Đặc Điểm Dịch Tễ, Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng Và Điều Trị Bệnh Nhân Ngộ Độc Cấp Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai Và Bệnh Viện Đa Khoa Bắc Giang

Bên cạnh việc ứng dụng những thành tựu kể trên thìngành y tế cũng luôn cố gắng nâng cao nhận thức cho người dân về nhữngnguy cơ và tác hại của ngộ độc hoá chất, độc chất và dược chất; đồ

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y Hà nội

Trờng đại học y Hà nội

***

Hoàng minh đức

Để có đợc khóa luận tốt nghiệp bác sỹ đa khoa này tôi đã nhận đợc sựdạy bảo ân cần, sự hớng dẫn kỹ lỡng của các thầy, các cô, các bác sỹ và nhânviên Trung tâm Chống độc, khoa Cấp Cứu - A9 bệnh viện Bạch Mai.

Tôi đặc biệt cảm ơn

Giáo s Tiến sĩ Nguyễn Thị Dụ

Nguyên Chủ nhiệm bộ môn HSCC trờng Đại học Y Hà Nội

Nguyên Giám đốc Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai

Đã dạy cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong chuyên ngànhHSCC Đã nêu gơng để tôi noi theo trong quá trình học tập cũng nh trong quátrình làm nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Tiến sĩ Nguyễn Đạt Anh

Chủ nhiệm bộ môn HSCC trờng Đại học Y Hà Nội

Chủ nhiệm Khoa Cấp Cứu - A9 Bệnh viện Bạch Mai

Tiến sĩ Phạm Duệ

Giám đốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai

Thạc sĩ Nguyễn Anh Tuấn

Giảng viên bộ môn HSCC Trờng Đại Học Y Hà Nội

Đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu và đã chỉ dẫn cho tôi trong quá trìnhthực hiện và hoàn thành khóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Các thầy, cô giáo trong Bộ môn HSCC đã tận tình giảng dạy và tạo mọi

điều kiện cho trong tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Các anh, chị bác sỹ, y tá và nhân viên của Trung tâm Chống độc, khoaCấp cứu - A9 Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi trong quá trinh thực hiệnkhóa luận

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học đã tao điều kiện cho tôi hoànthành quá trình học tập và thực hiện luận văn

Tôi xin trân thành cảm ơn

Bố mẹ, em, bạn gái và những ngời bạn của tôi

Đã tạo điều kiện, động viên khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình họctập, hoàn thành khóa luận này và trong cuộc sống

Mục lục

Trang Cỏc chữ viết tắt

Đặt vấn đề

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1 Đại cương 03

1.1.1 Một số khỏi niệm về chất độc và ngộ độc cấp 04

1.1.2 Vài nột về lịch sử ngộ độc cấp 04

1.1.3 Đặc điểm địa lý khu vực hành chớnh Bắc Giang 06

1.1.4 Hoàn cảnh và tỏc nhõn gõy ngộ độc cấp 07

1.1.5 Sự hấp thu và thải trừ của chất độc trong cơ thể 08

1.2 Biểu hiện lõm sàng 11

1.2.1 Tỏc động của chất độc trong ngộ độc cấp ở mức tế bào 11

1.2.2 Biểu hiện trờn cỏc cơ quan 12

1.3 Chẩn đoỏn ngộ độc cấp 14

1.4 Xử trớ ngộ độc cấp 15

1.4.1 Đại cương 15

1.4.2 Xử trớ ngộ độc cấp 16

Chương 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiờn cứu 20

2.2 Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn 20

2.3 Tiờu chuẩn loại bệnh nhõn 21

2.4 Phương phỏp nghiờn cứu 21

2.4.1 Phương phỏp nghiờn cứu 21

2.4.2 Địa điểm và thời gian nghiờn cứu 21

2.4.3 Phương tiện nghiên cứu 21

2.4.4 Quy trình nghiên cứu 21

2.5 Xử lý số liệu 21

Chương 3: kÕt qu¶ nghiªn cøu 3.1 Tình hình chung của NĐC 22

3.2 Đặc điểm về Lâm sàng NĐC 29

3.3 Đặc điểm về cận lâm sàng 38

3.4 Điều trị NĐC 40

3.5 Kết quả điều trị NĐC 41

Chương 4: BµN LUËN 42

4.1 Tình hình chung của NĐC tại TTCĐ BV Bạch Mai và BVĐK Bắc Giang 42

4.2 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng của ngộ độc cấp tại TTCĐ BV Bạch Mai và BVĐK Bắc Giang 44

