Hiệu quả của phẫu thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng do ung thư

Trong PTNS cắt đại tràng, cần đặt 3 đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật này được gọi là P

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỮU THỊNH

HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI MỘT VẾT MỔ CẮT ĐẠI TRÀNG DO UNG THƯ

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa

Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh - Năm 2015

Công trình được hoàn thành tại:

Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.BS VÕ TẤN LONG PGS.TS.BS NGUYỄN HOÀNG BẮC

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Ung thư đại tràng (UTĐT) là bệnh ác tính thường gặp trên thế giới Theo Hội Ung thư Hoa Kỳ (ACS) năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư trong tất cả các loại ung thư và đứng hàng thứ ba ở các nước Châu Âu Theo số liệu quốc gia về tỷ lệ mắc mới ung thư ở Việt Nam năm 2010, UTĐT đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ hai ở nữ giới

Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị chủ yếu cho UTĐT, hóa trị chỉ đóng vai trò hỗ trợ Với những ưu điểm của phẫu thuật ít xâm hại, phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt đại tràng đã dần trở nên phổ biến và được áp dụng rộng khắp trên thế giới

Bên cạnh những ưu điểm đã được thừa nhận, PTNS vẫn còn tồn tại những mặt hạn chế liên quan đến ngả vào Trong PTNS cắt đại tràng, cần đặt 3 đến 5 trocar qua thành bụng của bệnh nhân để thao tác và một vết mổ 4-5cm để lấy bệnh phẩm cũng như thực hiện cắt nối ruột; kỹ thuật này được gọi là PTNS tiêu chuẩn (PTNS TC) Nhiều báo cáo ghi nhận các biến chứng liên quan đến các lỗ trocar và vết mổ lấy bệnh phẩm như: đau, chảy máu, thoát vị PTNS TC cắt đại tràng được tiếp tục cải thiện theo hướng ngày càng ít xâm hại hơn, thẩm mỹ hơn và hạn chế các biến chứng

PTNS một vết mổ (PTNS MVM) được Navarra thực hiện đầu tiên trên thế giới vào năm 1997 để cắt túi mật Trong kỹ thuật mổ này, thay vì đặt trocar ở các vị trí khác nhau trên thành bụng như PTNS TC, kính soi và các dụng cụ phẫu thuật được đưa vào ổ bụng qua một vết mổ nhỏ hoặc một trocar có nhiều kênh, thường được đặt

ở rốn

Trong phẫu thuật đại - trực tràng, Bucher và cs thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên vào năm 2008 Đến nay, một

số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng là phương pháp khả thi, an toàn và có thể so sánh với PTNS TC về các kết quả trong

mổ, phục hồi sau mổ cũng như về phương diện ung thư học

Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM bắt đầu áp dụng PTNS MVM cho một số trường hợp: cắt túi mật, cắt đại tràng, cắt lách, cắt nang tụy… Trong PTNS MVM cắt đại tràng, chỉ sử dụng trocar và các dụng cụ như trong PTNS TC Kết quả nghiên cứu ban đầu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng khả thi và an toàn trong điều trị UTĐT

Như vậy, qua PTNS MVM giúp tránh được biến chứng ở thành bụng liên quan đến các lỗ trocar, kỹ thuật này có làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ cũng như biến chứng sau mổ và có đạt hiệu quả điều trị về phương diện ung thư như PTNS TC hay không vẫn còn là một vấn đề chưa sáng tỏ

Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Hiệu quả của phẫu

thuật nội soi một vết mổ cắt đại tràng do ung thư”, dựa trên so

sánh với PTNS TC tập trung vào các mục tiêu:

