luận văn chuyên ngành sinh lý học nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác của người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác

Vì vậy, việc xây dựng số liệu về các thông sốcủa VEP ở người bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu cácbệnh liên quan đến đường dẫn truyền thị giác và các bệnh lý của hệ TK có

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sự ra đời của kỹ thuật điện sinh lý thần kinh đã góp phần to lớn tronglĩnh vực nghiên cứu chức năng hệ thần kinh Các kỹ thuật điện sinh lý thầnkinh thường được ứng dụng là ghi điện não (EEG), đo tốc độ dẫn truyền thầnkinh (NCV), ghi điện thế đáp ứng (EP)v.v Trong kỹ thuật ghi EP có kỹ thuậtghi điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác

và điện thế đáp ứng vận động (MEP) đánh giá chức năng dẫn truyền vận động

Kỹ thuật ghi EP với sự trợ giúp của máy tính, cho phép đánh giá chứcnăng các đường dẫn truyền ở hệ thần kinh một cách khách quan và có độchính xác cao, có thể phát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúcchưa thể phát hiện bằng MRI [6],[30],[40]

Đến nay, hầu hết các phòng thăm dò chức năng trên thế giới đều dùng

kỹ thuật ghi EP để đánh giá dẫn truyền cảm giác, bao gồm kỹ thuật ghi điệnthế đáp ứng thính giác thân não (BAEP) cho phép đánh giá chức năng dẫntruyền thính giác Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác (VEP) cho phép đánhgiá chức năng dẫn truyền thị giác Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giácthân thể (SSEP) đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác thân thể Trong đó

kỹ thuật ghi VEP đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫn truyềnthị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm thần kinh thị giác, udây TK thị giác, xơ cứng rải rác (Multiple Sclerosis),…[32],[72],[116]

Xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổn thươngmất myelin ở hệ TK trung ương, nếu không được điều trị kịp thời sẽ để lại dichứng nặng dần Bệnh gặp ở 2,5 triệu người trên toàn thế giới, thường khởiphát ở lứa tuổi lao động từ 20 - 50 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam, với tỷ lệ hiệnmắc trung bình trên toàn thế giới khoảng 30/100.000 dân, cao nhất ở châu Âu(80/100.000 dân), ở Đông Nam Á (3,8/100.000 dân) và thấp nhất ở châu Phi

(0.3/100.000 dân), trong đó hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tử vong[49],[71],[107],[108],[128] Việc chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm

sẽ làm giảm tỷ lệ di chứng và tử vong cho người bệnh Trong các kỹ thuật cậnlâm sàng để chẩn đoán sớm xơ cứng rải rác, ghi EP, trong đó ghi VEP đượcnhiều tác giả trên thế giới coi là đáng tin cậy hơn cả [5],[110],[128]

Ở nước ta hiện nay chưa có khảo sát dịch tễ học về XCRR Tuy nhiênhai thập niên trở lại đây, nghiên cứu của một số tác giả đã khẳng định XCRRthực sự có mặt tại Việt Nam và cần thiết phải thống nhất quy trình các tiêuchuẩn chẩn đoán phù hợp với điều kiện của Việt Nam nhằm nâng cao chấtlượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị bệnh này [2],[16],[23],[25]

Trong lâm sàng để đánh giá chức năng dẫn truyền của hệ TK cần phải

so sánh với giá trị bình thường, vì thế các phòng thăm dò chức năng trên thếgiới phải xây dựng số liệu bình thường riêng cho mình [40],[66],[70],[73] Ởnước ta đã có nhiều phòng thăm dò chức năng được trang bị máy ghi EPnhưng chưa có đủ số liệu về các chỉ số EP của người bình thường, đặc biệt vềVEP có rất ít tác giả đề cập đến Vì vậy, việc xây dựng số liệu về các thông sốcủa VEP ở người bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu cácbệnh liên quan đến đường dẫn truyền thị giác và các bệnh lý của hệ TK cóảnh hưởng đến VEP, trong đó có bệnh XCRR là rất cần thiết

Từ các lý do nêu trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác” với

các mục tiêu sau:

1 Xác định đặc điểm và giá trị các sóng của VEP ở người bình thường tuổi 20-50.

2 Đánh giá sự biến đổi về giá trị các sóng của VEP ở bệnh nhân XCRR.

3 Mô tả sự liên quan giữa TGTT của VEP với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XCRR .

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện thế đáp ứng thị giác

Về phương diện quang học, mắt có thể ví như một máy quay phim, vớimột hệ thống thấu kính hội tụ và lớp võng mạc của mắt có thể ví với lớp phimnhạy cảm với ánh sáng Hệ thống này có chức năng tạo ra một ảnh thật, nhỏhơn vật trên võng mạc Tuy nhiên, hệ thống quang học của mắt (hình 1.1)phức tạp hơn hệ thống quang học của máy quay phim rất nhiều

Mắt có nhiều bộ phận với cấu trúc phức tạp và chức năng khác nhau, trong đó

bộ phận có vai trò trực tiếp tiếp nhận kích thích ánh sáng và tạo ra các xungthần kinh đó là võng mạc [4],[7],[10],[12]

Hình 1.1 Sơ đồ cấu tạo của mắt

(Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2006) Giải phẫu người [10])

1.1.1 Võng mạc

Võng mạc là màng trong cùng của nhãn cầu (còn gọi là màng thần kinh),tiếp xúc với thủy tinh dịch, dày khoảng 0,2 mm Võng mạc được cấu tạo nên

từ 10 lớp tế bào (hình 1.2) Tính từ ngoài vào trong có các lớp như sau:

- Lớp tế bào biểu mô sắc tố

- Lớp tế bào nhận cảm ánh sáng (các tế bào nón và tế bào que)

- Lớp màng ngoài, ngăn cách vùng chứa thân các tế bào nhận cảm ánhsáng với vùng ngoài

Hình 1.2 Cấu trúc mô học của võng mạc

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69]

- Lớp nhân ngoài, chứa thân các tế bào nón và tế bào que

- Lớp rối ngoài, bao gồm các nhánh của các tế bào lưỡng cực và synapcủa chúng với các tế bào ngang

Tế bào Amacrin

Tế bào Muller

- Lớp nhân trong, bao gồm các thân tế bào lưỡng cực và các tế bào ngang.

- Lớp rối trong, bao gồm các nhánh của các tế bào lưỡng cực và synapcủa chúng với các tế bào hạch

- Lớp hạch, gồm chủ yếu là các tế bào hạch

- Lớp sợi, bao gồm các sợi trục của tế bào hạch

- Lớp màng trong cùng được tạo nên bởi các tế bào Muller

Do sự phân bố các lớp như vậy, nên ánh sáng trước khi đến biểu mô sắc

tố phải xuyên qua tất cả các lớp tế bào hạch, tế bào lưỡng cực và các tế bàonhận cảm ánh sáng Lớp tế bào sắc tố chứa sắc tố và vitamin A Sắc tố có tácdụng hấp thụ các tia sáng, ngăn cản sự phản chiếu và tán xạ ánh sáng làm choảnh khỏi bị mờ Từ lớp tế bào biểu mô sắc tố, vitamin A được trao đổi qua lạivới tế bào nón và tế bào que nhờ các nhánh của các tế bào sắc tố bao quanh

phần ngoài của các lớp tế bào que và tế bào nón.

Các lớp tế bào TK trong võng mạc được kết nối với nhau theo hàng dọc

và hàng ngang Theo hàng dọc, các tế bào que và tế bào nón tạo synap với tếbào lưỡng cực, tế bào lưỡng cực lại tạo synap với các tế bào hạch Các sợitrục của tế bào hạch hợp lại thành dây TK thị giác và đi ra khỏi nhãn cầu.Điểm dây thần kinh thị giác đi ra khỏi mắt được gọi là điểm mù Tại đâykhông có các tế bào nhận cảm ánh sáng, do đó không có khả năng tiếp nhậnkích thích thị giác Theo hàng ngang, các tế bào ngang liên kết các tế bào que

và tế bào nón với các tế bào khác ở lớp rối ngoài, các tế bào amacrin liên kếtcác tế bào hạch với các tế bào khác ở lớp rối trong Một tế bào lưỡng cực tiếpxúc với nhiều tế bào que và tế bào nón Một số tế bào lưỡng cực lại tiếp xúcvới một tế bào hạch Ở vùng trung tâm (fovea centralis) một tế bào nón chỉtiếp xúc với một tế bào lưỡng cực và một tế bào lưỡng cực chỉ tiếp xúc vớimột tế bào hạch Các tế bào nhận cảm ánh sáng bao gồm các tế bào nón và tếbào que Mỗi võng mạc có khoảng 100 triệu tế bào que và 3 triệu tế bào nónnhưng chỉ có 1,6 triệu tế bào hạch Như vậy trung bình có 60 tế bào que và 2

tế bào nón hội tụ về một tế bào hạch Tuy nhiên, giữa vùng trung tâm và vùngrìa của võng mạc có sự khác nhau: càng gần trung tâm võng mạc càng ít tếbào que và tế bào nón cùng hội tụ về một sợi TK, điều này làm cho thị lựctăng dần về trung tâm võng mạc Ở chính trung tâm võng mạc chỉ có tế bàonón mảnh và không có tế bào que, số sợi TK xuất phát từ đây gần bằng số

tế bào nón, chính vì thế thị lực ở trung tâm võng mạc cao hơn nhiều so vớivùng rìa

Các tế bào que và tế bào nón đều được cấu tạo gồm bốn phần chứcnăng chính là phần ngoài, phần trong, nhân và thể synap Ở phần ngoài chứachất nhận cảm hoá học dưới dạng các đĩa xếp chồng lên nhau, ở tế bào que làrhodopsin - nhận cảm ánh sáng buổi hoàng hôn, ở tế bào nón là các iodopsin -nhận cảm ánh sáng ban ngày và ánh sáng màu (hình 1.3)

Hình 1.3 Các phần của tế bào nón và tế bào que

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69])

Phần trong chứa bào tương và các bào quan, đặc biệt là có nhiều ty lạp thểđóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp năng lượng cho hoạt động của tếbào Tận cùng của phần trong tạo synap với các tế bào lưỡng cực và các tế bàongang làm nhiệm vụ chuyển tiếp tín hiệu [7],[11].