4.3 Nhận xét điều trị NĐC 49

KÕt luËn 50

KiÕn nghÞ 52 Phụ lục

Tài liệu tham khảo

C¸c ch÷ viÕt t¾t

ARDS : Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp tiến triển

HS-SV : Học sinh – sinh viên

IPCS : International Programme on Chemical Safety

Chương trình an toàn hoá chất Quốc tếNĐC : Ngộ độc cấp

TKNT : Thụng khớ nhõn tạo

Mục lục Các bảng

Biểu đồ 2.1 Động học của chất độc 11

Bảng 1.1 Các chất độc và chất giải độc đặc hiệu

18 Biểu đồB ngảng 3.11.1 v à bi u ểu đồ 3 đồ 3 1.2 3 Phân bố các bệnh nhân theo giới 22

Bảng 3.1.21 Đặc điểm về tuổi 23

Biều đồ 3.1.32 Phân bố về tuổi 23

Bảng 3.1.52 Nghề nghiệp 24

Biểu đồ 31 3 Phân bố theo khu vực 24

Biểu đồ 3.1.4 Phân bố theo thời gian 25

Bảng 3.1.33 Loại tác nhân gây NĐC 25

Bảng 3.1.4 Đờng ngộ độc 26

68.3%

22.8%

8.9%

B¶ng 3.1.64 Hoµn c¶nh N§C 26

Bảng 3.1.85 Liên quan tác nhân và giới 27

Bảng 3.1.96 Địa điểm xảy ra NĐC 28

Bảng 3.2.17 Phân độ nặng lúc nhập viện 29

Bảng 3.82.2 Phân bố độ nặng lúc ra viện 29

Biểu đồ 3.1.5 Liên quan giữa độ nặng và giới 30

Bảng 3.9 Liên quan giữa mức độ nặng và tác nhân ở TTCĐ BV Bạch Mai .31B ng 3.2.4 Liờn quan gi a b ng PSS v tỏc nhõn gõy N Cảng ữa bảng PSS và tỏc nhõn gõy NĐC ảng à ĐC Bảng 3.10 Liên quan giữa mức độ nặng và tác nhân ở BVĐK Bắc Giang 31

B ng 3.2.5 Liờn quan gi a b ng PSS v ho n c nh x y ra N Cảng ữa bảng PSS và tỏc nhõn gõy NĐC ảng à à ảng ảng ĐC Bảng 3.11 Bảng liên quan mức độ nặng lúc nhập viện và hoàn cảnh NĐC tại TTCĐ BV Bạch Mai 32

Bảng 3.12 Bảng liên quan mức độ nặng lúc nhập viện và hoàn cảnh NĐC tại BVĐK Bắc Giang 33

Bảng 3.13 Phân bố theo nhóm triệu chứng 33

Bảng 3.14 Các triệu chứng nhóm tim mạch 34

Bảng 3.15 Các triệu chứng thuộc nhóm hô hấp 34

Bảng 3.16 Các triệu chứng thuộc nhóm tiêu hóa 35

Bảng 3.17 Các triệu chứng thuộc nhóm thần kinh 35

Bảng 3.18 Liên quan giữa nhóm triệu chứng và tác nhân 36

Bảng 3.19 Các triệu chứng chính của NĐC 37

Bảng 3.20 Đặc điểm về CTM và HSM 38

Bảng 3.21 Liên quan giữa tác nhân NĐC với rối loạn điện giải 39

Bảng 3.22 Các phơng pháp điều trị hay dùng nhằm loại trừ và thải độc 40

Bảng 3.23 Thời gian điều trị 40

Bảng 3.24 Phân loại số ngày nằm điều trị 40

Bảng 3.25 Kết quả điều trị NĐC 41

Biểu đồ 4.1.1 Tổng số BN nhập viện tại TTCĐ BV Bạch Mai và BVĐK Bắc Giang từ 1999-2004 42

đặt vấn đề

Với những thành tựu khoa học kỹ thuật và y học hiện đại, việc tiếp cận

và sử dụng nhiều loại hoá-dược chất mới trong đời sống của người dân ngàycàng trở nên phổ biến Bên cạnh việc ứng dụng những thành tựu kể trên thìngành y tế cũng luôn cố gắng nâng cao nhận thức cho người dân về nhữngnguy cơ và tác hại của ngộ độc hoá chất, độc chất và dược chất; đồng thờikhông ngừng nghiên cứu và hoàn thiện các phương pháp kỹ thuật cứu sốngngười bệnh Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau, số ca ngộ độc trênthế giới nói chung và Việt Nam nói riêng vẫn gia tăng gây tiêu tốn nhiều tiềncủa của xã hội

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO), năm 1999 có hơn 3 triệu ca ngộ độcvới 251.881 ca tử vong trên thế giới, trong đó các ca ngộ độc nặng đe doạ tínhmạng thường xảy ra ở các nước đang phát triển [35] Còn theo thống kê củatrung tâm chống độc Hoa Kỳ (AAPCC), hàng năm có 4 triệu người ngộ độc,tiêu tốn khoảng 81 triệu USD mỗi năm Riêng năm 2002 có 2.380.028 ca ngộđộc, tăng 4,9 % so với năm 2001, tử vong toàn bộ là 1.153 ca [36] [37]

Ở các nước đang phát triển, trong đó có nước ta, số lượng người bị ngộđộc cấp ngày một tăng cao, theo một nghiên cứu về số BN nhập viện từ 2001– 2003 tại Trung tâm Chống độc, thì số bệnh nhân tăng gấp 14,1 lần trongvòng 5 năm (Năm 1998 có 118 BN so với năm 2003 có 1669 BN) [5] Tỷ lệ

tử vong do ngộ độc cũng rất cao: theo thống kê 39 Bệnh viện của Vụ điều trị

-Bộ Y Tế, tỷ lệ tử vong do NĐC năm 1996 là 2,86 %, năm 1997 là 3,23 % [7].Trong 2 năm 1996 – 1997, số ca NĐC nhập HSCC A9 - Bệnh viện Bạch Maichiếm tỷ lệ 15,56 % và tỉ lệ tử vong là 8,43% [19] Bệnh viện Chợ Rẫy trong

6 tháng đầu năm 2001 có 762 trường hợp NĐC, tử vong 6,2% [20] Điều tratại 33 bệnh viện trên toàn quốc năm 2000 có 5479 trường hợp ngộ độc cấp,trong đó tử vong 128 trường hợp chiếm 2,34 % [21] Đặc biệt chiếm một

phần trong những trường hợp ngộ độc cấp là do việc tự sử dụng các loại hoáchất không rõ nguồn gốc và bản chất Theo số liệu thu thập tại Trung tâmChống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2002: có 71 ca ngộ độc, trong đó có 4trường hợp tử vong là do ngộ độc thuốc chuột, thuốc trừ sâu không rõ nguồngốc [5].

