Trong đó kỹ thuật ghi điện thế đáp ứngthị giác VEP đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫntruyền thị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm thầnkinh TK thị giác,
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghi điện thế đáp ứng (EP) là một trong những kỹ thuật điện sinh
lý được ứng dụng để nghiên cứu chức năng hệ thần kinh Kỹ thuật ghi
EP cho phép đánh giá chức năng dẫn truyền ở hệ thân kinh, có thểphát hiện sớm các bất thường khi tổn thương cấu trúc não chưa thểphát hiện bằng kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh Đến nay, hầu hết cácphòng thăm dò chức năng trên thế giới đều dùng kỹ thuật ghi EP đểđánh giá dẫn truyền cảm giác Trong đó kỹ thuật ghi điện thế đáp ứngthị giác (VEP) đã và đang được sử dụng rộng rãi để nghiên cứu dẫntruyền thị giác ở người bình thường và một số bệnh lý như viêm thầnkinh (TK) thị giác, u dây TK thị giác, xơ cứng rải rác
Xơ cứng rải rác (XCRR) là một bệnh thuộc nhóm bệnh gây tổnthương mất myelin ở hệ TK trung ương Bệnh gặp ở 2,5 triệu ngườitrên toàn thế giới, hàng năm có khoảng 1% số trường hợp bị tửvong.Việc chẩn đoán và điều trị bệnh ở giai đoạn sớm sẽ làm giảm tỷ
lệ di chứng và tử vong cho người bệnh Trong các kỹ thuật cận lâmsàng để chẩn đoán XCRR, ghi EP trong đó ghi VEP được nhiều tácgiả trên thế giới coi là đáng tin cậy hơn cả giúp chẩn đoán sớmXCRR Hiện nay ở nước ta có nhiều phòng thăm dò chức năng đượctrang bị máy ghi EP nhưng chưa có đủ số liệu về EP của người bìnhthường, đặc biệt về VEP Vì vậy, việc xây dựng số liệu của VEP ởngười bình thường để làm số tham chiếu trong nghiên cứu các bệnhliên quan đến đường dẫn truyền thị giác và có ảnh hưởng đến VEP,trong đó có bệnh XCRR là rất cần thiết Từ các lý do trên, chúng tôi
tiến hành đề tài “ Nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường và bệnh nhân xơ cứng rải rác” với mục tiêu sau:
1 Xác định đặc điểm và giá trị các sóng của VEP ở người bình thường tuổi 20-50.
2 Đánh giá sự biến đổi về giá trị các sóng của VEP ở bệnh nhân xơ
cứng rải rác.
3.Mô tả sự liên quan giữa giá trị của VEP với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ cứng rải rác.
Trang 2NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Xác định được một số đặc điểm về hình dạng, thời gian tiềm tàng
và biên độ các sóng của VEP ở người bình thường tuổi 20-50
Bước đầu đánh giá sự biến đổi về hình dạng và giá trị các sóng của
VEP ở nhóm bệnh nhân XCRR, liên quan giữa giá trị của VEP với một
số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân XCRR
Các kết quả của luận án có đóng góp nhất định trong lĩnh vực giảngdạy, nghiên cứu của chuyên ngành sinh lý học và thần kinh học, gópphần chẩn đoán và theo dõi tiến triển bệnh XCRR trong điều trị
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 133 trang: đặt vấn đề 02, tổng quan tài liệu 37, đốitượng và phương pháp nghiên cứu 18, kết quả nghiên cứu 43, bàn luận
30, kết luận 02, kiến nghị 01 trang, 50 bảng, 24 hình, 129 tài liệutham khảo
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu - sinh lý thị giác liên quan đến điện thế đáp ứng thị giác
Mắt có nhiều bộ phận với cấu trúc phức tạp và chức năng khácnhau, trong đó bộ phận có vai trò trực tiếp tiếp nhận kích thích ánhsáng và tạo ra các xung thần kinh đó là võng mạc Từ võng mạc cácđiện thế hoạt động được truyền về vỏ não thị giác theo đường dẫntruyền thị giác là 2 dây TK thị giác, mỗi dây gồm 2 bó sợi trục: bóngoài và bó trong Tại chéo thị giác, các bó trong bắt chéo, bó ngoài
đi thẳng tạo thành dải thị giác, đi tới thể gối ngoài và củ não sinh tưtrên; rồi từ đây hình thành các tia thị giác và tận cùng ở một vùngnhất định của vỏ não thuỳ chẩm
Trang 3ghi bằng cách đặt hai điện cực của máy ghi lên bề mặt da của cơ thể.Trị số của các điện thế đáp ứng này thấp hơn nhiều so với điện thếhoạt động tự động của vỏ não, ta chỉ ghi được chúng nhờ có kỹ thuậtkhuếch đại và trung bình hoá các tín hiệu.