1.1.2 Cơ chế nhận cảm ánh sáng

1.1.2.1 Rhodopsin và tế bào que

Phần ngoài của tế bào que chứa chất rhodopsin Rhodopsin là phức hợp của scotopsin (một protein) và retinal (một sắc tố).

Dưới tác dụng của năng lượng ánh sáng, chỉ trong vài phần triệu giây

rhodopsin bắt đầu bị phân giải, retinal 11-cis chuyển sang dạng trans Retinal 11-trans tuy có cấu trúc hoá học giống hệt dạng cis nhưng lại có cấu trúc

không gian thẳng, không cong như dạng cis nên không gắn được với các điểm liên kết scotopsin và bị tách rời ra

11- cis -Retinol Isomerase All-trans-Retinol

Vitamin A Hình 1.4 Sơ đồ chuyển hoá của rhodopsin

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69])

Sau một chuỗi phản ứng xảy ra vô cùng nhanh, cuối cùng rhodopsin

bị phân giải thành scotopsin và retinal 11-trans (hình 1.4) Trong đó chính chất metarhodopsin II là chất gây ra biến đổi về điện ở tế bào que Sau đó

retinal 11-trans chuyển thành retinal 11- cis nhờ tác dụng xúc tác của retinal isomerase Chất retinal 11-cis lại kết hợp với scotopsin để tạo thành

rhodopsin

Quá trình chuyển hoá này cũng xảy ra tương tự đối với tế bào nón, chỉ

có một điểm khác biệt đó là rhodopsin ở tế bào que được thay thế bởiiodopsin ở tế bào nón

Vai trò của vitamin A: Một con đường khác để tái tạo retinal 11-cis là chuyển retinal 11-trans thành retinol 11-trans (là một dạng của vitamin A) rồi chất này được chuyển thành retinol 11-cis nhờ tác dụng của isomerase Cuối cùng, retinol 11-cis lại chuyển thành retinal 11-cis Vitamin A có trong bào

tương của tế bào nón và tế bào que vì thế vitamin A luôn sẵn sàng cho tế bàotổng hợp retinal khi cần Mặt khác khi trong các tế bào võng mạc có thừaretinal thì lượng thừa retinol lại được chuyển thành vitamin A

1.1.2.2 Iodopsin và tế bào nón

Chất nhạy cảm ánh sáng của tế bào nón là iodopsin, cũng là phức hợp của retinal và các photopsin Iodopsin chỉ khác rhodopsin của tế bào que ở phần protein đó là photopsin không phải là scotopsin Có ba loại photopsin

khác nhau: một loại hấp thụ mạnh nhất với ánh sáng có bước sóng 445 nm(ứng với màu lam), một loại với ánh sáng có bước sóng 535 nm (ứng với màulục), một loại với ánh sáng có bước sóng 570 nm (ứng với màu đỏ) Trongmỗi tế bào nón có một loại photopsin, nên mỗi tế bào nón nhạy cảm tối đa vớimột bước sóng ánh sáng nhất định Điều này giải thích vì sao võng mạc phânbiệt được màu [7],[10],[11],[12],[69]

1.1.3 Cơ chế hình thành và truyền điện thế receptor ở võng mạc

Ánh sáng tác động vào mắt qua giác mạc, xuyên qua đồng tử, đồng tửđiều hoà ánh sáng vào mắt cho phù hợp, ánh sáng tiếp tục qua thể thuỷ tinh vàtạo nên ảnh trên võng mạc

Các tế bào nón và tế bào que là những receptor tiếp nhận ánh sáng.Điều khác biệt quan trọng giữa các tế bào này với các receptor cảm giác khác

là khi chúng bị kích thích sẽ xảy ra hiện tượng ưu phân cực màng Cơ chế củahiện tượng này như sau: Khi ở trong tối, phần trong tế bào que và tế bào nónnhờ bơm Na+ luôn bơm Na+ ra ngoài làm cho bên trong tế bào âm hơn ngoài

tế bào Ở phần ngoài, GMPc gắn vào kênh Na+ làm cho kênh mở, Na+ đi từngoài vào bào tương trung hoà bớt điện thế âm, duy trì điện thế màng vàokhoảng - 40mV (hình 1.5)

`

Hình 1.5 Sơ đồ cơ chế hình thành điện thế ở tế bào nhận cảm ánh sáng

(Nguồn: Guyton A.C., Hall J.E (2011), Textbook of medical physiology [69])

Khi photon ánh sáng tới võng mạc hoạt hoá electron ở phần 11 cisretinal của rhodopsin tạo ra metarhodopsin II (là dạng hoạt hoá củarhodopsin) Chất này hoạt hoá nhiều phân tử transducin là một protein G ở

Ưu phân cực Khử cực

Kênh Na + mở

Kênh Na + đóng Ánh sáng

Kênh Na + đóng

màng tế bào nón và tế bào que ở các đĩa cảm thụ ánh sáng Transducin hoạthoá lại tiếp tục hoạt hoá enzym phosphodiesterase, chất này có tác dụng thuỷphân GMPc gắn ở kênh Na+ của tế bào que và tế bào nón thành GMP làm chokênh Na+ đóng lại Trong khi đó bơm Na+ ở phần trong vẫn hoạt động làmcho bên trong màng tế bào que âm hơn, gây ra hiện tượng ưu phân cực, hiệntượng này đạt đến đỉnh sau 0,3 giây và tồn tại khoảng hơn 1 giây Ở các tếbào nón, các quá trình này xảy ra nhanh gấp 4 lần so với tế bào que Mức độ

ưu phân cực phụ thuộc vào cường độ ánh sáng, có khi đạt -70 mV đến - 80 mV,

đó là điện thế receptor Sau khoảng 1 giây enzym rhodopsin kinase có mặt trong

tế bào que làm bất hoạt rhodopsin hoạt hoá, nhanh chóng làm mở kênh Na+ ởmàng, điện thế trong màng bớt âm về giá trị - 40 mV

Điện thế ưu phân cực phát sinh tại các tế bào nhận cảm ánh sáng làm giảm

bài tiết chất dẫn truyền TK (glutamat) tại synap 7giữa các tế bào nhận cảm ánhsáng với các tế bào lưỡng cực và tế bào ngang Sự giảm dẫn truyền này là tín hiệukích thích đối với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang Sự biến đổi điện thế trong các

tế bào ngang và tế bào lưỡng cực được truyền tiếp đến các tế bào sau chúng bằngdòng điện trực tiếp Sự dẫn truyền bằng dòng điện có ý nghĩa quan trọng là đảmbảo sự dẫn truyền nhanh và liên tục các tín hiệu có dải cường độ rộng Ở các tếbào nón và tế bào que, dòng điện xuất hiện khi ưu phân cực tỷ lệ với cường độánh sáng và được truyền đi, không theo quy luật “tất cả hoặc không”

Điện thế receptor tỷ lệ với logarit của cường độ ánh sáng, như vậy mắt

có khả năng tiếp nhận được ánh sáng có cường độ thấp và mắt có thể giảmcường độ ánh sáng mạnh xuống nhiều lần Điều này rất quan trọng vì nhờ đómắt có khả năng phân biệt được độ sáng hơn kém nhau hàng nghìn lần

Lớp tế bào nón và tế bào que truyền tín hiệu đến lớp rối ngoài, ở đây các

tế bào này tạo synap với tế bào lưỡng cực và tế bào ngang Tế bào ngang cóchức năng truyền tín hiệu theo chiều ngang ở trong lớp rối ngoài từ tế bào que

và tế bào nón tới các nhánh của tế bào lưỡng cực Có hai loại tế bào lưỡng cực:loại bị ưu phân cực và loại bị khử cực màng khi có kích thích ánh sáng Do đó

có hai loại tín hiệu ”dương” và “âm” được truyền đến tế bào hạch

Tế bào amacrin truyền tín hiệu theo hai hướng, hoặc từ các tế bàolưỡng cực đến các tế bào hạch, hoặc theo chiều ngang trong nội bộ lớp rốitrong tới sợi trục của các tế bào lưỡng cực và sợi nhánh của các tế bào hạchhoặc tế bào amacrin khác Tế bào amacrin là neuron trung gian với chức năngphân tích ban đầu các tín hiệu thị giác trước khi chúng rời khỏi võng mạc Tếbào hạch nhận tín hiệu từ tế bào lưỡng cực và tế bào amacrin sẽ tiếp tụctruyền tín hiệu ra khỏi võng mạc qua dây TK thị giác đến vỏ não Trong sốcác tế bào TK ở võng mạc chỉ có tế bào hạch là truyền tín hiệu ánh sáng bằngđiện thế hoạt động theo các sợi TK thị giác xuất phát từ các tế bào hạch và đitới não Khoảng cách này dài nên sự dẫn truyền bằng dòng điện không thíchhợp và tín hiệu được truyền đi bằng các điện thế hoạt động

1.1.4 Đường dẫn truyền thị giác

Kích thích ánh sáng được mắt biến đổi thành các điện thế hoạt độngđược truyền theo đường riêng và tận cùng ở một vùng nhất định của vỏ não.Tín hiệu từ mắt về vỏ não thị giác được thể hiện ở hình 1.6

1.1.4.1 Dây thần kinh thị giác (Optic nerve)

Các sợi trục của các tế bào hạch ở võng mạc tập trung lại thành dây thầnkinh số II - dây thần kinh thị giác Dây TK thị giác bắt đầu từ gai thị, đi qua

bề dày củng mạc (khoảng 0,7mm) ra khỏi nhãn cầu Đoạn tiếp theo của dây

TK thị giác là đoạn đi trong hốc mắt dài chừng khoảng 3cm Tiếp đến là đoạnnằm trong ống thị giác dài 0,6cm Sau khi ra khỏi ống xương, dây TK thị giác

đi tiếp về phía sau là đoạn trong sọ dài 1cm Tổng cộng dây thị giác dàikhoảng hơn 5cm

1.1.4.2 Chéo thị giác (optic chiasma)

Chéo thị giác là một dải dẹt thon và gần vuông, hai góc trước ngoài nốivới hai dây TK thị giác, hai góc sau ngoài nối với dải thị giác Ở đây có sự bắtchéo các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía mũi của hai mắt,còn các sợi trục TK của tế bào hạch nằm ở võng mạc phía thái dương của mắtvẫn đi thẳng (không bắt chéo) về vỏ não của phía cùng bên, cho nên tín hiệuthị giác của võng mạc phía thái dương mắt phải và phía mũi của mắt trái đượctruyền về vỏ não vùng chẩm bên phải Tín hiệu thị giác của võng mạc phíathái dương mắt trái và phía mũi mắt phải được truyền về vỏ não vùng chẩmbên trái

