Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh bỏng tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện a thái nguyên

Ở các nước công nghiệp phát triển số người bị bỏng hàng năm rất cao.Tại Pháp hàng năm có khoảng 500.000 người bị bỏng, trong đó có10.000 người bỏng nặng cần phải điều trị tại bệnh viện,

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH BỎNG TẠI KHOA CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH BỆNH VIỆN

A - THÁI NGUYÊN

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VÂN ĐỂ: ……… 2

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử ngành bỏng và điều trị bỏng……… 3

1.2 Đại cương bỏng ……… 4

1.3 Một số thể bỏng đặc biệt ……… 10

1.4 Điều trị bỏng ……… 10

Chương 2 : ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… 11

2.2 Phương pháp nghiên cứu ……… 11

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu ……… 11

2.4 Xử lý số liệu ……… 13

Chương 3: DỰ KlẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ bỏng ……… 14

3.2 Đặc điểm lâm sàng bỏng ……… 16

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng bỏng ……… 18

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ bỏng ……… 22

4.2 Đặc điểm lâm sàng bỏng ……… 22

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng bỏng ……… 23

KẾT LUẬN ……… 24

KHUYẾN NGHỊ ……… 24

TÀI LIỆU THAM KHẢO ……… 25

ĐẶT VÂN ĐÊ

Bỏng là một tai nạn thường gặp do rất nhiều nguyên nhân gây ra Bỏngkhông chỉ là những thương tổn với mức độ khác nhau trên bề mặt da của cơthể mà còn là một tình trạng bệnh lý ảnh hưởng đến tất cả mọi cơ quan, hệthống của cơ thể con người Do đó bỏng đòi hỏi phải chăm sóc, điều trị rấttốn kém, di chứng để lại sau bỏng cũng hết sức nặng nề [2]

Ở các nước công nghiệp phát triển số người bị bỏng hàng năm rất cao.Tại Pháp hàng năm có khoảng 500.000 người bị bỏng, trong đó có10.000 người bỏng nặng cần phải điều trị tại bệnh viện, số bệnh nhân tử vong

do bỏng được ước tính khoảng 1000 bệnh nhân mỗi năm

Ở Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 1,4 -2 triệu người bị bỏng trong số này

từ 70.000 đến 108.000 nạn nhân bỏng phải vào viện điều trị và tử vong dobỏng mỗi năm từ 6.500 đến 12.000 người [7]

Số liệu điều tra tại 40 tỉnh thành phố trên toàn quốc cho thấy: Mỗi nămViệt Nam có khoảng 800.000 - 850.000 bệnh nhân bỏng chiếm khoảng 1%dân số

Bỏng gặp ở mọi đối tượng Tuy nhiên tuỳ theo tuổi, giới, nghề nghiệphoặc mức sống và phong tục tập quán của từng địa phương mà tỷ lệ bỏng docác nguyên nhân có khác nhau

Tại khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện A Thái Nguyên hàng nămcũng tiếp nhận số lượng bệnh nhân bỏng đến điều trị khá đông và do rất nhiềunguyên nhân Vì vậy để đưa ra được phương pháp điều trị đúng đắn thì cầnphải nắm rõ đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân bỏng, do đó

chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh bỏng tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện

A - Thái Nguyên” với mục tiêu:

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh bỏng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử ngành bỏng và điều trị bỏng

Lịch sử phát triển của ngành bỏng gắn liền với lịch sử phát triển củacon người Cách đây khoảng 500.000 năm trước công nguyên từ khi conngười tìm ra lửa cũng là lúc con người bị bỏng do nhiệt khô, đồng thời từ khicon người biết làm đồ gốm và dùng nồi, ấm bằng sành sứ để đun nấu thì conngười bị bỏng do nhiệt ướt

Vào thế kỷ XV - XVI, khi môn hoá học phát triển, bỏng còn do các hoáchất như axit, các chất kiềm mạnh gây ra Đặc biệt thế kỷ XVI - XVII, khicon người tìm ra điện thì lại có bỏng điện Đến thế kỷ XIX - XX bỏng còn docác tia vật lý, phóng xạ Như vậy lịch sử nguyên nhân bỏng luôn gắn liền vớiyếu tố tự nhiên môi trường, luôn gắn với yếu tố kinh tế, kỹ thuật, khoa họccông nghệ