1.3.2 Về kích thích
Kích thích thị giác là bảng màu có các ô vuông đen trắng xen kẽnhau và có kích thước bằng nhau kiểu bàn cờ vua Tính chất của kíchthích như kích thước của các ô màu, độ tương phản, tần số, góc nhìn,cường độ ánh sáng có ảnh hưởng rất lớn đến TGTT và biên độ củacác sóng Hiện nay các labo thường sử dụng góc nhìn từ 7 -180, độtương phản của các ô màu đen và trắng từ 20 - 80%, tần số kích thích là
1 Hz, kích thước một ô màu là 16’, cường độ ánh sáng từ 1 - 5 lux
1.3.3 Kỹ thuật ghi điện thế đáp ứng thị giác
Hiện nay các phòng thăm dò chức năng dùng VEP để đánh giádẫn truyền thị giác và chức năng của mắt với các tiêu chuẩn sau:
Vị trí đặt các điện cực ở da đầu vùng chẩm theo sơ đồ thống nhấtnăm 1992 Fzlà điện cực đối chiếu đặt trên đường nối giữa ụ chẩmvới gốc mũi và cách gốc mũi 12cm RO, MO, LOlà các điện cực hoạtđộng được xác định như sau: Lấy ụ chẩm làm mốc theo đường giữa
ra phía trước 5cm có vị trí thứ nhất là MO, từ MO lấy sang trái 5cmtrên đường nằm ngang có vị trí thứ hai là LO, từ vị trí MO lấy sangphải 5cm có vị trí thứ ba là RO Với cách đặt điện cực như trên ta ghi
Trang 4các đạo trình LO-Fz, MO-Fz, RO-Fz Điện cực nối đất đặt ở cổ tay.Mỗi lần ghi 200 kích thích có đáp ứng và dùng kỹ thuật trung bình hóatín hiệu Phải ghi ít nhất hai lần trong cùng một điều kiện với một mắt Tiêu chuẩn đạt của kỹ thuật là đường ghi phải có đủ 3 sóng N75,
P100, N145, đỉnh của sóng phải rõ, biên độ của sóng lớn hơn 0,5mV
Ưu điểm và hạn chế của kỹ thuật:
- Ưu điểm: Thao tác đơn giản, cho kết quả khách quan và chính xác
- Hạn chế: Điện thế đáp ứng thị giác có biên độ thấp nên dễ bị ảnhhưởng bởi một số yếu tố như điện trường, nguồn sinh ra điện thế hoạtđộng, vì vậy phải ghi lặp lại các kích thích có đáp ứng nhiều lần
1.3.4 Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác bình thường và nguồn gốc các sóng
1.3.4.1 Đường ghi điện thế đáp ứng thị giác Bằng hai đạo trình, ghi
được hai đường ghi, đường ghi cùng bên và đối bên với mắt đượckích thích Kết quả được tính ở đường ghi cùng bên với mắt đượckích thích và dùng 3 sóng đầu tiên trong khoảng 100ms và đánh số
W Nguồn gốc các sóng của VEP là tổng hợp điện thế của đường dẫntruyền thị giác và vỏ não vùng chẩm tạo nên
1.3.4.3 Đánh giá kết quả Sóng P100 là sóng dương lớn nhất xuấthiện ở khoảng 100ms kể từ lúc kích thích Trước P100 là N75 và sau
P100 là N145 Biên độ của sóng P100 phụ thuộc vào thị lực, TGTT củasóng P100 ở namdài hơn so với ở nữ và tăng dần theo tuổi
1.4 Một số kết quả nghiên cứu giá trị điện thế đáp ứng thị giác của người bình thường.
Trang 51.4.1 Nghiên cứu trên thế giới.
