Trong các biến chứng sau mổ, suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát là biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong nếu phát hiện không sớm và điều trị cấp cứu không đúng và kị
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VA ĐÀO TẠO - 3Ô QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
Caw
TÔ VŨ KHƯƠNG
NGHIÊN CỨU BIẾN 0HỨNG SUY Hũ HẤP CAP VA
COW NHIEM 80C HOC MON GIAP KICH PHAT SAU PHAU THUAT
CAT GAN HOAN TOAN TUYEN GIAP DUUI CHAM-TE
DIEU TAI BENH BASEDOW
CHUYÊN NGÀNH : BỆNH HỌC NỘI KHOA
TOM TAT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI ~ 2000
Trang 2Công trình được koàn thành tại Học viện quan š
Cán hệ hướng cân khoa học PGS Ts Lê Xuán Thục
Phar dien 2 GS TS Phạm Tứ Dương
Bệnh viện TWQĐ 106 Phần biên 3: — GS Nguyên Thụ
Bệnh viên Việt Đức Phần bẹn 3: GS.TSKH Lé Thé Trung
Hoc vign Quin +
Luận án sẽ được báo vệ tại hội đồng chăm huận an cấp nhà nước Họp tại Học viện quản v
Vae hoi giờ ngay thang năm 2060
Cé thé tim hiéu luận án tại: — Thư viện Quốc gia
Thư viện Học viện quán y
Trang 3NHUNG CHU VIET TAT TRONG LUAN AN
BE Kiém du (base excess) -
FEV, “Thể tích thở ra tối đa giây
(Forced expiratory volume in one second)
EEF,;„ — Lưu lượng thở ra cổ gắng từ 25 tới 75% của FVC
(Forced expiratory flow from 25% to 75% of the FYC}
FVC Dung tich séng tho manh (Forced vital capicity)
FT, T, tudo (Free Thyroxin)
HADM Huyết áp động mạch
MEF-,., Lưu lượng thở ra tối da khi còn lại 75% của FVC trong phổi
(Maximal expiratory flow when 75% of the FVC remains
in the lungs}
MEF sy, Lưu lượng thở ra tối đa còn lại 50% cua FVC trong phối
(Maximal expiratory flow when 50% of the FVC remains
in the lungs)
NĐHKP_ Nhiễm độc hét mon giáp kịch phát
PaO; Phân áp oxy máu động mạch
PaCQ Phân áp khí cacbonic máu động mạch
PEFR (PEF)Luu luong dinh (Peak expiratory flow rate}
Sad Độ bão hòa oxy máu động mạch
SHHC Suy hô hấp cấp
SHHCSPT Suy hỏ hấp cấp sau phẫu thuật
SVC (VC) Dung tich sống thở chậm (Slew vital capacity)
TKTU Thần kinh trung ương
TKQN Thần kinh quật ngược
Trang 4PHAN I: GIO! THIEU LUAN AN
1 Tính cấp thiết của để tài
Điều trị bệnh Basedow có 3 phương pháp: nội khoa, iod phóng xa va ngoại khoa Ở nước ra, điều trị ngoại khoa là một phương pháp đem lại kết quả tốt lâu đài cho người bệnh
Trong các biến chứng sau mổ, suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát là biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong nếu phát hiện không sớm và điều trị cấp cứu không đúng và kịp thời
Phương pháp phẫu thuật và vò cảm cũng là các điều kiện cơ bán để giảm tỷ lệ các biến chứng sau mổ Tại Viện quân y 103 phẫu thuật cất 5ỏ gân hoàn :oàn tuyến giáp theo phương pháp Nicolaiev O.V điều trị bệnh Basedow đã được ứng dụng từ năm 1959 va phương pháp vô cảm châm tê trong phẫu thuật bệnh này đã được ứng dụng từ năm 1989
Cho đến nay ở nước ta chưa có công trình nghiên cứu về các biến chứng nắng sau mỏ cát gần hoàn toàn tuyến giáp dưới châm tê
2 Mục tiêu nghiên cứu
1 Nghiên cứu ty lệ biến chứng, diễn biến lâm sàng và xét nghiệm các bệnh nhản có suy hò hấp cấp và cơn nhiêm độc hóc món giáp kịch nhát sau phảu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp dưới châm tê
