NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NUSS TRONG điều TRỊ lõm NGỰC bẩm SINH tt

Tháng 9/2007, khoa Ngoại lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM đã điều trị 3 bệnh nhân lõm ngực bằng phẫu thuật Nuss cho kết quả tốt.. Đề tài nghiên cứu này nhằm xác định phẫu t

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM VĂN NÚT

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NUSS TRONG ĐIỀU TRỊ

Bệnh viện Tim Đông Đô Hà Nội

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào hồi giờ ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

ức và cắt các sụn sườn

Tháng 9/2007, khoa Ngoại lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM đã điều trị 3 bệnh nhân lõm ngực bằng phẫu thuật Nuss cho kết quả tốt Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và xây dựng bảng phân loại lõm ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật Nuss trong điều trị lõm ngực bẩm sinh

3 Đánh giá vai trò nội soi lồng ngực hỗ trợ trong phẫu thuật Nuss

2 Tính cấp thiết của đề tài

Lõm ngực là dị dạng phổ biến nhất của thành ngực trước, chiếm 87% các dị dạng của lồng ngực Đề tài nghiên cứu này nhằm xác định phẫu thuật Nuss trong điều trị chỉnh sữa dị tật lõm ngực bẩm sinh ở nước ta hiện nay là phẫu thuật an toàn, hiệu quả và ít xâm lấn vì không mở xương ức và cắt các sụn sườn quá phát Trước đây dị tật này ở nước ta chưa có can thiệp ngoại khoa nào an toàn và hiệu quả như phẫu thuật Nuss Nên đề tài nghiên cứu có tính thời sự, cấp bách và cần thiết

3 Những đóng góp mới của luận án

Công trình nghiên cứu này đã xây dựng được bảng phân loại lõm ngực mới phù hợp với con người và hoàn cảnh Việt Nam, bảng phân loại lõm ngực mới này đã góp phần vào quá trình chọn lựa những phương thức điều trị thích hợp

Mặt khác, nghiên cứu này cũng đánh giá được việc ứng dụng nội soi lồng ngực hỗ trợ trong quá trình thực hiện phẫu thuật Nuss: ứng dụng nội soi lồng ngực nên thực hiện đối với những trường hợp lõm ngực tái phát, bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực trước đó Ngoài ra qua 28 trường hợp rút thanh sau 3 năm, nghiên cứu này cũng đánh giá được kết quả lâm sàng sau khi rút thanh Theo dõi HI, chức năng tim mạch, hô hấp cải thiện sau khi rút thanh

4 Bố cục luận án

Luận án gồm 135 trang, bao gồm: phần đặt vấn đề 3 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 42 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang Có

38 bảng, 19 biểu đồ, 48 hình, 121 tài liệu tham khảo (7 tiếng Việt, 114 tài liệu tiếng Anh)

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.4 Nguyên nhân và sinh lý bệnh lõm ngực

Cho đến ngày nay, nguyên nhân của lõm ngực vẫn chưa được xác định Tuy nhiên có nhiều giả thuyết được đưa ra, theo nghiên cứu Ochsner

và De Bakey (1939), Garcin và cộng sự (1989) nguyên nhân lõm ngực do

sự quá phát của các sụn sườn Đây là giải thích được chấp nhận rộng rãi nhất hiện nay

1.5 Phân loại lõm ngực

Hiện nay có nhiều phân loại lõm ngực được đưa ra, nhưng chưa có bảng phân loại nào được công nhận rộng rãi Bảng phân loại của Nuss D dựa trên hình dáng hố lõm, tính đối xứng và mức độ lõm Bảng phân loại của Park H J chia lõm ngực thành 7 loại

1.5.1 Phân loại theo Donald Nuss

Hình 1.11: Lõm ngực hình chén

Hình dáng

Lõm hình chén – đáy sâu, khu trú, lõm hình dĩa đáy nông và rộng hơn hay như dạng ngực lép Lõm hình dĩa hay ngực lép thường khó xác định

rõ được bờ của hố lõm

Tính đối xứng: Lõm ngực có thể đối xứng hoặc không đối xứng với hố

lõm nằm ở vị trí bên phải vượt trội hơn bên trái của lồng ngực

Độ lõm ngực: Đánh giá mức độ lõm ngực dựa vào đường kính ngang của

lồng ngực với đường kính trước sau của hố lõm

1.5.2 Phân loại theo Hyung Joo Park

Loại 1: Lõm đối xứng

- Loại 1A: Lõm đồng tâm, đối xứng, sâu ở phần dưới xương ức

- Loại 1B: Lõm đồng tâm, nông, rộng, đối xứng

Loại 2: Lõm không đối xứng

- Loại 2A: Hố lõm nằm ở một bên xương ức:

Loại 2 A1: Tâm lõm nằm một bên, khu trú

Loại 2 A2: Lõm lệch tâm, nông, rộng một bên

Loại 2 A3: Lõm sâu từ xương đòn đến phần dưới lồng ngực

- Loại 2B: Hố lõm nằm giữa, bờ hố lõm bên này thấp hơn bên kia

- Loại 2C: Phối hợp Loại 2A và Loại 2B

1.6 Những ảnh hưởng của bệnh lõm ngực

1.6.1 Ảnh hưởng tâm lý – thể chất

Trẻ nhỏ bị lõm ngực do chưa nhận thức về hình thể lồng ngực nên bé thường không thay đổi tâm lý như: mặc cảm, tự ti hay xấu hổ về dị tật của mình Tuy nhiên, khi đến tuổi dậy thì hay vị thành niên, trẻ bắt đầu có tâm

lý mặc cảm, tự ti, xấu hổ về hình dáng lồng ngực của mình nên hay xa lánh bạn bè, tránh né các tình huống cởi bỏ áo trước mặt trẻ khác Khi chọn trang phục cho mình, các em chọn đồ che đậy lồng ngực và áo thường kín cổ Trẻ không tham gia các hoạt động xã hội, sinh hoạt ngoài trời hay các hoạt động thể dục thể thao có khả năng lộ lồng ngực như: bơi lội, điền kinh, aerobic …

Khi bị lõm ngực nặng, trẻ gầy yếu, suy nhược cơ thể sa sút trí tuệ nên không thể tham gia sinh hoạt tập thể, kết quả học tập kém Theo nghiên cứu của Lawson đôi khi trẻ bị trầm cảm, tự kỷ, có ý tưởng tự sát do sự ngược đãi của bạn bè và những người xung quanh

1.6.2 Ảnh hưởng chức năng tim – phổi

1.6.2.1 Biểu hiện lâm sàng

- Mệt mỏi, hồi hộp

- Đau vùng trước ngực

- Thở nhanh nông khi làm việc

- Nhiễm trùng hô hấp kéo dài

- Nhịp tim nhanh, có âm thổi, vị trí tim có thể lệch hẳn về bên trái

- Nghe phổi âm phế bào bình thường hoặc ran ẩm hay ran nổ khi có biến chứng viêm phế quản, đôi khi có ran ngáy hay ran rít khi bệnh nhân

có hen phế quản kèm theo

- Dáng điển hình của lõm ngực là: bệnh nhân gầy, có thể vẹo cột sống, ngực lép, hai vai rộng và nhô về phía trước, bụng có thể nhô lên, vùng ngực lõm có thể nằm cân đối giữa ngực hoặc lệch hẳn về một bên

1.6.2.2 Cận lâm sàng

X quang ngực

X quang ngực tiêu chuẩn giúp đánh giá tình trạng nhu mô phổi, tim có khả năng lệch về bên trái , có v ẹo cột sống hay không X quang tư thế nghiêng cho phép đo được chỉ số lõm ngực PI (pectus index) PI là tỉ số giữa khoảng cách ức-sống tại góc Louis và khoảng cách ức-sống nơi nhỏ nhất của hố lõm:

PI ≤ 1.2: biến dạng nhẹ

1.2 < PI < 1.3: biến dạng trung bình

PI ≥ 1.3: biến dạng nặng

Chụp cắt lớp điện toán

Hình 1.20: Tim bị chèn ép lệch sang trái

- Haller CT Index (HI): là tỉ số giữa đường kính ngang và đường kính trước sau ngắn nhất tại nơi lõm nhất

HI ≤ 2,56: bình thường

2,56 < HI ≤ 3,25: lõm ngực nhẹ

HI > 3,25: lõm ngực nặng

Chức năng hô hấp: Đa số bệnh nhân lõm ngực có chức năng hô hấp bình

thường lúc nghỉ ngơi Tuy nhiên, khi bệnh nhân hoạt động thể lực tăng lên, chức năng hô hấp sẽ giảm Theo Brown và Cook (1953), mặc dù dung tích sống bình thường nhưng thông khí tối đa giảm 50% và tăng 31% sau phẫu thuật Nghiên cứu của Cahill và cộng sự (1984), dùng công cơ kế vòng để đánh giá chương trình luyện tập trẻ lõm ngực ở thời điểm trước và sau khi phẫu thuật Nhóm tác giả đã chứng minh rằng những bệnh nhân này có cải thiện về thể tích nhát bóp của tim và thông khí tối đa cao hơn so với trước phẫu thuật

