Giảm khối lượng tuần hoàn tuyệt đối trong chấn thương, phẫu thuật do mất máu, thoát dịch vào khoảng kẽ hoặc tương đối do giãn mạch dưới tác dụng của một số yếu tố giãn mạch như thuốc mê nhiệt độ dẫn đến giảm tưới máu tổ chức kết quả là suy chức năng các cơ quan. Vì vậy đảm bảo khối lượng tuần hoàn là mục tiêu tối quan trọng nhằm đảm bảo áp lực tưới máu, cung cấp đủ oxy cho các cơ quan(40). Ngày nay nhờ những hiểu biết ngày càng tăng các tai biến phiền nạn cũng như nguy cơ lây nhiễm các bênh nguy hiểm do truyền máu và các chế phẩm của máu đã làm thay đổi rất nhiều quan điểm về an toàn truyền máu. Chính vì vậy, việc sử dụng các dung dịch thay thế máu là rất cần thiết đặc biệt là trong chấn thương và phẫu thuật(11) Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn gồm có dịch tinh thể và dịch keo. Và mặc dù cuộc tranh cãi kéo dài về việc lựa chọn dịch tinh thể hay dich keo thì hiện tại các số liệu lâm sàng không cung cấp đủ bằng chứng cho kết luận về lợi ích tương đối giữa dịch tinh thể và dịch keo cũng như giữa các dịch keo với nhau Tuy nhiên có vẻ như dịch tinh thể ít thích đáng hơn vì trọng lượng phân tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều( chỉ cú 20% trong lòng mạch), thời gian lưu giữ ngắn, nguy cơ quá tải dịch cao. Các dung dich keo có trọng lượng phân tư cao thích hợp hơn trong vai trò thay thế huyết tương gồm albumin, dextran, gelatin và đặc biệt là các hydroxyethyl starch(15), (14). Cho đến nay, trên thế giới dung dịch HES được sử dụng rộng rãi hơn cả là vì nhiều lý do như: tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ(0.006%) hơn so với các dung dịch keo khác…(30), (13), (52), (12). Tuy nhiên, dung dịch HES cũng có những tác dụng không mong muốn như: rối loạn đông máu, suy thận... với các mức độ khác nhau tuỳ theo trọng lượng phân tử trung bình, tỷ lệ vị trí nhóm thế, số nhóm thế, lượng dịch truyền, đặc biệt là tác dụng phụ trên đông máu(51). Trong đó hes trọng lượng phân tử cao(hetastarch) gây ảnh hưởng nhiều nhất trên đông máu và đã có bằng chứng chảy máu trên lâm sàng(35), (18), (48). Các nước châu âu chủ yếu sử dụng các dung dịch hes trọng lượng phân tử trung bình(pentastarch) mặc dù ít ảnh hương lên đông máu hơn, không gây rối loạn ở mức lâm sàng nhưng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có làm giảm yếu tố VIII, vonwiller branch, giảm ngưng kết tiểu cầu và được khuyến cáo là không dùng trên các bệnh nhân có nguy cơ cao như tiền sử rối loạn đông máu, truyền máu nhiều và không nên truyền quá 33mlkg(43), (47), (50). Gần đây các nhà khoa học đã cho ra đời dung dịch HES thế hệ mới trọng lượng phân tử thấp(1300.4) với nhiều ưu điểm nổi bật như cải thiện vi tuần hoàn, giảm độ quánh máu, tăng cung cấp oxy tổ chưc và ít gây rối loạn đông máu ngay cả khi dùng khối lượng lớn(50mlkg) (22), (37), (31). Tại Việt Nam, các dung dịch HES được đưa vào sử dụng từ những năm 90 cũng cho thấy những ưu điểm của nó, đặc biệt là trong hoàn cảnh bệnh nhân chấn thương, phẫu thuật lớn. Cho đến nay, mới chỉ có dung dịch hetastarch và pentastarch được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng7. Tetrastarch(voluven) là một dung dịch mới và chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả và ảnh hưởng trên đông máu của dung dich này. vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nay với mục đích: So sánh hiệu quả của dung dịch hes 1300.4 và dung dịch hes 2000.5 trên huyết động: mạch, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm Đánh giá ảnh hưởng trên đông máu và một số tác dụng phụ khác khi sử dung hai dịch truyền này trên những bệnh nhân mổ chấn thương mất máu trung bình.
Trang 1Giảm khối lợng tuần hoàn tuyệt đối trong chấn thơng, phẫu thuật do mất máu, thoát dịch vào khoảng kẽ hoặc tơng đối do giãn mạch dới tác dụng của một
số yếu tố giãn mạch nh thuốc mê nhiệt độ dẫn đến giảm tới máu tổ chức kết quả
là suy chức năng các cơ quan Vì vậy đảm bảo khối lợng tuần hoàn là mục tiêu tối quan trọng nhằm đảm bảo áp lực tới máu, cung cấp đủ oxy cho các cơ quan(40) Ngày nay nhờ những hiểu biết ngày càng tăng các tai biến phiền nạn cũng nh nguy cơ lây nhiễm các bênh nguy hiểm do truyền máu và các chế phẩm của máu đã làm thay đổi rất nhiều quan điểm về an toàn truyền máu Chính vì vậy, việc sử dụng các dung dịch thay thế máu là rất cần thiết đặc biệt
là trong chấn thơng và phẫu thuật(11)
Các dung dịch bồi phụ thể tích tuần hoàn gồm có dịch tinh thể và dịch keo Và mặc dù cuộc tranh cãi kéo dài về việc lựa chọn dịch tinh thể hay dich keo thì hiện tại các số liệu lâm sàng không cung cấp đủ bằng chứng cho kết luận
về lợi ích tương đối giữa dịch tinh thể và dịch keo cũng như giữa các dịch keo với nhau Tuy nhiên có vẻ như dịch tinh thể ít thích đáng hơn vì trọng lợng phân
tử thấp phân bố vào khoảng kẽ nhiều( chỉ cú 20% trong lòng mạch), thời gian lưu giữ ngắn, nguy cơ quá tải dịch cao Các dung dich keo có trọng lợng phân t cao thích hợp hơn trong vai trò thay thế huyết tơng gồm albumin, dextran, gelatin và đặc biệt là các hydroxyethyl starch(15), (14) Cho đến nay, trên thế giới dung dịch HES đợc sử dụng rộng rãi hơn cả là vì nhiều lý do nh: tác dụng kéo dài, ít gây sốc phản vệ(0.006%) hơn so với các dung dịch keo khác…(30), (13), (52), (12) Tuy nhiên, dung dịch HES cũng có những tác dụng không mong muốn nh: rối loạn đông máu, suy thận với các mức độ khác nhau tuỳ theo trọng lợng phân tử trung bình, tỷ lệ vị trí nhóm thế, số nhóm thế, lợng dịch truyền, đặc biệt là tác dụng phụ trên đông máu(51) Trong đó hes trọng lợng
Trang 2phân tử cao(hetastarch) gây ảnh hởng nhiều nhất trên đông máu và đã có bằng chứng chảy máu trên lâm sàng(35), (18), (48) Các nớc châu âu chủ yếu sử dụng các dung dịch hes trọng lợng phân tử trung bình(pentastarch) mặc dù ít ảnh h-
ơng lên đông máu hơn, không gây rối loạn ở mức lâm sàng nhng nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy có làm giảm yếu tố VIII, von-willer branch, giảm ngng kết tiểu cầu và đợc khuyến cáo là không dùng trên các bệnh nhân có nguy cơ cao
nh tiền sử rối loạn đông máu, truyền máu nhiều và không nên truyền quá 33ml/kg(43), (47), (50) Gần đây các nhà khoa học đã cho ra đời dung dịch HES thế hệ mới trọng lợng phân tử thấp(130/0.4) với nhiều u điểm nổi bật nh cải thiện vi tuần hoàn, giảm độ quánh máu, tăng cung cấp oxy tổ chc và ít gây rối loạn đông máu ngay cả khi dùng khối lợng lớn(50ml/kg) (22), (37), (31)
Tại Việt Nam, các dung dịch HES đợc đa vào sử dụng từ những năm 90 cũng cho thấy những u điểm của nó, đặc biệt là trong hoàn cảnh bệnh nhân chấn thơng, phẫu thuật lớn Cho đến nay, mới chỉ có dung dịch hetastarch và pentastarch đợc nghiên cứu và sử dụng rộng rãi trên lâm sàng[7] Tetrastarch(voluven) là một dung dịch mới và cha có nghiên cứu nào đánh giá
về hiệu quả và ảnh hởng trên đông máu của dung dich này vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nay với mục đích:
- So sánh hiệu quả của dung dịch hes 130/0.4 và dung dịch hes 200/0.5 trên huyết động: mạch, huyết áp động mạch, áp lực tĩnh mạch trung tâm
- Đánh giá ảnh hưởng trên đông máu và một số tác dụng phụ khác khi sử dung hai dịch truyền này trên những bệnh nhân mổ chấn thơng mất máu trung bình
Trang 3Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1 Chảy máu và giảm thể tích tuần hoàn
Vấn đề quan tâm nổi bật trong bệnh nhân mất máu là hệ thống tuần hoàn không thích ứng với sự mất máu cấp Hệ thống tuần hoàn sẽ phải hoạt động với thể tích nhỏ và đáp ứng bù bằng tăng bơm máu đây có vẻ là sự bù trừ có hiệu quả song sẽ mất bù khi thể tích tuần hoàn không đợc đảm bảo Trong khi phần lớn các cơ quan trong cơ thể chỉ có biểu hiện suy các cơ quan rõ ràng khi giảm hơn 50% chức năng thì chỉ cần giảm 30-40% thể tích máu có thể dẫn đến suy tuần hoàn đe dọa tính mạng
1.1.1Thể tích dịch cơ thể và máu
Nh vậy thể tích máu trong lòng mạch chỉ chiếm một phần nhỏ trong tổng lợng dịch của cơ thể Thể tích giới hạn trong lòng mạch là yếu tố bất lợi khi có chảy
Trang 4máu vì chỉ cần mất một lợng máu tởng chừng nh nhỏ có thể dẫn đến giảm thể tích máu đáng kể.
1.1.2 phân loại mức độ mất máu
Theo American College of Surgeons có 4 mức độ dựa theo % thể tích máu mất
• Độ I mất < 15% Thể tích tuần hoàn mất đI có thể bù trừ đợc bắng cơ chế
di chuyển nớc từ khoảng kẽ vào lòng mạch và hầu nh không có biểu hiện lâm sàng rõ ràng
• Độ II Mất 15 - 30% thể tích máu có các triệu chứng lâm sàng ở t thế
đứng bao gồm những thay đổi về mạch và huyết áp, mặc dù có phản xạ bù trừ của hệ giao cảm nhằm đảm tới máu các cơ quan quan trọng (21), tuy nhiên lu lợng nớc tiểu có thể giảm xuống còn 20 hoặc 30 mL/hr, và lu l-
• Độ IV Mất hơn 40% thể tích máu tụt huyết áp và thiểu niệu nặng stage (lu lợng nợc tiểu thờng <5 mL/hr), và những thay đổi này có thể không hồi phục
1.1.3 Đánh giá lâm sàng giảm thể tích tuần hoàn
1.1.3.1 Dấu hiệu sinh tồn
- Nhịp tim nhanh khi nghỉ (>90 beats per minute) là dấu hiệu thờng có khi bệnh nhân có thiếu thể tích tuần hoàn, tuy nhiên nhịp tim nhanh ở t thế nằm
có thể không có ngay cả ở bệnh nhân mất máu từ trung bình đến nặng Trên thực
tế, nhịp chậm thậm chí hay xuất hiện hơn trên bệnh nhân mất máu cấp
- Giảm huyết áp( huyết áp tâm thu <90 mm Hg) ở t thế nằm là dấu hiệu nhạy trong mất máu Phơng pháp đo huyết áp là yếu tố quan trọng trên bệnh
Trang 5nhân mất máu bởi vì, trong tình trạng lu lợng thấp các phơng pháp không xâm lấn gây sẽ cho giá trị huyết áp thấp hơn bình thờng Vì vậy nên đo huyết áp xâm lấn trên bệnh nhân mất máu
1.1.3.2 Hematocrit
Theo Advanced Trauma Life Support Course thì “ sử dụng hematocrit để
đánh giá mất máu cấp là không đáng tin cậy và không thích đáng” (16) Thay
đổi hematocrit có tơng quan kém với thể tích máu và hồng cầu mất trong chảy máu cấp (17) Mất máu cấp dẫn đến mất cả hồng cầu, huyết tơng, kết quả là hematocrit thay đổi không đáng kể thậm chí có thể huyết tơng mất nhiều hơn làm cô đặc máu hematocrit có xu hớng tăng hơn trong khi cơ chế bù trừ đa nớc
từ ngoài khoảng kẽ vào lòng mạch chỉ bắt đầu sau khi mất máu 7-8 giờ và phảI mất một số ngày mới bù đủ số mất Trong những giờ đầu sau mất máu hematocrit phản ánh cố gắng hồi sức bù dịch chứ không phảI mức độ mất máu1.1.3.3 Các biện pháp đánh giá huyết động xâm lấn
* áp lực làm đầy tim
áp lực tĩnh mạch trung tâm(PVC)
Cho đến nay PVC vẫn còn đợc coi là biểu thị của thể tích tuần hoàn nghĩa là trên thực tế vẫn dựa vào PVC để quyết định bù thể tích tuần hoàn bình thờng PVC dao động trong khoảng 3-8mmhg chủ yếu dùng để phản ánh chức năng thất phải, trên những ngời khỏe mạnh đợc dùng để gián tiếp phản ánh chức năng thât trái
áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít
- áp lực động mạch phổi: Bình thờng áp lực động mạch phổi trung bình là 17mmhg, áp lực này tăng cao trong các trờng hợp: các bệnh phổi mãn tính, Shunt trong tim, làm cho lu lợng máu phổi tăng lên, tăng áp lực mao mạch phổi Bình thờng áp lực cuối tâm trơng động mạch phổi xấp xỷ bằng áp lực mao mạch phổi bít, áp lực nhĩ tráI và áp lực thất tráI cuối tâm trơng( cao hơn 1-2 mmhg) Tuy nhiên trong các trờng hợp có tăng sức cản mạch phổi áp lực cuối
Trang 69-tâm trơng động mạch phổi sẽ không phản ánh đúng áp lực mao mạch phổi bít
- áp lực mao mạch phổi bít: đợc đo qua catherter Swan-ganz( catheter động mạch phổi), bình thờng áp lực mao mạch phổi bít vào khoảng 9-12mmhg áp lực mao mạch phổi bít rất có giá trị trong lâm sàng: thứ nhất áp lực này phản ánh
áp lực thủy tính mao mạch phổi, thứ hai áp lực mao mạch phổi bít phản ánh chính xác áp lực nhĩ tráI và trong trờng hợp không có bênh van hai lá nó phản
Mất máu cấp ảnh hởng trực tiếp đến hai yếu tố trong cân bằng trên : lu lợng tim
và hemoglobin (Hb) Vì vậy tăng lu lợng tim và điều chỉnh thiếu hemoglobin là hai mục tiêu chính
Điều chỉnh thiếu hemoglobin - chỉ định truyền máu
- hematocrit hoặc hemoglobin
+ <7g/l chỉ định truyền máu
+ 7-10g/l không truyền trừ khi bệnh nhân có nguy cơ cao nh: trên 65 tuổi, bệnh
lí tim mạch, phổi mất bù, chấn thơng sọ não
+> 10g/l không bù
- chỉ số phân tách oxy
Mục tiêu của việc điều chỉnh thiếu máu là cảI thiện trao đổi oxy tổ chức, vi vậy đo lờng cân bằng oxy tổ chức có thể đợc dùng để quyết định có truyền máu hay không đo chỉ số phân tách oxy tại mao mạch hệ thống là một phơng pháp,
sự tăng chỉ số phân tách oxy đến 50% biểu hiện sự bù trừ tối đa khi giảm vận chuyển oxy đến tổ chức Tình trạng thiếu máu (dẫn đến giảm vận chuyển oxy
Trang 7đến tổ chức), chỉ số phân tách oxy 50% có thể đợc dùng nh một dấu hiệu trực tiếp cho thấy thiếu oxy tổ chức và vì vậy đợc dùng nh một chỉ định của truyền máu cả trên những bệnh nhân có bệnh lí mạch vành(33) chỉ số phân tách oxy đ-
ợc tính nh sau
O2 Extraction (%) = SaO2 – ScvO2
Trong đó SaO2 là bão hòa oxy máu động mạch, ScvO2 là bão hòa oxy tĩnh mạch trung ơng
Bù dịch làm tăng lu lợng tim
Khả năng tăng lu lợng tim phụ thuộc và tng loại dịch truyền Thể tích bồi phụ tuần hoàn khi bù 2 đơn vị hồng cầu khối, một đơn vị máu toàn phần, và 500ml dịch keo là nh nhau trong khi ringerlactat cần thể tích dịch gấp đôi(1l) Trong đó dung dịch keo có hiệu quả nhất trong khả năng làm tăng lu lợng tim gần gấp hai lần máu toàn phần, 6 lần hồng cầu khối, 8 lần dịch tinh thể
1.2 Dung dịch keo
1.2.1 Lịch sử ra đời của các dung dịch keo
Trên thế giới, dung dịch keo (thay thế huyết tơng) đã đợc sử dụng từ rất lâu Bayliss sử dụng phối hợp muối với một loại gôm Arập từ năm 1863 Năm 1912, Hogan và Fischer đã đa ra một loại dung dịch đẳng trơng alkaline của gelatine
Đến năm 1915, Hogan sử dụng dung dịch gelatin lần đầu tiên để truyền cho ngời Trong suốt chiến tranh thế giới thứ nhất, tổ chức cứu trợ y tế Anh – Mỹ dới sự chỉ
đạo của Hurwitz đã sử dụng dung dịch sửa đổi của Bayliss làm dung dịch thay thế
ở Đức, Liessegang đã sử dụng dung dịch phối hợp giữa Ringer và gôm Arập Năm
1922, hiệp hội Y tế Mỹ cảnh báo về khả năng gây dị ứng và ngộ độc của loại dung dịch này Trong chiến tranh thế giới thứ 2, cùng với những tiến bộ trong việc bảo quản máu và các sản phẩm của máu, năm 1940 Weese và Hecht đã tổng hợp đợc polyvinylpyrolidone thì những dung dịch này gần nh bị lãng quên vì những nguy hiểm trong quá trình bảo quản có thể gây hại cho hệ thống lới nội bào Năm 1944, Gronwall và Ingelmann đa ra một loại dung dịch keo mới (Dextrans) với 2 chế phẩm: Dextrans 40.000 và Dextrans 70.000
Trang 8Trong những năm của thập kỷ 50, các loại dung dịch gelatin ngày càng
đ-ợc hoàn thiện hơn Năm 1951, Cambell và cộng sự đã hiệu chỉnh dung dịch oxypolygelatin (hiện nay loại dung dịch này đã bị bỏ quên) Năm 1952, Tourtelotte đã tổng hợp đợc một loại dung dịch gelatin thay đổi Năm 1962, Schmidtthome đã thu đợc một dạng trùng hợp của gelatin phá huỷ Cùng năm
đó, Thomson đa vào sử dụng một loại dung dịch keo khác, đó là hydroxyethylamidon (H.E.A) hay còn gọi là hydroxyethyl starch (HES)
1.2.2 Dung dịch HES:
1.2.2.1 Cấu trúc hoá học và dợc động họ), (50)
Phân tử HES là một polysaccharid tự nhiên đợc chiết xuất từ ngô giàu amylopectin (95%) hoặc một phần từ khoai tây, nó có cấu trúc gần giống glycogen, bình thờng ở cả ngời và động vật amylopectin nhanh chóng bị thuỷ phân trong vòng 7 – 20 phút bởi men α-amylase có trong huyết tơng và tổ chức bằng cách phá vỡ các cầu nối của phân tử glucose ở vị trí α-1,4 glucoside Những cầu nối α-1,6 glucoside không bị thuỷ phân bởi men α-amylase Tuy nhiên việc gắn thêm các nhánh hydroxyethyl vào gốc glucose làm giảm quá trình thuỷ phân này, tăng tính ổn định của dung dịch Khi quá trình gắn thêm tăng lên 0,1 thì thực tế quá trình thuỷ phân gần nh không tăng, ngợc lại THOM
và đồng nghiệp chỉ ra rằng: khi sự gắn thêm này đến 0,9 thì nửa đời sống trong máu của nó dài hơn 100 lần Trong thực tế, ngời ta tránh đa nhóm hydroxyethyl lên quá 0,7 vì khi đó quá trình thuỷ phân không dự kiến đợc, có thể có nguy cơ tích luỹ các chất này trong các cơ quan Dung dịch HES đang
sử dụng trên thị trờng đều đợc tạo mức gắn thêm từ 0,5 - 0,7 Hoạt động của enzym α-amylase cũng phụ thuộc vào vị trí của nhóm hydroxyethyl trên phân
tử glucose ở vị trí C2 và C6 Sự phân huỷ ở vị trí C2 là khó nhất còn ảnh hởng của nhóm thế ở vị trí C6 thì yếu hơn Tơng tự nh vậy, tỉ lệ C2/C6 ảnh hởng đến dợc động học của HES
Trang 9Hình 1: Cấu trúc hoá học của phân tử HES
(Theo Sibylle A (2005), “Effects of hydroxyethyl solutions on hemostasis”,
Anethsiology, 103, pp 654-660.)
Đời sống của các dung dịch HES trong lòng mạch phụ thuộc vào 3 yếu tố: trọng lợng phân tử trung bình, sự phân huỷ bởi enzym α-amylase và mức độ tích luỹ các phân tử lớn trong hệ thống lới nội mô Các phân tử có tỷ trọng và tỉ lệ C2/C6 cao thì phần lớn đợc đào thải ở hệ thống lới nội mô
Sự đào thải của các phân tử HES qua thận diễn ra qua 2 giai đoạn: pha đầu
là đào thải trực tiếp các phân tử có trọng lợng nhỏ, chỉ hiệu quả đối với các phân
tử có trọng lợng phân tử trung bình là 60 – 70 kDalton; pha tiếp theo là đào thải các phân tử đã bị thuỷ phân Pha thứ 2 này kéo dài từ 6 - 48giờ tuỳ theo tuỳ theo trọng lợng phân tử và mức độ thay thế Có khoảng 1/3 số lợng dung dịch HES đ-
ợc lọc qua cầu thận lại tiếp tục đi vào khu vực gian bào Một phần trong số đó quay trở lại lòng mạch, một phần khác thì bị giữ lại ở gan, hạch lympho…
Quá trình đào thải của dung dịch HES nói chung kéo dài hơn so với các dung dịch keo khác Quá trình đào thải của hetastarch kéo dài nhất, sau 24giờ
đầu vẫn còn khoảng 40 - 50% ở trong lòng mạch Sự thay đổi của nồng độ dung dịch HES trong máu gần tơng ứng với luật mũ 3: nửa đời sống nhanh (0,8 giờ) tơng ứng với quá trình lọc các phân tử nhỏ qua cầu thận; nửa đời sống trung bình (6,1 giờ) tơng ứng với quá trình thuỷ phân bởi enzym α-amylase và nửa đời sống dài (67 giờ) tơng ứng với quá trình đào thải các phân
tử lớn ở lới nội mô
1.2.2.2 Tác dụng dợc lý học:
Trang 10* Tác dụng trên huyết động:
Khi thực hiện thử nghiệm pha loãng máu đồng thể tích ở động vật, Jesch
và cộng sự quan sát thấy lu lợng tim tăng lên rất rõ sau khi truyền dung dịch hetastarch so với dung dịch Haemaccel ở những bệnh nhân hồi sức có giảm khối lợng tuần hoàn mức độ nhẹ, khi truyền 500ml dung dịch hetastarch trong 1 giờ cũng thấy lu lợng tim tăng lên 11% Hiệu quả trên huyết động của hetastarch gần nh tơng đơng với dung dịch albumin đẳng trơng và nó vẫn không đổi sau khi truyền 3 giờ Tơng tự, sau khi truyền 500ml dung dịch pentastarch 10% thì lu l-ợng tim cũng tăng lên và vẫn giữ đợc 25% trong 6 giờ đầu
Tỉ lệ C2/C6
Liềutối đa
Trang 11165%, 130% và 50% tơng ứng với các mốc thời gian là sau truyền 1h, 3h, 6h và 24h
Thời gian tác dụng của các loại dung dịch HES trên thể tích huyết tơng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: kích thớc phân tử, trọng lợng phân tử trung bình, tỉ
lệ thay thế C2/C6, nồng độ dung dịch HES sử dụng… Dung dịch hetastarch với trọng lợng phân tử trung bình cao 450 000 Dalton, tỷ lệ thay thế cao 0.7 cho nên tác dụng của nó trong duy trì thể tích huyết tơng kéo dài hơn so với các dung dịch HES khác (thời gian nửa đời sống của nó là 17 ngày) cao hơn cả dung dịch albumin 5% là 15 ngày
1.2.2 3 Các tác dụng phụ:
* Trên đông máu:
Cơ chế bệnh sinh về ảnh hởng trên đông máu của dung dịch HES đến nay vẫn còn cha rõ ràng Tác dụng phụ của dung dịch HES đợc giải thích theo 2 giả thuyết :
- Do pha loãng máu: Cũng giống nh các loại dung dịch keo khác, dung dịch HES gây ra rối loạn đông máu khi pha loãng máu với một thể tích lớn (trên 30 – 50% thể tích) Khi thử nghiệm pha loãng máu 30% ở chó, ngời ta thấy thời gian máu chảy tăng lên 3,3 lần đối với HES; tăng 5,1 lần với Dextran 40 và tăng 7,1 lần với Dextran 70 [15], [16]
- Do cơ chế riêng của dung dịch HES: chủ yếu ảnh hởng đến yếu tố VIII và yếu
tố von-Willebrand Trong thực hành lâm sàng, các dung dịch HES nói chung khi dùng với số lợng lớn hoặc nhắc lại nhiều lần cho thấy có hiện tợng giảm yếu tố VIII và gây ra bệnh von Willebrand ở mức độ nhẹ
Trang 12
Hình 3: ảnh hởng của dung dịch HES trên quá trình cầm máu
Mặc dù những ảnh hởng của việc pha loãng máu sau khi truyền (nh là giảm hemoglobin, giảm nồng độ fibrinogen) là rõ ràng nhng yếu tố VIII và vWF lại giảm đi nhiều hơn so với mức độ giảm theo cơ chế pha loãng (32), (43)… ảnh h-ởng lên đông máu của các loại dung dịch HES khác nhau phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố nh trọng lợng phân tử, tỷ lệ thay thế, nồng độ dung dịch HES, liều lợng sử dụng, thời gian sử dụng…
Tác giả Strauss thấy dung dịch hetastarch có thể làm giảm nồng độ yếu tố VIII và vWA trong huyết tơng lên tới 60% ở ngời khoẻ mạnh khi sử dụng với liều
25 ml/kg Một số nghiên cứu gần đây của tác giả Boldt cho thấy khi sử dụng các dung dịch HES đào thải nhanh (HES 130/0.4 và HES 200/0.5) với liều cao hơn 20ml/kg nhận thấy không có ảnh hởng nhiều lên yếu tố VIII (27), (28), (42)…
Trang 13Mặt khác, dung dịch HES còn gây ảnh hởng trên chức năng của tiểu cầu- chức năng ngng tập của tiểu cầu Các dung dịch HES đào thải chậm làm giảm khả năng ngng tập của tiểu cầu nhiều hơn các dung dịch HES đào thải nhanh do
nó làm giảm sự xuất hiện và hoạt động của phức hợp GP IIb-IIIa trên bề mặt tiểu cầu (41), (10), (20), (24) Tác giả Engelbert (2004) khi so sánh ảnh hởng của dung dịch hetastarch và dung dịch pentastarch trên tiểu cầu cho thấy phức hợp glycoprotein IIb-IIIa giảm nhiều hơn (24%) và có ý nghĩa thống kê ở nhóm hetastarch so với nhóm pentastarch [30] Kết quả này cũng tơng tự với các nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới (46), (49)
* Trên chức năng thận:
Dung dịch HES cũng giống nh các dung dịch keo khác (Dextran, gelatin, albumin 20%) đều có thể gây ra tình trạng suy thận cấp Các yếu tố nguy cơ đợc tìm thấy nh là tuổi cao, xơ vữa động mạch hoặc truyền nhắc lại liên tục trong thời gian trên 2 tuần và tình trạng mất nớc trớc đó Tình trạng suy thận này còn
đợc gọi là h thận thẩm thấu với đặc điểm mô học là các khoang nớc lan toả giữa các tế bào nội mô của ống lợn gần Tuy nhiên, các tổn thơng mô học này có thể không kèm theo những thay đổi về chức năng thận (tái hấp thu glucose, độ thanh thải của ure và creatinine vẫn bình thờng) (39)
* Phản ứng dị ứng:
Có rất nhiều nghiên cứu cho thấy sốc phản vệ do truyền dung dịch HES là
có thể xảy ra nhng hiếm gặp (0,085%) so với albumin là 0,011%; so với Dextran
là 0,273% và với Gelatin là 0,345% (52) Phản ứng dị ứng do dung dịch HES hay gặp chủ yếu là nổi ban, ngứa, sốt nhng thờng ở mức độ nhẹ và vừa
Trang 14-Tăng đờng máu: do thuỷ phân amylopectin giải phóng ra các phân tử glucose.
1.2.2.4 Dung dịch tetrastarch(voluven)
Là dung dịch hydroxyethyl starch thế hệ mới có trọng lợng phân tử thấp(130.000), độ thay thế thấp(0.4), tỷ lệ nhóm thế cao C2/C6 cao(9:1) nhờ vậy so với các dung dịch hes thế hệ trớc dung dịch này có hiệu quả tốt,keo dài tơng đơng đồng thời có tác dụng phụ ít hơn Một số nghiên cứu đã cho thấy u điểm của voluven
Trong cơ thể TLPT = 60 000 – 70 000 dalton, ngay sau khi truyền và duy trì ở mức trên ngởng thận trong suốt thời gian điều trị Nồng độ tối đa trong huyết tơng của HES vào ngày 1 và ngày 10 tơng tự nhau (theo thứ tự
là 7.7 và 7.4 mg/ml) Không tích tụ đáng kể trong huyết tơng, ngay cả sau khi truyền liên tục trong 10 ngày (Waitzinger et al., 1998)
Sự tích trữ trong toàn cơ thể thấp hơn 75% so với dung dịch hes 200(Leuschner et al., 2003)
Cải thiện tuần hoàn vi thể và oxygen mô
ảnh hởng tới đông máu ít hơn nhiêu so với các starch khác (Langeron et al., 2001, an toàn cho thận, thải trừ qua thận vẫn đảm bảo ngay cả khi suy thận nhng không vô niệu(Jungheinrich, 2002)
liều tối đa hàng ngày lên đến 50 ml/Kg/ngày
1.3 Sinh lý quá trình cầm máu và đông máu:
1.3.1 Các đặc tính chính của tiểu cầu:
* Khả năng kết dính của tiểu cầu:
Tiểu cầu có khả năng dàn ra và dính vào một số bề mặt Trong invitro thì tiểu cầu có thể dính vào tất cả các bề mặt lạ nh ống nghiệm, bi thuỷ tinh, barbiturat Còn trong invivo, tiểu cầu không dính vào lớp tế bào nội mạc, nhng lại
có thể dính rất mạnh với tổ chức dới nội mạc, đặc biệt là với collagen
Trang 15Hiện tợng dính của tiểu cầu xảy ra còn có sự tham gia của một số các yếu
tố khác nữa: ion Ca, các yếu tố huyết tơng, GPIb, GPIIb/IIIa, yếu tố v-WF, fibronectin, thrombospondin… Riêng hiện tợng dính với collagen còn có những
đặc thù riêng (xảy ra ngay tức khắc) không cần đến sự có mặt của ion Ca, có vai trò rất quan trọng của yếu tố v-WF
Dính là sự khởi đầu cho sự bài tiết phóng thích các chất hoạt động, là hiện tợng vật lý do lực hút tĩnh điện giữa các tiểu cầu và cơ chất Hiện tợng dính tăng lên sau mổ, sau đẻ và sau một sự phá huỷ tổ chức
Các chất ức chế sự bám dính của tiểu cầu là: promethazin, cocain, quinin, aspirin, seretonin liều cao…
* Khả năng tập trung tiểu cầu:
Tiểu cầu có khả năng kết dính với nhau tạo nên các kết chụm tiểu cầu gọi
là hiện tợng tập trung tiểu cầu Đây là một khả năng rất đặc biệt của tiểu cầu, thông qua hiện tợng này mà tiểu cầu thực hiện chức năng của mình Có nhiều chất có khả năng gây tập trung tiểu cầu nh là: ADP, thrombin, adrenalin, collagen, ristocetin… Các chất này gọi là “chất kích hoạt” tiểu cầu Tơng ứng với mỗi chất kích hoạt thì hiện tợng tập trung tiểu cầu đều có một cơ chế riêng Ví
dụ nh với ristocetin thì hiện tợng tập trung tiểu cầu xảy ra do sự kích thích yếu
tố v-WF gắn với tiểu cầu tại vị trí receptor GPIb Gần đây ngời ta còn cho rằng cơ chế của sự ngng tập tiểu cầu phải qua trung gian liên kết của fibrinogen với GPIIb/ ZIIIa đã hoạt hoá có mặt ở lớp ngoài của màng bào tơng
1.3.2.Vai trò của các tế bào nội mạc và tổ chức dới nội mạc:
1.3.2.1 Vai trò của tế bào nội mạc:
* Trên bề mặt nội mạc có phủ một lớp glycocalyx mà trong đó có chứa heparin sulphat (có vai trò quan trọng trong việc chống sinh huyết khối), các chất glycosaminoglycan có khả năng hoạt hoá antithrombin III – là chất ức chế rất mạnh các enzym đông máu
* Dới lớp glycocalyx còn có một lớp màng lipid kép chứa ADPase – một men thúc đẩy cho sự giáng hoá ADP chống đợc dính và tập trung tiểu cầu
Trang 16* Đặc biệt tế bào nội mạc có chứa men prostacyclin synthetase, do đó đã chuyển
đợc acid arachidonic thành prostacyclin (PGI2) – chất này có tác dụng ức chế tập trung tiểu cầu rất mạnh thông qua việc tác dụng lên men adenylate-cyclase
để tạo ra một lợng lớn AMP vòng
* Tế bào nội mạc có chứa thrombodulin, chất này gắn với thrombin (là sản phẩm
đợc tạo ra trong quá trình đông máu tại vị trí bị tổn thơng) để thực hiện nhiệm
vụ hoạt hoá protein C, thúc đẩy và ức chế các yếu tố Va và VIIIa
* Tế bào nội mạc cũng tổng hợp đợc protein S – là một đồng yếu tố của protein C
* Đặc biệt, tế bào nội mạc còn là nơi tổng hợp đợc yếu tố v-WF, đó đợc coi là chất keo sinh học cần thiết cho quá trình dính của tiểu cầu với collagen ở tổ chức dới nội mạc
Nhờ những đặc tính trên nên lớp tế bào nội mạc là lớp tế bào “không sinh huyết khối” đã tham gia một cách đắc lực vào việc duy trì đợc sự cân bằng giữa
2 hệ thống: hệ thống các yếu tố đông máu trong huyết tơng và hệ thống các chất hoạt hoá quá trình cầm máu và đông máu ở ngay trong lớp tổ chức dới nội mạc
1.3.2.2 Vai trò của tổ chức dới nội mạc:
Thành phần của tổ chức này gồm có: collagen, tổ chức chun, proteoglycan, màng nền, vi sợi, các mucôpolysacharid, fibronectin Khi thành mạch bị tổn thơng, các thành phần dới nội mạc bị bộc lộ Hiện tợng dính của tiểu cầu với các thành phần dới nội mạc, đặc biệt là với collagen và các microfibrin qua vai trò trung gian của yếu tố v-WF và GPIb, GPIIb/IIIa … lập tức xảy ra
• Yếu tố v-WF: đợc tổng hợp từ tế bào nội mạc và mẫu tiểu cầu Chúng
đợc tồn trữ trong các thể Weibel Palade của tế bào nội mạc, rồi đợc tiết chủ yếu vào huyết tơng (khoảng 70%) còn lại thì tiết vào lớp tế bào nội mạc Khi lu hành trong máu, v-WF gắn với yếu tố VIII đông máu (VIII:C) để tạo ra một phức hợp gồm yếu tố VIII và v-WF (VIII-v-
Trang 17WF) Đây là một phức hợp bao gồm hai yếu tố có những tính chất sinh học và miễn dịch khác nhau; chúng có thể tách rời nhau vì không có liên hệ đồng hoá trị v-WF có vai trò to lớn trong cầm máu thời kỳ
đầu: là chất keo sinh học để gắn kết tiểu cầu với collagen, đó là cơ sở quyết định cho hiện tợng dính tiểu cầu với tổ chức nội mạc, tạo nên
đinh cầm máu Ngoài ra, v-WF cũng có vai trò gián tiếp trong quá trình đông máu vì nó là một protein mang yếu tố VIII
Yếu tố tổ chức
Anti-thrombin III Yếu tố v-WF Prostacyclin
Yếu tố hoạt hoá
Plasminogen tổ chức
Hoạt hoá protein C
Tiêu fibrin
ức chế đông máu Chất mang yếu tố VIII Dính tiểu cầu vào collagen
Giãn mạch và ức chế ngưng tập tiểu cầu
Trang 181.3.3.Cơ chế cầm máu.
Khi thành mạch bị tổn thơng, lập tức xảy ra quá trình cầm máu ban đầu
Đây là một quá trình phức tạp, bao gồm các hiện tợng:
1.3.3.1 Hiện tợng co mạch: xảy ra ngay tại chỗ thành mạch bị tổn thơng nhờ 2 cơ
chế co mạch do phản xạ thần kinh và do cơ chế thể dịch Kết quả là mạch máu co lại làm cho dòng chảy của máu giảm bớt lại Hiện tợng này có ý nghĩa trong việc tham gia tạo đinh cầm máu ban đầu, đặc biệt ở những mạch máu nhỏ, hoặc mao mạch
1.3.3.2 Tiểu cầu dính vào các thành phần dới nội mạc:
Khi thành mạch bị tổn thơng, lớp tế bào nội mạc bị phá vỡ, các tổ chức dới nội mạc nh collagen, vi sợi, màng nền, sợi chun đợc bộc lộ Đây là điều kiện cơ bản cho hiện tợng dính và tập trung tiểu cầu xảy ra Hiện tợng nổi bật nhất là tiểu cầu dính vào collagen Những công trình nghiên cứu gần đây đã cho thấy sự tham gia tích cực của các yếu tố v-WF cũng nh các yếu tố GPIb, GPIIb/IIIa trong việc tạo ra sự kết dính của tiểu cầu vào collagen dới lớp tế bào nội mạc ở đây yếu tố v-
WF đã trở thành “ chất keo sinh học” gắn kết các phân tử GPIb và GPIIb/IIIa của tiểu cầu với collagen qua các vị trí dính Sự kết dính này đã làm cho phân tử v-WF
đó bị thay đổi cấu trúc Tiếp theo tiểu cầu lại tiếp tục gắn kết với phân tử v-WF khác để mở rộng quá trình gắn kết
1.3.3.3 Sự hoàn chỉnh đinh cầm máu ban đầu:
Ngay sau khi ngng tập, tiểu cầu thay đổi hình dạng và phóng thích các yếu
tố của tiểu cầu ( trong đó có ADP, thromboxan A2, thrombin ) dẫn đến việc dính
và ngng tập nhiều hơn Khi dính và ngng tập nhiều hơn thì phóng thích lại càng mạnh mẽ
1.3.3.4 Hoạt hoá quá trình đông máu: Ngay từ khi thành mạch bị tổn thơng thì
quá trình đông máu lập tức đợc khởi động theo 2 con đờng:
- Ngoại sinh: do việc giải phóng ra thromboplastin từ tổ chức bị tổn thơng
Trang 19hoặc từ các hồng cầu bị vỡ do tiếp xúc với bề mặt lạ.
- Nội sinh: do sự hoạt hoá yếu tố XIIa theo một cơ chế mà đến nay vẫn cha
rõ Thác đông máu đợc khởi động và đợc tiếp sức thêm bởi sự phóng thích ra yếu
tố 3 của tiểu cầu từ hoạt động dính, ngng tập và phóng thích của các tiểu cầu vừa
đợc hoạt hoá
1.3.4 Cơ chế đông máu: Diễn ra theo 2 con đờng nội sinh và ngoại sinh, hai con
đờng này chỉ khác nhau ở giai đoạn hình thành yếu tố X hoạt hoá:
1.3.4.1 Con đờng đông máu nội sinh (intrinsic pathway)
- Giai đoạn tiếp xúc: Quá trình đông máu đợc hoạt hóa khi có sự tiếp xúc của các yếu tố XII, XI, kallikrein, kininogen trọng lợng phân tử cao vào bề mặt tích điện âm (tổ chức dới nội mạc, thủy tinh, kaolin, polymer ) Bắt đầu là sự phân huỷ protein của yếu tố XII để tạo ra XIIa (hoạt hóa) Yếu tố XIIa sẽ xúc tác
sự tiêu protein để chuyển prekallikrein thành kallikrein sự hoạt hóa này qua vai trò trung gian của kininogen trọng lợng phân tử cao Kallikrein vừa đợc tạo ra lại xúc tác chuyển XII thành XIIa nhiều hơn Đồng thời XIIa sẽ xúc tác chuyển XI thành XIa Dới tác dụng của yếu tố XIa và sự có mặt của ion Ca++ yếu tố IX sẽ chuyển thành IXa
Yếu tố IXa sẽ cùng với yếu tố VIII cùng với ion Ca++ và phospholipid (yếu
tố 3 tiểu cầu) sẽ xúc tác chuyển X thành Xa
1.3.4.2 Con đờng đông máu ngoại sinh (extrinsic pathway).
Còn gọi là con đờng đông máu phụ thuộc yếu tố tổ chức (tissue factor-dependent pathway) Quá trình này xảy ra do máu tiếp xúc với YTTC Do YTTC có ái tính cao với yếu tố VII, cho nên khi có tổn thơng mạch máu với sự có mặt của Ca++ thì YTTC kết hợp với VII tạo nên phức hợp YTTC -VII Nhờ sự kết hợp này mà yếu tố VII đợc hoạt hóa (VIIa)
- Hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX
Trang 20Phức hợp yếu tố tổ chức và VIIa (YTTC - VIIa) có thể xúc tác để hoạt hóa
đợc cả yếu tố X và yếu tố IX Tuy nhiên sự hoạt hoá yếu tố X hay IX phụ thuộc vào nồng độ của YTTC: Khi nồng độ YTTC cao thì phức hợp YTTC - VIIa sẽ hoạt hóa trực tiếp yếu tố X còn khi nồng độ của YTTC thấp thì phức hợp YTTC - VIIa sẽ hoạt hóa yếu tố IX Yếu tố IXa cùng với phospholipid, ion Ca++ và yếu tố VIIIa sẽ hoạt hóa X thành Xa, tạo nên một cầu nối quan trọng giữa đờng đông máu nội sinh
và ngoại sinh (6)
1.3.4.3 Giai đoạn hình thành Thrombin.
Sự hoạt hóa prothrombin (yếu tố II) thành thrombin (IIa) đợc thực hiện nhờ một phức hợp gọi là prothrombinase gồm Xa, Va, Ca++ và phosphoslipid Kết quả của sự hoạt hóa này là chuyển prothrombin thành thrombin Thrombin có tác dụng lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va
1.3.4.4 Sự tạo thành fibrin.
Thrombin cắt các mối liên kết peptid của fibrinogen để tạo ra các chuỗi fibrin monomer Các fibrin monomer liên kết trùng hợp với nhau để tạo thành một chất dạng gel không hoà tan, đó là các fibrin polymer Đây vẫn còn là các liên kết cha bền vững do có sự chuyển đổi diễn ra theo cả hai chiều và vẫn còn một số fibrin monomer còn tồn tại ở dạng tự do Dới tác dụng của thrombin, yếu tố XIII
đợc hoạt hóa thành XIIIa nhờ xúc tác của Ca++ Chính yếu tố XIIIa làm cho fibrin polymer trở thành không hoà tan Mặt khác, yếu tố XIIIa còn tạo ra mối liên kết không hồi phục giữa fibrin với các protein khác nh fibronectin, α-antiplasmin nhờ
đó mà cục máu đông vững chắc hơn
