NGHIÊN cứu NHIỄM KHUẨN hô hấp ở BỆNH NHÂN đột QUỴ GIAI đoạn cấp cần THÔNG KHÍ cơ học

NKHH sau ĐQ Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong nghiên cứu điều trịcũng như hàng loạt các biện pháp dự phòng NKHH nhưng viêm phổi sau độtquỵ cấp vẫn là nguyên nhân quan trọng không chỉ làm

BỘ QUỐC PHÒNG

QUÂN ĐỘI 108

ĐỖ MAI HUYỀN

NGHI£N CøU NHIÔM KHUÈN H¤ HÊP ë BÖNH NH¢N

§éT QUþ N·O GIAI §O¹N CÊP CÇN TH¤NG KHÝ C¥ HäC

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2015

BỘ QUỐC PHÒNG

QUÂN ĐỘI 108

ĐỖ MAI HUYỀN

NGHI£N CøU NHIÔM KHUÈN H¤ HÊP ë BÖNH NH¢N

§éT QUþ N·O GIAI §O¹N CÊP CÇN TH¤NG KHÝ C¥ HäC

Chuyên ngành : Nội thần kinh

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN HỒNG QUÂN

HÀ NỘI - 2015DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

A.baumanii : Acinetobacter baumannii

APACHE : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

CDC : Center for Disease Control (Trung tâm kiểm soát bệnh tật)CTSN : Chấn thương sọ não

FiO2 : Fraction of inspired oxygen(Tỉ lệ oxy khí thở vào)

HSCC : Hồi sức cấp cứu

HSTC : Hồi sức tích cực

HSTC : Hồi sức tích cực

ICU : Intensive Care Unit ( Đơn vị chăm sóc tích cực)

K.pneumoniae : Klebsiella pneumonia

mRS : Modified Rankin Scale ( Điểm Rankin cải biên)

NKBV : Nhiễm khuẩn bệnh viện

P.aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa

P/F : Ratio of arterial partial pressure of oxygen to FiO2 (tỉ lệ

PaO2 máu động mạch và FiO2PaO2 : Partial pressure of oxygen (Phân áp Oxy máu động mạch)

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

Nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) bao gồm viêm phổi và viêm khí phếquản là biến chứng nội khoa hàng đầu sau đột quỵ (ĐQ) cấp với tỷ lệ hiệnmắc từ 5-30%

NKHH sau ĐQ Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong nghiên cứu điều trịcũng như hàng loạt các biện pháp dự phòng NKHH nhưng viêm phổi sau độtquỵ cấp vẫn là nguyên nhân quan trọng không chỉ làm kéo dài ngày nằm việnkéo dài ngày thở máy, chi phí tốn kém mà còn là nguy cơ quan trọng dẫn đến

tử vong và tàn tật sau đột quỵ.Tỷ lệ tử vong của VPBV, VPTM góp vào tửvong chung 33-50%[25][30]

Theo nghiên cứu tại Mỹ bệnh nhân VPBV có thời gian nằm việntrung bình tăng lên 7-9 ngày so với nhóm không viêm phổi, chi phí trung bìnhtrên 40.000 đôla/1 bệnh nhân Tỷ lệ mắc VPBV 5-10 trường hợp/ 1000 ngườinhập viện chiếm 25% nhiễm khuẩn tại các ICU và tiêu thụ trên 50% tổnglượng kháng sinh [37]

Bệnh nhân thở máy có nguy cơ mắc viêm phổi thở máy từ 6-20 lần sovới người không thở máy, tỷ lệ VPTM từ 9-2% các bệnh nhân đặt NKQ Tỷ

lệ VPTM tăng lên theo thời gian thở máy 3%/ngày trong 5 ngày đầu, 2%/ngàytrong 5-10 ngày sau và 1%/ngày ở những ngày sau đó [30].

Đặc biệt thời gian xảy ra viêm phổi sau ĐQ là yếu tố tiên lượng rấtquan trọng Viêm phổi muộn ≥ 5 ngày đột quỵ khởi phát thường có tiên lượngxấu hơn vì nó thường gây ra bởi những chủng vi khuẩn đa kháng thuốc vàdẫn tới tăng tỷ lệ tàn tật và tử vong [25]

Các vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện phần lớn là các trực khuẩnGram âm ái khí như P aezuginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae,Acinetobacter specie và cầu khuẩn Gram dương Staphylococcus aureus đặcbiệt S aureus kháng methicillin

Viêm khí phế quản thở máy là bệnh lý do những vi khuẩn xâm nhậpgây tổn thương tại khí quản lan tới phế quản và có những nghiên cứu tại Mỹthấy tỷ lệ 10% biến chứng sang viêm phổi thở máy.Tỷ lệ hiện mắc VKPQTM2,7-10%, các vi khuẩn gây VKPQTM chính là những vi khuẩn gây VPTM VKPQTM không làm tăng tỷ lệ tử vong nhưng nó làm tăng thời gian điều trịtại ICU, kéo dài ngày thở máy, tăng chi phí điều trị và có một tỷ lệ chuyểnsang viêm phổi thở máy[25]

Ở trong nước có rất nhiều nghiên cứu về viêm phổi thở máy nhưngchưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá NKHH (gồm cả viêm phổi vàviêm khí phế quản) ở nhóm bệnh nhân đột quỵ não cấp có thở máy Vì vậychúng tôi tiến hành đánh giá các biểu hiện NKHH như VPTM, VPBV nặngphải thở máy và VKPQTM ở các bệnh nhân đột quỵ não cấp cần thông khíthở máy tại Trung tâm Đột quỵ não Bệnh viện Trung ương Quân đội 108trong thời gian từ 10/2012 đến 4/2015 Mục đích:

1 Đánh giá các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ não phải thở máy.

2 Đánh giá các loại vi khuẩn gây NKHH ở bệnh nhân đột quỵ não thở máy, sự đề kháng kháng sinh của một số vi khuẩn hay gặp nhất.

3 Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây NKHH và hậu quả của NKHH ở bệnh nhân đột quỵ cấp phải thở máy.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Một số khái niệm và dich tễ về nhiễm khuẩn hô hấp.

1.1.1 Viêm phổi bệnh viện

* Định nghĩa:

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là tổn thương nhiễm trùng phổi sau khibệnh nhân nhập viện từ 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc

ủ bệnh tại thời điểm nhập viện

Nó là nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật trong bệnh viện, thườnggặp nhất ở các bệnh nhân già có kèm bệnh nặng

Chẩn đoán VPBV khi bệnh nhân có tổn thương mới trên phim Xquangphổi kèm thêm một số tiêu chuẩn lâm sàng Tiêu chuẩn lâm sàng của VPBVgồm ít nhất 2 trong số các triệu chứng sau: thay đổi nhiệt độ (≤ 35oC hoặc ≥38.3oC), thay đổi bạch cầu (≤ 5000/mm3 hoặc ≥ 10,000/mm3), thay đổi tínhchất đờm hoặc dịch hút hầu họng Trung tâm kiểm soát bệnh (CDC) cũng đưa

ra một định nghĩa và tiêu chuẩn tương tự nhưng bổ sung thêm các triệu chứngkhám lâm sàng: thay đổi tri giác, tăng dịch tiết dịch phế quản, ho khó thở, và

có các ran mới khi nghe phổi Ngoài ra trên tổn thương Xquang đã nêu rõ cácdạng tổn thương: dạng hang hoặc thùy, có tổn thương mới hoặc tiến triểnnặng hơn của tổn thương cũ [54]

• Tình hình dịch tễ viêm phổi bệnh viện:

Là nguyên nhân thứ 2 gây nhiễm khuẩn bệnh viện sau nhiễm khuẩn tiếtniệu, tỷ lệ mắc từ 15-20% tùy nghiên cứu, nó tiêu thụ tới hơn 50% tổng cácloại kháng sinh được kê.Là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới tử vong trong bệnhviện trong số các NKBV với tỷ lệ chết thô từ 20-70%

Tăng cao tỷ lệ tử vong của VPBV có liên quan tới sự có mặt của cácchủng vi khuẩn đa kháng thuốc Bệnh hay gặp nhất trong nhóm các bệnh nhâncao tuổi và có các bệnh đi kèm do tuổi tác [25]

1.1.2 Viêm phổi liên quan đến thở máy(VPTM)

* Định nghĩa:

- Viêm phổi thở máy (VPTM) là viêm phổi xuất hiện sau 48 giờ ở bệnhnhân (BN) thở máy qua ống nội khí quản (NKQ) hoặc ống mở khí quản(MKQ), mà không có bằng chứng viêm phổi trước đó

- Viêm phổi liên quan đến thở máy khởi đầu sớm: xảy ra trong vòng 96 giờđầu thở máy, thường gặp các vi khuẩn còn nhạy cảm kháng sinh, tiên lượng tốt

Vi khuẩn thường gặp: Hemophilus influenza, Streptococus pneumonia,Mycobacter catarrhalis…

- Viêm phổi liên quan đến thở máy giai đoạn muộn: xảy ra sau 96 giờ thởmáy, thường do nhiễm các chủng vi khuẩn kháng thuốc, đáp ứng điều trị kém, tiênlượng xấu Các chủng vi khuẩn thường gặp: Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩnđường ruột gram âm, vi khuẩn đa kháng thuốc [25][54]

* Tình hình VPTM trên thế giới

Tình trạng VPTM xảy ra tại bất kỳ cơ sở y tế nào có thở máy, tùy thuộc

sự phát triển của y tế và công tác phòng chống nhiễm khuẩn mà tỉ lệ mắcVPTM khác nhau Tại Canada từ năm 1998, một nghiên cứu tại các khoa Hồi

sức cấp cứu cho thấy tỉ lệ VPBV lên đến 25% và tỉ lệ nhiễm VPTM chiếmcao nhất, tỉ lệ mới mắc cao nhất trong thời gian đầu mới nhập viện là3%/ngày trong 5 ngày đầu thở máy, tiếp theo là 2% /ngày từ 5 đến 10 ngày,sau đó là 1% /ngày từ 10 ngày trở đi , như vậy thời gian thở máy càng dài,càng dễ mắc viêm phổi [37]

Các nghiên cứu tại Mỹ trong các năm 1999 – 2003, thống kê hàng loạtcác khoa điều trị có thở máy kết quả là tỉ lệ VPBV tại nước này chiếm 25%của nhiễm trùng bệnh viện, để điều trị phải sử dụng kháng sinh đến 50%lượng kháng tổng lượng kháng sinh đã sử dụng tại Mỹ trong thời gian đó [25]

Tỉ lệ VPTM có sự khác biệt rất lớn giữa các quốc gia, giữa các bệnhviện (BV) và thậm chí ngay cả trong cùng một BV Tỉ lệ tử vong chung củaVPTM chiếm khoảng 24-50% có nơi đến 76% Các vi khuẩn gây viêm phổi

hay gặp là vi khuẩn gram âm ái khí chiếm 64%, trong đó: Pseudomonas aeruginosa 24,4%, Enterrobacter 14,1%, Acinetobacter 7,9% [25]

So sánh nhiều nghiên cứu cho thấy rằng tỉ lệ VPTM tại các nước pháttriển thấp hơn so với các nước đang phát triển Sự khác biệt là do trình độ y tế

và điều kiện chăm sóc máy thở khác nhau Tại Malaysia, làm một nghiên cứu

đa trung tâm thống kê tại hàng loạt các khoa HSTC năm 2009 cho thấy tỉ lệmắc VPTM là 26,5% trong 12 ngày đầu thở máy, thời gian phải thở máytrung bình là 9 ngày,tỉ lệ tử vong là 6,5% [9].Tại Trung quốc năm 2013nghiên cứu tại trung tâm hồi sức nội và ngoại khoa trên 329 bệnh nhân thởmáy, tỷ lệ VPTM ở đơn vị hồi sức nội khoa là 25% với trung bình 29,7 ca /

1000 ngày thở máy, ở nhóm hồi sức ngoại khoa tỷ lệ mắc VPTM là 26,7% ,với trung bình 27,4 ca/1000 ngày thở máy [105]

• Tình hình VPTM ở Việt Nam

Ở Việt Nam các nghiên cứu về VPBV và VPLQTM cũng đã được tiếnhành tại nhiều bệnh viện, tuy các nghiên cứu còn hạn chế về mặt quy mônhưng cũng cho thấy tình hình VPBV tương đối phức tạp Giang Thục Anh

nghiên cứu tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai từ tháng 7/2003 đến tháng 8/2004

có 149 trường hợp được chẩn đoán NKBV, trong đó 64,8% là VPBV, với tầnsuất VPTM /ngày thở máy là 41,5/1000, vi khuẩn gây VPTM hàng đầu là

A.baumanii [1].

Năm 2008 cũng tại khoa ĐTTC BV Bạch Mai trong 1 năm, có 808bệnh nhân thở máy trong đó tỉ lệ mắc VPTM 21,3%, tần suất 63,5/1000 ngàythở máy, so sánh thấy tỉ lệ mắc và tần suất mắc đã cao hơn so với các nghiêncứu tương tự các năm trước Cùng với sự gia tăng về tỉ lệ, các vi khuẩn đakháng cũng chiếm tỉ lệ tăng dần trong số các tác nhân vi sinh vật gây bệnh Tỉ

lệ phân lập ra A.baumanii trong bệnh phẩm đờm của các bệnh nhân VPTM

qua các năm 2004,2005,2008 tương ứng là 43,3%, 46,7%,42%, tuy nhiên các

chủng A.baumanii về sau có mức độ kháng kháng sinh nhiều hơn [9].Tại BV

Nhi Trung ương tỷ lệ VPTM là 26,7% [8]

Tại bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh năm 2008, Lê Bảo Huythấy tỉ lệ mắc VPTM là 52,5% cao hơn so với các nghiên cứ cùng thời gian

tại miền Bắc, nguyên nhân gây VPTM hàng đầu là P.aeruginosa, thứ hai là K.pneumoniae và thứ 3 là A.baumanii [13].

1.1.3.Viêm khí phế quản liên quan đến thở máy (VKPQTM)

• Khái niệm:

Đây là một dạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cho các bệnh nhânđiều trị tại khoa hồi sức được dùng máy thở Trong khi rất nhiều nghiên cứutập trung đánh giá điều trị và dự phòng viêm phổi liên quan thở máy và cácbiện pháp dự phòng thì chỉ có một vài nghiên cứu đánh giá vai trò của viêmkhí phế quản liên quan thở máy

Bệnh lý NKHH dưới này thường khởi đầu do mầm bệnh xâm nhập ở khíquản, tiến triển dần sang VKPQTM và một số bệnh nhân phát triển thànhviêm phổi liên quan thở máy, VKPQTM được cho là giai đoạn trung gian choquá trình xâm nhập của vi khuẩn từ đường hô hấp dưới dẫn tới VPTM [22]

Sự phân biệt giữa viêm phổi liên quan thở máy và VKPQTM có nhiều

chồng chéo, VKPQTM là một bệnh khu trú với những dấu hiệu lâm sàng nhưsốt, tăng bạch cầu, đờm có mủ, có vi khuẩn dịch phế quản khi nhuộm Gram

và không có hình ảnh thâm nhiễm trên xquang phổi Những dữ liệu mới đâygợi ý rằng VKPQTM có vẻ như là yếu tố nguy cơ quan trọng của VPTM vàmục tiêu điều trị kháng sinh cho VKPQTM có thể là một dạng mới cho điềutrị dự phòng VPTM mang lại hiệu quả tốt hơn cho bệnh nhân [95]

•Tình hình dịch tễ viêm khí phế quản liên quan thở máy:

- Một vài nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ hiện mắc VKPQTM thay đổi từ2,7-10% các BN thở máy Nghiên cứu đa trung tâm tai Đức trên 515 bệnhnhân tại khoa hồi sức tỷ lệ mắc là 2,7%, trong số 161 bệnh nhân đa chấnthương tại Tây Ban Nha tỷ lệ là 3,7%, và chiếm tới 10% các bệnh nhân thởmáy tại Pháp [41]

- Những mầm bệnh hay gặp nhất là P aeguginosa, sau đó là A Baumannii và tụcầu vàng kháng Methicillin…Không có căn nguyên vi khuẩn nào gây raVKPQTM mà lại hiếm và không giống vi khuẩn gây ra VPTM [63]

- Theo Agrafiotis M căn nguyên gây VKPQTM : 75% là VK gram âm; trong đóthường gặp nhất là P.aeruginosa 27%, Ainetobacter spp 18% và S aureus 14%[77]

- Các bệnh nhân nằm điều trị tại các ICU có kèm VKPQTM có thời gian nằmviện và ngày thở máy dài hơn có ý nghĩa so với nhóm không bị VKPQTM,nhưng không có sự khác nhau về tỉ lệ tử vong [63]

