nh ng tri u ch ng chính (c c ăn ngăvàăth c

ho c tri u ch ng m i xu t hi nătrongăquáătrìnhăđi u tr

thác trên (ch y u là tri u ch ngăc ăn ng)

+ Ch ng ng a

+ M c s ng + N : kinh nguy t, s n khoa

20

Tri giác: t nh táo, hôn mê

D u hi u sinh t n: m ch, nhi tăđ , huy t áp, nh p th

Chi u cao, cân n ng

Da niêm, lông, tóc, móng

H ch ngo i vi

+ Tóc d gãy, r ng hay không?

 M t

có v t Bitot không?) + M t có b l ch ngoài không?

+ Xem mi ng b nh nhân có l ch sang m t bên hay không?

21

 Khám h ng:

vùng c : xem tuy n giáp có to không? N u có, c n mô t tính ch t

 Khám ng c

Tuy n vú

+ Nam gi i: có b phìăđ i tuy n vú không?

Hô h p

+ B ng tham gia nh p th không?

+ Khám d u hi u màng não: c c ng, Kernig, Brudzinski

+ Kh p: to, bi n d ng, viêm Tóm t t b nh án

- B nh nhân nam (n ), tu i, t ng s ngày b nh

- H i ch ng tiêu hoá (sai)

24

Ch n đoán đ c nêu ra ph i u tiên gi i thích đ c g n h t nh ng tri u ch ng và h i

ngh nh ng c n lâm sàng thích h p

Ví d nh i máu c tim

đoánăphùăh p nh t

Ví d : Xu t huy t tiêu hoá do loét d dày tá tràng nguyên nhân do Helicobacter- pylori

26

B NH ÁN VÀ B NH L CH

(Bàiăđ c thêm)

- B nh l ch làăv năb n k ti p b nh án trong su tăquáătrìnhăđi u tr t i b nh vi n, ghi chép l i các di n bi n c aă ng i b nh, các k t qu , các xét nghi mă vàă cácă ph ng phápăđi u tr đưăđ c áp d ng

ng năch năđ c các bi n ch ng, nhanh chóng tr ng i b nh v s n xu t Và c ngănh

dõiăng i b nh ngo i trú, ch d n cho h cácăph ngăphápăd phòng đ b nh có th

kh i h n không tái phát, không có bi n ch ng ho c di ch ng hay lây truy n sang

ng i khác C ng ph i nh vào các tài li uăđóămàătrongăcácătr ng h păng i b nh t

đoán,ăđi u tr và ph c v c aămìnhăđ c i ti n công tác ph c v m i ngày m t t tăh nă choăcácăng i b nh khác sau này

b nh án và b nh l ch còn giúp ích cho công tác nghiên c u khoa h c: các s li u Vi t Nam,ă cácă hìnhă tháiă lâmă sàngă đ c bi t c a b nh lý Vi t Nam, giá tr ch n đoánă cácă

ph ngăphápăth mădòăm iăc ngănh ătácăd ng c aăcácăph ngăphápătr li u m i ch có

Không nh ng th , b nh án và b nh l ch còn là nh ng tài li u hành chính và pháp lý

đúng,ă c ngă nh ă đ t các ch tiêu ph nă đ u nâng cao ch tă l ngă đi u tr cho sát V

ph ngădi n pháp lý, b nh án và b nh l ch là nh ng tài li u r t c n thi t cho vi c ki m

b nh l ch c n ph i:

27

1 LÀM K P TH I

2 CHÍNH XÁC VÀ TRUNG TH C

Cóăngh aălàăcácătri u ch ng, các s li uăđ aăraăc n ph iăđúngăv i s th c và th t c

th

yăđ t c là các m c trong b nh án c n ph i s d ng vì m i m căđ u có tác d ng

Chi ti tăcóăngh aălàăm i tri u ch ng c năđ c nêu t m v i các y u t v th i gian, tính

ch t và ti n tri n c a nó

i v i b nh l chăđ yăđ cònăcóăngh aălà:

gan,ăđoăáp l c t nhăm chầ)

 T ng th i k cho làm l i các xét nghi m, nh t là nh ng xét nghi m mà các l n làmătr c có k t qu khôngăbìnhăth ng

đ căđ yăđ và trung th c

Công tác b nh án, b nh l ch có làm t t hay không ch y uădoătrìnhăđ chuyên môn

nh ngăc ngăcònădoătinhăth n trách nhi m c aăng i Th y thu căđ i v i b nh nhân, có

mìnhăhayăkhông.ăCóăquanăđi m ph c v ng i b nh t t, n măđ c yêu c u b nh án

b nh l ch, k t h p v iă trìnhă đ nh tă đ nh v chuyên môn, công tác h s ă b nh c a

28

N I DUNG B NH ÁN, B NH L CH

Nh ătrênăchúngătaăđưăth y, b nh án và b nh l ch là nh ng tài li u ghi chép l i các tri u