Dù đã có nhiều tiến bộ về cấp cứu ngộ độc ở tuyến trước nhưng sốbệnh nhân chuyển tới Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai vẫn tăngcao, nhiều bệnh nhân vào viện trong tình trạng nguy kịch Với tình trạng ngộđộc cấp hiện nay như vậy, việc đánh giá đúng về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng,cận lâm sàng, và khả năng điều trị tại các tuyến trước sẽ làm giảm đáng kể sốlượng bệnh nhân nặng chuyển về tuyến trung ương Đồng thời chưa có mộtcông trình nào tổng kết, nghiên cứu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng,

và khả năng điều trị tại tuyến trước, cụ thể là bệnh viện tỉnh Bắc Giang vớiTrung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề

tài: “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch t ễế , lâm sàng, và cận lâm sàng bệnh nhân ngộ độc cấp điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện đa khoa Bắc Giang.

2 Nhận xét hiệu quả điều trị các bệnh nhân ngộ độc cấp tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện tỉnh Bắc Giang.

Ch¬ng 1 Tæng quan

1.1 Đại cương

1.1.1 Một số khái niệm về chất độc và ngộ độc cấp:

Chất độc là chất có thể gây hậu quả độc hại cho cơ thể sống từ mức độnhẹ (đau đầu, buồn nôn) đến mức độ nặng (hôn mê, co giật) và nặng hơn cóthể gây chết [4] Con người bị bao vây bởi rất nhiều chất độc từ nhiều nguồn

tự nhiên khác nhau (ô nhiễm không khí, nước, thực phẩm, hoá chất, thuốc trừsâu diệt cỏ, chất gây nghiện, các dược phẩm…)

Liều lượng hóa chất vào trong cơ thể một lần gọi là liều Một liều cóthể gây độc gọi là liều độc Liều nhỏ nhất có thể gây độc gọi là ngưỡng củaliều độc Khi một chất vào cơ thể nhỏ hơn ngưỡng của liều độc thì nó khônggây hại thậm chí còn có tác dụng tốt, như thuốc có tác dụng tốt nếu dùngđúng liều, ngược lại sẽ gây độc nếu dùng quá liều [4] Paracelsus (1493 –1541) đã nói: “Tất cả mọi chất đều là chất độc, không có chất nào không phải

là chất độc Liều lượng thích hợp sẽ phân biệt được một chất độc và mộtthuốc” [34]

Phơi nhiễm với chất độc có nghĩa là tiếp xúc với chất độc đó [4]

Một ngộ độc xảy ra trong vòng 24 h sau khi tiếp xúc một hoặc vài lầnvới một chất độc nào đó được gọi là NĐC

NĐC xảy ra cấp tính do cơ thể bị nhiễm độc chất làm tổn thương các

cơ quan trong cơ thể với các mức độ khác nhau tuỳ theo số lượng chất độcđưa vào cơ thể và thời gian nhiễm độc [34] Các biểu hiện ngộ độc xuất hiệntrong vòng 2 tuần sau phơi nhiễm với chất độc

Phân biệt với ngộ độc mạn: là ngộ độc xảy ra sau nhiều lần phơi nhiễmvới chất độc, trong nhiều tháng, nhiều năm, làm thay đổi sâu sắc về cấu trúc,chức phận tế bào, điều trị khó.

1.1.2 Vài nét về lịch sử ngộ độc cấp:

Từ “chất độc” (poison) lần đầu xuất hiện trong văn học Anh nhữngnăm 1930 được mô tả như một loại nước uống có thành phần độc chết người.Tuy nhiên, lịch sử về chất độc (poison) và ngộ độc (poisoning) đã có có hàngngàn năm trước đó Chất độc đóng một vai trò quan trọng trong lịch sử loàingười, và nó được xem là “kẻ ám sát” người đứng đầu đế chế La mã

Cùng với những hiểu biết mới về thế giới tự nhiên, con người dần dầnphát hiện ra chất độc và tách chiết chất độc từ cây cỏ, nọc độc và khoáng chất

- Cây độc: aconite (củ ấu tàu), cyanide (vỏ sắn, măng tươi, prunusspecise), opium (cây thuốc phiện), strychnine (mã tiền)

- Độc vật và cá độc: canthrides (sâu ban miêu), cá nóc, bọ cạp, rắn độc,

cá độc đuôi gai, ong đốt…

- Chất khoáng độc: antimony, arsenic, đồng, chì, thuỷ ngân…

Với những độc chất trên, người cổ xưa thường dùng để săn bắn, đánhnhau, thôn tính và giải quyết Những tài liệu được viết trong các sách Ai Cập

cổ đại khoảng 1500 trước công nguyên đã cho thấy điều này Tranh vẽ trongcác hang ở của người đi săn Masai Kenya, họ sống từ 1800 năm trước đây,cho thấy họ sử dụng cung tên độc (với chất độc gắn vào mũi tên) để làm tănghiệu quả cho những vũ khí săn giết động vật hay đối phưong, một trongnhững độc chất ấy là chất Strophantin chiết xuất từ một loại cây Strophantusgiống chất digitalis Việc dùng tên có tẩm độc đã xuất hiện ở nhiều dân tộc cổxưa như Ấn Độ, Hy Lạp và lưu truyền trong các sách cổ đại Bên cạnh nhucầu đó thì các thầy thuốc Hy Lạp và La Mã cổ đại đầu tiên đã phân loại vàđịnh hướng độc chất Phân loại đơn giản của họ dựa vào nguồn gốc của độc

chất: chất độc trong dộng vật, chất độc trong thực vật và chất độc trongkhoáng chất

