Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính , một số yếu tố nguy cơ và tiên lượng

Ở nước ta, nghiên cứu TBMMN mới được tiến hành từ những năm 60 của thế kỷ nầy, nhưng còn ít các công trình nghiên cứu lâm sàng định khu và tiên lượng CMN.. Để góp thêm tư liệu nghiên cứ

DỤC VÀ ĐÀO TẠO- BỘ QUỐC PHÒNG HOC VIEN QUAN Y

NGUYEN MINH HIEN

NGHIEN CUCU DAC DIEM LAM SANG, HINH ANH

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ

TIỀN LƯỢNG Ở BỆNH NHAN CHAY MAU NAO

Chuyên ngành: Thần kinh học

Mã số: 3.01 44

TÓM TẤT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HA NOT 1999

Phan biện 3: PGS PTS Hoàng Văn Thuận

Luận ấn sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp nhà nước

Họp tại Học viện quân y vào hồi HIỜ ngày thang nam 1999

Có thể tìm hiểu luận án tai: - Thư viện quốc gia,

- Thư viện Học viện quân v

PHAN 1: GIỚI THIỆU LUẬN AN 1.1 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Tai biến mạch máu não (TBMMN) có tỷ lệ từ vong đứng hàng thứ 3 sau các bệnh tìm mạch và ung thư ở các nước phát triển Trong đó tử vong do

chảy máu não (CMN) tháng đầu chiếm từ 30 - 35%,

Hiện nay TBMMN đang có chiểu hướng gia tăng ở nhiều nước trên thế giới, vì vậy Hội nghị Quốc tế 5-1997 tại Thượng Hải, Trung Quốc các

chuyên gia thần kinh đã nêu chủ để: "Bệnh mạch máu não, sự thách thức nhân

loại vào đầu thế kỷ 21”

Ở nước ta, nghiên cứu TBMMN mới được tiến hành từ những năm 60

của thế kỷ nầy, nhưng còn ít các công trình nghiên cứu lâm sàng định khu và

tiên lượng CMN Từ khí có máy chụp cất lớp vi tính (CLVT), đã góp phần

chẩn đoán chính xác giữa CMN và nhổi máu nao (NMN) Để góp thêm tư liệu

nghiên cứu CMN chúng tôi thực hiện để tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng, hình nh chụp cắt lớp vì tính, một số yến tố nguy cơ và tiên lượng ở

bệnh nhân chẩy máu não” nhằm ba mục đích:

* Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng CMN theo định khu đựa trên hình

1.2 Ý NGHĨA THỰC TIẾN VÀ ĐÓNG GÓP CỦA LUẬN AN

Chúng tôi hy vọng rằng với kết quả thu được của nghiên cứu này có thể đóng góp ý kiến tham khảo cho các tuyến điều trị như sau:

- Đóng góp số liệu của chúng tôi về tỷ lệ gặp các yếu tố nguy cơ đối

voi CMN

- Về lâm sàng: góp phần xác định các triệu chứng Him sàng có giá [1 chẩn đoán CMIN nói chung và đặc biệt là CMN theo định khu

- Về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sọ não: đồng góp số liêu của chúng tôi về tỷ lệ CMN theo định khu và liên quan giữa hình ảnh chụp cất lớp vì tính vai lam sang

- Nêu lên những đấu hiệu chỉ háo sớm tiên lượng bệnh nhân (BN) CMN để có kế hoạch điều trị, cấp cứu kịp thời

1.3 CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

Ngoài phần đặt vấn để và kết luận, luận án có 4 chương: tổng quan (33 trang), đối tượng và phương phấp nghiên cứu (11 trang), kết quả nghiên cứu (36 trang) và bàn luận (38 trang), với 13 ảnh, 3 biểu đổ 28 bang

- Tài liệu tham khảo: 172 (liếng Việt 56, tiếng Ảnh [ 14, tiếng Pháp 2)

- Phần phụ lục gồm: bệnh án nghiên cứu và danh sách 175 BN CMN điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh- Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh

Viện Quân Y 103 từ tháng 3 năm 1996 đến tháng 4 nam 1998

PHẦN 2 NỘI DUNG LUẬN ẤN

Chương 1: Tổng quan 1.1 Các yến tô ngay cơ và nguyên nhân CMỊN

Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) 1989 đã đưa ra 20 yếu tố-nguy cơ đối vớt CMN (xem trang 3)

- Nguyên nhân CMN theo J Philip Kistler (1991) cfc nguyén nhan hay gap của CMIN là:

+ CMN do tăng huyết áp (HÀ)