Năm 1982, Halliday công bố giá trị TGTT của sóng P100 của MT
là 103,3 ± 3,3ms và MP là 103,9 ± 4,5ms Biên độ của sóng P100 của
MT là 14,6 ± 4,6 mV và MP là 14,6 ± 4,6 mV Năm 1995, theoMauguière, TGTT của P100 là 97,6 ± 7,5 ms, biên độ là 5,6 ± 2,7mV.Theo Frank và cs (1996), TGTT của P100 là 120ms Năm 1998, theoDato Rani, TGTT của P100 là 117 ms Năm 2002, Huszar L cho thấyTGTT của N75 là 70 - 90 ms, TGTT của P100 là 100 - 120 ms TGTTcủa P100 là 115 ms ở người dưới 60 tuổi Ở người trên 60 tuổi, giá trịnày tăng tới 120 ms với nữ và 125 ms với nam
1.4.2 Nghiên cứu trong nước
Ở nước ta, vào những năm đầu của thế kỷ XXI, các tác giả Lê
Bá Thúc, Lê Văn Sơn, Nguyễn Hữu Công, tiến hành nghiên cứucác giá trị bình thường của BAEP, SSEP Hiện nay, rất ít tác giảnghiên cứu các giá trị bình thường của VEP
1.5 Ứng dụng điện thế đáp ứng thị giác trong chẩn đoán bệnh lý của hệ thần kinh và mắt
Nghiên cứu của Ronal G (1995) cho thấy sóng P100 bị kéo dài mộtbên khi có rối loạn chức năng trước chéo thị giác Bất thường P100 của
cả hai mắt cho biết tổn thương trước hoặc sau chéo thị giác Theo Elvin
A (1998), ghi VEP góp phần chẩn đoán viêm dây TK thị giác chothấy TGTT các sóng của VEP bị kéo dài và biên độ của các sóngthấp Năm 2002, Donal C ghi VEP và đo thị trường ở bệnh nhân bịthu hẹp thị trường một bên do thiếu máu TK thị giác cho thấy biên
độ của VEP rất thấp và thu hẹp thị trường
1.6 Đại cương về bệnh xơ cứng rải rác
Năm 1868, Jean Martin Charcot lần đầu tiên mô tả bệnhXCRR Từ đó đến nay có nhiều nghiên cứu về giải phẫu bệnh,nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các biểu hiện lâm sàng rất đa dạngphản ánh tình trạng mất myelin của hệ TK trung ương Để chẩn đoánsớm XCRR cần phối hợp khám lâm sàng và các kỹ thuật cận lâmsàng như chụp MRI, ghi điện thế đáp ứng và xét nghiệm dịch não
Trang 6tuỷ; trong đó kỹ thuật MRI có giá trị nhất giúp chẩn đoán vì có độnhạy cao khi phát hiện các bất thường não do XCRR Ghi EP đánhgiá chức năng của đường dẫn truyền ở hệ TK trung ương, có thể thấy
EP bất thường trong khi MRI bình thường.Theo khuyến cáo của Hộithảo quốc tế về chẩn đoán XCRR năm 2000, kỹ thuật ghi VEP làphương pháp thăm dò đáng tin cậy nhất trong ba kỹ thuật ghi EP đểchẩn đoán bệnh Xác định độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ghiVEP trong chẩn đoán XCRR, Movassat M nghiên cứu trên 49 bệnhnhân cho thấy độ nhạy là 82,5%, độ đặc hiệu 90,5% Lascano A.M.nghiên cứu trên 26 bệnh nhân, kết quả độ nhạy là 72%, độ đặc hiệu100%, Walsh P nghiên cứu ở 273 bệnh nhân, kết quả độ nhạy là95%, độ đặc hiệu 92,5% Nghiên cứu của Ko K.F trên 17 bệnh nhânvới kỹ thuật ghi EP cho thấy: VEP (có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu100%), BAEP (có độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu 100%), SEP (có độnhạy 64,7%) và tìm dải oligoclonal dịch não tuỷ (độ nhạy là 58,8%)
