Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện 108

ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược, được giới hạn bởi phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng, phía dướ

Để hạn chế sự căng kéo, các kỹ thuật Lichtenstein, Rotkow đặt mảnh ghép nhân tạo hoặc Desarda tạo mảnh ghép tự thân đắp vào chỗ yếu của thành bẹn được sử dụng nhiều tại các nước Âu- Mỹ [41], [43], [46]

Trên thế giới, mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn chiếm 15- 20%, đặc biệt tại Scotland tỷ lệ này là > 65% Hiện tại, có hai phẫu thuật đang được ứng dụng là phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (Trans Abdominal Preperitoneal- TAPP) và đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (Total Extraperitoneal- TEP) Với TAPP, trocar xuyên vào ổ bụng, mở phúc mạc để tiếp cận vùng bẹn, tổn thương xác định được ngay khi đặt Camera, khoang thao tác rộng, dễ làm, tiếp cận trực tiếp và làm vững chắc thành bẹn sau nên thực hiện được cả với thoát vị nghẹt, hơn thế nữa việc ứng dụng TAPP để sửa chữa thoát vị tái phát sau các phương pháp mổ khác lại dễ dàng hơn Từ 2009, kỹ thuật nội soi một cổng (single port) được ứng dụng trong cả 2 phương pháp TAPP và TEP nhưng còn chưa phổ biến, thiết bị đắt

và hiệu quả của 2 phương pháp được đánh giá là ngang nhau [37], [47], [78], [85], [87], [89]

Mổ nội soi điều trị thoát vị bẹn là một bước tiến mới đạt được nhiều ưu điểm: không căng kéo vùng mổ, ít đau, sớm hồi phục, ít tai biến, tính thẩm mỹ cao, hạn chế tái phát, có thể phẫu thuật cả hai bên cùng một lần mổ [17], [18], [20], [32], [40], [71], [84]

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn đã được đề cập và ứng dụng từ 1997 tại thành phố Hồ Chí Minh [2] Kỹ thuật này đã được thực hiện thường xuyên tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ 2004 nhưng chưa được tổng kết, đánh giá một cách đầy đủ Với mong muốn góp phần làm phong phú thêm các phương pháp điều trị thoát vị bẹn, và hoàn thiện hơn chất

lượng điều trị bệnh lý này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108” nhằm mục tiêu:

1 Nhận xét một số đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh lý của bệnh nhân thoát vị bẹn được mổ nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và giá trị của nội soi trong chẩn đoán vị trí thoát vị bẹn

2 Đánh giá kết quả điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật nội soi qua

ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc và một số yếu tố liên quan

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU VÙNG BẸN

Vùng bẹn đùi là khu vực nằm ở ranh giới giữa thành bụng trước bên và mặt trước đùi Vùng này được dây chằng bẹn chia ra làm 2 phần, phần trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần dưới là vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược, được giới hạn bởi phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu, phía trong là cơ thẳng bụng, phía dưới là mào lược của xương mu [3], [6]

1.1.1 Thành bụng vùng bẹn

- Cân cơ chéo bụng ngoài (musculus obliques externus abdominis): là phần dưới của cơ chéo bụng ngoài Cân cơ chéo bụng ngoài tận hết ở dưới, tạo nên dây chằng bẹn đi từ gai chậu trước trên tới củ mu Cân cơ chéo bụng ngoài có phần bám vào xương mu bởi hai dải cân gọi là hai cột trụ:

+ Cột trụ ngoài bám vào củ mu

+ Cột trụ trong chạy ra trước cơ thẳng bụng và cơ tháp tới bám vào thân xương mu và đường trắng

- Cân cơ chéo bụng trong (musculus obliques internus abdominis): nguyên ủy của cân cơ chéo bụng trong ở cân chậu của cơ thắt lưng chậu, vì các sợi thấp của cơ chéo bụng trong có vẻ như xuất phát từ phía sau dây chằng bẹn Ở dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng bám vào đường lược xương

mu Cung của cơ chéo bụng trong có thể ở vị trí khác nhau tùy từng người, nếu cung xuống thấp tam giác bẹn sẽ được che nhiều, ngược lại cung đóng cao sẽ để hở vùng bẹn, đây là một trong những yếu tố để tạo nên thoát vị bẹn (TVB) [8], [24]

- Mạc ngang (fascia transversalis): là một lớp cân mỏng nằm giữa phúc mạc (PM) và cơ ngang bụng Ở ngoài mạc ngang bám vào cân chậu, ở trong chạy phía sau cung đùi và dây chằng khuyết đến bám vào dây chằng Cooper

và mào lược xương mu, ở dưới mạc ngang đi sau dây chằng bẹn xuống tận đùi

và ở phía trước bó mạch đùi Mạc ngang có thể mỏng và dính sát vào phần cao cơ ngang bụng ở phía trên, nhưng ở các vùng khác có thể dày lên để tạo nên một số dây chằng đặc biệt những dây chằng gian hố, dải chậu mu và một phần dây chằng lược [3], [6], [14]

đi trong thừng tinh, ống này đa số thoái hóa thành dây chằng phúc tinh mạc Chỉ có một số trường hợp còn tồn tại ống phúc tinh mạc, đó là nguồn gốc của TVB gián tiếp

1.1.2 Ống bẹn và các thành phần chứa trong ống bẹn

* Ống bẹn:

Ống bẹn nằm chếch theo hướng từ sau ra trước, từ trên xuống dưới và

từ ngoài vào trong ống bẹn của người bình thường dài từ 3-5 cm, nằm giữa các lớp cân cơ thành bụng và nằm ở phía trên đường nối từ gai chậu trước trên đến gai mu khoảng 2cm ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) hoặc dây chằng tròn (ở nữ) Có thể tưởng tượng ống bẹn như là một ống, với 2 đầu là 2 lỗ bẹn sâu và nông, còn thân ống được bao quanh bởi 4 thành:

- Thành trước là phần dưới của cân cơ chéo bụng ngoài

- Thành sau có mạc ngang và một ít thớ của cân cơ ngang bụng Thành sau của ống bẹn được chia làm 2 phần bởi động mạch thượng vị dưới gọi là

hố bẹn ngoài và hố bẹn trong

- Thành trên có bờ dưới cơ chéo nhỏ và bờ dưới cơ ngang bụng

- Thành dưới có dây chằng bẹn và dải chậu mu

* Lỗ bẹn nông:

Lỗ bẹn nông là lỗ nằm giữa hai cột trụ ngoài và trong của cân chéo ngoài Hai cột trụ này giới hạn một lỗ hình tam giác, được các thớ liên trụ và dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành một lỗ tương đối tròn Lỗ bẹn nông nằm ngay dưới da, sát phía trên gai mu, là chỗ thoát ra của thừng tinh Qua ngón tay đội da bìu lên ta có thể tìm được lỗ bẹn nông ở ngay dưới da Theo Condon bình thường ta không thể đưa ngón tay qua lỗ bẹn nông vào ống bẹn được, nhưng ở bệnh nhân (BN) TVB thì do lỗ này được khối thoát vị làm giãn rộng, nên ta có thể dễ dàng đưa ngón tay qua nó để thăm khám ống bẹn được [3], [6], [14]

* Lỗ bẹn sâu:

Lỗ bẹn sâu nằm ở trên điểm giữa của dây chằng bẹn khoảng 1.5-2 cm,

là một chỗ lõm của mạc ngang Nếu nhìn từ bên trong sẽ thấy rất rõ lỗ này

nhờ vào vị trí ở bờ ngoài của dây chằng gian hố Lỗ bẹn sâu có cân cơ ngang bụng và cân cơ chéo trong bao vòng phía trên và phía ngoài, phía dưới có dải chậu mu, phía trong là động mạch thượng vị dưới và dây chằng gian hố Tại lỗ bẹn sâu, các thành phần của thừng tinh sẽ quy tụ lại để chui vào ống bẹn

