Nghiên cứu một số khía cạnh đáp ứng miễn dịch tế bào ở bệnh nhân sốt rét ác tính

Trong công trình này, chúng tôi nghiên cứu một số khía cạnh miễn địch tế bào, cytokine và mối liên quan giữa các thông số miễn dịch với mức độ hôn mê ở bệnh nhân SRAT.. Đóng góp mới của

0 TAO- BO QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y

LE VAN DON

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ KHÍA CẠNH

DAP UNG MIEN DICH TE BAO

Ở BỆNH NHÂN SOT RET Ac TINH

Chuyên ngành: BỆNH TRUYỂN NHIỄM

Mã sẽ: 3.01.40

TOM TAT LUAN AN TIEN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 1999

‘Cong trình hoàn thành tại:

- Học viện Quản Y

- Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

Người hướng dẫn khoa học:

1 GS:TS BÙI ĐẠI

2 PGS.TS NGUYÊN ANH TUẤN

Phản bién 1: GS VU TRIEU AN Phản biện 2; GS ĐÀO ĐÌNH ĐỨC

3: GS.TS PHAN THỊ PHI PHI

Luân án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước Họp tại Học viện Quân Y vào hỏi giờ ngày tháng nám 1999

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- THƯ VIỆN QUỐC GIA

- THUVIEN HOC VIEN QUAN Y

- THƯ VIỆN BỆNH VIÊN TWQĐÐ 108

Bach cầu đa nhân trung tính, neutrophil

Nitric oxide Neopterin Chất kích thích phân bào, phytohemaglutirin

Thử nghiệm miễn dịch phóng xạ, radioimmmunoassay

Sốt rét

Sốt rết ác tính Sốt rét thường

Té bao lympho T heat dong, T active

“Tế bào lympho T hỗ trợ

Tế bào lympho T tite ché

Yéu té hoai ti u, tumor necrosis factor

Té bao lympho T toan phan, T total

nhiều thành tích, số người mắc sốt rét và SRAT đã giảm đi đáng kể Tuy

vậy, tý lệ từ vong trong SRAT vẫn còn cao Một trong những nguyễn nhân dẫn đến tỷ lệ tĩ vong cao là chúng ta chưa hiểu biết đầy đủ cơ chế bệnh sinh của SRAT, thể hiện ở nhiều giả thuyết đang cùng tổn tại để giải thích cơ chế bệnh sinh của SRAT

Trong công trình này, chúng tôi nghiên cứu một số khía cạnh miễn địch tế bào, cytokine và mối liên quan giữa các thông số miễn dịch với mức

độ hôn mê ở bệnh nhân SRAT Trên cơ sở này đẻ xuất các biện pháp diều trị

cơ chế bệnh sinh, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị SRAT

Mục đích của đề tài:

~- Nghiên cửa một sở khía cạnh đáp ứng niên dịch tế bào ở bệnh nhân

SRAT

- Mghiên cứu mối liên quan của một sở yếu tố miễn dịch với mức độ hôn

mô ở bệnh nhan SRAT

Đóng góp mới của luận án:

Ngoài các thông số miễn dịch tế bào, mới số cyfokine cũng được nghiên cứu, là công trình nghiên cứn tương đối đầy đủ về đáp ứng miễn dich

ở bệnh nhân SRAT ở Việt nam Trên cơ sở đó đề xuất các biện pháp điều trị

cơ chế bệnh sinh, nhằm nâng cao chất lượng cấp cứu, điều trị SRAT

~ Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

~ Chương 3: Kết quả nghiền cứu

- Chương 4: Bàn luận

Tài liệu tham khảo:

261 tài liệu (tiếng Việt; 36, tiếng Anh: 225)

CHUONG I: TONG QUAN

Cơ chế bệnh sinh của SRAT hiện nay vấn chưa rõ Có nhiều giả thuyết

được nêu ra, đó là các thuyết: bệnh lý hồng cầu, dính kết tế bào, tầng tính thấm thành mạch, thuyết nhiễm độc và thuyết đáp ứng miễn dịch

Vai tro lymphocyte T và TCD4 trong sốt rét ác tính

Grau G.E va cs (1986) sau nhiều lần thí nghiệm đã thấy rằng không thể tạo được bệnh cảnh sốt rét ác tính thực nghiệm ở các con chuột đã bị chiếu

xạ cất yến ức hoặc xử lý với anti-CD4 Như vậy Iymphocyte T, đặc biệt

là TCD+ có vai trò rất quan trọng trong việc hình thành sốt rét ác tính Các dong chudt “Nude Mice“ không có tuyển ức thì không mắc sốt rết ác tính Điều đó chứng tỏ rằng các tế bào L3T4 (tuong ding té bao lympho TCD4 6 người) có vai trò quan trọng trong quá trình mẫn cảm của cá thể với ký sinh trùng trong cơ chế bệnh sinh của sốt rét ấc tính