Hình 1.6 Sơ đồ đường dẫn truyền thị giác

(Nguồn: Đỗ Công Huỳnh (2007) - Sinh lý các hệ thống cảm giác [11])

1.1.4.3 Dải thị giác (optic tract)

Dải thị giác tiếp liền góc sau ngoài của chéo thị giác Dải thị giác cóhình trụ hơi dẹp đi hướng ra sau và chếch ra ngoài như một dây đai thắt quanhcuống não Những sợi thần kinh ở dải thị giác chia làm hai bó: các sợi của bóngoài tận cùng ở thể gối ngoài và một phần của đồi thị, các sợi của bó trongtận cùng ở thể gối trong Thể gối ngoài được coi như trung khu thị giác ở dưới

vỏ Ở động vật chưa có vỏ não, thể gối ngoài là trung khu thị giác cao nhất Ởđộng vật bậc cao có vỏ não phát triển, trung khu thị giác cao cấp nằm ở vỏnão thùy chẩm

Trên đường đi một số sợi trục của tế bào hạch chạy đến mái não(pretectum) của não giữa và củ não sinh tư trước Đây là trung khu thực hiệncác phản xạ đồng tử và vận động nhãn cầu cũng như các phản xạ định hướngthị giác Một số sợi khác chạy đến nhân trên chéo thị giác thuộc vùng dướiđồi Đây là trung khu thực hiện các phản xạ nội tiết và phản ứng nhịp ngàyđêm theo chu kỳ sáng tối

1.1.4.4 Các tia thị giác (optic radiation)

Từ thể gối ngoài, tia thị giác đi ra phía trước ngoài tạo nên cuống thị rồilại tiếp tục toả ra và vòng về phía sau như nan quạt và chia làm hai bó chính:

bó trên toả ra và đi tới phía trên sừng thái dương của não thất bên và từ đấytiếp tục đi tới thành ngoài của sừng chẩm và tận cùng ở mép trước của khecựa Bó dưới đi vào mặt ngoài của não thất bên và tận cùng ở mép sau củakhe cựa

1.1.4.5 Trung khu phân tích thị giác ở vỏ não

Trung khu phân tích thị giác nằm ở thùy chẩm, gồm có vùng thị giác

sơ cấp là vùng 17 của cả hai bán cầu theo bản đồ của Brodmann (theo phânloại mới là vùng VI) Đây là nơi tận cùng của các tín hiệu thị giác từ mắt trựctiếp truyền đến Các tín hiệu từ điểm vàng trên võng mạc tận cùng ở gần đỉnh

chẩm, các tín hiệu từ phía trên của võng mạc kết thúc ở vùng trên đỉnh chẩm,còn các tín hiệu ở phần dưới của võng mạc kết thúc ở dưới vùng đỉnh chẩm.Vùng thị giác sơ cấp cho ta cảm giác ánh sáng, màu sắc, cho ta nhìn thấy vật.Khi bị tổn thương vùng này gây mù vỏ não nhưng vẫn còn đáp ứng với sựthay đổi cường độ ánh sáng, với sự di chuyển của mục tiêu thị giác và cácphản ứng định hướng với kích thích thị giác.

Vỏ não thị giác được cấu tạo từ 6 lớp, trong đó có lớp IV là lớp tiếpnhận thông tin trực tiếp từ võng mạc, sau đó truyền theo chiều dọc đến cáclớp khác Một đặc điểm nữa của vỏ não thị giác là có các cột tế bào nằm thẳnggóc với bề mặt vỏ não Các cột tế bào được xem là các đơn vị chức năng,trong đó có các tế bào cùng đáp ứng giống nhau đối với tín hiệu thị giác nhưđặc điểm về hình ảnh, đặc điểm di chuyển của tín hiệu ánh sáng và màu sắc

Vùng thị giác thứ cấp là vùng 18, 19 thuộc thuỳ chẩm của cả hai báncầu Theo phân loại mới, vùng 18 tương ứng với vùng V2 - V4, còn vùng 19tương ứng với vùng V5 Vùng thị giác thứ cấp nhận thông tin từ vùng thị giác

sơ cấp Vùng thị giác thứ cấp phân tích các tín hiệu thị giác ở mức tinh vihơn, cho ta biết hình ảnh ba chiều của vật và sự chuyển động của vật trongkhông gian, cho biết màu sắc của vật Thông tin thị giác từ các vùng sơ cấp vàthứ cấp lại tiếp tục truyền đến các vùng vỏ não liên hợp nằm giữa vùng chẩm

và vùng đỉnh cũng như ở vùng thái dương Ở đây có sự phân tích các chi tiết

và màu sắc của hình ảnh, cho ta biết được đặc điểm, tính chất của vật, biết đó

là vật gì cũng như ý nghĩa của nó [7],[10],[11],[69]

1.2 Lịch sử nghiên cứu điện thế đáp ứng

Điện thế đáp ứng được định nghĩa là hoạt động điện của hệ thống thầnkinh tiếp nhận và đáp ứng với kích thích từ môi trường bên ngoài

Khi kích thích vào các receptor cảm giác ở cường độ bằng hoặc trênngưỡng sẽ xuất hiện điện thế đáp ứng cảm giác Điện thế này được truyềntheo đường cảm giác đặc hiệu về vỏ não Điện thế đáp ứng cảm giác này cóthể ghi được bằng cách đặt hai điện cực của máy ghi lên bề mặt da cơ thể (dađầu, da cột sống, da trên đường đi của đường dẫn truyền thần kinh cảm giác).Trị số của các điện thế đáp ứng này thấp hơn nhiều so với điện thế hoạt động

tự động của vỏ não Ta chỉ ghi được chúng nhờ có kỹ thuật khuếch đại vàtrung bình hoá các tín hiệu [5], [24], [40]

Nghiên cứu đầu tiên về EP được báo cáo năm 1800 trên động vật thínghiệm bởi Richard Caton Năm 1920 - 1930, EP được mô tả trên người.Những năm 50 của thế kỷ XX, nhờ có kỹ thuật trung bình hoá các tín hiệu,người ta đã tách được EP và ghi được chúng rõ ràng, phản ánh chính xác hoạtđộng dẫn truyền cảm giác trong hệ thần kinh trung ương Năm 1970, EPchính thức được sử dụng trong lâm sàng để thăm dò dẫn truyền cảm giác ở hệthần kinh trung ương bởi Halliday [70]

Năm 1992 các tác giả Âu - Mỹ đã họp tại Mỹ để thống nhất thuật ngữ,tiêu chuẩn kỹ thuật, đánh giá kết quả của EP [70] Kể từ đó nhiều nghiên cứu

EP được ứng dụng trong chẩn đoán bệnh và các tổn thương ảnh hưởng đếndẫn truyền cảm giác của hệ thần kinh trung ương [32],[34],[55],[110]

Cho đến nay hầu hết các labo thăm dò chức năng đều dùng EP để đánhgiá dẫn truyền cảm giác Trong số các kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng cảm giác(SEP) có kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thính giác thân não (BAEP), ghi điệnthế đáp ứng thị giác (VEP) và ghi điện thế đáp ứng cảm giác thân thể (SSEP).Ghi EP cho biết chức năng dẫn truyền cảm giác bình thường, cho phép đánhgiá rối loạn chức năng dẫn truyền cảm giác, xác định vị trí tổn thương trongcác bệnh lý có liên quan đến đường dẫn truyền cảm giác, có tác dụng theo dõiđiều trị và tiến triển của bệnh [5],[6],[72],[87]

EP ghi được gồm hàng loạt các dao động gọi là các sóng Các sóng EPthu được ở người bình thường có đặc điểm là thời gian tiềm tàng (TGTT) rất

ổn định, đó là cơ sở của kỹ thuật trung bình để tách EP ra khỏi các hoạt độngđiện khác của hệ TK và của cơ thể Ghi EP là một xét nghiệm rất nhạy, dovậy ít khi xác định được chân của sóng nên để xác định được TGTT của sóngngười ta thường xác định khoảng thời gian từ lúc kích thích cho đến khi xuấthiện đỉnh của sóng [30],[40],[41]

Sự ra đời và phát triển của kỹ thuật MRI đã phần nào hạn chế vai tròcủa EP, tuy nhiên giữa MRI và EP vẫn có sự khác biệt cơ bản là MRI chothông tin chính xác về cấu trúc giải phẫu và các rối loạn cấu trúc Trong khi

đó EP cho biết thông tin về đặc điểm chức năng của đường dẫn truyền TK,đặc biệt có thể phát hiện sớm những trường hợp bất thường mà khi tổnthương cấu trúc chưa thể phát hiện bằng MRI hoặc chưa có triệu chứng trênlâm sàng Những thay đổi các thông số của EP là do tình trạng bệnh lý, baogồm các đáp ứng chậm trên đường dẫn truyền, hoặc mất các sóng thành phần,kết quả đó là do nghẽn dẫn truyền hoặc do rối loạn chức năng của nguồn sinh

ra chúng Sự bất thường về các thành phần của EP cho phép xác định rối loạnchức năng của đường dẫn truyền cảm giác được thăm dò và có thể xác định vịtrí tổn thương [67],[70],[74]

Đường ghi kết quả của VEP bao gồm các sóng phân cực, bắt đầu là mộtsóng âm, sau đó đến một sóng dương lớn, tiếp theo đó là các sóng âm khác.TGTT

là thời gian tính từ thời điểm kích thích đến đỉnh của các sóng Vì vậy các sóngđược ký hiệu theo sự phân cực và TGTT bình thường: N75, P100, N145 (hình 1.7)

1.3.2 Về kích thích

Có hai loại kích thích thị giác được sử dụng hiện nay là ánh sáng chớp

và bảng màu đen trắng Bảng màu có hai loại, thứ nhất là bảng gồm các cộtmàu đen trắng xen kẽ nhau nhưng ít được sử dụng, thứ hai là bảng màu có các