Những thầy thuốc Hy Lạp và La Mã cổ đại cũng đồng thời đi tìmnhững thuốc giải độc chung cho các loại chất độc như gây nôn, đất thánh vànhững thứ làm mê hoặc (hòn đá ở đầu con cóc, sừng kỳ lân) rồi đến các biệnpháp rửa dạ dày

Sau này một số loại antidotes chung khác thường được sử dụng giảiđộc như bánh mỳ đốt cháy, sữa magnesia, trà đặc, đất sét và than hoạt Và chotới giữa năm 1980 có nghiên cứu chứng minh rằng than hoạt có tác dụng hấpthụ chất độc và trở thành chất giải độc chung có hiệu quả cho tới nay

Trong và sau chiến tranh thê giới thứ II, các thuốc và các hoá chất mớiphát triển nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trên nhiều lĩnh vực làm chonguy cơ nhiễm độc và chết do ngộ độc ngày càng nhiều, để đáp ứng khẩn cấpvới các vấn đề về ngộ độc do vô tình hay cố ý, năm 1949 các văn phòng độcchất chuyên biệt lần đầu tiên đã được mở tại Budapest và Copenhagen [33]

Năm 1952, một nghiên cứu ở Mỹ cho thấy 51% tai nạn trẻ em là do ănuống phải những chất có khả năng gây độc Nghiên cứu này đã dẫn đến việcthành lập Trung tâm Chống độc đầu tiên ở Chicago vào năm 1953 [32] và đếnnăm 2002 có 64 Trung tâm Chống độc ở khắp nước Mỹ [1]

Ở Việt Nam, ngay từ khi hình thành tổ Hồi sức cấp cứu A9 với 6giường bệnh (1973), điều trị ngộ độc đã được quan tâm đặc biệt [1], và tổchống độc chuyên biệt cũng dần hình thành sau khi Khoa HSCC A9 thành lậpngày 25/3/1978 [1,8] Tổ chức chống độc ngày càng lớn mành và ngày15/12/1998 Bộ Y tế ra quyết định thành lập Khoa chống độc Bệnh Viện BạchMai [8], đây là khoa đầu tiên ở Việt Nam chuyên về độc chất học lâm sàng,

đã cứu sống nhiều bệnh nhân bị NĐC cả ở người lớn và trẻ em, tỷ lệ tử vong

đã giảm từ 12% (1986) còn 4% (1995) và 1,3% (2000) [1] Tháng 10/2003

Khoa Chống độc chính thức phát triển thành Trung tâm Chống độc với nhữngchức năng nhiệm vụ cao hơn…

1.2 Đặc điểm khu vực hành chính Bắc Giang:

Bắc Giang là tỉnh miền núi thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam, giáp vớinhiều tỉnh thành, phía Bắc giáp Lạng Sơn, phía đông giáp Quảng Ninh, phíatây giáp Thái Nguyên và Hà Nội, phía nam giáp Bắc Ninh và Hải Dương.Tỉnh lỵ: thành phố Bắc Giang, cách Hà Nội 51 km

Theo tài liệu năm 2000, trong tổng diện tích tự nhiên của Bắc Giang,đất nông nghiệp chiếm 32,4%; đất lâm nghiệp có rừng chiếm 28,9%; còn lại

là đồi núi, sông suối chưa sử dụng và các loại đất khác

Bắc Giang có địa hình trung du và là vùng chuyển tiếp giữa vùng núiphía bắc với châu thổ sông Hồng ở phía nam Tuy phần lớn diện tích tự nhiêncủa tỉnh là núi đồi nhưng nhìn chung địa hình không bị chia cắt nhiều Khuvực phía bắc tỉnh là vùng rừng núi Bắc Giang nằm kẹp giữa hai dãy núi hìnhcánh cung và cùng mở ra như nan quạt, rộng ở hướng Đông Bắc, chụm ở phía

Tây Nam (tại vùng trung tâm tỉnh), là: cánh cung Đông Triều và cánh cungBắc Sơn, phần giữa phía Đông tỉnh có địa hình đồi núi thấp là thung lũnggiữa hai dãy núi này Phía Đông và Đông Nam tỉnh là cánh cung Đông Triềuvới ngọn núi Yên Tử nổi tiếng.Tại vùng núi phía đông bắc tỉnh, giáp vớiQuảng Ninh có khu rừng nguyên sinh Khe Rỗ rộng 7153 ha với hệ động vật

và thực vật phong phú, bao gồm 236 loài cây thân gỗ, 255 loài cây dược liệu,

37 loài thú, 73 loài chim và 18 loài bò sát

Trên địa bàn Bắc Giang có 374 km sông suối, trong đó ba sông lớn làsông Lục Nam, sông Thương và sông Cầu Sông Lục Nam chảy qua vùng núi

đá vôi nên quanh năm nước trong xanh Sông Thương bắt nguồn từ hai vùng

có địa hình và địa chất khác nhau nên nước chảy đôi dòng

Ngoài sông suối, Bắc Giang còn có nhiều hồ, đầm, trong đó có hồ CấmSơn và Khuôn Thần Hồ Cấm Sơn có diện tích mặt nước 2.600 ha, vào mùamưa có thể lên tới 3.000 ha Hồ Khuôn Thần có diện tích mặt nước 240 ha vàlòng hồ có 5 đồi đảo được phủ kín bởi rừng thông 20 tuổi

Tỉnh Bắc Giang có đường sắt liên vận quốc tế đi qua, đường bộ BắcNam qua Bắc Giang, Lạng Sơn sang Trung Quốc, việc giao lưu đi lại dễ dàng,

do đó các thuốc bảo vệ thực vật, thực phẩm, thuốc diệt chuột, hóa chất côngnghiệp, mỹ phẩm cũng nhập lậu vào địa phương ngày một nhiều không quakiểm soát của cơ quan chức năng

