luận án ngoại thần kinh và sọ não nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng, ngoài tủy

Tuy vậy do u nằm trong ống sống gần các cấu trúc thần kinh quan trọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u mà vẫn bảo tồn được các cấu trúc thần kinh mạch máu và sự vững chắc của cột s

ĐẶT VẤN ĐỀ

U tủy là một bệnh hiếm gặp chiếm tỷ lệ 2,06% so với các khối u trong cơ thể nói chung và chiếm tỷ lệ 15% các khối u ở hệ thống thần kinh trung ương U dưới màng cứng-ngoài tủy (intradural-extramedullary tumors) thường gặp là u lành tính gồm u rễ thần kinh và

u màng tủy Các u tủy lành tính là loại u có tiên lượng tốt, điều trị loại trừ triệt để u ra khỏi cơ thể sẽ mang lại kết quả khả quan cho người bệnh Tuy vậy do u nằm trong ống sống gần các cấu trúc thần kinh quan trọng nên việc phẫu thuật lấy bỏ hoàn toàn u mà vẫn bảo tồn được các cấu trúc thần kinh mạch máu và sự vững chắc của cột sống vẫn là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên Nhờ có những tiến bộ vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh với sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính, máy cộng hưởng từ…cùng với những hiểu biết sâu hơn về u tủy, sự áp dụng kính hiển vi trong phẫu thuật và những thiết bị hỗ trợ khác, việc chẩn đoán và điều trị u tủy đã có những bước tiến đáng kể.Ngày nay vi phẫu thuật được xem là một trong những phương pháp cơ bản tốt nhất điều trị u tủy Ở nước ta đã có những công trình nghiên cứu về u tủy nói chung tuy nhiên chưa có một đề tài nào nghiên cứu về việc ứng dụng vi phẫu thuật trong điều trị u dưới màng cứng-ngoài tủy Với mục đích

góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng - ngoài tủy”, được thực hiện nhằm những mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh chính của

u dưới màng cứng- ngoài tủy

2 Đánh giá kết quả điều trị u dưới màng cứng- ngoài tủy bằng vi phẫu thuật

Đóng góp mới của luận án: Đây là nghiên cứu có tính chất hệ thống về chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng ngoài tủy

ở Việt Nam Một số đóng góp mới của luận án:

U DMC-NT hay gặp ở lứa tuổi 30 – 59, thời gian phát hiện bệnh trung bình là 12,68 ± 19 tháng, hay gặp là u rễ thần kinh và u màng tủy, giữa 2 loại u này có sự khác nhau về giới tính, vị trí, lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và cách thức phẫu thuật Triệu chứng hay gặp là đau (100%), rối loạn dáng đi (95,1%), rối loạn cảm giác (80,5%).Có mối liên quan giữa vị trí u với kích thước u và các triệu chứng lâm sàng Cộng hưởng từ phát hiện được tất cả các trường hợp u DMC-NT, u thường đồng hoặc tăng tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, ngấm thuốc mạnh đồng nhất sau tiêm đối quang từ (68,3%) CHT giúp chẩn đoán sớm u dưới màng cứng ngoài tủy.100% các trường hợp đều được lấy u qua đường mổ phía sau, nhờ có kính vi phẫu mà can thiệp tối thiểu chiếm 67,1%

Kết quả khi ra viện: Tốt 76,8%, trung bình 20,7%, xấu 2,4%, không có trường hợp nào tử vong Thời gian theo dõi trung bình 28,1 ± 11,52 tháng, tỷ lệ tái phát là 3,4% Sau phẫu thuật tất cả các triệu chứng lâm sàng đều có sự cải thiện đáng kể (P < 0,05) Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đó là: Điểm Karnofsky trước mổ, giai đoạn bệnh, vị trí của u trên cột sống

Bố cục của luận án: luận án gồm 132 trang, trong đó có 46 bảng,

25 hình và 4biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (35 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (35 trang); chương 4: bàn luận (37 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang) 115 tài liệu tham khảo gồm 22 tài liệu tiếng Việt, 93 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu nước ngoài

