Nghiên cứu giá trị của hs troponin t trong chẩn đoán và tiên lượng biến chứng chu phẫu ở bệnh nhân sửa toàn bộ tứ chứng fallot

Phân tích mối tương quan của Hs troponin T với các dấu ấn sinh học CK, CK-MB trên các đối tượng nghiên cứu 3.. Đánh giá giá trị của Hs troponin T trong chẩn đoán và tiên lượng một số bi

THUYẾT MINH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ PHÁT TRIỂN CÔNG NGHỆ

CẤP THÀNH PHỐ 1

I THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỀ TÀI

1 Tên đề tài:

Nghiên cứu giá trị của Hs- Troponin

T trong chẩn đoán và tiên lượng biến

chứng chu phẫu ở bệnh nhân sửa toàn

bộ tứ chứng Fallot

2 Mã số đề tài:

Số Quyết định:

3 Thời gian thực hiện: 30 tháng

(Từ tháng 2/2015 đến tháng12/2017)

4 Cấp quản lý

Nhà nướ c



Bộ TP



ơ sở



5 Kinh phí: 933,63 triệu đồng, trong đó:

- Từ Ngân sách sự nghiệp khoa

- Từ nguồn tự có của tổ chức: Không

6 Lĩnh vực khoa học:

 Thuộc Chương trình (ghi rõ tên chương trình, nếu có):

Mã số chương trình:

 Đề tài độc lập

7 Chủ nhiệm đề tài

1 Họ và Tên: Trần Mai Hùng

1

BM-KT-02-TC03/TMĐT.KHCN

Ngày, tháng, năm sinh: 09/03/1975 Nam

Học hàm, học vị: Thạc sĩ Y khoa

Chức danh khoa học:

Chức vụ: Phó trưởng Phòng mổ- Khoa gây mê- Hồi sức

Điện thoại: Tổ chức:0439428353Nhà riêng:0437646373

Mobile:0934563586

Fax: E-mail: hungvt1168@gmail.com

Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội

Địa chỉ tổ chức: 92 Trần Hưng Đạo – Quận Hoàn Kiếm – Thành phố Hà Nội

Địa chỉ nhà riêng: Phường Phú Diễn – Quận Bắc Từ Liêm- Thành phố Hà Nội

2 Họ và Tên: Nguyễn Quang Tuấn

Ngày, tháng, năm sinh: 05/01/1967 Nam

Học hàm, học vị: Phó giáo sư – Tiến sỹ

Chức danh khoa học:

Chức vụ: Giám đốc Bệnh viện Tim Hà Nội

Điện thoại: Tổ chức: 0439422430 Nhà riêng: Mobile:

0913222626

Fax: E-mail: quangtuanvtm@gmail.com

Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội

Địa chỉ tổ chức: 92 Trần Hưng Đạo – Hoàn Kiếm –Hà Nội

Địa chỉ nhà riêng: Phòng 2103 Nhà D2 Khu MANDARIN GADEN HoàngMinh Giám- Hà Nội

8 Thư ký đề tài

1 Họ và Tên: Nguyễn Trung Kiên

Ngày, tháng, năm sinh: 12/08/1983 Nam

Học hàm, học vị: Bác sĩ nội trú- Thạc sĩ Y khoa

Chức danh khoa học:

Chức vụ: Phó trưởng Khoa Nhi

Điện thoại: Tổ chức:0439428353 Nhà riêng: 0438238732

Mobile:0989887718

Fax: E-mail: drkientmnhi@gmail.com

Tên tổ chức đang công tác: Bệnh viện Tim Hà Nội

Địa chỉ tổ chức: 92 Trần Hưng Đạo – Hoàn Kiếm –Hà Nội

Địa chỉ nhà riêng: Số 5 đường 15 Phúc Xá – Ba Đình - Hà nội

9 Tổ chức chủ trì đề tài

Tên tổ chức: Bệnh viện Tim Hà Nội

Điện thoại: 0439422430 Fax:

E-mail: pmobvt@gmail.com Website: www.benhvientimhanoi.vn

Địa chỉ: 92 Trần Hưng Đạo – Hoàn Kiếm –Hà Nội

Họ và tên Thủ trưởng tổ chức: Nguyễn Quang Tuấn

Số tài khoản: 3712.2.1059379

Tại: Kho bạc Nhà nước

Mã số quan hệ ngân sách:

10 Cơ quan được giao kế hoạch 2

Tên cơ quan: Sở khoa học công nghệ Hà Nội

Điện thoại: 0433824207 Fax: 0433825374 E-mail: Website: dost.hanoi.gov.vn Địa chỉ: Số 5-7 Nguyễn Trãi- Quận Hà Đông- Hà Nội

11 Các tổ chức phối hợp thực hiện đề tài

(Không)

12 Các cá nhân thực hiện đề tài

2

Nội dung công việc tham gia

Thời gian làm việc cho

đề tài

1

Nguyễn Quang Tuấn Bệnh

việnTim HàNội

- Chủ nhiệm đề tài, chủ trì, chịutrách nhiệm toàn bộ các nội dungnghiên cứu của đề tài

- Phân công các cán bộ, bác sỹtham gia nghiên cứu của đề tài

- Xây dựng đề cương, các chuyên

đề, công cụ thu thập số liệu, phântích số liệu và báo cáo

Thư ký đề tài, giúp việc cho chủnhiệm đề tài, đôn đốc các tổ chức,

cá nhân tham gia nghiên cứu theođúng tiến độ và các yêu cầu tạithuyết minh

- Lựa chọn đối tượng nghiên cứu,theo dõi đối tượng nghiên cứutheo hẹn của đề tài

- Hoàn thiện hồ sơ nghiên cứu,vào số liệu và xử lý số liệu

4 Nguyễn Sinh Hiền

BệnhviệnTim HàNội

- Phối hợp triển khai thực hiện lựachọn đối tượng nghiên cứu, theodõi đối tượng nghiên cứu theo hẹncủa đề tài