1 TRI U CH NG CH QUAN

m că đ nhi u ít c a nó m t cách th t chính xác vì hoàn toàn d a vào l i khai c a

ng i b nh, ho c m t vài bi u hi năđ c bi t do tri u ch ng ch quanăđóăgâyăra:ăđauă

2 TRI U CH NG KHÁCH QUAN

Là nh ng bi u hi n do Th y thu c phát hi n ra khi khám b nh Trong các tri u ch ng khách quan này, có các tri u ch ng:

đ nh vào lo i tri u ch ng ch quan mà v n g i là tri u ch ng khách quan, vì

khách quan

Ngoài cách chia các tri u ch ng ra làm tri u ch ng ch quan và tri u ch ng khách

n ngăc a các ph t ng: ho, khó th , kh cămáu,ăđauăng c, tiêu l ng, táo bón, nôn, ti u ít, vô ni uầ

- Tri u ch ng toàn th : Là nh ng bi u hi n toàn thân gây ra b i tình tr ng b nh lý: g y mòn, sút cân, s t

cácăthayăđ i b nh lý ph i,ătim,ăcácăthayăđ iăkhôngăbìnhăth ng b ng

Ng iătaăc ngăchiaăraălàmătri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng:

29

cách h i b nh nhân và khám b nh (bao g m ch y u nhìn, s , gõ, nghe )

 X-quang

 Xét nghi m

hoáăc ăb n,ăđoăch căn ngăph i, soi d dày, soi b ng,ăsoiăbàngăquangầ

tích

N i dung ch y u c a các b nh án là vi c ghi chép l i các tri u ch ng nói trên cùng

đ n b nh vi năđ cóăđ c m t ch năđoánăs ăb v lâmăsàngăngayăkhiăng i b nh vào

ng i b nh

ắcôngănhân,ăcánăb Ằămàăc n ghi c th ắcôngănhânăm sàngăthanẰăho căắăcánăb hành chínhẰăhayăắăcánăb k thu t hoá ch tẰ

- Ngày gi vào vi n, th iăgianăđi u tr

2) Ph n lý do vào vi n:

Làăđ u m i c a ph n b nh s c n h i ngay sau khi làm xong ph n hành chính

- H i các chi ti t c a lý do vào vi n: b tăđ u t bao gi , tính ch t, ti n tri n ra sao

N u có nhi u lý do vào vi n, c n h i rõ s liên quan gi aăcácălỦădoăđó:ăcáiănàoăcó

tr c,ăcáiănàoăcóăsauăvàătr c sau bao nhiêu lâu

- H i các tri u ch ng kèm theo các tri u ch ngănóiătrên,ăth ng là các tri u ch ng thu c b ph n b m

- H i tình hình các b ph n khác và các r i lo năc ăth : r t c n thi tăđ cho ta n m

đ c các r i lo n do b nh chính gây ra các ph t ng khác và giúp cho ta kh i b sót

m t b nh khác có th song song t n t i v i b nh chính (vì m tăng i có th có 2, 3

b nh N u có ai ch t c n h iăth măch t t bao gi , vì b nh gì

- K t thúc b ng cách sinh ho t v t ch t,ăđi u ki n công tác và tình tr ng tinh th n: c n

ng i b nhănh :ănghi năr u, nghi n cà phê, nghi n thu c lá

31

hànhăđ c t t vi c h i b nhălàăđiăđ c n aăđo nătrênăconăđ ng ch năđoánăb nh

B- KHÁM B NH

ph ngăphápălâmăsàng, ngh a là b ngăắnhìn,ăs , gõ,ăngheẰ.ă

đ c m t ch năđoánăs ăb v lâm sàng T ch năđoánăs ăb đó, m iăđ raăcácăph ngă

- Cách dùng: chia làm bao nhiêu l n u ng, u ng lúc nào ho c tiêm lúc nào

gì

lo i xét nghi m

sàngăs ăb đưăcóăth đúngăv m i m t ( +, nguyênănhânăc ngănh ăp),ăthìăc ngăcóă

gian vào vi n, d a trên:

- S di n bi n c a b nh, nh t là s xu t hi n thêm các tri u ch ngălúcăđ uăch aăcóă

Trong ph n này, c n ghi l i:

- Các nét chính v tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng

- Các di n bi n ch y u c a b nh trong quá trình theo dõi t i b nh vi n

sàng N u có m t thi, ph i ghi c ch năđoánăđ i th và vi th

đoánă khiă raă vi n) th tă chínhă xácă vàă đ yă đ đ có th ch d nă choă ng i b nh các

ph ngăphápăđi u tr và theo dõi t i nhà, phòng b nh tái phát, có bi n ch ng ho c lây

trìnhăđ hi u bi t khá v chuyênămôn,ăt ngăđ ngăv i m t cán b y t trung c p, t t

h năh tălàăyăs ,ăn u hoàn c nh cán b cho phép

quá nhi u s sách