1.2 Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp:

1.2.1 Yếu tố xuất phát từ phía bệnh nhân:

Yếu tố cơ địa và tiền sử bệnh tật của bệnh nhân từ lâu đã được chứngminh là yếu tố nguy cơ có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện của VPTM.Trong đó các yếu tố như tuổi, giới nam, béo phì, nghiện thuốc lá là yếu tốnguy cơ đơn biến, mức độ nặng của bệnh nhân khi nhập viện thông qua các

bảng điểm APACHE II, Glasgow, SAPS là yếu tố nguy cơ đa biến làm tăng tỉ

lệ mắc VPTM Nghiên cứu của Kenji cho thấy rằng BN có APACHE II cao,thời gian thở máy kéo dài, điểm Glasgow thấp là những yếu tố rất có giá trị đểtiên lượng bệnh nhân có bị VPTM hay không Nếu kết hợp các yếu tố này thìgiá trị tiên lượng độ nặng của VPTM càng có ý nghĩa [60]

Một số nghiên cứu đã nhận thấy nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi từtrước hoặc vào khoa hổi sức thở máy vì lý do bệnh lý hô hấp sẽ có nguy cơmắc VPTM cao hơn và mức độ bệnh sẽ nặng hơn, điều này được giải thích là

do trên đường hô hấp của các bệnh nhân này có sự thay đổi cơ chế bảo vệdẫn tới khi thở máy, vi khuẩn dễ xâm nhập và tấn công hơn so với phổi bìnhthường [48]

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi do đột quỵ não:

Viêm phổi làm tăng tỷ lệ tử vong của bệnh nhân đột quỵ não trong 30ngày lên tới 3-6 lần so với nhóm đột quỵ não không có viêm phổi, tỷ lệ viêmphổi tăng cao nhất trong nhóm đột quỵ nặng

Một nghiên cứu hồi cứu tại Trung quốc trên 17000 BN cho thấy viêmphổi là YTNC nội khoa phổ biến nhất sau đột quỵ, tỉ lệ hiện mặc từ 5-30%,các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi sau đột quỵ hay gặp nhất là : tuổi già, giớinam, đái tháo đường, suy tim xung huyết, rung nhĩ, COPD, đột quỵ nặng,nuốt khó, điểm NIHSS cao, điểm Glasgow thấp, thở máy, nhồi máu trên 66%khu vực tưới máu ĐM não giữa [94]

Hilker.R và cộng sự nhận thấy tại trung tâm hồi sức thần kinh tỷ lệ độtquỵ kết hợp viêm phổi tăng cao ở nhóm các bệnh nhân rối loạn ý thức trong 3ngày đầu, thiếu xót thần kinh nặng so với nhóm không kèm viêm phổi [93].Sella.C và cộng sự nhận thấy tuổi già trên 65, nói khó, thất ngôn, testnuốt nước (+), điểm Rankin cải biên >4 là những yếu tố dẫn tới viêm phổi

Vi khuẩn khu trú vùng họng, miệng

Hít dịch dạ dày do nằm đầu bằng

Dịch trên Cuff trào vào khí quản do AL Cuff thấp

Vi khuẩn từ bàn tay chăm sóc xâm nhập qua NKQ

Dây máy thở nhiễm trùng, sát khuẩn kém

Bình làm ẩm nhiễm trùng

sau đột quỵ [30] Rối loạn nuốt chiếm 42-67% tất cả các BN đột quỵ trong 3ngày đầu là YTNC tiên lượng mạnh nhất gây viêm phổi, có khoảng 21% BNđột quỵ nặng tại các khoa hồi sức thần kinh có viêm phổi và tỷ lệ tử vong tănglên gấp 3 lần [69]

Nghiên cứu của Kidd D 42% các BN đột quỵ có rối loạn nuốt khi thựchiện kỹ thuật theo dõi videofluorocopy, trong đó 20% không phát hiện đượcbằng tets nuốt nước đơn giản [67]

1.2.3 Yếu tố liên quan đến điều trị:

Hình 1.1 Các yếu tố nguy cơ gây VPTM [9]

Thuốc chống loét dạ dày: cơ chế của các thuốc loại này là làm giảm bàitiết axit dạ dày dẫn tới tăng PH, giảm khả năng chống vi khuẩn tại dạ dày nơi

mà có rất nhiều vi khuẩn có thể vào qua đường tiêu hóa Do vậy nếu theođường trào ngược ở các bệnh nhân thở máy, vi khuẩn từ đường tiêu hóa sẽvào phổi gây VPTM [43]

Ống NKQ: ống NKQ làm tổn thương và làm mất chức năng lớp niêmdịch khí quản, trong đó áp lực bóng chèn làm tổn thương nặng nhất Khi lớpniêm dịch phế quản bị tổn thương gây hạn chế ngăn vi khuẩn xâm nhập từmũi, trào ngược dạ dày dẫn tới tăng tỉ lệ VPTM Nhiều nghiên cứu cho thấynếu hạn chế tối đa đặt nội khí quản, thay vào đó là dùng các biện pháp thởmáy không xâm nhập, hoặc thở Mask cho thấy tỉ lệ viêm phổi thấp hơn [29][63][65] Mặt khác Devita M nhận thấy: kéo dài thời gian lưu ống NKQ cóhoặc không kèm theo mở khí quản có thể gây ra rối loạn nuốt nặng và kéodài[40] Hạn chế sử dụng thuốc an thần và tránh đặt lại ống NKQ sẽ làm giảmrất nhiều nguy cơ VPTM do hít dịch ứ đọng ở hầu họng vào phổi [51].

Thời gian thở máy: thời gian thở máy là yếu tố quan trọng gây viêmphổi Tỉ lệ viêm phổi xuất hiện khác nhau tùy thời gian thở máy, khoảng 3%trong tuần đầu tiên, 2% tuần thứ 2 và 1% tuần thứ 3 Từ kết quả đó, thời gianthở máy càng ngắn, tỉ lệ viêm phổi càng thấp, nhiều biện pháp điều trị nhằmgiảm thời gian thở máy như: cai máy sớm, thở máy không xâm nhập đã chứngminh được là có vai trò làm giảm tỉ lệ VPTM [29][37][76]

Đặt ống thông dạ dày: Các bệnh nhân nằm thở máy, bắt buộc phải đặtống thông dạ dày cho ăn, nhiều trường hợp phải hút dịch dạ dày liên tục vớimục đích điều trị Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc tồn tại ốngthông dạ dày và thời gian lưu ống thông dạ dày có liên quan đến tăng tỉ lệviêm phổi bởi ống thông dạ dày là đường dẫn cho vi khuẩn từ dạ dày tràongược lên theo đường thực quản Xuất phát từ bằng chứng đạt được, nhiềubiện pháp đã được khuyến cáo nhằm hạn chế VPTM do trào ngược như: + Hút dịch dạ dày liên tục

+ Tư thế nằm đầu cao 450

- Jordi R nhận thấy các thuốc an thần sâu hoặc thuốc gây liệt cơ hô hấp dùngtrong khi BN thở máy là YTNC lớn cho VPTM do hiệu quả tác động trên

đường hô hấp [59].Tại Mỹ năm 2008 Monika P cho biết các biện pháp dựphòng VPTM hàng đầu là nâng cao đầu giường 48-90%, dừng thuốc an thần48-81% [79].

Ngoài ra còn nhiều yếu tố nguy cơ khác đang được nghiên cứu :

- Sử dụng kháng sinh toàn thân có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi do vikhuẩn đa kháng thuốc

- Hệ thống khí dung có nhiễm trùng cũng là tác nhân trực tiếp gây viêm phổi[24][63]

- Nghiên cứu đa trung tâm tại Australia, Petra L cho biết hiệu quả của góichăm sóc thở máy :

+ Giảm tần số mắc VPTM từ 34-62%

+ Giảm số ngày thở máy từ 42,6-43,5%

+ Giảm số ngày điều trị tại ICU 15,0-39,2%

+ Giảm tỷ lệ tử vong 9-50% [85]

Mặt khác còn tăng hiệu quả sử dụng thuốc dự phòng huyết khối hợp lý [99]

1.2.4 Các yếu tố từ môi trường bệnh nhân:

Môi trường bệnh nhân thở máy: Sự phân lập được các loại vi khuẩn từmôi trường giống với vi khuẩn gây viêm phổi qua nuôi cấy bệnh phẩm đờm làdấu hiệu gợi ý cho rằng vi khuẩn từ môi trường có tham gia vào gây viêmphổi trong quá trình thở máy Bàn tay nhân viên y tế là vật trung gian lâytruyền vi khuẩn nhiều nhất, hiện nay biện pháp rửa tay vẫn là hữu hiệu nhất đểphòng chống VPTM [24][28]

1.3 Cơ chế bệnh sinh

Bình thường các vi khuẩn vẫn khu trú tại đường hô hấp trên mà khônggây ra viêm phổi, vậy nguyên nhân nào khiến cho các vi khuẩn lại có thể gâyVPTM Khi thở máy thì các tác nhân xâm nhập vào nhu mô phổi có khác gì

với viêm phổi khi không thở máy Để hiểu rõ vấn đề này, trước hết chúng tatìm hiểu cơ chế bảo vệ của đường hô hấp.