-Tham gia biên tập các chuyên

đề nghiên cứu khoa học, đề xuấtcác kiến nghị nhằm mở rộng ứngdụng

II MỤC TIÊU, NỘI DUNG KHOA HỌC CÔNG NGHỆ

VÀ PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC THỰC HIỆN ĐỀ TÀI

13 Mục tiêu của đề tài:

1 Đánh giá mối tương quan của nồng độ Hs troponin T với một số yếu tố nguy cơ trước và trong mổ ở bệnh nhân sửa toàn bộ tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Tim Hà Nội

2 Phân tích mối tương quan của Hs troponin T với các dấu ấn sinh học CK, CK-MB trên các đối tượng nghiên cứu

3 Đánh giá giá trị của Hs troponin T trong chẩn đoán và tiên lượng một số biến cố chu phẫu ở bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot

14 Tình trạng đề tài (đánh dấu  vào ô cần đánh dấu)

 Mới  Kế tiếp hướng nghiên cứu của chínhnhóm tác giả

 Kế tiếp hướng nghiên cứu của người khác

15 Tổng quan tình hình nghiên cứu, luận giải về mục tiêu và những nội

dung nghiên cứu của đề tài:

15.1 Đánh giá tổng quan tình hình nghiên cứu thuộc lĩnh vực của đề tài Ngoài nước:

Tứ chứng Fallot (TOF) là một bệnh lý thường gặp nhất trong các

bệnh tim bẩm sinh có tím Diễn biến của bệnh thường nặng và nếu khôngđược phẫu thuật bệnh nhân sẽ tử vong vì cơn tím do thiếu oxy cấp trước 10tuổi hoặc thuyên tắc mạch máu não trước 20 tuổi Phẫu thuật triệt để TOF làmột phẫu thuật tim hở, được thực hiện với tuần hoàn ngoài cơ thể Mặc dù

có nhiều tiến bộ trong phẫu thuật cũng như kỹ thuật gây mê hồi sức, tuynhiên tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ còn khá cao

Sau phẫu thuật với máy tim phổi nhân tạo sẽ gây tổn thương thiếumáu cục bộ cơ tim, dẫn đến hoại tử làm rối loạn chức năng tim, hậu quả làmgiảm lưu lượng tim, ảnh hưởng tới quá trình phục hồi, tăng biến chứng chuphẫu Nguyên nhân là do các thao tác phẫu tích trực tiếp trên cơ tâm thất,bảo vệ cơ tim không đầy đủ, tổn thương tái tưới máu, phản ứng viêm sauchạy máy tim phổi nhân tạo, đặc biệt cơ tim của trẻ em dễ bị tổn thương hơn

cơ tim người lớn sau khi trải qua tim phổi máy

Khi cơ tim bị tổn thương, Troponin được phóng thích khỏi tế bào cơtim và tăng lên trong huyết thanh Xét nghiệm Troponin là xét nghiệm có độnhạy và độ đặc hiệu cao giúp phát hiện các tổn thương tế bào cơ tim sauphẫu thuật tim ở cả người lớn và trẻ em và là tiêu chuẩn vàng của chẩnđoán

Năm 2004 Aaron L Baggish và cộng sự nghiên cứu trên 222 bệnh nhitại bệnh viện ở Boston- Mỹ thấy rằng, sau mổ tăng mỗi 0.1 ng/ml troponin T

làm gia tăng thời gian nằm tại phòng hồi sức lên 0.32 ngày.

Năm 2009 Norbert R Froese và cộng sự nghiên cứu ở 99 trẻ em phẫuthuật tim tại bệnh viện trẻ em- trường đại học British Columbia kết luận:nồng độ troponin trong 4 giờ đầu dự báo rối loạn chức năng cơ tim và hộichứng giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật

Năm 2012 Mirela Bojan và cộng sự chỉ ra rằng mức độ tăng cao banđầu của troponin dự báo kết quả ngắn hạn ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ trong cácphẫu thuật tim: Norwood và Sanno Shunt

Modi P , Imura H , Angelini GD và cộng sự nghiên cứu 133 trẻ sauphẫu thuật tim với THNCT Trong đó có 41 trẻ vá thông liên nhĩ, 46 trẻ váthông liên thất, 46 trẻ sửa toàn bộ TOF Mức độ troponin sau phẫu thuậtphản ánh tổn thương cơ tim thiếu máu cục bộ do cả hai cơ chế là chấnthương tái tưới máu và chấn thương trực tiếp trên cơ thất

được phẫu thuật trong tim đều gia tăng troponin sau phẫu thuật Troponin có

độ nhạy hơn CK, CK-MB để đánh giá tổn thương cơ tim

Theo Gupta-Malhotra M, Kern JH và cộng sự: phẫu thuật tim hở vớitim phổi nhân tạo gây chấn thương cơ tim và giải phóng troponin đạt đỉnhtrong vòng 24 giờ đầu và giảm trong vài ngày tiếp theo Mức độ troponintrên lâm sàng đã được sử dụng để dự báo tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật vàthấy mối tương quan với điểm mức độ nặng của phẫu thuật tim Đặc biệt cơtim của trẻ nhỏ dễ bị tổn thương hơn cơ tim ở trẻ lớn hơn sau khi trải quaTHNCT Ở trẻ em, nếu mức độ troponin tăng cao sau phẫu thuật tim, mức >100µg/L có liên quan tới tỷ lệ tử vong sau mổ

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhi phẫu thuật tim Mildh,L.H., Pettilä, V và cộng sự chứng minh vai trò của Troponin với biến chứngsau phẫu thuật tim trẻ em Mức độ troponin T trong ngày hậu phẫu đầu tiên

dự báo tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật với OR= 10,7 khoảng tin cậy 95%

Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm Hs Tropoin T (High SensitivityTroponin T- Troponin T siêu nhạy) được đưa vào sử dụng trên lâm sàng ởViệt Nam, đây là bước tiến quan trọng trong việc phát hiện những hoại tử dùrất nhỏ của tế bào cơ tim với giá trị cắt ở ngưỡng rất thấp 14 ng/l

Trong nước:

Troponin “bình thường” đã được sử dụng trên lâm sàng từ lâu, nó cógiá trị trong phát hiện tổn thương cơ tim Nhưng các loại troponin “thường”này xuất hiện trong máu muộn sau khi cơ tim đã tổn thương sau 6 giờ Ngàynay, Hs Troponin T hay còn gọi là Troponin T siêu nhạy được đưa vào sửdụng tại Việt Nam, là bước tiến mới trong việc chẩn đoán tổn thương cơ tim

Hs Troponin T xuất hiện sớm trong máu sau khi cơ tim bị tổn thương 1-2

giờ Hs Troponin T ra đời đã làm thay đổi việc chẩn đoán thiếu máu cơ timdặc biệt sau hướng dẫn lần thứ 12 về chẩn doán nhồi máu cơ tim củaESC/ACCF/AHA/WHF (Third Universal Definition of MyocardialInfarction ESC/ACCF/AHA/WHF) Phát hiện sớm Troponin lưu hànhtrong máu sau mổ là yếu tố quan trọng trong tiên lượng bệnh, cho phép cácbác sĩ tim mạch đưa ra những quyết định sớm, chiến lược can thiệp kịp thờitrong điều trị hậu phẫu làm giảm tỷ lệ biến chứng chu phẫu và tỷ lệ tử vong,rút ngắn thời gian cũng như chi phí diều trị, góp phần vào sự thành công củacuộc phẫu thuật

Đã có những nghiên cứu về giá trị của Hs Troponin T trong trongchẩn đoán và tiên lượng biến cố sau phẫu thuật tim nhưng phần lớn cácnghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành.Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật timđặc biệt trên các bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot

15.2 Luận giải về việc đặt ra mục tiêu và những nội dung cần nghiên cứu của đề tài

Tứ chứng Fallot ( Tetralogy of Fallot-TOF) là một bệnh tim bẩm sinhtím mà cấu trúc giải phẫu đã được mô tả từ thế kỷ XVIII và thế kỷ XIX,nhưng một người Pháp tên là Etienne Fallot đã phân biệt một cách rõ ràng dịdạng bẩm sinh này với các loại “bệnh tím” khác Ông đặt tên cho dị dạngnày với “tứ chứng” Ngày nay, với những hiểu biết mới về giải phẫu bệnh

lý và phôi thai học, người ta cho rằng về phôi thai học có một bất thườngtrong tứ chứng Fallot là sự dịch chuyển của vách phễu hay vách nón về phíatrước Do đó, tứ chứng Fallot với tổn thương cơ bản và tiên phát là sự dịchchuyển về phía trước và về phía trên của vách nón mà bình thường vách nàyngăn cách các buồng tống của thất phải và thất trái làm tắc nghẽn đườngtống máu lên động mạch phổi và gây ra hẹp vùng phễu động mạch phổi

Ngoài ra, vách phễu bị di lệch nên nó không còn đóng vai trò làmđiểm

nối với vách liên thất gây ra hậu quả là tạo một lỗ thông liên thất Độngmạch chủ nằm phía sau vách phễu, đi theo sự dịch chuyển của vách phễu

và chồm một phần lên thất phải do đó gọi là động mạch chủ cưỡi ngựa lênvách liên thất Cuối cùng phì đại thất phải không phải là một yếu tố dị dạng,

nó là hậu quả của sự thích nghi của thất phải với tình trạng quá tải áp lực

Hai đặc trưng về sinh lý bệnh của tứ chứng Fallot là tăng gánh áp lựcthất phải và shunt phải - trái

-Tăng gánh áp lực thất phải là tác nhân gây ra dày thất phải Do lỗthông liên thất rộng nên áp lực buồng thất phải luôn luôn cao bằng áp lựcthất trái cho dù mức độ hẹp động mạch phổi như thế nào đi nữa Lâu dần

có thể sợi hóa cơ thất phải dẫn đến suy thất phải Thất trái thì không bịtăng gánh áp lực mà lại thường bị thiếu tiền tải nên thất trái thường cókích thước bình thường hoặc hơi nhỏ.

- Shunt phải - trái tùy thuộc vào độ hẹp động mạch phổi Độ hẹp độngmạch phổi thường ít lúc mới sinh, nhiều hơn khi em bé lớn hơn do tănglưu lượng tim, phì đại thất phải phản ứng và nội mạc tim dày lên dần dần

ở vùng bị hẹp

- Trẻ mắc bệnh TOF cần có nồng độ hemoglobin cao để bù lại sựgiảm lượng máu lên phổi do hẹp ĐMP Thường là mức hemoglobin ởkhoảng 15-17g/l (tương đương dung tích hồng cầu 45-50%) Tuy nhiên khidung tích hồng cầu trên 60%, độ nhớt của máu sẽ gia tăng Độ nhớt này sẽ

dung tích hồng cầu trên 65% Sự gia tăng độ nhớt máu như vậy sẽ làm tăngbiến chứng thần kinh và làm giảm tiểu cầu, rối loạn các yếu tố đông máu.Biến chứng thần kinh của bệnh nhân TOF bao gồm: nhức đầu, chậm pháttriển tri thức và co giật, đột qụy do huyết khối thuyên tắc hay huyết khốitại chỗ, áp xe não

