ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ HUY HÒA NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠCH MẠC TREO TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI KỸ THUẬT LÀM SẠCH MÔ MỠ Chuyên ngành:
Trang 1ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ HUY HÒA
NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG HẠCH MẠC TREO
TRONG UNG THƯ ĐẠI TRÀNG
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP VỚI KỸ THUẬT LÀM SẠCH MÔ MỠ
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2015
Trang 2ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
Vào lúc giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề
Ung thư đại - trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ tư, sau các ung thư: v , ti n iệt tuy n và phổi; đứng hàng đầu trong các ung thư đường tiêu hóa Theo UICC hàng năm trên th giới có khoảng 1.200.000 người mới mắc Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh chuẩn tuổi là 10,1/100.000 dân Tới nay, đi u trị UTĐT chủ y u là phẫu thuật, hiện nay là PTNS Hạch bạch huy t à đường di căn chính của UTĐT, phẫu tích hạch vùng (gọi tắt là hạch) cần được ti n hành triệt để Việc xác định đ ng số ượng hạch và số ượng hạch bị di căn đóng vai trò rất quan trọng trong việc
x p giai đoạn và lập k hoạch đi u trị Ở Việt Nam đã có nhi u nghiên cứu v UTĐT, các nghiên cứu đ cập đ n đặc điểm bênh học, chẩn đoán
và đi u trị, nhưng chưa có nghiên cứu nào khảo sát số ượng hạch phẫu tích được và số ượng hạch di căn của UTĐT; cũng như chưa có nghiên cứu nào v kỹ thuật àm tăng số ượng hạch khảo sát trên bệnh phẩm của PTNS trong đi u trị UTĐT Vì vậy, chúng tôi ti n hành nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo trong UTĐT bằng PTNS k t hợp với kỹ thuật làm sạch mô mỡ nhằm các mục tiêu sau:
1) Xác định số ượng hạch mà phẫu thuật nội soi có thể phẫu tích được trong ung thư đại tràng theo ỹ thuật qui ước và ỹ thuật àm sạch
Trang 42 Tính cấp thiết của đề tài
UTĐTT là một trong các loại ung thư thường gặp Phẫu thuật là phương pháp đi u trị chủ y u, hiện nay là PTNS Tại Việt Nam, PTNS cũng đã được ứng dụng rộng rãi trong đi u trị UTĐTT vì vừa đảm bảo v mặt ung thư học vừa có ưu điểm vượt trội v thời gian phục hồi sau mổ Việc xác định đ ng số ượng hạch và số ượng hạch di căn đóng vai trò rất quan trọng trong việc x p giai đoạn sau mổ và lập k hoạch đi u trị Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào v khảo sát số ượng hạch và số ượng hạch di căn sau mổ, và cũng chưa có nghiên cứu nào v các kỹ thuật làm tăng số ượng hạch được khảo sát để xác định đ ng số ượng hạch và số ượng hạch di căn của bệnh nhân UTĐT Do đó, việc thực hiện “Nghiên cứu tình trạng hạch mạc treo trong UTĐT bằng PTNS k t hợp với kỹ thuật làm sạch mô mỡ” à cấp thi t
3 Những đóng góp mới của luận án
Đ tài nghiên cứu lần đầu tiên thực hiện ở nước ta, là nghiên cứu
ti n cứu, thực nghiệm lâm sàng, cỡ mẫu lớn, sử dụng nguyên vật liệu trong nước, các số liệu thu được lần đầu tiên được công bố nên rất có giá trị khoa học và thực tiễn
K t quả nghiên cứu đã xác định được số ượng hạch và số ượng hạch di căn trung bình thu được theo kỹ thuật qui ước cũng như cho bi t