Cách đây 4.000 năm, từ nền văn minh Ai Cập đến nền văn minh TrungHoa cổ đại đã mô tả điều trị bỏng bằng cây thuốc, 430 năm trước côngnguyên Hypocrate đã mô tả thuốc chữa bỏng tự chế bằng cuốn Tanin

Thế kỷ XIV, Guy Chauliac đã đề ra ý kiến phân loại bỏng theo độ sâu.Năm 1799 James Earle đề xuất ngâm vùng chi thể bị bỏng vào nước lạnh đểdập lửa, hạ nhiệt độ da bỏng, giảm đau, giảm phù nề, giảm thoát dịch huyếttương [11]

Năm 1832, Baron Guillaume Duypuytren đã nêu: “Bỏng không phải làmột bệnh đơn giản, trái lại nó là một bệnh rất phức tạp, có nhiều biểu hiệnbệnh lý khác nhau và có những đặc điểm nổi bật diễn biến không giống nhau,các biến chứng đặc biệt do đó việc chữa bỏng đòi hỏi có nhiều biện pháp khácnhau”

Về điều trị tại chỗ tổn thương bỏng: Jame Syme đề nghị dùng bông khôbăng kín lại, ở nước ta vị danh sư Lê Hữu Trác đã đề ra phương thuốc đúcthành cao để dán kín vết bỏng

Nhưng năm 1942, Alien H.s và Koch S.L đề nghị dùng phương phápbăng ép vết thương Năm 1945 Stuke, Greuer đề nghị dùng các men củatuyến tụy để băng bỏng làm chóng rụng tổ chức hoại tử

Một số thuốc kháng sinh hoặc sát trùng được sử dụng có kết quả đểthay băng bỏng chống nhiễm trùng Nitrat bạc được Ghiginbotom G(1882)nghiên cứu, đến năm 1887 được sử dụng rộng rãi thuốc mỡ Sulfadiazin bạc

để điều trị tại chỗ vết bỏng.Việc phẫu thuật cắt bỏ hoại tử sớm và tiếp dađược Wilm M(1901), Cipyorsky M(1903), Well D(1929) đã đề xuất để điềutrị bỏng sâu Đầu thế kỷ XIX (Duhamel, Boronio G, Bunger, Hoffacker) đềxuất kỹ thuật ghép da tự thân

Đến cuối thế kỷ XIX Reverdin J và Ianovich-Chaiski đã dùng mảnh danhỏ rời để tiếp da.Việc sử dụng da đồng loại và dị loại được Scliareski s(1870) và Rudcovai M (1881) đề xuất để điều trị bỏng sâu Đến cuối thế kỷ

XX đã nuôi tế bào Keratinocytes để cấy phủ lên vết bỏng [14]

1.2Giải phẫu và mô học của da

Da là một cơ quan che phủ lớn nhất của cơ thể, có nhiều chức năng vàthay đổi theo từng vùng Da gồm 3 lớp: Biểu bì, trung bì, hạ bì Biểu bì vàtrung bì ngăn cách nhau bởi màng đáy:

+ Biểu bì là biểu mô lát tầng sừng hóa, gồm 4-5 lớp, từ dưới lên trêncó:

• Lớp đáy (lớp sinh sản): Bao gồm một hàng tế bào hình khối vuônghoặc hình trụ, có khả năng sinh sản cao

• Lớp sợi (Manpigi): Bao gồm 3-5 hàng tế bào hình đa diện

• Lớp hạt: Gồm 5-7 hàng tế bào dẹt, hình thoi, bào tương nhiều hạtsừng

• Lớp bóng: Gồm 3-5 hàng tế bào dẹt, đã mất nhân và bào quan

• Lớp sừng: Gồm những tế bào đã hóa sừng thành dải sừng

+ Trung bì gồm tế bào của mô liên kết, mạch máu, thần kinh, tuyến bã,nang lông và tuyên mồ hôi, các chất nền tảng: fibronectin, Proteoglycan, sợitạo keo, sợi lưới, sợi chun Trung bì còn được chia thành 2 lớp nhỏ:

• Lớp nhú: Ngay dưới màng đáy, tập trung nhiều mạch máu,thần kinh

• Lớp lưới:Gồm nhiều tế bào xơ sợi, thành phần phụ của da vàthần kinh, mạch máu

+ Hạ bì: Gồm mô liên kết mỡ, mạng lưới mạch máu thần kinh da Hạ bì

có ổ mỡ chứa tế bào mỡ, lớp cân nông và mô liên kết lỏng lẻo [1]