Siêu âm tim: Giúp đánh giá cung lượng tim, chức năng hai thất và hẹp

đường ra của thất, đặc biệt thất phải như: chèn ép thất phải; sa van hai lá

Điện tâm đồ: Trục tim lệch phải, ST chênh xuống, rối loạn nhịp tim:

block nhĩ thất độ I, block nhánh phải, hội chứng Wolff-Parkinson-White

1.6.2.3 Chỉ định phẫu thuật

Tất cả những bệnh nhân lõm ngực có ít nhất một trong các tiêu chuẩn:

- HI > 3,25

- Lõm ngực đang tiến triển kết hợp triệu chứng đi kèm

- Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài

- Chèn ép tim, âm thổi bất thường, sa van 2 lá, rối loạn dẫn truyền

1.8 Các phương pháp điều trị lõm ngực hiện nay

1.8.2 Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss

Năm 1987, Donald Nuss đưa ra phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu điều trị lõm ngực được gọi là kỹ thuật Nuss

Bệnh nhân được gây mê nội khí quản Thực hiện 2 đường rạch da nhỏ

2 cm ở đường nách giữa hai bên thành ngực để đưa thanh nâng ngực uốn cong vào sau xương ức Sau khi đặt thanh kim loại, xoay thanh để nâng phần ngực bị lõm lên và cố định thanh

Nội soi lồng ngực hỗ trợ: Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, một

số trường hợp bên trái, đôi khi sử dụng nội soi cả hai bên

Hình 1.26: Kỹ thuật xâm lấn tối thiểu của Nuss D

1.8.3 Biến chứng phẫu thuật

Tràn khí màng phổi: Nguyên nhân do bơm khí CO2 làm xẹp phổi khi nội soi, thủng phổi do dụng cụ, đuổi khí không triệt để sau đặt thanh Chỉ khoảng 3% bệnh nhân tràn khí màng phổi đòi hỏi phải đặt dẫn lưu màng phổi

Tràn máu màng phổi: Nguyên nhân do tổn thương động mạch liên sườn

hay rách nhu mô phổi Nuss D (2008), tỉ lệ tràn máu màng phổi phải đặt dẫn lưu là 0,6%

Nhiễm trùng vết mổ: Sau mổ thường sử dụng kháng sinh từ 3 đến 5

ngày Tuy nhiên, khi có nhiễm trùng vết mổ thì có thể cắt chỉ để hở vết mổ cho dịch thoát ra ngoài và cấy mủ làm kháng sinh đồ Kháng sinh điều trị thích hợp theo kháng sinh đồ

Viêm màng tim: Viêm màng ngoài tim chiếm khoảng 0,4% sau mổ

Nguyên nhân chưa được xác định rõ, có thể do dị ứng thanh kim loại hoặc chấn thương màng tim Điều trị bằng prednisone thời gian ngắn thì khỏi

Lệch thanh kim loại : Tỉ lệ di lệch thanh khá cao ở thập niên đầu phẫu

thuật chiếm 18%, nhờ cải tiến dụng cụ cố định nên tỉ lệ lệch thanh giảm xuống còn 2% Cố định hiện nay là dùng nẹp kim loại cố định đầu thanh phía bên trái, còn bên phải ta khâu 2 dải chỉ PDS để cố định thanh vào xương sườn

Dị ứng thanh kim loại: Dị ứng Nickel ít hơn 2% tất cả bệnh nhân Biểu

hiện nổi mẩn thành ngực trước, viêm quanh thanh kim loại, rỉ dịch vết mổ nhưng cấy dịch không thấy vi trùng, xét nghiệm kiểm tra dị ứng Nickel

cho kết quả dương tính Bệnh nhân có thể có tràn dịch màng tim và màng phổi kèm theo

Thủng tim: Biến chứng thủng tim chỉ xảy ra ở giai đoạn đầu phẫu thuật,

khi nội soi lồng ngực hỗ trợ chưa phổ biến rộng rãi, đã được công bố ở vài trung tâm, hiện nay ít xảy ra Việc đánh giá hình ảnh chụp cắt lớp điện toán trước mổ xem sự liên quan giữa tim và xương ức rất quan trọng trong quá trình phẫu thuật, đặt biệt đối với bệnh nhân lõm ngực không đối xứng nặng và xoắn xương ức Nếu tim bị chèn ép nặng, ta có thể nâng xương ức lên bằng chỉ thép trước khi rạch da hai bên ngực nhằm giảm tối đa nguy cơ tổn thương tim và màng tim