Các công trình của Grau G.E (1987) dùng CSA (Cyclosporin A),

Hermsen C (1967) dùng anti-CD4, anti-CDR dự phòng và điều trị SRAT ở chuột có hiệu quả đã chứng mình vai trò quan trọng của tế bào lympho T, TCD4 và TCD8 trong cơ chế bệnh sinh của SRAT

Bên cạnh vai trò TCD4, một số tác giá (Nakazawa 5 Elloso M ) còn chứng mình tế bào lIympho T/Š cũng có vai trò rất quan trọng trong SRAT

Vai tro cae cytokine trong SRAT

Trong SRAT nhicu cyrokine khác nhau tham gia vào cơ chế bệnh sinh ahu TNFa, IL-l IL-6 NPT IL-4, IFNz, IL-10, IL-12

Vai trò của TNEG trong việc hình thành một số triệu chứng giống SRAT

đã được các tic gia Blick M (1987) va Warren R.S (1987) miêu tả khi dùng

TNFe tái tổ hợp tiêm cho các bệnh nhân ung thư

Các công trình nghiên cứu của rau GŒ.E (1987.1989) ở động vật thực nghiệm và ở bệnh nhân SRÁT thấy TNFa tang

Theo Grau G.E (1987), TNFa co vai tro quan trọng trong SRAT vì 3 lý

do sau:

- Néng dé TNFa tang cao khi có i6n thương thần kinh,

- Tiêm anti-TNF@ bảo vệ được chuột mắc sốt rét khêng chuyển ác tính

- Tiêm TNFœ cho chuột PbA, đã nhiễm ký sinh trùng sốt rét, Các con chuột này chuyển thành SRAT (Bình thường dong chuột này không mắc

SRAT)

Một số tác giả dùng ani-TNE@, anti-IENy (Van-Hensbrock M.B,1996)

và PentoxifyHin (Di-Pemi G,1995) kết hợp với thuốc chống sốt rết có hiệu

quả rõ rệt đã ching minh vai tro TNFo IFNy trong SRAT

Ngoài TNFœ một số các eytokine khác cũng tăng lên trong sốt rét và

SRAT ahu: Neopterin, IL-1 IL-2, IL-6 IFNy, Cúc cytoKine này cùng với TNF@ có tác dụng kích thích hệ thống miền địch

Đên cạnh các cytokine có tác dụng kích thích miễn dịch, ở bệnh nhân SRAT các cytokine có tíc dụng ức chế miễn dịch cũng tăng lên nhất là IL-

LŨ Các cytokine nay theo Peyron F (1994), Wenisch C (1995), Pretolani M (1997) có tác dụng ức chế miễn dịch và có vai trò bảo vệ cơ thể trong

SRAT

Vai trò yếu tố quá mắn của bệnh nhân SRAT đối với kháng nguyên ký

sinh trùng sốt rét

Một số tác gid Wyler D.J (1974) Toro G và Roman G (1978) Bùi Đại (1992) cho rằng có thể trong sốt rét ác tính có vai trò của yếu tố quá mẫn

tế bào

Các tác giá Brasseur P (1983,1985), Ballet J.J (1986), Ho M (1986)

bằng kỹ thuật nuôi cấy chuyển dạng Iympho và thử nghiệm nội bì với kháng

nguyên sốt rét không thấy đáp ứng quá mẫn với kháng nguyên sốt rét Các

nghiên cứu dùng Cyclosporin-A (Trinh Kim Ảnh,1992), Corticoid (Wameil

D.A, Hoffman, 1988) khong cé két qua đã chứng tỏ trong SRAT không có

cơ chế quá mẫn tế bào,

Vai trò của bạch cầu và bạch cầu da nhân trung tinh trong SRAT

Có thể gặp các trạng thái tang bạch cảu, bạch cầu bình thường, giảm

bạch cầu ở bệnh nhân SRAT Theo Blick M (1987), Grau G.E (1989), Ta

Thi Tinh (1996), tăng bạch cầu ngoại ví (peripheral leucocytosis) thudng song song với mức độ nhiễm ký sinh trùng, mức độ nặng của bệnh và nồng

do TNFa

Có thể ngừa tử vong ở các chuột đã mắc sốt rét bằng cách dùng anti-

CDI1a tiêm cho chuột gây giảm bach cdu da nhan trung tinh (neutropenia)

(Falanga P.B.1991., Grau G.E.1993., Senaldi G.1994 Mohamed A.O.,

1996)

Gần đây, một số tác giả như Al-Yaman F.M (1996), Weiss G (1998)

còn chứng minh ở bệnh nhân SRAT, nồng độ nitrie oxide (NO) tăng cao và

có thể có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SRAT Các độc tố sỐt rết (parasite toxin) đặc biệt là thành phan lipopolysaccharit (LPS), glycosylphosphatidylinositol theo Schofield L (1996) cfing c6 vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SRAT

Tóm lại: Bạch cầu, tế bào Iumpho TCDA Tyổ một số cviokine có vai

trò rất quan trọng trong miễn dịch chống sốt rét cũng như trong cơ chế bệnh sinh của SRAT.