1.3.1 Các hệ thống bảo vệ của đường hô hấp

− Bảo vệ không đặc hiệu [5]

+ Hệ thống nhung mao và dịch nhày: Ở BN không thở máy lớp dịchnhày cùng với nhung mao của hệ hô hấp bảo vệ khí phế quản bằng cách thanhlọc các tiểu thể nhỏ khi hít vào Chức năng này thay đổi ở những BN đanghôn mê, đang thở máy mà hệ thống làm ẩm khí thở vào không đảm bảo, sẽ tạođiều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâm nhập vào hệ hô hấp

+ Đại thực bào phế nang: Bình thường đại thực bào phế nang chiếm tới90% các thành phần tế bào xuất hiện trong dịch rửa phế nang Khi có vikhuẩn bám ở lớp biểu mô đường hô hấp, các đại thực bào sẽ diệt khuẩn nhờquá trình thực bào

− Bảo vệ đặc hiệu [5]:

+ Miễn dịch dịch thể: Các tế bào lympho nằm dưới lớp niêm mạc củađường hô hấp sinh ra các IgA Các IgA này chống lại sự kết dính vi khuẩntrên bề mặt của niêm mạc đường hô hấp Sự trung hòa các độc tố, enzym của

vi khuẩn cũng được thực hiện nhờ các IgA này

+ Miễn dịch tế bào: Chủ yếu là lympho T sinh ra các lymphokine có tácdụng hoạt hóa đại thực bào làm tăng khả năng thực bào và diệt khuẩn Ngượclại, bản thân các đại thực bào cũng tham gia vào hoạt động điều hòa chứcnăng của các lympho này

1.3.2 Các cơ chế gây viêm phổi thở máy

- Nhiễm khuẩn nhu mô phổi bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyếtxuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đườngtiêu hóa thông qua sự thẩm lậu vi khuẩn [52]

- Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và vi khuẩn vào phổi, gây viêm phổichính là cơ chế thường gặp Những vi khuẩn hít vào này có nguồn gốc ngoạisinh (môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh (miệng,xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa ) [9][50][51].

Hình 1.2: Các đường xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy[2][16]

Vi khuẩn phát triển ở miệng, họng: Các vi khuẩn ở miệng, họng của

BN chủ yếu gặp hai loại ái khí và kị khí Vi khuẩn kị khí ít gặp hơn 10 lần sovới vi khuẩn ái khí Sau đặt ống NKQ, các vi khuẩn ái khí xâm nhập và pháttriển tại vùng hầu họng chiếm từ 35 - 75% Những vi khuẩn này thường là Gr

Vi khuẩn cư trú miệng, mũi các xoang răng

(-), trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu [5] Người ta đã chứng minh được dịch tiết,nước bọt ở hầu họng đi xuống đường hô hấp, bằng cách sử dụng xanhmethylen cũng như các chất đồng vị phóng xạ Khi cấy khuẩn dịch hầu họng

và dịch tiết khí phế quản cho thấy sự giống nhau về vi khuẩn phân lập được.Kết quả này đưa đến kết luận rằng nguồn vi khuẩn chính gây VPTM là các vikhuẩn đã phát triển ở vùng hầu, họng Như vậy ống NKQ làm thay đổi cơ chếbảo vệ của hệ hô hấp dẫn đến dịch tiết, nước bọt thẩm lậu qua khu vực bóngchèn ống NKQ mang theo vi khuẩn xuống khí quản [5]

Nghiên cứu cho thấy hút dịch tiết hầu họng và kiểm tra áp lực cuff ốngNKQ đảm bảo > 20 cm H2O cứ 4 giờ 1 lần sẽ làm giảm nguy cơ VPTM từ43,3-50% [31][32]

Sự xâm nhập ngược dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên họng: Dạ dày lànơi chứa vi khuẩn, từ đây vi khuẩn phát triển rồi sau đó đi ngược lên họng dodịch dạ dày trào ngược với số lượng nhỏ Dùng thuốc kháng axit để dự phòngchảy máu dạ dày do stress đã làm tăng pH dạ dày và đã tạo điều kiện cho vikhuẩn Gr (-) dễ dàng phát triển Các tác giả nghiên cứu thấy rằng những BNđược điều trị bằng thuốc kháng axit bị viêm phổi nhiều hơn so với những BNkhông dùng thuốc kháng axit [63] Những BN dùng thuốc băng se niêm mạc

dạ dày ( Antacid và Sucraphat) làm tăng cường phát triển các mầm bệnhEnterobacter trong dạ dày , đây là nguy cơ gây viêm phổi khi hiện tượng tràongược vào phổi xảy ra [26]

Vi khuẩn có nguồn gốc từ các hệ thống xoang: Viêm xoang ở BN đặtống NKQ nhất là đường mũi tạo nên một nguy cơ cao gây viêm phổi bệnhviện Lúc này thì ống NKQ như một vật dẫn đường cho vi khuẩn từ các ngáchcủa xoang đi xuống khí phế quản, phế nang [63] Mặt khác việc đặt ống NKQ

và đặt sond dạ dày lại là những YTNC gây viêm xoang hàm [91]

1.4 Lâm sàng

Trong phần lớn các nghiên cứu đã được công bố,chẩn đoán lâm sàng củaVPTM dựa trên sự xuất hiện của: sốt >38oC, tăng số lượng bạch cầu trongmáu ngoại vi, tăng số lượng dịch tiết phế quản như mủ và Xquang phổi xuấthiện hình ảnh tổn thương thâm nhiễm nhu mô mới( ATS) Tuy nhiên mộtbệnh nhân khi nằm thở máy và có nguy cơ nhiễm trùng toàn thân, do vậy việcchẩn đoán chính xác bệnh nhân bị VPTM đôi khi gặp khó khăn, nhiệm vụ củabác sĩ là song song với chẩn đoán xác định, cần phải chẩn đoán loại trừ cácnguyên nhân nhiễm trùng khác.

1.4.1 Sốt

Nhiều yếu tố có thể gây nên sốt trong khi thở máy, hoặc do phản ứngđầu tiên của bệnh nhân trước các bệnh lý sẵn có không phải nhiễm trùng(bệnh máu ác tính, tắc mạch phổi, viêm tắc mạch, cúm, truyền máu, thayhuyết tương, vv…) hoặc do can thiệp thủ thuật (chọc dịch ổ bụng, mở dẫn lưumàng phổi, phẫu thuật vv…) Ngoài ra sốt là phản ứng của nhiễm trùng các vịtrí ngoài phổi như: viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, nhiễm khuẩn huyết, tiếtniệu, màng phổi, màng tim, nội tâm mạc,vv…), có tới 33% bệnh nhân nhậpviện trong khoa nội có nhiệt độ >38oC mà không có nhiễm trùng [9] Hơn nữamột bệnh nhân có nhiễm khuẩn trong hoặc ngoài phổi có thể không xuất hiệnsốt do thể trạng bệnh nhân yếu, bệnh nhân đã dùng kháng sinh và thuốc hạsốt Trường hợp bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng không những không sốt mà cóthể có hạ nhiệt độ

1.4.2 Thay đổi số lượng bạch cầu máu ngoại vi

Tiêu chuẩn dương tính khi bạch cầu máu ngoại vi trên 10000/mm3 hoặcdưới 5000/mm3 Tuy nhiên dấu hiệu này cũng chỉ gặp ở 8/10 trường hợp viêmphổi và cũng giống như sốt, bạch cầu có thể tăng nếu bệnh nhân có nhiễmtrùng tại các vị trí khác trong cơ thể Ngược lại, các bệnh nhân có thể trạngsuy giảm miễn dịch hoặc đang được điều trị hóa chất, corticoid, bệnh máu …

Bạch cầu có thể không tăng mặc dù bệnh nhân có nhiễm trùng nặng [9] Kếtluận cuối cùng số lượng bạch cầu khó có ý nghĩa để chẩn đoán bệnh nhân cóviêm phổi hay không?

