Ở người cao tuổi, tất cả các cơ quan trong cơ thể đều bắt đầu bị lão hóa, trong đó có mắt. Bệnh về mắt đã trở thành nhóm bệnh phổ biến ở người già, khó có thể tránh khỏi. Ở tuổi ngoài 40, đôi mắt sẽ bắt đầu có những triệu chứng của quá trình lão hóa. Người cao tuổi thường mắc phải các bệnh lý về mắt sau đây.
Trang 1Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục,
đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bổ đào
TS Cung Hồng Sơn
Bệnh viện Mắt Trung -ơng
Mục đích nghiên cứu: Nhằm đánh giá kết quả b-ớc đầu phẫu thuật
tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bổ đào, nhận xét một số đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật
Ph-ơng pháp nghiên cứu: 31 bệnh nhân, 40 mắt đục thể thuỷ tinh
trên mắt viêm màng bổ đào đã đ-ợc phẫu thuật tán nhuyễn TTT đặt IOL
từ tháng 5 năm 2005 đến tháng 7 năm 2006 theo dõi sau mỗ từ 3 tháng trở lên
Kết quả: Thị lực chỉnh kính tối đa đ-ợc cải thiện ở 39 mắt (97,5%)
trong đó 29 mắt (72,5%) đặt thị lực từ 6/10 trở lên Một tr-ờng hợp không tăng thị lực do tổn hại võng mạc cũ Phản ứng màng bồ đào chiếm 42,5%, dính sau 25%, viêm màng bồ đào tái phát 5% Đục bao sau 27,5% trong đó 2 mắt (5%) đã laser YAG Phù giác mạc 15%, phù hoàng
điểm dạng nang 2,5%, bong võng mạc 2,5%
Kết luận: Phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt thuỷ tinh nhân tạo
trên mắt viêm màng bồ đào cho kết quả tốt hơn mong đợi, thị lực cải thiện nhiều so với tr-ớc mổ, nhãn áp hạ đáng kể, biến chứng trong và sau phẫu thuật có gặp nh-ng thấp hơn so với phẫu thuật ngoài bao
Đặt vấn đề
Trang 2Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh (TNTTT) đ-ợc KELMAN tiến hành từ năm 1967, đến nay vẫn là phẫu thuật đ-ợc -a chuộng nhất trên thế giới Cuối thế kỷ XX một số tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật TNTTT đục trên mắt viêm màng bồ đào thu đ-ợc những kết quả khả quan, thị lực cải thiện tốt, nhãn áp hạ đáng kể, tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật ngoài bao Đầu thế kỷ thứ XXI, ở Việt Nam một số tác giả bắt đầu áp dụng phẫu thuật TNTTT trên mắt viêm màng bồ đào thu đ-ợc kết quả đáng khích lệ Tuy nhiên ch-a có nghiên cứu đầy đủ và toàn diện về phẫu thuật tán nhuyễn này ở mắt viêm màng bồ đào Chính vì vậy chúng tôi đã tiến hành đề tài "Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bồ đào" với hai mục tiêu
1 Đánh giá kết quả b-ớc đầu của phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt viêm màng bồ
đào"
2 Nhận xét một số đặc điểm của phẫu thuật
đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu
1 Đối t-ợng nghiên cứu:
Bệnh nhân bị đục TTT trên mắt viêm màng bồ đào ổn định từ 3 tháng trở lên, có chỉ định phẫu thuật, vào viện từ tháng 10/2005 đến 07/2006 tại Bệnh viện Mắt Trung Ương
2 Ph-ơng pháp nghiên cứu:
Thử nghiệm lâm sàng tiến cứu không đối chứng
3 Ph-ơng tiện nghiên cứu