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu u tủy

Năm 1769 Morgagni đề cập đến tổn thương liệt tủy xảy ra do đè ép của u tủy [91] Năm 1883, MacEwen lấy u ngoài màng cứng ở trẻ 9 tuổi và được xem như là người đầu tiên phẫu thuật ở trẻ em Ngày 09/06/1887 Victor Horsley đã phẫu thuật thành công ca u DMC-NT đầu tiên Cushing đã khám phá ra khối u nội tủy vào năm 1905, nhưng không lấy bỏ nó

1.1.2 Lịch sử các phương tiện chẩn đoán và điều trị u tủy

+ Phương tiện chẩn đoán

Chụp tủy cản quang: Năm 1919 Dandy W chụp tủy cản quang bằng không khí, năm 1922, Sicard và Forestier chụp tủy cản quang bằng Lipiodol là chất tan trong dầu, năm 1931, chụp tủy cản quang bằng thuốc tan trong nước

Chụp cắt lớp vi tính được áp dụng vào lâm sàng từ năm 1973.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng trong y học lâm sàng từ đầu thập kỷ 80 của thế kỷ 20

+ Phương tiện phẫu thuật: Năm 1940, Greenwood đã phát minh ra máy đốt điện lưỡng cực, năm 1964, Kurze F đã ứng dụng kính hiển vi vào phẫu thuật, năm 1992, Friedman J.A và cs đã sử dụng kỹ thuật siêu

âm trong mổ u tủy Năm 1999, Cantore G và cs dùng dao hút siêu âm phẫu thuật u nội tủy.Ngày nay máy C-arm, máy theo dõi thần kinh trong mổ đã được sử dụng

1.1.3 Các phương pháp phẫu thuật u tủy

+ Đường mổ phía sau

Năm 1894 Chipault mô tả về kỷ thuật cắt cung sau

Năm 1902 Bonomo mô tả kỷ thuật cắt bán phần cung sau

Krause đã giới thiệu phương pháp mở cửa sổ xương

Yasargil sử dụng mở cửa sổ xương và tạo hình lại

+ Đường mổ phía trước

Những u thân đốt sống cổ cao (C1 và C2) có thể tiếp cận trực tiếp

thông qua đường mổ qua đường miệng

McCormick P.C và cs năm 2003 đã ứng dụng đường vào cổ trước

cho các u nằm ở phía trước tủy sống vùng cổ từ C2-C7

+ Đường mổ phía bên

Năm 1894, Menard đã mô tả kỷ thuật cắt ngang qua xương sườn

Năm 1934, Ito và cs phát triển đường mổ ngoài màng bụng

Năm 1976, Larson mô tả đường mổ ngoài khoang

Năm 1991, Fessler đã cải tiến đường mổ bên ngoài khoang của

Larson cho các u hình quả tạ

1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Những năm 50 của thế kỷ trước đã có nhiều tác giả nghiên cứu về

phẫu thuật u tủy như: Nguyễn Thường Xuân (1958), Phạm Gia Triệu

(1960), Dương Chạm Uyên (1968) Sau này đã có những công trình

tổng kết về điều trị ngoại khoa u tủy ở những trung tâm phẫu thuật lớn

như của Võ Xuân Sơn và cs (1998), Nguyễn Hùng Minh và Vũ Hùng

Liên (2000), Nguyễn Công Tô và Nguyễn Đình Hưng (2008), Võ Bá

Tường và cs (2012) …Các nghiên cứu đều thấy rằng nếu u tủy được

phát hiện và điều trị sớm sẽ cho kết quả hồi phục rất tốt

1.3 Giải phẫu cột sống – tủy sống

1.3.1 Giải phẫu cột sống cổ

Cột sống cổ chứa 2 đốt sống đặc biệt – đốt đội và đốt trục – kết nối

giữa cột sống với hộp sọ bởi hệ thống các khớp và dây chằng, và 5 đốt

sống bình thường trên một đường cong hơi ưỡn

1.3.2 Giải phẫu cột sống ngực

Có 12 đốt sống ngực, được liên kết với nhau bởi khớp liên đốt

sống và các đĩa đệm

sau, trong đó phẫu thuật can thiệp tối thiểu chiếm đa số 67,1% (cắt nửa cung sau một bên chiếm 48,8%, mở cửa sổ xương 18,3% )