ô vuông đen trắng xen kẽ nhau và có kích thước bằng nhau kiểu bàn cờ vua.Kích thước của các ô vuông khác nhau tuỳ thuộc vào nghiên cứu Với sự trợgiúp của máy tính, bảng màu có thể thay đổi kích thước dễ dàng, thay đổimàu cho nhau và tần số cũng dễ thay đổi Ưu điểm chính của bảng màu làtránh được nhiễu gây ra do co cơ của mắt, do vậy tín hiệu thu được phản ánhđúng chức năng của đường dẫn truyền thị giác được thăm dò Chính vì vậy, cácphòng thăm dò chức năng mắt và thần kinh hiện nay thường dùng bảng màukiểu bàn cờ vua [4],[39],[66],[97],[98]

Tính chất của kích thích thị giác như kích thước của các ô màu, độtương phản, tần số kích thích, góc nhìn, cường độ ánh sáng,v.v có ảnhhưởng rất lớn đến TGTT và biên độ của các sóng ghi được Do vậy với kỹthuật ghi VEP, khi trình bày kết quả phải ghi các tiêu chuẩn của kích thích vàphương pháp kích thích Chính vì những lý do đó đòi hỏi khi chúng ta xâydựng kỹ thuật phải lựa chọn kích thích cho phù hợp với phương tiện sẵn có.Các tiêu chuẩn kỹ thuật phải chặt chẽ và phù hợp với tiêu chuẩn của nhiều labo

để có điều kiện so sánh kết quả của các tác giả [97],[98],[102]

Hiện nay các labo thường sử dụng góc nhìn từ 7 đến 180, độ tương phảncủa các ô màu đen và trắng từ 20 đến 80%, tần số kích thích là 1 Hz, kích thướccủa một ô màu là 16’, 30’v.v , cường độ ánh sáng luôn cố định từ 1 - 5 lux

1.3.3 Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác

Hầu hết các phòng thăm dò chức năng đã thống nhất được kỹ thuật ghi,một số tác giả sử dụng 2, 3, 4 đến 5 kênh ghi Để lập bản đồ của VEP, các tácgiả dùng số kênh ghi nhiều hơn [30],[40],[44],[98] và trong thực hành lâmsàng thường dùng 2 đến 3 kênh ghi

Trong quá trình ghi VEP, phải sử dụng các kích thích lặp lại nhiều lầncùng với dùng kỹ thuật trung bình để lấy các tín hiệu ghi được Thường ghi

200 - 300 kích thích có đáp ứng Hiện nay, các phòng thăm dò chức năngdùng VEP để đánh giá dẫn truyền thị giác ở thần kinh trung ương và chứcnăng của mắt với một số tiêu chuẩn sau:

Vị trí đặt các điện cực ở da đầu vùng chẩm theo sơ đồ thống nhất tại

Mỹ năm 1992 [67] Trong đó Fz là điện cực đối chiếu (reference), đặt trênđường nối giữa ụ chẩm với gốc mũi và cách gốc mũi 12cm RO, MO, LO làcác điện cực hoạt động (active electrodes) được xác định như sau Lấy ụ chẩmlàm mốc theo đường giữa ra phía trước 5cm ta có vị trí thứ nhất là MO, từ

MO lấy sang trái 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ hai là LO Từ vịtrí MO lấy sang phải 5cm trên đường nằm ngang ta có vị trí thứ ba là RO Vớicách đặt điện cực như trên người ta ghi các đạo trình LO-Fz, MO-Fz, RO-Fz.Điện cực nối đất đặt ở cổ tay

Mỗi lần ghi 200 kích thích có đáp ứng rồi lấy trung bình nhờ máy tính Ghiriêng cho từng mắt Phải ghi ít nhất hai lần trong cùng một điều kiện với một mắt

Tiêu chuẩn đạt của kỹ thuật ghi VEP là đường ghi ở người bình thườngphải có đủ 3 sóng N75 (hay N70), P100, N145, đỉnh của sóng phải rõ, dễ dàng xácđịnh, biên độ của sóng P100 phải lớn hơn 0,5mV

Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật:

- Ưu điểm: Thao tác đơn giản, cho kết quả khách quan, nhanh và chính xác.

- Hạn chế: Điện thế đáp ứng cảm giác nói chung và điện thế đáp ứng thịgiác nói riêng có biên độ thấp nên có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố nhưđiện trường, những nguồn sinh ra điện thế hoạt động trong cơ thể, vì vậy phảighi lặp lại các kích thích có đáp ứng nhiều lần

1.3.4 Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác bình thường và nguồn gốc các sóng

1.3.4.1 Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác

Bằng hai đạo trình, người ta ghi được hai đường ghi, đường ghi cùngbên và đường ghi đối bên với mắt được kích thích Kết quả được các tác giảtính ở đường ghi cùng bên với mắt được kích thích Đường ghi đối bên thườngdùng để so sánh với đường ghi cùng bên, đôi khi dùng để xác định các sóng màđường ghi cùng bên không rõ và góp phần đánh giá vị trí tổn thương Các tácgiả thống nhất chỉ dùng 3 sóng đầu tiên trong khoảng 100ms đầu tiên đượcđánh số N75 hoặc N70, P100, và N145 [40], [41], [52], [67]

1.3.4.2 Hình dạng và nguồn gốc các sóng của điện thế đáp ứng thị giác

Dạng sóng thường gặp có hình chữ V - đây là thành phần chính củasóng Dạng sóng bình thường bắt đầu bằng đỉnh của một sóng âm (ký hiệu N1

hoặc N75), tiếp theo đó là đỉnh của một sóng dương lớn nhất (ký hiệu P1 hoặc

P100), tiếp sau là những đỉnh của các sóng khác (ký hiệu N145, N250, P300 )

Dạng sóng hay gặp thứ hai là sóng chẻ đôi hình chữ W Khi tăng tần sốkích thích từ 1 lên đến 2 Hz, dạng sóng W sẽ biến đổi thành hình chữ V rất rõ.Kích thước của ô vuông trên màn hình kích thích và tốc độ thay đổi kích thích

là các yếu tố quan trọng làm thay đổi hình dạng sóng này

Muốn thay đổi hình dạng sóng từ sóng chẻ đôi đến xác định rõ đỉnh(peak) của P100 có thể bằng cách thay đổi kích thước của ô và tần số kíchthích Khi sử dụng kích thích là các ô vuông đen trắng xen kẽ với kích thước

ô lớn có xu hướng sinh ra sóng VEP giống như khi kích thích bằng ánh sángchớp [66].

Hình dạng các sóng được thể hiện ở hình 1.7 cho thấy sóng L1 là kýhiệu của sóng N75, L2 là ký hiệu của sóng P100, L3 là ký hiệu của sóng N145

Hình 1.7 Hình dạng các sóng bình thường của điện thế đáp ứng thị giác

(Nguồn: Gastone G Celesia, I van Bodis Woller et al [67])

Về nguồn gốc các sóng của VEP cho đến nay vẫn có những giả thuyếtkhác nhau, nhưng đa số tác giả cho rằng đó là tổng hợp điện thế của đườngdẫn truyền thị giác và vỏ não vùng chẩm tạo nên Nguồn gốc riêng của từngsóng theo nhiều tác giả là không quan trọng do đó ít đề cập đến Nghiên cứucủa Huszar L và cs năm 2002 cho rằng nguồn phát sinh ra các sóng VEP làvùng trước tia thị giác và tia thị giác của vỏ não thuỳ chẩm [72], còn Di -Russo và cs khi lập bản đồ của VEP ở vỏ não, cho rằng thành phần của cácsóng VEP ở trong khoảng 200ms có nguồn gốc từ vùng 17 (theo phân vùngcủa Brodmann) là vùng thị giác ở vỏ não thùy chẩm [54]

1.3.4.3 Đánh giá kết quả

Trước hết ta phải nhận dạng được sóng P100, tức là sóng dương lớnnhất xuất hiện ở quãng 100ms kể từ lúc kích thích Trước sóng P100 là N75

1.4 Một số kết quả nghiên cứu giá trị điện thế đáp ứng thị giác của người bình thường

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1982, Halliday và cs công bố các giá trị của VEP ở người trưởngthành có TGTT bình thường của sóng P100 của mắt trái là 103,3 ± 3,3ms vàmắt phải là 103,9 ± 4,5ms Biên độ của sóng P100 của mắt trái là 14,6 ± 4,6 mV

và của mắt phải là 14,6 ± 4,6 mV Số liệu được biểu diễn riêng cho từng mắt,nhưng nhìn chung số liệu thu được ở hai mắt là gần như nhau, không thấy tácgiả trình bày số liệu theo giới [70] Một số nghiên cứu khác cho thấy, cácthông số thu được của VEP không phân bố chuẩn, do vậy tính trung bình vàlệch chuẩn là không chính xác Chính vì vậy phải chuyển số liệu để có phân

bố gần chuẩn bằng cách lấy logarit hay căn bậc hai, sau đó mới tính trungbình và lệch chuẩn Chính vì lý do này, nhiều tác giả đã trình bày kết quả bìnhthường bằng giới hạn trên như Gastone G Celesia, Các tác giả này đã công

bố giá trị bình thường của VEP với kích thích là bảng màu, kích thước một ô

là 15' và 31' Kết quả trình bày ở bảng 1.1

Bảng 1.1 Giá trị bình thường của điện thế đáp ứng thị giác

Thông số Kích thước 15'

X

Giới hạn trên

Kích thước 31'

X

Giới hạn trên

(Nguồn: Theo Gastone G Celesia [66])

Năm 1990, nghiên cứu VEP trên người bình thường với kích thích làbảng màu, kích thước của một ô là 17' và 31', bằng kỹ thuật ghi là mẫu toànthể Chiappa K.H và cs [45] đã công bố kết quả giá trị của VEP được trìnhbày ở bảng 1.2

Bảng 1.2 Giá trị bình thường của điện thế đáp ứng thị giác

TGTT của P100 là 100 - 120 ms [72] Theo Shaw N.A giá trị tối đa của TGTTcủa P100 là 115 ms ở những người dưới 60 tuổi Những người trên 60 tuổi, giátrị này có thể tăng tới 120 ms đối với nữ và 125 ms đối với nam [113]