+ Chay man thuỳ tiên nhát

+ Chav mau do v@ tit phéng, di dang mạch não

Máng các yến tố nguy cơ CMN của TCYTTG 1989

Các yếu Lố Bắc € Nam | Nhật | Trung | ĐNCÁ | Ấn dộ

Các tác giả Bắc Mỹ, Châu Âu, Nhật Bản, Ấn độ, rung quốc đều thống nhất tăng HA là yếu tố nguy cơ cao đối với CMN, còn nhiều yếu tố khác cần được tiếp tục nghiên cứu

1.2 Đặc diễn lâm sàng của CMIN

- CMN hay xảy ra ở người lớn tuổi, tăng HA, có các yếu tố phù trợ như gắng sức, uống rượu, tắm lạnh

- Đặc điểm lâm sàng điển hình là: khởi phát đội ngột, hay xảy ra bạn

ngày, rối loạn ý thức, đau đầu, nôn, có thể quay mất quay đầu về một bên, có hội chứng màng não và rối loạn vận động ngôn ngữ

- Đặc điểm lâm sàng theo định khu: tuỳ vị trí tổn thương mà có các

triệu chứng đặc trưng:

+ Chảy máu vùng bao trong - nhân xám: chiếm 50% BN CMN, thường do vỡ động mạch bèo vân BN có rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, bán manh, quay mắt quay đầu về bán

cầu não bị tốn thương, rối loạn ngôn ngữ

+ Chảy máu thuỳ: hay gặp ở vùng chất trắng dưới vỏ, lâm sàng với 3

1.3 Giá trị của chụp CLVT sọ não với CMN

Từ khi có máy chụp CLVT đã góp phần chẩn đoán xác định CMN và

chẩn đoán phân biệt với NMN, chụp CLVT thực sự là tiêu chuẩn vàng với

CMN

Dựa vào chụp CLVT sọ não, xác định được các thể chảy máu và định

khu CMN nhanh chóng và chính xác Chụp CLVT cho biết vị trí, kích thước, thể tích và hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tụ, từ đó góp phần đánh giá tiên lượng BN CMN

1.4 Tiến triển và tiên lượng CMIN

CMN có tý lệ tử vong 30 - 35% trong tháng đầu của bệnh Tiên lượng dua vào nhiều yếu tố như tuổi cao, tiền sử tăng HA, tiền sử đột quị, cách khởi phát, mức độ rối loạn ý thức, liệt thần kinh khu trú, rối loạn thần kinh thực vật; bội nhiễm, chảy mắu tái phát

Cần tiên lượng bệnh để có biện pháp xử trí, cấp cứu kịp thời nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong, tàn phế cho người bệnh

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Gồm 175 BN CMN tuổi từ 16 đến 83 được điều trị nội trú tại Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103 tir tháng 3/1996 đến tháng 4/1998

Chọn BN theo hai tiêu chuẩn:

- Lâm sàng: bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại trên 24 giờ hay dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ, không có nguyên nhân nào khấc ngoài căn nguyên mạch máu (loại trừ TBMMN do

chấn thương sọ não, u não, bệnh máu) [TCY TTG- 1992]

- Chụp CLVT sọ não: là tiêu chuẩn bắt buộc

* Phương phấp nghiên cứu

Tất cả BN được theo đối tiến cứu, có mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

+ Nghiên cứu lâm sàng: điều tra các yếu tố nguy cơ, chỉ số HA, đánh giá theo bằng phân loại tăng HA TNC - 1993 Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow Đánh giá mức độ liệt theo Henry và CS (1984) Đánh giá mức độ đi chứng theo Rankin J (1957)

+ Chụp CLVT sọ não: tất cá BN được chụp CLVT sọ não từ ngầy thứ

1 đến ngày thứ 15 sau khi đột qui, tại Khoa X- quang Bệnh viện Hữu nghị trên mấy Shimadzu SCT 3.000 TX thế hệ ba của Nhật Bản và lại Khoa X- quang Bệnh viện Bạch Mai trên máy Sytec 4.000 I của Hoa ky

Dựa trên hình ảnh chụp CLVT sẽ cho các thông tin về vị trí, kích thước, thể tích, hiệu ứng choán chỗ của ổ máu tu

+ Các triệu chứng cận lâm sàng khác: BN được làm các xét nghiệm đếm hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, ure, glucose, nhốm Lipid mau,

chụp X-quang tim phổi, điện lim, xét nghiệm nước tiểu, chọc ống sống xét

nghiệm dịch não tuỷ tại các cơ sở Sinh hoá và Huyết học của Bệnh viện Bạch Mai và Viện Quân Y 103

+ Phương pháp đối chiếu lâm sàng với hình ảnh chụp CLVT theo định khu

Căn cứ vào hình ảnh chụp CLVT sọ não chia các loại CMN theo phân

loại bệnh tật của TCYTTG lần thứ 10, nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của từng

loại chảy máu:

161.0: chảy máu bán cầu đại não dưới vỏ (chảy máu ở sâu)

1.61.1: chẩy máu bán cầu đại não ở vỏ não (chảy máu thuỳ)

L61.3: chây máu thân não

1.61.4: chây máu tiểu não

1.61.5: chảy máu não thất

1.61.6: chảy máu não nhiều ổ

+ Nghiên cứu tiên lượng CMN:

- Chọn hai nhóm BN: 36 BN tử vong và 139 BN sau thời gian điều trị

25 - 30 ngày hồi phục ra viện

- So sánh các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp CLVT giữa hai

nhóm để tìm ra các yếu tố có giá trị tiên lượng.

Các BN này được điều trị theo phác đồ cấp cứu TBMIMN của Khoa Thần kinh - Bệnh viện Bạch Mai và Khoa Thần kinh - Viện Quân Y 103

Từ kết quả tính toán trên rút ra bảng triệu chứng lâm sàng phản ánh tiên lượng nặng đối với BN CMN

Xử lý số liệu trên máy vi tính của Bộ môn Toán - Tin, HVQY

- CMN theo lứa tuổi: dưới 45 tuổi 68 BN (38,8%), trên 45 tuổi 107

BN (61,2%) (P<0,05) BN từ 46 - 55 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất: 39 BN

(22,3%), sau đó là lứa tuổi 56 - 65: 36 BN (20,6%)

- Thời gian CMN trong ngày: CMN xây ra ban ngày là 136 BN (71,7%), đỉnh cao từ 9 giờ: 16 BN (9,1%) và 11 giờ: 17 BN @,7%), ban đêm chỉ gặp 39 BN (22,3%)

~ CMN theo tháng trong năm: CMN gặp ở tất cả các tháng trong năm nhưng nhiều nhất là tháng Mười một, tháng Mười hai, tháng Giêng, tháng Hai, thấp nhất là tháng Bảy

3.2 Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm BẢN nghiên cứu

Bdng 2: So sánh tân suất các yến tố nguy cơ giữa nhóm BN trẻ (S-45 tuổi)

- Nhóm người lớn tuổi tăng HA chiếm 62,6%%, tăng Lipid mau

22,4%, sau chấn thương tâm lý (21,5%) và sau nhiễm lạnh đột ngột (20,5%)

Bảng 3: So sánh yếu tố nguy cơ giữa nhóm CMỊN tử vong và còn sống

STT Yến tố nguy cơ CMN tử vong | CMN sống |P

6 Sau tiệc rượu 7 (19,4%) 12 (8,6%) | <0,05

7 Sau nhiém lanh 6 (16,6%) 19 (13,6%) | >0,05

8 Tién str dot qui 7(19,4%) 2(1,4%) | <0,01

ll >2 yếu tố nguy cơ 27 (75,0%) 66 (47,5%) | <0,05

Nhóm BN tử vong tăng HA chiếm 50%, trong đố tăng HA độ HH, IV 30,5%; CMN sau chấn thương tâm lý là 27,7%; nghiện rượu 24.9%; tiền sử đột qui 25,!%, có từ 2 yếu tố nguy cơ trở lên 75%

Nhóm BN còn sống tăng HA 40,3% trong đó tăng HA độ II, IV chỉ

chiếm 12,2%; nghiện rượu 13,6%; CMN sau chấn thương tâm lý 10,8%; tiền

sử đột quị chỉ có 1,4%

3.3 Đác điểm lám sàng chảy máu não

Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng khi BN vào viện

5 | Liệt các dây thần kinh sọ não 134 76.4

Chưa rõ chênh lệch PX gân xương 15 8.6

Rối loạn ý thức chiếm 77,2%, đau đầu 86,2%, nôn 77,1%, cần chú ý

BN CMN có ý thức tỉnh chiếm tới 22,8%, liệt dây thần kinh sọ não 76,4%, liệt thần kinh khu trú &§0,5%

10

3.4 Mối liên quan giữa vị trí ổ máu tụ và tỷ lệ Hử vong ở bệnh nhân CMN

1 Bao trong - nhân xắm 84 (48%) 16 (14,3%) i

2 | Chay mau nao that dun thudn | 8 (46%) | 4 (50%) l

Chảy máu thuỳ thái dương 22 (126% |3 (227%) |

Chay mau thuy tran 10 (5,7%) 2 (20,1%) |

Chay méu thuy dinh l4 (8%) |0 i

8 _| Chay méu nhiéu 6 3 (2.3%) | 1 |

1] CMIN có tràn máu não thất 43 (24,6%) | 14 325%)

