Bài giảng hậu sản bệnh lý nhiễm trùng, xuất huyết muộn và viêm tắc tĩnh mạch BS trịnh hữu phúc

NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢICách sanh : – quan trọng nhất cho viêm tử cungBurrows 2004 – Sanh mổ có tỉ lệ nhiễm trùng tử cung cao hơn nhiều so với sanh ngả âm đạo... Sanh mổ: tỉ lệ nhiễm trù

NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

BS TRỊNH HỮU PHÚC

11-09-2011

1 ❍ ❍ Định nghĩa thời kỳ hậu sản.

2 ❍ ❍ Cần bao nhiêu lâu để tử

cung thu về kích thước trước

mang thai?.

3 ❍ ❍ Tiến trình tử cung thu nhỏ

lại trong thời kỳ hậu sản gọi là

2 Khoảng 4 tuần sau sanh

3 Thu hồi (involution)

4 Ngưng thu hồi, chậm thu hồi (subinvolution)

1 Chẩn đoán : khám thấy tử cung còn to và mềm hơn bình thường so với diễn tiến bình thường

2 Thường có kèm với xuất huyết nhiều hoặc lúc nhiều lúc ít

Ngày nay kháng sinh

hiệu quả giúp ngăn chặn

biến chứng này.

Chọn những tai biến sản khoa trong 5 tai biến sản khoa dẫn đến tử vong mẹ thấp nhất hiện nay là:

A Nhiễm trùng hậu sản

B Tiền sản giật - sản giật

C Băng huyết sau sanh

D Viêm tắc tĩnh mạch vùng chậu

E Nhiễm trùng tiểu

SỐT HẬU SẢN

≥ 38°c trong bất kỳ 2 ngày của 10 ngày hậu sản đầu tiên (lấy nhiệt độ ở miệng đúng kỹ

thuật, ít nhất 4 lần/ngày (Mussey 1935)

Sốt trong 24 giờ đầu hậu sản:

– 20% Nhiễm trùng vùng chậu trong sanh ngả âm

đạo

– 70% NT vùng chậu trong MLT

Đa số trường hợp sốt kéo dài >24 giờ sau sanh

là do NT đường sinh dục

Sốt hậu sản còn do những nguyên nhân

NHỮNG YẾU TỐ THUẬN LỢI

Cách sanh :

– quan trọng nhất cho viêm tử cung(Burrows 2004)

– Sanh mổ có tỉ lệ nhiễm trùng tử cung cao hơn nhiều so với sanh ngả

âm đạo.

Sanh ngả âm đạo: Nhiễm trùng tử cung # 6%

những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng tử cung như sau:

- Thai lưu, thai nhỏ ký, sanh non (Libombo 1994)

Sanh mổ: tỉ lệ nhiễm trùng tử cung # 13%

(trước thời kỳ dùng kháng sinh dự phòng)

- yếu tố nguy cơ nhiễm trùng tử cung:

o Chuyển dạ kéo dài, ối vỡ sớm, khám CTC nhiều

lần.

YẾU TỐ KHÁC

Đời sống KT-XH

Đa thai(Suonio 1994)

Mẹ nhỏ tuổi, con so(Magee 1994)

Chủng tộc(khác biệt VK thường trú AĐ(Goldenberg 1996)

Giục sanh kéo dài (Tran 2000)

Béo phì (Myles 2002)

Phân xu/ nước ối(Jazayeri 2002)

Thiếu máu, suy dinh dưỡng

VK/ AD : B-Streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Garnerella Vaginalis  tăng nguy cơ NT

1. Hai nguyên nhân

4. Các yếu tố nguy cơ của

nhiễm trùng tử cung hậu

Ureplasma, Garnerella

Vi khuẩn thường gây NT đường sinh dục

Aerobes

– Group A, B, and D streptococci

– Enterococcus

– Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus species

Anaerobes

Vi khuẩn thường trú AD

Vi khuẩn nhiễm vào vết mổ đoạn dưới tc

Vết rách âm đạo, TSM

Yếu tố thuận lợi: chấn thương PT, vật lạ

Mô chết, tụ dịch, máu.

Tăng sinh vk, xâm nhập mô

Viêm tử cung

Cấy khuẩn dịch âm đạo cổ tử cung trước điều trị ít có giá trị lâm sàng

coli, Klebsiella, Proteus

Anaerobes (yếm khí )

– Peptococcus species– Peptostreptococcus species– Bacteroides species

– Clostridium species– Fusobacterium species

Other (loại khác)

– Mycoplasma– Gonorrhea– Chlamydia trachomatis

Bệnh sinh

Nhiễm trùng sau sanh AD thường bắt đầu ở vị trí nhau bám, màng rụng rồi đến lớp cơ tử cung.