Tổn thương giải phẫu TOF

1- Hẹp ĐMP 2- Dày thất Phải

4-Thông liên thất 3- ĐMC cưỡi ngựa

Cách phẫu thuật

1- Vá CIV 2- Mở rộng đường thoát thất phải

Điều trị tứ chứng Fallot bằng phẫu thuật

Tứ chứng Fallot là bệnh tim bẩm sinh có tím đầu tiên được điều trịbằng can thiệp ngoại khoa Năm 1945, Blalock thực hiện thành công phẫuthuật một bệnh nhân T4F với việc tạo thông nối (shunt) giữa động mạchdưới đòn và động mạch phổi, đây chỉ là phẫu thuật tạm thời Năm l955,Kirklin thực hiện thành công phẫu thuật triệt để này bằng tuần hoàn ngoài cơthể Phẫu thuật điều trị tứ chứng Fallot từ năm 1945 đến nay đã tiến nhữngbước dài Mục đích của điều trị tứ chứng Fallot là đưa đến một giải phẫu học

và một chức năng tim càng gần bình thường càng tốt Điều này chỉ có thểđạt được bằng cách sửa chữa hoàn toàn các thương tổn với phẫu thuật tim

2 1

hở với máy tuần hoàn ngoài cơ thể( THNCT)

Máy THNCT là một phương tiện dùng để thay thế tạm thời chức năngcủa tim và phổi trong quá trình phẫu thuật can thiệp trên tim và các mạchmáu lớn khi tim ngừng đập Máu từ các tĩnh mạch lớn theo dây dẫn đổ vềmáy THNCT ở đây máu được oxy hóa và thải CO2 sau đó máu được bơmvào động mạch chủ hoặc động mạch đùi THNCT đảm bảo duy trì tuần hoànmáu và trao đổi ôxy trong toàn bộ cơ thể khi tim và phổi tạm thời ngừnghoạt động Bảo vệ cơ tim trong giai đoạn này bằng cách sử dụng dung dịchliệt tim (cardioplegie) có nồng độ kali cao làm tim ngừng đập, tạo một phẫu

trường không chứa máu cho các sửa chữa trong tim Việc làm đầy hệ thống

THNCT giai đoạn này được thực hiện với máu toàn phần và dung dịch tinhthể Truyền dung dịch kali nồng độ cao, hạ nhiệt độ cơ thể, tưới rửa bề mặttim bằng dung dịch lạnh được đưa ra bởi Sumway năm 1959 là những kỹthuật được dùng để bảo vệ cơ tim chống lại thiếu máu trong giai đoạn cặpđộng mạch chủ Những kỹ thuật này cho đến nay vẫn còn được áp dụng, tuy

nhiên cũng đã có nhiều cải tiến để giảm bớt các tai biến của THNCT gây ra

3 thay đổi lớn về sinh lý: thay đổi tính mạch đập và kiểu dòng chảy củamáu; máu tiếp xúc với bề mặt không sinh lý và lực ma sát gây giằng xé(shear stress); đáp ứng quá mạnh của cơ thể với stress

Phẫu thuật triệt để được thực hiện: vá lỗ thông liên thất và sửa chữahẹp đường ra thất phải Sự sửa chữa hẹp đường ra thất phải, động mạch phổicần được thực hiện sao cho độ chênh áp lực thất phải và động mạch phổi sau

mổ đạt tốt nhất là dưới 30mmHg hay tỉ lệ áp lực thất phải / áp lực thất trái <0.7

Một số vấn đề trong hồi sức sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot

- Giảm lưu lượng tim

- Suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ

- Liệt mạch, ứ dịch màng phổi và màng bụng do suy tim phải

- Phù phổi, loạn nhịp tim, chảy máu…

- Suy thận

- Tử vong

Giảm lưu lượng tim ở bệnh nhân sau mổ với THNCT

Sau phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể ở trẻ em gặp rất nhiều cácbiến chứng, đặc biệt là các biến chứng về rối loạn chức năng cơ tim trong vàsau phẫu thuật Tổn thương cơ tim trong và sau phẫu thuật là một yếu tốquyết định chính của rối loạn chức năng cơ tim sau phẫu thuật bệnh tim bẩmsinh Đây là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em sau phẫu thuật.Nhưng chẩn đoán sớm suy tim ở trẻ sơ sinh và trẻ em ở giai đoạn này rấtkhó khăn bởi triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu Các phương pháp chẩn

đoán đo lưu lượng tim khó thực hiện trên trẻ nhỏ, hoặc một số trường hợpkhông thể áp dụng do yêu cầu kỹ thuật cao hoặc có tính xâm lấn Do đó cầnthiết áp dụng phương pháp ít xâm lấn cho phép chẩn đoán sớm các tổnthương cơ tim từ đó chỉ ra các nguy cơ trong và sau mổ tim hở.

Hội chứng giảm lưu lượng tim là một hội chứng đa dạng của tìnhtrạng kém tưới máu mô, thường gặp sau phẫu thuật tim trẻ em Nếu khôngđược phát hiện và sử trí kịp thời dẫn tới hậu quả làm rối loạn chức năng nộitạng, tăng thời gian nằm hồi sức và tỷ lệ tử vong…Giảm lưu lượng tim dorối loạn chức năng cơ tim sau THNCT do các yếu tố: phản ứng viêm sauTHNCT, thiếu máu cơ tim kéo dài trong thời gian kẹp ĐMC, bảo vệ cơ timkhông đầy đủ, phẫu tích trực tiếp trên cơ tim và do chấn thương tái tướimáu