Từm hiểu một số yếu tố ảnh: hưởng đến biến chứng sưy hủ hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát sau phau iaudt cdt gan hoàn toàn tuyến giáp dưới châm lê
Trang 53 Ý nghĩa thực tiến và đóng góp của luận án
Day là vấn đề được nghiên cứu lần đầu tiên một cách có hệ thông 6 nước ta nhằm:
~ Xác định tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cất gần hoàn toàn tuyến giáp dưới châm tê
— Tìm ra các nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng suy hô hấp cấp và cơn nhiễm độc hóc món giáp kịch phát Sau phẫu thuật làm cơ sở cho việc chấn đoán sớm và điều trị đúng và kịp thời nhằm góp phan nang cao chất lượng điều trị ngoại khoa bệnh Basedow
4 Câu trúc của luận án
Ngoài phần đặt vấn dé và kết luận, luận án gồm có 4 chương:
Chương l: Tổng quan
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Chương 3: Kết quả nghiên cứu
Chương 4: Bàn luận
Cùng với danh mục 156 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 46, tiếng nước ngoài: 110) và danh sách bệnh nhân nghiên cứu
Trang 6PHAN 2: NOt DUNG LUAN AN
'Chương 1
TONG QUAN TÀI LIỆU
1.1 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW
Phi đại tuyến giáp
Cường chức năng tuyến giáp |
BASEDOW
Chỉ định Điều trị Phương | | Phương pháp Hồi sức
Trang 71.2 BIEN CHUNG GIAI DOAN SOM SAU MO
1.2.1 Tỷ lệ biên chứng dưới gay mẻ nội khí quần
lại Viện quán v 103 rừ 1959 đến 1990 (n = 313): SHHC: 8.6%; khan tiếng: 10.4%: NĐHKP: 3,3%: Tetani (tạm thời): 5.3%: chảy máu: 0,69%
Theo Bonrger T.H 1997 tn = 73): SHHC: 2.3%: khàn tiếng: 4.1%: NĐHKP: 1.3%: Tetani (tạm thời): 6.8%; chảy máu: 2.7%
Từ 1989 tại Viện quản v 103 áp dụng phương pháp châm té để mổ, yêu
cầu đặt ra cần nghiên cứu các biến chứng sớm sau mồ dưới châm tế
Chân đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng kinh điển các chỉ tiêu khí
máu nghiên cứu xác định các nguyên nhân các yéu tố ảnh hưởng làm cơ sở cho việc chân đoán sớm và điêu trị đúng và kịp thời
1.2.3 Biến chứng cơn nhiễm doc hóc môn giáp kịch phát
Chan đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng kính điển: các xét nghiệm nỏng độ hóc món giáp Tạ T, FT,: nghiên cứu xác định các yếu tố ảnh hưởng làm
cơ sở cho việc chán đoán và điều trị đúng và kịp thời
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 1.657 bệnh nhân Basedow được điều trị ngoại khoa cất gần hoàn
toàn tuyến giáp đưới vé cảm châm té tại Viện quân y 103 từ tháng 8/1993 đến
12/1998 Tuổi của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu từ 14 — 64 tuổi trung bình
là 29.23 + 2.11
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
1 Bệnh nhân bị bệnh Basedow: dựa theo tiêu chuẩn chẩn
đoán của Lé Huy Liệu (1991) và Wartofsky L (1998)
- Tiêu chuẩn lam sang
- X6? nghiệm
- Tiền chuẩn giải phẩu bệnh
Trang 82 Bénh nhan duge chi dinh phau thuat
3 Bệnh nhân được điều trị chuẩn bị phẫu thuật
+ Bệnh nhân được vỏ cảm bằng phương pháp châm tê
3 Bệnh nhân được phầu thuật theo phương pháp Nicolaiev O.V
6 Bệnh nhân được điều trị sau phẫu thuật theo một phác đồ chung,
Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân không vào nhóm nghiên cứu
1 Bướu giáp Basedow hóa
2 Bệnh nhân sau phẫu thuật được chẩn đoán giải phẫu bệnh không phải là bệnh Basedow ở giai đoạn bình giáp