Kết quả gần: tốt đạt 76,8%, trung bình 20,7% và xấu 2,4%, không

có trường hợp nào tử vong Thời gian theo dõi trung bình là 28,1 ± 11,52 tháng, tỷ lệ tái phát là 3,4% Kết quả xa: tốt đạt 93,1%, trung bình 6,9 %, không có xấu và tử vong Phẫu thuật cắt hoàn toàn u đạt 97,5%, cắt gần hoàn toàn u 2,5% Biến chứng: Rò dịch tủy là 2,4%, nhiễm trùng vết mổ là 1,2%.Sau phẫu thuật tất cả các triệu chứng lâm sàng đều

có sự cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật (p<0,05) Điểm Karnofsky trước phẫu thuật là 64,88 ± 12,36, sau phẫu thuật là 82,8 ± 15,7, sự thay đổi này có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).Các yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật đó là: điểm Karnofsky trước phẫu thuật, giai đoạn bệnh, vị trí của u trên cột sống

KIẾN NGHỊ -Cần khám xét tỉ mỉ, phát hiện các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ u tủy, định khu tổn thương chỉ định chụp CHT để chẩn đoán xác định -Trước phẫu thuật cần nghiên cứu kỹ vị trí u trên phim CHT cũng như mối liên quan của u với các tổ chức xung quanh để có kế hoạch mổ phù hợp

-Trong phẫu thuật cần hạn chế làm tổn thương đến các tổ chức lành

và chú ý đến sự vững chắc của cột sống

-Để phát hiện sớm tái phát cần định kỳ 6 tháng một lần kiểm tra lại bệnh nhân sau mổ bằng CHT

KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 82 bệnh nhân u dưới màng cứng ngoài tủy được

phẫu thuật tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2009 đến

tháng 6/2012 chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:

1 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh CHT của u DMC-NT là:

Tuổi mắc bệnh trung bình là 47,67 ± 15,36, hay gặp 30-59 tuổi

(65,9%).Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 12,68 ± 19,0 tháng

Vị trí u vùng thắt lưng chiếm (45,1%), vùng ngực chiếm 47,6%, u

vùng cổ chiếm 7,3%.Trong u dưới màng cứng ngoài tủy thì u rễ thần

kinh và u màng tủy chiếm nhiều nhất (67,1% và 26,8%) Giữa 2 loại u

này có sự khác nhau về giới tính, vị trí phân bố, lâm sàng, hình ảnh

CHT, cách thức phẫu thuật

Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Đau là triệu chứng gặp

đầu tiên chiếm 85,4%, khi nhập viện là 100%, rối loạn dáng đi chiếm

95,1%, liệt gặp 43,9%, rối loạn cảm giác gặp 80,5% Có mối liên quan

giữa vị trí u với kích thước u, các triệu chứng lâm sàng như rối loạn

cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn cơ vòng, phản xạ gân xương.Hình

ảnh CHT của u DMC-NT thường đồng hoặc tăng tín hiệu trên T1W

(58,5% và 30,5%), tăng tín hiệu trên T2W (63,4%), sau tiêm đối quang

từ u thường ngấm thuốc mạnh đồng nhất (68,3%)

Chẩn đoán sớm u dưới màng cứng ngoài tủy là chẩn đoán u ở giai

đoạn đau rễ dựa vào những triệu chứng lâm sàng có tỷ lệ thường gặp

cao như đau, rối loạn dáng đi, rối loạn cảm giác, khi phát hiện các triệu

chứng đó cần nghĩ tới u tủy và cho chụp cộng hưởng từ ngay để phát

hiện nguyên nhân và chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác Cộng

hưởng từ là phương tiện quyết định giúp chẩn đoán sớm u dưới màng

cứng ngoài tủy

2 Kết quả điều trị vi phẫu thuật u dưới màng cứng ngoài tủy:

100% các trường hợp đều được phẫu thuật lấy u qua đường mổ phía

1.3.3.Giải phẫu cột sống thắt lưng cùng

Có 5 đốt sống thắt lưng, được tiếp nối với 2 đoạn cột sống cố định

là cột sống ngực ở trên và xương cùng cụt ở dưới

1.3.4.Các màng tủy sống

Có 3 màng bao bọc tủy sống gồm: màng cứng, màng nhện và màng nuôi nó tiếp tục với màng bao bọc não