Hình 1.2 Bao đùi và ống bẹn

Nguồn: Netter F H 2010 [80]

Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngoài, là nơi mà TVB gián tiếp đi qua Túi thoát vị đi qua lỗ bẹn sâu, trong thừng tinh, về bản chất là do sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, gọi là TVB gián tiếp [3], [6], [14]

* Thừng tinh:

Thừng tinh là thành phần chứa trong ống bẹn Cấu tạo từ ngoài vào trong gồm mạc tinh ngoài, cơ bìu và mạc cơ bìu (có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong), mạc tinh trong, ống dẫn tinh, động tĩnh mạch và đám rối thần kinh của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn ở giữa thừng tinh, chung quanh có các tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Đặc biệt, trong thừng tinh còn có túi PM vốn sẽ teo đi để trở thành dây chằng phúc tinh mạc Trong một số trường hợp, túi này không teo đi mà tồn tại một ống gọi là ống phúc tinh mạc, là đường đi của TVB gián tiếp [14], [15], [24]

- Nếp rốn ngoài, được tạo nên bởi động mạch thượng vị dưới

- Nếp rốn trong, do dây chằng rốn trong tạo nên Dây chằng này vốn là động mạch rốn trong thời kỳ phôi thai và bị tắc sau khi sinh

- Nếp rốn chính giữa, do dây chằng rốn giữa tạo nên Dây chằng rốn giữa còn gọi là dây treo bàng quang, là di tích của ống niệu mạc trong thời kỳ phôi thai

Những nếp bẹn này tạo nên giới hạn cho 3 hố bẹn:

- Hố bẹn ngoài: ở phía ngoài động mạch thượng vị dưới, tương ứng với

lỗ bẹn sâu, là nơi xảy ra TVB gián tiếp

- Hố bẹn trong: nằm giữa nếp rốn ngoài và nếp rốn trong Vì là nơi hầu như chỉ có mạc ngang nên đây là nơi yếu nhất của thành bẹn

Tam giác Hesselbach: theo quan niệm kinh điển được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, và dây chằng bẹn Nhưng theo quan niệm hiện nay, tam giác được mở rộng xuống dưới bao gồm cả lỗ đùi, nghĩa là được giới hạn bởi động mạch thượng vị dưới, bờ ngoài bao cơ thẳng bụng, dây chằng Cooper Với quan niệm này, TVB trực tiếp và thoát vị đùi có cùng một cơ chế, đó là do sự phá vỡ của mạc ngang thuộc hố bẹn trong, chỉ khác nhau ở chỗ túi thoát vị đi trên hay dưới dây chằng bẹn

Hình 1.4 Tam giác bẹn

Nguồn: Netter F H 2010 [80]

- Hố trên bàng quang: nằm giữa nếp rốn chính giữa và nếp rốn trong Thành bụng ở đây chắc chắn, vì có cơ và bao cơ thẳng bụng che chở, nên rất hiếm khi xảy ra thoát vị

1.1.3 Thần kinh và mạch máu vùng bẹn

* Phân bố thần kinh vùng bẹn:

Những nhánh thần kinh vận động và cảm giác của cân cơ và da thuộc vùng bẹn chủ yếu xuất phát từ 2 dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị, vốn bắt nguồn từ rễ thần kinh thắt lưng 1, 2 và ngực 12 Thừng tinh và tinh hoàn thì

được phân bố những nhánh cảm giác và giao cảm bắt nguồn từ các rễ ngực

10, ngực 11, ngực 12, thắt lưng 1

- Hai dây thần kinh chậu bẹn và chậu hạ vị đi xuyên qua cơ ngang bụng, ở vùng hông trên mào chậu, rồi chen giữa cơ này và cơ chéo trong để đến mé trong của gai chậu trước trên Tại đây, chúng lại xuyên tiếp qua cơ chéo trong để chen giữa cơ này và cơ chéo ngoài và đi vào vùng bẹn

- Thần kinh chậu hạ vị chia ra nhánh chậu và hạ vị:

+ Nhánh chậu, tách ra ngay sau khi xuyên qua cơ ngang bụng, đi đến vùng mông

+ Nhánh hạ vị đi hướng ra trước, xuống dưới, và phân bố các nhánh vận động cơ thành bụng dọc đường đi Sau khi xuyên qua cơ chéo trong, nó tiếp tục hướng vào trong và chia nhánh đến da vùng trên xương mu Nhánh này dễ bị phạm khi khâu tạo hình thành bụng kinh điển

- Thần kinh chậu bẹn vào vùng bẹn ở vị trí khoảng 2 cm trên và trong gai chậu trước trên, rồi đi vào ống bẹn nằm trước thừng tinh,đến lỗ bẹn nông,

nó cho ra những nhánh cảm giác đến da vùng mu, môi lớn và da vùng trên bìu Trên đường đi, nó cũng cho ra những nhánh vận động đến cơ thành bụng Thần kinh này có thể bị phạm khi xẻ cân chéo ngoài để bộc lộ vùng bẹn

- Nhánh đùi đi theo cơ thắt lưng chậu vào vùng đùi và những sợi tận cùng của nó xuyên qua cân đùi đến da vùng trước trên của đùi Nhánh đùi có thể bị phạm khi mổ thoát vị qua ngả sau hay mổ nội soi

* Phân bố mạch máu vùng bẹn:

- Các mạch máu nông vùng bẹn:

Lớp da và dưới da vùng bẹn được cung cấp máu bởi 3 động mạch là: động mạch mũ chậu nông, thượng vị nông và thẹn ngoài nông Cả 3 động mạch này đều xuất phát từ động mạch đùi, và là những nhánh có thể cắt và

thắt mà không sợ gây thiếu máu Các tĩnh mạch cùng tên đi cùng động mạch

và cùng đổ vào tĩnh mạch đùi

- Các mạch máu của lớp sâu vùng bẹn:

+ Động mạch chậu ngoài đi dọc theo bờ trong cơ thắt lưng chậu, dưới dải chậu mu để vào bao đùi, tạo nên động mạch đùi chung Nó cho những nhánh nuôi cơ thắt lưng chậu, và 2 nhánh phụ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ chậu sâu Tĩnh mạch chậu ngoài chạy phía trong và hơi lệch ra sau so với động mạch chậu ngoài

+ Động mạch thượng vị dưới cho ra 2 nhánh gần nơi xuất phát là nhánh động mạch tinh ngoài và nhánh mu rồi tiếp tục chạy hướng lên trên trong khoang tiền PM Động mạch thượng vị dưới có 2 tĩnh mạch cùng tên đi kèm 2 bên, 2 tĩnh mạch này hợp nhất lại khi đến gần bao đùi để nhập vào tĩnh mạch chậu Động mạch tinh ngoài, xuất phát từ động mạch thượng vị dưới ở ngoài

lỗ bẹn sâu, xuyên qua mạc ngang rồi đi vào thừng tinh

Nhánh mu là một nhánh nhỏ, xuất phát gần nguyên ủy của động mạch thượng vị dưới, đi xuống trước dải chậu mu chạy ngang qua dây chằng Cooper xuống dưới để nối với động mạch bịt Nhánh mu thường có những tĩnh mạch tương đối lớn đi kèm theo, những tĩnh mạch này dễ bị tổn thương gây chảy máu khi mổ TVB trực tiếp và thoát vị đùi

Hình 1.6 Mạch máu vùng bẹn

Nguồn: Netter F H 2010 [80]

+ Động mạch mũ chậu sâu cũng xuất phát từ động mạch mũ chậu ngoài, nhưng sớm xuyên qua mạc ngang nên không nằm trong khoang tiền

PM, chạy dọc theo cung chậu lược đến gần gai chậu trước trên để xuyên qua

cơ ngang bụng và cơ chéo trong Khác với động mạch thượng vị dưới, động mạch này không bộc lộ trong phẫu thuật TVB, nên không bao giờ bị tổn thương trong khi mổ

