luận án chuyên ngành ung thư HIỆU QUẢ xạ TRỊ TRONG UNG THƯ cổ tử CUNG GIAI đoạn IIB IIIB tt

Xạ trị gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong là mô thức chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB.. Hồ Chí Minh đã được trang bị máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao và hoà

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM

TR ẦN ĐẶNG NGỌC LINH

HIỆU QUẢ XẠ TRỊ TRONG UNG THƯ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

GS NGUYỄN CHẤN HÙNG

Phản biện 1: PGS.TS Ngô Thu Thoa

Phản biện 2: PGS.TS Huỳnh Quyết Thắng

Phản biện 3: PGS.TS Ngô Thị Kim Phụng

Luận án sẽ được bào vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường

Tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Vào lúc … giời……ngày…… tháng ……năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ

Tính chung trên toàn thế giới, ung thư cổ tử cung là ung thư phụ khoa thường gặp thứ hai ở phụ nữ chỉ sau ung thư vú Ước tính năm 2008 trên thế giới có 529.409 ca mới mắc, 274.883 ca tử vong

Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung là ung thư thường gặp thứ năm ở phụ nữ với xuất độ chuẩn tuổi là 11,4/100.000, tử suất là 5,7/100.000 Ước tính năm 2008 có 5.174 ca mới mắc và 2.472 ca tử vong Tại thành phố Hồ Chí Minh, ung thư cổ tử cung là ung thư thường

gặp thứ nhì ở nữ với xuất độ chuẩn tuổi 15,4/100.000 vào năm 2008 Bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh mỗi năm điều trị cho trên 1000 ca ung thư cổ tử cung Đại đa số bệnh nhân được phát hiện khi đã có triệu chứng lâm sàng và chưa từng được tầm soát trước, trong đó trên 50% số ca ở giai đoạn tiến xa tại chỗ IIB-IIIB

Xạ trị gồm xạ trị ngoài và xạ trị trong là mô thức chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB Kết quả sống còn 5 năm giai đoạn IIB là 50 –65%, giai đoạn IIIB là 25 –35% sau xạ trị đơn thuần Tháng 05/2000 bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh đã được trang

bị máy xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao và hoàn chỉnh phác

đồ xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị trong điều trị triệt để ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB -IIIB Xạ trị ngoài lúc này được thực hiện bằng máy Cobalt 60 kỹ thuật xạ trị quy ước

Tháng 03/2006, máy gia tốc năng lượng cao được đưa vào sử dụng

có ưu thế hơn máy Cobalt khi xạ trị ngoài vùng chậu do xuyên thấu sâu hơn Ngoài ra, hệ thống hoàn chỉnh với máy CT mô phỏng, hệ

lập kế hoạch điều trị ba chiều, ứng dụng kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp có thể xạ trị chính xác hơn kỹ thuật xạ trị quy ước Xạ trị triệt để ung thư cổ tử cung được nâng lên một bước

Nghiên cứu này đánh giá kết quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIIB tại Bệnh viện Ung Bướu Tp Hồ Chí Minh bằng phác

đồ xạ trị ngoài với máy gia tốc năng lượng cao kết hợp với xạ trị trong nạp nguồn sau

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và bệnh học của mẫu nghiên cứu

2 Phân tích đáp ứng và tác dụng phụ của phác đồ xạ trị

3 Đánh giá kết quả xạ trị, xác định tỉ lệ sống còn

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI

Ung thư cổ tử cung là loại ung thư thường gặp Xạ trị là mô thức chính điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Ngày càng có nhiều kỹ thuật xạ trị mới được đưa vào ứng dụng Các kỹ thuật mới này có thể giúp tăng hiệu quả, giảm biến chứng điều trị nhưng lại cần kinh phí lớn đầu tư vào cơ sở vật chất và đặc biệt là đào tạo nguồn nhân lực

Việc xác định xem các kỹ thuật xạ trị mới có mang lại lợi ích thật sự

về tăng hiệu quả, giảm biến chứng, có phù hợp và có thể áp dụng trong tình hình thực tế Việt Nam hay không là một vấn đề rất thiết thực cần được xác định Từ đó giúp định được xu hướng ứng dụng điều trị, giúp xác định hướng đầu tư cho tương lai

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

Luận án đã khảo sát rất chi tiết các kỹ thuật xạ trị ngoài gia tốc kết hợp với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa tại chỗ (IIB -IIIB) Được thực hiện trên số lượng lớn bệnh nhân, theo dõi trong thời gian dài để đánh giá hiệu

quả và biến chứng cho thấy đây là kỹ thuật có thể được áp dụng rất tốt tại Bệnh viện Ung Bướu với hiệu quả cao, ít biến chứng

Kết quả giúp cho các thầy thuốc tự tin hơn trong việc áp dụng kỹ thuật xạ trị mới này trong điều trị bệnh nhân

B Ố CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án dài 122 trang, gồm 4 chương: Tổng quan tài liệu (37 trang), Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (16 trang), Kết quả (27 trang), Bàn luận (37 trang), và 3 phần: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Kết luận (2 trang), Kiến nghị (1 trang)

Trong luận án có 43 bảng, 36 biểu đồ, 31 hình, 202 tài liệu tham khảo (9 tiếng Việt và 193 tiếng Anh)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 CH ẨN ĐOÁN UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

1.1.1 Chẩn đoán ung thư cổ tử cung dựa vào

Các tình hu ống lâm sàng: thường gặp nhất là

- Xuất huyết âm đạo bất thường

- Ra dịch âm đạo hay huyết trắng kéo dài

Lâm sàng

- Hỏi kỹ bệnh sử

- Khám lâm sàng: khám phụ khoa, khám hạch, khám toàn thân

Sinh thi ết: có giải phẫu bệnh xác định chẩn đoán

1.1.2 Bệnh học

- Thường gặp nhất là carcinôm tế bào gai (80–85%) và carcinôm tuyến (15–20%)

- Carcinôm tế bào nhỏ, sarcôm, lymphôm, mêlanôm ác,…rất hiếm

1.1.3 Xếp giai đoạn lâm sàng theo FIGO

Giai đoạn IIB: chu cung 1 hay 2 bên bị xâm lấn một phần, chưa đến vách chậu Giai đoạn IIIB: chu cung 1 hay 2 bên bị xâm lấn tới vách

chậu hay ứ nước thận hoặc mất chức năng thận (thận câm)

1.1.4 Các phương tiện đánh giá trước điều trị

Các phương tiện bắt buộc

- Khám lâm sàng

- Siêu âm bụng chậu

Các phương tiện bổ sung

- Khoét chóp và nạo sinh thiết cổ trong

- Soi bàng quang, trực tràng

- X quang: ngực thẳng X quang xương khi có đau xương

Các phương tiện chọn lựa

- Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: CT scan, MRI: MRI tốt hơn CT scan trong đánh giá bướu Đánh giá hạch, CT scan và MRI có độ

nhạy 43-47% và 54-60%, đ ộ đặc hiệu tương đương nhau 92-96%

- Xét nghiệm máu: công thức máu, chức năng gan và thận

1.2 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG GIAI ĐOẠN IIB-IIIB 2.1.1 Xạ trị đơn thuần: Kết hợp xạ trị ngoài với xạ trị trong là điều trị

chính của ung thư cổ tử cung giai đo ạn IIB –IIIB

X ạ trị ngoài vùng chậu toàn phần mục đích

1 Giảm kích thước bướu, phục hồi tư thế giải phẫu học bình thường của tử cung tạo điều kiện thuận lợi cho xạ trị trong

2 Đưa đủ liều xạ vào chu cung và hạch chậu

3 Giảm hiện tượng chảy máu hay nhiễm trùng

Có thể dùng máy Cobalt hay gia tốc, 2 hay 4 trường chiếu

Máy gia tốc năng lượng cao có ưu điểm:

- Xuyên thấu sâu, bóng mờ ít: giảm biến chứng lên mô lành

- Dùng với kỹ thuật xạ trị phù hợp mô đích giúp xác định chính xác thể tích đích cần xạ trị nhờ CT mô phỏng, tránh bỏ sót Phần

mềm tính toán giúp có thể điều chỉnh phân bố liều chuẩn vào bướu và giảm liều vào mô lành xung quanh

- Có thể dùng kỹ thuật xạ trị nâng cao như: xạ trị điều biến cường

độ, xạ trị với hướng dẫn hình ảnh nhờ ống chỉnh trực đa lá

X ạ trị trong tử cung âm đạo: đưa nguồn phóng xạ vào trong lòng tử

cung và âm đ ạo áp sát mô bướu giúp tăng liều cao đúng mức vào bướu

mà vẫn duy trì liều vào bàng quang, trực tràng ở mức cho phép tránh biến chứng lên các cơ quan này

Xạ trị trong nạp nguồn sau: đặt trước một hệ thống ống chứa nguồn vào tử cung, âm đạo, tính toán kế hoạch tối ưu rồi mới nạp nguồn

Xạ trị trong được định nghĩa là suất liều cao khi suất liều đạt trên 12 Gy/giờ Suất liều càng cao thì thời gian điều trị càng ngắn Hiệu quả sinh học gia tăng nhưng nguy cơ biến chứng lên mô lành cũng tăng

Xạ trị trong suất liều cao có nhiều ưu điểm về mặt kỹ thuật, ít gây khó

chịu, năng suất rất cao phù hợp với những nơi bệnh nhân rất đông

1.2.2 Xạ trị kết hợp với hóa trị

Hóa trị được kết hợp với xạ trị theo hai cách: hóa trị trước khi xạ trị

và hóa trị đồng thời với xạ trị Hóa trị sau xạ trị không được ủng hộ

vì kém hiệu quả và nguy cơ biến chứng cao

Hóa trị trước xạ trị (hóa trị tân hỗ trợ)

Các công trình nghiên cứu cho thấy hóa trị tân hỗ trợ không tốt hơn

xạ trị đơn thuần Các tác giả lý giải rằng do hóa trị tân hỗ trợ làm trì hoãn xạ trị Xạ trị mới đóng vai trò quyết định trong điều trị nên sự trì hoãn xạ trị khi hóa trị ảnh hưởng không tốt lên kết quả điều trị Hơn nữa, hóa trị tân hỗ trợ còn làm tăng chi phí và biến chứng

Hóa xạ trị đồng thời

Rất nhiều thử nghiệm lâm sàng cho thấy hóa xạ trị đồng thời giúp tăng hiệu quả điều trị ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Có ba phân tích tổng hợp đã được công bố trên số lượng rất lớn bệnh nhân đều cho thấy hóa xạ trị đồng thời giúp giảm nguy cơ tái phát, di căn

xa, cải thiện sống còn từ 6-16% đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn tiến xa Hóa xạ trị đồng thời cũng tăng chi phí và biến chứng điều trị

1.2.3 Bi ến chứng của điều trị

Biến chứng của xạ trị đơn thuần

Biến chứng cấp: viêm da, viêm ruột cấp, viêm bàng quang, viêm trực tràng, nhẹ và chỉ trong thời gian ngắn, sẽ hết khi kết thúc xạ trị

Biến chứng muộn do viêm mạch máu, tắc nghẽn, xơ hóa mạch máu gồm viêm ruột mạn, viêm trực tràng, viêm bàng quang, tắc ruột, tắc niệu

quản, dò trực tràng-âm đạo, dò niệu quản-âm đạo, dò bàng quang-âm đạo, dò ruột-ruột và giảm dự trữ tủy xương Tỉ lệ các biến chứng muộn

nặng cần phải nhập viện điều trị là 5-15%

Biến chứng của hóa xạ trị đồng thời

Độc tính huyết học rất thường gặp với tỉ lệ giảm bạch cầu độ 3-4 là 6% đến 58% tùy đặc điểm bệnh nhân, liều dùng và số chu kỳ hóa trị Độc tính ngoài huyết học thường gặp nhất là tiêu hóa (độ 1-2: 45,2%;

độ 3-4: 8%) và niệu thận (độ 1 -2: 17,5%; độ 3: 1,5%) Hóa xạ trị đồng thời không làm tăng biến chứng muộn so với xạ trị đơn thuần

1.3 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG UNG THƯ CỔ TỬ CUNG

Các yếu tố tiên lượng chính trong ung thư cổ tử cung là giai đoạn, kích thước bướu và di căn hạch Các yếu tố tiên lượng khác gồm:

nồng độ hemoglobin (Hb) máu, xâm lấn khoang mạch bạch huyết,

giải phẫu bệnh, tuổi bệnh nhân và các dấu hiệu sinh học của bướu

Giai đoạn lâm sàng theo FIGO: yếu tố tiên lượng quan trọng nhất Kích thước bướu: là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng

nhất, đặc biệt liên quan chặt chẽ đến tái phát tại chỗ Kích thước bướu là yếu tố tiên lượng độc lập với giai đoạn, ở mọi mô thức điều trị

Di căn hạch: yếu tố tiên lượng rất quan trọng Di căn hạch làm tăng

nguy cơ di căn xa và thất bại điều trị chủ yếu là di căn xa Di căn hạch làm giảm nghiêm trọng sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ

Nồng độ Hemoglobin máu: Thiếu máu gây thiếu oxy tại bướu Thiếu

oxy tại bướu làm cho bướu kháng với xạ trị Các nghiên cứu gần đây ghi nhận nồng độ Hb không có ý nghĩa tiên lượng độc lập trên phân tích

đa biến

Giải phẫu bệnh: Một số nghiên cứu cho thấy carcinôm tuyến có tiên

lượng giống như carcinôm tế bào gai Một số công trình khác lại cho

thấy carcinôm tuyến có tỉ lệ tái phát cao hơn, tiên lượng xấu hơn

Các yếu tố khác

Xâm l ấn mạch bạch huyết: ít nghiên cứu cho thấy đây là yếu tố tiên

lượng sống còn độc lập

Tu ổi: Khi được kiểm soát cùng giai đoạn, kích thước bướu và cùng

mô thức điều trị thì không thấy sự khác biệt về tiên lượng theo tuổi

Kháng nguyên carcinôm t ế bào gai (SCC-Ag)

Virút sinh u nhú ở người

Bi ểu hiện quá mức EGFR và cyclooxygenase-2

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đồng ý tham gia điều trị bằng phác đồ xạ trị ngoài gia tốc kết hợp xạ

trị trong nạp nguồn sau suất liều cao

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Ung thư cổ tử cung các dạng giải phẫu bệnh khác: sarcôm, lymphôm, carcinôm tế bào nhỏ, mêlanôm ác…

Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIA (ít gặp, kỹ thuật điều trị có khác) Ung thư cổ tử cung tái phát

Có tiền căn xạ trị vùng chậu trước đó

Không hoàn tất phác đồ điều trị Trường hợp bệnh nhân bỏ dở điều

trị do bệnh tiến triển khi đang xạ trị hay do tai biến của điều trị thì vẫn được xem là thất bại điều trị và cũng sẽ được phân tích

2.1.3 Cở mẫu

Căn cứ vào y văn cho thấy tỉ lệ sống còn không bệnh sau 5 năm ở giai đoạn IIB-IIIB là 40-60% Dự kiến tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm của nghiên cứu này khoảng 50% (p=0,5), độ lệch chuẩn 7,5%, α=0,05

Cở mẫu n ≥ (1,96)2

p(1-p)/(0,075)2 = (1,96)2X0,5X0,5/(0,075)2 = 171 Thực tế có 296 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận bệnh

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

2.2.1 Chẩn đoán

Chẩn đoán bằng: Bệnh sử, khám lâm sàng và giải phẫu bệnh

Giai đoạn, kích thước bướu được đánh giá qua khám lâm sàng Các xét nghiệm thường quy gồm: siêu âm bụng, công thức máu, chức năng thận, X quang ngực, điện tim, tổng phân tích nước tiểu

Xét nghiệm lựa chọn: soi bàng quang, soi trực tràng, CT scan, MRI

2.2.2 Điều trị

Phác đồ điều trị như sau:

Xạ trị ngoài vùng chậu toàn phần tổng liều 40Gy, phân liều 2Gy, mỗi tuần 5 phân liều, sau đó che chì đường giữa tăng liều vào chu cung và

hạch chậu đến 50Gy

Xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao 3 phân liều, mỗi phân liều 7Gy cách nhau 1 tuần bắt đầu từ tuần thứ 5 hay sau khi kết thúc xạ trị ngoài

Mô ph ỏng: với kỹ thuật CT mô phỏng Bệnh nhân nằm ngữa, đầu quay

vào thân máy giống hệt tư thế khi xạ trị CT mô phỏng sẽ cắt các lát từ trên L3 xuống dưới hội âm, khoảng cách giữa 2 lát cắt là 0,5cm Đánh mốc bằng cách xâm 4 dấu trên da: tâm trường chiếu thẳng trước -sau, đường giữa, 2 tâm của hai trường chiếu bên

Lập kế hoạch điều trị: bằng phần mềm Eclipse 6.05 của Varian

Các hình ảnh của CT mô phỏng sẽ được truyền qua mạng nội bộ vào

hệ thống lập kế hoạch điều trị

Các thể tích của xạ trị ngoài theo khuyến cáo của ICRU 50

Thể tích bia trên lâm sàng (CTV) bao gồm bướu, cổ tử cung, thân tử cung, một phần âm đạo, chu cung và hạch chậu 2 bên

Thể tích bia theo kế hoạch (PTV) gồm thể tích bia trên lâm sàng cộng

với thêm rìa an toàn khoảng 1,2-1,7 cm (các sai lệch có thể có do chuyển động của các cơ quan, do đặt bệnh, do cử động của bệnh nhân trong lúc điều trị)

Dùng 4 trường chiếu đồng quy hình hộp : trước, sau, phải, trái Liều

xạ vào thể tích bia theo kế hoạch phải đảm bảo từ 95% đến 107% liều

dự tính

X ạ trị ngoài: Xạ trị ngoài được thực hiện bằng máy gia tốc CLINAC

C/D 2100 của công ty Varian, mức năng lượng photon 18MV Các dữ liệu khi lập kế hoạch điều trị được chuyển xuống hệ thống máy gia tốc Khi đặt bệnh phải kiểm tra đúng các mốc xâm trên da, khoảng cách nguồn da, chì chắn…

2.2.2.2 Xạ trị trong

Quy trình xạ trị trong

CT Mô phỏng Lập kế hoạch điều trị Xạ trị ngoài

Bộ áp chuẩn Fletcher – Suit dùng cho ung thư cổ tử cung điều chỉnh được gồm có 1 ống trong lòng tử cung và 2 ống trong âm đạo

Đặt bộ áp được thực hiện dưới gây mê tĩnh mạch Cố định bên trong

bằng gạc nhét âm đạo, sau đó gắn bộ áp vào khung cố định ngoài Chụp mô phỏng quy ước hai tư thế: thẳng và nghiêng

Lập kế hoạch điều trị bằng phần mềm Plato của Nucletron, theo khuyến cáo của ICRU 38 Liều xạ trị mô tả được tính vào điểm A Ngoài ra còn tính liều vào điểm B, vách chậu, các hạch chậu, bàng quang và trực tràng

Nạp nguồn bằng máy MicroSelectron của hãng Nucletron với nguồn Iridium 192

cổ tử cung

2.2.3 Theo dõi

Sau khi xuất viện, bệnh nhân sẽ được hẹn tái khám định kỳ tại bệnh

viện Ung Bướu sau 1 tháng; sau đó mỗi 3 tháng trong vòng 3 năm đầu; mỗi 6 tháng năm thứ 4-5 Sau đó mỗi năm 1 lần

Mỗi lần tái khám bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, và chỉ định các xét nghiệm tùy theo kết quả của lâm sàng

2.3 TIÊU CHU ẨN ĐÁNH GIÁ

2.3.1 Tiêu chu ẩn đánh giá chính: Tỉ lệ sống còn không bệnh 5 năm 2.3.2 Tiêu chu ẩn đánh giá phụ

Mô phỏng Lập kế hoạch điều trị Nạp nguồn Đặt bộ áp

Điểm A: cách lổ cổ tử cung 2 cm lên trên và

2 cm ra ngoài

Điểm B cách điểm A thêm 3 cm ra ngoài

Tỉ lệ sống còn toàn bộ, tái phát, di căn sau 5 năm, tỉ lệ đáp ứng, biến

chứng điều trị

2.3.3 Cách đánh giá

Thời gian theo dõi được tính từ lúc bắt đầu điều trị cho đến lần tái khám sau cùng, có tin tức sau cùng, hay tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào

Sống còn không bệnh được định nghĩa là tại thời điểm tái khám cuối,

có tin tức cuối bệnh nhân còn sống và không có thất bại điều trị trên lâm sàng và xét nghiệm

Thất bại điều trị gồm:

Bệnh tiến triển hay tái phát tại chỗ và/ hoặc di căn xa sau khi kết thúc điều trị

Hay tử vong do biến chứng của điều trị

Biến chứng muộn của xạ trị lên bàng quang và trực tràng được tính theo tiêu chuẩn của RTOG/EORTC kết hợp LENT/SOMA

2.3.4 Th ời điểm kết thúc nghiên cứu: 30/09/2011

biệt có ý nghĩa thống kê

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đăc điểm nhóm bệnh nhân được nghiên cứu

Tổng cộng 296 bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Tuổi trung bình: 58,4 ± 11,5 tuổi Tuổi trẻ nhất là 32, già nhất là 85

Tất cả đều đã có quan hệ tình dục Tuổi lập gia đình trung bình

là 20,8, sớm nhất 15 Tuổi sinh con đầu trung bình là 22 tuổi, sớm

nhất 16 Số con trung bình là 5

Giai đoạn IIB có 204 ca (69%), giai đoạn IIIB có 92 ca (31%) Kích thước bướu trung bình 3,5 cm, lớn nhất 8cm, <4cm: 164 ca (55,4%)

Giải phẫu bệnh loại carcinôm tế bào gai chiếm 87,8%

Thiếu máu vừa đến nặng (Hb<10g/dl): giai đoạn IIIB 16,3%, IIB 7,8% (p=0,028); bướu lớn 4cm: 17,4%, bướu nhỏ: 4,9%, (p=0,002) Siêu âm ghi nhận k ích thước bướu trung bình 4,3 ± 1,2cm (1,8

9,5cm) 30 ca (10,1%) có hạch chậu trên siêu âm 15 ca ghi nhận có thận ứ nước chiếm 16,3% các ca giai đoạn IIIB

CT scan thực hiện trong 52 ca (17,6%) trong đó 12/52 (23,1%) phát hiện hạch chậu nghi ngờ di căn

3.2 Điều trị

Tất cả các trường hợp đều hoàn tất phác đồ điều trị

Liều xạ trị ngoài vào thể tích điều trị theo kế hoạch trung bình 101,9% ± 2,4%, (từ 95% đến 107%), liều trung bình vào bàng quang

giữ ở mức 77%, vào trực tràng ở mức 82% liều ở bướu

Xạ trị trong tất cả đều đủ 3 phân liều, liều tại điểm A luôn đạt 100% Liều tại bàng quang và trực tràng từ 40-80% liều tại điểm A Trung vị của tổng thời gian xạ trị là 10 tuần

Đáp ứng hoàn toàn sau điều trị 3 tháng là 93,2%, sau 6 tháng là 97% Tác dụng phụ sớm của điều trị thường gặp nhất là tiêu chảy 60

ca (20,3%), chủ yếu ở mức độ nhẹ không cần dùng thuốc, chỉ có 18

ca (6,1%) là phải dùng thuốc cầm tiêu chảy

Tác dụng phụ muộn: không có ca nào bị xơ hóa da và mô dưới

da vùng xạ trị Tỉ lệ viêm trực tràng xuất huyết độ 2 và 3: 5,1%, chủ

yếu xuất hiện từ 6 đến 24 tháng đầu Tỉ lệ viêm bàng quang xuất huyết độ 2 là 1%

3.3 S ống còn

3.3.1 Thời gian theo dõi:

Lâu nhất 67 tháng, trung bình là 36,7 tháng, trung vị là 43 tháng

Có 33 ca mất dấu (11,1%) trong đó có 16 ca (5,4%) chỉ theo dõi được trong 1 năm, 17 ca (5,7%) theo dõi được 13 đến 36 tháng