1.3.5.Sự cấp máu của tủy sống

Tủy sống được cấp máu bởi 3 động mạch tủy sống và các nhánh nối với nhau

1.3.6.Các tĩnh mạch tủy sống

Sự phân bố của tĩnh mạch tủy sống là tương tự như các động mạch tủy sống

1.4 Phân loại u tủy

1.4.1 Phân loại theo giải phẫu

Theo Greenberg (2006), u tủy có thể được phân ra là ngoài màng cứngvà dưới màng cứng

1.4.2 Phân loại theo tổ chức học

Theo WHO (2007) chia u của hệ thần kinh trung ương thành các nhóm:u của tổ chức biểu mô thần kinh, u của màng tủy,u của sọ não và thần kinh cạnh sống, u lympho và tế bào tạo máu, u tế bào mầm, u vùng yên bướm, và các u di căn

1.5 Các u dưới màng cứng ngoài tủy thường gặp

1.5.1 U rễ thần kinh

U tế bào Schwann (chwannoma) và u xơ thần kinh (neurofibromas) chiếm khoảng 1/3 các u dưới màng cứng tủy ở người lớn và ít phổ biến hơn ở trẻ em

1.5.2 U màng tủy

U màng tủy phát triển từ các tế bào màng nhện gắn với màng cứng

ở gần nền các rễ thần kinh, phổ biến thứ 2 sau u rễ thần kinh ở dưới

màng cứng ngoài tủy

1.5.3 U màng ống nội tủy

U màng ống nội tủy chiếm khoảng 4-6% các khối u nguyên phát

của hệ thần kinh trung ương, chỉ 1/3 là trong ống sống bởi vì tủy sống

và dây cùng chỉ chiếm khoảng 3% trọng lượng các mô của hệ thần kinh

trung ương

1.6 Đặc điểm lâm sàng

1.6.1 Triệu chứng chèn ép rễ (Hội chứng nơi bị tổn thương)

Đau rễ là triệu chứng của rễ sau, do u đè ép hoặc kéo căng rễ thần

kinh Đau là triệu chứng xảy ra sớm của u ngoài tủy Đặc điểm đau

thường xuất phát từ đầu gần đến đầu xa, hiếm khi xuất hiện đau lan từ

ngoại vi vào trung tâm, tăng lên khi ho hắt hơi, khi vận động cột sống

hoặc bất cứ động tác nào làm tăng áp lực trong ống sống

1.6.2 Triệu chứng chèn ép tủy (Hội chứng dưới mức tổn thương)

- Rối loạn về vận động: Do u đè ép vào sừng trước tủy sống gây ra

liệt thần kinh vận động vùng thấp tiến triển gây nên mất phản xạ các cơ

liên quan Yếu chi không đối xứng, co cơ, và rối loạn phản xạ giữa 2

bên là đặc điểm của u Đè ép bó tiểu não tủy sống gây ra mất điều hòa

và run ở chi cùng bên Dáng đi không vững, khó nhảy hoặc khó đứng

trên một bên chân có thể thấy rõ ở giai đoạn sớm trước khi yếu chi xảy

ra

- Rối loạn cảm giác: Những rối loạn cảm giác chủ quan liên quan

với các bó dẫn truyền cảm giác thường lan rộng không giống như triệu

chứng gây ra bởi sự đè ép các rễ sau Các triệu chứng chủ quan như tê

bì, cảm giác như kiến bò, bỏng buốt, cảm giác lạnh, như kim châm được

gây ra bởi sự kích thích của các đường dẫn truyền cảm giác của tủy

sống

- Rối loạn cơ vòng: Rối loạn tiểu tiện xuất hiện khi mất chức năng

ở cả 2 bên bó tháp, ở trung khu tủy cùng hoặc ở các rễ thần kinh tương

bệnh và việc cắt bỏ u hoàn toàn

2,4% không có trường hợp nào tử vong khi ra viện U rễ thần kinh tốt

83,6%, trung bình 12,7% xấu 3,6%, không có tử vong U màng tủy tốt

63,6%, trung bình 36,4% không có xấu và tử vong Kết quả gần giữa 2

nhóm u rễ thần kinh và u màng tủy có sự khác nhau không có ý nghĩa

thống kê (p > 0,05)

