Đánh giá rối loạn cương dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 - 12/2014

“Rối loạn cương dương là tình trạng thường xuyên không đạt được hay duy trì được sự cương cứng của dương vật để đạt được quan hệ tình dục thỏa mãn”. Tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng RLCD được quan tâm đặc biệt vì nó gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, làm mất đi sự tự tin, cũng như mối quan hệ với bạn tình

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Rối loạn cương dương là tình trạng thường xuyên không đạt được hay duy trì được sự cương cứng của dương vật để đạt được quan hệ tình dục thỏa

mãn” Tuy không ảnh hưởng đến tính mạng nhưng RLCD được quan tâm

đặc biệt vì nó gây ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, làm mất đi sự tự tin, cũng như mối quan hệ với bạn tình [1]

Có rất nhiều nguyên nhân gây RLCD, đứng đầu là nguyên nhân do bệnh

lý tim mạch (40%), thứ hai là do bệnh đái tháo đường (30%) Các phẫu thuật vùng niệu đạo đều có nguy cơ gây RLCD với tỷ lệ gặp 2,2% [2]

Điều trị HNĐ có nhiều phương pháp mà chủ yếu là phẫu thuật tạo hình niệu đạo để làm thông đường bài xuất nước tiểu từ bàng quang ra ngoài Tuy nhiên tổn thương trước và trong phẫu thuật vùng niệu đạo có thể ảnh hưởng phần nào đến chức năng tình dục

Trên thế giới theo NC Mundy năm 1993 đánh giá RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu do phẫu thuật cắt nối tận tận, 33% sau phẫu thuật do các phương pháp khác Tuy nhiên tỷ lệ này giảm xuống đáng kể theo thời gian còn 5% và 0,9% tương ứng [3] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng cương dương sau phẫu thuật niệu đạo, có thể

do sự hồi phục về cảm giác da dương vật, giảm viêm và phù nề tại vị trí phẫu thuật, lấy hết đi tổ chức sẹo xơ tại vật xốp là những yếu tố giải phẫu được nhiều tác giả thừa nhận Sự hồi phục về tình trạng tiểu tiện sau phẫu thuật niệu đạo cũng là một yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến tình trạng cương dương.Tại Việt nam HNĐ do chấn thương ngày càng gia tăng Theo nghiên cứu

của Đỗ Trường Thành tỷ lệ mất cương dương ở bệnh nhân VXC và đứt niệu

đạo sau là 61,48% (91BN) Ở thời điểm trên 12 tháng sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo có 118/148 BN cương dương đạt mức độ tốt, 21 (12,39%) BN đạt kết

quả trung bình, 9 (6,62%) BN vẫn chưa hồi phục cương dương [4] Hiện tại

vẫn chưa có nghiên cứu nào sâu về RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước, để tìm

hiểu thêm về vấn đề này chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá rối loạn cương dương ở bệnh nhân phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 - 12/2014" với hai mục tiêu:

1 Đánh giá rối loạn cương dương trước và sau phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến rối loạn cương dương ở bệnh nhân hẹp niệu đạo trước do chấn thương.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Rối loạn cương dương:

1.1.1 Khái niệm và dịch tễ học:

1.1.1.1 Khái niệm:

Rối loạn cương dương là cụm từ được Hội nam học thế giới dùng thay thế cho các từ bất lực, liệt dương, thiểu năng sinh dục nam giới…từ năm 1997

Rối loạn cương dương là một bệnh mang tính chất xã hội, tuy không gây

tử vong nhưng nó dần dần ảnh hưởng tới cuộc sống con người Trong tâm tư sâu thẳm của người bệnh luôn bị ám ảnh bởi một mặc cảm bất lực của một phế nhân rất nặng nề Và đây là nguồn gốc của nhiều bệnh khác về thần kinh, tâm thần [5],[6],[7]

Rối loạn cương dương (Erectile dysfuntion - E.D) là một tình trạng bệnh

lý của nam giới phổ biến dưới dạng: không có ham muốn tình dục; có ham muốn tình dục nhưng dương vật không đủ độ cương cứng để đưa được vào

âm đạo tiến hành giao hợp; Dương vật cương cứng không đúng lúc; Dương vật cương cứng với thời gian rất ngắn, có thể đưa được vào âm đạo nhưng sau

đó mềm dần rồi xỉu hẳn trong âm đạo và cuộc giao hợp không thực hiện được

trọn vẹn [8]

1.1.1.2 Tình hình rối loạn cương dương trên thế giới và Việt Nam:

Trên thế giới: theo Selvin E thì tỷ lệ RLCD ở đàn ông trên 20 tuổi ở Mỹ

là 18,4% (CI 95%: 16,2-20,7) và ước tính khoảng 18 triệu đàn ông Mỹ mắc chứng bệnh này (CI 95%: 16-20 triệu) [8] Tỷ lệ RLCD ở một số nước khác như: Italya là 17%, Brazil là 15%, Malaysia là 22% và Nhật Bản là 34% [10] Tại một số nước khác ở Châu Á: Đài Loan 9-17%, Thái Lan 37,5%, Hàn Quốc 32% [11], [2]

Massachusetts Male Ageing Study (MMAS) là một nghiên cứu đoàn hệ duy nhất được công bố tại Mỹ có giá trị lớn về khoa học Theo nghiên cứu này thì tỷ lệ RLCD ở tất cả mọi mức độ là khoảng 52 ± 1,3%, trong đó: mức

độ nhẹ là 17,2%, mức độ trung bình là 25,2%, mức độ nặng là 9,6%, tỷ lệ này thay đổi theo tuổi và yếu tố nguy cơ [12]