3 Basedow kết hợp với nhược cơ
3.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
3.2.1 Các chế độ theo dõi bệnh nhàn tại buông hậu phau
Bệnh nhàn sau phẫu thuật được theo dõi liên tục trong vòng ba ngày dấu
3 Thay băng vết mổ hàng ngày
3 Theo dõi thời gian và các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện cơn NĐHKP sau phẫu thuật Xét nghiệm nồng độ hóc món giáp Tì T,, FT¿,
4 Theo dõi và phát hiện các nguyên nhân sây ra SHHC
3 Đo thành phần khí máu động mạch ở người bị SHHC
6 Xác định tỷ lệ các biến chứng ở giai đoan sớm sau phẩu thuật
2.2.2 Nghiên cứu biến chứng suy hò hấp cấp sau phẫu thuật
* Tiêu chuản chẩn đoán bệnh nhản bị suy ho hap cap sau phau thuật
+ Triệu chứng lâm sàng (Vũ Văn Đính 1995) (5 tiêu chuẩn)
+ Khí máu động mạch
+ Các nguyên nhân gày SHHC sau phẫu thuật,
* Xác định mới liên quan giữa triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp cấp với thay đối thành phần khí máu động mạch
* Xác định tỷ lệ suy hô hấp cấp sau phẫu thuật
* Đánh giá kết quả sau diều trị
Trang 9
2.2.3 Nghién cuu bién chimg con NDHKP sau phau thuat
* Tiéu chuan xác định cơn nhiễm độc hóc món giáp wich phat sau phau thuật
_ it Tiêu chuẩn chan đoán lâm sàng và mức độ cua con NDHKP sau phau thuật (theo tiêu chuán Burch H., Wartofsky L (1993); Zonita C.B
Dụa vào xét nghiệm định lượng hóc món giáp T;, T, FT, huyết thanh
* Xác định mới liên quan giữa triệu chimg lam sang con NDHKP sau phdu thuét với nóng độ hác món giáp (T3, 14, FT4)
* Xác định tỷ lệ biến chứng cơn NĐHKP sau phảầu thuật
* Danh gia két qua sau diéu tri
2.2.4 Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng suy hó hấp cấp va cơn nhiễm độc hóc môn giáp kịch phát sau phâu thuật
1 Tuổi và giới của bệnh nhân bị bệnh Bascdow
2 Đệ lớn cua bướu giáp
3, Mức đệ nhiễm độc giáp trước phẫu thuật (khi vào viên)
4 Chỉ định phẫu thuật với các biến chứng suy hỗ hấp cấp sau phau thuật
5, Rối loạn tìm mạch kèm theo trong bệnh Basedow
6 Thời gian mắc bệnh trước điều trị ngoại khoa liên quan đến biến chứng suy hê hấp cấp
7 Biến đổi hàm lượng Catecholamin và Acetylcholin trong máu trước
va trong châm tê phảu thuật
& Thay đổi chức nàng thông khí ngoài
* Thâm dò chức năng thông khí trước và sau phẩu thuật
6
Trang 10Bảng 2.2: Các phương trình hồi quy tính số lý thuyết của các chỉ
tiêu thông khí phổi (Nguyên Đình Hường và cs - 1996)
FEF, 5 _ 5% 2,123H-0,0389A+1,892 _| 1,734H-0,0304A41,429
MEF soe, 3,782H-0,0302A-0,787 |2.932H-0,0291~0.081
MEF 0,0272H+0,272A+0.224 | 1,471H+0.0254A+0,452
ĐỘC HÓC MÔN GIÁP KỊCH PHÁT SAU PHẪU THUẬT DUGI CHAM TE
3.1.1 Tỷ lệ các loại biến chứng ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật dưới châm tẻ
Các loại biến chứng ở giải đoạn sớm sau phẫu thuật dưới châm tê: cơn
NĐHKP sau phẫu thuật: 10 (0,60%), SHHC: 35 (2,11%), cơn Tetani (tạm thời): 60 (3,63%), chảy máu sau mổ đơn thuần: LO (0,60%), viêm phù nề
thanh môn: 8 (0,48%)
3.1.2 Kết quá nghiên cứu biến chứng suy hô hấp sau phẫu thuật dưới châm tê
Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp sau
phẫu thuật: trước 12 giờ: 9 (25,71%), từ 12 — 24 gid: 8 (2,85%), từ 24 - 48 giờ: 14 (40.0%) và > 48 giờ: 4 (11,44%).
