luận án ngành tổ chức quản lý dược nghiên cứu ảnh hưởng của phân phối thuốc đến việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến y tế cơ sở tỉnh bắc giang

Phân phối bán lẻ thuốc trong tuyến YTCS hiện nay phát triển nhanh về sốlượng, song chất lượng hoạt động phân phối bán lẻ thuốc còn nhiều bất cập.Theo số liệu nghiên cứu công bố: Thuốc kh

NGUYỄN VĂN SINH

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC

ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

HỢP LÝ AN TOÀN TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ

TỈNH BẮC GIANG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2014

NGUYỄN VĂN SINH

NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHÂN PHỐI THUỐC

ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH

HỢP LÝ AN TOÀNTẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ

TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành : Tổ chức Quản lý Dược

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS Từ Minh Koóng

HÀ NỘI - 2014

Tôi xin cam đoan:

Đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưatừng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Hà nội, tháng 10 năm 2014

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Nguyễn Văn Sinh

Để hoàn thành luận án này, trước hết tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giámđốc, Phòng Sau đại học, Trung tâm Đào tạo - Nghiên cứu Dược - Học viện Quân

y đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Từ MinhKoóng - Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn vàdành nhiều công sức giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện luận án này

Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn đến PGS.TS Nguyễn Minh Chính Giám đốc Trung tâm, PGS.TS Nguyễn Văn Minh - Nguyên giám đốc Trung tâm

-và TS Trịnh Nam Trung - Phó giám đốc Trung tâm ĐT - NC Dược, Học việnQuân y đã nhiệt tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong quá trình nghiên cứu

Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo, các Phòng chức năng vàcác đơn vị trực thuộc Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang đã tạo điều kiện

và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, vợ con, đồng nghiệp vàbạn bè đã hết lòng giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện luận án này

Hà Nội, tháng 10 năm 2014

Nghiên cứu sinh

Nguyễn Văn Sinh

1.1 KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ 3

1.2 TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC5

1.2.1 Khái niệm về phân phối thuốc 5

1.2.2 Mô hình phân phối bán lẻ thuốc 7

1.2.3 Hệ thống phân phối bán lẻ thuốc trực thuộc doanh nghiệp 17

1.3 QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH 25

1.3.1 Quản lý hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 25

1.3.2 Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 28

1.3.3 Thực trạng phân phối và sử dụng thuốc kháng sinh 28

1.4 ĐẶC ĐIỂM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ TỈNH BẮC GIANG……… 31

1.4.1 Vị trí địa lý 31

1.4.2 Đặc điểm dân cư 32

1.4.3 Mạng lưới y tế cơ sở 333

1.4.4 Phát triển và củng cố mạng lưới y tế cơ sở 33

1.4.5 Tổ chức và hoạt động của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang

355

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 39

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu mô tả 40

2.3.2 Phương pháp nghiên cứu can thiệp không đối chứng 40

2.3.3 Cách tính chỉ số hiệu quả can thiệp 44

2.4 MẪU NGHIÊN CỨU45

2.4.1 Cỡ mẫu 45

2.4.2 Kỹ thuật lấy mẫu 45

2.5 CÁC CHỈ SỐ ĐÁNH GIÁ TRONG ĐỀ TÀI 46

2.5.1 Chỉ số đánh giá chất lượng hệ thống phân phối thuốc 46

2.5.2 Chỉ số đánh giá mức độ quản lý cơ sở bán lẻ thuốc 46

2.5.3 Chỉ số đánh giá chất lượng hoạt động kho thuốc 47

2.5.4 Chỉ số đánh giá chất lượng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 482.6 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 49

2.6.1 Thu thập số liệu theo phương pháp định tính và xử lý số liệu49

2.6.2 Thu thập số liệu theo phương pháp định lượng và xử lý số liệu 502.7 GIỚI HẠN LUẬN ÁN VÀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52

2.7.1.Giới hạn của luận án 52

2.7.2 Đạo đức trong nghiên cứu 52

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.1 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC

KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM BẮC GIANGTẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009 53

3.1.1 Đặc điểm hoạt động của hệ thống phân phối thuốc 53

3.1.2 Giám sát hoạt động của kho thuốc 55

3.1.3 Giám sát hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 59

3.2 KẾT QUẢ XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP

3.2.1 Cơ sở khoa học và thực tiễn để xây dựng can thiệp 67

3.2.2 Kết quả xây dựng và thực hiện can thiệp 67

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU CAN THIỆP 69

3.3.1 Kết quả nâng cấp hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp 69

3.3.2 Kết quả nâng cao chất lượng hoạt động của kho thuốc 72

3.3.3 Kết quả nâng cao chất lượng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 77

4.1 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG HOẠT ĐỘNG PHÂN PHỐI THUỐC

KHÁNG SINH CỦA CÔNG TY CỔ PHẦN DƯỢC PHẨM BẮC GIANGTẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ NĂM 2009 94

4.1.1 Chất lượng hệ thống phân phối thuốc 94

4.1.2 Chất lượng hoạt động của kho thuốc 96

4.1.3 Chất lượng phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh 97

4.2 XÂY DỰNG VÀ THỰC HIỆN GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAOCHẤT LƯỢNG PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH 101

4.3 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA GIẢI PHÁP CAN THIỆP 102

4.3.1 Đánh giá chất lượng hệ thống phân phối thuốc sau can thiệp 102

4.3.2 Đánh giá chất lượng hoạt động của kho thuốc sau can thiệp 105

4.3.3 Đánh giá chất lượng bán lẻ thuốc kháng sinh sau can thiệp 108

4.3.4 Đánh giá chất lượng hoạt động bán lẻ thuốc kháng sinh giữa 2 nhóm

bán lẻ khác nhau về chủ sở hữu trước và sau can thiệp 113

KẾT LUẬN 115

KHUYẾN NGHỊ 117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 118TÀI LIỆU THAM KHẢO 119

FEFO First Expiry, First Out (Hạn trước, xuất trước)

FIFO First In, First Out (Nhập trước, xuất trước)

GMP Good Manufacturing Practices (Thực hành tốt sản xuất thuốc)

GPs Good Practices (Thực hành tốt)

GSP Good Storage Practices (Thực hành tốt bảo quản thuốc)

GDP Good Distribution Practies (Thực hành tốt phân phối thuốc)

GLP Good Laboratory Practices (Thực hành tốt phòng kiểm nghiệm)GPP Good Pharmacy Practices (Thực hành tốt nhà thuốc)

QDM Quantity Discount Model (Khấu trừ theo số lượng)

NGO Non-governmental organization (Tổ chức phi chính phủ)

NSX Nơi sản xuất

SCT Sau can thiệp

TCT Trước can thiệp

TCY Thuốc chủ yếu

TQM Total Quality Management (Quản lý chất lượng toàn diện)

TTLT Thông tư liên tịch

TTY Thuốc thiết yếu

YTDP Y tế dự phòng

VAT Value added tax (Thuế giá trị gia tăng)

VNĐ Việt Nam đồng

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

WTO World Trade Orgarization (Tổ chức thương mại thế giới)

YTCS Y tế cơ sở

DANH MỤC BẢNG

2.3 Biến số về cung cấp thuốc kháng sinh cho hệ thống bán lẻ 472.4 Biến số về thực hiện nhập và niêm yết giá thuốc kháng sinh 482.5 Biến số về thực hiện bán lẻ thuốc kháng sinh 482.6 Biến số về ghi sổ theo dõi nhập, xuất thuốc kháng sinh 49

3.4 Phân tích cephalexin 500 mg phân phối cho hệ thống bán lẻ 573.5 Thuốc kháng sinh đáp ứng cho hệ thống bán lẻ 58

3.8 Số mẫu thuốc kháng sinh niêm yết giá theo qui định 60

3.11 Số lượt bán thuốc kháng sinh sản xuất tại Việt Nam 633.12 Số lượt người dùng thuốc kháng sinh ≥ 5 ngày 643.13 Số lượt người được hướng dẫn sử dụng thuốc 643.14

3.15

Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi số lô, hạn dùng

Số mẫu thuốc kháng sinhtheo dõi tên địa chỉ người mua

6566

3.16 So sánh cơ cấu loại hình bán lẻ trước và sau can thiệp 703.17 Áp dụng nguyên tắc GDP, GPP trước và sau can thiệp 713.18 Thuốc kháng sinh nhóm A sản xuất tại Việt Nam trước và sau