Dựa vào ước lượng dân số thế giới tính đến năm 2025 và tỷ lệ RLCD từ nghiên cứu MMAS, tác giả McKinlay [13] ước tính số người bị RLCD trên toàn thế giới đến năm 2025 như sau:

Bảng 1.1 Số người RLCD tính đến năm 2025 (đơn vị triệu)

Biểu đồ 1.1 Mức độ RLCD theo tuổi [16]

Ở Việt Nam cho đến nay mới có một công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh trên quần thể dân số chung Nghiên cứu này được tiến hành trên 764 nam giới ≥18 tuổi ở miền Bắc, kết quả cho thấy tỷ lệ RLCD là 15,7% [17]

Theo NC của Tang (2011), chức năng cương dương giảm trong tất cả các bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật niệu đạo đã không thay đổi trong 56,10% [18]

1.1.1.3 Tình hình rối loạn cương dương ở bệnh nhân hẹp niệu đạo:

Theo Shenfeld (2003), nghiên cứu bao gồm 25 bệnh nhân hẹp niệu đạo

và tuổi trung bình là 28,6 năm Trong số bệnh nhân 18 (72%) có rối loạn chức năng cương dương [19]

Theo Hong Li (2007), điểm số chức năng cương dương giảm đáng kể trước và sau phẫu thuật trong nhóm tuổi 60-78 (9.67 so với 8.39, P = 0,04) [20]

Theo Singh (2009), không có sự thay đổi đáng kể về điểm số chức năng cương dương sau phẫu thuật cho nam giới trong 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 [21]

1.1.2 Giải phẫu dương vật và sinh lý cương dương [22]:

1.1.2.1 Giải phẫu [22]:

- Giải phẫu thân dương vật:

Niệu đạo nam giới đi từ cổ bàng quang qua tuyến tiền liệt, cân đáy chậu giữa tới đầu dương vật (hình 1.2) Về phương diện phẫu thuật, niệu đạo chia làm hai phần: niệu đạo trước (gồm niệu đạo dương vật và niệu đạo hành) và niệu đạo sau (gồm niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt tuyến)

Hình 1.1 Phân đoạn niệu đạo nam [23]

Hình 1.2 Niệu đạo nam [ 23]

Cấu tạo dương vật bao gồm:

+ Hai vật hang hình trụ ở hai bên lưng và vật xốp nằm ở giữa bụng dương vật Vật hang và vật xốp có khả năng cương cứng, chúng được cấu tạo bởi các xoang mạch và các động mạch xoắn ngoằn ngoèo nằm trong mô liên kết có nhiều tế bào cơ trơn được gọi là các xoang hang

+ Niệu đạo nằm trong vật xốp

+ Một bao xơ hai lớp dày gọi là màng trắng bao bọc hai thể hang và kết hợp lại tạo thành vách liên thể hang Vách liên thể hang có các lỗ thông giúp cho hai thể hang hoạt động như một thể duy nhất

+ Một màng trắng mỏng hơn bao quanh vật xốp

+ Bao bọc các thành phần trên là một tổ chức sợi gọi là cân Buck có khả năng chun giãn tốt

+ Lớp ngoài cùng là tổ chức tế bào dưới da

Hình 1.3 Giải phẫu dương vật thiết diện ngang Nguồn : An atlas of Erectile Dysfunction [22]

Chức năng của các thành phần của dương vật được tóm tắt trong bảng sau:

Bảng 1.2 Chức năng các thành phần của dương vật lên hoạt động tình dục

Thể hang Nâng đỡ thể xốp và quy đầu

Cân trắng thể hang Bảo vệ mô cương, tạo ra độ cứng cho thể hang, chẹn

tĩnh mạch

Cơ trơn Bơm máu vào và ra các xoang hang

Thể xốp Tạo ra một khoang hẹp áp lực cao cho sự phóng tinh

Quy đầu

Có tác dụng như một cái đệm làm giảm tác động của dương vật lên cơ quan sinh duc nữ, thu nhận cảm giác giúp cho sự khoái cảm, có hình nón tạo thuận lợi cho việc đưa dương vật vào âm đạo

- Hệ thống mạch máu:

+ Động mạch cấp máu DV

Nguồn cấp máu chính cho dương vật thường là động mạch thẹn trong, xuất phát từ động mạch chậu trong chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánh xương mu, nên rất dễ bị tổn hại trong chấn thương vùng đáy chậu Khi đi vào dương vật động mạch thẹn trong trở thành động mạch dương vật chung và chia thành ba nhánh: động mạch lưng dương vật, động mạch thể hang và động mạch hành niệu đạo

Động mạch lưng dương vật cấp máu phần bên ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu Động mạch thể hang nằm giữa mỗi thể hang, cấp máu cho các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào các xoang, các xoang này thường xuyên bị xẹp trong trạng thái dương vật mềm để hạn chế tuần hoàn Khi dương vật cương cứng, các động mạch này giãn rộng để dồn máu vào các xoang hang Do vậy, chúng giữ vai trò chính trong quá trình cương dương Động mạch hành niệu đạo chạy suốt chiều dài thể xốp, tưới máu cho phần sau cùng với hành xốp

Hình 1.4 Cấp máu động mạch dương vật Nguồn: An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

+ Dẫn lưu tĩnh mạch:

Máu thoát khỏi dương vật qua ba bó tĩnh mạch: tĩnh mạch lưng dương vật nông, tĩnh mạch lưng trung gian và tĩnh mạch lưng sâu Các tĩnh mạch lưng sâu dẫn lưu máu ra khỏi thể hang và thể xốp.

Các tĩnh mạch của ba hệ thống này thông với nhau một cách đa dạng

Sự thay đổi về số lượng, sự phân bố và tận cùng của hệ thống tĩnh mạch này cũng rất hay gặp

Hệ tĩnh mạch dương vật trong giai đoạn cương bị các cơ trơn của các xoang thể hang giãn nở chèn ép rất mạnh để chẹn đường thoát máu Còn lúc dương vật mềm khi cơ trơn và động mạch ở trạng thái co trương lực thì các tĩnh mạch được thông thoát để máu dễ dàng trở về hệ tuần hoàn

Hình 1.5 Dẫn lưu tĩnh mạch Nguồn: Atlas of erectile Dysfunction [22].

- Chi phối thần kinh:

Có hai hệ thống thần kinh chi phối dương vật là: hệ thần kinh thực vật

và hệ thần kinh cảm giác vận động

Các sợi thần kinh thực vật xuất phát từ các các tế bào thần kinh ở tủy sống và các hạch ngoại biên kết hợp với nhau tạo thành các dây thần kinh hang

đi vào thể hang và thể xốp, điều khiển quá trình cương và mềm dương vật

Các sợi thần kinh cảm giác vận động chịu trách nhiệm về cảm giác và

co thắt các cơ hành-hang và ngồi-hang

1 Dẫn truyền thần kinh thực vật:

Đường giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy T10-L12 có tác dụng co các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang, gây ra co động mạch và các xoang hang

Đường phó giao cảm bắt nguồn từ đoạn tủy S2-S4 có tác dụng giãn các

cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang gây giãn động mạch và giãn các xoang hang làm cương dương vật

Hình 1.6 Sơ đồ hệ thần kinh thực vật chi phối dương vật

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [18].

2 Dẫn truyền thần kinh vận động và cảm giác:

Đường cảm giác bản thể bắt nguồn từ các thụ thể cảm giác trong da dương vật, quy đầu, niệu đạo Các sợi thần kinh xuất phát từ các thụ thể hợp thành các bó của dây thần kinh lưng dương vật sau đó kết hợp với các dây thần kinh khác tạo ra dây thần kinh thẹn Dây này đi vào tủy sống qua các rễ

từ S2-S4 và kết thúc tại các tế bào thần kinh cảm giác của vùng chất xám đoạn thắt lưng cùng Các tế bào thần kinh này sẽ truyền cảm giác theo bó gai- đồi thị và lưới gai đến vùng đồi thị rồi lên vỏ não cảm giác

Các nhân trong đoạn tủy S2-S4 là trung tâm chi phối vận động bản thể của dương vật Từ đây, các sợi thần kinh sẽ theo các dây thần kinh cùng đến dây thẹn chi phối các cơ hành hang và ngồi hang

1.1.2.2 Cơ chế huyết động của quá trình cương dương:

Hiện tượng cương dương về bản chất chỉ là vấn đề mất tương quan nội tại giữa lưu lượng máu đi vào dương vật qua các động mạch và lưu lượng máu thoát khỏi dương vật qua hệ thống tĩnh mạch:

Hình 1.7 Thay đổi lưu lượng máu đến dương vật trong quá trình cương dương

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

Vật hang được cấu tạo bởi các mạch máu và hệ thống các xoang hang được bao bọc bởi một mạng lưới tế bào cơ trơn.

Bình thường ở trạng thái mềm, hệ thống thần kinh giao cảm chiếm ưu thế khiến các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh xoang hang ở trạng thái co trương lực, lưu lượng máu đến dương vật thấp và các xoang hang nhỏ, xẹp

Hình 1.8 Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái mềm

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22]

Khi có các kích thích tình dục với các tín hiệu Hormone và sự hoạt hóa

hệ thần kinh phó giao cảm, các cơ thắt động mạch và cơ trơn quanh các xoang hang giãn ra, làm giãn các động mạch và các xoang hang Lưu lượng máu đến dương vật tăng nhanh, các xoang hang mở rộng chứa đầy máu và dương vật

to ra Các xoang hang mở rộng chèn ép vào các tĩnh mạch, làm máu không dẫn lưu ra khỏi các xoang mạch được Áp suất trong các xoang mạch tăng cao

làm dương vật cương cứng Khi áp suất trong các xoang hang cao hơn huyết

áp động mạch thì động mạch sẽ ngừng cấp máu, và dương vật sẽ đạt mức cương cứng tối đa:

Hình 1.9 Mô hình huyết động dương vật ở trạng thái cương dương

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

1.1.2.3 Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương [24] ,[25].

Cho đến nay trương lực cơ trơn được xem là yếu tố quyết định tuần hoàn nội hang Gần một nửa thể tích vật hang được cấu tạo bởi cơ trơn, phần còn lại là các xoang hang hoặc sợi collagen Các sợi collagen chủ yếu đóng vai trò của mô nâng đỡ trong khi cơ chế thư giãn các cơ trơn đóng vai trò chính trong

cơ chế cương của dương vật

Khi có kích thích tình dục, dưới tác động của các yếu tố thần kinh và nội tiết làm giãn các tế bào cơ trơn thông qua các hoạt chất trung gian hóa học chủ yếu sau đây:

1 Nitric oxide (NO):

NO là hoạt chất đóng vai trò quan trọng nhất trong cơ chế cương dương Sau khi được tiết ra từ các đầu mút thần kinh hang hoặc từ các tế bào nội mạc dưới sự kích thích thần kinh phó giao cảm, NO sẽ khuyếch tán vào trong tế bào cơ trơn thể hang Khi vào tế bào cơ trơn, NO kích hoạt men Guanylate cyclase của tế bào để sản xuất ra chất truyền tin thứ hai nội bào là Guanosin Monophosphate vòng (cGMP) Chất cGMP có tác dụng làm giảm dòng canxi nhập bào và tăng dòng kali xuất bào, kết quả là làm tăng phân cực tế bào và làm tế bào cơ trơn giãn

2 Các chất khác gồm có:

Prostaglandin được tiết từ tế bào nội mạc và Vasoactive intestinal

polypeptide (VIP) được tiết từ các đầu mút thần kinh gây giãn cơ trơn qua truyền tin thứ hai nội bào là Adenosin monophosphate vòng (cAMP) Chất cAMP cũng gây giảm canxi nội bào tương tự như cGMP

Hình 1.10 Cơ chế sinh hóa của quá trình cương dương

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

Chất truyền tin thứ hai nội bào gây giãn cơ trơn (cGMP) bị thủy phân bởi men Phosphodiesterase type 5 (PDE5) Mức canxi nội bào tăng trở lại sẽ làm mất sự giãn cơ Một số chất ức chế PDE5 (như Sildenafil) là chất ức chế men PDE5 làm tăng thời gian bán hủy của cGMP, do đó có tác dụng kéo dài quá trình cương dương

Hình 1.11 Cơ chế tác dụng của Sildenafil.

Nguồn : An Atlas of Erectile Dysfunction [22].

1.2 Nguyên nhân và cơ chế sinh lý bệnh của rối loạn cương dương [25], [26], [27], [28], [29].

Rối loạn cương dương có thể được phân loại theo nguyên nhân: do tâm

lý, do bệnh thực thể (thần kinh, hormone, động mạch, xoang hang, thuốc…), hoặc do phối hợp cả nguyên nhân tâm lý và thực thể (bảng 1.3)

Bảng 1.3 Một số nguyên nhân hay gặp của RLCD

Do tâm lý

Căng thẳng khi quan hệ tình dục

Có vấn đề trong mối quan hệStress tâm lý

Trầm cảm

- Mất ham muốn, ức chế quá mức, suy giảm phóng thích NO

Do thần kinh

Đột quị, bệnh Alzheimer, Tổn thương tủy

Bệnh thần kinh đái tháo đườngChấn thương vùng chậu

- Thất bại trong khởi phát xung động, hoặc dẫn truyền thần kinh bị gián đoạn

Do hormone Suy tuyến sinh dục

Tăng prolactin máu

- Mất ham muốn và phóng thích NO không đủ

Do mạch

máu

Xơ vữa động mạch, tăng huyết

áp, đái tháo đường, chấn thương

- Lưu lượng máu không

đủ, hoặc hư hoại cơ chế chẹn tĩnh mạch

Do thuốc

Thuốc hạ áp, thuốc chống trầm cảm, thuốc kháng androgen, lạm dụng rượu, hút thuốc lá

kỳ nghỉ kéo dài

- Nguyên nhân do:

1 Giảm cảm giác xúc giác của dương vật theo tuổi (Rowland và CS) [30]

2 Tăng trương lực cơ trơn thể hang làm giảm đáp ứng cương ở người già (theo Christ và CS) [31]

3 Suy giảm chức năng trục hạ đồi tuyến yên [32]

4 Giảm hoạt tính của men Nitric oxide [33], [34]

Các nghiên cứu dịch tễ cũng chỉ ra rằng có liên quan chặt chẽ giữa RLCD với tuổi Johannes CB và CS [15] cho thấy tỷ suất mới mắc RLCD tăng gần gấp đôi với mỗi mười năm tuổi

Ở Việt Nam, công trình nghiên cứu của Phạm Văn Trịnh cho thấy RLCD tăng rõ rệt theo tuổi: 10,8% ở tuổi 18-30, 44% ở tuổi 40-45 và 57% ở tuổi > 60% [17]

mổ động mạch vành có tới 75,5% bệnh nhân bị suy sụp chức năng tình dục Trong một số nghiên cứu khác của trường Đại học Massachusetts có tới 39% đang điều trị bệnh tim, 15% đang điều trị bệnh THA, 9,6% đang điều trị các bệnh tim mạch bị RLCD [35],[16],[2]

1.2.1.3 RLCD và bệnh đái tháo đường:

Các nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ cho thấy có giảm tưới máu động mạch dương vật do biến đổi bệnh học trong các động mạch thể hang [36], và thay đổi cấu trúc trong cơ trơn xoang hang dẫn đến giảm giãn cơ trơn thực thể [37]

Cơ chế RLCD trong ĐTĐ gồm một số yếu tố: Giảm tổng hợp NO, gia

tăng các gốc oxy hóa tự do và tổn thương do stress oxy hóa [38], thoái hóa dây thần kinh nitrergic chọn lọc độc lập với NO [39], tăng các sản phẩm cuối cùng của glycosyl hóa cao cấp làm ức chế tác dụng của NO [40].

Về dịch tễ học, theo nghiên cứu của Ponholzer A [41] thì nguy cơ RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 3 lần ở người bình thường (OR=3,0; CI95%: 1,53-5,87) Theo nghiên cứu của Huỳnh Quốc Hội [42] tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân ĐTĐ là 51,4%

1.2.1.4 RLCD và tăng huyết áp:

Bệnh tăng huyết áp (THA) có ảnh hưởng lớn đến tình trạng RLCD Theo Burchardt M [43] tỷ lệ RLCD ở bệnh nhân THA là 68,3% Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Huỳnh Ngọc Hớn [44] tại bệnh viện Chợ Rẫy thì tỷ lệ RLCD

ở bệnh nhân THA là 66,8%

Cơ chế RLCD do THA là yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, giảm hoạt tính của NO, rối loạn chức năng nội mạc [45], biến đổi cấu trúc mạch máu làm tăng kháng lực ngoại biên, và tác dụng của một số loại thuốc điều trị THA [46]

1.2.1.5 RLCD và rối loạn lipid máu:

Tăng lipid máu gây xơ vữa động mạch, các mảng xơ vữa có thể lan tới các động mạch thể hang gây ra giảm lưu lượng tuần hoàn [47] Ngoài ra tăng lipid máu còn làm tăng sản suất các sản phẩm co thắt như Thromboxan gây suy giảm khả năng giãn cơ trơn [48]

1.2.1.6 RLCD và hút thuốc lá:

Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD Nicotine là thủ phạm làm tăng xơ vữa động mạch, gây co thắt động mạch và tổn thương van tĩnh mạch, làm tổn thương cơ chế cương dương

Theo Mannino [49], hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ RLCD (OR =1,8; CI95%:1,2-2,6) Một nghiên cứu khác do Gades [50] thực hiện thì hút thuốc

lá làm tăng nguy cơ RLCD lên 2,74 lần ở nhóm tuổi 40; 1,58 lần ở nhóm tuổi

50 và 1,70 lần ở nhóm tuổi trên 60

1.2.1.7 RLCD và uống rượu:

Uống rượu với một lượng nhỏ có thể cải thiện cương dương và tăng ham muốn tình dục vì tác dụng giãn mạch và giải tỏa căng thẳng, uống rượu quá nhiều có thể gây rối loạn cương dương thoáng qua Những người nghiện rượu mạn tính cũng có thể bị rối loạn chức năng gan, giảm Testosteron, bệnh đa dây thần kinh do rượu làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương

Tuy nhiên trên thực tế vai trò của rượu đối với rối loạn cương dương còn chưa được sáng tỏ, các nghiên cứu cho những kết quả khác nhau thậm chí là trái ngược nhau khi xem xét mối quan hệ này Shiri R (2004) [51] không thấy mối liên quan, trong khi đó Abolfotouch (2001) [52] đã cho thấy có mối liên quan dương tính giữa rượu và tình trạng RLCD, còn Nicolosi (2003) [10] thì cho rằng rượu có vai trò bảo vệ

1.2.1.8 RLCD và một số thuốc [53] ,[54],[46],[22]:

Việc sử dụng một số thuốc hoặc lạm dụng một số chất làm tăng tỷ lệ RLCD Một số thuốc và chất gây nghiện được cho là gây ra RLCD được liệt

kê dưới đây:

- Các thuốc an thần: phenothiazin, chlopromazin, haloperidol…

- Thuốc chống trầm cảm: amitriptylin

- Thuốc kháng cholinergic: atropine, dyphenylramin…

- Thuốc hạ áp: thiazid, spirololacton, methyldopa, chẹn beta…

- Chẹn H2: cimetidine

- Lạm dụng rượu, cocain…

1.2.1.9 RLCD và hẹp niệu đạo:

Các nguyên nhân do viêm, do chấn thương và do phẫu thuật - thủ thuật gây hẹp niệu đạo làm giảm chức năng tiểu và xơ hóa lan ra xung quanh làm giảm lượng máu đến thể hang, ảnh hưởng tới chức năng cương dương

1.3 Chẩn đoán RLCD bằng thang điểm IIEF và IIEF-5:

1.3.1 Thang điểm quốc tế về chức năng cương dương (IIEF:International Index of Erectile Function):

Để lượng hóa những thông tin trong việc chẩn đoán cũng như xếp loại mức độ nặng nhẹ làm cơ sở cho việc đánh giá kết quả điều trị, từ năm 1997

RC Rosen và cộng sự đã nghiên cứu và đề ra một thang điểm quốc tế để đánh giá chức năng cương dương (IIEF) [55]

Thang điểm đã được đánh giá tại nhiều quốc gia như: Anh, Mỹ, Trung Quốc, Nhật Bản…và từ năm 1998 bắt đầu được sử dụng tại Việt Nam IIEF là bảng đo lường ngắn gọn, đa chiều, đáng tin cậy để đánh giá tình trạng RLCD

và được chứng minh là có giá trị về văn hóa, ngôn ngữ và đo lường tâm lý Hiện nay IIEF được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu khoa học tại nhiều trung tâm lớn trên thế giới

Thang điểm IIEF có 15 câu hỏi đánh giá 5 lĩnh vực trong đời sống tình dục nam giới: (mục lục 1)

Đánh giá chung trong toàn bộ 15 câu hỏi mức độ RLCD được phân loại như sau:

Bảng 1.4 Phân loại mức độ cương dương theo thang điểm IIEF 15 câu hỏi

Các lĩnh vực đánh giá của IIEF:

Bảng 1.5 Các lĩnh vực đánh giá của IIEF

Chức năng cương dương 1, 2, 3, 4, 5, 15 1 – 30

Lĩnh vực chức năng cương dương gồm 6 câu hỏi, là tiêu chuẩn đánh giá

và phân loại mức độ của RLCD Vì độ cương cứng của dương vật là yếu tố quyết định cho cuộc giao hợp, còn cuộc giao hợp là do ham muốn hay gượng

ép, cuộc giao hợp có đạt được khoái cảm và thỏa mãn của người phụ nữ hay không, đó là chi tiết của các bệnh lý khác trong đời sống tình dục

Phân loại mức độ RLCD theo điểm của bộ 6 câu hỏi:

Bảng 1.6 Phân loại mức độ RLCD theo điểm IIEF của bộ 6 câu hỏi

1.4 Rối loạn cương dương ở bệnh nhân HNĐ trước:

Sau chấn thương máu tụ và nước tiểu tràn vào lớp dưới niêm mạc làm tăng quá trình viêm và hình thành mô sẹo, sự xơ hóa vật xốp sẽ tiến triển, hậu quả làm tăng mô sẹo và gây hẹp niệu đạo

Nước tiểu chảy qua đọng lại gây viêm tạo xơ hóa lan rộng dần

- Do phẫu thuật - thủ thuật:

Đặt thông tiểu dài ngày, thông bàng quang nhiều lần, đưa các dụng cụ nội soi qua đường niệu đạo, gắp sỏi niệu đạo kẹt làm tổn thương niêm mạc niệu đạo, dẫn đến hình thành tổ chức xơ trong lòng niệu đạo gây hẹp niệu đạo