1.4.2 Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam, nghiên cứu về EP mới thực sự đề cập đến vào những nămđầu của thế kỷ XXI bởi một số tác giả như Lê Bá Thúc, Lê Văn Sơn, NguyễnHữu Công…[5],[15],[19],[20],[21],[22],[24] nghiên cứu các giá trị bình thườngcủa BAEP, SSEP Năm 2003, Nguyễn Hằng Lan tìm hiểu một vài giá trị củaVEP ở một nhóm người bình thường [14] Năm 2009, Nguyễn Hữu Công và cs[6] tìm hiểu giá trị bình thường của sóng P100 trên một nhóm đối tượng khôngphân biệt nam nữ có chiều cao trung bình là 162 cm và trong khoảng tuổi 23 -

41, kết quả cho thấy giá trị cao nhất của TGTT sóng P100 là 111,6 ms, giá trị thấpnhất là 90,6 ms Như vậy, hiện nay có rất ít tác giả công bố các giá trị bìnhthường của VEP ở người Việt Nam

1.5 Ứng dụng điện thế dáp ứng thị giác trong chẩn đoán các bệnh của hệ thần kinh và mắt

Năm 1996, Frank ghi điện võng mạc cùng với ghi VEP cho thấy bệnhcủa võng mạc làm thay đổi cả điện võng mạc và VEP [63] Năm 1998nghiên cứu đánh giá kết quả của phẫu thuật đục thuỷ tinh thể, Dass và cs[51] cho thấy VEP giúp cho sự chỉ dẫn phẫu thuật, đánh giá khả năng phụchồi chức năng nhìn Năm 1998, nghiên cứu của Elvin A và cs [58] cho thấyVEP góp phần chẩn đoán bệnh lý của dây TK thị giác như viêm dây TK thịgiác, kết quả là TGTT các sóng của VEP bị kéo dài và biên độ của các sóngthấp Trong bệnh lý mất myelin của dây TK thị giác, Dato Rani, Atilla và cscho biết TGTT của các sóng VEP bị kéo dài và biên độ hầu như không thayđổi [34], [52]

Năm 2000, Shibata và cs cho thấy VEP thay đổi trong bệnh Migraine,thể hiện bằng kéo dài sóng P100 với biên độ lớn, có thể dùng VEP để chẩnđoán nhanh Migraine [114]

Năm 2002 nghiên cứu của Huszar L.và cs [72] đề cập tới các đáp ứngmuộn của VEP trong nghiên cứu chức năng cao cấp của vỏ não như tìm hiểu

về thành phần của sóng P300 trong bệnh Alzheimer Theo Towle V.L.[121]TGTT của P300 được coi là chỉ số đo lường tốc độ quyết định hành động vàđây chính là tốc độ của trí tuệ (speed of cognitive processing) Trong khi đó,biên độ của P300 phản ánh số lượng các neuron tham gia vào quá trình quyếtđịnh hành động Do vậy P300 phản ánh chức năng trí tuệ của não (cognitivebrain functions) Người càng thông minh càng quyết định nhanh hơn và dovậy P300 càng có TGTT ngắn hơn TGTT của P300 sẽ bị kéo dài theo độ tuổi,càng về già thì TGTT càng dài TGTT cũng bị kéo dài trong các bệnh lý gâytổn thương neuron và thoái hóa não Vì vậy P300 đặc biệt hay dùng trongnghiên cứu về Alzheimer Năm 2002, Donal C ghi VEP và đo thị trường ởbệnh nhân bị thu hẹp thị trường một bên do thiếu máu TK thị giác hoặc doGlaucoma, cho thấy biên độ của VEP rất thấp và thu hẹp thị trường, điềunày có mối tương quan chặt chẽ với sự giảm tế bào hạch ở võng mạc [55]

Năm 1995, nghiên cứu tác dụng của prednisolone trong điều trị bệnhnhân viêm dây TK thị giác,Trauzettel và cs thấy có sự kéo dài TGTT của VEPtrong suốt 12 tuần và sau 12 tháng điều trị [122] Nghiên cứu của Yuksel và

cs nhận thấy carbamazepine có tác dụng làm kéo dài TGTT của VEP sau mộtnăm điều trị động kinh ở trẻ em Như vậy carbamazepine đã làm giảm tốc độdẫn truyền ở hệ TK trung ương [129]

1.6 Đại cương về bệnh xơ cứng rải rác

1.6.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh

1.6.1.1 Trên thế giới

Mốc quan trọng trong lịch sử nghiên cứu XCRR là năm 1868, JeanMartin Charcot - nhà TK học người Pháp đã gọi bệnh dưới nhiều tên khác

nhau như scléroses en plaques, scléroses en plaques disséminées, scléroses

multiloculaire và scléroses généralisée Ông đã mô tả bệnh trong hàng loạt

bài giảng nổi tiếng của mình về giải phẫu bệnh, triệu chứng lâm sàng, sinh lýbệnh và nói lên sự tuyệt vọng về điều trị căn bệnh này [48]

Sang thế kỷ XX, nhiều khía cạnh khác nhau của bệnh đã được nghiêncứu Năm 1930, người ta đã phát hiện bất thường ở não trong XCRR ở độngvật thực nghiệm Năm 1972, người ta cũng đã thấy có bằng chứng về gen họcđối với bệnh này [theo 75, 100] Năm 1983, Poser C.M đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán bệnh XCRR dựa trên đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm dịch nãotuỷ [106] Năm 1986 nhờ hình ảnh MRI các nhà khoa học đã phát hiện nhữngtổn thương trong não vẫn tiếp tục tiến triển khi các triệu chứng lâm sàng đãphục hồi Ghi EP ít nhạy hơn MRI trong việc phát hiện mảng xơ cứng ở nãonhưng ghi EP giúp phát hiện rất sớm những tổn thương đường dẫn truyền ởmức độ vi thể theo báo cáo của Gronseth G.S [68] Ngoài ra các xét nghiệmxác định sự có mặt của một cơ chế miễn dịch bất thường liên quan đến hệ TKtrung ương như tăng IgG trong dịch não tuỷ, oligoclonal band trong dịch nãotuỷ cũng được nghiên cứu

Năm 2001, khi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng XCRR, hình ảnh MRI,dịch não tuỷ và ghi EP, McDonald và cs đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán xácđịnh bệnh [90] Tiêu chuẩn này được áp dụng rộng rãi trong nghiên cứu vàthực hành lâm sàng Năm 2005 và sau đó đến năm 2010, Polman và cs [104],[105] đánh giá lại tiêu chuẩn năm 2001, thấy rằng tiêu chuẩn McDonald năm

2001 vẫn còn đủ độ nhạy và độ đặc hiệu đồng thời sửa đổi một số điều kiện

trong tiêu chuẩn của McDonald - 2001 để phù hợp và hoàn thiện hơn giúpchẩn đoán sớm và chính xác XCRR.

1.6.1.2 Nghiên cứu trong nước

Nghiên cứu về XCRR ở Việt Nam thật sự bắt đầu vào thập niên cuối củathế kỷ XX bởi công trình của một số tác giả như Lê Văn Thành, Nguyễn VănChương, Trần Xuân Tín, Lê Minh, Lê Văn Thính, Nguyễn Văn Tuận xác định

sự hiện diện của XCRR tại Việt Nam Các tác giả đều nhận thấy bệnh thườngkhởi phát từ 20 - 50 tuổi, ở nữ gặp nhiều hơn ở nam Tổn thương gặp chủ yếu ởchất trắng của não như: vùng quanh não thất, dưới vỏ và dây TK thị giác làthường gặp nhất [3],[6], [16], [23], [25], [27],[28]

1.6.2 Giải phẫu bệnh

Tổn thương đặc trưng của XCRR là những mảng xơ nằm rải rác ở não

và tuỷ bao gồm những vùng mất myelin và tổn thương sợi trục, có hiện tượnghoại tử và tăng sinh tế bào thần kinh đệm [42],[62],[103]

1.6.2.1 Tổn thương ở não

Các mảng xơ tập trung nhiều ở chất trắng vùng quanh não thất, ở thânnão hoặc tuỷ sống và có kích thước 1-2cm, nằm rải rác khắp hai bán cầu nãohoặc gộp lại thành những đám lớn chiếm cả một thuỳ của bán cầu não Cácmảng xơ mới thường có màu trắng hồng hoặc hơi vàng và bờ không rõ, trongkhi những mảng xơ cũ có màu xám, có viền phân cách rõ Thường thấy kèmtheo biểu hiện teo não hay giãn não thất với mức độ khác nhau [23],[62]

Về mặt vi thể: Ở những mảng đang hoạt động có sự thâm nhiễm tế bàolympho quanh mạch máu đặc biệt là lympho T, đại thực bào và tương bào.Trong các mảng thấy có sự phá huỷ myelin Mảng ở giai đoạn bán cấp thìthấy đáp ứng viêm giảm đi ở vùng trung tâm

Mô thần kinh đệm ít nhánh bị phá huỷ ở trung tâm nhưng các mảng ởvùng rìa vẫn còn nguyên vẹn thậm chí có sự tăng thêm các tế bào thần kinhđệm ít nhánh chứng tỏ có sự tái tạo myelin nhưng quá trình tái tạo này làkhông bình thường và không hoàn toàn [23],[62],[71].

