BẢNG XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG CÔNG VIỆC HOÀN THÀNH THEO HỢP ĐỒNG ĐỀ NGHỊ QUYẾT TOÁN

P BANG XAC DINH GIA TRI KHOI LUONG C ONG VIEC HOAN THANH THEO HOP DONG DE NGHI THANH TOAN DOT 1 Công trình: Đường Thới Thuận- Thạnh Lộc Hạng mục: Xây dựng đường và cống thoát nước t

CONG TY CO PHAN PHAT TRIEN ĐÔ THỊ DẦU KHÍ

= chỉ: 13] Tran Hung ee a Phu, Q Ninh Kiéu, TP Can Tho

P

BANG XAC DINH GIA TRI KHOI LUONG C ONG VIEC HOAN

THANH THEO HOP DONG DE NGHI THANH TOAN

(DOT 1)

Công trình: Đường Thới Thuận- Thạnh Lộc

Hạng mục: Xây dựng đường và cống thoát nước từ Km0+00 đến Km2+900

Chủ đầu tư: Tiểu Ban quản lý dự án đường Thới Thuận - Thạnh Lộc (Tiểu ban Quản lý dự án WB5)

Đơn vị Tư vấn giám sát: Chỉ nhánh công ty Tư vấn TKCN & XDGT

Đơn vị thi công: Công ty Cô phần Phát triển đô thị Dầu khí (PVC-Mekong)

Can Thơ, ngày *Ÿ tháng 12 năm 2012

Cân Thơ, ngày X thang 12 nam 2012

BAN DE NGHI THANH TOAN

Về việc thanh toán giá trị hoàn thành dot 1 theo hop đồng

Công trình: Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc Hạng mục: Xây dựng đường và cống thoát nước từ Km0+00-Km2+900

Kính gửi: Tiểu Ban Quản lý dự án đường Thới Thuận - Thạnh Lộc

Căn cứ Hợp đồng xây lắp số CT1.3/PPMUCT ký ngày 20/9/2012 giữa Tiểu Ban Quản

lý dự án đường Thới Thuận - Thạnh Lộc (Tiểu Ban Quản lý dự án WB5) và Công ty Cổ

phần Phát triển đô thị Dầu khí (PVC-Mekong) về việc thi công xây dựng đường và cống

thoát nước từ Km0+00-Km2+900 công trình đường Thới Thuận - Thạnh Lộc, Quận Thốt

Nốt, thành phố Cần Thơ thuộc Dự án Phát triển cơ sở hạ tầng giao thông đồng bằng sông Cửu Long

Công ty Cổ phần Phát triển đô thị Dầu khí kính đề nghị Tiểu Ban Quản lý dự án WB5

thanh toán giá trị hoàn thành đợt 1 theo Hợp đồng với số tiền là 1.368.605.934 đồng

Bằng chữ: Một tỷ, ba tram sdu mươi tám triệu, sắu trăm lẻ năm ngàn, chín trăm ba mươi bốn đông chấn)

Kính đề nghị Tiểu Ban Quản lý dự án WB5 chuyển tiền vào tài khoản: 780.780.153.233.00017 tại Ngân hàng TMCP Đại Dương - CN Cà Mau (Oceanbank-CM)

Trân trọng !

Đại diện Nhà thầu thi công Đại diện Tư vấn giám sắt „/

CÔNG TY CỎ PHÀN CHI NHÁNH CÔNG TY

KE “PHẬT, TRIÊN Ð ĐÔ THỊ DAU KHi TU VAN TKCN & XDGT

cone TY RROD GIAM DOC 4z

CO PHAN \'

Pham Minh Kiét

Đại diện Chủ đầu tư

TIỂU BAN QUẢN LÝ DỰ ÁN WB5

Phụ lục 03.a

BANG XAC DINH GIA TRI KHOI LƯỢNG CÔNG VIỆC HOAN THANH THEO HOP DONG DE NGHI THANH TOAN

Tên dự án: Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc, hợp phần C thuộc dự án phát triển cơ sở hạ tang giao thông đồng bằng sông Cửu Long (dự 4n WBS) - Mã dự án: 7088304

Tên gói thầu: CT1.3/PPMUCT đường và cống thoát nước từ km0 + 000 - Km2 + 900 thuộc công trình Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc

Tên Hợp đồng: Hợp đồng Số CT1.3/PPMUCT ngày 28/9/2012

Bên giao thầu: Tiểu Ban quản lý dự án đường Thới Thuận - Thạnh Lộc (Tiểu ban Quản lý dự án WB5)

