ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT bắc cầu ĐỘNG MẠCH VÀNH tt

Đặt vấn đề Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành PTBCĐMV là một trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HỒ CHÍ MINH

VŨ TRÍ THANH

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ MẢNH GHÉP

ĐỘNG MẠCH QUAY TRONG PHẪU THUẬT

BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chuyên ngành: NGOẠI TIM MẠCH

Mã số: 62.72.07.10

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – 2014

Công trình được hoàn thành tại:

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS TS PHẠM THỌ TUẤN ANH

2 PGS TS ĐỖ KIM QUẾ

Vào hồi ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV) là một trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối

Sử dụng động mạch (ĐM) quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 Động mạch quay tương tự chiều dài và kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ vữa động mạch Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch

2 Tính cấp thiết của đề tài

Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong PTBCĐMV xảy

ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc sử dụng mảnh ghép này có nhiều ưu điểm, hiệu quả

và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt

trong PTBCĐMV, tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu nghiên

3 Những đóng góp mới của luận án

- Đây là nghiên cứu về kỹ thuật mới, là công trình nghiên cứu đầu tiên tập trung đánh giá vai trò của ĐM quay trong PTBCĐMV trên bệnh nhân Việt Nam

- Nghiên cứu giúp đánh giá kết quả sớm và trung hạn của mảnh ghép ĐM quay trong PTBCĐMV khẳng định những ưu điểm của mảnh ghép này Kết quả nghiên cứu đóng góp thêm số liệu nghiên cứu về lĩnh vực này trên thế giới cũng như ở Việt Nam

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 117 trang

Ngoài phần đặt vấn đề: 3 trang, kết luận và kiến nghị: 2 trang, luận án có 4 chương Chương 1: Tổng quan: 34 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 27 trang; Chương 4: Bàn luận: 25 trang Luận án có: 29 bảng, 4 biểu đồ, 20 hình ảnh minh họa Luận án có 147 tài liệu tham khảo, 19 tiếng Việt, 128 tiếng Anh

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

Năm 1953, Johnes H Gibbon lần đầu tiên đã chế tạo máy tim phổi nhân tạo Năm 1955, Kirklin lần đầu tiên ứng dụng máy tim phổi nhân tạo trên người Sự kiện này đã mở ra kỷ nguyên mới cho ngành phẫu thuật tim và bắc cầu động mạch vành PTBCĐMVcó sử dụng ĐM ngực trong được thực hiện lần đầu tiên năm 1964 bởi phẫu thuật viên người Liên Xô V.I Kolessov Trong những năm tiếp theo, các tác giả đã có nhiều tiến bộ trong việc bảo vệ cơ tim, hoàn chỉnh các qui trình từ việc chọn bệnh, chuẩn bị trước phẫu thuật, chăm sóc sau phẫu thuật đặc biệt là việc chọn lựa mảnh ghép đã cải thiện đáng

kể tiên lượng và kết quả của PTBCĐMV Ở nước ta, PTBCĐMV được triển khai lần đầu vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội, năm 2000 tại bệnh viện Chợ Rẫy và Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, hiện tại được ứng dụng ở nhiều bệnh viện trong cả nước

1.2 Các loại mảnh ghép được sử dụng làm cầu nối

1.2.1 Tĩnh mạch hiển

Năm 1967, tác giả Rene Favaloro, lần đầu tiên sử dụng mảnh ghép tĩnh mạch hiển trong PTBCĐMV Những năm sau đó, mảnh ghép tĩnh mạch hiển đã được sử dụng rộng rãi Mảnh ghép này có ưu điểm dài, kích thước gần tương ứng với động mạch vành, dễ lấy Tuy nhiên, đánh giá kết quả trung hạn, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tắc cầu nối của tĩnh mạch hiển khá cao, đặc biệt là những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường Các nghiên cứu cho thấy tĩnh mạch hiển là tĩnh mạch chi dưới nên có các van tĩnh mạch, khi sử dụng làm cầu nối, thành tĩnh mạch hiển chịu áp lực động mạch, cao hơn 10 lần áp lực sinh lý của nó Sự thay đổi đột ngột này gây tổn thương lớp tế bào biểu mô và màng đáy, gây ra huyết khối và mảng xơ vữa Gần đây,