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: Theo Nuss D (2008)

Tất cả những bệnh nhân lõm ngực từ 6 tuổi trở lên, có ít nhất 1 trong những tiêu chuẩn sau đây:

- Haller CT Index > 3,25

- Lõm ngực đang tiến triển kết hợp những triệu chứng đi kèm: Đau ngực, khó thở khi vận động…

- Hạn chế về hô hấp khi vận động, tắc nghẽn hô hấp kéo dài

- Chèn ép tim, tim bị di lệch tạo nên âm thổi bất thường, sa van 2 lá, dẫn truyền bất thường trên siêu âm và đo điện tâm đồ

- Tâm lý - thẫm mỹ: Xấu hỗ - tự ti về hình dáng lồng ngực, ảnh hưởng tâm lý

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Theo Nuss D (2008)

- Những bệnh nhân nhỏ hơn 6 tuổi

- Chấn thương thành ngực trước gây lõm ngực

- Bệnh nhân hở xương ức

- Hội chứng Poland

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc, tiền cứu

Thời gian, địa điểm nghiên cứu: Từ tháng 02/2009 đến 08/2012, tại khoa Ngoại lồng ngực – mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh

Công thức tính cỡ mẫu:

n: Cỡ mẫu, p: Tỉ lệ thành công của phẫu thuật Nuss là 95,8% theo kết quả nghiên cứu của Nuss D (2008)

m: Sai số cho phép = 0,03; α=0,05 Mẫu tối thiểu là 203

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.2.1 Đánh giá lâm sàng

- Tuổi, giới

- Thời gian phát hiện bệnh

- Mệt, hồi hộp, đau vùng trước ngực

- Thở nhanh nông khi vận động

- Viêm hô hấp kéo dài, hen phế quản

Xây dựng bảng phân loại lõm ngực dựa vào các tiêu chuẩn sau:

- Hình dáng hố lõm: dạng điểm (khu trú), dạng diện (lan rộng)

- Tính đối xứng: lõm đối xứng khi tâm hố lõm nằm trên xương ức, lõm không đối xứng khi tâm hố lõm nằm bên phải hay bên trái xương ức

- Độ sâu của hố lõm (d): độ sâu hố lõm tính từ bờ cao nhất của hố lõm đến đáy hố lõm theo đường thẳng đứng: d ≤ 2cm: bình thường; 2cm < d ≤ 3cm: lõm ngực nhẹ; d > 3cm: lõm ngực nặng

Hình 2.34: Đo độ sâu hố lõm

- Chiều dài hố lõm: tính theo chiều dài của xương ức: 1/3 dưới xương

ức, 2/3 dưới xương ức, hơn 2/3 xương ức

2.2.2.2 Đánh giá cận lâm sàng: Khảo sát 5 yếu tố

- X-quang ngực quy ước: thẳng – nghiêng

- Chụp cắt lớp điện toán ngực không cản quang

- Chức năng hô hấp

- Siêu âm tim

- Điện tâm đồ

2.2.2.3 Dụng cụ phẫu thuật

Hình 2.35: Bộ dụng cụ phẫu thuật

- Thanh kim loại: Được làm bằng thanh thép không rỉ, chiều dài thanh

kim loại được tính bằng inch (1 inch = 2,54 cm)

- Dụng cụ uốn thanh: Dùng để uốn thanh phù hợp với từng bệnh nhân

- Clamp Crawford: Để tạo đường hầm xuyên trung thất trước

- Dụng cụ xoay thanh: Xoay thanh 180 độ nâng xương ức ra trước

2.2.2.4 Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

 Phương pháp phẫu thuật

Tư thế bệnh nhân

- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê bằng nội khí quản 1 nòng

- Lập 2 đường truyền: huyết áp động mạch xâm lấn và đường truyền tĩnh mạch

Treo xương ức: Dùng chỉ thép khâu treo xương ức lên trên nhằm tạo thuận

lợi cho việc tạo đường hầm xuyên trung thất sau xương ức và trước tim

Vị trí rạch da: Rạch da hai bên ngực dài 2 cm theo đường nách giữa lồng

ngực

Tạo đường hầm xuyên trung thất

- Dùng Clamp Crawford chọc vào khoang màng phổi phải ngay bờ cao nhất của hố lõm, từ từ đi sát thành ngực hướng vào trung thất