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Các nhóm nghiên cứu

+ SRAT: 13 bệnh nhân

- SRAT thể não đơn thuần: 34 bệnh nhân

- §RAT thể não + phủ tạng khác: 9 bệnh nhân

+ SRT: 56 bệnh nhân

+ Nhóm chứng khoẻ: 30 người

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn các nhóm nghiên cứu

SRAT thể não

- Bệnh nhân có bệnh sốt rét: số? cao, gan to, lách to, thiếu máu, có tiền

sử dịch tế, ký sinh mùng P falciparwm máu ngoại vì dương tính

- Bệnh nhân có hôn mè ở nhiều mức độ khác nhau, thời gian >30 phút Các triệu chứng khác có thể có hoặc không có

Các mức độ hôn mé trong SRAT duoc chia ra: hon mé dé L, 2, 3

Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân sốt rét P.falciparum (+) có kèm theo:

- Loan tâm thân do căn nguyên tâm lý (\ysteria, loạn than phan img)

~ Động kinh

- Ap te não

- Chấn thương sọ não

- Sốt xuất huyết thể não

- Viêm não và màng não do virus

- Hôn mê do hạ đường huyết

- Hôn mê do viêm gan virus kich phát

- Hôn mê do tại biến mạch máu não

SRAT thể não + thể thân

~ Bệnh nhân có các tiêu chuẩn SRAT thể não

- Suy thận thực thể

SRAT thể não + thể gan

- Bệnh nhàn cớ các tiêu chẩn SRAT thể não

wa

- Có tồn thương và suy chức năng gan

SRAT thể não + thể phối

- Bệnh nhân có các tiêu chẩn SRAT thể não

- Có phù phối cấp xuất hiện sớm (1-2 ngày đầu)

Sốt rét thòng thường điển hình

- Lâm sàng: sốt cao thành cơn hoặc liên tục, gan lách to, thiếu máu,

- Có tiền sử dịch tế

- Ky sinh tring P-falciparum mau ngoại vi dương tính

- Khong có các biểu hién cua SRAT hoac sốt rét nang và biến chứng

- Đồng nhất vẻ tuổi, giới, thể tạng với nhóm SRAT

Nhóm đối chứng khoẻ mạnh

- Là những người hoàn toàn khoẻ mạnh,

- Không mắc sốt rét không có tiền sử sốt rét,

- Khong mắc các bệnh truyền nhiễm khác

~- Đồng nhất về tuổi, giới thể tạng với nhóm SRT và SRAT

Dựa vào các tiêu chuẩn trên 43 bệnh nhân SRAT 56 bệnh nhân sốt rét

thường điều trị tại các viện 108, 103, Hà tây, Bạch mai, Thái nguyên và viên

[10 từ năm 1991-1997 được lựa chọn vào nghiên cứu này Ngoài ra, 30 người khoẻ mạnh, là nhân viên y tế viện 108 được lựa chọn vào nhóm đối chứng khoẻ

2.2 Các phương pháp kỹ thuật chính dùng trong đề tài

2.2.1 Kỹ thuật tách lymphocyte tit mau ngoai vi (Phuong pháp Boym

2.2.5 Kỹ thuật nhỏi cấy chuyển dạng Iymphoeyte (Phương pháp Erdei

A, Fesus L, 1981)

2.2.6 Dinh lượng neopterin (NPT) bang thi nghiém mién dich hap

phu gan men ( ELISA)

2.2.7 Dinh luong yéu t6 hoai tt u (TNF œ) bằng thủ nghiệm miễn địch phong xa (RIA)

2.3 Phương pháp theo dõi lâm sàng và các xét nghiệm miễn dịch 2.3.1 Phương pháp theo dõi lâm sàng

Các chỉ tiêu lâm sàng được đãng ký 3 lần: lần 1 khí bệnh nhân đang hòn

mê lấn 2 sau khi ra khỏi hôn mè ít nhất 3 ngày, lần 3 khi bệnh nhân hồi phục (tuần 3-4 của bệnh),

