Viêm gan B và viêm gan C trên bệnh nhân nhiễm HIV

Mục tiêu học tập Cuối bài giảng học viên nên biết: • Tại sao bệnh gan lại quan trọng ở người nhiễm HIV • Chỉ định tiêm phòng viêm gan B ở Việt Nam • Cách phòng ngừa lây truyền viêm gan B

Mục tiêu học tập

Cuối bài giảng học viên nên biết:

• Tại sao bệnh gan lại quan trọng ở người

nhiễm HIV

• Chỉ định tiêm phòng viêm gan B ở Việt Nam

• Cách phòng ngừa lây truyền viêm gan B và C

• Cách điều trị đồng nhiễm virút viêm gan B và HIV

• Cách điều trị nhiễm virút viêm gan C ở bệnh nhân HIV

Nội dung bài giảng

• Dịch tễ học nhiễm HIV và bệnh gan

• Viêm gan B

• Viêm gan C

Bica et al Clin Infect Dis 2001;32:492–497

Puoti et al JAIDS 2000;24:211–217 Soriano et al Eur J Epidemiol 1999;15:1–4 Soriano et al PRN Notebook 2002;7:10–15 Martin-Carbonero et al AIDS Res Human Retrovirus 2001;17:1467–1471

Tỉ lệ tử vong do bệnh gan giai đọan cuối trong

tổng số tử vong ở bệnh nhân HIV

Virut viêm gan B (HBV)

• Gen lõi virút VGB mã hóa:

– HBcAg (kháng nguyên lõi VGB, không lưu hành tự do)

– HBeAg (kháng nguyên “e”, liên quan với tốc độ sao chép HBV và khả năng gây

nhiễm cao)

Hết nhiễm trùng

Nhiễm trùng mạn tính

Dịch tễ học viêm gan B mạn tính

Theo: World Health Organization Introduction of hepatitis B vaccine into childhood

immunization services, 2001, Geneva, WHO, WHO/v&B/01.31

Tỷ lệ hiện mắc HBsAg

> = 8% - Cao 2% - 8% - Trung bình

< 2% - Thấp

Ảnh hưởng toàn cầu của VGB

WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

6 tỷ người

2 tỷ nhiễm HBV

300–400 triệu nhiễm HBV mạn tính

25% tử vong do ung thư gan

hoặc xơ gan

Tỷ lệ hiện mắc viêm gan B ở

Việt Nam (HBsAg+)

Phòng lây nhiễm HBV

– Tiêm phòng viêm gan B được khuyến cáo cho những người có nguy cơ nhiễm cao như cả HBsAg và HBsAb đều âm tính, kể

cả bệnh nhân nhiễm HIV

– Nhân viên y tế là nhóm người có nguy cơ nhiễm HBV cao: tất cả NVYT nên được

xét nghiệm và tiêm phòng nếu có chỉ định.

Ảnh hưởng của đồng nhiễm

HBV/HIV

– Bệnh nhân nhiễm HIV bị nhiễm virut viêm gan B

thường dễ chuyển thành mạn tính hơn so với bệnh nhân không nhiễm HIV (21% so với 7%).

– Kháng nguyên “e” dương tính thường gặp hơn ở

bênh nhân nhiễm HIV và lượng HBV DNA cũng cao hơn so với người có HIV âm tính.

– Nhiễm HIV làm VGB tiến triển nhanh hơn dẫn đến làm tăng tỷ lệ xơ gan và ung thư gan.

– Virut VGB có vẻ không ảnh hưởng đến tiến triển của nhiễm HIV.

Chẩn đoán huyết thanh nhiễm HBV

• Cấp tính: HBsAg+ (và anti-HBc IgM+

nếu có)

• Mạn tính: HBsAg+ > 6 tháng (anti-HBc

IgG+ nếu có)

• Đã khỏi: HBsAg-, HBsAb+, anti-HBc+

• Đã tiêm phòng: HBsAg-, HBsAb+,

anti-

HBc-HBV: khi nào điều trị

Chỉ định điều trị: tăng cả DNA HBV và ALT

Chẩn đoán và xử trí viêm gan B mạn tính ở các bệnh nhân đồng nhiễm

HIV/HBV

• Kiểm tra HBsAg và men gan

• Có HBsAg và nhiều lần xét nghiệm tăng men gan gợi ý bệnh hoạt động và cần điều trị

HBV

• Đánh giá bệnh nhân về chỉ định điều trị HIV

• Việc lựa chọn điều trị HBV chịu tác động của việc liệu có điều trị ARV hay không

• Việc lựa chọn điều trị HIV chịu ảnh hưởng

của sự hiện diện của nhiễm HBV mạn tính

Có ở Việt Nam Hoạt tính chống lại HIV & HBV

Tenofovir

(TDF, Viread)

300 mg/ngày Có ở Việt Nam

Hoạt tính chống lại HIV & HBV Adefovir

1 mg/ngày nếu kháng 3TC Có ở Việt NamHoạt tính chống lại HIV & HBV

Telbivudine 600 mg/ngày Chưa phổ biến ở Việt Nam

Giá thành cao Peg-Interferon 180 mcg tiêm dưới da/tuần Có ở Việt Nam

 Giá & tác dụng phụ

Thuốc

Đồng nhiễm HIV/HBV

Cân nhắc điều trị

Một số thuốc có hoạt tính chống lại HIV:

• Lamivudine, tenofovir, entecavir

• Không dùng đơn trị liệu để điều trị VGB vì

nguy cơ HIV kháng thuốc

Thuốc không có hoạt tính chống lại HIV

• Adefovir, telbivudine, Interferon-alpha

• Có thể dùng trong đơn trị liệu VGB: không có nguy cơ trong việc HIV kháng lại ARV

17

Điều trị VGB khi không có chỉ định ARV

Điều trị với thuốc không có họat tính chống HIV:

Adefovir, Telbivudine Interferon-Alpha

Theo dõi men gan mổi 3-12 th.

Cân nhắc sinh thiết và điều trị

bệnh tiến triển

Cân nhắc điều trị HIV sớm:

gồm 3TC (+/-TDF)

ALT Tăng

Lựa chọn điều trị ARV ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV

• Sử dụng 3TC cho tất cả các bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV

– Thuốc có hoạt tính chống lại cả HIV và HBV

• Xem xét việc sử dụng Tenofovir (TDF)

– Đơn trị liệu 3TC chống lại HBV có liên quan đến tỷ

lệ kháng thuốc của HBV cao (50% sau 2 năm và 90% sau 4 năm điều trị)

• Efavirenz được lựa chọn hơn Nevirapine

– Do nguy cơ độc gan

• Ở Việt Nam, phác đồ bậc 1 ưu tiên là

AZT/D4T + 3TC + EFV

Những lưu ý lâm sàng:

VGB vượng bệnh khi điều trị ARV

• VGB vượng bệnh: nhanh chóng tăng men

gan với dấu hiệu và triệu chứng viêm gan

(mệt mỏi, đau bụng và vàng da)

• Các nguyên nhân có thể:

– Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

– Ngừng các thuốc kháng VR VGB (3TC, TDF) khi phải ngừng điều trị ARV

– Phát sinh kháng lại các thuốc kháng VR VGB

thuốc ARV độ 4 thì nên ngừng tất cả các

thuốc ARV cho đến khi tình trạng lâm sàng cải thiện

2006 WHO Guidelines: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in

Adults and Adolescents in Resource-Limited Settings

Những lưu ý lâm sàng:

HBV vượng bệnh khi ngừng điều trị ARV

• Đã ghi nhận các trường hợp tử vong do

nhiễm VGB cấp tính ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HBV mà ngừng đơn trị liệu 3TC

• Cần theo dõi sát các bệnh nhân đồng nhiễm

phải ngừng các thuốc có tác dụng với HBV trong phác đồ điều trị HIV (3TC, FTC hoặc TDF)

• Nếu biết bệnh nhân có VGB mạn tính, nên

tiếp tục 3TC trong điều trị ARV bậc hai sau khi thất bại điều trị ARV ban đầu cho dù

thuốc này đã được dùng trong điều trị bậc 1

2006 WHO Guidelines: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in

Adults and Adolescents in Resource-Limited Settings

Nhiễm virus viêm gan C (HCV)

– 6 kiểu gen- diễn biến tự nhiên dường như không thay đổi, nhưng có sự khác biệt lớn

về đáp ứng điều trị với từng loại kiểu gen

Đông nam Á

30 tr

Úc 0.2 tr

170 triệu người mang mầm bệnh trên toàn thế giới,

3-4 triệu trường hợp mới nhiễm /năm

Nguồn lây nhiễm HCV

Phơi nhiễm nghề nghiệp

Nam Phi

Trung đông

BắC Phi

Châu Á TCMT

Tỷ lệ hiện mắc HCV ở Việt Nam

• Quần thể chung: 1-5%

• Bệnh nhân chạy thận nhân tạo: 54%

• Người TCMT: 60-90%

Nakata S: J Gastroenterol Hepatol 1994 Jul-Aug;9(4):416-9.

Nguyen VTT Hepatol Int (2007) 1:387–393

Phòng nhiễm HCV

• Hiện tại chưa có thuốc hay vắc-xin bảo

vệ chống lại nhiễm HCV

Diễn biến viêm gan C

• Hiếm khi tối cấp hoặc tử vong

• Nhiễm cấp có triệu chứng <20%

• Sau nhiễm cấp, 15% sạch virút trong máu

và hoàn toàn hồi phục

• Vẫn còn khoảng 85% có virút trong máu và tồn tại suốt đời

• Chuyển đảo huyết thanh (XN kháng thể

dương tính) mất 3 tháng

Diễn biến tự nhiên của viêm gan C

31

Xơ gan 20 %

Mất bù 6%

Ung thư gan

Diễn biến lâm sàng viêm gan C

• Không thể tiên lượng tiến triển bệnh

Đồng nhiễm HIV / HCV

Ảnh hưởng của HIV trên VGC:

• Tiến triển nhanh đến xơ gan, suy gan (16

lần), và ung thư gan (6 lần) hơn BN chỉ

nhiễm VGC

• Tải lượng virút HCV cao hơn

• Tỉ lệ lây truyền VGC từ mẹ sang con cao hơn

Ảnh hưởng của VGC trên nhiễm HIV:

• Không ảnh hưởng đến diễn biến tự nhiên của HIV nhưng

• Gia tăng nguy cơ nhiễm độc gan do ARV

VGC: Chỉ định điều trị

• Chỉ định điều trị viêm gan C:

– HCV RNA dương tính

–  ALT kéo dài

– Sinh thiết gan có hình ảnh xơ và viêm trung bình

– Nhiễm HIV ổn định

– Không có chống chỉ định dùng

PEG-interferon hoặc ribavirin

– Điều trị có sẵn

Điều trị viêm gan C

• Pegylated Interferon alpha một lần mỗi tuần

– PEG-Interferon alpha 2a (Pegasys) 180 mcg dưới da – PEG-Interferon alpha 2b (PEG-INTRON) 1.5 mcg/kg dưới da

• Cộng với Ribavirin 800-1200 mg mỗi ngày

• Thời gian: 24-72 tuần

• Tỷ lệ đáp ứng kém

– Kiểu gen 1 (HIV/HCV): 29-36%

– Kiểu gen 3 (HIV/HCV) 60-70%

– Kiểu gen 6 (HCV đơn thuần) tốt hơn 1 nhưng kém 3

• Các tác dụng phụ hay gặp

– IFN: ức chế tuỷ, trầm cảm, đau cơ, sốt

– RBV: Thiếu máu huyết tán, sinh quái thai

Những lưu ý điều trị VGC và HIV

• Chống chỉ định kết hợp Ribavirin và ddI

– Tăng nguy cơ ngộ độc ty thể (viêm tụy, nhiễm

toan lactic)

• Tránh ribavirin và AZT nếu có thể được

– Tăng nguy cơ thiếu máu

• EFV và Interferon có thể dùng cùng nhau

nhưng:

– Tăng nguy cơ tác dụng phụ tâm thần kinh

• Điều trị Interferon liên quan đến sự giảm số lượng CD4 (CD4% không bị ảnh hưởng)

Sơ đồ điều trị viêm gan C cho

đồng nhiễm HIV/HCV

HIV/HCV

HCV-RNA Dương tính

HCV-RNA

Âm tính

Giảm > 2 log HCV-RNA Giảm < 2 log Kiểu gen 2 hoặc 3 Kiểu gen 1 hoặc 4

Khuyến cáo tốt nhất

• Khuyến cáo quan trọng nhất cho các bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV:

– Kiêng tất cả các loại rượu

– Tiêm phòng viêm gan A và B nếu chưa có miễn dịch

Những điểm quan trọng

• Tất cả BN HIV nên được sàng lọc VGB

• Tất cả BN HIV có tiền sử TCMT nên được

39

Cảm ơn

Câu hỏi?