1.4.3 Thay đổi XQ phổi

Các thay đổi trên phim Xquang, thể hiện phản ứng viêm tại chỗ donhiễm khuẩn tỏ ra đặc hiệu hơn, đó là hình ảnh khí trong PQ, thâm nhiễm phếnang, hình ảnh bóng, hang, mờ rãnh liên thủy, xẹp phổi và các thâm nhiễmkhông đối xứng trên nền phổi có tổn thương đối xứng trước đó Ở bệnh nhânthở máy, hay gặp những bất thường Xquang ngay từ đầu, (thâm nhiễm lan tỏacủa phù phổi do tim hoặc không do tim, xẹp phổi do tắc đờm, viêm phổi lúcnhập viện, vvv…) sẽ làm khó khăn cho việc đánh giá Xquang phổi khi cóchẩn đoán VPTM Điều này dễ đưa đến chẩn đoán nhầm là do viêm phổinhưng thực tế lại không bị viêm phổi Đó là lí do tại sao đa số các tác giả đưa

ra là phải có hình ảnh thâm nhiễm mới hoặc kéo dài trên 48 giờ [25]

Fagon nghiên cứu 147 bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi bệnh viện có xuấthiện dấu hiệu thâm nhiễm mới trên phim Xquang phổi, chỉ gặp 31% bệnhnhân có cấy dịch phế quản dương tính [48]

1.4.5 Các dấu hiệu của tình trạng suy hô hấp tăng lên

- Thường gặp là thở nhanh, gắng sức thở mặc dù đã được thông khi nhân tạo,quan sát thấy SPO2 giảm dần

- Nhịp tim nhanh, tím da, môi đầu chi

- Vật vã kích thích, hoặc ý thức lơ mơ do suy hô hấp

- Trong các trường hợp nhiễm trùng nặng sẽ có các dấu hiệu của sốc nhiễmkhuẩn như tụt HA, trụy mạch, nổi vân tím toàn thân, CVP thấp.

- Các dấu hiệu biến chứng nặng: tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, tràn

mủ màng phổi [2][16]

- Theo Nguyễn Thu Hương: ở các bệnh nhi viêm phổi nặng và rất nặng tỷ lệPaO2 giảm ở cả hai nhóm với tỷ lệ rất cao 90,5% và 98,3%[7]

1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng không đặc hiệu:

Tăng Procalcitonin trong máu: Procalcitonin được coi là dấu hiệu nhạynhất trong số các dấu hiệu hóa sinh biểu hiện tình trạng viêm do vi khuẩn.Trong một trường hợp bệnh nhân cần chẩn đoán phân biệt giữa nhiễm trùng haykhông nhiễm trùng để có thái độ sử dụng kháng sinh sớm thì Procalcitonin làcông cụ hữu hiệu giúp định hướng chẩn đoán Tuy nhiên trong VPTM xétnghiệm này không thấy có giá trị nhiều Để đánh giá vai trò của Procalcitonintrong chẩn đoán VPTM, một nghiên cứu trên 73 bệnh nhân có chẩn đoán lâmsàng VPTM, nếu lấy tiêu chuẩn nồng độ procalcitonin ngày viêm phổi thứ 1tăng hơn so với 5 ngày trước đó là một dấu hiệu chẩn đoán viêm phổi thì kếtquả cho thấy xét nghiệm này có độ nhạy 41% và độ đặc hiệu 85% [74] Tuyvậy giá trị PCT trong quá trình theo dõi, tiên lượng điều trị NKHH còn đangđược nghiên cứu, Theo Luyt CE nếu kết quả xét nghiệm PCT> 1ng/ml ngàyT1, PCT >1,5 ng/ml ngày T3 hoặc PCT>0,5 ng/ml ngày T7 đều có giá trị tiênlượng độc lập mạnh nhất cho hiệu quả điều trị không thuận lợi [33][36]

Xét nghiệm khí máu động mạch: Trong đó quan trọng là thông sốPaO2/FiO2, giá trị này cũng được một số tác giả đưa vào tiêu chuẩn để chẩnđoán VPTM Nhưng thực tế giá trị này ít đặc hiệu vì khi bệnh nhân đã phảiđiều trị thở máy bản thân bệnh nền đã làm giảm oxy hóa máu như: viêm phổi,phù phổi cấp, tắc mạch phổi, vv Ngoài ra các bệnh nhân khi có suy hô hấp sẽđược áp dụng các phương thức thở máy nhằm tối ưu oxy hóa máu như tăng

PEEP, thay đổi tỉ lệ thời gian thở vào, tăng tần số, huy động phế nang, vv Cácbiện pháp này phần nào làm thay đổi PaO2 trong máu bệnh nhân [9].

1.6 Các phương pháp lấy bệnh phẩm

1.6.1 Rửa PQ bằng ống nội soi ống mềm

+ Phương pháp này rất có lợi cho các trường hợp viêm phổi kẽ, nhiễmkhuẩn phổi ở bệnh nhân giảm miễn dịch

+ Ưu điểm của phương pháp là lấy được bệnh phẩm trực tiếp từ ổ bệnh,+ Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, soi phế quản còn có ưu điểm chẩn đoántổn thương trực tiếp và điều trị trực tiếp như các trường hợp xẹp phổi, dị vậtđường thở, các khối u, polyp đường thở

- Phương tiện và kĩ thuật

+ Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đườngdẫn luồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm,đườngkính trong lòng ống thao tác 2.8mm

- Đánh giá kết quả của phương pháp

+ Dịch rửa phế quản phế nang có thể dùng làm các xét nghiệm về vikhuẩn và tế bào học Dịch thu được sau lần rửa đầu tiên không được

+ Sử dụng để phân tích về vi khuẩn cũng như soi kính hiển vi Lượngdịch cần thiết ít nhất phải lấy là 5ml Sau khi lấy được bệnh phẩm cần sớmđưa ngay đến phòng xét nghiệm soi tìm vi khuẩn

+ Ngưỡng dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL

+ Nếu dùng kháng sinh trước làm giảm độ nhạy của kỹ thuật, người tathấy rằng sau 3 ngày điều trị kháng sinh, những vi khuẩn nằm ở phế quản, phếnang biến mất 95% [9]

- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

 Ưu điểm

- Là phương pháp có khả độ nhậy cao do lấy bệnh phẩm tại đúng vị trí tổnthương

- Ngoài vai trò lấy bệnh phẩm, còn có vai trò điều trị trong các trường hợp xẹpphổi, viêm phổi thùy nặng

- Lấy được các dị vật, khối u và polyp đường thở, mà các bệnh lý đó dễ bịchẩn đoán nhầm là viêm phổi

 Nhược điểm

- Là kĩ thuật khó thực hiện

- Phương tiện kĩ thuật đắt tiền

- Kĩ thuật viên có tay nghề cao mới có thể làm nội soi

- Dễ gây các biến chứng hô hấp

 Các biến chứng hô hấp có thể gặp:

- Gây thay đổi cơ học hô hấp như tăng áp lực đường thở

- Tăng khoảng 30% thể tích cặn chức năng

- Suy hô hấp nhanh trong quá trình soi dẫn tới nguy cơ ngừng tuần hoàn ngaytrong quá trình so nếu không được theo dõi cẩn thận

- Đối với tim mạch làm tăng lưu lượng tim, rối loạn nhịp tim, chống chỉ định ởcác bệnh nhân nhồi máu cơ tim

- Có thể làm nhiễm trùng phổi nặng lên do quá trình rửa phế nang làm phát tán

vi khuẩn rộng hơn

1.6.2 Chải PQ qua ống nội soi mềm

Được thực hiện nhờ một bàn chải đặc biệt, bàn chải này được che kíntrong catheter hai nòng dược bảo vệ đầu bằng một cái nút polyethyleneglycol Khi lấy bệnh phẩm, toàn bộ catheter bàn chải được đẩy vào trong kênhtrung tâm của ống soi, đi đến vùng đã được lựa chọn (vùng phổi bị tổnthương) Tiếp theo bàn chải được đẩy ra ngoài catheter và được chải một cáchnhẹ nhàng để tránh chảy máu niêm mạc sau đó được rút vào trong catheter.Cuối cùng toàn bộ catheter bàn chải được đưa ra ngoài Người ta cắt 10cm

cuối catheter để nuôi cấy tìm vi khuẩn [9].