3.23 Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc

nhập thuốc có hóa đơn hợp lệ trướcvà sau can thiệp

783.24

3.25

Số mẫu thuốc kháng sinh niêm yết giá theo qui định trước và

sau can thiệp

Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc niêm

yết giá thuốc theo qui định trước và sau can thiệp

7980

3.26 Số lượt người được thăm hỏi trước và sau can thiệp 813.27 Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc thăm

hỏi người mua thuốc

82

3.29 Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc mua

thuốc sản xuất tại Việt Nam trước và sau can thiệp

84

3.30 Số lượt người dùng thuốc kháng sinh từ ≥ 5 ngày trước và

sau can thiệp

85

3.31 Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc khuyến

cáo số ngày dùng thuốc trước và sau can thiệp

86

3.32 Số lượt hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh trước và sau can

thiệp

87

3.33 Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc hướng

dẫn sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp

88

3.34 Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi số lô, hạn dùng trước và sau

can thiệp

89

3.35 Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo

dõi số lô, hạn dùng trước và sau can thiệp

90

3.36 Số mẫu thuốc kháng sinh theo dõi tên và địa chỉ người mua

trước và sau can thiệp

91

3.37 Mối liên quan giữa mức độ quản lý cơ sở bán lẻ với việc theo

dõi tên, địa chỉ người mua trước và sau can thiệp

92

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phân loại thuốc ABC theo chủng loại và giá trị 553.2 Phân loại thuốc ABC theo chủng loại trước và sau can thiệp 723.3 Phân loại thuốc ABC theo giá trị trước và sau can thiệp 72

DANH MỤC HÌNH

1.2 Sơ đồ kênh phân phối tổng quát 61.3 Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối 61.4 Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc 10

3.1 Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc 533.2 Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối thuốc

trước và sau can thiệp

69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong xu thế toàn cầu hóa và áp lực của hội nhập Tổ chức Thương mạiThế giới (WTO - World Trade Orgarization), việc sắp xếp lại hệ thống lưu thôngphân phối thuốc tại tuyến y tế cơ sở (YTCS) có ảnh hưởng quan trọng đến địnhhướng phát triển của Ngành Dược Việt Nam [19],[41] Đặc biệt, việc nâng caochất lượng của các cơ sở bán lẻ và tổ chức lại thành một hệ thống bán lẻ chuyênnghiệp có tác động tích cực đến việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn Để đảm bảoviệc sử dụng thuốc hợp lý an toàn, trong những năm qua Bộ Y tế đã ban hànhđầy đủ các tiêu chuẩn mang tính pháp qui bao gồm: Thực hành tốt sản xuất thuốc(GMP - Good Manufacturing Practices); Thực hành tốt kiểm nghiệm thuốc(GLP- Good Laboratory Practices); Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP - GoodStorage Practices); Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP- Good DistributionPracties); Thực hành tốt nhà thuốc (GPP - Good Pharmacy Practices) để quản lýtoàn diện chất lượng thuốc, kể từ nguyên liệu đầu vào cho tới khi thuốc tới tayngười bệnh [25]

Phân phối bán lẻ thuốc trong tuyến YTCS hiện nay phát triển nhanh về sốlượng, song chất lượng hoạt động phân phối bán lẻ thuốc còn nhiều bất cập.Theo số liệu nghiên cứu công bố: Thuốc kháng sinh thế hệ mới được sử dụngthay thế các kháng sinh thế hệ cũ; 78% thuốc kháng sinh bán không theo đơn[59] Sự tồn tại bất cập này, dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam

ở mức cao: Đa số các kháng sinh đang được sử dụng đã bị vi khuẩn đề kháng với

tỷ lệ trên 50%, chỉ có carbapenem, vancomycin và colistin có tỷ lệ đề khángdưới 50% [60] Nếu không sử dụng thuốc kháng sinh thận trọng thì chẳng baolâu nữa sẽ xảy ra tình trạng tất cả các bệnh nhiễm khuẩn không thể điều trị đượcvới bất kỳ thuốc kháng sinh nào [79]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO - World Health Organization) cảnh báotrường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn đã đề kháng kháng sinh thì chi phí điều trị

sẽ tốn kém gấp 100 lần so với trường hợp nhiễm khuẩn do vi khuẩn không bị đềkháng kháng sinh [93].

Nghiên cứu cắt ngang tại tuyến YTCS tỉnh Bắc Giang năm 2006 cho thấy:83,3% thuốc kháng sinh bán không theo đơn; Đặc biệt, kháng sinh thế hệ mớicefotaxim1g và ofloxacin 200mg bán không đơn [67] Hoạt động phân phối bán

lẻ thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS tỉnh Bắc Giang và cũng như các địa phươngkhác còn nhiều bất cập Tuy nhiên, tới nay chưa có một đề tài nào nghiên cứu vềhoạt động quản lý nguồn gốc xuất xứ của thuốc, tư vấn sử dụng thuốc kháng sinh

và thực hiện giải pháp can thiệp như thế nào để nâng cao chất lượng hoạt độngcủa một hệ thống phân phối thuốc tại tuyến YTCS? Nên việc nghiên cứu hoạtđộng phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS để tìm ra các căn cứ khoa học

và kinh nghiệm thực tiễn nhằm hoàn thiện hệ thống phân phối thuốc là nhiệm vụcấp bách mà ngành Y tế đang hướng tới [41]

Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang là doanh nghiệp duy nhất có hệthống bán lẻ gồm 208 cơ sở được phân bố rộng khắp tại tuyến y tế cơ sở và tựnguyện tham gia vào nghiên cứu [68] Việc lựa chọn công ty này để nghiên cứu

về hoạt động phân phối thuốc kháng sinh tại tuyến YTCS là hoàn toàn đảm bảođược tính đại diện, tính thực tiễn và khả thi

Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ảnh hưởng của phân phối thuốc đến việc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toàn tại tuyến y tế

cơ sở tỉnh Bắc Giang” với hai mục tiêu sau:

(1) Mô tả chất lượng hoạt động phân phối thuốc kháng sinh của Công ty

Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang tại tuyến y tế cơ sở giai đoạn 2009-2013

(2) Xây dựng, thực hiện một số giải pháp can thiệp nhằm nâng cao chất lượng phân phối thuốc kháng sinh của Công ty Cổ phần Dược phẩm Bắc Giang tại tuyến y tế cơ sở và đánh giá hiệu quả của các giải pháp can thiệp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 KHÁI NIỆM VỀ TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ

WHO đã hình thành chủ trương chăm sóc sức khỏe ban đầu từ năm 1975.Sau đó chủ trương này đã được WHO và Quĩ nhi đồng liên hợp quốc (UNICEF-United Nations Children's Fund) đồng tổ chức, với khẩu hiệu: “Sức khỏe chomọi người đến năm 2000” và được thống nhất rằng: “Chăm sóc sức khỏe banđầu là một cách tiếp cận để đạt đến sức khỏe cho mọi người” [92], [95], [96]

Tại Việt Nam, theo Chỉ thị số 06-CT/TW ngày 22/01/2002 của Ban Bí thưTrung ương Đảng tuyến YTCS bao gồm: Y tế tuyến huyện/quận, y tế tuyếnxã/phường và thôn, bản, ấp YTCS là tuyến kỹ thuật chuyên môn y tế trực tiếp,đầu tiên và gần dân nhất, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu chonhân dân [1]

Nghị quyết 46-NQ/TW của Bộ chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc vànâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới Đã đưa ra mục tiêu: Xây dựng

và nâng cấp hệ thống bệnh viện tuyến huyện ngay tại các địa phương; Củng cốmạng lưới lưu thông phân phối thuốc để ổn định thị trường thuốc phòng và chữabệnh cho nhân dân [5]

Thực hiện giải pháp củng cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS theo mụctiêu của Nghị quyết 46-NQ/TW, Chính phủ đã ban hành Quyết định số153/2006/QĐ-TTg phê duyệt qui hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế ViệtNam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 có những nội dung cơbản cho tuyến YTCS như sau [39]:

* Phát triển mạng lưới y tế dự phòng:

Tuyến quận/huyện/thị xã (gọi tắt là huyện): Xây dựng phát triển Trungtâm y tế dự phòng (TTYTDP) huyện đủ năng lực thực hiện nhiệm vụ: Giám sátdịch tễ, vệ sinh an toàn thực phẩm, phòng chống dịch; Trung tâm giáo dục sứckhỏe, chăm sóc sức khỏe sinh sản và xây dựng làng văn hóa sức khỏe

* Phát triển mạng lưới khám chữa bệnh - phục hồi chức năng:

Mạng lưới khám chữa bệnh theo các tuyến kỹ thuật được hình thành từthấp đến cao, bảo đảm liên tục về cấp độ chuyên môn Mỗi cơ sở khám chữabệnh đảm bảo việc cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho một cụm dân cư

Tuyến huyện: Mỗi huyện hoặc liên huyện có 01 bệnh viện huyện hoặcbệnh viện đa khoa (BVĐK) khu vực liên huyện; Duy trì phát triển phòng khám

