Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghi điện cơ và đo tốc độ dẫn truyền thần kinh

Để phát hiện tổn thương TKNV 6 ngudi DTD, hiện nay người ta chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và điện sinh lý ĐSL thần kinh.. Bên cạnh những công trình độc lập về lâm sàng hoặc ĐSL

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

LÊ QUANG CƯỜNG

NGHIÊN CỨU BIẾU HIỆN THÂN KINH NGOẠI VI Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH ĐÁI THÁO DUONG BẰNG GHI ĐIỆN CƠ VÀ ĐO TỐC ĐỘ DẪN TRUYỂN THÂN KINH

CHUYÊN NGÀNH : THÂN KINH

MA SO : 3.01.44 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :

PGS.PTS Nguyễn Văn Đăng

GS.PTS Lê Huy Liệu

* CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI :

- Trường Đại học Y Hà Nội

- Bệnh viên Bạch Mai

- Viện Châm cứuTrung ương

* NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :

PGS.PTS Nguyễn Văn Đăng

G§.PTS Lê Huy Liệu

* PHAN BIEN L: GS.PTS Thái Hồng Quang

* PHAN BIEN 2: GS.PTS Dé Cong Huynh

* PHAN BIEN 3: PGS.PTS Lê Đức Hinh

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng giám khảo cấp quốc gia theo quyết dinh số /QÐ/BGD & ĐT-SĐH ngày 26 tháng 6 năm ]999 của

Bộ trưởng Bộ Giáo dục -Đào tạo tổ chức tại Trường Đại học Y Hà Nội

ngay thang .nam 1999

* CO THE TIM HIEU LUAN AN TAL:

-Thư viện Quốc gia

~Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội

~Thư viện Bệnh viện Bạch Mai

~Thư viện Viện Thông tin Y học Trung ương

NHUONG CHU VIET TAT

@

DTD : Đái tháo đường

G, : Lugng glucose trong mau khi d6i

G, : Luong glucose trong máu ở giờ thứ hai sau khi làm nghiệm pháp tăng, đường huyết

TKNV : Thần kinh ngoại vi

RLUCG : Rối loạn cảm giác

TGTT: Thời gian tiểm tang

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thần kinh ngoại vi (TKNV) là một trong những bệnh lý

thường gặp ở người bị đái tháo đường (ĐTĐ) Tuy nhiên, người ta không thấy có sự liên quan rõ ràng giữa mức độ trầm trọng của ĐTĐ với các ton thương thần kinh Trên thực tế, cơ chế gây tổn thương thần kinh ở người DTD rat phức tạp, nên nhiều tác giả coi đây là một biến đổi xây ra đồng

thời chứ không đơn thuần là biến chứng của ĐTĐ

Gần đây, việc sử dụng các thuốc ức chế men aldose reductase đã

mang lại kết quả rất đáng khích lệ trong điều trị các tổn thương thần kinh

ở người ĐTĐ Do đó, việc chẩn đoán sớm trở thành yếu tố quyết định trong điểu trị và tiên lượng loại bệnh lý này Để phát hiện tổn thương TKNV 6 ngudi DTD, hiện nay người ta chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và điện sinh lý (ĐSL) thần kinh Bên cạnh những công trình độc lập

về lâm sàng hoặc ĐSL, còn ít tác giả đi sâu âm hiểu mối liên quan giữa

từng dấu hiệu lâm sàng của tốn thương TKNV với các chỉ số ĐSL tương

ứng ở người ĐTĐ

Tại Việt nam, từ năm 1989 đã có công trình bước đầu đề cập đến

biểu hiện lâm sàng của tổn thương thần kinh ở người DTD Trong lĩnh vực

thăm đò chức năng TKNV, một số tác giả nhận thấy đo TĐDT thần kinh

có thể giúp phát hiện sớm các tổn thương TKNV Bên cạnh đó, chưa thấy

có công trình nhận xét về giá trị chẩn đoán của từng phương pháp thăm dò

ĐSL trong tổn thương TKNV ở người ĐTĐ

Trên thực tế, không phải lúc nào cũng có sự song hành giữa các dấu hiệu tổn thương thần kinh trên lâm sàng với biến đổi chỉ số ĐSL tương ứng Một số bệnh nhân trong khí lâm sàng hoàn toàn bình thường đã có giảm TĐDT Ngược lại, nhiều bệnh nhân tuy biểu hiện triệu chứng TKNV trên lâm sàng khá rõ, nhưng các chỉ số ĐSL lại thay đổi không rõ ràng

Như vậy, một số câu hỏi được đặt ra : từng triệu chứng lâm sàng của tổn

thương TKNV ở người ĐTĐ và các chỉ số ĐSL tương ứng liên quan với

nhau thế nào? Triệu chứng nào là dấu hiệu hay gặp giúp cho việc phát

hiện sớm các tổn thương TKNV ở những bệnh nhân này? Giải đáp được các vấn để nêu trên sẽ giúp người thầy thuốc chẩn đoán, theo đối và tiên lượng tốt hơn các tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ Xuất phát từ những

nhận xét trên, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu biểu hiện thần kinh ngoại

vi ở người trưởng thành đái tháo đường bằng ghỉ điện cơ và đo tốc độ dẫn

truyền thần kinh” với ba mực fiêu sau :

1 Nhận xét các triệu chứng lâm sàng thường gặp của tốn thương

TKNV ở người ĐTĐ

2 Nghiên cứu đặc điểm ĐSL thân kinh của người ĐTĐ

3.Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng và ĐSL tương ứng ở người

DTD dé m ra các đấu hiệu có giá trị, giúp phát hiện sớm các tốn

thương TKNV

Luận án gồm 147 trang với 35 bảng, 26 hình, 15 biểu đồ Có 134 tài liệu tham khảo : 15 tài liệu tiếng Việt, 104 tài liệu tiếng Anh,l5 tài liệu

tiếng Pháp Không kể phần tài liệu tham khảo, luận án gồm 4 chương sau:

Chương l : Tổng quan tài liệu

Chương 2 : Đối tượng và phương pháp

Chương 3 : Kết quả nghiên cứu

Chương 4 : Bàn luận.

Chương 1

TONG QUAN TAI LIEU

1.1.Co ché bénh sinh ctia tén thuong than kinh ngoai vi do DTD 1.2.1.Cơ chế vì mạch

Người ta thấy có hiện tượng dày màng đáy và tăng sản các tế bào nội mô các mạch máu nuôi thần kinh xây ra ở các tổn thương thần kinh

đối xứng ở người ĐTĐ Tế bào nội mô bị tổn thương dẫn đến kém tổng

hợp heparan sulfate và prostacyclin (những chất có tác dụng giãn mạch và chống kết dính tiểu cầu) Trong tiểu cầu, quá trình peroxy hoá lipid tạo

nên các gốc tự do hoạt hoá men phospholipase A; và tổng hợp

thromboxan A; là các yếu tố co mạch và ngưng tập tiểu cầu Hai quá trình này dẫn đến các huyết khối nhỏ gây tắc mạch nuôi thần kinh ở người DTD

1.2.2.Cơ chế rối loạn chuyển hoá

Môi trường tăng đường huyết tạo điểu kiện thuận lợi cho men aldose reductase hoạt động mạnh, lượng sorbitoi được tạo ra nhiều, trong khi đó quá trình chuyển hoá thành fructose có hạn nên dẫn đến nồng độ sorbitol tăng cao Sự tập trung quá mức sorbitol trong tế bào làm thay đổi

ấp lực thẩm thấu làm vận chuyển Na*, K* trở nên bất thường, gây mất myelin từng đoạn Thêm vào đó, hoạt hoá quả trình đa chức rượu sẽ cạnh tranh với tổng hợp myoinositol gây ứ đọng quá mức Na' trong tế bào, làm giảm TĐDT thần kinh Ngoài ra, đường liên kết với các protein cấu trúc

và các men làm biến tính các thành phần này Mặt khác, các quá trình tạo các gốc tự do, các phức hợp miễn dịch cũng góp phần gây tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ,

1.2.Lâm sàng tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ

Năm 1798, Rollo là người đầu tiên nhận thấy có những biểu hiện tổn thương thần kinh ở người ĐTĐ Tuy nhiên, đến tận 1864 Marchal de

Calvi mdi là người đưa ra quan niệm ĐTĐ là nguyên nhân gây các biểu hiện tổn thương thần kinh Năm1885, Pavy đã mô tả một bệnh cảnh chỉ tiết về lâm sàng của tổn thương TKNV ở bệnh nhân ĐTĐ Các dấu hiệu lâm sàng chủ yếu của tổn thương TKNV hay được nói đến là : rối loạn

cảm giác, bàn chân người ĐTĐ, khớp Charcot, yếu và teo cơ, liệt thần

kinh sọ não, tổn thương thần kinh ty quan (autonome)

1.3.Điện sinh lý trong chấn đoán tổn thương TKNV ở người ĐTĐ

Năm 1890, Buzzarđ là người đâu tiên kích thích điện ở chí dưới của

người ĐTĐ có biểu hiện bàn chân rũ và thấy có giảm đáp ứng của cơ

Năm 1962, Gilliatt và Thomas chính thức sử dụng phương pháp đo TĐDT

thần kinh để nghiên cứu tổn thương thân kinh ở người ĐTĐ Các tác giả

nhận thấy ở những bệnh nhân có biểu hiện tổn thương TKNV trên lâm sàng, TĐDT chậm hơn các bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng Tiếp theo, nhiều tác giả đã đi sâu vào nghiên cứu các hình thái lam sang

và cận lâm sàng của bệnh thần kinh do ĐTĐ và thấy rằng hay gập trên ĐSL là các tổn thương lan toả, ưu thế ngọn chi Các dấu hiệu giảm TDDT

ưu thế ở chỉ dưới, có thể giật sợi cơ và xuất hiện sóng đa pha nếu có thoái hoá sợi trục là những hiện tượng hay gặp trong thăm dò ĐSL

Về vấn đề chia typ, hậu hết các tác giả đều thống nhất rằng không

thể phân biệt được tổn thương thần kinh giữa bai typ của ĐTĐ trên làm

sàng cũng như trên ĐSL

Tại Việt nam: Thái Hồng Quang (1989) thấy ở bệnh nhân ĐTĐ, 88,8%

có RLCG, 47,8% biểu hiện yếu cơ, teo cơ, đau cơ và 27,7% có giảm phân

xạ gân xương Năm 1992 chúng tôi nhận thấy có mối liên quan giữa giảm

TĐDT dây hiển ngoài và xu hướng tăng ngưỡng đáp ứng của phản xạ

ROL Nam 1994, chúng tôi cũng thấy có hiện tượng giảm TĐDT thần kinh

ở người Việt Nam ĐTĐ không có các triệu chứng tổn thương thần kinh

trên lâm sàng Năm 1996, qua 70 bệnh nhân ĐTĐ đã có tổn thương thần

kinh trên lâm sàng, Vũ Anh Nhị có cùng một nhận xét với các tác giả

trên thế giới về đặc điểm lan toả, tu thế sợi trục của các tổn thương

TKNY do BTD

Chuong 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Nhóm chứng

100 người Việt nam trưởng thành, khoẻ mạnh, không có tiển sử bị bệnh thần kinh và ĐTĐ, có cùng lớp tuổi, giới với nhóm bệnh nhân ĐTĐ 2.1.2.Nhóm bệnh nhân ĐT

Chọn ngẫu nhiên 100 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ĐTĐ

tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ 1994 -1998 Chẩn đoán DTD dua theo chỉ tiêu của Tổ chức y tế thế giới 1979:

Đấi với mẫu tĩnh mạch toàn phẩn(làm hai lần) :

2.2.Phuong pháp nghiên cứu

* Chúng tôi sử dụng phương pháp chọn mẩu ngẫu nhiên đơn và ghép cặp (matching) Các đối tượng ở hai nhóm nghiên cứu có cùng lớp tuổi, giới, có đặc điểm sức khoẻ tương đương và đều được hỏi bệnh, khám

lâm sàng, xét nghiệm theo một bệnh án mẫu để đấm bảo điểm khác nhau

duy nhất là tình trạng đường huyết Tỉ lệ tổn thương thần kinh ở hai nhóm

được so sánh với nhau thông qua tính tỉ suất chênh OR để nghiên cứu ảnh

bưởng của đường huyết đến tình trạng TKNV Cỡ mẫu được ước lượng

theo công thức của thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả Các kết quả ĐSL, trung bình của nhóm ĐTĐ được so sánh với nhóm chứng Đối chiếu một

số triệu chứng lâm sàng với chỉ số ĐSL tương ứng để rút ra nhận xét

* Máy Neuropack I cla Nihonkoden - Nhật bản được dùng để: + Ghi TĐDT thân kinh mác, thần kinh chày, thần kinh hiển ngoài, thân kinh giữa, thần kinh trụ Tính chỉ số F các đây thần kinh mắc, chày.Ghỉ phản xạ Hoffmann.Ghi phản xạ nháy mắt Ghi điện cơ các khối

cơ cẳng chân trước và sinh đôi trong

+ Các thăm đò nêu trên đều được thực hiện ở hai bên

* Các xét nghiệm bổ trợ khác : công thức máu, urê, điện giải đồ, microalbumin niệu, ceton niệu

2.3.Xử lý số liệu

Sử đụng chương trình EPI INFO 6 để xử lý các số liệu thông qua T test, test x7, tính tỉ lệ phần trăm, tỉ suất chénh (OR)

Chương 3

KẾT QUÁ NGHIÊN CỨU

3.1.Các triệu chứng lâm sàng ở nhóm đái tháo đường

Tỉ lệ các triệu chứng lam sàng ở nhóm ĐTĐ được trình bày trong các bảng 3.1, 3.2

Bảng 3.1: TỶ lệ các triệu chứng lâm sàng gặp ở nhóm ĐTĐ (n=100)

Đảng 3.2: Ti lé các thể rối loạn cảm giác ở nhóm DTD (n=52)

*Nhân xét : tế bì và giảm cảm giác rung là các dấu hiệu hay gặp trong nhóm các triệu chứng RLCG (p<0,05)

3.2.Nguy cơ tổn thương TKNV ở nhóm ĐTP

Ảnh hưởng của tăng đường huyết lên TĐDT được trình bày ở các

Bang 3.5 : Ti suất chênh của giảm TĐDT thần kinh chày giữa nhóm

3.3.Đặc điểm điện sinh lý thần kinh ở nhóm ĐTĐ

Bảng 3.6: So sánh các chỉ số ĐSL của thần kinh mác giữa hai nhóm

Bảng 3.7 : TỈ lệ biến đốt các chỉ số ĐSL của thần kinh mác ở

nhám DTD (n=200)

Bảng 3.9 : Tỉ lệ biển đối các chỉ số ĐSL của thần kinh chày ở

*Nhán xét: Giảm biên độ đáp ứng chiếm 105/200 trường hợp (52.5%)

gap nhiéu hơn kéo đài TGTT chiếm 63/200 trường hợp (31,5%) với n <

0,001 Không có sự khác nhau giữa tần suất giảm biên độ đáp ứng và giảm TĐDT (87/200 trường hợp chiếm 43,5%) với p > 0,05 Không có sự khác biệt giữa tỉ lệ giảm TDDT va tang chi s6 F (69/200 trường hợp chiếm

34,5%) với p>0,05

Bảng 3.10 : Tỉ lệ biến đổi các chỉ số ĐSL của thần kinh hiển ngoài ở

nhóm ĐTĐ (n=156)

*Nhdn xét; 14/156 day c6 giam biên độ đáp ứng (8,97%) Giảm TDDT

thần kinh chiếm 51/156 dây (32,69%)

Đảng 3.11 : So sánh chỉ số ĐSL thần kinh biển ngoài giữa hai nhầm

Chỉ số Nhóm chứng Nhóm ĐTĐ Khác biệt

Biên độ (uV) 17,35 + 7,83 12,77 + 8,42 P<0,001 Téc dé (mls) 45,31 + 7,54 37,61 + 14,27 P<0,01

Bang 3.12: So sdwh edie chi 36 cue phde xa Hoffmann gitte hai nhkém

11

V-chhy V-mác

hiểu đồ 3.1 : Tỉ lệ giảm TĐDT của các dây thần kinh mác,

chày và thần kinh biển ngoài (n = S66 đây)

*Nhán xé(: giầm TÐDT vận động của thần kinh mác (71/200), thần kinh chày (87/200) so véi gidm TPTD cam giác của thần kinh hiển ngoài (51/156) khong thấy khác biệt với p > 0,05

Bảng 3.14: So sánh các chỉ số ĐSL của thần kinh giữa ở hai nhóm

*Nhán xét: có sự khác biệt rất có ý nghĩa giữa các chỉ số ĐSL giữa nhóm

chứng và nhém DTD (p<0,001)

9

Bảng 3.15 : Tỉ lệ biến đổi các chỉ số DSL của thần kinh giữa ở

nhóm ĐTĐ (n=189)

* Nhân xét: có sự khác biệt rất có ý nghĩa (p<0,001) của các chỉ số DSL

giữa nhóm chứng và nhóm ĐTĐ (trừ TGTT với p = 0,18) Điển nầy nói

lên tổn thương lan toả nhưng không hoàn toàn đối xứng

13

*Nhdn xét: c6 sự khác biệt về giá trị trung bình TGTT của RI(p < 0,001)

Không có sự khác nhau về giá trị trung bình TGTT của R2 ở hai nhóm

Bang 3.20 : Ti lé cdc déu hiéu hdt thudng trén BCD (n=67)

Hiếu đồ 3.2 : Tilé gidm TĐDT của các dây thần kinh

chỉ đưới và chỉ trên (n = 770 dây)

* Nhân xét:

+ Giảm TĐDT các dây thần kinh vận động chỉ dưới (thần kinh chày

và thân kinh mác) chiếm 158/400, gặp nhiều hơn giảm TDDT van dong chỉ trên (thần kinh trụ, thần kinh giữa) chiếm 43/370 với p < 0,01