- Phương tiện và kĩ thuật

Ống soi phế quản mềm loại chuẩn (standar) Olympus 1 T30, đường dẫnluồn dụng cụ trong lòng ống dài 650mm, đường kính ngoài 6mm, đườngkính trong lòng ống thao tác 2.8mm

- Đánh giá kết quả của phương pháp

Theo tiêu chuẩn CDC dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 104 /mL [54]

- Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

- Giá cao, khó thực hiện

- Nguy cơ suy hô hấp, rối loạn nhịp tim

- Tỉ lệ âm tính giả còn cao

- Chính vì những nhược điểm này mà ngày nay người ta đang bàn cãi về việc

có nên dùng ống nội soi phế quản rộng rãi để lấy bệnh phẩm dịch PQ để nuôicấy nữa hay không [9]

1.6.3 Lấy đờm bằng ống hút dịch phế quản xa

- Dùng một ống hút đờm dùng một lần có độ dài đủ vượt qua hết ống NKQ vàvào đến phế quản xa để lấy bệnh phẩm

- Hệ thống hút áp lực âm một chiều

- Lọ đựng đờm vô khuẩn

- Đánh giá kết quả của phương pháp

- Ngưỡng kết quả dương tính khí mật độ vi khuẩn ≥ 104 VK /ml [54]

- Hầu hết giá trị dương tính thấp do dễ bị nhiễm tạp khuẩn

- Đa số kết quả VK của tác giả nghiên cứu thường gặp nhiều vi khuẩn

và chủ yếu là các vi khuẩn Gram(-) đường ruột, P.aeruginosa, và cầu khuẩn

Gram(+)

 Ưu điểm:

- Dễ làm, rẻ tiền, không gây nguy hiểm cho bệnh nhân thở máy

- Quy trình thao tác nhanh

1.6.4 Lấy đờm bằng catheter có đầu bảo vệ

Phương pháp lấy đờm bằng catheterc có đầu bảo vệ, sẽ không địnhhướng được vị trí tổn thương muốn lấy đờm Tuy nhiên các nghiên cứu chorằng, không có sự khác biệt giữa phương pháp nội soi phế quản và catheter cóđầu bảo vệ về kết quả vi khuẩn nuôi cấy được [9] Nghiên cứu của Rouby vàcộng sự thấy rằng, phương pháp không dùng ống soi mềm để soi phế quản thì95% ống hút được đưa vào phổi phải và trong đó 86% nằm ở thùy dưới phổiphải, đây là vị trí thường gặp của VPTM [92]

- Phương tiện và kĩ thuật

Catheter lấy đờm có đầu bảo vệ là một dụng cụ có hai nòng, nòng bêntrong được bảo vệ bởi nòng bên ngoài Phía đầu tận nòng ngoài được phủ lớppolyethyleneglycol, dễ xuyên thủng bởi nòng bên trong và dễ tiêu đi trongmôi trường lòng phế quản

- Bơm tiêm 20 hút đờm

- Lọ đựng đờm vô khuẩn

- Lấy đờm theo quy trình vô khuẩn

- Đánh giá kết quả của phương pháp

Kết quả được gọi là dương tính khi mật độ vi khuẩn ≥ 103 VK /ml [5][87][92]

Ưu điểm và nhược điểm của phương pháp

 Ưu điểm:

- Giá rẻ, dễ thực hiện vì kĩ thuật đơn giản, không cầ n soi ống mêm

- Không gây nguy hiểm cho bệnh nhân đang thở máy tại khoa hồi sức

- Không làm phát tán thêm vi khuẩn như phương pháp soi ống mềm

 Nhược điểm:

- Có thể âm tính giả cao hơn so với các phương pháp có nội soi địnhhướng để lấy được đúng vị trí tổn thương

1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.7.1 Chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy:

Đã có nhiều tiêu chuẩn được đề xuất của các tác giả khác nhau và cũng cónhiều bài báo nghiên cứu cho thấy ưu cũng như nhược điểm của từng tiêuchuẩn lâm sàng khác nhau

• Tiêu chuẩn Johanson.

Tiêu chuẩn của JohansonW.G được trình bày năm 1988 [57] ra đờisớm nhất và đơn giản nhất với các dấu hiệu:

1 Sự có mặt của thâm nhiễm mới trên X-quang

2 Phối hợp với 2 trong 3 dấu hiệu lâm sàng sau:

• Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin.

Bảng điểm CPIS(Clinical Pulmonary Infection Score - Bảng điểm đánhgiá nhiễm khuẩn phổi) do Pugin J và cộng sự đề xuất năm 1991 [87]

Bảng 1.2: Bảng điểm đánh giá nhiễm khuẩn phổi của Pugin (CPIS)

Điểm

2.Thâm nhiễm trên XQ Không Lan Tỏa Khu trú

3 Nhiệt độ 36,5 – 38,4 38,5 - 38,9 39 hoặc 364.Bạch cầu (T/L) 4 – 11 < 4 hoặc > 11 < 4 hoặc > 11 và

BC đũa 500 5.PaO2/FiO2 > 240 hoặc có

ARDS

≤ 240 và khôngARDS

Nếu điểm CPIS ≥ 6 chẩn đoán xác định VPTM

Báo cáo ban đầu cho thấy bảng điểm có độ nhạy là 93%, và độ đặc hiệu

là 100% Bảng điểm CPIS khi so sánh với giải phẫu bệnh lí, thấy CPIS có độnhạy trung bình từ 72 đến 77% và độ đặc hiệu từ 42 đến 85% [5]

• Tiêu chuẩn của CDC

Năm 1993, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ(Centre for control of communicable diseases criteria - CDC), đã đưa ra tiêuchuẩn chẩn đoán VPTM (TVĐ), nhưng đến năm 2008, trung tâm đã cải tiếntiêu chuẩn chẩn đoán cho phù hợp hơn, với triệu chứng quan trọng nhất là Xquang và ít nhất 2 trong các triệu chứng tiếp sau đây:

(1)-Thâm nhiễm XQ phổi mới, tiến triển hoặc kéo dài

• Tiêu chuẩn của Hiệp Hội Lồng ngực Hoa Kỳ.

Năm 2005 ATS Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (American ThoracicSociety) thông qua tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM [25]:

(1)-Trên 48 giờ đặt NKQ thở máy

(2)-X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài (3)-Nhiệt độ ≥ 38,5oC hoặc < 35oC

(4)-Dịch PQ có mủ hoặc màu vàng đặc

(5)-Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

(6)-Cấy dịch khí PQ có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

- Bạch cầu máu > 12G/l hoặc < 4G/l.

- Đờm tăng tiết hoặc thay đổi tính chất đờm (có mủ, đục).

- Cấy dịch hút phế quản có vi khuẩn (+)

phổi.

1.7.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật của Mỹ 2008 [54][71][86]:

Có tất cả các TRC sau ở BN nhập viện trên 48 giờ không đặt nội khí quản:

- Sốt trên 38 0 3 hoặc dưới 36 0 C mà không có căn nguyên nào khác.

- Bạch cầu máu > 12G/l hoặc < 4G/l.

- Đờm tăng tiết hoặc thay đổi tính chất đờm (có mủ, đục).

- Cấy dịch hút phế quản có vi khuẩn (+)

- Có thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên Xquang phổi.

1.8 Điều trị VPTM

* Lựa chọn kháng sinh

Điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị VPTM vẫn là công việc khó khăn vàphức tạp, đã có nhiều thành công điều trị VPTM bằng kháng sinh phổ rộng,nhưng trên thực tế để đánh giá các chiến lược kháng sinh điều trị khác nhau

trong điều trị VPTM còn nhiều khó khăn vì phụ thuộc vào tình hình vi khuẩntừng khoa điều trị và từng năm.