Về dân số: năm 2004, dân số Bắc Giang có khoảng 1.56 triệu người,chiếm 1,9% dân số cả nước với mật độ dân số 398,2 người/km², gấp 1,7 lầnmật độ dân số bình quân của cả nước

Tóm lại, Bắc Giang có một khu vực địa lý đặc trưng của vùng trồnglúa, bao quanh Bắc Giang là đồi núi, rừng, sông suối với đủ mọi loại cỏ câyhoa lá và dược liệu Nằm trên trục đường từ biên giới về trung tâm miền Bắc -thủ đô Hà nội, nên Bắc Giang là cửa ngõ của sự vận chuyển trái phép nhữngloại hoá chất trừ sâu diệt cỏ, thuốc diệt chuột… Với những đặc điểm trêncùng với những đặc điểm về dân số đa phần là nông dân, nên Bắc Giang làmột tỉnh, một khu vực đặc trưng cho tình trạng ngộ độc nói chung của cáctỉnh thành miền Bắc Việt Nam, đồng thời tình trạng ngộ cấp ở Bắc Giangcũng sẽ đa dạng và phong phú.

1.1.4 Hoàn cảnh và tác nhân gây NĐC:

- Do nghề nghiệp: công nghiệp hoá chất, các thuốc bảo vệ thực vậttrong nông nghiệp…

+ Ma tuý+ Rượu

Chất độc vào cơ thể qua 3 đường chính:

* Đường tiêu hoá: là đường ngộ độc thường gặp nhất [25], [34]

Hậu quả gây nên do NĐC qua đường tiêu hoá rất nặng nề Tác nhân bao gồm:

1.1.5.2 Sự thải trừ chất độc:

Chất độc đưa vào cơ thể được thải trừ qua nhiều đường:

* Thải trừ qua đường hô hấp: các chất bay hơi như aceton, acidcyanhydric, benzen, xăng, ethanol, ether, cacbon monoxid (CO)…

* Thải trừ qua thận:

Sự thải trừ chất độc qua thận phụ thuộc vào:

- Nồng độ chất độc trong máu và sự phân bố chất độc trong cơ thể

- Thể tích dịch đi qua ống thận

- Tình trạng thận và pH nước tiểu

- Độ tan trong nước của các chất độc

 Thải trừ qua thận thường dùng các biện pháp như: thận nhân tạo, lọcmàng bụng

- Dùng các chất kháng độc:

Các chất kháng độc khử độc theo 4 cơ chế:

- Tạo thành với chất độc một chất trơ, ngăn cản hấp thu, loại trừ đượcqua đường tiêu hoá (than hoạt, magie sunphat)

- Ngăn cản chất độc tới cơ quan đích: thúc đẩy sự thải trừ chất độc hoặc

ức chế tổng hợp những chất chuyển hoá có hoạt tính mạnh (EDTA, BAL)

- Đẩy chất độc ra khỏi đích tác dụng: N – actylcystein, methionin…

- Sửa chữa những hậu quả của chất độc gây ra ở phía sau đích tác dụng:calcium, acid folinic, glucagon, glucose, xanh methylen, vitamin B6, vitaminK

Biểu đồ 2.1 Động học của chất độc

1.2 Biểu hiện lõm sàng

1.2.1 Tỏc động của chất độc trong NĐC ở mức tế bào:

1.2.1.1 Chất độc gõy tổn thương thần kinh trung ương:

Rất nhiều chất độc gõy tổn thương hệ thần kinh trung ương [3]: gõy ứcchế, hưng phấn, hoặc tổn thương thoỏi hoỏ tế bào thần kinh, trực tiếp hoặcgiỏn tiếp gõy phự nóo, thiếu ụxy nóo, cú thể gõy hậu quả nặng nề hoặc tửvong tàn phế cho người bệnh

Nước, bụi

Hụ hấp

Mỏu

Cơ quankhỏc

Ruột

PhõnNước tiểu

Thận

Mồ hụi, túc

Tiờu hoỏDa

Thực phẩm,thuốc (ăn,uống)Khớ (hớt, thở)

1.2.1.2 Chất độc tác động lên sinap hoặc đưòng dẫn truyền thần kinh:

Chất độc phong toả hoặc kích thích, làm tăng tác dụng của các chất trung gianhoá học dẫn truyền thần kinh, gây giãn cơ, liệt cơ hô hấp, ức chế giải phóngacetyl cholin, chẹn kênh Na+ ở trục thần kinh gây độc nhanh cho thần kinh và

tim, từ đó gây ảnh hưởng nặng nề cho các chức năng sống (hô hấp, tuần hoàn…).

1.2.1.3 Chất độc ức chế các phản ứng sinh học: phản ứng phosphoryl, phản

ứng oxy hoá, phản ưng phosphoryl – oxy hoá ở tế bào, gây ức chế hô hấp tếbào (Vòng Krebs)

- Chất độc như cyanid hấp thu rất nhanh qua da, niêm mạc mau chóng

ức chế hệ men cytochrom – oxydase, do vậy bệnh nhân có thể chết nhanh sauvài phút tới vài giờ nếu ngộ độc nặng Cyanid có nhiều trong vỏ sắn tàu, hạtmơ

- Một số chất ức chế phosphoryl hoá adenosin diphosphat (ADP) thànhadenosin triphosphat (ATP), khiến cơ thể không dự trữ được năng lượng, tăng

sinh nhiệt gây sốt, tăng dị hoá, đỏ da, mạch nhanh, vã mồ hôi (chất diệt cỏ 2,4 dinitrophenol, atebrin, halogen).

1.2.1.4 Một số chất khi vào cơ thể: được tổng hợp thành các sản phẩm độc, ngăn cản chuyển hoá trung gian, làm cạn kiệt các chất chuyển hoá giàu

năng lượng, làm mất năng lượng cung cấp cho tế bào, gây ảnh hưởng sớm lên

các hệ cơ quan (thần kinh, tim mạch), dẫn đến co giật, rối loạn ý thức, suy hô

hấp, trụy mạch

1.2.2 Biểu hiện ngộ độc trên các hệ cơ quan:

Chất độc dù vào cơ thể bằng đường nào, sau 23 giây sẽ được phân bố

đi toàn cơ thể Tuỳ từng chất độc, khi phân bố trong cơ thể sẽ tập trung nằmlại và tác động lên cơ quan nào là chủ yếu [17] Như một vòng xoắn bệnh lý

tổn thương cơ quan này do NĐC lại làm tổn thương nặng lên về cấu trúc vàchức năng của cơ quan khác, bởi cơ thể là một thể thống nhất.

1.2.2.1 Máu:

- Huyết tương: thay đổi pH và các yếu tố đông máu

- Huyết cầu: thay đổi số và chất lượng tế bào máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu).

- Xuất hiện một thành phần mới trong máu do chất độc (ví dụ NĐC acid mạnh làm xuất hiện hematopocphyrin trong máu).

1.2.2.2 Tiêu hoá: Bệnh nhân có thể bị rối loạn tiêu hoá từ nhẹ đến nặng: nôn,

tăng tiết nước bọt, khô miệng, đầy bụng khó tiêu, đau bụng, ỉa chảy, chảymáu tiêu hoá

1.2.2.3 Gan:

- Gan là bộ phận ở ngã tư đường tiêu hoá, là nhà máy hoá chất của cơthể Gan đóng vai trò quan trọng trong dinh dưỡng, chuyển hoá, khử độc vàthải độc

- Có thể nói không một NĐC nào, dù là do tác nhân gây ngộ độc nào

mà lại không gây độc cho gan

1.2.2.6 Thần kinh: hầu hết các chất độc đều ảnh hưởng lên hệ thần kinh

(cảm giác, vận động, các trung khu sống, thần kinh thực vật, cảm xúc, tinhthần )

1.2.2.8 Chuyển hoá: rối loạn chuyển hoá nước điện giải, chuyển hoá đường,

rối loạn thăng bằng kiềm toan thường gặp trong các trường hợp ngộ độcnặng

1.3 Chẩn đoán ngộ độc cấp :

- Chẩn đoán NĐC trước hết là chẩn đoán lâm sàng, trong đó việc khaithác kĩ bệnh sử có vai trò hết sức quan trọng trong định hướng chẩn đoán xácđịnh và xử trí cấp cứu Việc đối chiếu với xét nghiệm độc chất phục vụ chochẩn đoán nếu có là cần thiết [3]

- Mỗi một loại NĐC thường có những đặc điểm và triệu chứng lâm sàngnổi bật gợi ý cho chẩn đoán: hôn mê yên tĩnh hướng tới một ngộ độc thuốc anthần gây ngủ, ăn uống phải thuốc chuột Trung Quốc thường gây co giật

- Một số chất kháng độc (antidote) vừa là thuốc xử trí cấp cứu NĐC, vừa

là để phục vụ chẩn đoán tác nhân ngộ độc : naloxone trong NĐC ma tuý,atropin trong NĐC phospho hữu cơ, flumazenil trong NĐC benzodiazepines

- Phân độ mức độ NĐC : theo bảng phân loại ngộ độc PSS của IPCS (phầnphụ lục)

1.4 Xử trí ngộ độc cấp

1.4.1 Đại cương

- Xử trí NĐC là quy trình cấp cứu toàn diện, đòi hỏi người thấy thuốcphải thật khẩn trương, càng sớm càng tốt, do mức độ nặng nhẹ và tổn thương

do NĐC liên quan chặt chẽ không chỉ với tác nhân và lượng chất độc đưa vào

cơ thể mà còn liên quan tới thời gian và tình trạng toàn thân của người bệnh

- Theo một nghiên cứu năm 2003 tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện

Bạch Mai, đã điều trị khỏi và ổn định được 181 trường hợp (61,8%), trong đó

có 46 trường hợp là SHH cấp, và 75 trường hợp có SHH cấp nguy kịch Sốbệnh nhân để lại di chứng không nhiều (10 trường hợp = 3,4 %) Số tử vong

là 34 %, nguyên nhân là do bệnh nhân có SHH cấp nguy kịch Bệnh nhâncàng nặng thì tỷ lệ chuyển TTCĐ lại càng cao (p<0,001) [35] Điều này lạicho thấy vai trò của các bệnh viện tuyến cơ sở trong việc tham gia tích cực và

có hiệu quả vào việc san sẻ bớt sự quá tải của TTCĐ trong điều trị bệnh nhânNĐC

- Khi nói tới NĐC phải nói tới thời gian [16]:

+ Thời gian điều trị của một bệnh nhân không dài (8,58 ± 0,50 ngày)[35] + Thời gian tiềm tàng: là thời gian từ khi chất độc vào cơ thể đến khi xuấthiện các triệu chứng ngộ độc đầu tiên Thời gian này phụ thuộc tốc độ hấp thu

và đột nhập các phủ tạng của chất độc

+ Thời gian tác dụng: phụ thuộc lớn vào sự chống đỡ của cơ thể, bằngcách làm mất hoạt tính của chất độc tại gan thải trừ chất độc qua thận Sự tíchlũy và phân phối lại các chất độc vào tổ chức cũng là yếu tố quan trọng làmthay đổi thời gian tác dụng của chất độc

- Các nhận thức trên giúp chúng ta hiểu được tính chất quan trọng củavấn đề thời gian cũng như tình trạng của tim, gan, thận lên sự chuyển hoá chấtđộc trong cơ thể và xử trí NĐC

- Khi vận chuyển bệnh nhân NĐC cần lưu ý đến thời gian tiềm tàng vàthời gian tác dụng [16].