Sự kết hợp giữa lâm sàng, huyết động và các thông số sinh hóa được

sử dụng để chẩn đoán giảm lưu lượng tim tiến triển Các dấu hiệu lâm sàngthường gặp của hội chứng lưu lượng tim thấp và tình trạng sốc tim sauTHNCT bao gồm: lạnh đầu chi, da nổi vân tím, toan chuyển hóa, huyết áptâm thu thấp < 70 + 2 × tuổi (năm) mmHg, lượng nước tiểu < 0.5 –1ml/kg/giờ ở trẻ em

Phát hiện troponin lưu hành trong máu sau mổ là yếu tố tiên lượng chophép phát hiện sớm các biến chúng tim mạch như giảm lưu lượng tim, loạnnhịp tim, nhồi máu cơ tim Từ đó giúp các bác sĩ đưa ra những quyết địnhsớm, chiến lược can thiệp kịp thời trong điều trị hậu phẫu làm giảm tỷ lệbiến chứng chu phẫu và tỷ lệ tử vong, góp phần vào sự thành công của cuộcphẫu thuật

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Sinh lý tưới máu của tuần hoàn vành

Sự cung cấp và tiêu thụ oxy cơ tim

Tuần hoàn vành diễn ra trong một khối cơ rỗng co bóp nhịp nhàng,nên tưới máu vành cũng thay đổi nhịp nhàng Tưới máu cho tâm thất trái chỉđược thực hiện trong thì tâm trương, còn tâm thất phải được tưới máu đềuhơn, tuy vậy thì tâm thu cũng rất hạn chế Khi gắng sức chỉ có một cách tăngcung cấp oxy là gia tăng lưu lượng mạch vành Lưu lượng mạch vành thayđổi tỷ lệ thuận với áp lực tưới máu mạch vành và tỷ lệ nghịch với sức cảnmạch vành

Có rất ít hệ thống nối thông giữa các động mạch vành vì vậy nếu mộtđộng mạch nào bị tắc, thì sự tưới máu cho vùng cơ tim đó sẽ bị ngưng trệ vànếu tắc ngẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim Có sự khác biệt về tưới máu chocho cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc và lớp dưới thượng tâm mạc Bìnhthường lưu lượng máu qua động mạch vành khoảng 60-80 ml/ph/100gam cơ

tim chiếm 4,6% lưu lượng tuần hoàn của cơ thể Chênh lệch về nồng độ oxygiữa động - tĩnh mạch vành là rất lớn Dự trữ oxy cơ tim hầu như không có.Chuyển hóa của cơ tim chủ yếu là chuyển hóa ái khí, nên khi có tăng nhucầu oxy cơ tim phải đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng vành Lưu lượngvành tăng lên chủ yếu bằng cách dãn mạch vành.

Các thay đổi về chuyển hóa

Hoạt động chuyển hóa chính của cơ tim là từ các chất dinh dưỡng,với sự có mặt của oxy đến từ máu động mạch sản xuất ra các hợp chất giàunăng lượng cung cấp cho quá trình vận chuyển các ion qua mành tế bào vàgây co cơ Trong điều kiện bình thường tuần hoàn vành cung cấp đầy đủ cácchất dinh dưỡng và oxy Trong nhồi máu cơ tim, tuần hoàn vành bị giảmnặng hoặc bị cắt đứt hoàn toàn Thiếu oxy trầm trọng, chuyển hóa theo conđường ái khí bị trì trệ Tế bào cơ tim phải chuyển hóa theo con đường yếmkhí để lấy thêm năng lượng Đặc biệt chuyển hóa glucose theo con đườngyếm khí được tăng cường dẫn đến tích lũy nhiều acid lactic, acid pyruvic làtoan hóa nội bào Toan hóa nội bào và giảm tổng hợp ATP là nguyên nhândẫn đến ức chế các enzym chuyển hóa, tăng tính thấm các màng của tế bào,màng ty lạp thể, lưới nội nguyên sinh Từ đó gây giải phóng các enzymtrong bào tương (SGOT, SGPT…) cũng như các protein của tế bào(troponin) ra ngoài

Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ cơ tim

Quan niệm cũ cho rằng hẹp/tắc động mạch vành đồng nghĩa với thiếumáu cục bộ cơ tim và ngược lại Hiện có nhiều chứng cứ cho thấy rối loạnchức năng nội mô và chức năng vi tuần hoàn trong động mạch vành, hiệntượng co mạch vành, sự tăng hoạt hóa tiểu cầu và tăng đông cũng như phảnứng viêm góp phần quan trọng vào cơ chế bệnh sinh của thiếu máu cục bộ

cơ tim Năm 2012 các tổ chức ASC/ACCF/AHA/WHF đưa ra định nghĩahoàn toàn mới về thiếu máu cục bộ cơ tim, nhồi máu cơ tim và định nghĩanhồi máu cơ tim chu phẫu Quan điểm hiện nay về bệnh sinh của bệnh timthiếu máu cục bộ được ví như thuyết Copernicus Theo Copernicus, mặt trời

là trung tâm thái dương hệ và các hành tinh xoay chung quanh mặt trời.Tương tự như vậy, trong bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ hiệntượng thiếu máu cục bộ cơ tim (chứ không phải hẹp/tắc động mạch vành) làtrung tâm Các yếu tố góp phần tạo nên hiện tượng này ngoài hẹp/tắc độngmạch vành còn có rối loạn chức năng nội mô, rối loạn chức năng vi tuầnhoàn, co mạch, tăng hoạt hóa tiểu cầu, tăng đông và phản ứng viêm

Bệnh sinh của bệnh tim thiếu máu cục bộ

Vai trò của các dấu ấn sinh học

Phát hiện tổn thương hoại tử cơ tim bằng các dấu ấn sinh học.