1.3Nguyên nhân gây bỏng

Nguyên nhân gây bỏng luôn gắn liền với yếu tố tự nhiên môi trường,gắn với yếu tố kinh tế, kỹ thuật và khoa học công nghệ cho nên nguyên nhângây bỏng rất đa dạng và phong phú Có 4 loại tác nhân gây bỏng chính đó là:Bỏng nhiệt, bỏng hoá chất, bỏng điện và bỏng do các tia xạ [10]

1.3.1 Bỏng nhiệt

Đây là loại bỏng hay gặp nhất chiếm 84-99% Khi mô tế bào bị nóng donhiệt độ (độ C) sẽ xuất hiện tổn thương tuỳ thuộc vào nhiệt độ, thời gian tiếpxúc

+ Bỏng do nhiệt khô: Hay gặp nhất là bỏng lửa cháy với nhiệt độ caonhư củi gỗ cháy (1300°C - 1400°C) Bỏng do tác dụng trực tiếp của vật nóngnhư kim loại nóng chảy trong kỹ nghệ luyện kim thường gặp gây bỏng sâu

+ Bỏng do nhiệt ướt: Nhiệt độ bị bỏng không cao như khi bị sức nhiệtkhô Nhiệt độ gây bỏng thường từ 50°c - 92°c như nước sôi, thức ăn, dầu mỡnóng sôi Một số chất dạng lỏng như Paraphin 90°c - 92°c, hơi nồi ápsuất Tuy nhiệt độ không cao nhiều nhưng nếu tác dụng kéo dài trên da, sứcnhiệt ướt cũng gây bỏng sâu

1.3.2 Bỏng do hoá chất

Bao gồm các chất ôxy hoá, các chất khử oxy, các chất làm mòn, cácchất làm khô Tổn thương bỏng do hoá chất phụ thuộc vào loại hoá chất,nồng độ chất đó và thời gian tác dụng trên da, niêm mạc Cơ chế gây bỏng do

hoá chất là kết quả của sự tiếp xúc da, niêm mạc với hoá chất, gây một phảnứng hoá học giữa Protêin mô tế bào với hoá chất làm tổn thương mô tế bàotuỳ theo các tác dụng của từng loại hoá chất.

1.3.3 Bỏng điện:

Bỏng điện là loại bỏng nặng có tỷ lệ tử vong cao Tổn thương tại chỗcủa bỏng điện thường bị sâu (tới cơ, xương, mạch máu ).Tổn thương thường

gặp là: choáng điện, ngừng tim, ngừng hô hấp.

+ Bỏng do tia lửa điện: Là bỏng lửa ở nhiệt độ cao tới 3.200°c - 4.800°cnhưng thời gian của tia lửa rất ngắn từ 0,2 - lgiây

+ Bỏng do luồng điện: Luồng điện dẫn truyền qua cơ thể sẽ gây các rốiloạn bệnh lý toàn thân và tổn thương tại chỗ Bỏng do luồng điện gây rối loạnbệnh lý toàn thân chia làm 4 mức độ:

• Nhẹ: Luồng điện gây những co bóp mạnh, tri giác còn nguyên vẹn

• Vừa: Cơ co mạnh và mất tri giác

• Nặng: Mất tri giác và rối loạn hoạt động của tim, hô hấp, tiết niệu

• Rất nặng là chết lâm sàng

1.3.4 Bỏng do bức xạ:

Bao gồm bỏng do tia hồng ngoại, tử ngoại và Rơnghen, tia laser mức

độ tổn thương tuỳ thuộc vào loại tia, mật độ, chùm tia, khoảng cách từ nguồntia đến da và thời gian tác dụng

1.4 Chẩn đoán tổn thương bỏng

Công tác chẩn đoán tổn thương bỏng có vị trí quyết định để tiên lượng

và định kế hoạch cứu chữa

Có nhiều cách tính diện tích bỏng, thường dùng 3 công thức sau:

+ Công thức con số 9: Người ta chia diện tích da trên cơ thể bệnh nhânthành những phần tương đối bằng nhau, mỗi phần đó chiếm khoảng 9% diệntích da toàn thân, những phần da nhỏ hơn thì dùng các số 1, 3, 6%

- Ở trẻ em dưới 5 tuổi, giữa các vị trí thường cân đối, trừ ở đầu mặt cổ(ĐMC) và chi dưới có sự không tương xứng, tuỳ theo tuổi Cụ thể qua bảng

và cách tính được nhanh chóng, cách xác định như sau:

>1%: Da bộ phận sinh dục ngoài, da 1 mu tay, 1 mu chân

>3%: Da 1 bàn tay, 1 bàn chân, da đầu phần có tóc, da mặt, da cổ, 1cẳng tay, l cánh tay

> 6%: 1 cẳng chân, da ở 2 mông

> 9%: 1 chi trên, 1 đùi, đầu mặt cổ, 1 nửa thân có thể là nửa

trên, có thể là nửa dưới, có thể nửa trái, phải, phía trước hoặc

sau

> 18%: 1 chi dưới, 1 thân trước, 1 thân sau

+ Công thức lòng bàn tay: Người ta quy ước 1 lòng bàn tay là 1% diệntích da toàn thân Cách tính này áp dụng theo diện bỏng nhỏ rải rác nhiều vịtrí

+ Công thức ô vuông: Hiện nay ít áp dụng vì phải đo được diện tíchbỏng chính xác bao nhiêu cm2 sau đó phải tính được diện tích da của cơ thể và

+ Độ II: Tổn thương hết lớp thượng bì, chớm vào lớp trung bì

+ Độ III: Tổn thương đến lớp trung bì, ngoài các nang lông là độ 3nông, trong các nang lông là độ 3 sâu

+ Độ IV: Tổn thương bỏng vào đến lớp Hạ bì

+ Độ V: Tổn thương hết bề dày của da và đến cơ xương bên trong

Ngoài ra có thể chẩn đoán theo lâm sàng [10]

1.5 Các thời kỳ của bệnh bỏng

Theo Lê Thế Trung(1972), tổn thương bỏng gây ra những phản ứngchung của cơ thể và những rối loạn bệnh lý toàn thân xuất hiện có tính quyluật gọi là bệnh bỏng Quy luật này trải qua 4 thời kỳ của bệnh bỏng [10]:

1.5.1 Thời kỳ đầu: Shock bỏng (48h đầu).

- Bệnh nhân kêu la vật vã do đau, buồn nôn, dần dần nằm lả đi, vẻ mặtthờ ơ, vã mồ hôi ở trán, mũi, lạnh đầu chi

+ Do giảm khối lượng tuần hoàn, huyết tương thoát ra ngoài mạch,ngấm vào tổ chức gây phù nề dẫn đến mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt

+ Xét nghiệm: Máu bị cô đặc, dự trữ kiềm giảm, Bệnh nhân nhiễm toan,Kali máu tăng, Creatinin tăng

+ Não gan và thận trong đó thận là cơ quan chịu ảnh hưởng của Shocknặng nề nhất Bệnh nhân dễ bị viêm thận cấp (nước tiểu ngày càng ít đi, đỏđặc, đái ra huyết cầu tố, protein ) từ thiểu niệu dần trở nên vô niệu và suythận cấp

+ Nếu không bồi phụ khối lượng tuần hoàn sớm và đầy đủ tỉ lệ tử vongrất cao

1.5.2 Thời kỳ thứ hai (ngày thứ 2, 3 sau bỏng đến ngày 30 - 40 - 50):

Với đặc trưng là 3 hội chứng chính (nhiễm độc bỏng cấp, sốt hấp thụ mủ và nhiễm khuẩn toàn thân)

Đối với bỏng nông đây là thời kỳ liền sẹo và khỏi bệnh

Đối với bỏng sâu biểu hiện các hội chứng:

+ Nhiễm độc bỏng cấp: Xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 15 saukhi bị bỏng, phát sinh do sự hấp thụ vào máu các chất độc tố hình thành từhoại tử bỏng, các men được xuất tiết do quá trình phân huỷ hoại tử

+ Sốt hấp thụ mủ: Tại vết bỏng viêm mủ hoại tử tan rã và bắt đầu rụng,

mô hạt bắt đầu hình thành Cơ thể bị nhiễm độc cấp do hấp thụ vào máu cácsản phẩm của quá trình viêm mủ, các độc tố của vi khuẩn

+ Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn toàn thân: Thường gặp biếnchứng này ở những bệnh nhân có diện bỏng sâu trên 10% diện tích cơ thể và

ở bỏng sâu có hoại tử ướt.Vi khuẩn tại vết bỏng phát triển mạnh về số lượng

và xâm nhập vào tổ chức lân cận, vào mạch máu, bạch mạch lưu hành trong máu liên tục hoặc từng đợt(nhiễm khuẩn huyết) gây viêm nhiễm các maomạch, các tạng và ổ mủ nhỏ rải rác trong nhu mô của các tạng(nhiễm khuẩntoàn thân)

1.5.3 Thời kỳ thứ 3 : Suy mòn bỏng và các biến chứng.

1.5.4 Thời kỳ thứ 4: Hồi phục và để lại di chứng.

1.6 Một số thể bỏng đặc biệt

1.6.1Bỏng da đầu, hộp sọ

1.6.2Bỏng vùng mặt, cổ

• Dung dịch Đông miên.

-Bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn [15]

1.7.2 Xử trí vết bỏng: Là việc làm rất cần thiết để điều trị bỏng Có

những phương pháp xử trí theo các bước sau:

-Cắt lọc vết bỏng, bôi, đắp thuốc, dán thuốc lên vết bỏng

-Băng vết bỏng tránh nhiễm trùng và thoát huyết tương

-Có thể phải vá da

-Để vùng bị bỏng ở tư thế tránh co dính và dung thuốc [15]

Chương 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân bị bỏng

2.1.1 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

-Thời gian: Từ tháng 1/ 2014 đến tháng 12/ 2014

- Địa điểm: Tại khoa Chấn thương chỉnh hình - Bệnh viện A TháiNguyên

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Tất cả các bệnh nhân bỏng được điều trị tại khoa Chấn thương chỉnhhình Bệnh viện A Thái Nguyên

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ.

-Bệnh nhân bỏng điều trị tại tuyến trên chuyển về điều trị tiếp

-Bệnh nhân bỏng mà phải chuyển tuyến điều trị

2.2 Phương pháp nghiên cứu

-Mô tả

-Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Dịch tễ học.

- Giới

-Nguyên nhân gây bỏng

-Thời gian xảy ra bỏng

-Thời gian vào viện sau bỏng

-Sơ cứu ban đầu

vùng giải phẫu của cơ thể theo lứa tuổi, công thức lòng bàn tay.

- Phương pháp tính độ sâu bỏng: Độ sâu bỏng được tính theo phươngpháp của tác giả Lê Thế Trung Phương pháp này chia thành 5 độ: Bỏng nônggồm bỏng độ I, II, III và bỏng sâu gồm bỏng độ IV, V

-Shock bỏng và tiêu chuẩn chẩn đoán shock

- Theo dõi các biến chứng toàn thân: Nhiễm khuẩn huyết, xuất huyếttiêu hoá, phế quản phế viêm, rối loạn đông máu, suy hô hấp cấp, suy thận cấp

2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

*Các chỉ tiêu theo dõi về huyết học

- Tất cả những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu khi vào viện được lấymáu xét nghiệm trước khi truyền dịch, theo dõi chỉ số:

+ Số lượng hồng cầu(T/l)+ Huyết sắc tố (g/1) + Hematocrit (1/1)+ Số lượng bạch cầu (GA)+ Số lượng tiểu cầu (x 103mm3)

*Các chỉ tiêu theo dõi về sinh hoá

+ Ure máu (mmol/1)

Chương 3KẾT QỦA NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm dịch tễ bỏng

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

Giới Tuổi

Nhận xét: Đối tượng bị bỏng ở nữ giới(33.3%) thấp hơn nam giới (66.7%);

trong đó lứa tuổi từ 15 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (nam giới là 30.6%, nữgiới là 13.9%)

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân bị bỏng theo tuổi

Nhận xét: Qua bảng ta thấy nguyên nhân gây bỏng là nhiệt ướt chiếm tỷ lệ

cao nhất (69.5%), trong đó chủ yếu là trẻ dưới 5 tuổi (30.6%); không cótrường hợp nào bỏng do hoá chất

Bảng 3.3 Địa điểm xảy ra bỏng

Bảng 3.4 Thời gian vào viện sau tổn thương bỏng

Nhận xét: Qua bảng tổng hợp cho thấy có tới 31/36 trường hợp bị bỏng được

đưa đến viện trước 6 giờ (chiếm 86.1%), không có trường hợp nào đến việnsau 72 giờ

Bảng 3.5 Sơ cứu ban đầu

Nhận xét: Sau khi bị bỏng có tới 28/36 trường hợp không được sơ cứu trước

khi đến viện (chiếm 77.8%), vẫn còn 2 trường hợp (5.6%) sơ cứu ban đầukhông đúng trước khi đến viện

Nhận xét: Đa số bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tỉnh táo (75%), 8 bệnh

nhân trong tình trạng kích thích (22.2%), có 1 bệnh nhân li bì khi đến viện(2.8%)