Ngoài ra, việc thiếu một kỹ thuật cho phép lấy bệnh phẩm trực tiếp từ vitrí nhiễm khuẩn tại phổi đã hạn chế nhiều việc loại bỏ VK bằng KS và giá trịcủa các nghiên cứu Những phương pháp mới hơn giúp xác định VK gâyVPTM như lấy nhiều mẫu bệnh phẩm bằng chổi quét có bảo vệ dường nhưhữu ích hơn trong trường hợp này [80]

Tất cả các nghiên cứu đều thống nhất rằng KS khởi đầu phù hợp sẽ giúpngăn chặn tiến triển bệnh, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, điều trịđạt hiệu quả với chi phí thấp hơn [90], và như vậy rất cần có một tiếp cận mớitrong điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị ở các BN VPTM [48]

+ Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong VPTM:

Chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở bệnh nhân thở máy theo hai hướngkhác nhau, điều trị theo kinh nghiệm và điều trị theo KSĐ sau khi đã nhậndạng được VK, điều trị theo kinh nghiệm được tiến hành ngay sau khi lấybệnh phẩm dịch PQ, cần phải xác định xem:

• Thuốc kháng sinh phải khuếch tán tốt vào phổi

• Viêm phổi ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nào

• Bệnh nhân có được dùng kháng sinh từ trước không

• Dịch tễ học của vi khuẩn gây VPTM tại khoa

Sự lựa chọn thường được kết hợp hai loại kháng sinh, nhóm betalactamvới nhóm aminosid hoặc với fluoroquinolon Hiện nay, đa số tác giả thực hiệnchiến lược xuống thang (de-escalation therapy), bằng cách dùng kháng sinhmạnh phổ rộng ngay từ đầu khi có kết quả nuôi cấy xác định được vi khuẩn

và có kết quả KSĐ, tiếp tục kháng sinh đã lựa chọn hoặc thay thế bằng khángsinh có hoạt phổ hẹp (nếu kết quả KSĐ phù hợp với các kháng sinh đó) Đổi

ngay kháng sinh theo kết quả KSĐ (khi kết quả KSĐ không phù hợp vớikháng sinh đang dùng) [60][61].

+ Một số quan điểm về sử dụng kháng sinh khởi đầu phù hợp:

Vậy dựa trên những cơ sở nào để lựa chọn kháng sinh ban đầu phù hợp.Trước hết cần lưư ý vào mức độ nhiễm trùng, nên sử dụng KS phổ rộng ngày

từ đầu khi nghi ngờ nhiễm trùng nặng Kháng sinh lựa chọn phải có tác dụngtrên tất cả các tác nhân có thể tại khu vực trong cùng thời điểm Liều điều trịphải cho phép có đủ kháng sinh đến nơi nhiễm trùng và thuốc dung nạp tôt.Điều trị theo cơ chế hiệp đồng hoặc đơn trị liệu tuỳ mức độ nhiễm trùng vàchủng loại VK Sử dụng KS mạnh cũng nên cân nhắc khi BN có các yếu tốnguy cơ: hôn mê, chấn thương sọ não, đái tháo đường, suy thận, suy giảmmiễn dịch… Nguy cơ kháng thuốc của vi khuẩn gia tăng khi BN đã sử dụng

KS trong vòng 15 ngày trước đó và thời gian thở máy trên 7 ngày [9]

Hầu hết các vi khuẩn gây VPTM là các vi khuẩn đa kháng, việc nêndùng các thuốc KS nhóm Carbapenem hoặc Tazocin kết hợp với nhómaminosid hoặc Fluoroquinolon đã được khuyến cáo [25] Rouby J nghiên cứu

ở 165 BN VPTM thấy rằng nhóm BN VPTM được điều trị khởi đầu bằngTazocin kết hợp với Aminosid có tỉ lệ tử vong thấp hơn nhóm không đượcđiều trị bằng các kháng sinh đó [91] Jordi rello cũng nhận thấy Carbapenem

còn có tác dụng với hầu hết các VK A baumannii cũng như đối với P aeruginosa và là thuốc điều trị đầu tay cho Enterobacteriaceas sản xuất

enzym Beta – Lactamase hoạt phổ rộng (ESBLs) [60] Tương tự, trong nghiêncứu về nhiễm khuẩn BV 2004, tác giả Giang Thục Anh [1] đã đề xuất khiviêm phổi BV muộn > 5 ngày nên dùng Carbapenem hoặc Tazocin kết hợpvới Aminosid hoặc Fluoroquinolon

Tóm lại quan điểm được đa số thống nhất hiện nay là:

• Khởi đầu bằng kháng sinh phù hợp dựa trên các dữ liệu lâm sàng về BN, loạinhiễm khuẩn, dịch tễ học tại từng khu vực.

• Đánh giá và thay đổi KS ban đầu dựa trên kết quả KSĐ

Đánh giá kết quả điều trị và quyết định thời gian điều trị tuỳ theo đápứng lâm sàng và tình trạng BN [9]

1.9 Hậu quả của VPTM

1.9.1 Thời gian nằm viện

Nguyễn Ngọc Quang (2011) thấy thời gian nằm viện của 2 nhóm bệnhnhân có VPTM và không VPTM tương ứng là 23,11± 17,74 và 14,4 ± 8,89ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, theo Trần Hữu Thông thời gian thởmáy TB là 7,5 ± 4,4 ngày, thời gian nằm điều trị tại ICU trung bình là 13,5±10,8 ngày [9][10]

Nghiên cứu tại Mỹ năm 2005, Kollef so sánh nhóm VPTM và khôngVPTM nhận thấy, thời gian nằm viện của nhóm BN VPTM dài hơn so với nhómkhông mắc VPTM tương ứng là 26 và 4 ngày, tỉ lệ tử vong tương ứng 64% và34% Ngoài ra tác giả còn đánh giá chi phí điều trị, theo đó ở bệnh nhân VPTMmất chi phí khoảng 70,568 USD so với 21,620 USD ở nhóm không mắc VPTM

Rõ ràng cả ngày nằm viện, tỉ lệ tử vong và chi phí điều trị ở bệnh nhân VPTMthường cao gấp 2-3 lần bệnh nhân không mắc VPTM [68]

1.9.2 Tỉ lệ tử vong

Đối với các bệnh nhân viêm phổi liên quan đến thở máy, tỉ lệ tử vong24% đến 50% và tăng lên 76% nếu bệnh nhân nhiễm vi khuẩn đa kháng [34].VPTM thường do tác nhân vi khuẩn đa kháng thuốc và độc tính mạnh do vậy,

tỷ lệ thất bại trong điều trị cũng lớn hơn so với các bệnh lý khác Tổng kết củaTrịnh Văn Đồng năm 2004 tại BV Việt Đức với vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là

vi khuẩn Gram(-), đứng đầu là P.aerruginosa Kết quả điều trị cho thấy tỉ lệ tử

vong là 4,16%, trong đó nhóm bị nhiễm A Baumanii có tỉ lệ tử vong cao hơn(5,5%) [5].

Nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi năm 2009 tại khoa HSTC BVNhi trungương, trong số 120 bệnh nhân VPTM tỉ lệ tử vong là 46,7%, căn nguyên gâybệnh hàng đầu là P aeruginosa chiếm 35%[8] Nghiên cứu của Lê Bảo Huynăm 2008 tại bệnh viện Thống Nhất, số bệnh nhân mắc VPTM là 52,5% vớitác nhân chủ yếu là P.aeruginosa, tỉ lệ tử vong chung là 40,4% [13]

Theo Alain Combes tỷ lệ TV trong 28 ngày do VPTM bởi S.aureuskháng methicillin là 32% [21]

Ali A thấy tỷ lệ tử vong thô do VPTM do P.aeruginosa là 59%, suy đatạng là triệu chứng chính gây tử vong (80%) [23] Chastre J đánh giá tỷ lệ tửvong thô ở BN VPTM được điều trị KS ban đầu không thích hợp từ 34,9-92,2% [55]

Theo Micek ST 34% các BN VPTM tại các ICU được dùng KS ban đầukhông thích hợp, ở nhóm những BN phải thay KS vì điều trị ban đầu khôngthích hợp tỷ lệ tử vong 60,8% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không cần thay

KS 33,3% (p < 0,05) [98]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

- Bệnh nhân thở máy nằm điều trị tại khoa Đột quỵ não BVTW QĐ 108trên 48 giờ, thời gian từ 10/2012 đến 4/2015

- Được chẩn đoán là NKHH bao gồm : viêm phổi bệnh viện (VPBV), viêmphổi liên quan thở máy (VPTM) và viêm khí phế quản liên quan thở máy(VKPQTM) theo tiêu chuẩn của ATS 2005 [25]

- Kết quả cấy dịch phế quản dương tính

- Trên các bệnh nhân này được tiến hành theo dõi các triệu chứng lâmsàng, cận lâm sàng về nhiễm khuẩn hô hấp trong khi thở máy Việc chỉ địnhthở máy, đặt NKQ, làm các thủ thuật và điều trị chỉ định xét nghiệm theo cácphác đồ đang được áp dụng tại khoa

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn Hội Lồng Ngực Mỹ (American Thoracic Society - ATS) năm 2005:

(1) Đặt ống NKQ thở máy trên 48 giờ

(2) X quang phổi có hình ảnh thâm nhiễm mới, tiến triển hoặc kéo dài (3) Nhiệt độ ≥ 38,5oC hoặc < 35oC

(4) Dịch PQ có mủ hoặc màu vàng đặc

(5) Bạch cầu máu ngoại vi > 10 G/L hoặc < 4 G/L

(6) Cấy dịch khí, PQ có vi khuẩn gây bệnh, cấy máu (+)

(7) Điểm CPIS ≥ 6

Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1), (2) và ít nhất có 2 trong cáctiêu chuẩn (3), (4), (5), (6) và (7)

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi bệnh viện theo tiêu chuẩn của Trung tâm kiểm soát và dự phòng bệnh tật của Mỹ nawm 2008.