1.6.2.2 Tổn thương ở tủy sống

Hình thể bên ngoài của tuỷ sống hầu hết là bình thường nhưng có thểtuỷ sống phồng to ở vài đốt hoặc teo nhỏ Vùng mất myelin thường ở cột bên,cột sau hoặc chiếm hoàn toàn một lớp cắt ngang tuỷ sống

1.6.2.3 Tổn thương ở dây thần kinh

Đường dẫn truyền thị giác hay bị tổn thương nhất Thường thấy các mảng

xơ ở dây TK thị giác, chéo thị giác và dải thị giác Một điều đáng chú ý là dây

TK thị giác thường bị teo trong khi các dây TK sọ não khác lại bình thường vềhình dạng bên ngoài Các dây TK ngoại biên thấy bình thường nhưng khi sinhthiết chúng đã thấy có những biến đổi hết sức tinh vi [80]

Trong những mảng xơ mạn tính có sự giảm mật độ sợi trục một cách đáng

kể khoảng 60%, hơn nữa mất sợi trục cũng xuất hiện ở những chất trắng bìnhthường Mất sợi trục thứ phát xảy ra do kết quả của đợt tấn công trước đó nhưngkhông có khả năng phục hồi [53],[101]

1.6.3 Cơ chế bệnh sinh

Người ta đưa ra hai giả thuyết cho cơ chế bệnh sinh của XCRR làthuyết virus và thuyết tự miễn hoặc có thể là phối hợp cả hai, XCRR có thể làmột bệnh tự miễn sau khi nhiễm virus như Epstein-Barr, Herpes, [33] TheoDumas M và Jauberteau M [56] đưa ra giả thuyết về tác động của môitrường, có thể do tia tử ngoại trong ánh sáng mặt trời gây nên tình trạng giảmmiễn dịch của tế bào lympho T vì thế những người sống ở vùng nhiệt đới ítmắc XCRR hơn người châu Âu

Một giả thuyết nữa về nguyên nhân gây bệnh XCRR là do yếu tố ditruyền dựa trên sự xác nhận về tỉ lệ mắc bệnh cao hơn ở anh em của ngườibệnh XCRR, anh em song sinh cùng trứng Nguy cơ mắc bệnh của gia đình cóngười mắc XCRR đối với bố mẹ, con cái là 1-3% Các kháng nguyên bạchcầu người (HLA) xuất hiện với tần suất cao cho phép nghĩ tới bẩm sinh vềmiễn dịch đối với bệnh Theo Kantarci O.H đa số người có kiểu HLA - DR2

có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với những người khác 4,8 lần và tỷ lệnữ/nam = 10/1 [75]

Người ta đã chứng minh cơ chế miễn dịch trong XCRR khi tìm hiểu đápứng miễn dịch qua trung gian tế bào lymphoT: T CD4+, T CD8+ tăng cùng với

sự tăng sản xuất cytokine đặc biệt là gamma - Interferon trong hệ TK trungương khi bệnh đang tiến triển cấp tính Ức chế miễn dịch có thể ngăn ngừađược sự mất myelin, giảm số tế bào lymphoT CD4+ và đẩy mạnh sự tái myelinhoá [56],[82], [93] Vai trò của đáp ứng miễn dịch dịch thể với sự xuất hiện củacác tế bào lympho B và tương bào ở ổ thâm nhiễm, các tế bào này chịu tráchnhiệm tổng hợp globulin miễn dịch (Ig) trong hệ thần kinh [38],[80,[81]

XCRR là bệnh tự miễn, trong giai đoạn tiến triển, bạch cầu tập trung ởmàng chất trắng và quá trình viêm làm mất myelin Các nghiên cứu gần đâychứng minh XCRR chính là bệnh của tế bào TK đệm ít nhánh(oligodendrocyte) là những tế bào có chức năng duy trì hoạt động của sợitrục Những tế bào này có nhiệm vụ sản xuất và sửa chữa lớp vỏ myelin đồngthời sinh ra các yếu tố cần thiết để bảo vệ sợi trục Một tế bào TK đệm cóchức năng duy trì hoạt động một vài sợi trục và một sợi trục lại được duy trìhoạt động bởi một vài tế bào TK đệm [50],[95]

Phần protein cơ bản của myelin đã trở thành tự kháng nguyên sau quátrình miễn dịch đầu tiên Dưới ảnh hưởng của các tác nhân như virus, dị ứng,

…làm hệ thống miễn dịch của cơ thể phản ứng quá mức với myelin, tăng sinhkháng thể chống lại lớp vỏ myelin bao bọc các sợi trục dẫn đến phá huỷ màng

sợi trục - màng có tác dụng dẫn truyền xung động dọc theo sợi trục Quá trìnhviêm đồng thời gây ra sự tiêu diệt tế bào TK đệm, đặc biệt là tế bào TK đệm ítnhánh có nhiệm vụ sản xuất ra myelin (hình 1.8), làm phá hủy lớp vỏ myelinnày cũng như dây TK mà nó bao quanh [43],[50],[92].

Hình 1.8 Minh họa vị trí của tế bào oligodendrocyte.

(Nguồn: www.mstrust.org.uk/oligodendrocyte.gif)

Hậu quả là điện thế truyền theo sợi trục sẽ lan toả ra xung quanh (do sợitrục bị mất myelin), dẫn đến giảm tốc độ dẫn truyền xung động thần kinh hoặcđôi khi là ngừng dẫn truyền và biên độ của các sóng sẽ bị giảm [45],[53],[113]

1.6.4 Triệu chứng lâm sàng

Bệnh XCRR là bệnh mạn tính diễn biến theo kiểu tái phát và hồi phụctừng đợt thường không hoàn toàn XCRR là một trong những bệnh lý TKthường gặp và cũng là nguyên nhân thứ hai gây tàn phế ở người trẻ tuổi [16],[23],[25],[49],[62]

Biểu hiện lâm sàng của bệnh với các triệu chứng rất khác nhau phảnánh các vùng mất myelin khác nhau khu trú tại hệ thần kinh trung ương

Sợi trục có myelin

Eo Ranvier

Tế bào oligodendrocyte

Ty lạp thể

Eo Ranvier

Bệnh khởi phát cấp tính với các triệu chứng không điển hình như yếu taychân, dị cảm, Các đợt cấp có thể khởi phát bởi nhiễm virus như cảm cúm.

Bệnh toàn phát với triệu chứng tổn thương bó tháp hay gặp nhấtkhoảng 70% các trường hợp là triệu chứng khởi đầu của bệnh, thường là yếunhẹ một bên chi, gây liệt một hoặc hai chân, liệt nửa người hay liệt tứ chi,thường không cân xứng giữa hai bên, các dấu hiệu bó tháp thường rõ, dấuhiệu Babinski dương tính Các triệu chứng sẽ lui dần, có trường hợp khỏi hẳn

Các dấu hiệu rối loạn chức năng cảm giác như tê cứng, đau nhói, kimchâm, cảm giác đau kiểu ép rễ, dị cảm thân thể

Biểu hiện của tổn thương thân não là rối loạn chức năng vận nhãn gặp

ở 18 - 39% số bệnh nhân và liệt các dây thần kinh sọ não Tổn thương các dâythần kinh sọ não như dây V gây đau nửa mặt - là một dấu hiệu sớm ở ngườitrẻ tuổi, liệt dây VII thường gây liệt mặt ngoại biên, liệt dây VIII gây giảmthính lực hoặc điếc hoàn toàn

Các rối loạn chức năng tiểu não xuất hiện khoảng 50% số trường hợpvới các triệu chứng loạng choạng, rối tầm, mất phối hợp động tác, có thể córung giật nhãn cầu, khó giữ mắt cố định

Đặc biệt rối loạn chức năng thị giác là một trong những triệu chứngthường gặp do tổn thương đường dẫn truyền thị giác: có thể ở dây thần kinhthị giác (dưới dạng viêm thần kinh thị giác hay viêm thần kinh thị hậu nhãncầu), ở chéo thị giác, dải thị giác, tia thị giác gây biến đổi thị lực, thị trường

và đáy mắt Trong XCRR, viêm thần kinh thị giác có thể xảy ra ở cả hai bên,thường không đồng thời, không cân xứng Khởi đầu bệnh nhân có triệu chứnggiảm thị lực đột ngột, nhìn đôi hoặc nhìn mờ ở một hoặc cả hai mắt, thịtrường thu hẹp dưới dạng ám điểm trung tâm Thị lực và thị trường có thểphục hồi sau vài tuần, nhưng có thể tái phát và nặng hơn, sau nhiều lần táiphát gai thị trở nên teo [23], [94]

Biểu hiện rối loạn cơ tròn bàng quang như bí tiểu, tiểu nhiều lần, cócảm giác tiểu không hết bãi, có thể kèm theo rối loạn tâm thần, giảm trí nhớ

1.6.5 Cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng có giá trị nhất hiện nay trong chẩn đoánxác định XCRR là chụp cộng hưởng từ MRI, ghi điện thế đáp ứng và xétnghiệm dịch não tuỷ [111],[119],[127]

1.6.5.1 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Kỹ thuật MRI là phương tiện hỗ trợ chẩn đoán bệnh XCRR vì có độnhạy cao khi phát hiện các bất thường não do XCRR Ngoài ra MRI còn giúpxác định tính chất rải rác trong không gian và theo thời gian của các tổnthương chất trắng tại não và tuỷ sống [25],[27],[35],[39],[60]

* Nguyên lý MRI: Nguyên tử hydro có rất nhiều trong các mô của cơ

thể người, hạt nhân nguyên tử này chỉ có một proton Khi những proton củanguyên tử hydro của các mô được đặt trong một từ trường có cường độ lớn vàđược cung cấp năng lượng dưới dạng sóng có tần số radio (radiofrequence)thì khi ngừng cung cấp những sóng đó hệ thống sẽ hồi trả lại năng lượng vàcác proton sẽ phát ra các tín hiệu các tín hiệu này được các bộ phận tinh vitrong máy và máy vi tính xử lý để biến thành hình ảnh [8],[9],[13],[58]

* Tiêu chuẩn MRI trong chẩn đoán XCRR: Năm 1997, Barkhof và cs[37] đưa ra bốn thông số trên MRI và dự báo diễn biến lâm sàng XCRR ngay

từ khi bệnh nhân có một hội chứng lâm sàng Năm 2001, McDonald và cs [90]đưa ra bao gồm tiêu chuẩn Barkhof thay đổi Để chẩn đoán XCRR phải có ítnhất hai tổn thương cận lâm sàng bao gồm MRI não và dịch não tuỷ có tăng chỉ

số IgG hoặc oligoclonal IgG Rải rác theo thời gian được chứng minh trên MRIkhi có tổn thương mới xuất hiện sau khởi phát lâm sàng ba tháng hoặc có tổnthương ngấm thuốc đối quang hoặc có tổn thương T2 mới

Năm 2005, Hội nghị quốc tế tại Amsterdam xem xét lại tiêu chuẩnMcDonald gốc và đưa ra những thay đổi phù hợp và cụ thể hơn để chẩn đoánXCRR - được gọi là tiêu chuẩn McDonald năm 2005 [104] Trong đó chỉ ra tổnthương mới trên T2 sau khởi phát lâm sàng 30 ngày và xác định rõ hơn vai tròcủa MRI tuỷ sống với tính chất rải rác theo không gian.