Trang 11Bang 3.1: Triệu chứng lâm sàng của suy hô háp cấp san pha thuật (n= 35)
Bảng 3.2: Các nguyên nhân gây ra suy hô hấp cấp sau phdu thuật (n = 35)
Tu máu đưới da + dịch ứ đọng tại vết mổ 5
Trang 12Bảng 3.3: Kết qua xét nghiệm khí động mạch khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng suy hô hấp cap
Trang 13Bảng 3.5:Liên quan giữa triệu chưứng lám sàng suy hé hap cap va SaQ, (n = 35)
Mỡ vết mổ lấy bỏ máu cục và cảm máu vết mổ &
_Cal chi vết mổ giải thoát dịch ứ đọng và dẫn lưu vết mổ 5
Hỏi sức hò háp:
Khí dung: Kháng sinh + Corticoid + œ Chymotrypsin 35
Bảng 3.2: Kết quả khí máu trước và sau điều tri
Nà, Trước điều trị Sau điều trị So sánh
Nhận xét: sự thay đổi các chỉ số khí máu động mạch PaO-,
trị suy hô hấp cấp tăng lén rõ rệt so với trước: điều trị (p < 0,001)
10
SaO; sau điều
Trang 143.1.3 Kết qua nghiên cứu về biến chứng cơn NĐHKP sau phảu thuật dưới châm tê
Tần suất xuất hiện cơn NĐHKP phân bố theo thời gian sau phẫu thuật: cơn NDHKP chỉ gặp ở 3 ngày đầu sau mổ có š bệnh nhản xuất hiện | con: 4+ bệnh nhân xuất hiện 2 cơn và l bệnh nhân xuất hiện 3 cơn
Bang 3.8: Một số triệu chứng lâm sang hay gặp ở bênh nhàn có cơn NĐHKP sau phầu thuật (n =10)
Trang 15Bảng 3.9: Một số biển chứng khác ở bệnh nhan bi con NDHKP sau
Bảng 3.10: Nông độ Tạ, Tạ FT, ở bệnh nhân được chẩn đoán lám sàng
con NĐHKP sau phảu thuật
Trang 16Bảng 3.12: Mới tương quan giữa triệu chitng lam sang con NDHKP với FT„ (n= 10)
Nhận xét: các triệu chứng lâm sàng của cơn NĐHKP sau phẩu thuật cùng
có mnối liên quan rất chặt chẽ với sự tăng nồng độ FT, trong huyết thanh
Bang 3.13: Phương pháp điều trị cơn NĐHKP sau phâu thuái
- Điều trị đặc hiệu: - |
Ue ché qué trinh téng hop | PTU 200mg x 4h/lần, bơm dạ dày 10/10 hóc món giáp Í hoặc Mercasolin 20mg x 4 h/lan '
; Làm giảm hóc môn tuyến |Dung dich Lugo! 1%x30-60! 10/10 |
J BIáp | giọt trong 24 giờ chia làm 3 lần | : ˆ_ Thuốc ức chế B.adrenergic ¡ (uống) ' 10/10
¡ Aviocardy] 40 mgx1-2 vien/4 lần |
1
É chế chuyển đổi T,—>T, | ngày (uống) 0/10
- Làm giảm lưu hành hóc môn | Solumedron40rng x 2 kyngày (tiêm) 3/10
| than:
- Trợ tìm mạch Digoxin 1/2 mg x 2 éng/ngay| 10/10 |
hoặc Uabain 1/4mg x 2 ống/ngày „ "
- Hạ thân nhiệt Giảm sốt (chườm lạnh túi đá) | TU/IÔ ›
An thần Ssduxen 10mg x 1-2 6ng/ngay 10/10 |
Đâm bảo thông khí tốt - Hút đờm giải + khí dung 10/10
.- Đặt ống NKQ mở KQ + thông TAQ - „ | khí phối nhân tạo
¡_ Câu bằng nước và điện giải Bù dịch và điện giải: đủ ý bù Canxi 10/10
¡_ - Nuôi đường Dam bao tir 2000-2500 Keal/ 24h | 10/10
| Chống nhiễm khuẩn Kháng sinh toàn thán 10/10
Trang 17Bảng 1.14: Thay đổi nang dé hóc môn giáp T„ T, và PT, trước và sau điển trị cơn VĐHKP san phẫu thuật (n = 10)
Biểu đồ 3.2: Hàm lượng hóc môn tuyến giáp trước và sau điều trị.
Trang 18Bảng 3.15: Mỗi liên quan của các triệu chứng lâm sàng giữa biến ching suy ké hep cap vé con NDHKP sau phau thuat
Trong các triệu chứng lám sàng của biến chứng suy hô hấp cấp và cơn
NĐHKP sau phẫu thuật thì triệu chứng rối loạn thân nhiệt của biến chứng con NDHKP là thường xuyên cao (p < 0.01) còn sự thay đổi về nhịp thở và
tần số mạch của 2 nhóm là như nhau (p > 0; ,05)
Bảng 3.16: Kết quả điều trí các biến chứng sau phẩu thuật
Bảng 3.17: Tuổi và giới liên quan với biến chứng SHHC sau phẩu thuật
Trang 19Nhận xét: số lượng bệnh nhân Basedow là nam giới sau phầu thuật bị biến
chứng SHHC là l7 bệnh nhân (5,8%), cao hơn so với nhóm nữ (0,50%) có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05) Tuổi > 50 tỷ lệ bị biến chứng SHHC sau phẫu thuật
lớn hơn so với nhóm tuổi < 50 (OR = 9,07 đối đới nam va OR = 1.31 đối với nữ)
Bảng 3.18: Độ lớn của bướu giáp Basedow ảnh hưởng đến biến chứng
Chỉ định phẫu thuật cứu (n = 1.657) (n = 35)
Bệnh nhân nghiên | SHHC sau phẫu thuật |
i
| Số tượng | Tý le(%) | Sốlượng Ì Tỷ lệ(%)
(OR = 28,21; p< 0,01)