1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ GIẢI PHẪU BỆNH THOÁT VỊ BẸN 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

và ra ngoài, trong khi đó cơ chéo bụng trong sẽ kéo bờ trên và bờ ngoài của lỗ bẹn sâu xuống dưới và vào trong, hậu quả là làm hẹp lỗ bẹn sâu lại

- Cơ chế thứ hai: là tác dụng màn trập của cơ ngang và chéo trong bình thường cung này tạo nên một đường cong lên trên, khi cơ co cung này sẽ hạ thấp xuống sát với dây chằng bẹn và dải chậu mu ở dưới, tạo nên một màn chắn che đậy chỗ yếu của tam giác bẹn, ngăn ngừa TVB trực tiếp Tuy nhiên, trong trường hợp cung này đóng cao hơn bình thường thì dù cơ ngang bụng co thắt tốt, màn chắn này cũng không kéo xuống đủ để che kín tam giác bẹn được, khiến cho TVB trực tiếp có cơ hội xảy ra

* Sự khiếm khuyết về mặt giải phẫu học thường gặp trong thoát vị vùng bẹn đùi:

Tạng thoát vị bao giờ cũng nằm trong túi thoát vị, riêng trong TVB trực tiếp túi này còn được che phủ bởi mạc ngang bị mỏng đi Trong TVB lớn, những thớ cân cơ chéo bụng ngoài có thể bị kéo giãn cũng không quan trọng

vì phục hồi thành bụng chủ yếu là ở lớp sâu [11], [12], [35]

- Thoát vị bẹn gián tiếp: Trong TVB gián tiếp, khiếm khuyết cơ bản là

sự tồn tại của ống phúc tinh mạc, nhưng để cho thoát vị xuất hiện thì phải có

sự suy yếu của các cấu trúc chống đỡ xung quanh lỗ bẹn sâu Kế đó là sự suy yếu của cơ ngang và mạc ngang sẽ quyết định kích thước của lỗ bẹn sâu và độ chắc của bờ lỗ bẹn sâu Khi khối thoát vị còn nhỏ, nó chỉ làm giãn rộng lỗ bẹn sâu, nhưng khi khối thoát vị lớn lên thì nó sẽ ảnh hưởng đến thành sau ống bẹn, làm dạt động mạch thượng vị dưới vào trong và choán chỗ của hố bẹn trong Khi đó, khối thoát vị càng lúc càng theo lộ trình “ trực tiếp” hơn, khiến

lỗ bẹn sâu bị toác rộng gần về phía trong Khi đó, 2 lỗ bẹn sâu và nông gần như thẳng hàng theo hướng từ sau ra trước chứ không hoàn toàn theo hướng trước nữa

- Thoát vị bẹn trực tiếp: Trong TVB trực tiếp, khiếm khuyết cơ bản là

sự suy yếu của cân cơ ngang và mạc ngang tại hố bẹn trong, trong khi đó tác dụng màn chập của cung cân cơ ngang không đủ bổ khuyết cho chỗ yếu này Ngoài ra, còn có tác động của các yếu tố thuận lợi là sự tăng áp lực trong ổ bụng như ho nhiều, táo bón hay đái khó [11], [12], [35] Sự suy yếu của của thành sau hố bẹn trong phụ thuộc vào:

+ Cung cân cơ ngang bụng có thể ở vị trí khá cao so với ngành trên xương mu, làm cho chỗ yếu vốn có này càng thêm rộng

+ Chỗ bám tận của cân cơ ngang bụng tại xương mu có thể chỉ giới hạn trong một vùng hẹp cạnh gân cơ thẳng, hoặc phát triển rộng ra ngoài dọc theo nghành trên xương mu một đoạn 2- 3 cm

+ Dải chậu mu có thể là một dải cân chắc và chỗ bám của nó vào đường lược có thể rất rộng hoặc rất nhỏ

Khi PM và mạc ngang bị dồn ra vùng yếu của thành sau ống bẹn, túi thoát vị trực tiếp này sẽ ngày một lớn cho đến khi nó chạm vào cấu trúc chắc như bờ ngoài cơ thẳng bụng hoặc liềm bẹn, dải chậu mu hoặc dây chằng Cooper, các cấu trúc xung quanh lỗ bẹn sâu và cân cơ ngang bụng

Việc phục hồi trong TVB trực tiếp là phải tăng cường chống đỡ của thành sau ống bẹn bằng cách khâu cung cơ ngang vào dây chằng Cooper hay dải chậu mu

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh của thoát vị bẹn

* Thoát vị bẹn gián tiếp:

Thường do tồn tại ống phúc tinh mạc, ống này chui qua lỗ bẹn sâu đi chung với thừng tinh và đi xuống bìu Tại lỗ bẹn sâu, ống phúc tinh mạc nằm phía trước ngoài thừng tinh Tại đây lớp mỡ tiền PM thường chạy theo túi thoát vị tạo nên những u mỡ (lipoma) nhưng thật ra không phải là u [11]

Khi ống phúc tinh mạc không bị bít lại thì tinh hoàn nằm trong túi thoát

vị, loại này gặp ở trẻ em nhưng hiếm gặp ở người lớn Các cơ quan sau PM như manh tràng, đại tràng xích ma, niệu quản có thể trượt vào túi thoát vị gọi là thoát vị trượt [11], [23]

* Thoát vị bẹn trực tiếp:

Khối thoát vị hình thành từ thành sau ống bẹn (qua tam giác Hessselbach) Thoát vị bẹn trực tiếp chạy theo chiều trước sau, thường lan tỏa theo ống bẹn, không bao giờ qua lỗ bẹn nông xuống bìu Có một loại thoát vị trực tiếp mà khi đó thành phần thoát vị chạy bên ngoài bó mạch thượng vị dưới, không chạy trong thừng tinh mà phát triển giữa các lớp cân cơ thành bụng trước, được gọi là thoát vị kẽ Trong túi trực tiếp hay thấy thành phần trượt là bàng quang [11], [23]

1.3 NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN

1.3.1 Nguyên nhân thoát vị bẹn

* Nguyên nhân bẩm sinh:

Đây là một loại thoát vị thường gặp ở trẻ em, do sự tồn tại ống phúc tinh mạc sau khi sinh Bình thường ống phúc tinh mạc sẽ được bít lại từ lỗ bẹn sâu tới tinh hoàn sau khi tinh hoàn đã nằm dưới bìu Phần xa bọc lấy tinh hoàn trở thành tinh mạc, phần trên biến thành dây xơ

Thực tế trên lâm sàng cho thấy có một tỷ lệ khá cao sự thông thương của ống phúc tinh mạc ở những trẻ bình thường nhiều tháng sau khi sinh Tại khoa phẫu thuật Nhi – Bệnh viện Nhi Đồng I Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc là 0,8 – 4,4%, ở trẻ sinh non tỷ lệ này có thể lên tới 30% tùy theo tuổi thai Cloquet (1817) nhận thấy ống phúc tinh mạc không thường xuyên được bít lại sau khi sinh Khi phẫu tích trên xác ông nhận thấy ở nhóm những người đàn ông trưởng thành có 15 – 30% còn tồn tại ống phúc tinh mạc nhưng không có biểu hiện bệnh lý thoát vị trên lâm sàng

* Nguyên nhân mắc phải:

Ngày nay, người ta đã chứng minh được có nhiều nguyên nhân gây nên TVB trực tiếp hoặc gián tiếp Bất cứ tình huống nào làm gia tăng áp lực trong xoang bụng hoặc làm yếu thành bụng đều có thể gây ra TVB [11], [12]

* Các nguyên nhân làm tăng áp lực trong xoang bụng như: Cổ trướng, mang thai, khối u lớn trong ổ bụng, hoạt động thể lực thường xuyên, ho mãn tính (viêm phế quản mãn tính), rặn tiểu (do phì đại tuyến tiền liệt), táo bón kinh niên