Bảng 3.36, 3.37, 3.38, 3.39 cho thấy không thấy có mối liên quan

giữa kết quả ra viện đối với tuổi, giới tính, kích thước u và thời gian

phát hiện bệnh, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với P>0,05

Bảng 3.41, 3.42, 3.43, cho thấy có mối liên quan giữa điểm

Karnofsky trước mổ, vị trí u, giai đoạn bệnh với kết quả khi ra viện

(p<0,01)

Bảng 3.34 cho thấy sau phẫu thuật tất cả các triệu chứng lâm sàng

đều có sự cải thiện đáng kể so với trước phẫu thuật (p<0,01) Điều này

cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác

Bảng 3.35 cho thấy điểm Karnofsky trước phẫu thuật là 64,88 ±

13,26, sau phẫu thuật là 82,8 ± 15,73, sự thay đổi này khác biệt có ý

nghĩa thống kê (p< 0,01) Tương tự như Klekamp J và Samii M

(2007)

4.12 Về kết quả xa sau phẫu thuật

Chúng tôi kiểm tra 58/82 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 70,7% , thời gian

trung bình là 28,1 ± 11,52 tháng (6-53 tháng) Bảng 3.44 cho thấy tốt

93,1%, trung bình 6,9 %, không có trường hợp nào xấu hay tử vong

Không thấy có trường hợp nào bị biến dạng cột sống hay mất vững cột

sống

4.12 Tỷ lệ tái phát

Trong nghiên cứu của chúng tôi trong 58 bệnh nhân được kiểm tra

có 2 trường hợp u tái phát chiếm tỷ lệ 3,4 % Yếu tố tiên lượng liên

quan nhất đến tỷ lệ tái phát đó là u lành tính, các yếu tố tiên lượng ít

liên quan hơn đó là phẫu thuật lần đầu, sẹo màng cứng, thời gian mắc

ứng vùng đuôi ngựa

- Rối loạn dinh dưỡng: Sự rối loạn đường dẫn truyền giao cảm ở tủy sống dẫn đến khô da ở dưới mức tổn thương, tổn thương về thần kinh chi phối cơ dẫn đến teo cơ

1.6.3 Triệu chứng về cột sống

U to lâu ngày có thể gây bào mòn thân đốt sống, phá hủy đốt sống, kích thích rễ thần kinh gây co cơ dẫn đến hạn chế vận động cột sống, biến dạng cong vẹo cột sống

1.7 Chẩn đoán cận lâm sàng

1.7.1 Chụp X quang cột sống quy ước

Trên hình ảnh XQ có thể gặp Dấu hiệu Elsberg – Dyke, dấu hiệu

vỏ sò XQ cột sống còn giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh lý khác như lao cột sống, chấn thương, gù vẹo cột sống

1.7.2.Xét nghiệm dịch não tủy

Thông thường khi có u tủy lượng albumin trong dịch não tủy thường tăng và số lượng tế bào là bình thường

1.7.3 Chụp tủy cản quang (Myelography)

Cho thấy hình ảnh gián tiếp của chèn ép tủy sống U tuỷ dưới màng cứng lớn làm thuốc cản quang tắc hoàn toàn và dừng lại ở cực dưới của u có hình "chôn chén" hoặc "hình càng cua" Đây là hình ảnh đặc trưng trong u rễ thần kinh hoặc u màng tuỷ

1.7.4 Chụp cắt lớp vi tính

Hình ảnh u tủy là hình u có tỷ trọng tương đương tỷ trọng của mô mềm, ranh giới khá rõ, ngấm thuốc cản quang, có thể có khuyết xương ,

có thể phát triển ra ngoài ống sống Những dấu hiệu gián tiếp của u là

chèn ép tủy, khuyết thân đốt sống, làm rộng lỗ ghép

1.7.5 Chụp mạch tủy

Chụp mạch tủy chỉ được chỉ định khi nghi ngờ là u nguyên bào máu hoặc dị dạng mạch tủy