Giống tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy nhưng xuất hiện sau 48 giờnhập viện ở bệnh nhân không có thở máy, và có một tỷ lệ cần phải điều trị

bằng thở máy sau này [54][71][86].

2.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khí phế quản liên quan thở máy theo tiêu chuẩn của Hiệp hội kiểm soát các bệnh nhiễm khuẩn của Mỹ năm

2010 [41][58][96].

Giống tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi thở máy nhưng không có hìnhảnh tổn thương thâm nhiễm trên X quang phổi

2.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đột quỵ não cấp :

- Theo tiêu chuẩn của tố chức y tế thế giới năm 1989:

Đột quỵ não là hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự mất cấp tínhchức năng của não( thường là khu trú) tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trước

24 giờ Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do độngmạch bị tổn thương phân bố, không do nguyên nhân chấn thương sọ não

- CTSCan sọ não hoặc MRI sọ não có một trong những hình ảnh tổnthương não do nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện hoặc chảymáu não thất

2.1.6 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

• Bệnh nhân tử vong hoặc chuyển khoa trong vòng 72h sau khi đượcchẩn đoán NKHH

• Những bệnh nhân đột quỵ não có nhiễm khuẩn hô hấp trước khi độtquỵ hoặc trước 48h thở máy 48h

• Nhập viện muộn sau khi đột quỵ xảy ra trên 10 ngày

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu mô tả, tiến cứu và có một phần hồi cứu

Chiều dài 35 cm

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

• Ống hút dịch phế quản xa dùng 1 lần hiệu PAHSCO, dài 35cm

Hình 2.1: Ống hút dịch phế quản xa dùng 1 lần

• Các máy thở hiện đang có trong khoa, được khử khuẩn đúng quy trình tạikhoa, dây máy thở được khử khuẩn tại khoa chống nhiễm khuẩn BV108

• Các ống NKQ, mở khí quản dùng một lần

• Máy chụp Xquang tại giường

• Kết quả XN vi khuẩn được thực hiện tại khoa Vi sinh BV 108

• Sử dụng bệnh án mẫu, thu thập số liệu từ các bảng theo dõi bệnh nhân,các kết quă xét nghiệm có trong bệnh án

 Quy trình lấy bệnh phẩm

• Bệnh nhân khi được chẩn đoán VPBV, VPTM, VKPQTM tùy từng trường hợp, lựa chọn các dụng cụ lấy bệnh phẩm khác nhau

• Lấy bệnh phẩm đảm bảo nguyên tắc không nhiễm tạp khuẩn

• Phương pháp dùng ống Sonde hút đờm một lần: lấy đờm tại vị trí sâu trong phế quản cách cung răng 35-40cm, hút ra được đờm vàng

• Sau khi lấy được bệnh phẩm, bảo quản trong ống đựng đờm vô khuẩn dùng một lần, gửi phòng xét nghiệm nuôi cấy

2.2.3 Thu thập số liệu

Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu (có phụ lục kèm theo)

2.2.4 Các định nghĩa:

• VPTM sớm là viêm phổi xuất hiện sau 2-4 ngày thở máy

• VPTM muộn là viêm phổi xuất hiện sau từ 5 ngày thở máy

• Kháng sinh ban đầu phù hợp:

+ Là khi có ít nhất một kháng sinh được dùng nhạy In vitro với tất cả các mầmbệnh phân lập được

+ Đúng đường dùng

+ Đúng liều

• Kháng sinh ban đầu không phù hợp: là khi kết quả xét nghiệm KSĐcho thấy KS điều trị tại thời điểm chẩn đoán VPTM không hiệu quả với tácnhân phân lập được

• Tử vong liên quan đến VPTM: khi xác định BN tử vong trong quá trình điều trịVPTM mà không liên quan trực tiếp đến bất cứ nguyên nhân nào khác theo tiêuchuẩn Wolff: Xuất hiện ít nhất một triệu chứng kèm theo lúc tử vong:

+ Thiếu oxy nặng (PaO2/FiO2 < 200)

+ Hạ huyết áp mặc dù đã được trị tích cực

* Tiêu chuẩn thành công khi theo dõi trong quá trình điều trị VPTM [9]

+ Nhiệt độ< 38oC trong 2 ngày liên tiếp

+ Dịch phế quản: màu trong và số lượng ít

+ Bạch cầu trở về giới hạn bình thường: 5000 – 7000/ mm3

+ Xquang Phổi hết hình ảnh thâm nhiễm: hai phế trường của phổi sáng khôngcòn hình ảnh bóng mờ PQ hoặc PN

* Đánh giá kết quả điều trị VPTM theo tiêu chuẩn của Wolff [104]:

+ Rất tốt: Các triệu chứng hết và cai được máy thở sau 7 ngày điều trị.

+ Tốt: Các triệu chứng của VPTM hết sau 7-10 ngày điều trị nhưng vẫn phảiđổi kháng sinh sau ngày thứ 7

+ Thất bại: Các triệu chứng của VPTM không hết sau 10 ngày điều trị Khôngcai được máy thở hoặc không rút được NKQ.

+ Tử vong Tử vong do VPTM được coi là khi tử vong BN có biểu hiện thiếuoxy máu nặng hoặc hạ huyết áp mặc dù đã được điều trị tích cực Tử vongđược coi là có phối hợp của VPTM khi có: Tổn thương và suy chức năng một

cơ quan khác kèm theo, hoặc tử vong do nguyên nhân phẫu thuật ngoại khoa

+ Kiểm định theo test khi bình phương (χ2) dựa vào bảng 2x2, test chính xácFisher

2.2.6.Nội dung nghiên cứu.

2.2.6.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm phổi thở máy.

- Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

+ Xác định tuổi, giới, phân bố theo các nhóm ĐQ thở máy

+ Đặc điểm sinh hóa máu: Đánh giá thay đổi PCT, glucose, mỡ máu,các chất điện giải, ure, creatinin, GOT, GPT, tỉ lệ PaO2/FiO2 (P/F)

+ Mối liên quan giữa nồng độ PCT máu và kết quả điều trị NKHH ở

BN đột quỵ

+ Đặc điểm X quang: Đánh giá vị trí, mức độ thâm nhiễm

2.2.6.2 Đánh giá các loại vi khuẩn gây NKHH ở bệnh nhân đột quỵ não phải thở máy, sự đề kháng kháng sinh của một số loại VK hay gặp nhất.

+ Kết quả cấy khuẩn dịch phế quản: Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn.+ Đánh giá nhóm vi khuẩn gây NKHH sớm và muộn

+ Mức độ kháng kháng sinh của một số loại vi khuẩn hay gặp

2.2.6.3 Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân đột quỵ não cấp phải thở máy và hậu quả của nhiễm khuẩn hô hấp sau đột quỵ não.

- Các yếu tố nguy cơ chung

- Các yếu tố nguy cơ do bệnh lý đi kèm đột quỵ

- Các thủ thuật can thiệp trong quá trình điều trị

- Các yếu tố nguy cơ do đột quỵ gây ra

- Hiệu quả điều trị NKHH, đánh giá lựa chọn kháng sinh ban đầu

- Số ngày thở máy trung bình

- Thời gian nằm viện trung bình

- Tỉ lệ tử vong

- Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng theo thang điểm Rankin cải biên

- Các nhiễm khuẩn khác đi kèm đột quỵ