Trong MLT bắt đầu ở những đường rạch

VK ở CTC, AD tiến đến dịch ối trong chuyển dạ và hậu sản, vk xâm nhập mô tử cung rồi đến chu cung Nhiễm trùng đến mô sau phúc mạc vùng chậu, lan đến mô quanh âm đạo, ít khi lan rộng vào vùng chậu

Lâm sàng

 Sốt :

cung , thường tỉ lệ với mức độ lan rộng của nhiễm trùng

 Đau bụng và vùng chu cung khi khám AĐ

 Sản dịch có thể hôi hoặc không

 Bạch cầu : 15.000-30.000/mm3

 Cấy khuẩn dịch âm đạo, cổ tử cung , cấy máu : ít có

công dụng.

DỰ PHÒNG VIÊM TỬ CUNG HẬU SẢN

Kháng sinh dự phòng quanh thời điểm phẫu thuật mổ lấy thai giảm viêm tử cung hậu sản 70-80%

Không thay đổi xuất độ viêm tử cung khi:

– điều trị kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớm

– Dùng kháng sinh phổ rộng, nhiều liều

– Rửa âm đạo trong chuyển dạ bằng chlohexidine

– Điều trị viêm âm đạo trước sanh

– Kỹ thuật mổ:

lấy tử cung ra ngoài để khâu (Enkin and Wilkinson, 2002)

Khâu cơ tử cung 1 hay 2 lớp, đóng phúc mạc tử cung, phúc mạc ổ bụng hay không (Tulandi and Al-Jaroudi, 1993; Wilkinson and Enkin,

1999b)

Đóng lớp mỡ dưới da của thành bụng người béo phì (Chelmow,

2004; Magann, 2002; Naumann, 1995, each with their colleagues)

1 ❍ ❍ Đúng sai: nhiễm trùng

hậu sản thường do một

loại vi khuân

gây viêm nội mạc tử cung

với nhiễm trùng tử cung

sau mổ bắt con là bao

KHI VIÊM TỬ CUNG KHÔNG ĐÁP ỨNG

ĐIỀU TRỊ

Thường viêm tử cung đáp ứng điều trị trong 48-72g, nếu không sẽ tiến triển thành những dạng nặng sau

Nhiễm trùng vết mổ thành bụng

Xuất độ # 3-15% (Chaim and associates, 2000; Owen and Andrews, 1994)

– Không kháng sinh dự phòng xuất độ # 2% (Andrews and colleagues,

2003a)

Thường nhất là do kháng sinh điều trị viêm tử cung thất bại

Yếu tố thuận lợi: béo phì, cao HA, dùng corticoid, thuốc ức chế miễn dịch, không cầm máu tốt vết mổ dẫn đến hematoma

Nguyên nhân: vi khuẩn gây nhiễm trùng thường là vi khuẩn phân lập được

từ dịch ối trong chuyển dạ

Lâm sàng: thường có viêm tử cung trước Vết mổ sưng đỏ, rỉ dịch Sốt liên tục từ ngày hậu phẫu 1.

Điều trị

- Kháng sinh, thoát dịch, mủ, quan sát cẩn thận để chắc cân cơ còn nguyên vẹn

BUNG VẾT MỔ

Là biến chứng nặng

Tách lớp da, mơ,õ cân Tỉ lệ 1/300 ca mổ (McNeeley and colleagues (1998))

Xảy ra vào ngày hậu phẫu 5

2/3 trường hợp có nhiễm trùng tại lớp cân, và hoại tử mô.

Điều trị:

– Kháng sinh

– Cắt lọc, rửa vết thương, đóng bụng thứ phát tại

phòng mổ (với Phương pháp vô cảm thích hợp)

VIÊM CÂN CƠ HOẠI TỬ

Biến chứng nặng nhất

Tuy hiếm gặp, 1,8/1000 ca MLT nhưng tỉ lệ tử vong cao (Goepfert and colleagues (1997))

Yếu tố thuận lợi: tiểu đường, béo phì, cao HA

Hoại tử mô nghiêm trọng

Có thể do một loại vi khuẩn là Streptococcus beta-

hemolytic Gr.A nhưng thường do nhiều loại vi khuẩn gây bệnh cùng lúc

Điều trị:

kháng sinh phổ rộng (clindamycine + betalactam) bao

cả yếm khí, cắt lọc, đóng bụng thứ phát.

1. Yếu tố nguy cơ nhiễm

nhiễm trùng tử cung

nhiễm trùng vết mổ liên quan đến mô mềm ở sâu bao gồm cơ và cân

huyết áp, suy dinh dưỡng, bệnh ác tính, xơ gan, bệnh mạch máu ngoại vi

thường xảy ra vào ngày

hậu phẫu thứ mấy?

loại vi khuẩn yếm khí và hiếu khí thường

Streptococus beta- hemolytic Gr.A.)

thận – bể thận, căng sữa, viêm tắc tĩnh mạch

sanh Đau bụng nhiều.

thai bình thường

- Nếu viêm PM khởi đầu với tử cung nguyên vẹn thì chỉ dùng kháng sinh là

đủ

- Nhưng nếu do hoại tử đường rạch đoạn dưới tử cung hoặc có tổn thương

ruột thì phải Phẫu thuật và kháng sinh.

VIÊM TẤY CHU CUNG

Mổ lấy thai ->Viêm tử cung  viêm

tấy vùng chu cung, giữa 2 lá d/c rộng.

Nghĩ đến khi Sốt >72 giờ sau khi đã

có dùng kháng sinh IV (DePalma and

colleagues, 1982).

Viêm chu cung thường 1 bên, giới

hạn lại ở đáy d/c rộng, lan ra thành

chậu Lan ra sau, vách âm đạo trực

tràng, tạo thành khối cứng sau cổ tử

cung

Vì là viêm tử cung hậu sản với viêm

mô tế bào nên nhiễm trùng là sau

phúc mạc Nhưng nếu có hoại tử

Điều trị: kháng sinh phổ rộng, th ường đáp

ứng Tiêu khối viêm cần vài tuần Có thể còn sốt cả tuần hoặc lâu h ơn.

Phẫu thuật: cắt tử cung dành cho hoại tử

đường rạch đoạn dưới

ÁP XE VÙNG CHẬU

Hiếm, sau viêm tấy, dẫn đến nung mủ, bóc tách ra

trước có thể sờ thấy khối phập phều ở vùng bẹn và ra sau tạo thành túi mủ giữa trực tràng và thành sau tử cung

Điều trị: kháng sinh+ dẫn lưu ổ áp xe (qua da hoặc qua cùng đồ sau âm đạo

Đôi khi sau mổ bắt con, máu tụ dưới nếp tách bàng quang tạo hematoma ở ngay đường rạch tử cung, trở nên nhiễm trùng Cần kháng sinh và dẫn lưu

Khối huyết có thể lan đến TMC

dưới, TM thận

Xuất độ: 1/9000 sanh thường 1/800 MLT

Điều trị kháng sinh thì triệu chứng nhiễm trùng vùng chậu có cải thiện nhưng vẫn sốt, ớn lạnh

Có thể đau khi có viêm tắc TM buồng trứng, xảy ra ngày thứ 2 -3 hậu sản

KAD : đau 2 bên cạnh đáy tc.

Chẩn đoán nhờ MRI

Điều trị :heparin + kháng sinh.

NHIỄM TRÙNG TẦNG SINH MÔN – ÂM ĐẠO – CỔ

TỬ CUNG

Vấn đề lo lắng là Bung vết may

TSM khi bị nhiễm trùng (80%).

Những yếu tố khác : nhiễm HPV,

hút thuốc lá, rối loạn đông máu

Tam chứng : đau vết may, sưng nề

vết may tiết dịch mủ, sốt

Rách sâu âm đạo (rách tần sinh môn

độ IV): NT có thể lan đến chu cung,

viêm bạch mạch

Rách cổ tử cung: NT vết rách sâu, có

thể lan đến đáy d.c rộng, gây viêm

bạch mạch, viêm chu cung và nhiễm

khuẩn huyết.

Điều trị: Kháng sinh + Ngoại khoa.

Cắt toàn bộ chỉ, mở rộng vết thương

cắt lọc, rửa sạch May lại khi có biểu

hiện như bề mặt vết thương sạch, có

mô hạt

VIÊM CÂN HOẠI TỬ

Hiếm, nhưng là biến chứng nhiễm

trùng nặng, gây tử vong, ở mô mềm

sâu liên quan đến cân cơ vùng

TSM.

Thường ở bn tiểu đường, suy giảm

miễn dịch.

Do nhiễm trùng cân nông và sâu

của TSM nên có thể lan đến đùi,

mông, thành bụng

Biểu hiện lâm sàng thường vào

ngày 3-5 hậu sản Khó phân biệt

nhiễm trùng cân nông và sâu Cần

thám sát phẫu thuật để đánh giá

Nếu viêm cân tiến triển bn sẽ rất

suy yếu vì nhiễm khuẩn huyết, cô

đặc máu vì thoát huyết tương qua

mao mạch, trụy tuần hoàn dẫn đến

tử vong.

ĐT: kháng sinh, cắt lọc, dẫn lưu, điều trị tích cực.

Tử vong là không thể tránh khỏi nếu không điều trị ngoại khoa, dù có điều trị ngoại khoa,

tỉ lệ tử vong vẫn # 50%.

XUẤT HUYẾT MUỘN

1 Định nghĩa xuất huyết hậu sản

thứ phát?

2 3 nguyên nhân chính của xuất

huyết hậu sản thứ phát là gì?

3 Chẩn đoán?

4 Điều trị như thế nào

1 Xảy ra sau 24 giờ sau sanh và trước 6-12 tuần sau sanh.

2 Chậm thu hồi vị trí nhau bám, sót nhau và nhiễm trùng tử cung.

3 Lâm sàng :

1 Tử cung co hồi chậm

2 Dấu hiệu và triệu chứng như trong nhiễm trùng tử cung

3 Siêu âm phát hiện sót nhau

4 Tùy theo nguyên nhân:

1 Thuốc tăng co

2 Kháng sinh

3 Gắp nạo bổ túc