TM hiển thường chỉ được sử dụng trong các trường hợp cấp cứu và nối với nhánh ĐM vành phải

và ngưng tim rung (fibrallatory arrest) Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc sử dụng ĐMNT trái làm cầu nối giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm tai biến sớm và cải thiện tỷ lệ sống còn 10 - 15 năm sau phẫu thuật Hiện nay, ĐMNT trái được sử dụng như là mảnh ghép chọn lựa hàng đầu để nối vào nhánh ĐM vành xuống trước trái

1.2.3 Động mạch vị mạc nối phải

Trong thập kỷ qua, một số phẫu thuật viên đã thử nghiệm với động mạch vị mạc nối phải Năm 1987, Pym, Suma, Attum và Carter báo cáo sử dụng động mạch vị mạc nối phải và chỉ ra rằng kích thước của động mạch này thích hợp cho PTBCĐMV

1.2.4 Động mạch quay

Động mạch quay lần đầu tiên được Giáo sư Carpentiergiới thiệu vào năm 1971 Những tiến bộ trong điều trị nội khoa với các thuốc ức chế kênh canxi ngăn ngừa co thắt mảnh ghépcùng với sự hoàn thiện kỹ thuật lấy mảnh ghépđã phát triểnnhanh việc sử dụng

ĐM quay và được nhiều tác giả trên thế giới chọn lựa Thống kê những nghiên cứu trong nước, cho đến thời điểm hiện tại, có 17 nghiên cứu về PTBCĐMV Trong đó, có 4 luận án Tiến sĩ, hai luận văn Thạc sĩ Đa số các nghiên cứu là hồi cứu, nghiên cứu mô tả, đánh giá kết quả sớm của PTBCĐMV Có 1 nghiên cứu về kết quả trung hạn của PTBCĐMV Hai nghiên cứu đề tài Tiến sĩ gần đây nhất, một

là nghiên cứu đoàn hệ với số bệnh nhân khá lớn về động mạch ngực

trong và một là nghiên cứu sử dụng toàn động mạch để làm cầu nối

ĐM vành

1.2.5 Chọn lựa các vật liệu làm cầu nối

Tĩnh mạch hiển dễ lấy, dễ ghép, nên có thể được sử dụng trong một số trường hợp phẫu thuật cấp cứu hay có nguy cơ phẫu thuật cao Theo khuyến cáo ACC/ AHA 2011, ĐMNT trái được sử dụng tái tưới máu cho động mạch xuống trước trái cần được xem xét ưu tiên hàng đầu Cầu nối này được xem là cầu nối tiêu chuẩn

Ở bệnh nhân trẻ dưới 65 tuổi, thường sử dụng ĐMNT phải như

là một mảnh ghép quan trọng thứ 2, thường là cho nhánh mũ, và ĐM quay được sử dụng như 1 mảnh ghép bổ sung thứ 3 Trường hợp bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ (tuổi > 65, béo phì, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), động mạch ngực trong phải ít được sử dụng hơn, và ĐM quay thường được sử dụng như là mảnh ghép chọn lựa thứ 2, đặc biệt là nối với nhánh mũ hoặc nhánh động mạch vành xuống sau Trong trường hợp ĐMNT bị tổn thương trong lúc lấy mảnh ghép hoặc dòng chảy không tốt, có thể sử dụng ĐM quay ghép cho nhánh xuống trước trái, khi đó có thể sử dụng tĩnh mạch hiển làm các cầu nối còn lại

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu dọc tiến cứu

2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được mổ bắc cầu động mạch vành có

sử dụng mảnh ghép ĐM quay tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh và bệnh viện tim Tâm Đức trong khoảng thời gian từ tháng 9/2006 đến tháng 2/2011

Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 140 miệng nối

2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Tiêu chuẩn nhận vào

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật: hẹp thân chung hoặc tương đương thân chung, hẹp ba nhánh mạch vành

Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân có động mạch quay không sờ thấy hoặc nghiệm pháp Allen dương tính

Bệnh nhân có kết quả siêu âm Doppler chi trên bất thường, hoặc có tiền sử viêm mạch, tiền sử bị bệnh Burger hoặc hội chứng Raynaud