Năm 2007, Swanton và cs [117] đề nghị tiêu chuẩn mới về tính chất rảirác trong không gian được chứng minh khi có ít nhất một tổn thương trên T2 ở

ít nhất 2 trong 4 vị trí: dưới vỏ, cạnh não thất, dưới lều và tuỷ sống; với tínhchất rải rác theo thời gian đòi hỏi có tổn thương trên T2 ở lần chụp sau đó Sovới tiêu chuẩn McDonald năm 2001, tiêu chuẩn mới có độ đặc hiệu và độ nhạycao hơn Vì vậy, tiêu chuẩn này đã được sử dụng rộng rãi để chẩn đoán XCRRtrong đó MRI cho phép chẩn đoán sớm ngay từ khi có đợt bùng phát đầu tiên

do có độ chính xác cao Ngoài ra những tiêu chuẩn MRI có tính chất rải ráctrong không gian và thời gian làm giảm chẩn đoán dương tính giả vì những bấtthường trên MRI không đặc hiệu Khả năng phát hiện bất thường trên MRI là90% số bệnh nhân XCRR và đạt 100% trường hợp chắc chắn XCRR trên lâmsàng Vì vậy thăm dò hình ảnh học bằng MRI được coi là phương tiện có giá trị

để chẩn đoán cũng như khảo sát diễn biến của bệnh XCRR, tuy nhiên giá thànhcủa kỹ thuật này khá cao và không phải là phương tiện sẵn có ở nhiều bệnh viện

1.6.5.2 Xét nghiệm dịch não tuỷ

Năm 1994, Hội nghị của Uỷ ban châu Âu về XCRR [31] đã đề nghịchuẩn hóa phân tích dịch não tủy khi phát hiện có tăng sản xuất chọn lọckháng thể IgG trong cả dịch não tuỷ và trong máu, điều đó chứng tỏ có sự rốiloạn chức năng hàng rào máu não Theo McMillan [91] có thể xác định bằngphương pháp như sau:

- Chỉ số IgG (IgG index) đánh giá tình trạng đáp ứng miễn dịch của hệ

TK trung ương

- Kháng thể IgG tổng hợp (IgG synthesis) được tính theo công thức:

IgGsyn: IgG tổng hợp, IgG1: IgG dịch não tủy, IgG2: IgG máu

Alb1: Albumin dịch não tủy, Alb2: Albumin máu

Bình thường chỉ số IgG có giá trị là dưới 0,7, khi cao hơn 0,7 sẽ hướngđến tăng tổng hợp IgG trong dịch não tủy, điều này phản ánh tình trạng viêmmạn tính của hệ TK trung ương Kháng thể IgG tổng hợp bình thường có giátrị là -3,3mg/ngày (từ -9,9 đến +3,3mg/ngày)

- Tế bào: Theo McDonald, năm 2001[90], số lượng bạch cầu lympho

trong dịch não tuỷ thường tăng ở mức dưới 50 tế bào/mm3 đối với bệnh nhânXCRR Nhưng theo một số tác giả châu Á như Kira [76], Tsai C.P [123]nhận thấy số lượng bạch cầu lympho có thể tăng trên 50 tế bào/mm3 dịch não

tủy ở XCRR là người châu Á Theo Chong và cs [46], [47] đề nghị không nên

giới hạn sự tăng số lượng tế bào dịch não tủy trong chẩn đoán XCRR đối vớingười châu Á

Trong XCRR có tăng sản xuất chọn lọc IgG gặp ở 70 - 80% trường hợp

tuy nhiên không đặc hiệu Xét nghiệm quan trọng nhất về dịch não tủy trong

XCRR là tìm thấy dải IgG oligoclonal trong dịch não tuỷ bằng phương pháptập trung đẳng điện (isoelectric focusing) [23],[31],[84],[91]

1.6.5.3 Ghi điện thế đáp ứng

Một trong những tổn thương cơ bản trong bệnh sinh của XCRR là sự pháhuỷ các tế bào TK đệm ít nhánh (oligodendrocyte) gây ra hậu quả các sợi trục bịthoái hoá mất myelin, dẫn đến hiện tượng giảm tốc độ dẫn truyền xung động TK

hoặc làm nghẽn hay mất thành phần của các sóng Vì vậy người ta đã sớm ứngdụng kỹ thuật ghi EP để đánh giá chức năng dẫn truyền của hệ TK, nhằm pháthiện sự bất thường dẫn truyền ở bệnh nhân XCRR trong chẩn đoán sớm bệnhnày Hơn nữa, ghi EP cung cấp thêm các bệnh chứng về tổn thương cấu trúc khichưa rõ triệu chứng lâm sàng mà không dễ phát hiện bằng MRI như các tổnthương ở thân não, tuỷ sống và dây TK thị giác [4],[79],[89]

Phương pháp ghi EP bao gồm ghi điện thế đáp ứng cảm giác (SEP) vàđiện thế đáp ứng vận động (MEP) Các biểu hiện bệnh lý do ghi SEP đưa lạitrong việc xác định XCRR là các đáp ứng chậm do giảm dẫn truyền, giảm biên

độ của các sóng đáp ứng hoặc giảm hay mất các thành phần của sóng do nghẽndẫn truyền [7],[77],[96]

Trong số kỹ thuật ghi SEP có kỹ thuật ghi BAEP cho phép đánh giáchức năng dẫn truyền cảm giác âm thanh, đặc biệt là chức năng dây VIII vàthân não Kỹ thuật ghi VEP cho phép đánh giá chức năng của mắt và đườngdẫn truyền thị giác Kỹ thuật ghi SSEP cho phép đánh giá chức năng dẫntruyền cảm giác thân thể Ba kỹ thuật này đã và đang được sử dụng rộng rãi

để nghiên cứu dẫn truyền cảm giác bình thường và các bệnh lý của hệ thầnkinh [32],[70],[77],[87],[99]

* Điện thế đáp ứng thị giác

Nghiên cứu của Elvin A., Gronseth, Kjaer [58],[68],[77] cho thấy có sựbiến đổi các sóng của VEP về thời gian dẫn truyền hoặc biên độ các sónghoặc cả hai thông số này, trong đó sự biến đổi quan trọng nhất là sóng P100, để

dự báo chẩn đoán đối với XCRR Trên lâm sàng thấy có một ổ tổn thương,nhưng trên EP thấy có tổn thương ở chỗ khác nữa, thì cần nghi ngờ XCRR.Ghi EP phản ánh tình trạng chức năng, không phản ánh tính toàn vẹn về giảiphẫu của đường dẫn truyền hướng tâm trong hệ TK trung ương Do vậy cókhi kết quả MRI không thấy ổ tổn thương nhưng EP lại bất thường Nghiên

cứu trên bệnh nhân XCRR không có dấu hiệu bệnh lý ở thân não trên lâmsàng nhưng Purves và cs [109] thấy VEP bất thường trong 45% trường hợp,SSEP bất thường trong 35% trường hợp và BAEP bất thường trong 14% trườnghợp Tổng hợp cả ba loại EP, có 97% số bệnh nhân bị XCRR đã xác định chắcchắn (definite multiple sclerosis), 86% số bệnh nhân rất có thể bị bệnh (probablemultiple sclerosis) và 63% số bệnh nhân có thể bị bệnh (possible multiplesclerosis), có bất thường ít nhất là một trong các EP đó Nghiên cứu của Ferrer

và cs [59] cho thấy bất thường của SSEP trên bệnh nhân XCRR và nghi ngờXCRR có kết quả tương tự như nghiên cứu của Purves [109] Nghiên cứu củaKjaer và cs [77] cho biết ở những bệnh nhân XCRR không có triệu chứng lâmsàng rõ ràng - tổn thương thầm lặng (silent lesions) có 38% trường hợp bấtthường BAEP, trong khi 50% số bệnh nhân được phát hiện thấy sự bất thườngcủa VEP và chỉ có 13% số trường hợp bất thường về SSEP Nếu trên lâm sàng

và MRI cho biết có tổn thương tủy sống và VEP bất thường mặc dù kết quả MRIkhông thấy bất thường của dây II và bản thân bệnh nhân không cảm thấy bị giảmthị lực vẫn phải nghi ngờ XCRR hoặc bệnh Devic

Tổn thương TK thị giác được coi là một triệu chứng quan trọng ở bệnhnhân XCRR Theo nghiên cứu của Mathews B.[86] trên 301 bệnh nhân XCRR

có kết quả vị trí tổn thương như tổn thương dây TK thị giác hay gặp nhất chiếm92% trường hợp, tổn thương tuỷ sống chiếm 72% trường hợp, tổn thương thânnão và tiểu não chiếm 55% trường hợp, tổn thương vỏ não chiếm 40% trườnghợp Theo Mc Donald và nhiều tác giả khác thì viêm TK thị giác cấp một bênmắt ở người lớn là một trong những biểu hiện chính của hiện tượng mấtmyelin Kỹ thuật ghi VEP có thể phát hiện sớm trường hợp viêm TK thị giác

mà triệu chứng thị giác trên lâm sàng còn ở giai đoạn tiềm tàng [68], [116].Nghiên cứu của Francis G.S cho thấy 70 - 80% bệnh nhân XCRR không cótiền sử viêm thần kinh thị hay có các triệu chứng thị giác đều thấy có bất

thường của sóng P100 [62] Nghiên cứu của Chiappa cũng cho biết trên 85%trường hợp chẩn đoán chắc chắn XCRR có bất thường của sóng P100 [45] Sựthay đổi sóng P100 cũng gặp trên 86% các trường hợp chẩn đoán chắc chắnXCRR theo nghiên cứu của Fischer và cs [61] Ngoài ra trên bệnh nhân XCRR

có thể dùng EP để theo dõi tiến triển cũng như đáp ứng với điều trị của bệnh

* Điện thế đáp ứng thính giác thân não

BAEP là điện thế ghi được ở da đầu sau khi kích thích bằng âm thanh.Điện thế này theo đường dẫn truyền thính giác qua thân não về vỏ não và cho

ta cảm giác âm thanh [15],[21],[32],[70]

BAEP là một test thăm dò dẫn truyền thính giác của dây VIII và thânnão Đáp ứng điện thu được sau kích thích âm thanh là đường ghi gồm 7 sóngthành phần: từ sóng I đến sóng VII, trong đó ba sóng quan trọng được sửdụng đối với lâm sàng là sóng I, sóng III và sóng V Trong XCRR có thể thấy

sự biến mất hay giảm biên độ các sóng hoặc tăng thời gian giữa các sóng I III và sóng III - V trong khi sóng I bình thường Nghiên cứu của Miller J.R.[92] cho thấy gần 50% số bệnh nhân chắc chắn XCRR trên lâm sàng có bấtthường BAEP Sự bất thường của các sóng này chiếm 67% các trường hợpchẩn đoán chắc chắn XCRR theo nghiên cứu của Chiappa [45] Sự bất thườngBAEP chiếm 65% các trường hợp chẩn đoán chắc chắn XCRR theo nghiêncứu của Fischer [61]

-Các sóng BAEP bất thường gặp trong 60% trường hợp có triệu chứnglâm sàng, nhưng có 20-50% số trường hợp bất thường BAEP ở bệnh nhânXCRR không có triệu chứng lâm sàng do tổn thương thân não Nếu trên lâmsàng thấy ở tổn thương nằm ngoài thân não, nhưng BAEP lại bất thường,chứng tỏ đã có ổ tổn thương thứ hai ở thân não mà trên lâm sàng không pháthiện được Nghiên cứu của Kjaer và cs, trên 22 bệnh nhân XCRR chỉ có triệuchứng tủy sống trên lâm sàng cho thấy có 55% số bệnh nhân có bất thườngcác sóng BAEP [77]

* Điện thế đáp ứng cảm giác thân thể

SSEP là điện thế ghi được trên đường đi của dây TK cảm giác thân thể

và da đầu, khi dây TK được kích thích bằng các xung điện [6]

Đường ghi của SSEP có nhiều sóng ghi ở những vị trí khác nhau nhưnghiện nay mới áp dụng để đánh giá chức năng dẫn truyền cảm giác của sóng ởtrong khoảng TGTT ngắn Sử dụng các xung điện kích thích dây cảm giác ởngoại biên để ghi SSEP, do vậy SSEP không những đánh giá dẫn truyền cảmgiác ở các rễ TK mà còn đánh giá được dẫn truyền cảm giác của hệ TK ngoạibiên, đặc biệt là đánh giá được dẫn truyền cảm giác ở các rễ TK mà đo dẫntruyền TK không xác định được Đến nay trong thực hành chủ yếu thăm dò haidây TK là dây TK giữa (median nerve) ở tay và dây TK chày sau (tibian nerve)

ở chân Việc kích thích bằng xung điện các dây TK cảm giác ngoại biên này tạonên điện thế đáp ứng cảm giác thân thể cho phép ghi lại các sóng phản ánh sựhoạt hoá một cách tuần tự các cấu trúc dọc theo đường dẫn truyền cảm giáchướng tâm [21],[24],[109] SSEP bất thường trong trường hợp tổn thươngđường dẫn truyền cảm giác Theo Chiappa và cs [45] cho thấy bất thường củaSSEP chiếm 77% trường hợp chắc chắn XCRR Theo nghiên cứu của Fischercho thấy bất thường của SSEP chiếm 69,5% trường hợp XCRR [61] Sự bấtthường của SSEP gặp ở 3/4 bệnh nhân có triệu chứng dị cảm [23] Ghi SSEPcho bệnh nhân nghi XCRR cho thấy tần suất bất thường của SSEP ở bệnhnhân chắc chắn XCRR là 80% trường hợp, bất kể có rối loạn cảm giác trênlâm sàng hay không Theo nghiên cứu của Eisen và cs [57] ghi SSEP trênbệnh nhân nghi XCRR cho thấy, điện thế đáp ứng của tủy cổ (N13) có bấtthường ở 41% các trường hợp và tỷ lệ SSEP bất thường tăng lên 50% cáctrường hợp khi tính cả các đáp ứng ở vỏ não, trong nhiều trường hợp chắcchắn XCRR trên MRI, kết quả ghi SSEP cho thấy hầu như mất hẳn N20 cả haibên bán cầu đại não, dù trên lâm sàng bệnh nhân chỉ có suy giảm (không mất

hoàn toàn) cảm giác sâu một bên và cảm giác sâu bên kia bình thường Nhưvậy SSEP cung cấp thêm bằng chứng về rối loạn cảm giác khách quan khithăm khám lâm sàng có thể không phát hiện được

Kỹ thuật ghi VEP là kỹ thuật không xâm nhập, giá thành rẻ hơn, cóthể làm lại nhiều lần và làm tại giường bệnh, đặc biệt ghi VEP lại có ưuđiểm như khả năng phát hiện sớm các tổn thương chức năng khi tổn thươngcấu trúc chưa thể phát hiện bằng MRI Khi nghiên cứu kỹ thuật ghi VEPtrong chẩn đoán XCRR, nhiều tác giả Liu R [84], Fuhr P [65], Diem R.[53],Ko K.F [78], Lascano A.M [79] đều khẳng định, ghi VEP là kỹ thuậthữu ích trong chẩn đoán sớm XCRR, bởi sự bất thường các giá trị của VEP

có giá trị chỉ điểm rối loạn chức năng dẫn truyền thị giác ở người mắc bệnhnày Ngay cả khi triệu chứng lâm sàng đang tiềm tàng hoặc khi chụp MRIchưa phát hiện ổ tổn thương ở vùng chất trắng tương ứng với triệu chứnglâm sàng (mà thực tế các vùng này đã bị tổn thương nhưng nhầm tưởng vớihình ảnh bình thường) Vì vậy việc xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹthuật ghi VEP sử dụng trong chẩn đoán XCRR được nhiều tác giả công bốtrong các nghiên cứu Movassat M nghiên cứu VEP trên 49 bệnh nhânXCRR cho kết quả độ nhạy là 90% và độ đặc hiệu là 80,5% [96] Lascano

73% và độ đặc hiệu 100% Walsh P nghiên cứu VEP ở 273 bệnh nhânXCRR cho kết quả độ nhạy 95%, độ đặc hiệu là 92,5% [126] Balnyté R.nghiên cứu trên 63 bệnh nhân XCRR cho kết quả độ nhạy 82,5%, độ đặchiệu là 90,5% [36] Nghiên cứu của Ko K.F trên 17 bệnh nhân XCRR với

kỹ thuật ghi EP kết quả về độ nhạy và độ đặc hiệu của các phép ghi theo thứ

tự như sau: VEP (có độ nhạy là 100% và độ đặc hiệu là 100%), BAEP (có

độ nhạy là 80% và độ đặc hiệu là 100%), SEP (có độ nhạy 64,7%) và tìm dảioligoclonal dịch não tuỷ (có độ nhạy là 58,8%) [78]

Năm 2000, Hội thảo quốc tế về chẩn đoán XCRR [90] đã khuyến cáo

kỹ thuật ghi VEP là phương pháp thăm dò đáng tin cậy nhất trong ba phươngpháp ghi EP, cần phải đưa kỹ thuật ghi VEP vào mục thăm dò cận lâm sàngtrong qui trình chẩn đoán XCRR để tăng cường chất lượng chẩn đoán bệnh

1.6.6 Chẩn đoán

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán XCRR được các tác giả nghiên cứu vềXCRR đã đưa ra như Schumacher và cs (năm 1965) [112], Poser và cs (năm1983) [106] Năm 2001, McDonald và cs [90] đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoánXCRR dựa trên đặc điểm lâm sàng và lợi ích của kỹ thuật MRI, xét nghiệmdịch não tuỷ và ghi điện thế đáp ứng Tiêu chuẩn này có hướng dẫn chi tiết cụthể hơn vì thế giúp chẩn đoán dễ dàng, được thế giới công nhận và thay thếcho tiêu chuẩn của Poser và Schumacher Năm 2009, Chong và cs [47] đềnghị thay đổi một số tiêu chuẩn của McDonald đối với người châu Á, cụ thể

là trên hình ảnh MRI não phải có ít nhất 4 tổn thương tăng tín hiệu trên T2 ởbệnh nhân dưới 60 tuổi hoặc có 1 tổn thương ngấm thuốc đối quang; hoặc 1tổn thương ở ít nhất 2 vị trí: dưới vỏ, cạnh não thất, hố sau và tuỷ sống Xétnghiệm dịch não tuỷ với số lượng tế bào không hạn chế Tiêu chuẩn củaMcDonald năm 2001 tiếp tục được sửa đổi bởi Polman C.H năm 2005 [104]

và năm 2010 [105] được hoàn thiện dần với mục đích chẩn đoán sớm vàchính xác XCRR

Ở Việt Nam, các nghiên cứu sự thay đổi của VEP trong XCRR đến nayvẫn là một lĩnh vực ít được quan tâm Vì vậy tìm hiểu các giá trị của VEP trênbệnh nhân XCRR sẽ có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán sớm và theodõi điều trị

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Gồm 180 người Việt Nam bình thường khỏe mạnh, trong đó có 90nam và 90 nữ, tuổi từ 20 đến 50, thời gian từ tháng 6 năm 2008 đến tháng 12năm 2010

- 84 bệnh nhân chẩn đoán xác định xơ cứng rải rác qua thăm khám lâmsàng và chụp cộng hưởng từ tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai, thờigian từ tháng 6 năm 2004 đến tháng 12 năm 2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

* Nhóm bình thường

Đối tượng được chọn là những người Việt Nam bình thường, khỏemạnh và tình nguyện tham gia nghiên cứu trong độ tuổi cho phép và có sựhợp tác tốt Tất cả các đối tượng này đều được kiểm tra qua thăm khám và hỏibệnh như sau:

- Khám toàn thân, đo huyết áp ở giới hạn bình thường

- Trong tiền sử và hiện tại không mắc bệnh tăng huyết áp, đái tháođường, bệnh lý của hệ thần kinh, tâm thần, rung giật nhãn cầu, xơ cứng rảirác, sa sút trí tuệ, Parkinson, động kinh, Migraine, chấn thương sọ não, mổ sọnão, nghiện rượu hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế thần kinh, có ảnhhưởng đến VEP không đưa vào diện nghiên cứu

- Các đối tượng được xác định là bình thường về thị giác qua hỏi tiền

sử không có các bệnh của mắt và thăm khám lâm sàng để loại trừ

- Đo thị lực riêng cho từng mắt, chọn các đối tượng có thị lực từ 8/10trở lên và có thị trường trong giới hạn bình thường