Ở Việt Nam, các nghiên cứu sự thay đổi của VEP trong XCRRđến nay vẫn là một lĩnh vực còn ít được quan tâm.Vì vậy tìm hiểu cácgiá trị của VEP trên bệnh nhân XCRR sẽ có ý nghĩa rất quan trọngtrong chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị bệnh này
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Gồm 180 người Việt Nam bình thường khỏe mạnh, trong đó có 90 nam
và 90 nữ, tuổi từ 20 – 50, thời gian nghiên cứu từ tháng 6 năm 2008 tháng 12 năm 2010
84 bệnh nhân chẩn đoán xác định XCRR tại khoa Thần kinh bệnhviện Bạch Mai, thời gian nghiên cứu từ tháng 6 năm 2004 - tháng 12năm 2012
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng được chọn là người Việt Nam bình thường, khỏemạnh, hợp tác tốt, bình thường về thị giác, có thị lực từ 8/10 trở lên
Trang 7- 84 bệnh nhân được chẩn đoán xác định XCRR theo tiêu chuẩncủa McDonald năm 2001 tại khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp bệnh lý ảnh hưởng đến VEP như tăng huyết áp,đái tháo đường, bệnh của hệ thần kinh, tâm thần, rung giật nhãn, sasút trí tuệ, Parkinson, động kinh, đang dùng thuốc ức chế thần kinh,
- Không hợp tác
- Thị lực kém, có các bệnh lý về mắt
- Các bệnh nhân khởi phát bệnh dưới 20 tuổi hoặc trên 50 tuổi
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích
* Nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
- Các chỉ số chiều cao, cân nặng, huyết áp, các kích thước vòng đầu
- Các chỉ số thị lực, thị trường
- Hình ảnh chụp MRI
- Kết quả xét nghiệm dịch não tủy
- Các thông số của VEP gồm:
+ TGTT và biên độ của các sóng N75, P100, N145
+ TGTT liên đỉnh các sóng N75 - P100, P100 - N145, N75 - N145 + Diện tích của sóng P100
2.2.3 Phương tiện dụng cụ
- Máy Neuropack 2 MEP - 7120K của hãng NIHON KOHDEN - Nhật Bảntại Labo thăm dò chức năng bộ môn Sinh lý học trường Đại học Y Hà Nội
Trang 8- Các phương tiện khác: Huyết áp kế thuỷ ngân của hãng ALOKAcủa Nhật Bản có độ chính xác đến 1 mmHg Cân đồng hồ của TrungQuốc có độ chính xác đến 0,1kg.Thước dây của Trung Quốc có độchính xác đến 0,1cm Bảng chữ cái của Snellen hoặc Monoyer.
2.2.4 Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phương pháp thống kê y học Tính các
giá trị trung bình X , độ lệch chuẩn SD Tính hệ số tương quan r, tỷ
suất chênh OR, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ghi VEP
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Một số đặc điểm chung về các đối tượng nghiên cứu là người bình thường
Bảng 3.1 Tuổi trung bình và giới của các đối tượng nghiên cứu
20-29 30 25,7 ± 1,7 30 24,9 ± 2,4 > 0,0530-39 30 34,4 ± 2,7 30 35,2 ± 2,7 > 0,05
40-49 30 44,5 ± 3,8 30 46,7 ± 2,8 > 0,05Tổng 90 34,6 ± 10,2 90 34,3 ± 9,5 > 0,05Nhận xét: Tuổi theo lớp ở hai giới tương đương nhau và tuổi trungbình của nam là 34,6 ± 10,2 tuổi và nữ là 34,3 ± 9,5 tuổi không có sựkhác biệt (với p> 0,05)
Bảng 3.2 Chiều cao, cân nặng, huyết áp của các đối tượng nghiên cứu
Trang 9Nhận xét: Chiều cao và cân nặng của nam lớn hơn so với của nữ(p<0,05) Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương không có sự khácbiệt giữa nam và nữ, với p > 0,05.
Bảng 3.3 Kích thước vòng đầu của đối tượng nghiên cứu
theo lớp tuổi và giới tính ( X± SD)
Trang 103.2.2 Thời gian tiềm tàng, biên độ các sóng của điện thế đáp ứng thị giác ở người bình thường
Ở cùng một lớp tuổi, TGTT của các sóng VEPtrên hai đường ghi
CB và ĐB mắt được kích thích ở MT và MP của nam và nữ độ tuổi20-50 không có sự khác biệt, với p > 0,05
Bảng 3.5 Thời gian tiềm tàng của các sóng giữa hai mắt ở nam (X± SD)
Lớp tuổi
TGTT
20 - 29(1) (n = 30)
30 - 39(2) (n = 30)
Bảng 3.6 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình của các sóng
theo các lớp tuổi ở nam và nữ (X± SD)
Tuổi
Giới, thông số
20 - 29 (1) (n = 30)
30 - 39 (2) (n = 30)
Trang 11Nhận xét: TGTT các sóng của VEP ở cả nam và nữ theo các lớptuổi không có sự khác biệt với p>0,05
Bảng 3.7 So sánh thời gian tiềm tàng trung bình và biên độ của
các sóng giữa nam và nữ cùng độ tuổi 20-50
VEP
Nam (n =90)
Nhận xét: TGTT của các sóng VEP ở nam đều dài hơn so với ở nữ cùng
độ tuổi 20-50 (p<0,05) Biên độ của các sóng VEP giữa nam và nữkhông có sự khác biệt (với p>0,05)
Bảng 3.8 Tương quan giữa thời gian tiềm tàng của sóng P 100 với
các kích thước vòng đầu ở nam và nữ
3.3 Kết quả nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác trên bệnh nhân
xơ cứng rải rác
Trang 123.3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
Bảng 3.9 Tuổi và giới của nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
(%) Nam (n=21) Nữ (n= 63)
Bảng 3.10 Các rối loạn chức năng vận động thường gặp
ở nhóm bệnh nhân xơ cứng rải rác
(n=21)
Nữ (n=63)
Tổng (n=84)
Trang 133.3.2 Kết quả chụp cộng hưởng từ và xét nghiệm dịch não tủy
Bảng 3.12 Vị trí ổ tổn thương thường gặp trên cộng hưởng từ
(n=21)
Nữ (n=65)
Tổng (n=30)
Tỷ lệ (%)
Ở chéo thị giác và/ dải thị giác 13 40 53 63,1
Tổng (n=65) Tỷ lệ
Protein Tăng protein <1g/lít 4 16 20 30,8
Tế bào Tăng tế bào <50 tế bào/mm
Tăng tế bào >50 tế bào/mm3 3 3 6 9,2
Nhận xét: Tăng nồng độ protein dưới 1g/lít chiếm 30,8%, tăng tế bào
limpho dưới 50 tế bào/mm3chiếm10,8%, tăng chỉ số IgG chiếm58,5% và tăng IgG tổng hợp chiếm 53,8%
3.3.3 Kết quả nghiên cứu điện thế đáp ứng thị giác ở bệnh nhân
xơ cứng rải rác
Bảng 3.14 Tần suất xuất hiện của các sóng
Trang 14Nhận xét: Tần suất xuất hiện các sóng N75 là 95,2% ở BN nam và85,7% ở BN nữ; với sóng N145 là 100% ở nam và 96,8% ở nữ; với sóng
P100 là 100% ở nam và 93,6% ở nữ
Bảng 3.15 So sánh thời gian tiềm tàng và biên độ của các sóng ở nhóm nam
bình thường và bệnh nhân nam (X± SD)
VEP
Người bình thường (n=90)
(µV)
N75 2,44 ± 2,04 1,58 ± 1,18 < 0,05
P100 5,07 ± 2,53 3,49 ± 2,86 < 0,05
N145 5,28 ± 3,19 2,80 ± 2,53 < 0,05
Nhận xét: TGTT của các sóng dài hơn, biên độ của các sóng VEP
thấp hơn ở BN nam XCRR so với ở nhóm nam bình thường cùng độtuổi (p<0,05 - 0,01)
Bảng 3.16 So sánh thời gian tiềm tàng và biên độ của các sóng giữa nhóm nữ bình thường và nhóm bệnh nhân nữ ( X± SD)
VEP
Người bình thường (n=90)
(µV)
N75 2,60 ± 1,35 1,46 ± 1,15 < 0,05
P100 5,12 ± 2,62 3,69 ± 2,73 < 0,05
N145 5,57 ± 3,27 3,35 ± 2,85 < 0,05
Nhận xét: TGTT của các sóng VEP dài hơn, biên độ của các sóng
VEP thấp hơn ở BN nữ so với ở nhóm nữ bình thường cùng độ tuổi(p<0,05 - 0,01)
