Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim

Nhưng ở Việt Nam chân đoán nguyên nhân TDMNT còn gặp nhiều khó khăn do ở các tuyến cơ sở thiếu các điều kiện xét nghiệm cận lâm sàng và thiếu kinh nghiệm chẩn đoán.. Đã có một số tác giả

X67

NAGATA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIÊN QUAN Y NGUYỄN OANH OANH

CAN LAM SANG VA NGUYEN NHAN CUA TRAN DICH MANG NGOAI TIM

Chayén nganh: Bink hoe nei khoa

Mã số: 3 01.31

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI 2000

Luận án được hoàn thành tại Học viện quân y

Cần bộ hướng dẫn khoa học:

1 GS TS THÁI HỒNG QUANG

2 PGS TS NGUYEN PHU KHÁNG

Phản biện 1:G5.TS.PHAM TỬ DƯƠNG Bệnh viện trưng ương quân đội 10

Phan bién 2: GS VU BINH HAI -Bệnh viện Hữu nghị

Phân biện 3: GS.TS.NGUYÊN VƯỢNG Đại học y Hà nội

Luận án sẽ được bảo vệ tại hội đồng chấm luận án cấp nhà nước hop tai Hoc viện quân y vào hổi giờ ngày thang nam 2001

Có thể tìm hiểu luận án tại:

Thư viện quốc gia Thư viện Học viện quân y

Xét aghiém hoat dé men Adenosine deaminase (Adenosine

Deaminase Activity test)

Áp lực màng ngoài tim

Áp lực tĩnh mạch ngoại vi

Áp luc tinh mach tung tương

Bệnh nhân Chụp cắt lớp vị tính Kháng nguyên ung thư bào thai (Carcino Embrionic Antigen) Chuyển hoá cơ sở

Cộng hưởng từ hạt nhân Chưa rõ nguyên nhân Dịch mang ngoai tim

Ky thuat mién dich gin men (Enzyme Linked Immuno Sorbent

Assay)

Kháng nguyên Kháng thể Khoảng trống siêu âm Mang ngoai tim

Hội adm New York (New York Heart Association)

Phản ứng trùng hợp chuỗi (Poiymerasa Chain Reaction) Giá trị dự báo dương ‘inh (Positive Predictive Accuracy)

Do nhay (Sensitivity)

Độ đặc hiệu (Specificiry)

Tritodothyronine Sinh thiét mang ngoai tim

Tetraiodothyronine (thyroxine)

Tran dich mang ngoai tim

Tran dich mang phdi

Hormon kinh thich tuvén gidp (Thyroid Stimulating Hormon)

Viém mang ngoai im

Viêm màng ngoài ữm cấp tính Viêm màng ngoài tim co :hất

Chuong I Tống quan tài liệu

Chương TÌ Đối tượng 0à phuong phap nghién ctu

2.1 ĐỐI TƯỜNG NGHIÊN CÚU

2.2 PHƯƠNG PHÁP VÀ KỸ THUẬT NGHIÊN CÚU

1 Phương pháp nghiền cứu

Các kỹ thuật nghiên cứu (Các kỹ thuật tiến hành bao gồm hai nhóm chính):

3 Các tiêu chuẩn chân đoán bệnh:

.4 Xử lý số liệu

Chutong THỊ Kết qua nghién cutu

3.1 DAC DIEM LAM SANG VA CAN LAM SANG CHUNG TDMNT

3.1.1 Tuổi và giới

3.1.2, Đặc điểm lãm sàng chung của tràn dich mang ngoài tìm

3.1.3 Dac điểm cận lam sang cha TDMNT

3.2 NGUYÊN NHAN CUA TRAN DICH MANG NGOAI TIM

3.3 DAC DIEM LAM SANG VA CAN LAM SANG CUA TDMNT LAO VA DO BENH LY AC

3.3.2 So sánh về hình ảnh X quang TDMNT đo lao và do ung thư:

3.3.3 So sánh về hình ảnh điện tim đồ của TDMNT do lao và do ung thư 13 3.3.4 So sánh về kết quả siêu âm túm của hai nhóm TDMNT do lao và do ung thự 13 3.3.5 So sánh xét nghiệm dịch MNT và các xét nghiệm miễn dịch