2.5 Thu thập dữ kiện

Có tất cả 147 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Chúng tôi

đã loại trừ 18 bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu ĐM vành nhưng không sử dụng mảnh ghép ĐM quay

Những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Mức độ đau ngực dựa theo Hiệp hội tim mạch Canada Số lượng và mức độ hẹp của ĐM vành dựa vào chụp ĐM vành chọn lọc có cản quang

2.6 Xử lý dữ kiện

Bộ câu hỏi sau khi đã được thu thập xong sẽ được kiểm tra lại đầy đủ và phù hợp Nhập dữ kiện bằng phần mềm Epidata 3.1.Phân tích dữ kiện bằng phần mềm Stata 12.0

2.7 Phân tích dữ kiện

:

Tính tần số và tỷ lệ phần trăm cho các biến số định tính Tính trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng Thống kê phân tích:

 Xác định mối liên quan giữa biến độc lập và biến phụ thuộc: Sử dụng kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm định Fisher chính xác nếu tỷ lệ các ô có vọng trị < 5 là quá 20%

 Mức độ kết hợp giữa biến phụ thuộc và biến độc lập được xác định bằng tỉ số tỷ lệ hiện mắc PR với khoảng tin cậy 95% (KTC 95%)

 Kiểm soát các yếu tố gây nhiễu với phân tích phân tầng

và hồi quy đa biến

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân trước phẫu thuật

3.1.1 Tuổi và giới

Bệnh nhân có tuổi trung bình là 63 ± 10,02 tuổi Nam giới chiếm

tỷ lệ 74,83% Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình: 23,83 ± 2,78 kg/m2

3.1.2 Tình trạng tim trước phẫu thuật:

Nhồi máu cơ tim: 40,1%; Cơn đau thắt ngực: 90,5% Cơn đau thắt ngực ổn định: 66,4%, CĐTN không ổn định 33,6%; Rối loạn nhịp tim: 5,4% (75% bị rung hoặc cuồng nhĩ, 25% còn lại nhanh thất hoặc rung thất); Choáng tim: 1,4%; Phân loại cơn đau thắt ngực: 72,8% CCS II, CCS I và III đều là 12,3%, CCS IV 2,7%; Phân độ suy tim theo NYHA: 72,5% NYHA II, 16,3% NYHA III.Đánh giá tiên lượng trước phẫu thuật về tỷ lệ biến chứng và tử vong, chúng tôi

sử dụng EuroSCORE Giá trị Euroscore trung bình: 2,7 ± 1,6

EuroSCORE Số bệnh

nhân

Tỷ lệ (%)

3 – 5 (nguy cơ trung bình) 51 34,69

3.1.3 Thuốc sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật:

63,3% bệnh nhân dùng nhóm thuốc Nitrate; 79,6% dùng thuốc chẹn thụ thể bê ta giao cảm, 63,9% sử dụng thuốc ức chế men chuyển, 49% sử dụng thuốc ức chế kênh Canxi Ngoài ra, 67,3% bệnh nhân cho biết có sử dụng Aspirin; 42,9% sử dụng Heparin,

36,1% sử dụng Plavix, 3,4% sử dụng Digitalis và có 1 trường hợp sử dụng Inotrops trước phẫu thuật do bị choáng tim

3.1.4 Kết quả siêu âm và chụp mạch vành trước mổ

Phân suất tống máu thất trái

3.2 Quá trình phẫu thuật

3.2.1 Tính chất cuộc phẫu thuật:84,3% bệnh nhân được phẫu thuật

theo chương trình, số trường hợp phẫu thuật bán cấp chiếm 15%, trường hợp cấp cứu chỉ chiếm 0,7% (1 ca)

Chỉ định phẫu thuật: 34% nhồi máu cơ tim bán cấp; 28,6% đau thắt ngực không ổn định/ NSTEMI; 6,8% hẹp khít thân chung, 2% biểu hiện choáng tim, 0,7% bị thủng vách liên thất

Trung bình thời gian kẹp ĐMC trung bình là 62,6 ± 15,8 phút, thời gian phẫu thuật trung bình là 338,4 ± 69,0 phút, thời gian chạy tuần hoàn cơ thể trung bình là 114 ± 36,5 phút