* Các yếu tố làm yếu cơ thành bụng: suy dinh dưỡng sinh đẻ nhiều, chấn thương thành bụng, mô thành bụng lão hóa ở người cao tuổi

1.3.2 Phân loại thoát vị bẹn

Đã từ rất lâu, các nhà ngoại khoa đã phân loại thoát vị vùng bẹn thành 3 loại: gián tiếp, trực tiếp, và thoát vị đùi

- Phân loại của Heister (1724), tác giả đã phân loại TVB thành hai loại: trực tiếp và gián tiếp, nhưng vào năm 1940, Astley Cooper mới thật sự là người mô tả cặn kẽ hai loại thoát vị này

Năm 184, Hesselbach mô tả tam giác bẹn và tam giác Scarpa đặt ra danh từ thoát vị trượt (sliding hernis)

- Russell (1902) phân chia thoát vị làm 3 loại: chấn thương, bẩm sinh

và thoát vị dạng túi

- Tác giả Harkins (1959) đã phân chia TVB thành 4 loại:

+ Loại 1: thoát vị gián tiếp ở trẻ em (do tồn tại ống phúc tinh mạc) + Loại 2: thoát vị gián tiếp giản đơn

+ Loại 3: (gián tiếp và trực tiếp) thoát vị gián tiếp lớn, thoát vị ở người còn trẻ hoặc thoát vị ở người già với mô vùng bẹn còn chắc chắn

+ Loại 4: thoát vị đùi, thoát vị tái phát và các loại khác

- Phân loại thoát vị của Casten (1967)

Dựa vào 824 trường hợp do chính tác giả mổ, tác giả đã phân TVB thành 3 loại:

+ Loại 1: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường, hay gặp ở trẻ em + Loại 2: TVB gián tiếp, thoát vị trượt, lỗ bẹn sâu rộng

+ Loại 3: TVB trực tiếp, thoát vị đùi

- Phân loại TVB của McVay (1970)

Dựa vào 1211 trường hợp thoát vị được mổ theo phương pháp của mình, tác giả và cộng sự đã phân chia thoát vị làm 4 loại:

+ Loại 1: thoát vị gián tiếp nhỏ

+ Loại 2: thoát vị gián tiếp vừa

+ Loại 3: thoát vị gián tiếp lớn và thoát vị trực tiếp

+ Loại 4: thoát vị đùi

- Phân loại của Gilbert (1986)

Dựa vào 2902 BN do chính tác giả mổ dưới gây tê tại chỗ hoặc gây tê ngoài màng cứng từ 1975 – 1986, ông đã đề nghị chia TVB đùi thành 5 loại như sau:

+ Loại 1: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu không giãn, sàn bẹn còn tốt, đẩy túi thoát vị vào, khi ho túi thoát vị không trở lại

+ Loại 2: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu dãn < 4 cm, đẩy túi thoát vị vào, khi ho túi thoát vị ra trở lại

+ Loại 3: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu > 4 cm, đẩy túi thoát vị vào, túi ra lại ngay khi buông tay

+ Loại 4: TVB trực tiếp chiếm toàn bộ sàn bẹn

+ Loại 5: TVB trực tiếp dạng túi thừa nguyên phát

- Phân loại TVB theo Nyhus

Nyhus là phẫu thuật viên chủ trương phẫu thuật điều trị TVB theo ngả sau (ngả trước PM), và phân loại thoát vị như sau:

+ Loại I: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu tốt, sàn bẹn bình thường

+ Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt

+ Loại III chia làm 3 loại nhỏ: IIIa (thoát vị trực tiếp), IIIb (thoát vị gián tiếp lỗ bẹn sâu rộng hỏng sàn bẹn, thoát vị hỗn hợp), IIIc (thoát vị đùi)

+ Loại IV: mọi loại thoát vị tái phát

- Gần đây vào năm 2002, trong hội nghị về phẫu thuật TVB của hội Ngoại khoa Đức tại Magdeburg đã thống nhất chia thoát vị vùng bẹn thành 5 loại chủ yếu bao gồm: (1) thoát vị gián tiếp, (2) thoát vị trực tiếp, (3) thoát vị phối hợp, (4) thoát vị đùi, (5) thoát vị tái phát

1.4 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ BẸN

1.4.1 Khám lâm sàng

- Tư thế đứng: quan sát vùng bẹn khi yêu cầu BN ho, rặn

+ Đối với TVB trực tiếp: hình thể khối phồng của TVB trực tiếp là một khối hình tròn ở phía trong sát với bờ ngoài cơ thẳng to, trên xương mu Khối này nhô ra vuông góc với thành bụng, xuất hiện và mất nhanh theo chiều trước sau, không bao giờ xuống bìu Khám tay qua lỗ bẹn sâu có thể sờ thấy khoảng trống của cân ngang bụng- vị trí tam giác Hesselbach [5], [8]

+ Đối với TVB gián tiếp: khối phồng thuôn dài hình trái lê, nằm chếch

từ ngoài vào trong, từ trên xuống dưới hơi song song với dây chằng bẹn, xuất hiện và mất đi từ từ theo hướng nếp bẹn bìu Sờ nắn túi thoát vị có thể nghe thấy tiếng kêu óc ách của ruột Dùng tay dồn nắn khối thoát vị nhỏ hoặc mất

đi, buông tay ra và yêu cầu BN rặn khối phồng xuất hiện trở lại theo hướng từ trên xuống dưới bìu Khi túi thoát vị đã vào trong ổ bụng, dùng tay chẹn lỗ bẹn sâu bảo BN ho thoát vị gián tiếp không xuất hiện, thoát vị trực tiếp xuất hiện ngay, phồng ra trước [5], [63], [68], [77]

- Ở tư thế nằm: dồn đẩy tạng thoát vị vào trong ổ bụng dễ dàng hơn, do

đó khám kiểm tra đánh giá kích thước lỗ bẹn sâu và lỗ khuyết ở cân ngang

bụng cũng dễ dàng hơn Tuy nhiên, những dấu hiệu này không phải lúc nào cũng rõ ràng, ở những thoát vị gián tiếp lớn, túi thoát vị làm rộng lỗ bẹn trong

và phá hủy cả cân ngang bụng, thì nó cũng tương tự TVB trực tiếp [77], [90], [92]

1.4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Thoát vị đùi: cần xem xét kỹ bờ dưới cân cơ chéo lớn, khối phồng xuất hiện ở bờ dưới cân cơ chéo lớn (dưới dây chằng bẹn) là thoát vị đùi

- Tràn dịch màng tinh hoàn: không bấu được mào tinh hoàn, không xác định rõ được tinh hoàn

- Tinh hoàn lạc chỗ: tinh hoàn nằm trong ống bẹn nhầm tưởng là khối thoát vị Dưới bìu không có tinh hoàn, chỉ thấy tinh hoàn bên đối diện

- Giãn tĩnh mạch thừng tinh: nghiệm pháp Curling (+), sờ khối phồng thấy rõ tĩnh mạch giãn như búi giun, đau tức dọc thừng tinh

- U nang nước thừng tinh: khối u tròn nhẵn nằm trên đường đi của thừng tinh, sờ nắn không đau, không thay đổi vị trí

- Hạch viêm vùng bẹn: khối sưng, nóng, đỏ, đau vùng bẹn Thường xuất hiện khi có ổ viêm nhiễm vùng bẹn, đùi

- Áp xe cơ thắt lưng chậu

- Áp xe các tạng khác trong ổ bụng chảy xuống bẹn

1.5 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Từ 1500 năm trước Công Nguyên, TVB đã được ghi nhận như một chỗ phồng lên ở vùng bẹn bởi những người Ai Cập cổ đại Điều trị TVB chủ yếu

sử dụng một dải băng treo để cố định khối thoát vị vừa đủ chặt Vào những năm đầu của thế kỷ thứ I sau công nguyên, Celsus đã mô tả một loại phẫu thuật và đã trở nên phổ biến ở vùng Greco – Roma: Thông qua một đường

rạch ở cổ bìu, túi thoát vị được phẫu tích ra khỏi thừng tinh và giải phóng cho tới tận lỗ bẹn sâu [34]

Năm 1363, Guy de Chauliac đã phân biệt hai loại thoát vị khác nhau là TVB và thoát vị đùi, và miêu tả kỹ thuật làm hạn chế thoát vị nghẽn bằng cách cho nằm đầu thấp

Năm 1556, Franco mở lỗ bẹn sâu cắt cổ túi thoát vị giải phóng thoát vị nghẹt và đóng lại chỗ khuyết hổng bằng những mối chỉ khâu rời

Năm 1559, Casper Stromayr giới thiệu cuốn sách về thoát vị, trong đó ông đã phân biệt được TVB gián tiếp và TVB trực tiếp, và cho rằng, tinh hoàn không cần thiết phải cắt bỏ trong quá trình phẫu thuật như trước đây Những thông tin ít ỏi đó được ghi nhận trong y văn cho tới tận thế kỷ 18

Đầu thế kỷ 19, giải phẫu vùng bẹn đã được mô tả một cách tỷ mỷ chính xác Bình minh của ngoại khoa hiện đại bắt đầu từ năm 1865 khi Joseph Lister giới thiệu chất kháng khuẩn bằng cách phun khí phenol

Năm 1871, Mercy một phẫu thuật viên người Mỹ, là học trò của Lister

đã giới thiệu kỹ thuật chống nhiễm khuẩn trong điều trị TVB, ông cũng là người đầu tiên nhận biết tầm quan trọng của cân ngang bụng và đóng lại lỗ bẹn sâu trong điều trị TVB Cùng năm đó tác giả thông báo đã dùng chỉ catgut đóng lỗ bẹn sâu cho hai BN được mổ TVB sau hơn một năm theo dõi [34]

Năm 1881, Lucas thông báo một BN được mổ TVB, trong đó cân của

cơ chéo bụng ngoài được mở, để bộc lộ ra ống bẹn cho phép phẫu tích và cột

cổ túi thoát vị ở lỗ bẹn sâu Bằng phương pháp này nhiều trung tâm phẫu thuật lớn ở Anh và Bắc Mỹ đã thông báo tỷ lệ tử vong là 7% và tỷ lệ tái phát sau một năm là 30- 40%

Năm 1954, Mikkelsen và Berne ở Los Angeles tường trình một loạt các

BN được mổ TVB đùi qua ngả trước PM theo đường giữa dưới rốn

Mikkelsen cho rằng đường mổ dưới rốn có nhiều lợi điểm vì trường mổ rộng,

và qua đó có thể mổ thoát vị hai bên [34]

Năm 1959, Nyhus và Stoppa đã thông báo kết quả mổ 50 trường hợp TVB qua ngả trước PM theo đường ngang cho từng bên, cho mọi loại TVB và đùi với tỷ lệ tái phát 2% Năm 1962, River triển khai kỹ thuật này tại Pháp và đến năm 1978 đã báo cáo kết quả với 104 trường hợp được phẫu thuật [34]

1.5.1 Phương pháp Bassini

Edoardo Bassini là một phẫu thuật viên người Ý Phương pháp này được thực hiện lần đầu tiên vào năm 1884 và báo cáo vào năm 1887 Cũng giống như các phương pháp mổ điều trị TVB sử dụng mô tự thân, phương pháp Bassini được thực hiện lần lượt qua các bước sau [1], [4], [36]

- Đường rạch da: là phân giác của cung đùi và bờ ngoài cơ thẳng to

- Phẫu tích ống bẹn, nhận diện, bộc lộ và di động thừng tinh

- Rạch mạc ngang từ củ mu tới lỗ bẹn sâu: đây là phương pháp quan trọng để sửa chữa thành bẹn sau theo đúng phương pháp Bassini Nó cũng cho phép bộc lộ và cột túi thoát vị cao hơn

- Tách và cắt cơ bìu để bộc lộ, giải phóng túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, khâu và cắt cổ bao thoát vị tại mức lỗ bẹn sâu

- Sửa chữa lỗ cơ lược, chuyển vị trí thừng tinh và đóng lại ống bẹn

1.5.2 Phương pháp McVay – Lotheissen

Năm 1897, Lotheissen lần đầu tiên dùng dây chằng Cooper khâu với gân kết hợp để điều trị một trường hợp thoát vị đùi tái phát [34] Năm 1942, McVay dựa trên khảo sát về cơ thể học vùng bẹn, kết luận rằng: Cơ ngang bụng phải được khâu vào dây chằng Cooper, vốn là vị trí bám bình thường của mạc ngang chứ không phải khâu vào dây chằng bẹn

- Phục hồi thành bẹn sau bằng cách khâu cung cơ ngang bụng vào dây chằng Cooper Bắt đầu từ củ mu bằng các mối khâu rời chỉ silk số 1 hoặc số 0,

khâu dọc theo dây chằng Cooper tới sát bờ trong của bao mạch đùi, mũi khâu ngoài cùng được gọi là mùi khâu chuyển, vì đường khâu từ đây sẽ chuyển từ dây chằng Cooper sang lá trước bao mạch đùi Đường khâu tiếp tục thêm ra phía ngoài bằng khâu mạc ngang vào lá trước bao mạch đùi, và như thế đường khâu sẽ đẩy thừng tinh ra phía mép ngoài của sàn bẹn Lưu ý khi khâu vào bao mạch đùi tránh làm thương tổn tĩnh mạch đùi

- Kiểm tra độ khít của lỗ bẹn sâu mới đươc tạo hình tốt nhất chỉ để vừa

đủ lọt đầu kìm Kelly hay kìm mang kim

1.5.3 Phương pháp Shouldice

Phẫu thuật Shouldice lần đầu tiên được E Shouldice và cộng sự thực hiện vào năm 1950 tại bệnh viện Shouldice ở Toronto Canada Kỹ thuật gồm hai giai đoạn bóc tách và tái tạo [9], [21], [22], [65]

+ Phần bóc tách: giống như phương pháp Bassini

+ Phần tái tạo: gồm 4 lớp bằng hai mũi khâu vắt liên tục

* Lớp 1: Đầu tiên bắt đầu từ củ mu, mép của lá dưới được khâu với gốc của vạt trên ở mặt sau, lấy cả gân kết hợp và cơ ngang bụng rồi cột lại Mũi khâu vắt liên tục và tận cùng ở lỗ bẹn sâu, vẫn nối bìa vạt dưới vào gốc vạt trên của mạc ngang

* Lớp 2: Tiếp theo, tại lỗ bẹn sâu, mũi khâu bắt đầu lộn lại đi về phía xương mu, mép của lá trên được khâu vào dây chằng bẹn, mũi khâu cuối được cột vào đuôi chỉ của lớp 1

* Lớp 3: Bắt đầu từ bờ trong của lỗ bẹn sâu, nối gân kết hợp với dây chằng bẹn và mặt trong vạt dưới cân cơ chéo bụng ngoài

* Lớp 4: Tiếp tục khâu như lớp 3 nhưng mũi khâu đi theo chiều ngược lại với bình diện nông hơn, mũi khâu chấm dứt và được cột tại bờ trong của lỗ bẹn sâu Cuối cùng thừng tinh được đặt lên sàn bẹn mới tái tạo này khâu hai mép cân cơ chéo lớn lại với nhau phủ lên thừng tinh

1.5.4 Phương pháp mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo của Lichtenstein

Năm 1984, phẫu thuật Tension – free của Lichtenstein lần đầu tiên được thực hiện Đến năm 1993, tác giả thông báo rằng: tất cả những thoát vị trực tiếp và gián tiếp ở người lớn đã được thực hiện theo phương pháp này mà không cần phải đóng lại lỗ khuyết hổng Trong hơn 3.000 ca thì chỉ có 4 trường hợp tái phát, mà chủ yếu xảy ra ở giai đoạn đầu khi tác giả chưa có nhiều kinh nghiệm

Các phương pháp dùng mô tự thân do phải kéo hai mô, cân từ hai vị trí vốn xa nhau lại gần để khâu vào với nhau nên tất yếu dẫn đến việc gây căng ở đường khâu [4], [10], [64]

Sự căng giãn ở đường khâu tạo hình sẽ gây nên:

* BN đau nhiều sau mổ, chậm hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ, nằm viện lâu, chậm trở lại lao động bình thường

* Thiếu máu nuôi ở lớp khâu tạo hình khiến sẹo lành không tốt có thể dẫn đến thoát vị tái phát

- Thì phẫu tích và xử lý thoát vị cũng như các phẫu thuật khác

- Tái tạo thành sau ống bẹn: Thành sau ống bẹn sẽ được gia cố bằng một mảnh polypropylene rộng từ 4 – 6 cm x 11cm đặt dọc theo chiều ống bẹn

từ ngoài vào trong và cắt dọc đầu ngoài (đuôi) làm 2 vạt sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu Cần phải cho đầu trong mảnh ghép vươn đến hoặc phủ lên được dây chằng bẹn và đuôi mảnh ghép có thể nhét gọn được vào bên dưới lá trên của cân cơ chéo ngoài Góc dưới trong của mảnh ghép phải được khâu vào mô mềm trên củ mu bằng chỉ prolene 0/0, và mảnh ghép phải phủ chồng lên 1- 2cm tại đây Khâu bờ dưới mảnh ghép vào dây chằng bẹn bằng mũi chỉ khâu vắt liên tục hoặc mũi rời, bờ trên mảnh ghép được may vào cân cơ chéo trong ở vị trí sát dưới lá trên của cân cơ chéo

ngoài Khâu 1 – 2 mũi vào đuôi mảnh ghép nơi hai nhánh ôm lấy thừng tinh sao cho vừa đủ cho thừng tinh đi qua

- Đặt lại thừng tinh về vị trí tự nhiên của nó

- Khâu lại hai mép cân cơ chéo ngoài như các phương pháp khác

Năm 2001, phương pháp Desarda được báo cáo lần đầu tại Ấn độ Tác giả muốn phát triển một phương pháp thừa hưởng những ưu điểm của phẫu thuật Lichtenstein như không căng, ít đau sau mổ, thời gian phục hồi nhanh,

tỷ lệ tái phát thấp với những đặc tính của phẫu thuật sử dụng vật liệu tự thân như rẻ, ít nhiễm trùng, không gây phản ứng viêm hoặc loại bỏ mảnh ghép, không gây dị ứng hoặc quá cảm Tác giả sử dụng đường rạch da tương tự các phương pháp phục hồi thành bụng bằng mổ mở khác Cân cơ chéo lớn được bóc tách rộng rãi về hai phía để sử dụng một phần làm mảnh ghép tự thân

1.6 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN

Ngay sau khi phẫu thuật cắt túi mật nội soi được công bố bởi Philipe Mouret vào năm 1987, hàng loạt các phẫu thuật nội soi (PTNS) đã dần thay thế các phương pháp mổ mở Năm 1989, Schultz và cộng sự giới thiệu kỹ thuật đặt nút chặn và đắp mảnh ghép nhân tạo bằng PTNS trên động vật, sau

đó Bogajavalenski thực hiện thành công phẫu thuật này trên người Tác giả đã cải tiến kỹ thuật bằng cách khâu lại lỗ bẹn sâu, sau khi đặt một nút chặn bằng mảnh ghép polyethylene vào lỗ thoát vị

Năm 1990, Ger và cộng sự lần đầu tiên thực hiện PTNS TVB trên chó bằng cách dùng clip đóng lỗ thoát vị [59], [60] Sau đó Fitzgibbons đã đề xuất phương pháp PTNS đặt mảnh ghép trong PM (Intraperitoneal Onlay Mesh) Theo cách này, một mảnh ghép bằng polypropylene được đưa vào ổ bụng và

cố định che phủ lỗ cơ lược mà không phẫu tích PM [55]

Năm 1991, Arregui và Doin giới thiệu kỹ thuật xuyên vào ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM bằng PTNS (Trans Abdominal Preperitoneal - TAPP),

và kỹ thuật này nhanh chóng được chấp nhận [29]

Cũng vào năm 1991, Phillips và Mc.Kernan đã giới thiệu kỹ thuật phục hồi thành bẹn nội soi hoàn toàn ngoài PM (Total Extra Peritoneal - TEP) [53]

Từ 2009, kỹ thuật nội soi một cổng (single port) cũng đã được áp dụng trong PTNS điều trị TVB với các phương pháp TAPP và TEP, tuy nhiên chưa được ứng dụng rộng rãi, phương tiện, dụng cụ còn đắt và hiệu quả điều trị bước đầu được đánh giá là ngang nhau [69], [74], [81]

Ngày nay, PTNS điều trị TVB được áp dụng khá rộng rãi ở các nước phát triển, đặc biệt ở các nước Âu và Mỹ [28], [42], [45], [48], [52], [66]

Ở Việt Nam, từ năm 1997, PTNS điều trị TVB đã được triển khai tại thành phố Hồ Chí Minh, sau đó áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện khác [2], [7], [16], [18], [19]

Tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, PTNS điều trị TVB đã được thực hiện từ năm 2004 và đã mang lại kết quả khả quan cho người bệnh

Cho tới nay, hầu hết phẫu thuật phục hồi thành bẹn nội soi được thực hiện bởi hai phương pháp đó là: PTNS qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc - TAPP và nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc – TEP [27], [33], [44], [49], [91], [93], [94]

* Phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc (TAPP)

Chỉ định: Phương pháp phẫu thuật nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép

ngoài phúc mạc có chỉ định điều trị cho tất cả các loại thoát vị theo Nyhus

1991, kể cả thoát vị nghẹt, thoát vị 2 bên [26], [29], [39], [73], [81]

PTNS qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM (TAPP) có các ưu, nhược điểm như sau [50], [51], [54], [61], [86], [88]:

- Ưu điểm của phương pháp TAPP:

+ Tính thẩm mỹ cao, không đau, phục hồi vận động sớm

+ Trường mổ rộng rãi, nhận định mốc giải phẫu rõ ràng

+ Tiếp cận trực tiếp và làm vững chắc thành bẹn sau nên thực hiện được

cả với thoát vị nghẹt, TVB bìu lớn

+ Ứng dụng TAPP để sửa chữa thoát vị tái phát sau các phương pháp

mổ khác dễ dàng hơn

+ Dễ thao tác do khoang làm việc trong ổ bụng rộng, dễ thực hiện với các phẫu thuật viên ít kinh nghiệm

- Nhược điểm của phương pháp TAPP:

+ Nguy cơ dính ruột vào chỗ mở PM và lỗ trocar

+ Tổn thương nội tạng, và thoát vị qua lỗ trocar

* Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP):

PTNS đặt mảnh ghép hoàn toàn ngoài PM (TEP) có các ưu, nhược điểm như sau [31], [56], [57], [58], [67], [70], [75], [79], [83]:

- Ưu điểm của phương pháp TEP:

+ Không đi vào ổ bụng nên tránh được các nguy cơ như: dính ruột, rò ruột, tổn thương nội tạng và thoát vị qua lỗ trocar

- Nhược điểm của phương pháp TEP:

+ Trường mổ nhỏ hẹp, khó thao tác, dễ gây tổn thương tạng

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 178 BN từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán TVB và điều trị PTNS qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

Gồm các BN TVB có lỗ bẹn sâu giãn, sàn bẹn suy yếu, từ độ I, II, IIIa, IIIb và độ IV theo phân loại của Nyhus (1991) được điều trị bằng phương pháp mổ nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- BN từ chối không tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

* Phương pháp nghiên cứu:

Mô tả cắt ngang có phân tích, kết hợp hồi cứu 149 BN (từ 01/2007 đến 12/2012) với tiến cứu 29 BN (từ 01/2013 đến 8/2013) và theo dõi dọc

* Các bước nghiên cứu:

- Nhóm hồi cứu: gồm tất cả các BN được mổ TVB theo phương pháp nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài PM từ 01/2007 đến hết tháng 12/2012

+ Thu thập hồ sơ bệnh án, lấy các thông tin cần thiết

+ Khám lại BN, điền kết quả vào bệnh án nghiên cứu

- Nhóm tiến cứu: gồm các BN được điều trị TVB theo phương pháp mổ nội soi qua ổ bụng đặt mảnh ghép ngoài phúc mạc từ tháng 01/2013 đến hết tháng 8/2013

+ BN được chúng tôi khám, làm hồ sơ bệnh án và trực tiếp tham gia phẫu thuật, theo dõi sau mổ, khám lại sau 1 tháng, 3 tháng

Các trường hợp ở xa không đến được có thể liên lạc qua điện thoại ghi vào phiếu theo dõi

+ Các thông tin được thu thập theo mẫu biểu định sẵn

+ Cách chọn cỡ mẫu: theo phương pháp tiện ích

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Một số đặc điểm bệnh lý của quần thể bệnh nhân

- Tuổi, nhóm tuổi

- Bệnh sinh của TVB: bẩm sinh hay mắc phải

- Các yếu tố liên quan:

+ Thời gian mắc bệnh: tính từ lúc bệnh xuất hiện cho đến khi nhập viện

để phẫu thuật, được chia thành các mốc <6 tháng, 6- 12 tháng, 13 tháng- 5 năm và >5 năm

- Đặc điểm hoạt động thể lực: nặng, trung bình và nhẹ

- Tiền sử phẫu thuật vùng bẹn- bụng: ghi nhận tất cả các trường hợp có sẹo mổ vùng bụng như mổ TVB lần trước (TVB tái phát), mổ viêm ruột thừa,

mổ tinh hoàn lạc chỗ v.v

- Các bệnh kết hợp có liên quan như: phì đại tuyến tiền liệt, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, trĩ, chấn thương vùng bẹn, tinh hoàn ẩn, giãn tĩnh mạch tinh…

- Phân loại theo vị trí xảy ra TVB: một bên, hai bên

- Phân loại TVB theo Nyhus (1991)

- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi đóng xong vết mổ

- Tai biến trong mổ: thủng bàng quang, chảy máu, tổn thương ống dẫn tinh, thần kinh và các tạng thoát vị, tràn khí dưới da vùng bẹn- bìu…

- Kết quả gần sau phẫu thuật:

+ Tình trạng đau sau phẫu thuật: mức độ và thời gian đau sau mổ

+ Thời gian có trung tiện sau mổ

+ Thời gian vận động trở lại sau mổ (giờ): tính từ lúc kết thúc cuộc mổ cho tới khi BN tự đứng dậy ra khỏi giường, sinh hoạt chủ động

+ Biến chứng sớm sau mổ: bí tiểu, tụ máu, nhiễm khuẩn

+ Thời gian nằm viện (ngày): tính từ ngày phẫu thuật cho đến khi BN ra viện

+ Kết quả sớm sau phẫu thuật: tốt, khá, trung bình và kém

- Kết quả xa sau phẫu thuật:

+ Các biến chứng xa sau mổ: tràn dịch màng tinh hoàn, đau dai dẳng vùng bẹn, teo tinh hoàn và tái phát

+ Kết quả xa sau phẫu thuật: tốt, khá, trung bình và kém

2.2.3 Quy trình phẫu thuật

2.2.3.1 Phương tiện nghiên cứu

- Dàn máy PTNS: Là dàn máy PTNS của hãng Karl – Storz tại phòng

mổ bệnh viện Trung ương Quân đội 108

- Dụng cụ PTNS gồm có:

+ Trocar 10mm: Optique được đưa vào qua trocar này để thu nhận hình ảnh

+ Trocar 5mm: gồm 2 cái, để đưa dụng cụ vào dùng cho phẫu tích + Optique (kính soi) 00 hoặc 300

+ Các dụng cụ mổ nội soi ổ bụng như kéo, móc đốt, protack là dụng cụ bắn ghim (tack) để cố định mảnh ghép vào thành bụng, kìm mang kim

- Vật liệu sử dụng trong phẫu thuật

+ Chỉ khâu: loại Prolene 3/0 của hãng Johnson and Johnson

+ Mảnh ghép nhân tạo: mảnh ghép polypropylene có trọng lượng 60g/m2 với các kích thước khác nhau: 6 x 11cm; 7,5 x 10cm; 10 x 15cm của hãng Johnson & Johnson (Mỹ) có tên thương mại là Prolene

- Tư thế: BN nằm ngửa đầu thấp (tư thế Trendelenburg)

- Sát khuẩn vùng mổ: sử dụng dung dịch Betadin 10%, sát khuẩn toàn

bộ vùng bụng từ phía trên rốn trở xuống, sát khuẩn cả dương vật và bìu

- Phương pháp vô cảm: BN được gây mê nội khí quản

2.2.3.3 Vị trí kíp mổ

- Màn hình Monitor đặt phía dưới chân BN

- Phẫu thuật viên đứng đối diện với bên thoát vị, mặt hướng về phía màn hình monitor

- Người phụ đứng đối diện với phẫu thuật viên, nếu thoát vị hai bên, phẫu thuật viên đứng bên nào thấy thuận tiện cho thao tác nhất (hình 2.1)

Màn hình

Y tá dụng cụ

Gây mê

Hình 2.2 Vị trí đặt Trocar

- Kính soi (Optique): sử dụng loại nghiêng 300 hoặc loại kính 00

- Nhận định tổn thương: chẩn đoán phân loại TVB theo Nyhus (1991) bằng hình ảnh nội soi trong ổ bụng (hình 2.3)

Hình 2.3 Hình ảnh thoát vị bẹn phải Nyhus IIIa

- Mở PM: đường mở PM bắt đầu từ dây chằng rốn giữa sang phía gai chậu trước trên, phía trên lỗ thoát vị 2cm (hình 2.4)

- Phẫu tích túi thoát vị: túi thoát vị trực tiếp thì kéo lộn túi vào trong, túi thoát vị gián tiếp phải phẫu tích ra khỏi thừng tinh Buộc cổ túi thoát vị bằng chỉ không tiêu rồi cắt túi tại vị trí gần lỗ bẹn sâu (hình 2.5)

Hình 2.5 Phẫu tích túi thoát vị

- Đặt mảnh ghép: mảnh ghép bằng chất liệu polypropylene được cuộn lại đưa vào trong ổ bụng qua trocar kính soi Có thể dùng loại mảnh ghép kích thước 6 x 11 hoặc 10 x 15cm che phủ toàn bộ lỗ cơ lược chồng lên thừng tinh (hình 2.6)

Hình 2.6 Đặt mảnh ghép

- Cố định mảnh ghép: tất cả các cỡ mảnh ghép đều được cố định

- Phương pháp cố định mảnh ghép: sử dụng ghim (tack), chỉ khâu

Cố định mảnh ghép vào dây chằng lược, cơ thẳng bụng và sử dụng mảnh ghép loại nhỏ (6 x 11xm), loại vừa (7,5 x 10cm), hoặc loại lớn 10 x 15cm

- Dẫn lưu ổ bụng: khi có chảy máu rỉ rả hoặc khi phẫu tích túi thoát vị lớn

- Đóng PM

2.2.4 Phương pháp xác định các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.4.1 Phương pháp xác định kích thước lỗ thoát vị

- Kích thước lỗ thoát vị được ghi nhận trong mổ

- Kích thước lỗ thoát vị được chia thành 3 loại: loại A <1,5cm, loại B từ 1,5 – 3cm, loại C >3cm theo Hiệp hội Ngoại khoa Đức tại Hội nghị thoát vị tổ chức ở Magdeburg năm 2002