Chương T12 đản luận

4.1, DAC DIEM LAM SANG,CAN LAM SANG CUA TDMNT

4.1.1 Về điện tim đồ:

Hình ảnh X quang tim phối của TDMNT

Siêu âm tim

Hình ảnh tế bào và mô bệnh trong tràn địch màng ngoài tìm

4.1.5 Chọc dịch, do áp lực và sinh thiết màng ngoài tim

4.2 NGUYEN NHAN CUA TRAN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

4.3 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỀM CỦA TDMNT DO LAO VÀ DO BỆNH LÝ ÁC TÍNH

4.3.1 Đặc điểm của tràn dịch màng ngoài tim do lao

4.3.2 Tràn dịch màng ngoài tìm do ung thư

-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh màng ngoài tỉm (MNT) chiếm tỷ lệ 10 - 30% trong tổng số các bệnh

về tim mạch mắc phải (Khuyến cáo số 10 - Hội nghị Từn mạch học quốc gia Việt Nam lân VI - Huế - 4/2000)

Theo thống kê của Viện Tim mạch học Việt Nam từ 1984 - 1993 bệnh

Bệnh có tiến triển lành tính, nhưng cũng có khi trở thành cấp cứu nội khoa nếu có hội chứng chèn ép tim, trở thành nặng nếu là VMNT co thắt Có khi có

rối loạn huyết động nhẹ nhưng cũng có khi rối loạn huyết động nặng nề dân

đến tử vong

Hiện nay có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán đặc biệt là sự phát triển của siêu âm tim đã đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán TDMNT, đặc biệt là phát hiện hội chứng chèn ép tim Các kỹ thuật về vi khuẩn học, kỹ thuật gen,

kỹ thuật miễn dịch tạo điều kiện thuận lợi cho chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Việc chẩn đoán sớm và chẩn đoán đúng nguyên nhân của bệnh có vai trò quyết định chiến lược và sự thành công của điều trị

Các nguyên nhân gây bệnh TDMNT do lao, do vị khuẩn, do ung thư, do

thấp và do suy tim vẫn là những nguyên nhân thường gặp của TDMINT tại các nước đang phát triển như Việt Nam, các nước châu Á, châu Phi

Bên cạnh đó sự phát triển của các kỹ thuật tim mạch can thiệp trong các bénh ly tim mạch: nong động rnạch vành, nong van hai lá, phẫu thuật tim

mở thì TDMNT cũng là một trong những biến chứng thường gap

Chẩn đoán xác định nguyên nhân của TDMNT có vai trò quan trọng trong

to

điểu trị và tiên lượng bệnh Nhưng ở Việt Nam chân đoán nguyên nhân TDMNT còn gặp nhiều khó khăn do ở các tuyến cơ sở thiếu các điều kiện xét nghiệm cận lâm sàng và thiếu kinh nghiệm chẩn đoán

Đã có một số tác giả nghiên cứu, nhận xét về lãm sàng, điều trị nội ngoại khoa của bệnh VMNT, hình ảnh siêu âm tìm và những rối loạn chức năng tim trên siêu âm của TDMNT nhưng vấn để xác định nguyên nhân của TDMNT chúng tôi thấy còn chưa được nghiên cứu kỹ và còn gặp những khó khăn do hạn chế về trang bị và kỹ thuật Vấn để đặt ra là cần phải có các nghiên cứu một cách hệ thống với số lượng bệnh nhân đủ lớn, với sự tham gia của nhiều chuyên khoa để có các số liệu khách quan, đầy đủ về nguyên nhân TDMNT Trên cơ sở những kết quả nghiên cứu, rút ra kinh nghiệm giúp ích cho các thầy thuốc lâm sàng trong chấn đoán và điều trị bệnh Xuất phát từ yêu cầu trên chúng tỏi đặt vấn đề nghiên cứu với mục đích:

1 Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chung của tràn dịch màng ngoài tim

2 Tìm hiểu nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim

3 Một số đặc điểm của tràn dịch màng ngoài tim do lao và do ung thư

Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI

1 Bệnh MNT nếu được nghiên cứu kỹ về đặc điểm lâm sàng cận lam sàng, từ đó chẩn đoán được nguyên nhân gáy bệnh sẽ giúp nâng cao tỷ lệ thành công trong điều trị , giảm biến chứng và tử vong Hiện nay đã có một số nghiên cứu nhận xét về lâm sàng siêu âm phẫu thuật trong TDMINT viêm mủ MNT, viêm MT co thất Vấn đề về nguyên nhân của TDMNT còn phải được nghiên cứu tiếp tục và đầy đủ hơn

Do đó nghiên cứu kỹ về lâm sàng, cận lâm sàng và nguyên nhân của TDMNT để rút ra những triệu chứng, những xét ngiém có giá trị cho chẩn đoán TDMNT và nhất là nguyên nhân củaTDMNT là một vấn đề cần thiết, mang tính thực tiễn trong thực hành lâm sàng

Trong luận văn cũng nêu ra những điểm khác nhau và giá trị của các xét nghiệm giúp chấn đoán hai nhóm bệnh mà chúng tối thường gập trền lâm sàng

là TDMNT do lao và do bệnh lý ác tính

„ở

2.Với sự kết hợp của các xét nghiệm, các kỳ thuật trong lam sàng như: chọc hút dịch MNT, sinh thiết MNT, đo áp lực MNT, xét nghiệm tế bào học

và mô bệnh học, nuôi cấy vi khuẩn, xét nghiệm miễn địch đã giúp chấn

đoán và điều trị TDMINT đạt kết quá tốt nhất, giảm tý lệ bệnh TDMNT không

Tõ nguyên nhân Vì chấn đoán nguyên nhân của TDMNT là vấn đề còn gặp rất nhiều khó khàn trong giai đoạn hiện nay

Đề tài đưa ra những số liệu cụ thể về các đặc điểm của TDMNT, về các nguyên nhân của TDMNT thường gặp trên lâm sàng Giá trị của các xét nghiệm cận lâm sàng trong chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Từ đó giúp cho chúng ta lựa chọn các xét nghiệm phù hợp cho từng bệnh nhân Có nhiều nguyên nhân gây TDMNI là biến chứng từ các bệnh nội ngoại khoa khác nhau vì vậy chân đoán sớm TDMNT, chẩn đoán đúng nguyên nhân gây bệnh

sẽ giảm được nhiều biến chứng, giảm tỷ lệ tử vong

Kết cấu luôn Gn

Luận án gồm phán đặi vấn đề, 4 chương, phản kết luận, tài liệu tham

khảo, phần phụ lục Nội dung gồm 124 trang, 3§ bảng, 3 hình, 13 ảnh (7 ảnh

den trắng, 6 ảnh mẩu), 6 biểu đổ, 3 sơ đồ 161 tài liệu tham khảo 28 tài liệu trong nước, 133 tài liệu nước ngoài

PHAN NOI DUNG

CHƯƠNG | TONG QUAN TAI LIEU

TDMNT có thể điển ra từ ti, cham chap, kin đáo, ít làm tàng áp lực MNT

đó là TDMNT không có chèn ép tim Hoặc bệnh diễn ra cấp tính với lượng

dịch MNT tăng nhanh, gây tăng áp lực MNT gọi là TDMNT có hội chứng chèn ép tim Ep tim gay ra các rối loạn huyết động như giảm EDV, giảm SV,

giảm CO bạ huyết áp, có thế dẫn đến rử vong nếu không được cấp cứu kịp

thời Trong các nghiên cứu về siêu âm tìm đã cho thấy siêu âm có giá trị phát hiện sớm tình trạng chèn ép tim với độ nhậy và độ đặc hiệu cao, giúp lam sang chọc địch MNT theo đối trong quá trình điều trị

-4-

Nguyên nhân của TDMNT rất đa dạng có thể xếp vào 3 nhóm chính: viêm

MT do nhiễm trùng, viêm MNT không do nhiễm trùng, viêm MNT liên quan đến tăng cam miễn địch

Các nghiên cứu về TDMNT cho thấy: nguyên nhân do lao, do bệnh lý ác tính do vi khuẩn, do suy tim vẫn là những nguyên nhân thường gặp của

TDMNT tại các nước như ở Việt nam châu A, chau Phi

Chân đoán nguyên nhân của TDMNT đa số các tác giả đều nhấn mạnh vai

trò của các xét nghiệm đặc hiệu: xét nghiệm vi khuẩn học bằng nuôi cấy và kỹ thuat gen (CPR) xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học, các xét nghiệm miễn dich phát biện kháng thể đặc hiệu, các xét nghiệm về marker trng thư, có tính

chất quyết định trong một số bệnh TDMNT do lao, ung thư, vi khuẩn Trong

các xét nghiệm cận lâm sàng thì các xét nghiệm dịch MNT đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân bệnh Vì vậy việc chọc địch MNT, sinh thiết MNT để m nguyên nhân gây bệnh là rất cần thiết Điều trị TDMNT dựa

vào từng phác đỏ cụ thể cho mỗi nguyên nhân gây bệnh Khi TDMNT gây dây

đính, co thất MNT cần xem xét chỉ định điều trị ngoại khoa sớm để tránh biến

chứng nặng nề cho bệnh nhân

CHUONG II BOI TUONG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỜNG NGHIÊN CŨU

~ Đối tượng nghiên cứu gồm :

+ 172 bénh nhan được xác định có TDMNT trên siêu âm

+ 31 người lớn khoẻ mạnh lấy máu làm xét nghiệm ELISA với kháng nguyên lao (để làm nhóm chứng cho xét nghiệm ELISA)

Bệnh nhăn nghiên cứu được nằm điều trị nội trú tại Khoa Tim-Thận-Khớp- Nội tiết Khoa Phấu thuật Lồng ngực Bệnh viện 103 và Viện Tim-Mạch học

Việt: Nam từ tháng 4/1992 - 7/1999 Tuổi từ 20 - 76 tuổi

-Trong 172 BN được xác định có TDMNT trên siêu âm, có 128 BN dược choc dd MNT léy dich MNT làm các xét nghiệm, còn 44 BN tràn địch MNT

đo suy im mạn tính chúng tôi không chọc dịch MNT

2.2, Phuong ohép va ky thudt nghién ctu

được xác định TÍỀMNT trên siêu Am mới tiến bành điều tra đặc diểm lâm sàng và thực hiện các bước chân đoán nguyên nhân

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được liến hãnh theo phương pháp tiến cứu, nghiên cứu mô tả từng trường hợp, và phương phán xét nghiệm labô,

2.2.2, Các kỹ thuật nghiên cứu (Các kỹ thuật tiến hành bao gồm hai nhóm chính):

Các kỹ thuật về lâm sảng:

Thăm khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng chung của TDMNT, đánh giá

ép tim, mức độ tràn địch màng ngoài tim, chọc dịch, đo ấp lực, sinh thiết MNT, Các kỹ thuật cận lâm sảng:

Điện tim đồ, chụp X quang tim phổi, siêu âm tìm , xét nghiệm tế bào học và

mô bệnh học, xét nghiệm vi khuẩn, xét nghiệm vi khuẩn lao và các xét nghiệm miễn dịch ( ELISA, Mantoux ), các xét nghiệm sinh hoá máu và dich MNT, cdc xét nghiệm máu thường quy

2.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:

*Tiêu chuẩn chân đoán TDMNT

- Lâm sàng:

Phát biện các triệu chứng: khó thở, đau ngực, gan to,fĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim nhanh tiếng tìm mờ, tiếng cọ MNT, mạch nghịch thường, phù, giảm huyết áp,

Điêu âm tim:

Có khoảng trống siên âm giữa thượng tâm mạc và ngoại tâm mạc

-6-

Lá thành màng ngoài tim giảm và mất vận động

Có thế có đấu hiệu ép nhĩ phải, thất phải, vách liên thất vận động nghịch

đảo, hình ảnh giả sa van hai lá,

Chọc dò MT lấy được dich MNT

*Tiêu chuẩn chén đoán TDMNT do lao

~ Tiêu chuẩn vàng: mô bệnh (+) hoặc cấy lao (+)

- Khi khóng có tiêu chuẩn vàng thì dựa vào những tiêu chuẩn sau:

Mantoux (+), ELISA (+); Tinh chat dich MNT: lympho bao chiếm ưu thế

trên 70% Điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh chống lao có kết quả tốt

*Chẩn đoán tràn dịch màng ngoài lim do tung thư

- Có TDMNIT trên siêu âm, trong địch MNT có tế bào ung thư hoặc mô bệnh học MNT có tế bào ung thư

- Sinh thiết các tồn thương kết hợp có hình ảnh ung thư

*Tiêu chuẩn chẩn đoán TDMNT do vì khuẩn

- Có TDMNT trên siêu âm Cấy khuẩn dịch MNT (+) hoặc cấy máu (+)

- Dịch MNT có bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế, có tế bào mủ

- Mô bệnh học sau phẫu thuật (+)

*Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim ứ trệ của Framingham 1993 và khuyến cáo số 2 của Hội fim

mạch học Việt Nam - Đà Lạt 11-1998,

*Chẩn đoán bệnh nhân hẹp van hai lá:lâm sảng lim mạch- Nguyễn Phú Kháng 1996

*Chẩn đoán sư thận mạn và giai đoạn suy thận mạn tính - Nguyễn Văn Xang 1996

* Chẩn đoán sưy chức năng luyến giáp - Thái Hồng Quang 1997

* Tiêu chuẩn chẩn đoàn bệnh hệ thống, bệnh Gút - Trần Ngoc An 1993

2.2.4 Xử lý số liệu

Sử dụng các thuật toán thống kê y học theo chương trình EPI-INFO 6.0 với các thuật toán:

- Tính và so sánh các tỷ 1ệ, tính và sơ sánh các số trung bình, phương trình

tương quan, độ nhậy, đệ đặc hiệu, giá trị dự báo đương tính

-7-

CHƯƠNG II KẾT QUÁ NGHIÊN CÚU

3.1 Đặc điểm lãm sàng về cên lâm sòng chung TDMNT

3.4.1 Tudi va gidi

Bảng 1: Giới và tuổi

3.1.2 Bac diém lâm sảng chung của trần địch mảng ngoài tim

Trong quá trình nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của TDMNT chúng tôi thấy: trong nhóm TDMNT do suy tìm (44 bệnh nhân) một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh chính (bệnh van tìm, bệnh cơ tim) lẫn vào triệu chứng của TDMNT vì vay chúng tôi chỉ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chọc địch MNT ở 128 bệnh nhân TDMNT không phải

đo nguyên nhân suy tìm

Bảng 2: Bảng đặc điểm lâm sảng chung của 128 bệnh nhân TDMNT

ig [Phat hiện các khối bất thường ở các cơ 8 625 quan (tuyến vú, thanh quản, vòm họng ) `

-Ñ- 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sảng của TDMNT

*Kết quả dién tim dé

Bảng 3: Biểu hiện trên điện tìm đồ của tran dich mảng ngoài tìm (n=120)

3 Dién thé thap ở đạo tình trước tim 22 18,33

5 [Biến đổi đoạn ST

Giai đoạn II 33 27,50 Giai doan ]V 4 3,33

8 [Luan phién dién hoc 14 11,67

9 [PQ ha thap dudi dutmg dang dién 6 5,00

“Tình ảnh X quang của tràn dịch màng ngoài lim

Bảng 4: Hình ảnh X quang của TDMNT (n=106)

1 |Tim to dang quả bóng 73 68,86 2_—_ [Tim to dạng hình tam giác 33 31,14

3 |Chi s6 Tim/Léng nguc

- 50 - 60% 27 25,48

- 61 - 70% 56 52,83 :> 70% 23 21,69

4 |U trung that va phé quan- phéi 15 14,15

5 |Vôi màng ngoài tìm 5 4,70 6_ [Trần dịch màng phối 29 2735