đa khoa khu vực tại các huyện miền núi, vùng sâu và vùng xa

Tuyến xã/phường/thị trấn (gọi tắt là tuyến xã): Đến năm 2010 hầu hết các

xã có trạm y tế (TYT) xã kiên cố phù hợp điều kiện địa phương; Đến hết năm

2010 có 75% số xã trong cả nước đạt chuẩn quốc gia về y tế xã; Mỗi thôn bản có

từ 1-2 nhân viên y tế có trình độ từ sơ học y trở lên

*.Phát triển mạng lưới lưu thông phân phối thuốc:

Qui hoạch, tổ chức và phát triển hệ thống phân phối và cung ứng thuốcnhằm bảo đảm ổn định thị trường thuốc với giá cả hợp lý, bảo đảm chất lượng

thuốc phục vụ công tác phòng bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [41] Theo báo

cáo của Cục Quản lý Dược - Bộ Y tế tính tới thời điểm 2008 mạng lưới bán lẻtrên toàn quốc có 39.172 cơ sở bán lẻ thuốc [19] Hệ thống phân phối thuốc củadoanh nghiệp dược nhà nước và doanh nghiệp dược hoạt động theo Luật doanhnghiệp tham gia vào mạng lưới bán lẻ thuốc tại tuyến YTCS Trong đó, doanhnghiệp dược nhà nước và doanh nghiệp nhà nước sau cổ phần hoá giữ vai trò chủđạo trong hoạt động phân phối thuốc phục vụ nhân dân [57] Việc áp dụng cácnguyên tắc thực hành tốt (GPs - Good Practices) trong tồn trữ, bảo quản và phânphối thuốc đã được nhiều doanh nghiệp đầu tư, nâng cấp để kinh doanh ngàycàng hiện đại và chuyên nghiệp [61]

Theo báo cáo tổng kết 10 năm thực hiện Chỉ thị 06-CT/TW về việc củng

cố và hoàn thiện mạng lưới YTCS cho thấy: Hệ thống BVĐK và TTYTDP tuyếnhuyện đã được đầu tư nâng cấp về nhân lực, vật lực bằng các Dự án hỗ trợ y tếcấp quốc gia; Tuyến xã đã nâng cấp TYT xã để đạt chuẩn quốc gia về y tế xãtính đến năm 2011 trên cả nước đã có 80% số TYT xã đạt chuẩn quốc gia; Hệ

thống lưu thông phân phối thuốc nhà nước không đầu tư trực tiếp, tuy nhiên nhànước ban hành chính sách khuyến khích các thành phần kinh tế đầu tư cơ sở kinhdoanh thuốc và vận hành theo Luật Dược [33], [63].

1.2 TỔNG QUAN VỀ PHÂN PHỐI THUỐC

1.2.1 Khái niệm về phân phối thuốc

Theo Quyết định số 12/2007/QĐ-BYT của Bộ Y tế, phân phối thuốc làviệc phân chia và di chuyển, bảo quản thuốc từ kho của cơ sở sản xuất thuốc,hoặc từ trung tâm phân phối cho đến người sử dụng, hoặc đến các điểm phânphối bảo quản trung gian hoặc giữa các điểm phân phối, bảo quản trung gianbằng các phương tiện vận chuyển khác nhau [13]

Phân phối hàng hóa nói chung và phân phối thuốc nói riêng là hoạt độngliên quan đến tổ chức, điều hành, vận chuyển hàng hóa từ nơi sản xuất đến ngườitiêu dùng trong một khu vực, hay trong một quốc gia hoặc các khu vực trên thếgiới Hiện nay, trên thế giới và tại Việt Nam việc phân phối thuốc được áp dụngtheo phương thức phân phối gián tiếp: Thuốc được phân phối từ nhà sản xuất tớingười tiêu dùng thông qua hệ thống phân phối trung gian [50]:

Hình 1.1 Sơ đồ phương thức phân phối gián tiếp qua trung gian

Nguồn: Theo Nguyễn Thị Thái Hằng, Lê Viết Hùng (2007)[50]

Kênh phân phối: Kênh phân phối là chuỗi các công ty độc lập liên quanđến quá trình đưa hàng hóa từ nơi sản xuất đến người tiêu dùng Kênh phân phối

có tầm quan trọng không thua kém gì những nguồn lực then chốt trong nội bộcông ty như: Con người, phương thức sản xuất, bộ phận nghiên cứu, thiết kế vàtiêu thụ Dựa vào sự phân chia theo phương thức phân phối người ta có kênhphân phối cấp 0 là kênh phân phối trực tiếp

Trong thực tế, kênh phân phối thuốc thường có các cấp 1, 2, 3 là kênhphân phối gián tiếp nhưng độ dài ngắn khác nhau [50]

Hình 1.2 Sơ đồ kênh phân phối tổng quát

Nguồn: Theo Nguyễn Thị Thái Hằng, Lê Viết Hùng (2007)[50]

Ngành Dược có chức năng sản xuất và phân phối thuốc thiết yếu cho cộngđồng Ngoài yêu cầu qui định ràng buộc về điều kiện pháp lý thì kênh phân phốiphải đủ dài để bao quát được địa bàn và đảm bảo được việc điều khiển và kiểmsoát kênh phân phối thuốc [50], [63]

Hiện nay, một số nước và tại Việt Nam đang tồn tại doanh nghiệp dượcsau cổ phần hóa có mô hình phân phối thuốc như sau [36], [81], [82]

nay

Hình 1.3 Mô hình đường đi của thuốc trong hệ thống phân phối

Nguồn: Theo Management Sciences for Health and EuroHealth Group (1997)[82]

Nhà sản

xuất

Ngườ

i t iêu dù ng Bán

bu ôn

Bán lẻ

xuất

Ngườ

i t iêu dù ng Đại

lý

Bán bu ôn

Bán lẻ

Cơ sở phân phối cấp

huyện

Trung tâm y tế, bệnh viện cấp quận/huyện

Trạm y tế xã/phường/thị

trấn

Người sử dụng

Hệ thống bán lẻ

Chú thích:

: Đường đi cơ bản của thuốc theo hệ thống phân phối

: Đường đi biến đổi của thuốc không theo hệ thống

: Đường trao đổi thông tinKho thuốc cung cấp thuốc cho hệ thống bán lẻ thường đặt tại tuyến tỉnhhay thành phố trực thuộc Trung ương Kho thuốc có nhiệm vụ phân phối thuốccho hệ thống bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp thông qua hệ thống phân phối trunggian tuyến huyện

Hệ thống phân phối tuyến huyện có nhiệm vụ cung cấp thuốc cho các cơ

sở bán lẻ trực thuộc trên địa bàn huyện

Các cơ sở bán lẻ trên địa bàn huyện có nhiệm vụ trực tiếp cung cấp thuốccho cộng đồng

1.2.2.Mô hình phân phối bán lẻ thuốc

1.2.2.1 Phân phối bán lẻ thuốc trên thế giới

Năm 2006 WHO đã thiết lập một mô hình mới cho hành nghề dược vàtrình bày cách tiếp cận từng bước để chăm sóc sức khỏe bằng thuốc Với mụcđích nhằm tiêu chuẩn hóa việc thực hành phân phối và sử dụng thuốc Năm 2007Liên đoàn dược phẩm quốc tế (FIP-Federation International Pharmaceutical) đưa

ra ý kiến để xây dựng và hoàn thiện các tiêu chuẩn về GPP cho phù hợp với từngquốc gia [85], [86] Một số quốc gia như Thái Lan và Singapore đã đưa các tiêuchuẩn về GPP vào qui định pháp lý trong hành nghề Dược [83], [88]

Khái niệm về GPP là thực hành tốt về Dược của dược sĩ nhằm đáp ứngnhu cầu chăm sóc sức khỏe bằng thuốc cho cộng đồng dựa trên bằng chứng Đểphù hợp với thực tế thì điều cần thiết là mỗi quốc gia phải xây dựng các tiêuchuẩn chất lượng và hướng dẫn thực hiện phù hợp với điều kiện của quốc giamình Những yêu cầu thực hành tốt nhà thuốc được WHO khuyến cáo có nộidung cơ bản [85]:

GPP đòi hỏi việc quan tâm đầu tiên của dược sĩ cần thiết lập các mối liênquan đến quyền lợi của người bệnh

GPP yêu cầu cốt lõi trong hoạt động của nhà thuốc là để giúp ngườibệnh thực hiện việc sử dụng thuốc hợp lý an toàn và hiệu quả Cung cấpthuốc và các sản phẩm chăm sóc sức khỏe có chất lượng đảm bảo thông tin

và tư vấn thích hợp

GPP yêu cầu một phần không thể thiếu sự đóng góp của dược sĩ vàochương trình cấp phát thuốc đúng qui định và chương trình khuyến mại phù hợpvới khuân khổ pháp luật