Tổn thương động mạch trong dương vật gây chít hẹp động mạch dương vật làm giảm lượng máu đến dương vật để đạt tới sự cương bình thường nhất

là có tổn thương niệu đạo màng

Tổn thương thần kinh cương dương vật làm giảm hoặc mất sự dẫn truyền thần kinh từ quy đầu dương vật về vỏ não

1.4.4 Điều trị HNĐ:[62],[63],[60]

- Nong niệu đạo:

Bệnh nhân có thể điều trị bằng cách nong niệu đạo định kỳ Mục tiêu là làm dãn sẹo ra Có thể giúp ích nếu có hẹp ngắn

- Xẻ lạnh niệu đạo:

Xẻ lạnh qua niệu đạo bằng dụng cụ nội soi Xẻ niệu đạo cho phép giải phóng mô sẹo Thành công hay không phụ thuộc vào sự biểu mô hóa trước khi sẹo co rút làm hẹp lòng niệu đạo Thực hiện cắt vị trí 12 giờ, hoặc bằng dao lạnh hoặc bằng urethrotome hoặc bằng dao nóng Cẩn thận chú ý không được phạm vào thể hang vì có thể ảnh hưởng đến chức năng cương

- Stent niệu đạo:

Stent có thể được thiết kế sao cho tương hợp với thành niệu đạo Không thích hợp cho hẹp niệu đạo hành ngắn Biến chứng xảy ra khi đặt trong đoạn

xa của niệu đạo hành gây đau khi ngồi hay khi quan hệ tình dục Biến chứng khác là stent di chuyển Chống chỉ định khi hẹp cứng hay trước đó đã có phẫu thuật tạo hình niệu đạo vì nó có thể gây phản ứng tăng sản Có thể thích hợp cho bệnh nhân không thể chịu đựng được phẫu thuật

- Phẫu thuật cắt nối tận tận:

Là cắt đoạn hẹp và nối lại Điểm kỹ thuật chính là phải cắt bỏ hết đoạn

mô xơ, và nối lại không căng, vị trí nối sao cho rộng Phương pháp này áp dụng cho hẹp ngắn 1-2 cm Bằng việc di chuyển thể xốp tích cực, có thể cắt

nối 1 đoạn niệu đạo dài 3-4 cm và có thể sử dụng phương pháp này Morey (2004) báo cáo một loạt bệnh nhân làm bằng phương pháp này với đoạn hẹp dài tới 5 cm Bệnh nhân trẻ thì mô chắc hơn có thể cho phép cắt một đọan dài hơn

- Phẫu thuật bằng kỹ thuật chuyển mô thay thế:

Ghép bằng da

Tạo hình bằng niêm mạc miệng

Ghép bằng niêm mạc bàng quang

1.4.5 Hậu quả của RLCD và HNĐ trước lên chất lượng cuộc sống:[64]

- Sau khi bị hẹp niệu đạo, người bệnh vẫn chịu đựng, cố gắng đi tiểu theo đường tự nhiên trong một thời gian, tùy theo mức độ tổn thương, tiến triển đến hẹp hoàn toàn Sự chịu đựng, cố gắng tiểu tự nhiên dần dần đưa đến biến chứng

Ứ đọng nước tiểu bàng quang gây nhiễm khuẩn ngược dòng lên niệu quản, thận

Do ứ trệ lâu ngày không có lối thoát, gây rò rỉ ra da tại vị trí tầng sinh môn hay vùng da bìu và ứ đọng kèm nhiễm khuẩn tạo thành ổ áp xe hình tổ ong, gây hình thành túi thừa bàng quang và lâu dài biến chứng suy thận

- Rối loạn cương dương có thể gây ra một số trở ngại cho cuộc sống của người đàn ông Một yếu tố nữa cũng làm tăng tình trạng RLCD ở bệnh nhân

bị HNĐ đó là yếu tố tâm lý và tâm trạng lo sợ đến chức năng tình dục của bản thân vì chức năng tiểu tiện còn chưa tốt và bệnh lý tại dương vật Trước đây,

vì không giao hợp được, họ mất đi khả năng làm cha Nhưng ngày nay, bằng phương pháp thụ tinh nhân tạo, thụ tinh trong phòng thí nghiệm, thì trở ngại này được giải quyết dễ dàng

- Rối loạn cương dương có thể dẫn tới căng thẳng cho sự hòa hợp của các cặp vợ chồng Người chồng thì mặc với tình trạng rối loạn sinh lý của mình, trở nên sợ hãi lo âu và buồn chán Người vợ thì tuyệt vọng trước khả năng của người chồng, đôi khi ngoại tình vì nhu cầu sinh lý đòi hỏi

- Người mắc bệnh rối loạn cương dương thường kèm theo có những vấn

đề sức khỏe khác trầm trọng như bệnh tiểu đường, bệnh lý tim mạch ảnh hưởng tới công việc làm ăn Họ trở nên kém tập trung, kém suy xét hoặc kém sáng kiến vì ám ảnh với bất lực của mình Họ cũng tốn kém nhiều tiền cho các đơn thuốc Có nhiều người vì bất lực sinh lý, trở nên hung bạo, tự cô lập hoặc thụ động Có nhiều chứng minh cho thấy sự thỏa mãn tình dục làm con người hung dữ trở nên thuần hậu hơn

1.4.6 Các nghiên cứu về RLCD ở bệnh nhân HNĐ trước:

1.4.6.1 Trên thế giới:

Theo NC Mundy năm 1993 đánh giá RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước theo phương pháp cắt nối tận tận có 53% RLCD tạm thời trong 3 tháng đầu, theo phương pháp khác RLCD 33% Tuy nhiên tỷ lệ này giảm xuống đáng kể theo thời gian tương ứng còn 5% và 0,9% [3]