Tổn thương cơ tim được phát hiện khi có tăng nồng độ các chất chỉđiểm sinh học nhạy và đặc hiệu, troponin hoặc CK, CK-MB tăng Troponin

I, C và T của tim là thành phần của bộ máy co thắt trong tế bào cơ tim vàhầu như chỉ chuyên biệt cho tim Mặc dù sự tăng của các chất chỉ điểm sinhhọc trong máu phản ánh quá trình tổn thương dẫn tới hoại tử tế bào cơ timnhưng chúng không cho thấy được cơ chế của quá trình này Vài giả thuyết

đã được đề nghị về việc phóng thích các protein cấu trúc từ tế bào cơ timbao gồm sự thay thế tế bào bình thường, chết theo chương trình, tế bàophóng thích các sản phẩm thoái giáng của troponin, sự tăng tính thấm màng

tế bào, sự hình thành và phóng thích chỗ phồng của màng tế bào và hoại tử

tế bào Bất kể cơ chế bệnh sinh nào, hoại tử tế bào cơ tim do TMCT đượcđịnh nghĩa là NMCT Hơn nữa, bằng chứng mô học về tổn thương cơ tim đikèm với hoại tử cũng có thể được phát hiện trong những tình huống lâmsàng có liên quan tới cơ chế chủ yếu tổn thương cơ tim không do thiếu máucục bộ cơ tim Một lượng nhỏ cơ tim bị tổn thương kèm hoại tử cũng có thểđược phát hiện trong trường hợp suy tim, suy thận, viêm cơ tim, loạn nhịptim, thuyên tắc phổi hoặc những thủ thuật qua da hoặc phẫu thuật độngmạch vành Ghi nhận được sự tăng và/hoặc giảm của trị số men tim là rấtquan trọng trong việc chẩn đoán NMCT cấp

Creatine kinase

Creatine kinase (CK) trọng lượng phân tử 86000 D được tìm thấytrong cơ tim, cả trong cơ xương và não Bình thường nồng độ CK toàn phầntrong huyết thanh là 24-190 U/L ở 370C, CK-MB chiếm < 5 % lượng CKtoàn phần, khoảng < 24 U/L Enzyme này bắt đầu tăng 3-12h sau NMCT,đạt đỉnh lúc khoảng 24h và trở về bình thường sau 48-72h Tuy nhiên, men

này có tính đặc hiệu không cao, có thể tăng trong một số bệnh lý không phảitim mạch như chấn thương sọ não, suy thận mãn tính, viêm cơ, chấn thương

cơ, tiêu cơ vân…Để khắc phục nhược điểm trên, để tăng độ chính sác trongkhảo chẩn đoán NMCT người ta khảo sát đồng vị của CK CK gồm 2 tiểuđơn vị là B và M tạo 3 men đồng vị trong tế bào chất là: CK-MM, CK-MB,CK-BB

Isoenzyme CK-BB được thấy chủ yếu ở não CK-BB từ não khôngthể đi qua hàng rào máu-não để xuất hiện trong máu tuần hoàn Vì vậy, việc

đo hoạt độ CK-BB ít được sử dụng trong lâm sàng

CK-MM và CK-MB có chủ yếu trong cơ xương và cơ tim

Đồng vị CK-MB

Isoenzyme CK-MB có tỷ lệ cao ở cơ tim so với cơ xương: cơ timchứa khoảng 70% CK-MM và khoảng 25-30% CK-MB (tim phải chứanhiều CK-MB hơn tim trái) CK trong huyết tương người khỏe mạnh chủyếu là dạng CK-MM và một lượng nhỏ dạng CK-MB Có thể đo CK-MBbằng 2 phương pháp là định lượng hoặc định tính Sau khi xuất hiện NMCTnồng độ CK-MB tăng trong vòng 3-12 giờ sau khi đau ngực, đạt tới đỉnhtrong 24 giờ

Độ nhạy và độ chuyên biệt cho tổn thương cơ tim > 95% khi xétnghiệm CK-MB trong 24-36 giờ sau khi xuất hiện đau ngực

Troponin

Cấu tạo

Bộ máy co thắt của cơ tim và cơ vân gồm 2 loại sợi cơ khác nhau gồmsợi dày và sợi mỏng Sợi dày bao gồm các phân tử myosin, được bao quanh bởi khối hình lục giác của các sợi mỏng Sợi mỏng gồm 3 thành phần khác nhau là actin, tropomysin và troponin

Vị trí gắn kết phức hợp troponin

Ba tiểu đơn vị đã được nhận diện gồm troponin I (TnI), troponin T

(TnT) và troponin C (TnC) Những gen mã hóa cho các đồng phân TnC củaxương và tim thì giống nhau nên không có sự khác biệt cấu trúc Tuy nhiên,đồng phân TnI và TnT của xương và tim thì khác nhau và các thử nghiệmmiễn dịch nhận biết được sự khác biệt này Điều này giải thích tính đặc hiệucho tim của các Troponin tim TnI và TnT của xương thì khác nhau về cấutrúc Không xảy ra phản ứng chéo giữa TnI và TnT của xương và tim vớicác thử nghiệm miễn dịch hiện tại.

Vai trò của troponin trong hoạt động co cơ của cơ tim

Phức hợp của troponin được xem là một protein điều hòa vì nó kiểmsoát sự tương tác giữa actin và myosin trong sự kết hợp với calci nội bào.Khi tim bị kích thích calci nội bào phóng thích vào vùng sợi cơ ở đó gắn vớiphân tử TnC Hiện tượng này dẫn đến sự thay đổi hình dạng của cấu trúccủa troponin cho phép TnT tương tác với TnC

Các troponin tim rất nhạy cảm, đặc hiệu cho tim và cung cấp thông tintiên lượng cho bệnh nhân Khi cơ tim bị tổn thương troponin nằm trong bàotương phóng thích tức thì, trước tiên vào mô kẽ, mạch bạch huyết và xuấthiện ở tuần hoàn ngoại vi trung bình khoảng 3-12 giờ sau tổn thương Sau đóđến troponin sợi cơ được phóng thích, đạt đỉnh sau 12-24 giờ và kéo dài 7-8ngày

High Sensitivity Troponin T (Hs-troponin T)

Khi tế bào cơ tim bị tổn thương troponin trong dịch nội bào là nguyênnhân giải phóng sớm Sau đó các bộ máy co bóp là nguyên nhân giải phóngmuộn troponin- đây là loại xét nghiệm troponin từ trước tới nay thườngdùng

Từ tháng 7/2010 kỹ thuật xét nghiệm tropoin T có độ nhạy cao (HighSensitivity Troponin T- siêu nhạy) được đưa vào sử dụng trên lâm sàng, đây

là bước tiến quan trọng trong việc phát hiện những hoại tử dù rất nhỏ của tếbào cơ tim ngay từ khi xuất hiện ở dịch nội bào với giá trị cắt ở ngưỡng rấtthấp 14 ng/L

Tuy nhiên phẫu thuật sửa toàn bộ TOF ngoài các tổn thương cơ tim

do THNCT, thời gian kẹp ĐMC, việc bảo vệ cơ tim… thì nguyên nhân tổnthương cơ tim do sửa chữa trên thất là tổn thương không tránh khỏi Mức độtổn thương cơ tim liên quan thế nào với các biến cố sau phẫu thuật đặc biệt

là các biến cố như : giảm lưu lượng tim, suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ,phù phổi, loạn nhịp tim, tử vong…

Đã có nhiều nghiên cứu về giá trị của Hs- troponin T trong chẩnđoán, tiên lượng biến cố trong và sau phẫu thuật tim nhưng phần lớn cácnghiên cứu tập trung vào các bệnh nhân sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành.Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên bệnh nhân phẫu thuật tim

đặc biệt trên các bệnh nhân sau mổ sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu giá trị của Hs-troponin T trong chẩn đoán và tiên lượng biến chứng chu phẫu

ở bệnh nhân sửa toàn bộ tứ chứng Fallot.

16 Liệt kê danh mục các công trình nghiên cứu, tài liệu có liên quan đến đề

tài đã trích dẫn khi đánh giá tổng quan:

1 Hein OV,B.J et al (2003) Tetralogy of Fallot Pediatric cardiac

surgery 3rd edition tr 383-397

2 Girish Kumar , Parvathi U Iyer (2010) Management of perioperative

low cardiac output state without extracorporeal life support: What is

feasible? Volume : 3 (2) : tr 147-158

3 Montgomery,VL et al (2000) Prognostic value pre and pots operative

cardiac troponin I measurement in children having cardiac surgery.Pediatric an Developmental Pathology 3(1) tr 53-60

4 Paulo David.RJ et al (2003) Immediate post- operative care

sollowing cardiac surgery Jornal de Pediatria; 79(Suppl 2): tr 222

213-5 Gupta-Malhotra M , Kern JH et al, (2013) Cardiac troponin I after

cardiopulmonary bypass in infants in comparison with older children.Cardiology in the Young; 23(3): tr 431-435

6 Mildh, L.H., Pettilä, V.et al.(2006) Cardiac troponin T levels for risk

stratification in pediatric open heart surgery Ann Thorac Surg 82: tr1643–1649

7 Januzzi J L et al (2009) Troponin Testing After Cardiac Surgery

Intensive Care Cardiovasc Anesth; 1(3): tr 22–32

8 Bronicki RA, Chang AC et al (2011) Management of the

postoperative pediatric cardiac surgical patient Crit Care Med 20Aug; 39(8): tr 1974-1984

9 Qaseem A, Fihn SD, Williams S, et al,(2012) Clinical Guidelines

Committee of the American College of Physicians Diagnosis ofstable ischemic heart disease: Summary of a clinical practiceguideline from the ACP/ACCF/AHA/AATS/PCNA/STS Ann InternMed ;157: tr 729-734

10.Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al (2012)

ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/STS Guideline for the diagnosis andmanagement of patients with stable ischemic heart disease

Circulation- American Heart Association 2012;126: tr 354-47

11.Marc Licker1, John Diaper, et al (2012) Clinical Review:

Management of weaning from cardiopulmonary bypass after cardiacsurgery : Annlas of Cardiac Anaesthesia 15(3) tr : 206-22

12.Timothy M Hoffman, Gil Wernovsky, Andrew M Atz, et al (2003).

Efficacy and Safety of Milrinone in Preventing Low Cardiac OutputSyndrome in Infants Circulation American Heart Association .2003;107: tr 996-1002

13.Horwich TB Patel J ,et al (2003) Cardiac troponin I is associated

with impaired hemodynamics, progressive left ventriculardysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure.Circulation- American Heart Association ;108: tr 833-838

14.Perna ER , Macin SM , Canella JP ,et al (2004) On going myocardial

injury in stable severe heart failure: value of cardiac troponin Tmonitoring for high-risk patient identification Circulation- AmericanHeart Association, 110(16):tr 2376-2382

15.Croal BL , Hillis GS,et al (2006) Relationship between postoperative

cardiac troponin I levels and outcome of cardiac surgery; American Heart Association;114(14): tr 1468-1475

Circulation-16.Lasocki, S., Provenchere, S., Benessiano, J et al (2002) Cardiac

troponin I is an independent predictor of in-hospital death after adultcardiac surgery Anesthesiology; 79: tr 405–411

17.Paul Modi F.R.C.S., Hajime Imura Ph.D, et al (2003)

Pathology-Related Troponin I Release and Clinical Outcome after PediatricOpen Heart Surgery,Journal of Cardiac Surgery,Volume 18, Issue 4,

tr 295–300

18.Vricella L.A., Dearanie J.A.(2000) Ultra fast-track in elective

congenital cardiac surgery Ann Thorac Surg; 69: tr 865-871

19.Wessel, David L MD (2001) Managing low cardiac output syndrome

after congenital heart surgery Critical Care Medicine: Volume 29(10) tr 220-230

20.Nguyễn Hữu Tú: (2002) Gây mê cho phẫu thuật lồng ngực-Bài giảng

gây mê hồi sức; tập II; Nhà xuất bản y học trang: 84-111

21.Lim M;et al.(2006) The history of extracorporeal oxygenators.

Anesthesia; 61 (10): tr 984-995

22.Nguyễn Quang Tuấn (2012) Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên,

Nhà xuất bản Y học, tr 34-57

23 Halcox JP, Schenke WH, Zalos G, et al Prognostic value of coronary

vascular endothelial dysfunction Circulation- American HeartAssociation 2002;106:tr 653-658

24.Ulucay A, Demirbag R, Yilmaz R, et al (2007)The relationship

between plasma C-reactive protein levels and presence and severity ofcoronary stenosis in patients with stable angina Angiology ;58: tr657-662

25.Marzilli M, Merz NB, Boden WE, et al.(2012) Obstructive coronary

atherosclerosis and ischemic heart disease: Journal Am CollCardiol;60: tr 951-956

26.ESC Clinical Practice Guidelines (2012) Third Universal Definition

of Myocardial Infarction ESC/ACCF/AHA/WHF Expert ConsensusDocument European Heart Journal (2012) 33, tr 2551–2567

27.Ru-Yi Xu , et al (2013) High-sensitive cardiac troponin T, Journal

Geriatr Cardiol 2013; 10 (1): tr 102-109

28.Giannitsis E, Becker M, Kurz K et al (2010) High-sensitivity cardiac

troponin T for early prediction of evolving non-ST-segment elevationmyocardial infarction in patients with suspected acute coronarysyndrome and negative troponin results on admission Clin Chem2010; 56 (4): tr 642-650

Pathology-related troponin I release and clinical outcome after pediatric openheart surgery Journal Card Surg ;18(4): tr 295-300

E et al(1997) Troponin-T: improved diagnostic assessment of myocardial damage in childhood. - Acta Paediatr Dec;86(12): tr1321-1327

31 Lưu Ngọc Hoạt (2014), Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y

học, Nhà xuất bản Y học, Hà nội

32.Lindberg HL , Saatvedt K, Seem E, Hoel T, et al (2011) Single-center

50 years' experience with surgical management of tetralogy of

33.Park CS , Lee JR, Lim HG, Kim WH,et al (2010) The long-term

result of total repair for tetralogy of Fallot Eur Journal Cardiothorac Surg 2010 Sep;38(3): tr 311-317.

complications associated with the treatment of patients withcongenital cardiac disease: consensus definitions from the Multi-Societal Database Committee for Pediatric and Congenital HeartDisease Cardiol Young Dec;18 (2): tr 271-281

17 Nội dung nghiên cứu khoa học - triển khai thực nghiệm của đề tài và phương án thực hiện:

17.1 Nội dung 1: Nghiên cứu tổng quan

- Nghiên cứu giải phẫu sinh lý ứng dụng trong phẫu thuật sửa toàn bộ tứchứng Fallot

- Nghiên cứu ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật tim ởtrẻ em

- Nghiên cứu một số dấu ấn sinh học trong phát hiện tổn thương cơ tim

- Nghiên cứu tổng quan về Hs troponin T trong phát hiện tổn thương cơ tim

- Nghiên cứu các biến chứng chu phẫu thường gặp trong phẫu thật sửa toàn

sau phẫu thuật

- Phân tích tương quan giữa các yếu tố nguy cơ trước mổ: tuổi, giới, SpO2,Hct, giá trị Z của thân và nhánh động mạch phổi với nồng độ Hs troponin Tsau phẫu thuật

- Phân tích tương quan giữa các yếu tố trong mổ: thời gian THNCT, thờigian kẹp động mạch chủ với nồng độ CK, CK-MB sau phẫu thuật

- Phân tích tương quan giữa các yếu tố trong mổ: thời gian THNCT, thờigian kẹp động mạch chủ với nồng độ Hs troponin T sau phẫu thuật

- Phân tích tương quan giữa kết quả phẫu thuật: chênh áp thất phải/ áp lựcđộng mạch phổi, áp lực thất phải/ áp lực thất trái với nồng độ CK, CK-MBsau phẫu thuật

- Phân tích tương quan giữa kết quả phẫu thuật: chênh áp thất phải/ áp lựcđộng mạch phổi, giữa áp lực thất phải/ áp lực thất trái với nồng độ Hstroponin T sau phẫu thuật

17.4 Nội dung 4: Nghiên cứu tương quan các dấu ấn sinh học với kết quả chu phẫu

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ cần sử dụng thuốc vậnmạch trong và sau mổ

- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ cần sử dụng thuốc vậnmạch trong và sau mổ

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và điểm số co bóp trong sử dụngthuốc vận mạch

- Phân tích tương quan của Hs troponin T và điểm số co bóp trong sử dụngthuốc vận mạch

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ biến chứng về rối loạn nhịptim chu phẫu

- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ biến chứng về rối loạnnhịp tim chu phẫu

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu

- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ nhồi máu cơ tim chu phẫu

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và thời gian thở máy sau mổ

- Phân tích tương quan của Hs troponin T và thời gian thở máy sau mổ

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và thời gian nằm hồi sức tích cựcsau mổ

- Phân tích tương quan của Hs troponin T và thời gian nằm hồi sức tích cựcsau mổ

- Phân tích tương quan của CK, CK-MB và tỷ lệ tử vong ngắn hạn (30 ngày)

- Phân tích tương quan của Hs troponin T và tỷ lệ tử vong ngắn hạn (30