- Chảy máu bán cẩu đại não 13I1BN: bán cầu đại não trai 75BN

(49,6%), bán cầu đại não phải 76 BN (50,3%), chảy máu có tràn máu não thất

43 BN (24,6%)

- Qua kết quả trên, chúng tôi thấy tỷ lệ tử vong do chảy máu não thất

đơn thuần (50%), chảy máu thân não (44,4%), chảy máu tiểu não (42,8%), rồi

đến chảy máu bao trong - nhân xám (19,1%), thấp nhất là chảy máu thuỳ 8/64

BN (12,5%)

ll

3.5 Dac diém lam sàng, hùnh ảnh chụp cat lop vi tính theo định khu

Bang 6: Lam sàng, hành ảnh chụp CLVT chảy máu BT - nhán xám

Kích thước > 3cm 33 39A |

2 | Thể tích ổ máu tụ < 30cm” 51 60.7

Thể tích ổ máu tụ > 30cm" 33 39,3

4 Di lệch đường giữa, xoá não thất bên 29 34,5

10 | Liệt đây VI, liệt nửa người độ II,TV 84 100

11 | Tăng phản xạ gân xương, Babinski 56 66,6

Bang 7: Lam sàng và hình ảnh chụp CLVT chảy máu thuỳ

7 Xoá não thất, di lệch đường giữa 14 21,8

12 RL ngon nei gide quan (iu) FD) 12 $45

13 RL cam giác nửa người (! đỉnh) 11 85,7

14 RL thi luc, thi trutng (thir cham) 6 85,7

16 DNT (n = 37) khong c6 héng cau 14 37,8

_ t2

Bảng 8: Lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT chảy máu thân não

Ý thức rối loạn nặng và vừa chiếm 6/9 BN Chú ý BN có các hội

chứng giao bên như hội chứng Weber, hội chứng Millard -Gubler

14

Bang 9: Lam sang va hinh ảnh chụp CLVT chảy máu tiểu não

Bảng 10: Lâm sàng và hình ảnh chụp CLVT chảy máu não thất

1 Máu ở hai não thất bên

2 Máu ở cả não thất II, TV và não thất bên 4

B Triệu chứng lâm sang

Các triệu chứng lâm sàng gặp tỷ lệ cao trong chảy máu não thất đơn thuần là: khởi bệnh đột ngột và cấp tính, đau đầu, nôn nhiều lần, dấu hiệu màng não dương tính Tử vong 4/8 BN

16

Bang 11: Gid tri du bdo dương tính tiên lưỡng nững

từ 52 - 100% Những triệu chứng có giá trị tiên lượng nặng đối với CMN là: rối loạn ý thức nặng hay suy giảm ý thức trong quá trình điều trị Rối loạn thần kinh thực vật Có cơn duỗi cứng mất não Tiển sử đột quị Bội nhiễm

phổi [P< 0,05 và P< 0,01, PPV từ 88 - 100%]

17

Bang 12: Các triệu chứng lâm sàng chính chảy máu theo dịnh khu

Bảng 13: Mối liên quan giữa vị trí, thể tích ổ máu tụ

25 (16,6%)

Tiểu não + Thể tích 20 -30cm ` |7

cao TY lé tir vong cao nhat 1A chay mau thân não (44,4%), tiéu não (42,8%),

Thể tích ổ mấu tụ càng lớn, điểm Glasgow < 9 thì tỷ lệ tử vong càng thấp nhất là bán cầu (16,6%)

Bảng 14: Hiệu ứng choán chỗ với ty lé ut vong CMN

Hiệu ứng choán chỗ càng lớn thì tỷ lệ tử vong cầng cao

- Di lệch đường giữa trên Icm tỷ lệ BN tử vong là 66,7% (P< 0,01)

19

Qua bảng trên chúng tôi thấy rằng:

- Tỷ lệ BN tử vong do CMN cố tràn máu não thất, ở mức độ nhẹ và

Với 175 BN CMN chúng tôi thấy tý lệ mắc bệnh nam/ nữ = 2/1 Tuổi

trung bình của BN CMN là 49,4 + 16,2 BN có xu hướng tăng dần từ tuổi 36

trở lên, dinh cao là 46 - 55 chiếm 22,3%, đây là lứa tuổi cần đặc biệt chú ý

CMN hay xây ra bạn ngày (73,19%), đỉnh cao từ 6 - 12 giờ (45,1%) điểu này phù hợp với các công trình nghiên cứu theo đõi huyết áp suốt 24 giờ (theo đối Holfer huyết áp) Đồng thời chúng tôi cũng thấy CMN hay gặp nhiều vào

những tháng chuyển mùa như tháng Giêng, tháng Hai, tháng Mười Một và

tháng Mười Hai Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Đăng

(1996) và Hoàng Đức Kiệt (1996)

20