Bên nhận thầu: Công ty Cổ phan Phát triển đô thị Dầu khí (PVC-Mekong)

Căn cứ xác định:

Biên bản xác nhận khối lượng hoàn thành đợt 1 Số 01/DOTI ngày 28/12/2012 và các biên bản nghiệm thu công việc xây dựng

Đơn vị tính: đồng

KHÓI LƯỢNG THÀNH TIỀN

: ˆ 2ˆ ĐƠN Thực hiện Thực hiện GHI STT NỘI DUNG CÔNG VIỆC VI a DON GIA —

Theo HD | Lũy kê đến hết | Thực hiện Theo HD Lũy kê đên Thực hiện CHU

kỳ trước kỳ này hết kỳ trước kỳ này

1 [Huy dong luc lượng thỉ công và giải thể lực lượng thi | Khoán công (lán trại, nhân sư, thiết bị) gon 1,00 0,50| 500.000.000 — 500.000.000 250.000.000

g, [Crp puyewy cong trưởng (hí nghiệm công tình, | Khoan văn phòng kỹ sư, .) gọn 1,00 0,50] 300.000.000} — 300.000.000 150.000.000

bô)

4_ |Bảo vệ môi trường 1 70.000.000 70.000.000 - -

Il |Công tác xây lắp 10.570.301.814 1.705.547.590

5 |Đào nền (đất cấp I) 100m3 106,624 57,781 2.025.775 215.996.602 117.051.893

6 |Pap cat nén dudng 100m3 438,702 138,159 7.385.646 3.240.097.544 1.020.395.641

7 |Đắp đất máy taly nền dường (tận dụng) 100m3 162,406 40,023 3.108.246 504.798.688 124.400.386

8 |Vải địa kỹ thuật 100m2 548,522 178,655 2.483.560| 1.362.287.307 443.699.670

9 | Đắp bao tải đất m3 81,950 279.947 22.941.659 8

10 |Cừ tràm D ngọn >=4,5cm, L=5m 100m 2,690 679.760 1.828.216 -

11 |Mặt đường m2 14.137,280 311.779 - =

11.1 |Láng nhựa 3 lớp dày 3,5cm tiêu chuẩn 4,5kg/m2 100m2 141,373 13.561.057| 1.917.164.621 = :

11.2 |Tưới nhựa dính bám tiêu chuẩn Ikg/m2 100m2 141,373 2.926.169 413.680.741 = =

11.3 |Cấp phối đá dăm loại 1 dày 10cm 100m3 14,137 58.579.966 828.162.559 - -

Page 1

KHÓI LƯỢNG THÀNH TIỀN

STT NỘI DUNG CÔNG VIỆC si VỊ Theo HD | Lũy kê đến hết | Thực hiện = ĐƠN GIÁ Theo HD Lũy kê đến — ¬

Thực hiện CHU

kỳ trước kỳ này hết kỳ trước kỳ này

11.4 |Cấp phối đá dăm loại 2 dày I5cm 100m3 21,206 58.884.430 1.248.697.325 - -

12.4 |Lắp đặt bó vỉa, TL>250kg cái 43,000 268.352 11.539.138 - -

14 |- Vach son, bién bdo, coc tiéu Trọn gói 1,000 108.411.527 - -

14.2 |Bê tông chân cột đá 1x2 C20 đỗ tại chỗ m3 0,700 1.517.368 1.062.157 - -

14.4 |Biển báo chữ nhật (30x50)em cái 2,000 477.220 954.441 - -

14.8 |Bê tông đá 1x2 C20 lam cét m3 4,050 3.505.193 14.196.030 - -

14.9 |Bé tong dé 1x2 C15 đỗ móng m3 16,200 1.426.895 23.115.700 - -

4.13 |Sơn trắng 2 lớp m2 64,800 44.463 2.881.213 :