2.2.4.2 Phân loại thoát vị bẹn

Dựa vào đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh bằng hình ảnh nội soi, phân loại TVB theo Nyhus (1991) thành các loại:

- Loại I: TVB gián tiếp lỗ bẹn sâu tốt, sàn bẹn bình thường; thoát vị xảy

ra ở hố bẹn ngoài: túi thoát vị đi vào trong bao thớ thừng tinh, chui vào lỗ bẹn sâu ở hố bẹn ngoài, phía ngoài bó mạch thượng vị dưới

- Loại II: TVB gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt; thoát vị xảy ra ở

hố bẹn ngoài; túi PM còn nằm trong ống bẹn; túi thoát vị đi vào trong bao thớ thừng tinh, chui vào lỗ bẹn sâu ở hố bẹn ngoài, phía ngoài bó mạch thượng vị dưới

- Loại III: chia làm 3 loại nhỏ:

+ Loại IIIa: thoát vị trực tiếp, xảy ra ở hố bẹn trong hoặc hố trên bàng quang (hiếm gặp), túi thoát vị nằm phía trong bó mạch thượng vị dưới

+ Loại IIIb: thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, hỏng sàn bẹn và thoát vị hỗn hợp (túi thoát vị chiếm hết cả hai hố bẹn)

+ Loại IIIc (thoát vị đùi)

- Loại IV: mọi loại thoát vị tái phát

2.2.4.3 Phương pháp xác định các tai biến trong phẫu thuật

Ghi nhận các tai biến trong mổ

- Thủng bàng quang: thường gặp trong các thoát vị lớn hoặc thoát vị trượt dính vào bàng quang Khi phẫu tích thấy nước tiểu chảy ra trường mổ

- Chảy máu: do tổn thương bó mạch chậu ngoài, bó mạch thượng vị dưới, động mạch bịt, nhánh mạch máu xương mu, mạch máu nuôi thừng tinh

và tinh hoàn (cắt đứt các mạch máu này có thể gây thiếu máu tinh hoàn, dẫn đến phù nề hoặc hoại tử tinh hoàn)

- Tổn thương ống dẫn tinh: cột nhầm, cắt đứt ống dẫn tinh

- Tổn thương các tạng thoát vị khi giải phóng túi thoát vị

- Tổn thương thần kinh: thần kinh chậu bẹn, thần kinh sinh dục đùi + Thần kinh chậu bẹn: mất cảm giác gốc dương vật, và một phần bìu + Thần kinh sinh dục đùi: mất vận động cơ bìu dẫn đến sa tinh hoàn

- Tràn khí dưới da toàn thân, tràn khí khoang màng phổi

2.2.4.4 Phương pháp đánh giá mức độ đau sau mổ

- Mức độ đau sau mổ: sử dụng thang điểm đau VAS (Visual Analog Scale) để đánh giá mức độ đau kể từ lúc thoát mê trong 24 giờ đầu và các ngày tiếp theo sau phẫu thuật Căn cứ vào quan sát trên bảng chỉ thị màu có đánh số từ 0- 10, BN xác định mức độ đau, kết hợp với dựa trên mô tả của người bệnh, có tính toán nhu cầu dùng thuốc giảm đau, để chia mức độ đau sau mổ thành 5 loại [25]:

+ Mức 1 (0- 2 điểm): đau rất nhẹ, BN không yêu cầu dùng giảm đau

+ Mức 2 (3- 4 điểm): đau nhẹ, BN yêu cầu dùng giảm đau nhưng chỉ cần sử dụng giảm đau dạng uống không gây nghiện

+ Mức 3 (5- 6 điểm): đau vừa, cần phải dùng giảm đau không gây nghiện loại Nonsteroide dạng tiêm như: Diclophenac, Mobic

+ Mức 4 (7 – 8 điểm): rất đau, cần phải dùng giảm đau gây nghiện như: morphin, dolargan

+ Mức 5 (9 – 10 điểm): đau không thể chịu được kể cả dùng giảm đau gây nghiện

- Thời gian đau sau mổ (ngày): thời gian đau sau mổ được đánh giá dựa trên cảm giác đau của người bệnh, và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau được chia ra: ngày 1, ngày 2, ngày 3, ngày 4, ngày thứ 5

2.2.4.5 Phương pháp đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật

- Viêm tinh hoàn

+ Tụ thanh dịch (seroma) vùng bẹn, bìu

+ Nhiễm trùng vết mổ

+ Nhiễm trùng mảnh ghép

* Đánh giá kết quả sớm sau mổ:

- Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật theo Nguyễn Văn Liễu [9], Bùi Đức Phú [13], Khương Văn Thiện [23]

- Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sớm sau mổ:

+ Tốt: không xuất hiện biến chứng sau mổ

+ Khá: bí tiểu sau mổ, xuất huyết dưới da vùng bẹn, tụ máu bìu tự hấp thu hoặc chọc hút không tái lại, sưng tinh hoàn điều trị kháng viêm có hiệu quả

+ Trung bình: tụ máu hoặc tụ thanh dịch vùng mổ, nhiễm khuẩn mảnh ghép, nhiễm khuẩn vết mổ

+ Xấu: tử vong

2.2.4.6 Phương pháp đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật

* Các biến chứng xa sau mổ:

Các biến chứng xa sau mổ xuất hiện khi tái khám bao gồm:

- Tái phát: ghi nhận thời gian tái phát (tháng), đã điều trị ở đâu?

- Tràn dịch màng tinh hoàn

- Đau dai dẳng vùng bẹn: sau mổ BN có cảm giác rất khó chịu, thậm chí đau rát vùng bẹn bìu Nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân thường do tổn thương thần kinh sinh dục đùi trong quá trình phẫu tích thoát vị, hoặc do dùng stapler để cố định mảnh ghép

- Teo tinh hoàn: sau mổ vài tuần cho đến vài tháng, tinh hoàn teo nhỏ lại thậm chí hoại tử Nguyên nhân do tổn thương mạch máu nuôi tinh hoàn, hoặc nhồi máu động mạch tinh hoàn sau phẫu thuật

- Đau thừng tinh và tinh hoàn: đau dọc từ bẹn xuống tinh hoàn

- Sa tinh hoàn: tinh hoàn thõng xuống thấp không co lên được, da bìu giãn mất nếp nhăn BN cảm thấy vướng, khó chịu trong sinh hoạt

* Đánh giá kết quả xa: theo Nguyễn Văn Liễu [9], Bùi Đức Phú [13],

Khương Văn Thiện [23]

Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xa có 4 mức độ như sau:

- Tốt: không tái phát, không biến chứng

- Khá: Không tái phát nhưng rối loạn cảm giác vùng bẹn bìu, tràn dịch màng tinh chọc hút không thấy dịch tái phát, sa tinh hoàn, đau thừng tinh

- Trung bình: giảm khả năng tình dục, teo tinh hoàn

- Kém: tái phát

2.2.5 Xử lý số liệu

- Các số liệu được xử lý theo chương trình phần mềm SPSS 13.0

- Tần xuất các biến được tính theo tỷ lệ phần trăm

- Các biến được biểu thị dưới dạng tính trung bình và độ lệch chuẩn

- Đánh giá giá trị chẩn đoán bằng phương pháp ma trận quyết định

- So sánh 2 số trung bình bằng test t- Student

- So sánh 2 tỷ lệ sử dụng test 2 có ý nghĩa thống kê với p<0,05

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu

- Đề tài tiến hành theo Đề cương nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Trường Đại học Y Hải Phòng, bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và sự đồng ý của các BN

- Mọi thông tin thu thập đảm bảo trung thực, chỉ phục vụ cho nghiên cứu và đảm bảo bí mật riêng tư của BN

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới

Bảng 3.1 Phân bố tuổi và giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu (n= 178)