Ph-ơng tiện sẵn có tại Bệnh viện Mắt Trung Ương: Bản đo thị lực, nhãn áp kế Maclakow, kính soi góc tiền phòng, siêu âm A, B, máy sinh hiển vi khám, máy Phaco, bộ dụng cụ mổ…
4 Ph-ơng pháp phẫu thuật
Trang 3- Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân đ-ợc uống thuốc hạ nhãn áp
tr-ớc mổ 2h, tra giãn đồng tử, tê cạnh nhãn cầu = 5ml Xylocain 2% và Hyaza 180đv
- Phẫu thuật: Tạo đ-ờng hầm giác mạc phía thái d-ơng (2,8 -
3,2mm), bơm chất nhầy vào tiền phòng, tách dính mống mắt đồng tử bằng hai ph-ơng pháp kéo dãn và cắt mống mắt, xé bao tr-ớc TTT, tách nhân, xoay nhân, phaco nhân bằng hai ph-ơng pháp: phacochop và phacoquickchop, rửa hút chất nhân bằng đầu IA bơm nhầy lần hai đặt IOL Tiêm hyđrocortison, Gentamixin cạnh nhãn cầu
- Theo dõi chăm sóc hậu phẫu: Bệnh nhân đ-ợc khám lại sau
một ngày, một tuần, một tháng, 3 tháng, 6 tháng ghi nhận các biến số và chỉ số nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu
1 Đặc điểm bệnh nhân tr-ớc phẫu thuật
31 bệnh nhân, 40 mắt
1.1 Tuổi:
Tuổi trung bình của bệnh nhân: 60,1 20,29; Cao nhất là 92 tuổi , thấp nhất là 22 tuổi
1.2 Giới: 13 nam (42%) , 18 nữ (58%)
1.3 Thị lực tr-ớc mổ
- Đa số có thị lực nhỏ hơn 1/10 (88%) trong đó có tới 14 mắt (35%) thị lực từ sáng tối đến đếm ngón tay 1m
1.4 Nhãn áp tr-ớc mổ
38 mắt nhãn áp trong giới hạn bình th-ờng, 2 mắt nhãn áp hơi cao (25-30mHg)
1.5 Hình thái đục TTT
Bảng 1 Hình thái đục TTT.
Trang 4Hình thái Đục vỏ Đục hoàn
toàn
Đục chín
Đục quá
chín Tổng số
Hình thái đục hoàn toàn chiếm tỷ lệ cao nhất (52.5%),
1.6 Độ cứng của nhân
Bảng 2 Độ cứng nhân TTT
Độ cứng nhân Độ II Độ III ĐộIV Độ V Tổng số
Độ cứng của nhân phù hợp với hình thái đục thể thuỷ tinh
1.7 Độ sâu tiền phòng: Đa số mắt có tiền phòng nông và trung bình (85%), chỉ có 6 mắt (15%) có tiền phòng sâu
1.8 Khả năng giãn của đồng tử: 25 mắt (52,5%) , đồng tử giãn
kém hoặc không giãn 9 mắt (22,5%) đồng tử giãn trung bình, 6 mắt (15%) đồng tử giãn tốt
1.9 Các tổn th-ơng của mắt tr-ớc phẫu thuật
* Giác mạc: Tủa sắc tố dạng bụi sau giác mạc gặp 72.5% (31/40 mắt, tủa mỡ cừu gặp 22.5% (9/40) mắt, thoái hoá giác mạc dải băng gặp 5% (2/40) mắt
*Mống mắt: còn tr-ơng lực chiếm 17.5% (7/40) mắt, thoái hoá, mất tr-ơng lực chiếm 82.5% ( 33/40) mắt
* Đồng tử: Dính từ 1 điểm đến 3/4 chu vi chiếm 60% (24/40) mắt, dính trên 3/4 chu vi đến dính hoàn toàn chiếm 7.5% (3 mắt)
Trang 5* Góc tiền phòng: góc đóng nhỏ hơn 1/2 chu vi gặp 5% (2 mắt),
* Dịch kính: phần lớn là đục dịch kính thể bụi, thô chiếm 92.5% (37/40) mắt, chỉ có 7.5% (3/40) mắt đục dịch kính thành đám
* Võng mạc: có 5% mắt có teo lõm gai trên 7/10, một tr-ờng hợp có sẹo hoàng điểm, tổn th-ơng võng mạc cũ gặp 30% ( 12/49) mắt Điện võng mạc bình th-ờng gặp 77.5% (31/40) mắt, điện võng mạc giảm sút gặp 22.5% (8/40) mắt
1.10 Kỹ thuật mở rộng đồng tử:
Hai ph-ơng pháp đ-ợc sử dụng để mở rộng đồng tử là kéo giãn và cắt cơ vòng đồng tử Ph-ơng pháp kéo giãn thực hiện ở 24 mắt (60%) trong đó có 1 mắt biến chứng xuất huyết tiền phòng Cắt mống mắt thực hiện ở 3 mắt thì 2 mắt có biến chứng xuất huyết tiền phòng