4.14 Lắp đặt cọc tiêu, TL<50kg cái 270,000 48.212 13.017.197 - -

4.15 |Đào đất hố móng, đất cấp I m3 13,500 198.590 2.680.960 - <

15 |Cung cấp và lắp đặt ống cống Ø 800mm 100m 0,360 138.662.205 49.918.394 -

15.2 |BTCT da 1x2 C20 đúc sẵn m3 3,450 1.729.755 5.967.654 - -

KHÓI LƯỢNG THÀNH TIÊN

3

VI Theo HD | Liy ké dén hét | Thuc hién Theo HD Li ké dén Thuc hién CHU

*

-

-

-

16.4 [Bê tông đá Ix2 C15 m3 3,600 1.437.544 5.175.157

16.7 |Đắp đất, đất cấp I 100m3 1,824 1.960.359 3.575.694 : -

1.353.143 - -

7.10 |Cừ tràm đường kính ngọn >4,5em, L=5m 100m 87,039 679.760 59.165.604 -

-

7.12 |Đào đất hố móng cống, đất cấp I 100m3 0,815 2.966.602 2.418.670 - -

|

GHI

STT NOI DUNG CONG VIEC

VỊ Theo HD | Lũy kế đến hêt | Thực hiện

Theo HĐ Lũy kê đên Thực hiện CHU

kỳ trước kỳ này hết kỳ trước

kỳ này

18.2 |Cốt thép Ø<=18

18.3 |Ván khuôn thép

18.4 \Bé tong da -1x2 C15

18.5 |Đắp cát phủ đầu cừ

Il |CONG LAM TRON [III = I+IT]

11.500.301.000

IV |CHI PHÍ DỰ PHÒNG

1.636.692.179

|_v_ [TONG CONG [V = HII + IV]

13.136.993.179 2.105.547.590

1 Giá trị hợp đồng:

13.136.993.179 đồng

2 Giá trị tạm ứng theo hợp đồng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ trước:

2.300.060.200 đồng

3 Số tiền đã thanh toán khối lượng hoàn thành đến cuối kỳ trước:

0 đồng

4 Lũy kế giá trị khối lượng thực hiện đến cuối kỳ này: (90%)

_ — 1.894.992.831 đồng

:

5 Chiết khấu tiền tạm ứng: 526.386.898 đồng

6 Giá trị đề nghị thanh toán kỳ này:

1.368.605.934 đồng + Thanh toán tạm ứng:

0 đồng

+ Thanh toán khối lượng hoàn thành: 1.368.605.934 đồng

(Bằng chữ: Một tỷ, ba trăm sáu mươi tám triệu, sáu trăm lẻ năm ngàn, chín

trăm ba mươi bốn ngàn đồng chan

Lay kế giá trị thanh toán: 3.668.666.134 đồng

Đại diện Nhà thầu Đại diện Tư vấn giám sắt uuÍ

TY CO PHAN CHI NHANH CONG TY TU VẤN TKCN&XDGT

ENDO THỊ DẦU KHÍ

Phạm Minh Kiệt

gái Te oe hn

Page 4

A S„Âuuyớn Hace SMe Chi

BIEN BAN XÁC NHAN KHOI LUONG HOAN THANH DOT I

Cộng Hòa Xã Hội Chú Nghĩa Việt Nam

Doc lập - Tư do - Hạnh phúc

Cân Thơ, ngày 4Š tháng À2 năm 2012

Số: 01/ĐOTI1

Công trình: Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc

Hạng mục: Xây dựng đường và cống thoát nước Km0+00-Km2+900

Địa điểm: quận Thốt Nốt - thành phố Cần Thơ

1 Thành phần tham gia nghiệm thu:

eDD CHU ĐAU TU: TIEU BAN QUAN LY DỰ AN WB5

Ông: Phạm Minh Cường

Ông: Phan Văn Trung

eDD TU VAN GIAM SAT: CHI NHANH CONG TY TRIEN KHAI CN VA XDGT

Ông: Nguyễn Hữu Chí

Ong: Võ Quôc Huy

- Chức vụ: Phó Trưởng ban;

- Chức vụ: Chuyên viên

eDD NHA THAU THI CONG: C.TY CP PHAT TRIEN ĐO THỊ DAU KHI (PVC-Mekong)

Ông: Phạm Minh Kiệt

Ông: Đoàn Ngọc Sơn

- Chức vụ: Phó Giám đốc;

- Chức vụ: Trưởng TVGS

- Chức vụ: Phó Giám đốc;

