Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả và làm thay đổi kỹ thuật mổ thông thường là vấn đề cần nghiên cứu do đó chúng tôi thực h
Trang 1đến kết quả phẫu thuật (cho kết quả trung bình nhiều hơn với p <
0,001)
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1 Đặt vấn đề Viêm túi mật cấp là bệnh lý viêm nhiễm cấp tính của túi mật, 90%-95% các trường là do sỏi túi mật [17], [22], [36], [82], [93], [114], [127]
Điều trị viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm các phương pháp nội khoa và ngoại khoa Trong thời kỳ đầu triển khai phẫu thuật nội soi, viêm túi mật cấp được xem là một chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi nó được điều trị nội khoa và cắt túi mật nội soi được tiến hành sau 6 – 8 tuần khi tình trạng viêm nhiễm đã ổn định [55], [68], [84], [85], [88]
Hiện nay bệnh lý này không phải là chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi nữa [10], [39], [47], [56] Vấn đề là: mổ vào thời điểm nào sẽ đưa lại kết quả tốt nhất, các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả và làm thay đổi kỹ thuật mổ thông thường là vấn đề cần
nghiên cứu do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1 Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật mổ cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi
2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả
2 Tính cấp thiết của đề tài
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi ngày nay đã được áp dụng để điều trị viêm túi mật cấp do sỏi Vấn đề chọn thời điểm mổ thích hợp
để giảm bớt khó khăn trong mổ, giảm tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ
lệ chuyển mổ mở Tìm hiểu các yếu tố tiên lượng đến tính chất khó khăn của phẫu thuật cũng như đưa ra những chi tiết kỹ thuật nhằm
Trang 2khắc phục những khó khăn đó để đưa lại kết quả phẫu thuật tốt nhất
là vấn đề quan tâm của các phẫu thuật viên tiêu hóa
3 Những đóng góp mới của luận án
Luận án đưa ra được thời điểm phẫu thuật sớm trong vòng 72 giờ đầu tốt nhất là trong vòng 24 giờ đấu kể từ khi có triệu chứng đầu
tiên sẽ giảm bớt khó khăn trong mổ vì túi mật ít dính, thành dày nhẹ
dễ cầm nắm và ít cần các thay đổi kỹ thuật mổ thông thường Kết quả
sau mổ cũng tốt hơn nếu được mổ ở thời điểm này: thời gian mổ
ngắn, sau mổ ít đau, trung tiện sớm, ít tai biến trong mổ và biến
chứng sớm sau mổ
Nêu được một số các yếu tố liên quan đến kết quả sau mổ:
thời điểm phẫu thuật, dấu hiệu lâm sàng (phản ứng thành bụng vùng
hạ sườn phải, sờ thấy túi mật lớn), dấu hiệu cận lâm sàng (hình ảnh tụ
dịch quanh túi mật trên siêu âm, tăng men gan, tăng đường máu và
tình trạng hoại tử túi mật…)
Nếu được một số yếu tố tiên lượng hoại tử túi mật:
4 Bố cục của luận án
Luận án dài 119 trang bao gồm: Đặt vấn đề: 3 trang, Chương 1
- Tổng quan: 30 trang, Chương 2 - Đối tượng và phương pháp: 23
trang, Chương 3 - Kết quả: 31 trang, Chương 4 - Bàn luận: 30 trang,
Kết luận: 2 trang Luận án có 48 bảng, 6 biểu đồ và 18 ảnh; 128 tài
liệu tham khảo gồm 42 tài liệu tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh
Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TÚI MẬT
Túi mật hình quả lê, dài từ 8-10cm và rộng nhất là 3 cm,
Gồm 3 phần: đáy, thân và cổ [24], [29] Túi mật nằm ép dưới gan,
trong hố túi mật Đáy nhô ra ở trước bờ gan trước Thân túi mật dính
hơn (p<0,001 và p = 0,034), tỷ lệ phẫu thuật rất khó cũng nhiều hơn (p = 0,001)
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi và một số yếu tố liên quan đến kết quả
- Thời gian mổ trung bình 67,06 ± 16,18 phút Các yếu tố liên quan đến thời gian mổ bao gồm: tuổi ≥ 65 (p = 0,041), thời điểm
mổ (p = 0,002), phản ứng HSP (p = 0,001), sờ thấy túi mật (p = 0,001)
- Mổ thành công 95,1%, nguyên nhân chuyển mổ mở là khó khăn về kỹ thuật (4/103) và do tai biến tổn thương đường mật (1/103)
- Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ trung bình là 2,1± 0,99 ngày, thời gian có trung tiện là 25,59± 8,63 giờ Thời điểm phẫu thuật là một yếu tố liên quan đến các thời gian này (p = 0,014 và p = 0,002)
- Tai biến trong mổ 18,2% chủ yếu là thủng túi mật và chảy máu, tổn thương đường mật trong mổ (1%) Biến chứng sớm sau mổ
là 15,3%, trong đó chủ yếu là nhiễm khuẩn lỗ trocar 14,3%, rò mật 1% Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ bao gồm: thời điểm phẫu thuật (p = 0,037 và 0,024), dịch quanh TM trên siêu âm (p = 0,02 và 0,001), phản ứng HSP (p = 0,02
và 0,044), SGOT tăng (p = 0,037 và 0,014), SGPT tăng (p = 0,011 và 0,009)
- Thời gian nằm viện sau mổ là 5,82 ± 2,54 ngày, tổng thời gian nằm viện là 10,48 ± 4,50 ngày Thời điểm mổ là yếu tố liên quan đến tổng thời giam nằm viện
- Kết quả phẫu thuật tốt chiếm 87,8%, trung bình chiếm 11,2%, Kém chiếm 1,0% Viêm túi mật hoại tử là 1 yếu tố liên quan
Trang 3KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 103 bệnh nhân được chẩn đoán viêm túi mật
cấp do sỏi và được điều trị bằng phẫu thuật cắt túi mật nội soi từ
12/2007 đến 12/2012 tại bệnh viện trung ương Huế chúng tôi rút ra
các kết luận sau:
1 Thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ
thuật mổ
- Chỉ định mổ trong vòng 24 giờ xuất hiện triệu chứng đầu
tiên chiếm 18,4%, 25-72 giờ chiếm 17,5%, sau 72 giờ chiếm 64,1%
Thời điểm phẫu thuật nên trong vòng 72 giờ đầu xuất hiện triệu
chứng đầu tiên, tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu vì mổ ở thời điểm
này thuận lợi hơn về mọi mặt: ít dính hơn (p=0,018), thành túi mật ít
dày hơn dễ cầm nắm (p=0,013), thời gian mổ ngắn hơn (p= 0,002),
sau mổ ít đau hơn (p= 0,014), trung tiện lại sớm hơn (p= 0,002), ít tai
biến trong mổ hơn (p= 0,037), ít biến chứng sau mổ hơn (p= 0,024)
và tổng thời gian nằm viện ngắn hơn (p< 0,001)
- Viêm túi mật hoại tử chiếm 11,7%, hình thái tổn thương này
gặp nhiều ở nhóm mổ sau 72 giờ (p = 0,093) Các yếu tố tiên lượng
hoại tử túi mật bao gồm: sốt (p = 0,005), khám túi mật lớn (p =
0,001), phản ứng hạ sườn phải (p <0,001) Đường máu >7mmol/l (p
<0,001), Bilirubin máu >19mol/l (p = 0,005), Men gan >80 UI/L
(p<0,001)
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong viêm túi mật hoại tử đòi hỏi
nhiều thay đổi kỹ thuật hơn viêm túi mật cấp không hoại tử: tỷ lệ cắt túi
mật không hoàn toàn (p<0,001), tỷ lệ chọc hút túi mật (p = 0,011) Tỷ lệ
chuyển mổ mở (p = 0,019), tỷ lệ đặt dẫn lưu (p<0,001), tỷ lệ đặt thêm
trocar (p = 0,004), tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ nhiều
vào gan Ở đây có nhiều tĩnh mạch cửa phụ chạy qua ống túi mật nằm sát cạnh ống gan Nhưng khi ta kéo gan lên trên để mổ thì ta thấy ống gan, ống túi mật và thùy gan phải tạo nên một tam giác gan mật Lúc thường tam giác này chỉ là một khe hẹp Trong trường hợp viêm túi mật cấp, ranh giới giữa các thành phần trong tam giác gan mật khó xác định tăng nguy cơ tai biến
1.2 BỆNH VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI 1.2.5 Chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
1.2.5.1 Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn
đoán của Tokyo Guidelines 2007 [83] bao gồm:
* Các dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân: sốt tăng bạch cầu
* Các dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ: đau bụng HSP, vùng HSP
sờ có khối, ấn đau hoặc có phản ứng, dấu hiệu Murphy (+) khi túi mật không lớn
* Dấu hiệu hình ảnh của viêm túi mật cấp do sỏi
Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp khi:
- Có 1 dấu hiệu viêm nhiễm toàn thân và 1 dấu hiệu viêm nhiễm tại chỗ
- Hoăc chẩn đoán hình ảnh xác định viêm túi mật cấp do sỏi
- Cập nhật năm 2013: chẩn đoán xác định khi có đầy đử cả 3
dấu hiệu [73]
1.3 PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 1.3.1 Chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật cắt túi mật nội soi
1.3.1.1 Chỉ định
- Sỏi túi mật có triệu chứng:
+ Cơn đau quặn gan
+ Viêm túi mật cấp
Trang 4+ Viêm tụy cấp do sỏi túi mật
- Sỏi túi mật không triệu chứng, ở các người có các tình trạng
sau (mổ có tính chất dự phòng):
+ Bệnh hồng cầu hình liềm
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài
+ Suy giảm miễn dịch mạn tính (dùng thuốc ức chế miễn
dịch sau ghép tạng)
+ Không thể đến ngay cơ sở phẫu thuật (ở hải đảo xa xôi )
+ Cắt túi mật nội soi kết hợp khi có chỉ định PTNS vì các
bệnh lý khác
- Viêm túi mật không do sỏi
- Polyp túi mật có kích thước trên 1cm
- Túi mật sứ hóa [128]
1.3.1.2 Chống chỉ định
- Chống chỉ định tuyệt đối [128]:
+ Không thể gây mê
+ Rối loạn đông máu, xơ gan nặng
+ Nghi ngờ ung thư túi mật
- Chống chỉ định tương đối [128]:
+ Đang bị viêm tụy cấp
+ Phụ nữ trong thời kỳ mang thai
+ Xơ gan có/hoặc tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Dò túi mật ruột
+ Béo phì
cứu của Hoàng Mạnh An [1] cho thấy, vách TM dày (≥5mm), sỏi kẹt
cổ TM không liên quan đến thời gian mổ, VTM hoại tử có xu hướng
mổ lâu hơn ( p=0,061)
4.2.6.4 Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Kết quả bảng 3.36, 3.37, 3.38 và 3.39 cho thấy các yếu tố như: thời điểm phẫu thuật (p=0,034), dịch quanh TM trên siêu âm (p=0,02
và 0,001), phản ứng HSP (p=0,02 và 0,044), SGOT tăng (p=0,037 và 0,014), SGPT tăng (p= 0,011 và 0,009), GPB (p=0,007 và < 0,001) là các yếu tố cùng liên quan đến tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi Đây phần lớn là các yếu tố tiên lượng hoại tử, mà theo Girgin S [64] và ngay kết quả trong các bảng này của chúng tôi thì VTM hoại tử có tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ cao hơn VTM không hoại tử
Đa số các tác giả trong và ngoài nước ủng hộ việc phẫu thuật vào thời điểm trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên là yếu tố làm giảm tai biến, biến chứng [9], [13], [28], [29], [45], [66], [101] Gorka R.[67] khi tìm hiểu các yếu tố liên quan đến biến chứng của CTMNS trong VTMC nhận thấy tuổi ≥ 65, giới nam không phải là các yếu tố liên quan, tiền sử bị VTM, sờ thấy TM, sỏi kẹt cổ TM và thời điểm phẫu thuật > 48 giờ là các yếu tố liên quan Kết quả này khá phù hợp với kết quả của chúng tôi
Trang 5cao trong VTM hoại tử, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê (p=0,102)
Kết quả bảng 3.28, các yếu tố như: Glucoza máu lúc đói >
7mmol/l (p= 0,02), Bilirubin máu ≥ 19mol/l (p=0,044), SGOT > 80
UI/L (p=0,001), SGPT > 80 UI/L (p=0,007) là các dấu hiệu cận lâm
sàng tiên lượng hoại tử Bạch cầu >15G/L có tỷ lệ cao trong VTM
hoại tử tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p=0,105)
Kết quả của chúng tôi phù hợp với đa số các giả khác là VTM
hoại tử thường gặp ở các BN già, các BN mà ít nhiều các mạch máu
đã bị xơ vữa Về giới, Yacoub W N [123], Hunt D R H [75] nhận
thấy giới nam hay bị VTM hoại tử, trong nghiên cứu của chúng tôi
không có sự khác biệt về giới (p = 1) Các yếu tố khác như BC
>15G/L và vách TM ≥4mm chỉ có tỷ lệ cao trong VTM hoại tử
nhưng không có ý nghĩa thống kê
4.2.8.3 Các yếu tố liên quan tới thời gian mổ
Thời gian mổ là một vấn đề rất quan trọng trong CTMNS đặc
biệt ở các bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao như các bệnh nhân
già, có nhiều bệnh kèm Kết quả bảng 3.35 cho thấy tuổi ≥ 65
(p=0,041), thời điểm phẫu thuật muộn (p=0,002), phản ứng HSP
(p=0,001), sờ thấy TM (p=0,001), là các yếu tố liên quan đến thời
gian mổ Giới nam, có sốt, thành TM dày, sỏi kẹt cổ TM là các yếu tố
làm thời gian mổ có xu hướng lâu
Đỗ Trọng Hải [9] nghiên cứu các yếu tố tiên lượng khó khăn
trước mổ mà khó khăn được định nghĩa ở đây là thời gian mổ lâu ( ≥
120 phút) nhận thấy dấu hiệu đau và đề kháng vùng HSP là yếu tố
tiên lượng mổ lâu (p = 0,008) Các dấu hiệu khác như thời gian đau
trước mổ 3 ngày, dùng kháng sinh trước mổ, sờ thấy TM, siêu âm sỏi
kẹt cổ hoặc phễu có xu hướng thời gian mổ lâu hơn (p <0,1) Nghiên
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Được chẩn đoán viêm túi mật cấp do sỏi
- Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ xác nhận là viêm túi mật cấp do sỏi
- Được tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong quá trình điều trị
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm túi mật cấp do sỏi có chống chỉ định với phẫu thuật nội soi
- Viêm túi mật cấp do sỏi có biến chứng đám quánh hay áp xe túi mật xác định bằng lâm sàng và siêu âm
- Viêm túi mật cấp do sỏi kèm sỏi đường mật trong và ngoài gan
- Viêm túi mật cấp do sỏi có kèm u đường mật, u tụy, u dạ dày 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có phân tích
2.2.2 Thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu theo tỷ lệ : 2
2 ) 2 / 1 (
) 1 (
d
p p Z
Trong đó n là cỡ mẫu, α=0,05 → Z= 1,96 chọn d=0,06, ứng với p= 6%, 7,6% và 10,6% [12] ta tính được các n tương ứng là
60, 75 và 101, chọn cỡ mẫu = 103
Trang 62.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ
2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sang
2.3.2 Nghiên cứu thời điểm phẫu thuật và các yếu tố ảnh
hưởng đến kỹ thuật
2.3.3 Nghiên cứu về phẫu thuật
2.3.3.2.Quy trình kỹ thuật
* Phẫu thuật cắt túi mật nội soi
* Các thay đổi kỹ thuật khi khó khăn trong phẫu thuật
- Cắt túi mật xuôi dòng:
- Cắt túi mật không hoàn toàn
- Chọc hút túi mật chủ động
- Buộc hay khâu ống túi mật
2.3.4 Đánh giá trong và sau mổ
2.3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của Văn Tần [5], [27] : chia làm 3
mức độ tốt, trung bình, kém
2.3.6 Nghiên cứu một số yếu tố liên quan
- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng với tình trạng tổn thương của túi mật
- Tìm hiểu mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng cận lâm
sàng với độ khó của phẫu thuật
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với độ
khó của phẫu thuật
- Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương của túi mật với kết
quả điều trị
- Các yếu tố liên quan với thời gian mổ
- Các yếu tố liên quan đến tai biến trong mổ
- Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ
Biến chứng rò mật này của các tác giả khác dao động từ 0% - 4,6% [1], [5], [13], [27] Trong nghiên cứu của Hoàng Mạnh An [1] các trường hợp rò mật đều được điều trị nội khoa hay nội soi cắt cơ thắt thành công, không cần mở bụng
4.2.6 Thời gian nằm viện 4.2.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật khi ra viện Kết quả biểu đồ 3.5, cho thấy kết quả tốt khi xuất viện của chúng tôi chiếm 84,6%, trung bình 14,2% do có các biến chứng nhiễm trùng vết mổ và kém 1,1% do 1 trường hợp rò mật phải mổ lại
Bảng 4.2 Kết quả phẫu thuật khi ra viện
Kết quả khi ra viện
Trung
Như vậy kết quả của chúng tôi tương đương kết quả của Vũ Bích Hạnh và Lê Quang Minh, thấp hơn Nguyễn thành Công, có lẽ do trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Công hầu hết các bệnh nhân được
mổ sớm, tỷ lệ biến chứng sau mổ thấp nên kết quả tốt nhiều hơn của chúng tôi
4.2.8 Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật và kết quả phẫu thuật
4.2.8.1 Các yếu tố liên quan đến tổn thương của túi mật
Kết quả bảng 3.27, các yếu tố như: tuổi ≥ 65 (p=0,015), sốt (p=0,005), TM lớn khi thăm khám (p=0,001), phản ứng HSP (p=0,001) là các yếu tố tiên lượng hoại tử Đau bụng dữ dội có tỷ lệ
Trang 77,31, Lê Quang Minh [27] nhận thấy nếu được mổ sớm trước 72 giờ
thì bệnh nhân sẽ ít đau hơn và nhanh có trung tiện hơn
4.2.3 Tai biến trong mổ
Trong nghiên cứu của chúng tôi theo bảng 3.22, tai biến trong
mổ chiếm tỷ lệ 17,2% chủ yếu là các tai biến như: thủng TM đơn
thuần 7,1%, chảy máu đơn thuần 3,0%, kết hợp chảy máu và thủng
TM 6,1%, tai biến tổn thương đường mật phát hiện trong mổ chiếm
1% Có sự liên quan giữa tai biến trong mổ với thời điểm phẫu thuật
với p=0,046 Mổ sớm trong vòng 24 giờ đầu thì tỷ lệ tai biến ít nhất
(0%), mổ sau 72 giờ thì tỷ lệ tai biến trong mổ nhiều nhất (23,8%)
Kết quả trên ủng hộ cho quan điểm nên mổ sớm trong vòng 24 giờ
xuất hiện triệu chứng đầu tiên
4.2.4 Chuyển mổ mở
Theo bảng 3.23, chuyển mổ mở chiếm 4,9%, Về nguyên nhân
chuyển mổ mở của chúng tôi: 2 trường hợp do dính nhiều ở vết mổ
cũ trên rốn, 2 trường hợp do viêm dính và 1 trường hợp mổ mở do
phát hiện tổn thương ống mật chủ Tỷ lệ chuyển mổ mở thay đổi từ 6
- 18,9% giữa các nghiên cứu, nguyên nhân chuyển mổ mở đa số là do
khó khăn về kỹ thuật, tai biến chảy máu và tổn thương đường mật
[5], [13], [27], [41], [60], [95] Chuyển mổ mở chủ yếu ở nhóm mổ
sau 72 giờ xuất hiện triệu chứng [13], [27]
4.2.5 Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Theo kết quả bảng 3.24, tỷ lệ có biến chứng sau mổ là 15,3%, trong
đó phần lớn là biến chứng nhiễm trùng vết mổ 14,3% Biến chứng rò mật
chỉ gặp 1 trường hợp chiếm 1% Các biến chứng khác như chảy máu sau
mổ hay áp xe tồn lưu chúng tôi không gặp trường hợp nào Có mối liên
quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng sau mổ (p=0,034) Mổ càng
sớm càng ít biến chứng
2.3.7 Xử lý số liệu
- Dữ liệu thu thập được trong nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 For Windows
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN, THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KỸ THUẬT MỔ (n = 103) 3.1.1 Đặc điểm chung
Tuổi trung bình là 54,4 ± 14,7 (Min: 23, max: 84), Tỷ lệ nữ/nam = 2/1
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 3.1.2.3.Triệu chứng thực thể
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể
3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 3.1.3.3 Sinh hóa máu ( n = 101)
Bảng 3.8 Men gan, bilirubin và glucoza máu
Có 2 bệnh nhân không làm xét nghiệm sinh hóa máu
Trang 83.1.3.4 Siêu âm
Bảng 3.9 Đặc điểm siêu âm
3.1.3.5 Giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.10 Kết quả giải phẫu bệnh
88,3%
18 94,7%
18 100%
55 83,3%
0,123
11,7%
1 5,3%
0 0%
11 16,7%
3.1.5 Thời điểm phẫu thuật
Bảng 3.12 Thời điểm phẫu thuật
ruột sẽ hồi phục sớm hơn (Bảng 3.20) Tỷ lệ tai biến (p=0,037) và biến chứng sớm sau mổ (p= 0,024) cũng có mối liên quan với thời điểm phẫu thuật (Bảng 3.22 và 3.24), tỷ lệ này nổi trội ở nhóm mổ sau 72 giờ và ít nhất ở nhóm mổ trong vòng 24 giờ như vậy nếu được
mổ trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ thì các tỷ lệ này giảm đáng kể Tất cả các kết quả trên ủng hộ quan điểm: thời điểm mổ nên trong vòng 72 giờ và tốt nhất là trong vòng 24 giờ đầu xuất hiện bệnh
4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
4.2.1 Thời gian phẫu thuật Theo bảng 3.19, thời gian mổ trung bình là 67,1 ± 16,2 phút,
Có mối liên quan giữa thời điểm mổ và thời gian mổ với p=0,002,
mổ càng sớm thì thời gian mổ càng nhanh Thời gian mổ của các nghiên cứu trong nước khác dao động từ 58,9 ± 22,5 phút đến 108 ±
41 phút [5], [12], [13], [27] Theo Nguyễn Trường Chiến thời gian
mổ dài hay ngắn không phản ánh chính xác mức độ khó khăn của cuộc mổ Có nhiều lý do làm cho thời gian mổ kéo dài hơn bình thường như: kinh nghiệm của PTV chưa nhiều, thương tổn ở TM khó, có tai biến trong lúc mổ, có tổn thương khác kèm theo, có sự cố
về trang thiết bị Trong đó, kinh nghiệm của PTV có ảnh hưởng trực tiếp đến thời gian phẫu thuật [4]
4.2.2 Các diễn biến hậu phẫu Theo kết quả bảng 3.20, chúng tôi thấy thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,15 ± 0,99 ngày Thời gian có trung tiện là 25,59 ± 8,63 giờ Như vậy nếu mổ trước 72 giờ xuất hiện triệu chứng thì bệnh nhân phục hồi lưu thông ruột sớm hơn, sau mổ BN càng ít đau Nguyễn Thành Công [5] thời gian có trung tiện trở lại là 18,70 ±
Trang 9Gourgiotis S thì tăng men gan có ý nghĩa là khi kết quả xét nghiệm
cao hơn 2 lần chỉ số bình thường trên (80UI/L)
4.1.3.4 Siêu âm
Về vị trí sỏi, ở đáy chiếm 12,6%, ở thân chiếm 54%, ở cổ và
ống chiếm 33% Tỷ lệ sỏi kẹt cổ TM trong nghiên cứu của Hoàng
Mạnh An là 40%, Nguyễn Thành Công là 69,81%, Lê Quang Minh là
13,9% [1], [5], [27]
4.1.5 Thời điểm phẫu thuật
Về thời điểm phẫu thuật, nhiều tác giả cho rằng: thời gian vàng
để thực hiện phẫu thuật này là trong vòng 72 giờ xuất hiện triệu
chứng và đã có nhiều nghiên cứu so sánh kết quả CTMNS điều trị
VTMCDS trước và sau mốc thời gian này đã cho kết quả ủng hộ
quan điểm CTMNS trong vòng 72 giờ đầu sẽ làm giảm tỷ lệ chuyển
sang mở bụng, giảm biến chứng cũng như thời gian nằm viện [13],
[27], [45], [66], [101]
Để tìm hiểu thêm có khoảng thời gian nào khiến phẫu thuật đạt
kết quả tối ưu không? Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm
phẫu thuật được chia làm 3 nhóm (bảng 3.12) Chúng tôi nhận thấy
nếu được mổ trong vòng 24 giờ đầu thì dính của TM là ít (p= 0,018),
vách TM ít dày dễ cầm nắm để thao tác phẫu thuật (p= 0,013), ít phải
thêm trocar hơn (p= 0,07) (Bảng 3.13 và 3.14)
Về thời gian mổ, nếu được mổ sớm thì thời gian mổ càng
nhanh và thời gian này nhanh nhất nếu được mổ trong vòng 24 giờ
đầu (p= 0,002) (Bảng 3.19) Thời gian dùng thuốc giảm đau cũng có
sự khác biệt giữa 3 nhóm và quyết định sự khác biệt này là được mổ
trong vòng 24 giờ đầu Thời gian có trung tiện không có sự khác biệt
giữa nhóm 1 và 2 nhưng cả 2 nhóm này đều nhanh có trung tiện hơn
nhóm 3 chứng tỏ nếu được mổ trong vòng 72 giờ đầu thì lưu thông
3.1.8 Độ khó của phẫu thuật theo SchrenckP
Bảng 3.15 Độ khó của phẫu thuật theo Schrenck P
97,1%
18 100%
19 100%
63 95,5%
1
2,9%
0 0%
0 0%
3 2,9%
100%
18 100%
19 100%
66 100%
3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN (n = 98)
3.2.2 Diễn biến hậu phẫu
Bảng 3.20 Diễn biến hậu phẫu
Diễn biến hậu phẫu
Tổng Nhóm
1
Nhóm
2
Nhóm
Thời gian dùng giảm đau (ngày)
2,15 (0,99)
1,67 (1,19)
1,88 (0,49)
2,37 (0,99) 0,014 Thời gian có
trung tiện (giờ)
25,59 (8,63)
20,39 (5,61)
22,94 (6,20)
27,79 (9,13) 0,002 Thời gian nằm
hậu phẫu (ngày)
1,28 (0,57)
1,17 (0,38)
1,18 (0,39)
1,33 (0,65) 0,408
Nhận xét: Có mối liên quan giữa thời điểm phẫu thuật với ngày
dùng thuốc giảm đau sau mổ (p=0,014) và thời gian có trung tiện sau
mổ (p=0,002) (Anova test)
3.2.3 Các tai biến trong mổ ( n = 99) Bao gồm cả 1 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện trong mổ phải chuyển sang mổ mở
Trang 10Bảng 3.22 Các tai biến trong mổ
82,8%
18 100%
16 88,9%
48 76,2%
Có
7,1%
0 0%
1 5,6%
6 9,5%
3,0%
0 0%
0 0%
3 4,8%
Tổn thương
đường mật
1 1,0%
0 0%
1 5,6%
0 0%
Chảy máu và
thủng TM
6 6,1%
0 0%
0 0%
6 9,5%
3.2.4 Chuyển mổ mở
Bảng 3.23 Chuyến mổ mở và lý do
Chuyển mổ mở & Lý do n Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
Lý
do
3.2.5 Biến chứng sau mổ và phương pháp xử trí
Bảng 3.24 Biến chứng sau mổ
Biến chứng sau mổ n (%) Nhóm 1 Nhóm 2 Nhóm 3
84,7%
18 100,0%
16 94,1%
49 77,8%
Có
Nhiễm trùng
vết mổ
14 14,3%
0 0%
1 5,9%
13 20,6%
Rò mật sau
mổ
1 1,0%
0 0%
0 0%
1 1,6%
[13], [58], [68] Theo TG13 triệu chứng sốt dao động từ 10%-62%.[126]
4.1.2.2 Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: 100% các trường hợp đều có triệu chứng đau bụng, trong đó đau HSP chiếm 87,4%, thượng vị và HSP chiếm 7,8%, thượng vị chiếm 4,9% Các nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với 100% lý do nhập viện là đau bụng trong đó đau bụng HSP dao động từ 93,5% - 100%.[5], [12], [13], [68] Theo Tokyo Guilines 2013 ( TG 13)[125] thì dấu hiệu lâm sàng tiêu biểu nhất của VTMCDS là đau bụng
4.1.2.3 Triệu chứng thực thể
Sờ thấy TM lớn gặp với tỷ lệ 17,5% Nhìn chung tỷ lệ sờ thấy
TM của chúng tôi ít hơn các tác giả khác Tỷ lệ này tùy thuộc vào tình trạng BN gầy hay béo, thành bụng dày hay mỏng Các BN già hoặc gầy thì rất dễ khám TM lớn, các BN mập thành bụng dày, đau với tăng cảm giác da, co cứng, phản ứng vùng HSP thì rất khó phát hiện triệu chứng này [5], [10], [12], [13], [46] Theo TG 13 thì tỷ lệ
sờ thấy TM dao động từ 14-25% [125]
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.3.3 Men gan
- Tỷ lệ men gan > 80UI/l là 13,9% Tỷ lệ tăng men gan của chúng tôi tương đương với tỷ lệ này của Neri V (7,8%.) và Gourgiotis S (tăng SGOT là 11,4% và SGPT là 17,4%), thấp hơn của Nguyễn văn Hải (45,5%) và Lê Quang Minh (36%) [12], [27], [68], [97] Điều này có thể giải thích là do Nguyễn văn Hải và Lê Quang Minh đánh giá tăng men gan là khi két quả xét nghiệm trên chỉ số bình thường trên (40UI/L) Còn chúng tôi, Neri V và