1.11 Kỹ thuật tán nhuyễn TTT:
Phacochop và 31 mắt (77,5%.), Phacoquickchop 9 mắt (22,5%)
1.12 Biến chứng trong phẫu thuật:
Rách bao sau gặp 1 mắt (2.5%), XHTP gặp ở 3 mắt (7.5%)
1.2 Kết quả phẫu thuật
1.2.1 Kết thị lực
Bảng 3 Kết quả thị lực sau mổ
Thị lực
Thị lực sau mổ Sau 1
ngày
Sau 1 tuần 1 tháng 3 tháng 6 tháng
ST(+) <
ĐNT1m <1/10 6
15%
4 10%
2 5%
1 2.5%
1 2.5%
1/10 <3/10 22 12 4 3 3
Trang 655% 30% 10% 7.5% 12.5%
3/10 5/10 12
30%
22 55%
23 57.5%
7 17.5%
2 5%
6/10 0 2
5%
11 27.5%
29 72.5%
24 60%
Tổng số 40
100%
40 100%
40 100%
40 100%
30 77.5% Thị lực chỉnh kính tối đa sau mổ 1 tuần có tới 55% từ 3/10 đến 5/10 Sau 1 tháng đạt tới 75% trong đó có tới 11 mắt (27.5%) đạt thị lực từ 6/10 trở lên Vào thời điểm 3 tháng 29 mắt (72.5%) đạt thị lực từ 6/10 trở lên
1.2.2 Kết quả nhãn áp
Bảng 4 Kết quả nhãn áp
NA trung bình (mmHg)
Mức hạ NA NA min- Max
Sau mổ 1tuần 40 16.63 1.00 -1.92 15 - 20
Sau mổ 1 tháng 40 16.75 1.10 - 1.83 16 - 21
Sau mổ 3 tháng 40 17.05 1.26 - 1.52 16 - 21
Sau mổ 6 tháng 33 17.39 1.32 - 1.16 16 - 22
Nhãn áp hạ đáng kể so với tr-ớc phẫu thuật Mức hạ nhãn áp cao nhất ở vào thời điểm 1 tuần (1.92 mmmHg)
1.2.3 Biến chứng sau mổ
Bảng 5 Các biến chứng sau phẫu thuật
Thời gian
Biến chứng
1 ngày 1 tuần
1 tháng
3 tháng
6 tháng Tổng Tỷ lệ
Pản ứng
17
42,5
Trang 7mạc
Viêm MBĐ
2
5,0
Phù HĐdạng
1
2,5
Bong võng
1
2,5
Biến chứng gặp nhiều nhất sau mổ là phản ứng màng bồ đào 42.5%, đục bao sau chiếm tỷ lệ 27.5%, dính sau 25%, phù giác mạc 15%, tái viêm 5% ngoài ra còn một số biến chứng khác: phù hoàng điểm dạng nang, bong võng mạc…
Bàn luận
1 Bàn luận về kết quả
Thị lực chỉnh kính tối đa sau khi mổ lấy tinh đục bằng ph-ơng pháp nhũ t-ơng hoá, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo ở mắt viêm màng bồ đào, đ-ợc cải thiện ở 97,5% số mắt trong đó 72,5% đạt thị lực 6% hoặc tốt hơn Kết quả này t-ơng đ-ơng với tác giả Suresh PS, thấp hơn so với tác giả Estasfanous MFG, Hollan GN, Akova YA Sở dĩ có sự thấp hơn này chúng tôi cho rằng có lẽ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tới 9 mắt (22,5%) có hội chứng Harada đã gây tổn th-ơng nhiều thành phần trong nhãn cầu đặc biệt là võng mạc
Nhãn áp hạ đáng kể so với tr-ớc phẫu thuật mức hạ nhãn áp sau
mổ cao nhất ở vào thời điểm 1 tuần Kết quả này t-ơng đ-ơng với kết quả của các tác giả n-ớc ngoài
Biến chứng trong phẫu thuật: Rách bao sau 2,5%, xuất huyết tiền phòng 7,5% Kết quả này không có sự khác biệt lớn so với các tác giả
Trang 8khác Biến chứng ít gặp trong phẫu thuật khẳng định tính an toàn của phẫu thuật Phaco
Biến chứng th-ờng gặp nhất sau phẫu thuật là phản ứng màng bồ
đào 42,5%, gặp chủ yếu ở nhóm có can thiệp vào đồng tử Tỷ lệ này thấp hơn so với phẫu thuật ngoài bao của Foster, Vũ Hồng Châu, cao hơn so với báo cáo của Estasfanous MFG, Hollan GN, Suresh PS Sự khác nhau này có lẽ do đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi có mắt Harada
Dính sau chiếm tỷ lệ 25%, đa số gặp ở những mắt có dính sau tr-ớc phẫu thuật và ở nhóm Harada và liên quan tới phản ứng màng bồ
đào sau mổ Tỷ lệ này có cao hơn so với một số tác giả khác nh- Holland GN (18.75%), Estasfanous MFG (18%)
Tái viêm màng bồ đào gặp tỷ lệ 5% vào thời điểm 1 tháng và 6 tháng đã đ-ợc điều trị bằng cortison tiêm cạnh nhãn cầu và nhỏ tại chỗ
Tỷ lệ biến chứng này thấp hơn so với nghiên cứu của Estasfanous MFG (41%), Holland (20,08%)
Đục bao sau chiếm tỷ lệ 27,5% trong đó có 2 mắt (5%) có đ-ợc bao sau tr-ớc phẫu thuật đã đ-ợc Laser YAG vào tháng thứ 3 Tỷ lệ này thấp hơn so với các báo cáo của tác giả khác: Estasfanous MFG , Suresh PS, có lẽ do thời gian theo dõi của các tác giả dài hơn của chúng tôi
Phù hoàng điểm dạng nang gặp 2,5%, bong võng mạc 2,5% Theo báo cáo của Estasfanous MFG thì tỷ lệ này là 33%
2 Bàn luận về kỹ thuật
2.1 Kỹ thuật mở rộng đồng tử
Ph-ơng pháp kéo giãn đồng tử thực hiện ở 24/40 mắt, chúng tôi nhận thấy đây là ph-ơng pháp đơn giản, dễ thực hiện, làm đứt cơ vòng một cách tinh vi, ít ảnh h-ởng đến chức năng đồng tử, phù hợp
Trang 9với điều kiện Việt Nam Trên thế giới Miller KM cũng có nhận xét t-ơng tự nh- chúng tôi
Ph-ơng pháp cắt cơ vòng đồng tử thực hiện ở 3 /40 mắt, đây là những mắt dính sau toàn bộ, chúng tôi tách dính mống mắt kết hợp cắt cơ vòng Ph-ơng pháp này tuy nhanh, dễ thực hiện nh-ng làm mất chức năng cơ vòng đồng tử vĩnh viễn vì vậy phẫu thuật viên nên thận trọng tr-ớc khi quyết định l-a chọn các ph-ơng pháp mở rộng đồng tử trong phẫu thuật của mình, Holland GN cũng có nhận xét nh- chúng tôi
2.2 Kỹ thuật tán nhân
Phaco chop thao tác nhanh, dễ thực hiện, an toàn, hiệu quả, phù hợp với những mắt có dây chằng Zinn đủ chắc, ph-ơng pháp tán nhân này
đ-ợc nhiều phẫu thuật viên lựa chọn
Phacho quickchop ít gây tổn th-ơng dây chằng Zinn, thích hợp cho mắt có viêm nhiễm mãn tính điển hình là Harada
IOL Acrylic trơ mềm thích ứng với mắt viêm màng bồ đào, hạn chế tái viêm, đục bao sau Alío JA, Emest PH cũng có nhận xét t-ơng tự
Kết lụân
Phẫu thuật tán nhuyễn thể thuỷ tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo là lựa chọn có thể thực hiện tốt ở mắt đục thể thuỷ tinh do viêm màng bồ đào kể cả Harada Thị lực cải thiện, nhãn áp hạ đáng kể, biến chứng tuy có gặp nh-ng ít hơn phẫu thuật ngoài bao
Ph-ơng pháp kéo giãn để mở rộng đồng tử dễ thực hiện, an toàn, ít
ảnh h-ởng chức năng cơ vòng Phaco chop, Phaco quickchop thực hiện
an toàn, hiệu quả trên mắt viêm màng bồ đào
Trang 10Tài liệu tham khảo
1 Estafanuos M.F.G, Lowder C.Y, Meisler D.M, and Chahan R, (2001),
“Phachoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens
implantation in patients with uveitis.” American Journal of Ophthamology; 131: 620- 625
2 Holland G.N, Horn S.D.V, and Margolis T.P, (1999) “Cataract Surgery
with ciliary Suclcus Fixation of Intraocular Lenses in Patients with Uveitis.”