- Chức vụ: Chỉ huy trưởng

2 Nội dung:

Căn cứ các biên bản nghiệm thu công việc thi công xây dựng

3 Khối lượng thực hiện:

KHỔI LƯỢNG

I |Công việc chung

Huy động lực lượng thi công và giải thể lực |Khoán

cong trinh, văn phòng kỹ sư, ) gọn

3 Điều tiết giao thông trong quá trình thi i

4_ |Bảo vệ môi trường 1

II |Công tác xây lắp

Nền đường

3 |Dap đất máy taly nền dường (tận dụng) 100m3 162,406 40,023 122,384

_ 5 |- Dat dap bao tai m3 81,950 81,950

Mặt đường m2 | 14.137,280 14.137,280

7 |Láng nhựa 3 lớp dày 3,5cm tiêu chuẩn 100m2 141,373 141,373

8 |Tưới nhựa dính bám tiêu chuẩn Ikg/m2 100m2 141,373 141,373

9 |Ca&p phối đá dăm loại 1 dày 10cm 100m3 14,137 14,137

10 |Cấp phối đá dăm loại 2 dày 15cm 100m3 21,206 21,206

_ Đảo giao thông -

11 |- Bó vỉa đảo giao thông m 42,820 42,820

|_12 |Bê tông đá Ix2 C30 m3 3,430 3,430

14 |Ván khuôn 100m2 0,394 0,394 |

Are

KHÔI LƯỢNG

hêt kỳ trước| kỳ này

16 |Đắp đất tận dụng 100m3 0,183 0,183

23 |Sơn trắng đỏ cột m2 4,760 4,760

27 |Cốt thép Ø<=10 tấn 0,478 0,478

32 |Đào đất hố móng, đất cấp I m3 13,500 13,500

có Phần thoát nước z Cống ngang Ø800mm -

33 |- Cống ngang Ø800mm mdai 36,000 36,000

_34 |Cung cấp và lắp đặt ống cống Ø 800mm 100m 0,360 0,360

35 |loint cao su D800mm cái 6,000 6,000

39 |Lắp đặt gối cống Ø800, TL>250kg cái 69,000 69,000

42 |Vữa xi măng C10 mối nối m2 0,060 0,060

43 | Ctr tram duong kinh ngon >4,5cm, L=5m 100m 46,125 46,125

44 |Đặp cát lót móng cống K=0,95 m3 4,290 4,290

45 |Đào đát hố móng cống, dat cap I 100m3 0,347 0,347

47 |- Bê tông cốt thép cửa xả m3 35,460 35,460

54 |Dap dat, dat cap I 100m3 1,824 1,824

Best:

KHÔI LƯỢNG

het ky truéc| ky nay

| Cống ngang Ø1000mm -

66 |Đăp cát lót mống cống K=0,95 m3 6,380 6,380

67 |Đào đất hố móng cống, đất cấp I 100m3 0,815 0,815

DD NHA THAUTHI CONG DD TU VAN GIAM SA

CONG TY CO PHAN CHI NHANH CONG TY

ở PHÁT TRIEN ĐÔ THỊ DAU KHi TU VAN TRIEN KHAI CN&XDGT

CONG HOA XA HOI CHU NGHĨA VIET NAM

Độc lập - Tư do - Hạnh phúc

BIEN BAN SO: 01.D2/NTGD/DD

NGHIEM THU HOAN THANH GIAI DOAN THI CONG XAY DUNG

Cong trinh: Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc

Hạng mục: Xây dựng đường và công thoát nước từ Km0+00 - Km2+900

Lý trình: Km0+976,44 - Km1+483,24

1 Đôi tượng nghiệm thu:

+ Giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu: Đào đất (đất cấp 1) nền đường lý trình từ

Km0+976.44 - Km1+483.24

+ Địa điểm xây dựng: Phường Thuận An - Q Thốt Nót - TP Cần Thơ

Thành phần tham gia nghiệm thu:

Đại diện tư vấn giám sát: CN Công ty Tư vấn TKCN và XDGT

Ông: Võ Quốc Huy Chức vụ: Tư vấn giám sát trưởng:

Ông: Hồ Xuân Ba Chức vụ: Tư vân giám sát thường trú;

Đại diện Nhà thầu thi công: Công ty Cổ phần Phát triển đô thị Dầu khí

Ông: Đoàn Ngọc Sơn Chức vụ: Chỉ huy trưởng;

Ông: Nguyễn Minh Đức Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

‹ Thời gian nghiệm thu:

Bat dau: 14h 30 ngày 18 tháng 11 năm 2012

Kêt thúc: 17h 00 ngày 18 tháng I1 năm 2012

Tại công trình

Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:

a Về tài liệu làm căn cứ nghiêm thu:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của đơn vị thi công số: 01.Đ2/PYCGĐ/ĐĐ ngày 18/11/2012;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công công trình Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc đã được Chủ Đầu tư

phê duyệt ngày 23/02/2012;

- Tiêu chuẩn kỹ thuật được áp dụng khi thi công, kiểm tra, nghiệm thu:

+ TCVN4447 - 1987: Công tác đất - Quy trình thi công và nghiệm thu;

- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo Hợp đồng xây dựng:

- Biên bản xử lý kỹ thuật hiện trường (nếu có);

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát, các văn bản khác có liên quan đến đối tượng nghiệm thu;

- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu;

- Bản vẽ hoàn công giai đoạn công trình xây dựng;

- Công tác chuẩn bị các công việc dé triển khai giai đoạn thi công xây dựng tiếp theo;

- Biên bản nghiệm thu của nội bộ Nhà thầu thi công số: 01.Ð2/NBGĐ/ĐĐ ngày 18/11/2012

b Về chất lượng công việc xây dựng: Đạt yêu cầu thiết kế

c Các ý kiên khác: Không

d Ý kiến của Tư vấn giám sát thi công xây dựng công trình: Đạt yêu cầu

Kêt luận:

- Đồng ý nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công đào đất (đất cấp 1) nền đường theo lý trình trên Đề nghị Nhà thầu khẩn trương thi công các hạng mục tiếp theo./

Các phụ lục kèm theo:

1 Tài liệu thiết kế

2 Các tài liệu kiểm tra chất lượng nêu trên

Các thành phah tham gia nghiệm thu ký tên:

CONG HOA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tư do - Hạnh phúc

Cân Thơ, ngày 04 tháng 12 năm 2012 BIEN BAN SO: 01.D1/NTGD/DD

NGHIEM THU HOAN THANH GIAI DOAN THI CONG XAY DUNG

Cong trinh: Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc

Hạng mục: Xây dựng đường và công thoát nước từ Km0+00 - Km2+900

Lý trình: Km0+120 - Km0+863.54

1 Đôi tượng nghiệm thu:

2

6

+ Giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu: Đào đất (đất cấp 1) nền đường lý trình từ

Km0+120 - Km0+863.54

+ Địa điểm xây dựng: Phường Thuận An - Q Thốt Nốt - TP Cần Thơ

Thành phần tham gia nghiệm thu:

Đại diện tư vấn giám sát: CN Công ty Tư vấn TKCN và XDGT

Ong: Hồ Xuân Ba Chức vụ: Tư vân giám sát thường trú;

Đại diện Nhà thầu thi công: Công ty Cổ phần Phát triển đô thị Dầu khí

Ông: Đoàn Ngọc Sơn Chức vụ: Chỉ huy trưởng:

Ông: Nguyễn Minh Đức Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

.‹ Thời gian nghiệm thu:

Băt đâu: 14h 30 ngày 04 tháng 12 năm 2012

Kêt thúc: 17h 00 ngày 04 tháng 12 năm 2012

Tại công trình

- Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:

a Về tài liệu làm căn cứ nghiêm thu:

- Phiêu yêu câu nghiệm thu của đơn vị thi công sô: 01.Đ1/PYCGĐ/ĐĐ ngày 04/12/2012;

- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công công trình Đường Thới Thuận - Thạnh Lộc đã được Chủ Đầu tư phê duyệt ngày 23/02/2012;

- Tiêu chuân kỹ thuật được áp dụng khi thi công, kiêm tra, nghiệm thu:

+ TCVN4447 - 1987: Công tác đât - Quy trình thi công và nghiệm thu;

- Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo Hợp đồng xây dựng:

- Biên bản xử lý kỹ thuật hiện trường (nêu có);

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát, các văn bản khác có liên quan đên đôi tượng nghiệm thu;

- Biên bản nghiệm thu các công việc thuộc giai đoạn thi công xây dựng được nghiệm thu;

- Bản vẽ hoàn công giai đoạn công trình xây dựng;

- Công tác chuân bị các công việc đê triên khai giai đoạn thi công xây dựng tiêp theo;

- Biên bản nghiệm thu của nội bộ Nhà thâu thi công sô: 01.Đ1/NBGĐ/ĐĐ ngày 04/12/2012

b Về chât lượng công việc xây dựng: Đạt yêu câu thiêt kê

c Các ý kiên khác: Không

d Y kiên của Tư vân giám sát thi công xây dựng công trình: Đạt yêu câu

Kêt luận:

- Đồng ý nghiệm thu hoàn thành giai đoạn thi công đào đất (đất cấp 1) nền đường theo lý trình trên Đề nghị Nhà thầu khẩn trương thi công các hạng mục tiếp theo./

Các phụ lục kèm theo:

1 Tài liệu thiệt kê

2 Các tài liệu kiêm tra chât lượng nêu trên

Các thành phan tham gia nghiệm thu ký tên:

NHA THAU THI CONG TU VAN GIAM SAT

Oe i

Doan Ngoc Son Võ Quốc Huy