số ượng hạch và số ượng hạch di căn tăng thêm theo kỹ thuật làm sạch
mô mỡ bằng Xylol trên bệnh phẩm phẫu thuật của bệnh nhân UTĐT được PTNS K t quả nghiên cứu cũng đã xác định được các y u tố có iên quan đ n tình trạng di căn hạch Các k t quả nghiên cứu góp phần giúp cho n n y học nước ta trong việc đánh giá khả năng phẫu tích hạch của PTNS trong đi u trị UTĐT; các k t quả này có thể làm tài liệu tham khảo cho chuyên ngành giải phẫu bệnh v một kỹ thuật mới, nhằm làm sạch mô mỡ trong quá trình phẫu tích hạch trên bệnh phẩm phẫu thuật
Trang 5Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.6 NẠO HẠCH TRONG UNG THƯ ĐẠI - TR C TRÀNG
N1: di căn 1 - 3 hạch quanh đại - trực tràng
N1a: di căn 1 hạch quanh đại - trực tràng
N1b: di căn 2 - 3 hạch quanh đại - trực tràng
N1c: u vệ tinh dưới thanh mạc, mạc treo hoặc vùng không có phúc mạc quanh đại - trực tràng, hông có di căn hạch vùng N2: di căn trên 4 hạch quanh đại - trực tràng
N2a: di căn 4 - 6 hạch quanh đại - trực tràng
N2b: di căn từ 7 và trên 7 hạch quanh đại - trực tràng
Di căn đ n các hạch cạnh thân tạng, hạch dưới đòn, hoặc các hạch hông phải à hạch v ng, được x p giai đoạn di căn xa Theo hiệp hội nghiên cứu ung thư đại - trực tràng Nhật Bản, ở đại tràng có hai iểu dẫn ưu bạch huy t: dẫn ưu dọc theo chi u dài của ruột
Trang 6(dẫn ưu cạnh ruột) và dẫn ưu hướng v hạch chính của mạc treo ruột (dẫn ưu trong mạc treo) Các hạch ở đại tràng được phân thành các nhóm sau:
Nhóm 1: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở hoảng cách hông quá 5 cm chi u rộng so với đầu gần và đầu xa của hối u, tính uôn ích thước hối u
Nhóm 2: gồm các hạch trên thành đại tràng hoặc cạnh đại tràng ở hoảng cách trên 5 cm nhưng hông quá 10 cm chi u rộng so với đầu gần hay đầu xa của hối u, các hạch trung gian dọc theo động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có hối u
Nhóm 3: gồm các hạch chính ở gốc của động mạch nuôi dưỡng đoạn ruột có hối u
Nhóm 4: gồm các hạch xa hơn nhóm 3 (như các hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng trên gần nguyên ủy của động mạch đại tràng gi a hoặc các hạch cạnh động mạch chủ bụng)
1.6 N o h h trong ung thư đ i tr ng
Việc nạo hạch trong phẫu thuật đi u trị UTĐT cũng dựa trên sự dẫn truy n bạch huy t độc ập và được đặt tên: D0, D1, D2, D3 cụ thể: D0: hông nạo hạch, hoặc nạo hông hoàn toàn hạch nhóm 1 D1: nạo hạch nhóm 1
D2: nạo hạch nhóm 1 và 2
D3: nạo hạch nhóm 1, 2 và 3
Hiện nay hông còn hái niệm nạo hạch D4, bởi vì hi ung thư đã
an đ n các nhóm hạch này thì coi như đã di căn xa, do đó t quả phẫu thuật còn ít được cải thiện
1.6.4 Ph u t h h h tr n nh ph m ph u thuật UTĐTT
Phẫu tích ấy h t số hạch và hảo sát giải phẫu bệnh rất quan trọng cho việc x p chính xác giai đoạn ung thư, iên quan đ n tiên ượng cũng như ập hoạch đi u trị Các viện nghiên cứu ung thư trên th giới đ u
Trang 7thống nhất số hạch v ng phẫu tích từ các bệnh phẩm phẫu thuật UTĐTT
à ≥ 12 hạch, n u không khảo sát đủ 12 hạch thì được coi là nhóm nguy
cơ cao trong việc xem xét chỉ định hóa trị hỗ trợ
Vì vậy, đối với các UTĐT, hi hông ấy đủ 12 hạch, các bác s giải phẫu bệnh sẽ phẫu tích bệnh phẩm phẫu thuật thêm ần n a để phát hiện thêm các hạch bị b sót Hoặc áp dụng ỹ thuật àm sạch mô mỡ Một trong số các kỹ thuật làm sạch mô mỡ thường được sử dụng là kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng Xylol
1.7 ĐIỂM QUA MỘT SỐ NGHIÊN CỨU UTĐT TẠI VIỆT NAM 1.7.2 Các nghiên cứu về ch n đo n
Tại Việt Nam, UTĐTT ần đầu tiên được Đỗ Bá Hiển tổng k t đánh giá v chẩn đoán, đi u trị tại bệnh viện K Hà nội vào năm 1973 Năm
1983, Phạm Biểu Tâm và Lê Quang Ngh a tổng k t kinh nghiệm và đưa
ra nh ng khuy n cáo v chẩn đoán và đi u trị UTĐTT tại Bệnh viện Bình Dân Năm 1999, Phạm Văn Nhiên trong uận án ti n s đã nghiên cứu các y u tố gây chẩn đoán muộn ung thư đại tràng ở Hải Phòng Năm
2012, Nguyễn Đức Bảo ở Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh,
đã nghiên cứu các y u tố liên quan đ n di căn hạch và các y u tố liên quan đ n nồng độ CEA trong UTĐTT Một số báo cáo của Mai Thị Hội, Nguyễn Văn Thịnh, Nguyễn thị Thúy Oanh nhận xét vê vai trò của nội soi đại tràng trong chấn đoán UTĐTT
1.7.3 Các nghiên cứu về diều trị
Năm 1979, Nguyễn Văn Vân trong chuyên đ v UTĐT, đã thông báo phẫu thuật 157 bệnh nhân, tác giả đưa ra một số nhận xét đặc điểm phẫu thuật đi u trị và ước đoán tỉ lệ sống 5 năm à 20% Sau đó, rất nhi u tác giả tại các trung tâm ngoại khoa trong cả nước đã tổng k t đánh giá vai trò của phẫu thuật và ước tính tỉ lệ sống 5 năm từ 22 - 38% sau phẫu thuật Năm 2011, Nguyễn Hoàng Bắc và Hồ Ngọc Điệp, tại Bệnh Viện đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, trong công trình nghiên cứu đa
Trang 8trung tâm, đã so sánh mổ nội soi và mổ mở trong đi u trị phẫu thuật UTĐT, theo đó vai trò của phẫu thuật nội soi đã được các tác giả nhấn mạnh là phẫu thuật có nh ng ưu điểm vượt trỗi như v t mổ nh , ít đau, phục hồi nhanh; vẫn bảo đảm được các nguyên tắc trong đi u trị ung thư như à phẫu thuật “ hông chạm”, thắt mạch máu tận gốc Tuy nhiên số ượng hạch phẫu tích được của PTNS trong đi u trị ung thư đại tràng vẫn chưa được đ cập Nghiên cứu của Mai Thị C c, năm 2000, tại Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh đã đ cập đ n vai trò của hóa trị trong ung thư đại tràng tái phát Ch ng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đ cập
đ n vai trò của iệu pháp hướng đích trong đi u trị ung thư đại tràng
1.7.4 Các nghiên cứu về ph u tích h ch trong điều trị UTĐTT
Năm 1996, Nguyễn Hồng Tuấn trong luận văn thạc s y học, tại Đại học Y Khoa Hà Nội, đã hảo sát đặc điểm lâm sàng, mức độ xâm lấn, di căn trên thương tổn phẫu thuật và mô bệnh học của ung thư trực tràng bằng kỹ thuật qui ước
Năm 2010, Nguyễn Triệu Vũ, trong uận văn thạc s y học, tại Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, đã hảo sát tỉ lệ hạch di căn trên số ượng hạch khảo sát; đánh giá mối tương quan gi a nguy cơ di căn hạch và các đặc điểm của u nguyên phát, cũng như nguy cơ di căn hạch với nồng độ CEA
Năm 2011, Lê Huy Hòa đã đăng bài báo v nghiên cứu sự di căn hạch trong UTĐT trên tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, phụ bản số
4 tập 35 Trong đó nêu các y u tố như: đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu bệnh có iên quan đ n sự di căn hạch trong UTĐTT
Hiện tại, ch ng tôi chưa có trong tay tài liệu nào v tình trạng hạch mạc treo sau phẫu thuật (số ượng hạch phẫu tích và số ượng hạch di căn), cũng như số ượng hạch phẫu tích thêm và số ượng hạch di căn thu được thêm sau khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng Xylol
Trang 9Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PH P NGHI N CỨU
1 ĐỐI TƯỢNG NGHI N CỨU
Bệnh nhân UTĐT được đi u trị phẫu thuật cắt đoạn đại tràng hoặc cắt đoạn đại - trực tràng chứa u kèm lấy rộng mạc treo có hỗ trợ nội soi tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, từ 01 2010 đ n 7 2014
1.1 Ti u hu n họn nh
- Bệnh nhân được chẩn đoán UTĐT giai đoạn I, II, III
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh à ung thư biểu mô tuy n, biểu mô tuy n nhầy của đại tràng
- Được phẫu thuật triệt để bằng phương pháp PTNS cắt đại tràng phải, cắt đại tràng phải mở rộng, cắt đại tràng ngang, cắt đại tràng trái, cắt đại tràng trái mở rộng, cắt đại tràng chậu hông, hoặc cắt đoạn đại - trực tràng có chứa hối u, m ấy rộng mạc treo
- Được khảo sát bệnh phẩm phẫu thuật theo cả hai kỹ thuật: ỹ thuật qui ước và ỹ thuật àm sạch mô mỡ bằng Xylol
d
)p1(pZ
Cỡ mẫu cần cho nghiên cứu à 90 bệnh nhân
Trang 10PHƯ NG PH P TIẾN HÀNH
1 Trước mổ
Bệnh nhân được nội soi đại tràng và sinh thi t khối u có k t quả giải phẫu bệnh à ung thư biểu mô tuy n, ung thư biểu mô tuy n nhầy sẽ được chụp CT scan bụng - chậu có cản quang để khảo sát mức độ xâm lấn của khối u, tình trạng hạch mạc treo, có hay hông di căn gan, ph c mạc Chọn các bệnh nhân hông có hình ảnh di căn xa (gan, phổi, phúc mạc ) đưa vào nghiên cứu
2.3.4 Sau mổ
2.3.4.1 Kỹ thuật qui ước
Bệnh phẩm tươi sau hi rửa sạch, được cố định lên một tấm gỗ m m,
b mặt tấm gỗ được kẻ ô mỗi ô 10 mm, dùng tay sờ nắn từ phải sang trái theo các ô vuông đã ẻ sẵn, các hạch sờ thấy sẽ được phẫu tích Ghi nhận
vị trí, ích thước hạch và cho vào các lọ đựng Formol 10% có ghi sẵn tên tuổi bệnh nhân và ký hiệu các nhóm hạch Xét nghiệm giải phẫu bệnh thường qui Xác định số ượng hạch cũng như số ượng hạch di căn
2.3.4 ỹ thuật m s h m mỡ ằng Xylol
Bệnh phẩm phẫu thuật còn ại sau hi đã phẫu tích theo ỹ thuật qui ước, sẽ được xử lý ti p tục bằng cách ần ượt ngâm trong dung dịch Forma in 10% với Methy ene b ue 0,01% trong 24 giờ, A coho 95% trong 24 giờ, Acetone 100% trong 24 giờ, và Xy o 100% trong 24 giờ
Trang 11Mỡ trong bệnh phẩm tan gần h t, các hạch nh sẽ được nhận định dễ dàng vì hạch có màu xanh Ghi nhận số ượng và ích thước các hạch này Sau đó, bệnh phẩm được chuyển sang giai đoạn xét nghiệm vi thể Xác định số ượng hạch cũng như số ượng hạch di căn thu được thêm
2.3.5 Xét nghi m vi thể
Bệnh phẩm được cắt thành từng mẫu nh , đ c n n, cố định trên
nh ng am riêng biệt, có c ng hiệu với các ọ để tránh nhầm ẫn Sau
đó mô đ c n n được cắt m ng 0,3 - 0,5 µm, nhuộm theo phương pháp
HE, đọc dưới ính hiển vi quang học
Tìm t bào ung thư, xác định dạng vi thể, độ biệt hóa, và mức độ xâm ấn sâu của khối u theo phân loại TNM của UICC
Ghi nhận số ượng, ích thước các hạch bị di căn
Chương ẾT QU NGHI N CỨU
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, từ 01 2010 đ n 7/2014,
ch ng tôi đã chọn 90 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu
1 ĐẶC ĐIỂ ỆNH NH N TRONG NH NGHIÊN CỨU
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 57,21 ± 14,8; nh nhất 23, lớn nhất 84; lứa tuổi thường gặp là 40 - 69 có 60 trường hợp (66,7%)
Giới nam 49 (54,4%) và n 41 (45<6%) Tỉ lệ nam/ n là 1,19/1
ĐẶC ĐIỂM GI I PHẪU BỆNH
V vị trí: khối u thường gặp ở đại tràng trái 46 90 trường hợp, chi m
tỉ lệ 51,12% V ích thước: ích thước dọc, khối u ≥ 2 cm 81 90 trường
Trang 12hợp, chi m 90%; ích thước ngang theo chu vi, khối u ≥ 1/4 chu vi thành ruột 84 90 trường hợp, chi m 93,34% V mức độ xâm lấn sâu, khối u xâm lấn đ n hoặc xuyên thủng thanh mạc ruột (T3, T4) 73 90 trường hợp, chi m 81,12% V dạng đại thể, khối u có dạng sùi có kèm loét hay không 67 90 trường hợp, chi m 74,4%; V dạng vi thể, carcinom tuy n
84 90 trường hợp, chi m 93,3% V độ biệt hóa: độ biệt hóa vừa 65/90 trường hợp, chi m 72,2% V giai đoạn bệnh, giai đoạn II và III 86/90 trường hợp, chi m 95,6%
3.3 KẾT QU SỚM CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI
3.3.2 Tai biến và biến chứng sớm sau mổ
Tỉ lệ tai bi n và bi n chứng sớm sau mổ à 7,7% (7 90 trường hợp)
* Có 1 trường hợp tai bi n gây chảy máu trong khi mổ (1, 1%)
3.4 ĐỊNH LƯỢNG CEA TRƯỚC MỔ
Trước mổ có 38 90 trường hợp CEA > 5ng/ ml, tức là CEA(+), chi m tỉ lệ 42,2%
3.5 SỐ LƯỢNG HẠCH PHẪU TÍCH
Tổng hợp bảng 3.13 và bảng 3.15: Số ượng hạch phẫu tích theo kỹ thuật qui ước và số ượng hạch phẫu tích được thêm theo kỹ thuật làm sạch mô mỡ
Kỹ thuật phẫu tích Số ượng hạch
phẫu tích
Số ượng hạch trung bình/bệnh nhân
Làm sạch mô mỡ 574 6,38
Tổng cộng 1501 16,68
Trang 13Số ượng hạch phẫu tích 16,68 Trong đó theo ỹ thuật qui ước là 10,30; theo kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng Xylol thì số ượng hạch thu được tăng thêm trung bình trên mỗi bệnh nhân là 6,38
3.5 SỐ LƯỢNG HẠCH DI CĂN
Tổng hợp bảng 3.16 và bảng 3.17: Số ượng hạch di căn thu được theo kỹ thuật qui ước và số ượng hạch di căn thu được thêm theo kỹ thuật làm sạch mô mỡ
Kỹ thuật phẫu tích Số ượng hạch di căn
Số ượng hạch di căn trung bình/bệnh nhân Qui ước 176 1,96
Làm sạch mô mỡ 11 0,12
Tổng cộng 187 2,08
Số ượng hạch di căn trung bình trên mỗi bệnh nhân là 2,08 Trong
đó theo ỹ thuật qui ước là 1,96; theo kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng Xylol thì số ượng hạch di căn trung bình trên mỗi bệnh nhân tăng thêm
là 0,12
- Tỉ lệ hạch di căn số ượng hạch phẫu tích là 12,46% (187 hạch di căn 1501 hạch); trong đó theo ỹ thuật qui ước thì tỉ lệ này là 18,99% (176 hạch di căn 927 hạch); và khi áp dụng kỹ thuật làm sạch mô mỡ bằng Xylol thì tỉ lệ hạch di căn thu được thêm / số hạch phẫu tích được thêm là 1,91% (11 hạch di căn 574 hạch)
- Tỉ lệ bệnh nhân có hạch di căn bệnh nhân khảo sát là 43,33% (39/90 bệnh nhân); trong đó theo ỹ thuật qui ước thì tỉ ệ này à 40% 36/90 bệnh nhân); theo ỹ thuật àm sạch mô mỡ bằng Xy o thì tỉ ệ này tăng thêm 3,33% (3 90 bệnh nhân)
3.6 CÁC YẾU TỐ LI N QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH TRONG UTĐT
3.6.1 Giới v i ăn h ch
18/49 bệnh nhân nam di căn hạch (36,73%) 21/41 bệnh nhân n di căn hạch (51,22%) Tỉ ệ di căn hạch ở n cao hơn nam, p=0,167