Theo NC của Bradley năm 2010 [65], phân tích RLCD sau phẫu thuật

HNĐ trước 40% BN có RLCD và phục hồi trong 6 tháng, RLCD do tổn thương ở hành tủy lớn hơn RLCD do tổn thương ở dương vật

Theo Prem [66], điều trị hẹp niệu đạo trước cho 78 bệnh nhân, những bệnh nhân này đã hoàn thành việc trả lời bộ 6 câu hỏi IIEF, sau đó được theo dõi cứ 3, 6, 9, 12, 15 tháng một lần sau phẫu thuật Chức năng cương dương được so sánh trước và sau phẫu thuật Kết quả: Thời gian theo dõi trung bình

là 15,50 ± 2,389 tháng, điểm IIEF trung bình trước phẫu thuật là 24,60 ± 2,365, sau 3 tháng 22,54 ± 4,823

Theo Morey [67] ghi lại kết quả lâu dài của 82 người bệnh trải qua phẫu thuật tạo hình niệu đạo sau chấn thương, họ đã quan sát thấy tỷ lệ bất lực giảm từ 54% trước phẫu thuật đến 38% sau phẫu thuật

Coursey [68] đã phân tích rối loạn cương hồi cứu ở 174 bệnh nhân trải qua tạo hình niệu đạo trước, sau phẫu thuật báo cáo 31% rối loạn cương, đặc biệt là những người còn hẹp.

John [69] sau tạo hình niệu đạo trước, bệnh nhân phục hồi chức năng cương dương 75/78(96%), thời gian sau PT trung bình 5,63 ± 2,59 tháng.Sarah [70] trong các nghiên cứu đánh giá chức năng cương dương sau

mổ tại nhiều thời điểm, RLCD là nhất thời và phục hồi sau 6 đến 12 tháng ở 86% trường hợp

1.4.6.2 Tại Việt Nam:

Theo NC của Đỗ Trường Thành năm 2012, đánh giá tình trạng rối loạn cương dương sau phẫu thuật nối niệu đạo tận tận trong điều trị hẹp niệu đạo sau do vỡ xương chậu là 61,48% (91BN) [3]

Hiện chưa có kết quả NC nào sâu về RLCD sau phẫu thuật HNĐ trước

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân nam trên 18 tuổi đã được phẫu thuật HNĐ trước, tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

Bệnh nhân nam trên 18 tuổi đã phẫu thuật HNĐ trước tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm

2014 thỏa mãn điều kiện sau:

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có quan hệ tình dục thường xuyên với vợ hoặc bạn gái trên sáu tháng

- Tiền sử cương dương trước chấn thương niệu đạo bình thường

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Có bệnh lý cột sống, tâm thần, bị dị tật cơ quan niệu sinh dục

- Bị các bệnh lý mạn tính khác làm ảnh hưởng đến chức năng cương dương như: COPD, bệnh gan, thận mạn tính

- Phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do viêm, do thủ thuật - phẫu thuật

- Phẫu thuật hẹp niệu đạo sau

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Là nghiên cứu hồi cứu theo dõi dọc có phân tích, thực hiện từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu:

Chọn cỡ mẫu thuận tiện không sác xuất.

2.2.3 Các bước nghiên cứu:

- Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được thu thập thông tin từ

hồ sơ bệnh án ở phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức

- Gọi điện, gửi thư hẹn BN đến tái khám tại bệnh viện Việt Đức

- Bác sĩ trực tiếp hỏi bệnh sử, hỏi bộ câu hỏi thang điểm quốc tế IIEF - 5 đánh giá RLCD, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng

- Các thông số nghiên cứu thu thập được qua hồ sơ bệnh án, hỏi bệnh nhân, kết quả xét nghiệm được ghi vào bệnh án nghiên cứu riêng

2.3 Nội dung nghiên cứu và tiêu chuẩn chẩn đoán của các biến:

Nghiên cứu tình trạng RLCD trước và sau PT HNĐ trước do chấn thương,

để xác định được tiến triển của RLCD theo thời gian sau PT Từ đó xác định được các yếu tố liên quan đến RLCD ở BN PT HNĐ trước do chấn thương

2.3.1 Tình trạng RLCD trước và sau phẫu thuật HNĐ trước do chấn thương:

2.3.1.1 Đặc điểm chung:

- Nhóm tuổi tính theo năm: 18 - 30; 31 - 40; 41 - 50; 51 - 60; > 60

- Địa dư: Nông thôn, thành thị

- Trình độ học vấn: Chưa tốt nghiệp PTTH, tốt nghiệp PTTH, CĐ-ĐH trở lên

- Nghề nghiệp: Nông dân-công nhân, nghề tự do, công chức, hưu trí, doanh nghiệp

- Tình trạng hôn nhân: đã có vợ, chưa có vợ

- Thời điểm PT sau chấn thương: ≤3 tháng, 3 tháng < thời điểm PT <6 tháng, ≥ 6 tháng

- Tiền sử PT HNĐ trước: lần đầu, lần 2, lần 3

2.3.1.2 Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau PT.