1 Tỷ lệ tai biến trong mổ, tỷ lệ chuyển đổi kỹ thuật mổ, các kết quả liên quan đến cuộc mổ như: chiều dài vết mổ, thời gian

mổ, lượng máu mất và tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ

2 Thời gian phục hồi lưu thông ruột sau mổ, mức độ đau sau

mổ, thời gian nằm viện sau mổ

3 Kết quả sớm về phương diện ung thư: chiều dài bệnh phẩm,

tỷ lệ mặt cắt sạch ung thư, số lượng hạch limpho nạo vét được

2 Tính cấp thiết của đề tài

UTĐT là bệnh ác tính đường tiêu hóa thường gặp; là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Việt Nam cũng như các nước trên thế giới

PTNS, với những ưu điểm của một kỹ thuật ít xâm hại, đã trở thành một phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong UTĐT Đến nay, PTNS TC đã được áp dụng tại nhiều cơ sở điều trị chuyên khoa tại Việt Nam Tuy nhiên PTNS TC vẫn còn những nhược điểm cần khắc phụ như vết mổ lấy bệnh phẩm hoặc các lỗ trocar trên thành bụng PTNS MVM giúp giảm được các lỗ trocar trên thành bụng, đáp ứng cao hơn về tính thẩm mỹ, hứa hẹn là kỹ thuật có thể giúp cải thiện được một phần nhược điểm của PTNS MVM Đề tài cũng góp phần trong y văn thế giới về một vấn đề còn nhiều tranh luận, kết quả của nghiên cứu có thể áp dụng cho các cơ sở y tế đang thực hiện PTNS TC điều trị UTĐT tại Việt Nam

3 Những đóng góp mới của luận án

Cho đến nay tại Việt Nam chỉ có vài nghiên cứu báo cáo loạt

ca về PTNS MVM cắt đại tràng, chưa có nghiên cứu nào so sánh hiệu quả thật sự giữa hai kỹ thuật mổ Đây là nghiên cứu đầu tiên với

cỡ mẫu đủ lớn về PTNS MVM cắt đại tràng điều trị ung thư có so sánh với nhóm chứng là PTNS TC Ngoài ra, đến thời điểm này trên

y văn thế giới và trong nước, lợi ích thật sự của PTNS MVM so với PTNS TC vẫn còn nhiều điểm không thống nhất, do đó kết qủa của nghiên cứu này có đóng góp nhất định vào y văn thế giới

Một điểm mới khác của nghiên cứu là chỉ sử dụng các trocar

và dụng cụ phẫu thuật tương tự như trong PTNS TC để thực hiện PTNS MVM Nghiên cứu cho thấy PTNS MVM cắt đại tràng điều trị ung thư về kết quả sớm tương đương với PTNS TC

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 119 trang: phần đặt vấn đề 2 trang, mục tiêu nghiên cứu 1 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết quả nghiên cứu 25 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang Có 31 bảng, 8 biểu đồ, 35

hình và 163 tài liệu tham khảo (30 tài liệu tham khảo tiếng Việt và

133 tài liệu tham khảo tiếng Anh)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử

PTNS MVM được thực hiện bởi Navarra năm 1997 và sau đó

là Piskun năm 1999 trong cắt túi mật Các tác giả này sử dụng hai trocar tiêu chuẩn đặt qua một vết mổ nhỏ quanh rốn và khâu treo túi mật lên thành bụng trước

Kỹ thuật này tiếp tục được cải tiến bởi Curcillo và Podolsky năm 2007; tác giả sử dụng đường rạch ở rốn và bộc lộ cân rộng để có thể đặt 3 – 4 trocar cách nhau 1 – 2 cm theo hình tam giác Kỹ thuật này cho phép kính soi và 2 – 3 dụng cụ thao tác cùng lúc

PTNS MVM cắt đại tràng đầu tiên được thực hiện bởi Bucher năm 2008 Sau báo cáo đầu tiên của Bucher, cũng trong năm 2008, Remzi và cs thực hiện PTNS MVM cắt đại tràng phải đầu tiên sử dụng trocar đa kênh và dụng cụ phẫu thuật có thể gập góc được

1.2 Kỹ thuật vào bụng trong PTNS MVM

Hiện nay có 3 phương pháp tạo ngả vào bụng được dùng trong PTNS MVM gồm: (1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuật Curcillo); (3) trocar tự tạo (thường là dùng găng tay phẫu thuật kết hợp với trocar tiêu chuẩn và dụng cụ bảo vệ vết mổ)

(1) Phương pháp sử dụng trocar đa kênh

Có rất nhiều loại trocar đa kênh với cấu tạo, vật liệu và hình dạng có thể khác nhau, tuy nhiên về tính năng sử dụng thì tương tự nhau: đó là dụng cụ chuyên dùng dạng như trocar đặt ở thành bụng

có từ 3 kênh trở lên cho kính soi và dụng cụ phẫu thuật, có đường khí vào và đường thoát khí Một số loại trocar đa kênh thường được sử dụng như: SILS, Endocone, TriPort, R-port

(2) Phương pháp sử dụng trocar tiêu chuẩn

Phương pháp thứ hai là sử dụng những trocar tiêu chuẩn, đặt qua một vết rạch da nhưng xuyên cân thành bụng ở những vị trí riêng biệt như phương pháp của Curcillo giới thiệu năm 2008 Các trocar này được đặt cách nhau khoảng 1cm, thường là loại trocar với phần miệng có đường kính ngoài nhỏ và đặt ở độ sâu khác nhau để hạn chế va chạm khi thao tác

(3) Phương pháp dùng trocar tự tạo

Phương pháp tạo ngả vào bụng thứ ba là dùng trocar đa kênh

tự tạo, các tác giả thường sử dụng găng tay phẫu thuật kết hợp với dụng cụ bảo vệ vết mổ, có thể thêm các trocar tiêu chuẩn để làm thành một ngả vào với nhiều kênh

1.3 Các nghiên cứu về PTNS MVM cắt đại tràng

PTNS MVM cắt ĐT được chỉ định cho các bệnh lành tính như viêm túi thừa, viêm loét đại tràng, bệnh Crohn cũng như trong các trường hợp UTĐT

Hầu hết các nghiên cứu chọn vị trí vào bụng ở rốn Hiện nay có 3 phương pháp tạo ngả vào bụng được dùng trong PTNS MVM gồm: (1) trocar đa kênh chuyên dùng; (2) trocar tiêu chuẩn (kỹ thuật Curcillo); (3) trocar tự tạo (thường là dùng găng tay phẫu thuật kết hợp với trocar tiêu chuẩn và dụng cụ bảo vệ vết mổ) Các nghiên cứu

sử dụng cả dụng cụ và kính soi tiêu chuẩn cũng như loại gập góc được

Khi so sánh giữa PTNS MVM và PTNS TC trong cắt đại tràng

do ung thư, phần lớn các nghiên cứu cho thấy kết quả trong mổ (thời gian mổ, lượng máu mất, chuyển đổi kỹ thuật mổ, và tai biến) cũng như sau mổ (thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện, đau sau mổ và biến chứng) là tương đương nhau giữa hai kỹ thuật

Một số nghiên cứu cho thấy PTNS MVM có vài ưu điểm hơn về thời gian phục hồi sau mổ, ít đau hơn

Về phương diện bệnh phẩm, số lượng hạch limpho nạo vét được của hai kỹ thuật mổ cũng tương đương nhau Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo tất cả các trường hợp đạt diện cắt an toàn theo tiêu chuẩn điều trị ung thư

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 2.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân UTĐT nguyên phát được mổ tại Bệnh viện Đại học

Y Dược TPHCM từ tháng 06 năm 2009 đến tháng 12 năm 2012

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ

Bệnh nhân UTĐT nguyên phát thỏa các tiêu chuẩn sau:

• ≥ 18 tuổi

• BMI < 26 kg/m2

• Đường kính lớn nhất của khối u ≤ 6cm

• Ung thư chưa xâm lấn các tạng lân cận

• Cắt đại tràng phải hoặc trái

Tiêu chuẩn loại trừ

• Khối u đã vỡ hay gây tắc ruột

• Cắt thấp đến trực tràng và/hoặc nối máy

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng Các đối tượng được chọn liên tiếp vào nghiên cứu các trường hợp trong thời gian kể trên, thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc nhóm loại trừ

Có hai nhóm phẫu thuật viên (mỗi nhóm gồm 2-3 phẫu thuật viên nội soi có kinh nghiệm (thực hiện hơn 50 trường hợp PTNS TC cắt đại tràng)) Nhóm I thực hiện PTNS MVM và nhóm II thực hiện PTNS TC

Nghiên cứu sinh thuộc nhóm I

Tỷ lệ chọn mẫu vào 2 nhóm nghiên cứu là 1:1 theo phương pháp phẫu thuật

Cỡ mẫu

Cỡ mẫu được xác định dựa vào mục tiêu chính của nghiên cứu

là tỷ lệ tai biến và biến chứng sớm, công thức tính cỡ mẫu để so sánh

2 tỷ lệ được chọn là:

Trong đó:

n: Cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm

α: Xác suất sai lầm loại I, chọn α = 0,05 thì Z(1- α/2) = 1,96 β: Xác suất sai lầm loại II, chọn β = 0,20 thì Z(1- β) = 0,84 p1: Tỷ lệ tai biến và biến chứng của nhóm I (nhóm PTNS MVM) Chúng tôi chọn kết quả nghiên cứu của Makino tổng

hợp 23 báo cáo với 378 bệnh nhân, tỷ lệ biến chứng chung của PTNS MVM cắt ĐT là 12,9% Vì vậy p1=12,9%

p2: Tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ của nhóm II (nhóm PTNS TC), theo nghiên cứu ngẫu nhiên đa trung tâm CLASICC, là 33% Vì vậy p2 = 33%

p* = (p1 + p2)/2 = (0,129 + 0,33)/2 = 0,23

Thay số vào công thức trên tính được n = 68

Vậy cỡ mẫu cho mỗi nhóm ít nhất là 68 bệnh nhân để có thể đạt được yêu cầu nghiên cứu

Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm của bệnh nhân

Trong khoảng thời gian từ tháng 06/2009 đến tháng 12/2012, có

458 bệnh nhân UTĐT được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM gồm 291 trường hợp cắt đại tràng phải và 167 trường hợp cắt đại tràng trái

Trong dân số nghiên cứu trên, có 164 trường hợp thỏa các tiêu chuẩn chọn bệnh và không thuộc nhóm loại trừ được đưa vào 2 nhóm nghiên cứu

Mỗi nhóm nghiên cứu có 82 trường hợp gồm 48 trường hợp cắt đại tràng phải và 34 trường hợp cắt đại tràng trái Như vậy số trường hợp ở mỗi nhóm đủ năng lực mẫu cho nghiên cứu

Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1

Không ghi nhận trường hợp nào có tai biến trong mổ

Nhóm I có 1 trường hợp chuyển kỹ thuật mổ (đặt thêm trocar 5mm ở hông trái để hỗ trợ bộc lộ phẫu trường) do gặp khó khăn ở thì hạ đại tràng góc lách

Bảng 3.2 Kết quả trong mổ

PTNS MVM PTNS TC

p

n = 82 n = 82 Chiều dài vết mổ (cm) 4,7 ± 0,8 4,8 ± 0,8 0,24 Thời gian mổ 129,3 ± 22,2 132,1 ± 21,0 0,51 Lượng máu mất 19,3 ± 19,1 23,1 ± 22,2 0,24 Chuyển đổi kỹ thuật mổ 1 (1,2%) 0 0,32

3.3 Kết quả sau mổ

Các kết quả về thời gian phục hồi lưu thông ruột, thời gian nằm viện, mức độ đau sau mổ cũng như lượng morphine sử dụng của hai nhóm nghiên cứu có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 3.3)

Bảng 3.3 Kết quả sau mổ

Nhóm I Nhóm II

p

n = 82 n = 82 Thời gian có trung tiện 2,2 ± 0,5 2,3 ± 0,6 0,31 Thời gian nằm viện (ngày) 7,4 ± 1,6 7,7 ± 1,5 0,24 Lượng morphine (mg) 27,2 ± 15,7 28,5 ± 15,3 0,58

Biểu đồ 3.1 Thang điểm VAS trong 7 ngày sau mổ (trung vị)

Có 1 trường hợp (1,2%) ở nhóm II có biến chứng tắc ruột sau

mổ 2 tuần do thoát vị nội qua lỗ mạc treo ruột

Bảng 3.4 Các tai biến và biến chứng

Tai biến và biến chứng PTNS MVM PTNS TC p

Tai biến chảy máu nhiều 2 (2,4%) 2 (2,4%) 1

Chảy máu miệng nối 1 (1,2%) 0 (0%) 0,24 Tắc ruột cơ học 0 (0%) 1 (1,2%) 0,24 Nhiễm trùng vết mổ 4 (4,9%) 7 (8,5%) 0,35

Đau thắt ngực 1 (1,2%) 2 (2,4%) 0,56

3.5 Kết quả về phương diện ung thư

Bảng 3.5 Kết quả về phương diện ung thư

PTNS MVM PTNS TC

p

n = 82 n = 82 Chiều dài bệnh phẩm (cm)

Bờ cắt gần

Bờ cắt xa

18,1 ± 6,5 11,1 ± 3,2

19,7 ± 6,5 11,6 ± 3,3

0,10 0,32

Số lượng hạch limpho 15,3 ± 3,6 14,6 ± 3,0 0,17

Tất cả các trường hợp trong hai nhóm nghiên cứu đều có diện cắt sạch tế bào ung thư và khoảng cách diện cắt đến khối u đạt yêu cầu (Bảng 3.5)

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm của bệnh nhân

Chỉ số khối cơ thể trung bình của nghiên cứu là 22,1 kg/m2, nằm trong giới hạn bình thường Trong đó chỉ số khối trung bình của nhóm I là 21,9 kg/m2 nhỏ hơn không có ý nghĩa so với của nhóm II

là 22,2 kg/m2 Hầu hết các trường hợp trong cả hai nhóm nghiên cứu đều có chỉ số khối cơ thể thuộc nhóm bình thường và tỷ lệ nhóm thừa cân rất thấp, đây cũng là thuận lợi của nghiên cứu

Hai nhóm nghiên cứu không có sự khác biệt về tuổi, giới, BMI, ASA, vị trí ung thư, đường kính khối u, giai đoạn bệnh và phương pháp phẫu thuật Đây là cơ sở để có thể thực hiện nghiên cứu

so sánh kết quả phẫu thuật giữa hai kỹ thuật mổ

4.2 Kết quả trong mổ

Vết mổ

Trong PTNS MVM, vết mổ ban đầu để đặt trocar phẫu thuật cũng chính là nơi lấy bệnh phẩm ra ngoài cũng như thực hiện cắt nối ngoài cơ thể Do đó cần chọn vị trí vết mổ đáp ứng được hai yêu cầu trên: dễ quan sát và tiếp cận phẫu trường, thuận lợi trong thao tác khi

mổ cũng như khi lấy bệnh phẩm ra ngoài thực hiện cắt nối

Một số tác giả chọn vết mổ ở rốn trong trường hợp cắt đại tràng phải hay đại tràng trái và vết mổ ở hố chậu phải trong trường hợp cắt đại tràng chậu hông hoặc trực tràng Các tác giả này nhận thấy ngả vào ở hố chậu phải cho phép tiếp cận vùng chậu dễ dàng hơn so với ở rốn, ngoài ra có thể sử dụng ngả vào này để làm mở thông hồi tràng ra da khi cần

Hầu hết các tác giả chọn vết mổ ở rốn (theo đường trắng giữa

có thể xuyên qua rốn hay vòng quanh rốn) trong PTNS MVM cắt đại tràng Chúng tôi cũng chọn vết mổ ở vị trí này trong tất cả các trường