GPP đòi hỏi mọi hoạt động cung cấp thuốc cho người bệnh phải được xácđịnh rõ ràng và tất cả mọi người tham gia đều phải nắm vững về sử dụng thuốc

Có sự hợp tác đa ngành giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe

Theo hướng dẫn của WHO và FIP vai trò và chức năng của dược sĩ hoạtđộng trong cơ sở GPP bao gồm [85], [86]:

Vai trò 1: Chuẩn bị, thu thập, lưu trữ, bảo mật, phân phối, quản lý, cấpphát và xử lý các sản phẩm về thuốc

Vai trò 2: Cung cấp và quản lý việc điều trị bằng thuốc có hiệu quả

Vai trò 3: Duy trì, cải thiện dịch vụ chăm sóc sức khỏe bằng thuốc có hiệuquả và mang tính chuyên nghiệp

Vai trò 4: Góp phần nâng cao hiệu quả của việc chăm sóc sức khỏe trong

Dược sĩ phải đảm bảo rằng khu vực chuẩn bị thuốc là thích hợp được thiết

kế để cho phép dễ dàng nhận biết và bảo đảm an toàn

* Chức năng B:

Dược sĩ có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng quá trình mua/nhập thuốc là minh bạch, chuyên nghiệp và đạo đức Chịu trách nhiệm cá

nhân giải trình với cơ quan chức năng trong việc mua/nhập thuốc.

Dược sĩ là người có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên việc mua/nhập thuốccần phải được hỗ trợ bởi các nguyên tắc quản lý chất lượng để bảo đảm loại trừđược thuốc giả hoặc thuốc kém chất lượng

Dược sĩ là người có trách nhiệm mua/nhập thuốc nên bảo đảm rằng mua/nhập thuốc được hỗ trợ bởi một hệ thống thông tin đáng tin cậy, cung cấp chính xác và kịp thời

Dược sĩ nên thiết lập một hệ thống các thông tin về thuốc đảm bảo việckiểm soát kịp thời các thuốc kém chất lượng hoặc giả mạo

Dược sĩ nên kết hợp với các nhà sản xuất và nhà phân phối trung giannhằm đáp ứng thuốc kịp thời cho nhu cầu chữa bệnh

những điều cảnh giác khi sử dụng thuốc Y tế công cộng được định nghĩa như

sau: “Chăm sóc sức khỏe bằng thuốc là sự cung cấp có trách nhiệm phương pháp điều trị bằng thuốc nhằm mục đích đạt được những kết quả nhất định để cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh”.

Để chăm sóc sức khỏe bằng thuốc đạt hiệu quả, các dược sĩ phải sửdụng thời gian một cách hiệu quả và phải thể hiện được trách nhiệm của mình.Các dược sĩ nên giả định rằng tất cả các bệnh nhân đều cần phải được chămsóc sức khỏe bằng thuốc cho tới khi họ được kiểm tra và nhận định là hợp lý

và an toàn Tuy nhiên, do nguồn lực có hạn, nên bước này không phải lúc nàocũng thực hiện được Do vậy, cách tiếp cận có hệ thống cần được áp dụng đểtạo điều kiện thuận lợi cho việc thực hiện mục tiêu chăm sóc bằng thuốc theocác bước sau [97]:

Hình 1.4 Cách tiếp cận hệ thống chăm sóc sức khỏe bằng thuốc

Nguồn: Theo World Health Organization and International Pharmaceutical

Federation (2006) [97]

Bước 1: Đánh giá nhu cầu sử dụng thuốc của người bệnh và xác định những vấn

đề thực tế xảy ra khi sử dụng thuốc:

Ngay từ ban đầu nên thiết lập sự giao tiếp có hiệu quả giữa bệnh nhân vớidược sĩ để có thể thu thập, tổng hợp và phân tích các thông tin thích hợp về bệnh

Bước 2: Lập kế hoạch chăm sóc hoặc ngăn chặn các vấn đề sử dụng thuốc:

Không phải tất cả bệnh nhân có thể tiến triển đến bước 2 Ví dụ: Nếukhông có vấn đề gì được xác định ở bước 1 hoặc không đáp ứng được nhu cầudùng thuốc của bệnh nhân do nguồn lực hạn chế Theo đó, nếu có quyết địnhđiều trị bằng thuốc thì cần phải được ghi chép lại Cần chú ý tới trách nhiệmchuyên môn vì sức khỏe của người bệnh Lập hồ sơ theo dõi các vấn đề điều trịbằng thuốc để làm căn cứ dữ liệu cho quá trình chăm sóc bằng thuốc tiếp theo.Bước 3: Thực hiện kế hoạch chăm sóc và điều trị:

Phương án chăm sóc và điều trị bằng thuốc phải được sự đồng ý của bệnhnhân và cần có sự hợp tác của các thành viên khác trong đội ngũ chăm sóc sứckhỏe Sau khi phương án chăm sóc, điều trị được thống nhất với bệnh nhân vàđội ngũ bác sĩ Theo đó, mỗi bên nên ký một bản tài liệu như là một phần hệthống quản lý chất lượng tổng thể nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho việc kiểm tralâm sàng cho lần thiếp theo

Bước 4: Đánh giá và xem xét kế hoạch chăm sóc và điều trị:

Các kết quả thực tế được đánh giá dựa trên các mục tiêu điều trị để quyếtđịnh liệu rằng các vấn đề điều trị bằng thuốc có được giải quyết hay không Nếukhông đạt được các kết quả thì phương án chăm sóc và điều trị cần được xem xét

lại Sau đó, các kết quả thực tế có thể được chấp nhận như là phương pháp điềutrị tốt nhất cho bệnh nhân hoặc sẽ có một phương án chăm sóc và điều trị thaythế được đưa ra

1.2.2.2 Phân phối bán lẻ thuốc tại Việt Nam

Theo Luật Dược số 34/2005/QH11 và các văn bản pháp qui hướng dẫnthực hiện Luật Dược, qui định tại Việt Nam có 4 loại hình bán lẻ thuốc: nhàthuốc, quầy thuốc, đại lý thuốc và tủ thuốc TYT xã [38], [46], [63]

Năm 2007 Bộ Y tế đã ban hành nguyên tắc tiêu chuẩn “Thực hành tốt nhàthuốc” kèm theo Quyết định số 11/2007/QĐ-BYT [12]

“Thực hành tốt nhà thuốc” là văn bản đưa ra các nguyên tắc, tiêu chuẩn cơbản trong thực hành nghề nghiệp tại nhà thuốc của dược sỹ và nhân sự dược trên

cơ sở tự nguyện tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức và chuyên môn ở mức cao hơnnhững yêu cầu pháp lý tối thiểu Thực hành tốt nhà thuốc nhằm đạt được cácnguyên tắc cơ bản sau:

Đặt lợi ích của người bệnh và sức khoẻ của cộng đồng lên trên hết

Cung cấp thuốc đảm bảo chất lượng kèm theo thông tin về thuốc, tư vấnthích hợp cho người sử dụng và theo dõi việc sử dụng thuốc của họ

Tham gia vào hoạt động tự điều trị, bao gồm cung cấp thuốc và tư vấndùng thuốc, tự điều trị triệu chứng của các bệnh đơn giản

Góp phần đẩy mạnh việc kê đơn phù hợp, kinh tế và việc sử dụng thuốchợp lý an toàn

Nguyên tắc thực hành tốt nhà thuốc bao gồm một số chỉ tiêu cơ bản đượctóm tắt như sau [12], [30]:

* Nhân sự:

Người phụ trách chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ là dược sỹ đại họchoặc dược sỹ trung học phải có Chứng chỉ hành nghề Dược ở loại hình bán lẻnhà thuốc hoặc quầy thuốc

Cơ sở bán lẻ có nguồn nhân lực thích hợp (số lượng, bằng cấp, kinhnghiệm nghề nghiệp) để đáp ứng quy mô hoạt động của cơ sở bán lẻ

* Cơ sở vật chất, kỹ thuật của cơ sở bán lẻ thuốc:

Xây dựng và thiết kế: Địa điểm cố định, riêng biệt, bố trí ở nơi cao ráo,thoáng mát, an toàn, cách xa nguồn ô nhiễm Xây dựng chắc chắn, có trần chốngbụi, tường và nền nhà phải dễ làm vệ sinh và đủ ánh sáng