- Cương đau dương vật sau PT: đau, không đau

- Tình trạng xuất tinh sau PT: dễ, khó

- Chức năng tiểu tiện ở các thời điểm sau PT HNĐ [71]

Đánh giá kết quả về chức năng tiểu tiện theo 2 mức độ:

+ Lâm sàng: BN tiểu tiện tự chủ nhưng dòng tiểu không mạnh

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng thấy có biểu hiện hẹp nhẹ ở

vị trí miệng nối

•Kết quả xấu

+ Lâm sàng: BN đái khó, tia nước tiểu bé, phải rặn tiểu, hoặc bí đái

+ Chụp bàng quang niệu đạo ngược dòng: lưu thông niệu đạo không rõ,

có biểu hiện giãn ở phía dưới miệng nối

- Xét nghiệm sinh hóa máu: Glucose, Acid uric, Cholesterol, Triglycerid

2.3.1.3 Tình trạng RLCD trước sau phẫu thuật HNĐ trước:

Tình trạng RLCD ở các thời điểm trước PT, sau PT 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.Đánh giá theo thang điểm quốc tế SHIM (IIEF – 5) về lĩnh vực chức năng cương dương (phụ lục 2) Mức độ rối loạn cương dương được phân độ như sau:

- Tình trạng RLCD trước PT sau chấn thương

- Tình trạng RLCD sau PT 3 tháng

- Tình trạng RLCD sau PT 6 tháng

- Tình trạng RLCD sau PT 1 năm

- Tình trạng RLCD trước và sau PT

2.3.1.4 So sánh tình trạng RLCD trước và sau phẫu thuật HNĐ trước do chấn thương: (theo kiểm định so sánh cặp T-Test)

- So sánh RLCD trước và sau PT 3 tháng

- So sánh RLCD trước và sau PT 6 tháng

- So sánh RLCD trước và sau PT 1 năm

- So sánh RLCD sau PT 3 tháng và 1năm

- So sánh RLCD trước và sau PT

2.3.2 Một số yếu tố liên quan đến RLCD ở bệnh nhân PT HNĐ trước do chấn thương: (theo tương quan tuyến tính)

- Liên quan nhóm tuổi với tình trạng RLCD

- Liên quan thời điểm PT sau CT với tình trạng RLCD

- Liên quan vị trí NĐ hẹp với tình trạng RLCD

- Liên quan chiều dài NĐ hẹp với tình trạng RLCD

- Liên quan tiền sử PT HNĐ trước với tình trạng RLCD

- Liên quan phương pháp phẫu thuật với tình trạng RLCD

- Liên quan chức năng tiểu tiện sau PT với tình trạng RLCD

2.6 Các vấn đề về đạo đức nghiên cứu:

Đề tài được tiến hành sau khi được sự chấp thuận của lãnh đạo bệnh viện Việt Đức và lãnh đạo các phòng ban liên quan

Nghiên cứu được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng điều trị chứ không

có bất kỳ mục đích nào khác

Tất cả các bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đều được giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia vào nghiên cứu và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu

Đảm bảo bí mật về các thông tin và tình hình bệnh tật của bệnh nhân

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Thời gian nghiên cứu từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014, chúng tôi chọn 35 bệnh nhân đã được phẫu thuật HNĐ trước tại khoa phẫu thuật tiết niệu, bệnh viện Việt Đức đến tái khám đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu

3.1 Tình trạng RLCD trước và sau phẫu thuật hẹp niệu đạo trước do chấn thương:

3.1.1.2 Phân bổ địa dư:

Bảng 3.1 Phân bổ địa dư

3.1.1.4 Tình trạng nghề nghiệp:

3.1.1.7 Tiền sử PT HNĐ trước:

Bảng 3.6 Tiền sử PT HNĐ trước

Đa phần bệnh nhân nghiên cứu đều phẫu thuật lần đầu chiếm 82,8%, tỷ

lệ phải phẫu thuật lần 2, lần 3 chiếm tỷ lệ thấp 8,6%

3.1.1.8 Vị trí niệu đạo hẹp:

Bảng 3.7 Vị trí niệu đạo hẹp

Nhận xét:

Đa phần bệnh nhân bị chấn thương hẹp niệu đạo hành chiếm 60%, có 40% bệnh nhân hẹp niệu đạo dương vật

3.1.1.9 Chiều dài niệu đạo hẹp:

Bảng 3.8 Chiều dài niệu đạo hẹp

3.1.1.10 Phương pháp phẫu thuật HNĐ trước:

Bảng 3.9 Các phương pháp phẫu thuật

3.1.2 Một số dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau PT:

3.1.2.1 Cương đau dương vật sau PT:

Biểu đồ 3.2 Cương đau dương vật sau PT

Nhận xét: Tỷ lệ cương đau dương vật ở thời điểm 3 tháng 11,4%, 6 tháng

5,7% và 1 năm là 0%

3.1.2.2 Tình trạng xuất tinh sau PT:

Biểu đồ 3.3 Tình trạng xuất tinh sau PT

Nhận xét: Sau PT phần lớn bệnh nhân có tình trạng xuất tinh bình thường, có

8,6% xuất tinh khó ở thời điểm 3 tháng và 2,9% sau 6 tháng

3.1.2.3 Chức năng tiểu tiện sau PT:

Biểu đồ 3.4 Chức năng tiểu tiện sau PT

Nhận xét:

Sau PT chức năng tiểu tiện mức độ tốt tăng dần ở các thời điểm theo dõi

3 tháng 57,1%, 6 tháng 85,7% và 1 năm 94,3% Chức năng tiểu tiện trung bình giảm dần từ 31,4% sau PT 3 tháng xuống 14,3% sau 6 tháng, còn 5,7% ở thời điểm sau PT 1 năm và chức năng tiểu tiện xấu hết ở thời điểm sau PT 6 tháng

3.1.2.5 Xét nghiệm sinh hóa máu:

Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu

3.1.3 Tình trạng RLCD trước và sau PT HNĐ trước do chấn thương:

3.1.3.1 Tình trạng cương dương trước phẫu thuật:

Bảng 3.11 Tình trạng cương dương trước phẫu thuật

Trước phẫu thuật (sau tai nạn)

• BN cương dương bình thường 74,3%

• Rối loạn cương dương nhẹ 20%