American Journal of Ophthamology: 21-30
3 Vũ Hồng Châu (2003) Nghiên cứu phẫu thuật đặt thể thuỷ tinh nhân tạo
trên mắt đục thể thuỷ tinh sau viêm màng bồ đào, Luận án Tiến sỹ y học
4 Nguyễn Thị Hiền (2005), Góp phần nghiên cứu phẫu thuật thể thủy tinh
trên mắt viêm màng bồ đào ổn định Luận văn chuyên khoa cấp hai; 47
5 Suresh P.S, Jones N.P (2001) “Phacoemulsification with intraocular lens
iplantation in patients with uveitis.” Eye.2001 Oct; 15 (Pt5):621-8
6 Akova YA, Kucuderdonmez C, Gedik S (2006), “Clinical result of
phacoemulsification in patients with uveitis.” Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2006 May – June; 37(3): 204-11
7 Foster R.E, Lowder C.Y, Meisler D.M, Zakov Z.N, (1992) “Extrcapsular
Cataract Extaction and Posterior Chamber Intraocular Lens Imlantion in
Uveitis Patients.” Ophthamology; 99: 1234- 1241
8 Moschos M.M, Bui M.A, Crosier Y.G (2004), “Phacoemulsification with
intraocular lens implantation in patients with Uveitis.” Klin Monatsli Augenheilkd; 221: 324 – 327
9 Ram J, Apple J.D (1999), “Choosing the correct happtic fixation and
intraocular lens design to help eradicate.” Advanced Search Medline in Ophthalmology, USA, 106(5) 891 – 900
10 Abela FC, Amon M, Schauersberger J, et al (2002), “Results of
hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic, and silicon intraocular lenses in uveitis
eyes with cataract; comparision to a control group.” JCataract Refract Surg; 28:
1141 – 1152
Trang 11ABTRACT
Investigation into phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation in patients with uveitis
Son Cung Hong , Vietnam National Instutue of Ophthalmology
Purposes: To evaluate the initial outcomes of phacoemulsification
cataract extraction and intraocular lens (IOL) implantation in patients with
uveitis To comment on some technical particular traits of the surgery
Methods: 31 patients (40 eyes) with cataract in patients with uveitis who
underwent phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation from May 2005 to July 2006 Patients were followed up for 3 months and over after surgery
Results: Best correct visual acuity improved in 39 eyes (97,5%), 29 of
which (72,5%) attained final visual acuity better than or equal to 6/10 No
improvement in visual acuity was seen in one eye because of preexisting retinal damage The rate of uveal reaction, posterior synechiae and recurrent uveitis was 42,5%; 25% and 5%, respectively Posterior capsule opacification occurred in 11eyes (27.5%), 2 of which (5%) required Nd: YAG laser capsulotomy Other postoperative complications included corneal oedema (15%), cystoid macular oedema (2.5%), retinal detachment (2.5%)
Conclusions: Phacoemulsification with intraocular implantation in
patients with uveitis achieved the results that better than expectation Visual acuity improved much more than that of preoperation, intraocular pressure
decreased significantly, intraoperative and postoperative complications were seen but lower than those of extracapsular cataract extraction