1.7.6 Chụp cộng hưởng từ

Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ là tiêu chuẩn vàng để

đánh giá u dưới màng cứng ngoài tủy Để phân biệt giữa u trong và

ngoài màng cứng dựa trên hình ảnh T1W và T2W: trên T2W màng

cứng có thể nhìn rõ ràng như là một đường tối, và có thể dễ dàng phân

biệt với khối u, hầu như luôn luôn tăng tín hiệu trong trường hợp này

Trên T1W mối quan hệ giữa u và lớp mỡ ngoài màng cứng có thể chỉ

ra vị trí của u trong và ngoài màng cứng

1.8 Điều trị phẫu thuật u dưới màng cứng ngoài tủy

1.8.1 Chỉ định chung

Chỉ định phẫu thuật là cần thiết cho tất cả các bệnh nhân đã được

xác định là u tủy

1.8.2 Lựa chọn đường vào đối với u tủy sống

- Đường trước bên

- Đường bên: thường áp dụng cho u vùng trước ngực hoặc u phát triển

ra ngoài lỗ ghép (dumb-bell)

- Đường sau bên như là đường qua cuống và đường qua mấu khớp

- Đường phía sau thường rạch da theo đường giữa bộc lộ cung sau bằng

cách tách cơ, mở cung sau để vào ống sống

CHƯƠNG2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

82 bệnh nhân chẩn đoán xác định là u DMC-NT được phẫu thuật

lấy bỏ u tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 1/2009 đến

tháng 6/2012 Trong đó tập trung vào 2 nhóm chính là u rễ thần kinh và u

màng tủy

Tiến cứu 100% số bệnh nhân

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là u tủy sống, được xác

Bảng 3.27 cho thấy lấy u thành một khối ở 62,2%, từng phần 37,8% Chiến thuật lấy bỏ u được quyết định bởi kích thước u, vị trí của u so với tủy ở mặt phẳng cắt ngang, cũng như mối liên quan của u với cấu trúc xung quanh Bảng 3.40 cho thấy không có sự khác biệt về kết quả

ra viện giữa 2 phương pháp lấy u này (p>0,05)

4.9 Về kết quả mô bệnh học Bảng 3.30 cho thấy với u dưới màng cứng ngoài tủy thì u rễ thần kinh và u màng tủy chiếm nhiều nhất (67,1% và 26,8% ) Trong đó bảng 3.6 cho thấy với u rễ thần kinh vị trí hay gặp nhất là vùng thắt lưng cùng chiếm 54,5% sau đó đến vùng ngực (36,4%) và vùng cổ (9,1%), với u màng tủy vị trí phổ biến nhất là vùng ngực chiếm 81,8%, sau đó đến vùng thắt lưng cùng (13,6%) và vùng cổ (4,5%) Sự phân bố

về vị trí của u rễ thần kinh và u màng tủy khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Các loại u khác gặp ít hơn với u nang biểu bì (1,2%), u màng ống nội tủy (2,4%), u xơ mạch (2,4%)

4.10 Về tai biến và biến chứng Tai biến có thể gặp là chảy máu, cắt phải rễ thần kinh, hoặc làm tổn thương tủy khi bóc tách lấy u Các biến chứng sau mổ hay gặp thường liên quan đến quá trình liền vết thương và rò dịch tủy.Chúng tôi gặp vào sai vị trí u khi mổ là 4,8%, tất cả u đều nằm ở vùng ngực.Chúng tôi cho rằng do vùng ngực các đốt sống lợp lên nhau nên khi bộc lộ vào có thể vào sai hoặc có thể do u di động nên khi chụp CHT bệnh nhân nằm ngửa thấy u ở một vị trí đến khi phẫu thuật bệnh nhân ở tư thế nằm sấp có thể vị trí u đã thay đổi

Biến chứng rò dịch tủy gặp 2,4%,nhiễm trùng vết mổ gặp 1,2%.Vũ Hồng Phong (2001), gặp tỷ lệ rò dịch tủy là 2%, nhiễm khuẩn vết mổ là 4%

4.11 Về kết quả gần sau phẫu thuật Bảng 3.31 cho thấy kết quả gần: tốt 76,8%, trung bình 20,7%, xấu

hiện nay Các tác giả đều cho rằng với các u dưới màng cứng ngoài tủy

ở các vị trí khác nhau có thể được lấy bỏ thông qua đường mổ can thiệp

tối thiểu an toàn và hiệu quả Cắt cung sau được tiến hành ở 26 bệnh

nhân chiếm 31,7%, trong đó cắt nhiều cung nhất là 3 cung

So sánh phương pháp phẫu thuật giữa 2 nhóm u rễ và u màng tủy

Bảng 3 25 cho thấy với u rễ thần kinh áp dụng cắt nửa cung sau cho

52,7%, và mở cửa sổ xương tới 21,8%, cắt cung sau chỉ 23,6% trong

khi đó u màng tủy cắt cung sau tới 50% và mở cửa sổ xương chỉ 4,5%

Điều này cũng cho thấy với u rễ thần kinh chúng ta có thể lấy u dễ dàng

thuận lợi còn với u màng tủy việc cắt bỏ u khó khăn hơn nhiều đòi hỏi

trường mổ phải rộng rãi để tránh làm tổn thương nặng hơn khi lấy u

Một vấn đề được đặt ra là có tạo hình cung sau hay không hoặc có

sử dụng dụng cụ để cố định cột sống khi phải cắt nhiều cung sau để lấy

u hay không và khi nào thì nên sử dụng vẫn còn là vấn đề tranh luận

Trong nghiên cứu chúng tôi có tạo hình cung sau bằng nẹp miniplate

cho 1 bệnh nhân u tủy ngực từ T7-T10,do số lượng ít nên chúng tôi

không bàn luận gì

4.8 Kết quả trong mổ

Bảng 3.26 thấy cắt toàn bộ u đạt 97,5%, chỉ có 2 bệnh nhân là cắt

gần hoàn toàn u để lại một phần u do các rễ thần kinh đi xuyên qua u và

u dính vùng chóp tủy Tác giả Nambiar M và Kavar B (2012),thấy

rằng tỷ lệ cắt bỏ được hoàn toàn u dưới màng cứng ngoài tủy là 80,2%,

trong đó cao nhất là u tế bào xoan 95,5%, u màng tủy là 84,4%, u xơ

thần kinh 77,8%, u màng ống nội tủy chỉ 50% Ahn D.K và cs, Song

K.W và cs cũng cắt bỏ được tất cả các u dưới màng cứng ngoài tủy

trong nghiên cứu của mình Nhìn chung tất cả các tác giả đều thống

nhất rằng các u dưới màng cứng ngoài tủy thường là u lành tính và có

ranh giới rõ do vậy trong phẫu thuật cố gắng lấy bỏ triệt để u và kết quả

đạt được thường rất tốt

định là nằm dưới màng cứng và ngoài tủy trong khi phẫu thuật

- Trong mổ có sử dụng kính hiển vi phẫu thuật để cắt bỏ u

- Thời gian phẫu thuật từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2012

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- U nội tủy và u ngoài màng cứng

- U từ nơi khác di căn vào tủy

- U tái phát

- Những u không phẫu thuật hoặc phẫu thuật mà không sử dụng kính hiển vi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Tiến cứu mô tả cắt ngang, không có đối chứng

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

* Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất

* Cỡ mẫu: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu

n=Z2 1-α/2 pq/d2

Trong đó:

+ n: số bệnh nhân cần nghiên cứu + Z1-α/2 : Giá trị giới hạn tính từ phân phối chuẩn ứng với mức ý nghĩa 2 phía của sai số α đã ấn định, với mức ý nghĩa thống kê α= 0,05,

ta có Z1-α/2 = 1,96

+ p: Tỷ lệ thành công của phương pháp phẫu thuật, theo tác giả Phạm Anh Tuấn tỷ lệ 92,4 %, Klemkamp J và Samii M là 97,7%, chúng tôi chọn là 95 %

+ q: q=1-p + d: sai số tối đa cho phép khi ước lượng tỷ lệ 5%

Như vậy số bệnh nhân cần nghiên cứu ít nhất là: 73 bệnh nhân Trên thực tế, số bệnh nhân tiến hành nghiên cứu được là 82

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

- Tuổi, giới, thời gian phát hiện bệnh

- Kích thước u

- Triệu chứng lâm sàng đầu tiên

- Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện (trước phẫu thuật): Đau, rối

loạn cảm giác, rối loạn vận động, rối loạn phản xạ gân xương, rối loạn

cơ tròn, rối loạn dinh dưỡng

- Giai đoạn bệnh

2.2.3.2 Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh

*Chụp X-Quang cột sống thẳng, nghiêng cho 100% các bệnh nhân:

Tìm dấu hiệu Elsberg – Dyke, dấu hiệu “vỏ sò” (Scalloping)

*Chụp cộng hưởng từ cho 100% các bệnh nhân xác định:

+ Vị trí u, kích thước u, ranh giới u, tổn thương phối hợp

+ Đánh giá cường độ tín hiệu của u trên hình ảnh T1W, T2W /

Flair với các mức độ:Tăng, đồng, giảm cường độ tín hiệu

Cộng hưởng từ có tiêm chất đối quang từ (Gadolium) đánh giá

hình ảnh: U ngấm thuốc đối quang từ mạnh, đồng nhất, không ngấm

thuốc, ngấm hỗn hợp

2.2.3.3 Nghiên cứu điều trị vi phẫu thuật

+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:

+ Vô cảm

+ Tư thế bệnh nhân:

+ Phương tiện phẫu thuật:

Bộ dụng cụ chuyên khoa mổ cột sống chung, bộ dụng cụ vi phẫu, kính

hiển vi phẫu thuật, đốt điện lưỡng cực, Dao cắt siêu âm, máy khoan mài

xương tốc độ cao Midas, máy C-arm

+ Kỹ thuật mổ

+ Đánh giá trong mổ: Kỷ thuật mở xương, vị trí u so với tủy,

- Rối loạn dinh dưỡng gặp 9/82 bệnh nhân (11%) chủ yếu biểu hiện là teo cơ và phù 2 chi dưới do thiểu dưỡng

4.6 Về chẩn đoán hình ảnh

- XQ quy ước gặp 2,4% bệnh nhân u lớn gây bào mòn thân đốt sống Nguyễn Hùng Minh gặp dấu hiệu tăng dãn cách giữa các cuống sống 28,94% Nguyễn Thành Bắc (2004), gặp 4% mặt sau thân đốt bị khuyết lõm Vũ Hồng Phong (2001), gặp 26,7% có hình ảnh rộng ống sống, rộng lỗ liên hợp

- Hình ảnh CHT u DMC-NT trên T1W chủ yếu là đồng cường độ tín hiệu (58,5%) và tăng cường độ tín hiệu chiếm 40,5%, trên T2W chủ yếu là tăng cường độ tín hiệu chiếm 63,4% Tất cả các bệnh nhân đều

có ranh giới rõ, điều này cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác như Bùi Quang Tuyển, Hoàng Đức Kiệt, Phạm Đức Hiệp…Sau khi tiêm thuốc đối quang từ u ngấm thuốc đồng nhất chiếm 68,3% Một

số trường hợp u ngấm thuốc không đồng nhất là do u có nang hoặc vôi hóa trong u.Trongmột số trường hợp ta có thể sử dụng các xung Fatsat, Stir để xóa mỡ, Flair để xóa dịch, chuỗi xung chụp mạch TOF để chẩn đoán u rõ hơn Các tác giả thấy rằng CHT là phương pháp lựa chọn tốt nhất để xác định vị trí cũng như đặc điểm của tổn thương dưới màng cứng ngoài tủy trước khi phẫu thuật

4.7 Lựa chọn đường mổ Lựa chọn đường phẫu thuật dựa trên vị trí của khối u, sự phát triển

mở rộng của u, kích thước cũng như một số đặc điểm khác của u Mục đích của đường mổ là làm sao bộc lộ được khối u tối đa khi mổ trong khi đó lại làm tổn thương ít nhất cấu trúc xung quanh

Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật bằng đường vào phía sau Bảng 3.25 cho thấy chủ yếu là cắt nửa cung sau một bên và mở cửa sổ xương chiếm 67,1%, đây là phẫu thuật can thiệp tối thiểu ít xâm lấn, là xu thế ngày càng được lựa chọn