Diện tích: Diện tích phù hợp với quy mô kinh doanh nhưng tối thiểu là10m2, phải có khu vực để trưng bày, bảo quản thuốc, khu vực để người muathuốc tiếp xúc và trao đổi thông tin về việc sử dụng thuốc với người bán lẻ;Nơi rửa tay cho người bán lẻ và người mua thuốc; Phòng hoặc khu vực tư vấnriêng cho bệnh nhân và ghế cho người mua thuốc trong thời gian chờ đợi.Trường hợp kinh doanh thêm mỹ phẩm, thực phẩm chức năng, dụng cụ y tế thìphải có khu vực riêng, không bày bán cùng với thuốc

Thiết bị bảo quản thuốc tại cơ sở bán lẻ: Có đủ thiết bị để bảo quản thuốctránh được các ảnh hưởng bất lợi của ánh sáng, nhiệt độ, độ ẩm, sự ô nhiễm, sựxâm nhập của côn trùng, bao gồm: Tủ, quầy, giá kệ chắc chắn, trơn nhẵn, dễ vệsinh, thuận tiện cho bày bán, bảo quản thuốc và đảm bảo thẩm mỹ; Nhiệt kế, ẩm

kế để kiểm soát nhiệt độ, độ ẩm tại cơ sở bán lẻ thuốc; Có hệ thống chiếu sáng,quạt thông gió; Thiết bị bảo quản thuốc phù hợp với yêu cầu bảo quản ghi trênnhãn thuốc Điều kiện bảo quản ở nhiệt độ phòng duy trì ở nhiệt độ < 30ºC, độ

ẩm không vượt quá 75%

Ghi nhãn thuốc: Đối với trường hợp thuốc bán lẻ không đựng trong bao bìngoài của thuốcthì phải ghi rõ: Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng;Trường hợp không có đơn thuốc đi kèm phải ghi thêm liều dùng, số lần dùng vàcách dùng

Hồ sơ, sổ sách và tài liệu chuyên môn của cơ sở bán lẻ thuốc: Có các tàiliệu hướng dẫn sử dụng thuốc, các quy chế dược hiện hành để người bán lẻ cóthể tra cứu và sử dụng khi cần Sổ sách hoặc máy tính để quản lý thuốc tồn trữ(bảo quản), theo dõi số lô, hạn dùng của thuốc và các vấn đề khác có liên quan.Khuyến khích các cơ sở bán lẻ có hệ thống máy tính, phần mềm để quản lý các

hoạt động và lưu trữ các dữ liệu Hồ sơ hoặc sổ sách lưu trữ các dữ liệu liên quanđến bệnh nhân đặt tại nơi bảo đảm để có thể tra cứu kịp thời khi cần

Xây dựng và thực hiện theo các quy trình thao tác chuẩn dưới dạng vănbản cho tất cả các hoạt động chuyên môn để mọi nhân viên áp dụng, tối thiểuphải có các quy trình: Quy trình mua thuốc và kiểm soát chất lượng; Quy trìnhbán thuốc theo đơn; Quy trình bán thuốc không kê đơn; Quy trình bảo quản vàtheo dõi chất lượng; Quy trình giải quyết đối với thuốc bị khiếu nại hoặc thu hồi;Quy trình pha chế thuốc theo đơn trong trường hợp có tổ chức pha chế theo đơn

và các quy trình khác có liên quan

* Các hoạt động chủ yếu của cơ sở bán lẻ thuốc:

Mua thuốc: Nguồn thuốc được mua tại các cơ sở kinh doanh thuốc hợppháp Có hồ sơ theo dõi, lựa chọn các nhà cung cấp có uy tín, đảm bảo chấtlượng thuốc trong quá trình kinh doanh Chỉ mua thuốc được phép lưu hành

do Bộ Y tế cấp số đăng ký Thuốc mua còn nguyên vẹn và có đầy đủ bao góicủa nhà sản xuất, nhãn phải đúng quy chế hiện hành Có đủ hoá đơn, chứng từhợp lệ của thuốc mua về Khi nhập thuốc, người bán lẻ kiểm tra hạn dùng,kiểm tra các thông tin trên nhãn thuốc theo quy chế ghi nhãn, kiểm tra chấtlượng (bằng cảm quan, nhất là các thuốc dễ có biến đổi chất lượng) và cókiểm soát trong suốt quá trình bảo quản Nhà thuốc phải có đủ thuốc thuộcDanh mục thuốc thiết yếu dùng cho tuyến C trong Danh mục thuốc thiết yếuViệt Nam do Bộ Y tế quy định

Bán thuốc: Thuốc bày bán tại cơ sở phải niêm yết giá cho từng loạithuốc và không được bán cao hơn giá đã niêm yết Người bán lẻ hỏi ngườimua những câu hỏi liên quan đến bệnh, đến thuốc mà người mua yêu cầu.Người bán lẻ tư vấn cho người mua về lựa chọn thuốc, cách dùng thuốc,hướng dẫn cách sử dụng thuốc bằng lời nói Trường hợp không có đơn thuốckèm theo, người bán lẻ phải hướng dẫn sử dụng thuốc thêm bằng cách viết tayhoặc đánh máy, in gắn lên đồ bao gói

Các quy định về tư vấn cho người mua, bao gồm: Người bán lẻ phải xácđịnh rõ trường hợp nào cần có tư vấn của người có chuyên môn phù hợp với loạithuốc cung cấp để tư vấn cho người mua thông tin về thuốc, giá cả và lựa chọncác thuốc không kê đơn Đối với người bệnh đòi hỏi phải có chẩn đoán của thầythuốc mới có thể dùng thuốc Người bán lẻ cần tư vấn để bệnh nhân tới khámthầy thuốc chuyên khoa thích hợp hoặc bác sĩ điều trị Đối với bệnh nhân nghèo,không đủ khả năng chi trả thì người bán lẻ cần tư vấn lựa chọn loại thuốc có giá

cả hợp lý, đảm bảo điều trị bệnh và giảm tới mức thấp nhất khả năng chi phí

Bán thuốc theo đơn: Khi bán các thuốc theo đơn phải có sự tham gia trựctiếp người bán lẻ có trình độ chuyên môn phù hợp và tuân thủ theo các quy định,quy chế hiện hành của Bộ Y tế về bán thuốc theo đơn Người bán lẻ phải bántheo đúng đơn thuốc Trường hợp phát hiện đơn thuốc không rõ ràng về tênthuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng, hoặc có sai phạm về pháp lý người bán lẻphải thông báo lại cho người kê đơn biết Người bán lẻ là dược sỹ đại học cóquyền thay thế thuốc bằng một thuốc khác có cùng hoạt chất, dạng bào chế, cùngliều lượng khi có sự đồng ý của người mua Người bán lẻ hướng dẫn người mua

về cách sử dụng thuốc, nhắc nhở người mua thực hiện đúng đơn thuốc

Bảo quản thuốc: Thuốc phải được bảo quản theo yêu cầu ghi trên nhãnthuốc Thuốc nên được sắp xếp theo nhóm tác dụng dược lý Các thuốc kê đơnnếu được bày bán phải bảo quản tại khu vực riêng có ghi rõ “Thuốc kê đơn”hoặc trong cùng một khu vực phải để riêng các thuốc bán theo đơn

Yêu cầu đối với người bán lẻ trong thực hành nghề nghiệp: Có thái độhoà nhã, lịch sự khi tiếp xúc với người mua thuốc, bệnh nhân Hướng dẫn,giải thích, cung cấp thông tin và tư vấn cần thiết nhằm đảm bảo sử dụng thuốchợp lý, an toàn

Đối với người quản lý chuyên môn hoặc chủ cơ sở bán lẻ thuốc: Phảithường xuyên có mặt trong thời gian hoạt động và chịu trách nhiệm trước phápluật về mọi hoạt động của cơ sở Trong trường hợp vắng mặt phải uỷ quyền chonhân viên có trình độ chuyên môn tương đương trở lên điều hành theo quy định

Trực tiếp tham gia việc bán các thuốc phải kê đơn, tư vấn cho người mua Liên

hệ với bác sĩ kê đơn trong các trường hợp cần thiết để giải quyết các tình huốngxảy ra Kiểm soát chất lượng thuốc mua về, thuốc bảo quản tại nhà thuốc.Thường xuyên cập nhật các kiến thức chuyên môn, văn bản quy phạm pháp luật

về hành nghề dược và không ngừng nâng cao chất lượng dịch bán lẻ thuốc

Thực tế, tại Việt Nam đang tồn tại các mô hình bán lẻ thuốc như sau:

Cơ sở bán lẻ đơn lẻ hay gọi là nhà thuốc hoặc quầy thuốc do tư nhânthành lập, chủ cơ sở bán lẻ thuốc tự chủ và tự chịu trách nhiệm trong hoạtđộng bán lẻ thuốc như: Tự quyết định mua thuốc từ các cơ sở kinh doanh hợppháp, tự qui định về giá bán lẻ thuốc và tự chịu trách nhiệm với cơ quan quản

lý nhà nước [63]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Yên và cộng sự (2011) về việc đánhgiá chất lượng cung ứng dịch vụ của nhà thuốc tại quận Ba Đình, thành phố HàNội năm 2007 qua một số chỉ tiêu, nghiên cứu cho thấy: Trong một hệ thống nhàthuốc tư nhân có 2 loại hình sở hữu, loại nhà thuốc do dược sĩ trực tiếp đầu tư vàloại nhà thuốc dược sĩ là người chỉ phụ trách chuyên môn hợp tác với chủ đầu tư.Kết quả nghiên cứu công bố đã có sự khác biệt giữa mức độ cung ứng thuốc ởnhà thuốc mà dược sĩ là chủ đầu tư và nhà thuốc mà dược sĩ chỉ là người phụtrách chuyên môn hợp tác với chủ đầu tư Cụ thể, số nhà thuốc có từ 66-100 loại

và trên 100 loại thuốc lần lượt là, nhà thuốc do dược sĩ là chủ sở hữu chiếm 76%

và nhà thuốc do dược sĩ không phải chủ sở hữu chỉ có 24% [74]

Cơ sở bán lẻ thuốc của bệnh viện là cơ sở bán lẻ nằm trong khu vực bệnhviện Mọi hoạt động mua bán thuốc do giám đốc bệnh viện trực tiếp quản lý vàđiều hành Giá bán lẻ thuốc được quản lý theo qui định tại Thông tư số 15/2011/TT-BYT của Bộ Y tế [28]

Cơ sở bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp hay gọi là cơ sở bán lẻ của doanhnghiệp, chủ cơ sở bán lẻ do doanh nghiệp phân công Cơ sở bán lẻ trực thuộcdoanh nghiệp chỉ được nhập thuốc của chính doanh nghiệp thành lập và trực tiếpkinh doanh Giá bán lẻ thuốc, thực hiện theo giá qui định của doanh nghiệp

Chất lượng thuốc và giá thuốc trong hệ thống bán lẻ doanh nghiệp, chủdoanh nghiệp phải chịu trách nhiệm với cơ quan quản lý nhà nước [11], [38].Tuy nhiên, hiện nay các cơ sở bán lẻ trực thuộc doanh nghiệp đang tồn tại 2 loạihình sở hữu:

Cơ sở bán lẻ do doanh nghiệp sở hữu và cơ sở bán lẻ do tư nhân/người laođộng sở hữu, nên doanh nghiệp chỉ có thể quản lý trực tiếp và toàn diện được cơ

sở do chính doanh nghiệp đầu tư từ nguồn vốn của doanh nghiệp (quyền sở hữucủa doanh nghiệp) [48]

1.2.3 Hệ thống phân phối bán lẻ thuốc trực thuộc doanh nghiệp

Theo thông tư số 03/2009/TT-BYT của Bộ Y tế: Hệ thống bán lẻ thuốcbao gồm nhà thuốc, quầy thuốc và đại lý bán thuốc do doanh nghiệp thành lập

và trực tiếp kinh doanh có một số nội dung cơ bản sau [21]:

Doanh nghiệp phải có chính sách quản lý chất lượng thống nhất trong hệthống bán lẻ

Nguồn thuốc bán lẻ: Các cơ sở bán lẻ thực hiện nhập thuốc do chínhdoanh nghiệp cung cấp

Giá thuốc bán lẻ: Các cơ sở bán lẻ thực hiện niêm yết giá và bán lẻ thuốctheo giá doanh nghiệp công bố

Thuốc lưu hành trong hệ thống bán lẻ phải kèm theo hóa đơn hợp lệ củadoanh nghiệp

Theo Luật thuế giá trị gia tăng qui định hóa đơn hợp lệ của doanh nghiệp:

Là hóa đơn giá trị gia tăng in theo mẫu thống nhất của Bộ Tài chính, trên hóađơn phải có các nội dung bắt buộc: Mã số thuế của doanh nghiệp; Tỷ suất thuếgiá trị giá tăng; Số thuế giá trị gia tăng; Tên địa chỉ và mã số thuế của đơn vịmua [65]

Thực tế, tại Việt Nam đang tồn tại mô hình phân phối bán lẻ thuốc của cácdoanh nghiệp nhà nước hoặc doanh nghiệp nhà nước sau cổ phần hóa tại các địaphương có cơ cấu tổ chức, quản lý và hoạt động như sau:

1.2.3.1 Tổ chức, quản lý hệ thống bán lẻ

Doanh nghiệp thành lập các cơ sở bán lẻ tại tuyến YTCS trên địa bàn tỉnh,thành phố trực thuộc Trung ương Các cơ sở bán lẻ do doanh nghiệp thành

và trực tiếp bán lẻ thuốc do chính doanh nghiệp kinh doanh [21]

Các hoạt động của cơ sở bán lẻ chịu sự quản lý, điều hành trực tiếp vàtoàn diện của doanh nghiệp

Các cơ sở bán lẻ thuốc duy nhất bán lẻ thuốc do chính doanh nghiệp cungcấp Do vậy, kho tồn trữ bảo quản thuốc cung cấp cho hệ thống bán lẻ giữ vai tròmang tính quyết định đến chất lượng hoạt động của hệ thống bán lẻ trực thuộcdoanh nghiệp

1.2.3.2 Tổ chức và quản lý kho thuốc

* Vai trò của kho thuốc:

WHO xác định vị trí vai trò của kho thuốc như là một trái tim của hệthống lưu thông phân phối thuốc Các hoạt động của kho thuốc bao gồm từ việcđặt hàng, giao nhận, bảo quản, cấp phát, báo cáo tồn trữ và tái đặt hàng WHOcảnh báo việc quản lý tồn trữ thuốc tại kho thuốc trong hệ thống lưu thông phânphối thuốc yếu kém sẽ có thể dẫn tới thiếu hụt một số thuốc thiết yếu hoặc dưthừa một số thuốc khác gây nên tình trạng thuốc hết hạn sử dụng, thuốc kém chấtlượng Kho thuốc là cầu nối giữa cơ sở bán lẻ và người mua thuốc Người quản

lý điều hành kho thuốc nào cũng muốn có một lượng tồn kho lớn vì nhờ đó lập

kế hoạch phân phối nhanh chóng cho nhu cầu bán lẻ được dễ dàng Tuy nhiên,đối với bộ phận tài chính thì bao giờ cũng muốn thuốc tồn kho giữ lại ở mứcthấp nhất, bởi vì giá trị bằng tiền của thuốc tồn kho sẽ bị chịu lãi vay ngân hàng

Do đó, kiểm tra tồn kho thuốc là việc làm không thể thiếu được, qua đó doanhnghiệp có thể giữ được lượng tồn kho ở mức “vừa đủ” Có nghĩa là không “quánhiều” mà cũng không “quá ít” Bởi vì khi mức tồn kho quá nhiều sẽ dẫn đến chiphí tăng cao, nếu một số thuốc dự trữ quá lâu sẽ bị hư hỏng, hết hạn, kém chấtlượng Ngược lại, lượng thuốc tồn kho không đủ sẽ cung cấp cho hệ thống bán

lẻ không kịp thời, cơ sở bán lẻ không đủ thuốc sẽ làm giảm doanh số bán lẻ Để

có thuốc bán kịp thời không ít cơ sở bán lẻ đã nhập thuốc trôi nổi để bán Điềunày sẽ có thể gây nguy hại tới sức khỏe người bệnh do sử dụng phải thuốc lưuthông phân phối không hợp pháp [66], [98].

Vì vậy, nhiệm vụ chủ yếu của người quản lý kho thuốc phải trả lời được 2câu hỏi:

Lượng dự trù đặt mua thuốc bao nhiêu cho một lần mua là tối ưu?

Khi nào thì tiến hành đặt dự trù mua thuốc cho lần tiếp theo để cung cấpcho hệ thống bán lẻ được kịp thời?

Thuốc là một dạng của hàng hóa do vậy WHO khuyến cáo việc quản lýtồn kho thuốc phải tuân thủ theo nguyên lý tồn kho hàng hóa Nguyên lý quản lýtồn kho được thiết lập bằng một hệ thống công thức cơ bản như sau [66], [84]:

* Chi phí trong quản lý tồn kho:

Chi phí mua hàng: Ký hiệu (Cmh)

Cmh = Khối lượng hàng x Đơn giáChi phí đặt hàng: Ký hiệu (Cđh): Bao gồm chi phí hành chính để thựchiện 1 đơn hàng, chi phí vận chuyển để thực hiện một đơn hàng và chi phíkhác

Cđh= (D/Q).STrong đó:

Cđh: Chi phí đặt hàng trong năm

S: Chi phí cho 1 lần đặt hàng

D: Nhu cầu hàng hóa trong năm

Q: Số lượng hàng của 1 đơn hàng

Chi phí tồn trữ: Ký hiệu (Ctt) gồm: Chi phí nhân công, chi phí bảo quản,lãi suất tín dụng

Ctt = (Q/2).HTrong đó:

Ctt: Chi phí tồn trữ trong năm

H: Chi phí tồn trữ tính cho 1 đơn vị hàng trong năm.

Tổng chi phí (TC):

TC = Cđh + Ctt + Cmh

* Kỹ thuật phân tích ABC để phân loại thuốc tồn kho:

Khái niệm về phân tích ABC: Kỹ thuật phân tích ABC được đề xuất dựavào một nguyên lý do một nhà kinh tế học Italia vào thế kỷ 19 là Pareto tìm ra.Ông đã quan sát thấy rằng trong một tập hợp có nhiều chủng loại hàng hóa khácnhau thì chỉ có một số nhỏ chủng loại hàng hóa lại chiếm giá trị đáng kể trong cảtập hợp Kỹ thuật này phân tổng số hàng hóa tồn kho thành 3 nhóm, ABC dựavào giá trị hàng năm của chúng Các giá trị hàng năm này được xác định bằngcông thức sau [84]:

Giá trị hàng năm = Nhu cầu hàng năm x Giá mua từng đơn vị

Tiêu chuẩn cụ thể của từng nhóm hàng hóa tồn kho được xác định như sau[76], [77]:

Nhóm A: Bao gồm các loại thuốc tồn kho/tiêu thụ có giá trị hàng năm caonhất, chúng có giá trị từ 70-80% so với tổng giá trị tồn kho/tiêu thụ, nhưng vềmặt số lượng chúng chỉ chiếm 15-20% tổng số loại thuốc tồn kho/tiêu thụ

Nhóm B: Bao gồm các loại thuốc tồn kho/tiêu thụ có giá trị hàng năm ởmức trung bình, chúng có giá trị từ 25-30% so với tổng giá trị tồn kho/tiêuthụ, nhưng về mặt số lượng chúng chỉ chiếm 30-35% tổng số loại thuốc tồnkho/tiêu thụ

Nhóm C: Bao gồm các loại thuốc tồn kho/tiêu thụ có giá trị hàng nămthấp nhất, chúng có giá trị từ 5-10% so với tổng giá trị tồn kho/tiêu thụ, nhưng

về mặt số lượng chúng chỉ chiếm 50-55% tổng số loại thuốc tồn kho/tiêu thụ

Trong điều kiện quản lý hiện nay việc sử dụng phương pháp phân tíchABC được thực hiện thông qua hệ thống quản lý tự động bằng máy tính Tuynhiên, trong một số doanh nghiệp chưa có điều kiện tự động hóa quản lý tồn khoviệc phân tích ABC được thực hiện bằng thủ công mặc dù mất thời gian nhưng

nó đem lại những lợi ích nhất định Trước hết, việc áp dụng đúng đắn phươngpháp này sẽ giúp doanh nghiệp hoàn thiện hệ thống tồn kho của mình, loại thuốcnào quan trọng cần tồn trữ nhiều, cần ít tránh việc tồn kho quá mức không cầnthiết Như vậy sẽ tiết kiệm vốn lưu động cho doanh nghiệp và chi phí tồn kho.

Trong những năm gần đây kỹ thuật phân tích ABC đã được áp dụng rộngrãi trong hệ thống lưu thông phân phối thuốc ở nhiều quốc gia trên thế giới [76],[90]

* Ý nghĩa của kỹ thuật phân tích ABC [66], [90]:

Kỹ thuật phân tích ABC có những tác dụng trong công tác tồn kho nhưsau:

Đầu tư nguồn tài chính dùng mua thuốc nhóm A cần phải cao hơn nhiều

Nhờ kỹ thuật phân tích ABC trình độ của nhân viên giữ kho sẽ khôngngừng được nâng cao, do họ thường xuyên thực hiện kiểm kê của từng nhómthuốc

Để phân loại theo phương pháp ABC cơ sở phân phối thuốc phải phânloại được thuốc, vậy căn cứ vào tiêu chí gì để phân loại được thuốc?

Theo thông tư số 15/2011/TT-BYT qui định thuốc cùng loại là thuốc cócùng tên, hàm lượng, dạng bào chế và cùng nơi sản xuất [28]

* Các mô hình tồn kho:

Có nhiều mô hình quản lý tồn kho và các mô hình quản lý tồn kho đều tìmcách giải đáp 2 câu hỏi quan trọng là: Nên đặt mua thuốc với số lượng là baonhiêu là tối ưu? Và khi nào thì tiến hành dự trù đặt mua lại? Trong nghiên cứu

này chúng tôi tập chung nghiên cứu mô hình khấu trừ theo số lượng

(QDM-Quantity Discount Model) [66], [98]:

Để tăng doanh số bán hàng, nhiều doanh nghiệp thường đưa ra chính sáchgiảm giá bán khi khách hàng tập chung mua ngay một số lượng lớn Chính sáchbán hàng như vậy được gọi là bán hàng khấu trừ theo số lượng mua Nếu chúng

ta mua số lượng lớn sẽ được hưởng giá khấu trừ Nhưng lượng dự trữ trong kho

sẽ tăng lên Khi xét về chi phí đặt hàng thì lượng hàng đặt tăng lên, sẽ dẫn đếnchi phí đặt hàng giảm đi Mục tiêu đặt ra là chọn mức đặt hàng sao cho tổng chiphí về hàng dự trữ hàng năm là bé nhất Trường hợp này ta áp dụng mô hìnhkhấu trừ theo số lượng QDM

Tổng chi phí về hàng tồn kho được tính như sau:

TC = (D/Q).S + (Q/2) H + P.D

Để xác định người ta thực hiện 4 bước sau:

Bước 1: Xác định số lượng đặt hàng tối ưu theo các mức đơn giá khấu trừ, theo công thức:

I.P

2.S.D

Q* 

Trong đó:

I: Tỷ lệ % chi phí tồn kho tính theo giá mua một đơn vị hàng

P: Giá mua 1 đơn vị hàngChi phí lưu kho H giờ đây là I.P (vì giá cả của hàng hóa là 1 biến số trong tổng chi phí lưu kho)

Bước 2: Điều chỉnh các mức số lượng tối ưu lên mức số lượng được hưởng giá khấu trừ

Bước 3: Tính tổng chi phí hàng tồn trữ cho các mức số lượng đã điều chỉnh theo công thức:

TC = (D/Q).S + (Q/2).IP + P.D Bước 4: Chọn Q* nào có tổng chi phí hàng tồn kho là thấp nhất đã được xácđịnh ở bước 3

Mô hình quản lý tồn kho khấu trừ theo số lượng được minh họa như sau:Tại Xí nghiệp bán hàng có chính sách khấu trừ như sau:

Khi mua số lượng nhỏ hơn 999 đơn vị với giá 5 USD, mua từ 1000 đếndưới 1999 với giá 4,8 USD, nếu mua từ trên 2000 với giá 4,75 USD

Tại Xí nghiệp A có nhu cầu trong năm:

D = 5.000 đv/năm; S = 49 USD; H = IP, I = Tỷ lệ chi phí tồn kho tínhtheo giá mua = 20%, P giá mua Xí nghiệp làm việc 40 tuần/năm và thời gianchờ hàng là 2 tuần Lượng hàng Q* tối ưu? Khi nào đặt hàng (ROP)?

Bước 1: Xác định sản lượng đặt hàng tối ưu theo các mức đơn giá khác nhau,theo công thức:

I.P

2.S.D

Q* 

700 5

x 2

5000

x 49

x 2

714 4,8

x 2

5000

x 49

x 2

718 4,75

x 2

5000

x 49

x 2

TC = (D/Q).S + (Q/2).IP + P.D

Bảng 1.1 Tổng chi phí của hàng tồn kho

khấu trừ Đơn giá

Số lượng tối ưu

Chi phí mua hàng P.D

Chi phí đặt hàng (D/Q).S

Chi phí tồn trữ (Q/2).IP

Tổng phí TC (USD)

* Mô hình số lượng đặt hàng kinh tế (ROP- Reorder Point) [66]:

Xác định thời điểm đặt lại hàng theo ROP theo công thức sau:

ROP = L.dTrong đó:

ROP: Là thời điểm đặt hàng theo số lượng tồn kho

L: Thời gian thực hiện đơn hàng (tính từ khi đặt hàng tới khi hàng vềtới kho)

d: Nhu cầu về số lượng hàng cần có để cung cấp trong ngày, d được xácđịnh theo công thức d = D/số ngày làm việc trong năm

Ví dụ: Doanh nghiệp B có nhu cầu về nguyên liệu hàng năm là 500 tấn.Thời gian làm việc của doanh nghiệp B là 250 ngày Thời gian vận chuyểnnguyên liệu là 2 ngày Vậy điểm đặt hàng theo mô hình ROP là:

1.3 QUẢN LÝ VÀ GIÁM SÁT PHÂN PHỐI THUỐC KHÁNG SINH

1.3.1 Quản lý hoạt động phân phối bán lẻ thuốc kháng sinh

Trong nghiên cứu này chúng tôi tập chung vào cơ sở lý thuyết và thực tiễn

để xây dựng chương trình nâng cao chất lượng phân phối thuốc kháng sinh nhằmđưa việc sử dụng kháng sinh được hợp lý an toàn:

Bộ Y tế qui định mọi nguồn thuốc sản xuất trong nước hay nhập khẩu đếnđược tay người sử dụng hầu hết đều phải thông qua hoạt động của hệ thống bán

lẻ thuốc [12],[30] Trong nền kinh tế thị trường hiện nay, với số lượng chủngloại thuốc kháng sinh (KS) ngày càng đa dạng, phong phú việc cung cấp và lựachọn thuốc kháng sinh cho người bệnh được hợp lý an toàn là việc làm thật sựcần thiết Để thực hiện mục tiêu sử dụng thuốc được hợp lý an toàn cần có sựtham gia của đội ngũ bác sĩ trong hệ thống khám chữa bệnh, đội ngũ dược sĩtrong hệ thống phân phối thuốc và người bệnh [27]

Việc quản lý phân phối, lựa chọn và sử dụng thuốc kháng sinh có mốiquan hệ tác động ảnh hưởng tới việc đề kháng kháng sinh Có nghĩa mức độquản lý càng chặt chẽ trong phân phối, lựa chọn và sử dụng thuốc kháng sinh thìnguy cơ gây đề kháng kháng sinh càng khó xẩy ra và ngược lại [89]

Dược thư quốc gia qui định khi sử dụng thuốc kháng sinh phải tuân thủcác nguyên tắc cơ bản sau [7]:

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn: Theo qui định chỉ bác sĩ mớiđược quyền kê đơn chỉ định dùng thuốc kháng sinh [63] Theo đó, trước khi chỉđịnh dùng thuốc kháng sinh bác sĩ điều trị có thể dựa vào kinh nghiệm điều trị,dựa vào kết quả xét nghiệm, kết quả làm kháng sinh đồ để xác định được nhiễmkhuẩn hay không nhiễm khuẩn? [27]

Phải biết lựa chọn đúng loại thuốc kháng sinh: Việc lựa chọn khángsinh phù hợp với vi khuẩn gây bệnh Đặc biệt chỉ định kháng sinh phải phùhợp cho từng đối tượng như phụ nữ có thai, trẻ em, người già, người bị suygiảm chức năng gan, thận Mặt khác, khi chỉ định sử dụng thuốc kháng sinh

thuộc nhóm dự trữ như cefotiam, ceftriaxon phải thông qua hội chẩn (trừtrường hợp cấp cứu) [9].

Phải biết nguyên tắc phối hợp thuốc kháng sinh: Chỉ có bác sĩ điều trị mới

đủ thẩm quyền phối hợp thuốc kháng sinh và việc phối hợp nhiều loại khángsinh trong trường hợp cần thiết [70], [71]

Phải sử dụng thuốc kháng sinh đủ thời gian qui định: Việc sử dụng thuốckháng sinh phải đủ liều trong một ngày và đủ thời gian trong một đợt điều trị.Thông thường một đợt điều trì tối thiểu là 5 ngày liên tục [27], [71]

Việc tuân thủ các nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh hợp lý an toànphải đòi hỏi có kiến thức vê chuyên môn về Y-Dược Do vậy, người bệnh chỉnên sử dụng thuốc kháng sinh theo chỉ định của bác sĩ và sự tư vấn của dược sĩ[7], [27] Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kháng sinh được hợp lý an toàn còn đòihỏi người bán thuốc hay cấp thuốc kháng sinh thực hiện 5 đúng trong sử dụngthuốc: Đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều dùng, đúng đường dùng và đúngthời gian [27], [94]

Điều kiện sản xuất và lưu thông thuốc kháng sinh: Theo qui định của Bộ

Y tế cơ sở sản xuất thuốc kháng sinh nhóm beta-lactam phải đạt nguyên tắc tiêuchuẩn GMP –WHO và cơ sở phân phối bán buôn phải đạt GDP [10], [11],[31].Đặc biệt, theo Thông tư 43/2010/TT-BYT của Bộ Y tế qui định về phạm vi hoạtđộng của cơ sở bán lẻ Theo đó, chỉ có cơ sở đạt GPP được phân phối bán lẻthuốc thuộc danh mục thuốc kê đơn trong đó có kháng sinh [26]

Bán đúng thuốc từ nguồn phân phối hợp pháp: Theo qui định của LuậtDược và văn bản dưới luật, thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng lưu hành tạiViệt Nam phải được Bộ Y tế cấp số đăng ký, theo đó thuốc được lưu thông tại cơ

sở phân phối hợp pháp [22], [63] Thuốc lưu thông phân phối trong hệ thống bánbuôn bán lẻ hợp pháp phải có hóa đơn chứng từ hợp lệ để chứng minh nguồncung cấp thuốc hợp pháp [45] Việc cung cấp thuốc không rõ nguồn gốc xuất xứ,thuốc không có hóa đơn chứng từ hợp lệ cho người bệnh là nguyên nhân gây ảnhhưởng đến việc sử dụng thuốc không được hợp lý an toàn [37], [45]

Tuân thủ các qui định về niêm yết giá thuốc: Theo qui định tại Việt Namthuốc bày bán tại cơ sở bán lẻ phải niêm yết giá bán lẻ trực tiếp trên bao bì đựngthuốc [14], [32] Các trường hợp không niêm yết giá thuốc kháng sinh, bán lẻthuốc với giá quá cao làm người bệnh không đủ khả năng mua đủ số lượng thuốckháng sinh trong đợt điều trị Điều này có thể dẫn đến tình trạng sử dụng thuốckháng sinh không đủ liều đây cũng là một trong nguyên nhân dẫn đến tình trạnggây đề kháng kháng sinh do yếu tố quản lý về giá gây ra [89].

Quản lý theo dõi kiểm soát chất lượng thuốc: Theo qui định của Bộ Y tếcác cơ sở bán lẻ thuốc phải thiết lập sổ nhập, xuất và theo dõi chất lượng thuốc.Theo đó, các thông tin về thuốc được ghi chép đầy đủ trong sổ này nhằm đảmbảo truy tìm được nhà sản xuất thuốc gốc, nhà nhập khẩu, nhà phân phối trunggian và cá nhân mua thuốc giúp cho quá trình thu hồi thuốc kém chất lượng (nếucó) được kịp thời [12], [29] Việc ghi chép không đầy đủ các thông tin về thuốc

sẽ không có căn cứ để thu hồi thuốc kém chất lượng (nếu có) Đây có thể là mộttrong những nguyên nhân gây ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc không được hợp

lý an toàn cho người bệnh

Thực hiện qui chế bán thuốc theo đơn: Theo qui định thuốc kháng sinh chỉđược bán theo đơn của bác sĩ [9], [17] Các trường hợp mua bán thuốc khángsinh không đơn đều có thể ảnh hưởng tới việc sử dụng thuốc kháng sinh khôngđược hợp lý và an toàn [63]

Thực hiện việc hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý an toàn cho người bệnh:Khuyến cáo của WHO và Bộ Y tế các cơ sở bán lẻ có trách nhiệm hướng dẫnngười bệnh sử dụng thuốc kháng sinh đúng liều lượng, đúng cách dùng và truyềnthông cho người bệnh về những phản ứng có hại khi sử dụng thuốc kháng sinh[94] Đồng thời, định kỳ cập nhật thông tin về thuốc và cảnh giác dược từwebsite của Trung tâm quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hạicủa thuốc giúp cho việc sử dụng thuốc được an toàn [18]

Để duy trì việc lưu thông phân phối thuốc và đặc biệt là thuốc kháng sinhđược hợp lý an toàn, trong giai đoạn 2005-2013 Chính phủ đã ban hành các chế