100% bệnh nhân được sử dụng mảnh ghép động mạch quay, với

160 cầu nối được thực hiện Trong đó, động mạch quay nối với các nhánh thuộc động mạch vành trái 128 trường hợp chiếm 87,07% và nối với các nhánh thuộc động mạch vành phải 19 trường hợp chiếm

tỷ lệ 12,93%

3.3 Theo dõi sau phẫu thuật

Tỷ lệ bệnh nhân được truyền máu và các chế phẩm của máulà 87,7% Có 89,8% bệnh nhân dùng vận mạch sau phẫu thuật 48 giờ Trung bình thời gian bệnh nhân thở máy sau phẫu thuật là 23 giờ, thời gian nằm hồi sức trung bình sau phẫu thuật dao động từ 3 ngày tới 6 ngày Hàm lượng Troponin I cao nhất là 5,8 ± 11,1 ng/ml Creatinin máu cao nhất là 74,1 ± 40,7 mmol/l

3.4 Biến chứng toàn thân sau phẫu thuật

3.5 Biến chứng của cẳng tay và bàn tay

12 trường hợp bị dị cảm và tê ở vùng mặt trong cẳng tay và bàn tay, chiếm tỷ lệ 8,16%, trong đó:

 7 trường hợp bất thường cảm giác lòng bàn tay, chiếm tỷ

Có 6 bệnh nhân (6,8%) mô tả một số triệu chứng không điển hình như cảm giác châm chích không liên tục hay lạnh ở vùng vết mổ cẳng tay Trong số đó 12 trường hợp bị dị cảm và tê, có 9 trường hợp (75%) triệu chứng cải thiện sau 1 năm

3.6 Kết quả hình ảnh học đánh giá cầu nối mạch vành

Tổng số 81 bệnh nhân đã được khảo sát hình ảnh học của ĐM vành bằng thông tim can thiệp và chụp cắt lớp 64 lát cắt, kết quả chung tỷ lệ thông nối của mảnh ghép ĐMNT trái và ĐMNT phải lần lượt là 98,77% và 93,75%, ĐM quay là 92,85% và của mảnh ghép

TM hiển là 82,5%

Trong số 6 trường hợp bị hẹp/ tắc miệng nối của mảnh ghép ĐM quay có 4 trường hợp hẹp và 2 trường hợp bị tắc miệng nối, trong đó:1 BN bị hẹp 50% miệng nối ĐM quay – ĐM bờ tù; 1 BN hẹp ≥ 75% miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, 1 BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV mũ, 1 BN bị tắc miệng nối ĐM quay – ĐMV phải

3.7 Kết quả sau phẫu thuật

59,18% kết quả tốt, 36,73% khá, 3,4% trung bình và 0,68% trường hợp kết quả xấu (TH này, sau mổ bệnh nhân bị nhiễm trùng

huyết, suy thận, suy tim, chức năng thất trái thấp)

3.8 Xác định ảnh hưởng của cầu nối ĐM quay đến kết quả sớm

và trung hạn

3.8.1 Xác định yếu tố nguy cơ biến chứng và tử vong sớm

Tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng sau phẫu thuật ở những người từ

70 tuổi trở lên là 47,8%, có tỷ lệ biến chứng cao hơn bệnh nhân dưới

70 tuổi, p = 0,002<0,05 Tỷ lệ biến chứng ở bệnh nhân có EF ≤ 40%

là 60%, cao gần gấp đôi so với nhóm bệnh nhân có EF >40%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.Không có trường hợp nào

bị tử vong sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

3.8.2 Xác định yếu tố nguy cơ gây đau ngực tái phát

Theo dõi được 142 bệnh nhân, trung bình là: 48,8 tháng (18 tháng, 60 tháng) Trong số những trường hợp được theo dõi, 9,86% bệnh nhân bị đau ngực tái phát

Thời gian không đau ngực tái phát trung vị là 36 tháng, với độ tin cậy 95% từ 18 – 36 tháng

3.8.3 Khảo sát biến cố tử vong trung hạn

Theo dõi trung bình: 49,8 tháng (18 tháng, 60 tháng), 4,76% bệnh nhân bị tử vong Thời gian sống trung vị là 57 tháng, với độ tin cậy 95%: 18 - 57 tháng