1.4.2 Xử trí NĐC:

* Các biện pháp xử trí nhằm mục đích:

- Loại trừ chất độc khỏi cơ thể

- Phá huỷ hoặc trung hoà chất độc bằng các chất kháng độc đặc hiệu

- Ngăn ngừa hậu quả của nhiễm độc (hồi sức) [13]

- Duy trì các chức năng sống, điều trị các triệu chứng nguy kịch đe doạtính mạng người bệnh: đảm bảo an toàn đường dẫn khí và thông khí, ổn địnhtuần hoàn đồng thời tiến hành khẩn trương các biện pháp đào thải và giải độcđặc hiệu để hạn chế mức độ nặng và các biến chứng do NĐC gây ra

* Xử trí các dấu hiệu đe doạ, nguy kịch:

- Tình trạng hôn mê sâu thường gây SHH cấp Hôn mê sâu gắn liền vớisặc phổi, ARDS và làm cho NĐC trầm trọng hơn Một số thuốc vừa là chấtkháng độc đặc hiệu, vừa là để cấp cứu SHH cấp trên bệnh nhân NĐC

- Co giật: Cắt cơn co giật bằng bằng thuốc an thần, giãn cơ (diazepam, phenobarbital, pancuronium) song song với việc đảm bảo an toàn đường hô hấp và thông khí (đặt NKQ có bóng chèn, bóp bóng có oxy, thở máy) để tránh

thiếu oxy và sặc do co giật cũng như tác dụng phụ của các thuốc an thần,chống co giật gây nên [9], [16]

- Duy trì huyết áp: truyền dịch, theo dõi CVP, sử dụng hợp lý các thuốcvận mạch, theo dõi điện tâm đồ, phát hiện và xử trí kịp thời các rối loạn nhịptim nếu có.

* Loại trừ chất độc khỏi cơ thể:

- Đặt NKQ có bóng chèn cùng với thuốc an thần chống co giật trướckhi rửa dạ dày cho bệnh nhân có rối loạn ý thức, co giật

- Dùng than hoạt: than hoạt hấp phụ chất độc, ngăn hấp thu chất độcvào máu, có tác dụng với hầu hết chất độc có trong dạ dày và tiểu tràng

Cho bệnh nhân uống than hoạt cần đúng cách, đúng chỉ định

- Rửa dạ dày

- Dùng thuôc nhuận tràng

- Truyền dịch, lợi tiểu đồng thời kiềm hoá nước tiểu: Lượng nước tiểu

1 ngày phải đạt 2,5 – 4 L, bù dịch điện giải đầy đủ

Dùng furosemide và truyền dịch khi bệnh nhân chưa có suy thận, cònbài tiết được nước tiểu, có huyết áp ổn định Kết hợp kiềm hoá nước tiểu bằngdung dịch Natri bicarbonat để tăng đào thải chất độc qua thận với một số chấtđộc như barbituric

- Thận nhân tạo và lọc máu:

+ Được chỉ định khi NĐC nặng, với lượng lớn nhiều loại chất độc khácnhau cùng một lúc

+ Tiến hành thận nhân tạo và lọc máu trên các bệnh nhân: hôn mê sâu,rối loạn toàn thân nặng (K+ , ure, creatinin máu cao)

+ Một số chất độc đượcthải trừ bằng lọc máu qua cột than hoạt như:carbamazepin, theophylin, digitoxin

- Lọc màng bụng

- Thay máu

* Phá huỷ hoặc trung hoà chất độc bằng các kháng độc đặc hiệu

- Sử dụng BAL gắp Asen và thuỷ ngõn, EDTA calci hoặc succimer gắpchỡ, PAM trung hoà phospho hữu cơ.

- Tỏc dụng sinh lý ngược với chất độc: strychnin dựng để chống độctrong ngộ độc barbituric, atropin trong ngộ độc phospho hữu cơ

- Một số chất khỏng độc dựng trong ngộ độc [16], [28]:

B ng 1.1 ảng 1.1 Các chất độc và chất giải độc đặc hiệu

Chất độc hoặc thuốc Chất khỏng độc đặc hiệu

Muối kim loại nặng Hg,

β- blockers Atropine, Glucagon

Chẹn kờnh calci Atropine, Calci, Glucagon

Khỏng Cholinesterase Atropine, Pralidoxime (PAM)

Phospho hữu cơ Atropine, Pralidoxime (PAM)

Cyanide Amyl nitrite/ Sodium nitrite/ Sodium thiosulfate

Methemoglobin mỏu Xanh methylen, Vitamin C

Ethylenen glycol Fomepizole, Ethanol, Pyridoxine, Thiamine

Nấm độc (amanita), các

thuốc đối giao cảm

(pilocacpin, prostigmin)

Atropin sulphat

Ch¬ng 2

§èi tîng vµ ph¬ng ph¸p nghiªn cøu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân bị NĐC từ 01/2004 đến 12/2004 điều trị tại:

- Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai và

- Bệnh Viện Đa Khoa Bắc Giang

2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

1 Có biểu hiện lâm sàng của NĐC

- - Đột ngột có biểu hiện bất thường trên một bệnh nhân đang khỏe mạnhhoặc có bệnh thông thường nhẹ (ho, sốt, ỉa chảy thường…).

- - Gồm các biểu hiện lâm sàng phù hợp với NĐC, đặc biệt có giá trị làcác triệu chứng, các hội chứng đặc hiệu của một số loại NĐC thườnggặp (hội chứng Opioid, hội chứng Muscarinic…)

- - Các biểu hiện lâm sàng không phải do các nguyên nhân khác gây ra

- - Không có vật chứng nhưng có xét nghiệm mang tính đặc hiệu chomột loại ngộ độc (ví dụ : xét nghiệm hoạt độ men Cholinesterase, nồng

độ methemoglobin máu…) biến đổi phù hợp lâm sàng

- - Phát hiện ra thuốc, hóa chất độc trong máu, dịch dạ dày, nước tiểu

 Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn.

2.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân

- - Các bệnh nhân không khai thác được hết các thông tin theo Bệnh ánnghiên cứu

- - Các bệnh nhân không hoàn thành quá trình điều trị

2.4 Phương pháp nghiên cứu:

2.4.1 Phương pháp nghiên cứu: sử dụng phương pháp nghiên cứu quan sát

mô tả hồi cứu

2.4.2 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu:

Tại 2 địa điểm là Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai và Bệnhviện Đa Khoa Bắc Giang năm 2004

2.4.3 Phương tiện nghiên cứu:

Bệnh án nghiên cứu được xây dựng dựa theo bệnh án mẫu IPCS

2.4.4 Quy trình nghiên cứu:

Quan sát mô tả các bệnh nhân NĐC nhập viện về triệu chứnglâm sàng, cận lâm sàng, ghi nhận hiệu quả sau điều trị tại TT Chống Độc BVBạch Mai và BV ĐK Bắc Giang Thu thập số liệu thông qua bệnh án lâmsàng

Bệnh nhân NĐC được quan sát mô tả và lựa chọn tại 2 thời điểm:

* Thời điểm lúc mới vào viện

Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, nghề nghiệp, quan hệ với những ngườixung quanh, tình trạng tâm lý, hoàn cảnh khi bị ngộ độc, thông qua gia đình,bạn bè, hoặc thầy thuốc gia đình định hướng:

 Chất độc là gì

 Thời gian sử dụng đến khi được xử lý

 Liều lượng chất độc đã vào cơ thể

 Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên

 Xử trí ban đầu là gì

 Các bệnh lý có sẵn: tim mạch, hô hấp, tâm thần…

+ Các dấu hiệu suy giảm hô hấp

+ Hạ thân nhiệt (nhiệt độ miệng <35oC)

+ Các dấu hiệu của việc sử dụng chất gây độc, hay vết châmchích…

* Quan sát mô tả các kết quả về:

- CTM, Ure máu, đường máu, điện giải đồ

- Khí máu trước và sau khi điều trị cấp cứu

- Kết quả X quang tim phổi

- ĐTĐ: xác định các rối loạn nhịp tim, hoặc bệnh về tim trướcđó

- Xét nghiệm hoá sinh đặc biệt: CK, Cholinesteraza máu…

e) Điều trị: Sau khi quan sát mô tả và xác định người bệnh bị ngộ độc cấp,

tiếp tục đánh giá xem người bệnh được xử trí những gì

* Xem xét và ghi nhận người bệnh có được xử trí các dấu hiệu nguykịch không

* Người bệnh có được xử lý bằng các kỹ thuật nhằm hạn chế sự xâmnhập của chất độc hay không Bao gồm những kỹ thuật loại bỏ chất độc rakhỏi cơ thể:

- Các xử trí loại bỏ độc chất trên người bệnh nhân

- Các kỹ thuật loại bỏ và hạn chế chất độc qua đường tiêu hoá:

+ Gây nôn: Lựa chọn những trường hợp được gây nôn sau ănhoặc uống chất độc trước 30 phút, mục đích để thu thập số liệu và đánh giáhiệu quả điều trị

+ Uống than hoạt hay không

+ Được rửa dạ dày không

+ Dùng các thuốc nhuận tràng không

* Quan sát mô tả các kỹ thuật tăng đào thải chất độc có được sử dụngvới bệnh nhân ngộ độc cấp không:

- Tăng bài niệu

- Kiềm hoá nước tiểu

- Lọc máu:

 Thận nhân tạo

 Lọc màng bụng

* Các thuốc giải độc đặc hiệu có được dùng cho bệnh nhân hay không

và liều lượng sử dụng là bao nhiêu (naloxon, N-acetylcystein, huyết thanhkháng nọc rắn…).Số liệu nghiên cứu được lấy từ hồ sơ bệnh án của bệnh việntrong năm 2004 tại hai nơi TTCĐ BV Bạch Mai và BVĐK Bắc Giang trênmẫu IPCS, rồi được nhập bằng phần mềm SPSS 15.0

2.5 Xử lý số liệu: bằng chương trình SPSS 15.0 for window:

- Tính trung bình thực nghiệm và độ lệch chuẩn (Mean  SD)

- So sánh 2 trung bình thực nghiệm (dùng Independent-Samples t test)

- So sánh số liệu từng cặp (dùng Paired-Samples t test)

- So sánh 2 tỷ lệ (2)

Ch¬ng 3 kÕt qu¶ nghiªn cøu3.1 T×NH H×NH CHUNG CñA n®c T¹I HAI N¥I

Năm 2004 :

Tại BVĐK Bắc Giang: 195 BN nhập viện vì NĐC; trong đó:

1 trường hợp tử vong (do Gardenal)

6 trường hợp nặng chuyển TTCĐ BV Bạch Mai (4TH do Gardenal, 1

TH do rắn hổ mang cắn, 1TH ngộ độc Opiat)

Tại TTCĐ BV Bạch Mai: 1848 BN nhập viện vì NĐC, trong đó:

5 trường hợp tử vong (3 TH do Opiat, 1 do Gardenal, 1TH do thuốc diệt chuột)