2.3.2 Phương pháp theo đổi các xét nghiệm niễn địch

- Các bệnh nhân SRAT dược xét nghiệm 3 lần vào các thời điểm theo đối lâm sàng

- Các bệnh nhân SRT được xét nghiêm 1 lần khi bệnh nhân đang sốt và

ký sinh trùng P.falciparum máu ngoại vi đương tính

- Nhóm chứng khoẻ mạnh được xét nghiệm song song với các bệnh nhân SRATT

khi P<0.05

Hệ sở tương quan được tính và đối chiếu với bảng R trong tương quan Spearman

CHƯƠNG IH: KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU 3.1 DAC DIEM NHÓM BỆNH NHÂN SRAT NGHIÊN CỨU

- 43 bệnh nhân SRAT, 34 nam, 9 nữ,

-_ Đa số bệnh nhân ở lứa tuổi trẻ (38/43 bệnh nhân ở lứa mới từ 16-

45),

- Tap trung nhiều vào các tháng từ tháng 6 đến tháng 11: 32 bệnh nhân

(74.42%)

- Đa số: 38 bệnh nhàn (88.37%) được chuyển đến bệnh viện trong

vòng 24 giờ khi có đấu hiệu SRAT Có 5/43 (11.63%) bệnh nhàn đến

sau 24 giờ, có tiên lượng xấu,

- SRAT thé ndo don thuần: 34; não + thận: 2; não + gan: 2; não + thận

+ gan: 4; não + thận + phối: 1

- Theo mức độ hôn mẽ chia ra độ | (diém Glasgow: 10-14): 23, do 2 (điểm Glasgow: 6-9): 14, độ 3 (diém Glasgow < 6): 6

3.2 SỰ BIẾN ĐỔI CÁC QUẦN THE TE BAO THAM GIA ĐÁP

ỨNG MIỄN DỊCH TRONG SRAT

3.2.1 Bach cau, bach cau da nhan, lympho trong SRAT

Bảng 1: Bién déi bach cau, neutrophil, lymphocyte & bénh nhan

SRAT, SRT và người khoẻ,

Số lượng trung bình bạch cầu, neutrophil, lymphocyte 6 nhém SRAT cao hơn nhóm SRT và nhóm khoẻ, P<0.05

Bảng 2: Số lượng trung bình bạch cảu, neutrophil, Iymphocyte qua các giai đoạn hỏn mê, tỉnh, hỏi phục

Thong số 1 Hôn mê 2.Tỉnh 3.Hồi phục P

9

Bang 4: Sở lượng trung binh bach cau, neutrophil, lymphocyte 6 các

mức độ hòn mẻ của bénh nhan SRAT

So lugng trung binh bach cau neutrophil, lymphocyte 6 cdc mite do hon

mẻ có liên quan chặt chế với điểm Glasgow voi hé số tương quan có ý nghĩa

(R=-0.800, -0.719, - 0.766)

Ở nhóm SRAT tử vong, số lượng trung bình bạch cẩu, neurrophil, Iymphocyte đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm SRAT hỏi phục, P<0.05, 3.2.2 Té bao lympho Tt, Ta

Bang 5: Ty lé, so hyong lympho Tt, Ta o bénh nhan SRAT, SRT va người khoẻ

Tỷ lệ, số lượng Iympho TL, Ta ở bệnh nhân SRAT giảm số với các bệnh

nhân SRT và nhóm chứng khoẻ mạnh, P<0.05

Bảng 6: Ty lệ, số lượng tế bào lympho Tt Ta qua các giai đoạn hon

mé, tỉnh và hỏi phục ở bệnh nhân SRAT

Các bệnh nhàn SRAT hôn mè độ 3 và nhóm SRAT tử vong: tỷ lệ lympho TL, Ta giảm số lượng Tt tăng có ý nghĩa (P<U.05) so với các bệnh nhàn SRAT hôn mê độ 1, 2 Có sự liên quan giữa điểm Glasgow với ty lệ TL,

€

Bang 9: Tế bào lympho TCD4, TCD8 ở bệnh nhàn SRAT qua các

giai đoạn hòn mè tỉnh và hỏi phục (tý lệ, số lượng)

Ở bệnh nhân SRAT: Số lượng TCD4, TCD§ tăng có ý nghĩa ở thời kỳ

hòn mê so với thời kỳ tỉnh và hồi phục, P<0.05

Bang 10: Tế bào lympho TCD4, TCD8 ở các mức độ nặng của bệnh nhân SRAT (tý lệ, số lượng)

Các bệnh nhân SRAT hén meé dé 3 va nhém SRAT tử vong, rỷ lẻ TCDA, TCD8 giam, song số lượng TCD+ TCD8 tảng có ý nghĩa (P<Ö0.05) so với các bệnh nhân hỏn mẻ độ 1.2 Tăng số lượng TCD-+, TCDN có liên quan với diém Glasgow (R=-0.649, -0.671)

3.3 BIEN DOI MOT SO CYTOKINE TRONG SRAT

Bảng 11: Biến đổi cytokine ở bệnh nhan SRAT, SRT va nhom khoé