- Sau đó tiếp tục dùng đầu Clamp Crawford cẩn thận chọc đường hầm xuyên qua trung thất trước (trước tim và sau xương ức) vào khoang màng phổi trái, xuyên thành ngực dưới da đối xứng bên trái

- Qua đầu Clamp Crawford ta luồn ống dẫn lưu màng phổi nhỏ kéo từ

từ thanh kim loại theo hướng ngược lại

Nội soi lồng ngực hỗ trợ: Đặt trocar bên phải bệnh nhân Nội soi hai bên

khi bệnh nhân lõm ngực quá sâu hoặc sau khi đặt nội soi bên phải chưa quan sát tốt

Nâng xương ức: Sau khi thanh kim loại luồn qua trung thất và mặt lõm

hướng ra sau, dùng dung cụ xoay thanh 180 độ đẩy ngực lõm ra trước

Cố định thanh kim loại: Dùng chỉ thép khâu cố định 2 đầu thanh vào

xương sườn kế cận hai bên hoặc dùng vít cố định một đầu , đầu còn lại cố định bằng chỉ thép

Số lượng thanh kim loại: Sử dụng 1 thanh kim loại đối với bệnh nhân

còn nhỏ hay trước tuổi dậy thì Những bệnh nhân sau tuổi dậy thì hay lớn hơn, bệnh nhân kèm hội chứng Marfan, lõm không đối xứng, dạng diện cần đặt 2 thanh

Rút thanh kim loại: Thanh kim loại đặt trong lồng ngực từ 2 - 4 năm Rút

thanh được thực hiện bằng gây mê tổng quát, hai đầu thanh kim loại phải

di động hoàn toàn và uốn thẳng Sau rút thanh, chụp X quang ngực thẳng kiểm tra

 Chăm sóc sau mổ

Giảm đau sau mổ: Duy trì tê ngoài màng cứng, lưu kim 3 ngày sau mổ,

giảm đau đường tĩnh mạch hay giảm đau không phải corticoid tiêm bắp

Kháng sinh: Tiếp tục ít nhất 48 giờ sau mổ, thông thường sử dụng 5-7 ngày Vận động

- Ngày 1: nằm phẳng, giữ thẳng cột sống lưng

- Ngày 2: nâng giường lên, giữ thẳng lưng, không cho gập lưng, vặn, lăn Hỗ trợ khi đi ra khỏi giường vài lần đầu

Xuất viện

- Khi tự đi lại được, thời gian nằm viện trung bình 4 - 7 ngày

- Thuốc: kháng sinh, giảm đau

- Giữ lưng thẳng: không nên gập 2 tuần đầu

2.2.2.6 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Đánh giá kết quả lâm sàng theo tác giả Goretsky M.J:

- Kết quả rất tốt: Bệnh nhân hoàn toàn hài lòng về kết quả phẫu thuật,

các triệu chứng phối hợp không còn sau phẫu thuật

- Kết quả tốt: Hình dáng lồng ngực cải thiện đáng kể, các triệu chứng

phối hợp không còn sau phẫu thuật

- Kết quả khá: Còn lõm ngực nhẹ, các triệu chứng phối hợp chưa

được giải quyết hoàn toàn, vận động tăng sau mổ

- Kết quả kém: Lõm ngực còn, các triệu chứng phối hợp không cải

thiện, không phát triển thể chất

2.2.2.7 Theo dõi và tái khám

Bệnh nhân tái khám định kỳ: 1 tháng, 1 năm, 2 năm và sau rút thanh Những bệnh nhân rút thanh tái khám từ 1 đến 3 tháng sau rút thanh

2.3 Quản lý và phân tích số liệu

2.3.1 Nhập số liệu: Bằng Epidata 3.1

2.3.2 Xử lý: Stata phiên bảng 10.0

2.3.3 Phân tích dữ liệu

- Tính tỉ lệ phần trăm cho các bi ến số danh định Dùng phép kiểm chi bình phương cho các biến số này

- Tính trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến số định lượng

- Kiểm định t -test bắt cặp cho các biến số định lượng trước và sau phẫu thuật

- Kiểm định Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney) test cho các biến số định lượng phân phối không theo phân phối chuẩn

- Kiểm định phân tích phương sai (ANOVA) cho biến số định lượng: trước phẫu thuật, theo dõi trung hạn và sau rút thanh

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian t ừ tháng 2/2009 đến 8/2012, tại khoa Ngoại Lồng ngực – Mạch máu, bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả điều trị, theo dõi được ghi nhận như sau: