Bài giảng cao huyết áp và thai kỳ PGS TS huỳnh nguyễn khánh trang

Phân loại và định nghĩa• SẢN GIẬT là tình trạng TSG có kèm theo cơn co giật • Cơn co giật gồm 4 giai đoạn mép, hàm dưới đóng mở từng cơn, kéo dài 1 phút Khi tỉnh không nhớ gì trước co g

CAO HUYẾT ÁP VÀ THAI KỲ

PGs Ts Huỳnh Nguyễn Khánh Trang

Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Tp HCM

Bệnh viện Hùng Vương

• Phân loại

CHA mãn

TSG – SG

CHA mãn ghép TSG CHA thoáng qua

• Tiền sản giật (TSG)

• Sản giật (SG)

• Cao huyết áp mãn

Phân loại và định nghĩa

CHA mãn và thai

1. CHA khi HA max  140 mmHg hay HA min

 90 mmHg

2. CHA có trước khi có thai hay trước tuần 20

của thai kỳ hay CHA lúc mang thai và kéo dài sau sanh 42 ngày

Phân loại và định nghĩa

• TSG là tình trạng

 HA cao + Đạm niệu  Phù

 Xảy ra ở các thai kỳ từ 20 tuần

 Hết hoàn toàn sau sanh

 Nếu xảy ra sớm: Đa thai, thai trứng

 Sản giật là biến chứng cấp của TSG

Phân loại và định nghĩa

• Tăng cân nhanh  2 kgs mỗi tuần

Phân loại và định nghĩa

• TSG nặngï là tình trạng

lần cách 6 giờ

loạn nhận thức

• 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) Phù phổi cấp hay tím tái

mg%) hay tăng LDH  600 U/L

Phân loại và định nghĩa

• SẢN GIẬT là tình trạng TSG có kèm theo cơn co giật

• Cơn co giật gồm 4 giai đoạn

mép, hàm dưới đóng mở từng cơn, kéo dài 1 phút

( Khi tỉnh không nhớ gì trước co giật)

• Trong và sau cơn giật: toan máu, các rối loạn chức năng nặng hơn, các biến chứng thường xảy ra lúc này

Phân loại và định nghĩa

HỘI CHỨNG HELLP

Chẩn đoán phân biệt : Giảm TC vô căn, bệnh lý gan mật,

viêm gan siêu vi, viêm đài bể thận, viêm dạ dày-tá tràng

Phân loại và định nghĩa

CHA đã biết trước đó

1 HA tăng trong thai kỳ hay trong 24 giờ đầu sau sanh mà không có dấu khác của TSG hay CHA

mãn

2 Cần phân biệt với TSG vì CHA thoáng qua liên quan với nguy cơ CHA sau này còn TSG-SG thì không

XUẤT ĐỘ TSG - SG

 Ở VN chưa xác định xuất độ chính xác Y văn 7 –10% trong tất

cả ca sanh, tử vong chiếm 17% trong tổng tử vong mẹ Trong tổng số TSG-SG : 10% tử vong chu sinh, 20% KPCD, 15g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)% mổ sanh, 10% chấm dứt thai kỳ còn non tháng.

17.6% tử vong mẹ tại Hoa Kỳ (Walker-2000;Koonin-1997) 21.3% tử vong mẹ tại Việt Nam (LMAT-2000)

NGUYÊN NHÂN

Chưa rõ, song có nhiều quan điểm cho

rằng TSG có thể liên quan với:

BỆNH SINH

Mất quân bình giữa Prostagcyclin và

TX - Prostaglandin có vai trò trong

sự dãn mạch, ngăn co cơ tử cung

và ngừa kết dính tiểu cầu.

Gây co thắt toàn bộ các tiểu động

mạch

BỆNH HỌC

phồng  vi cầu to ra, lòng mao mạch hẹp lại

 Cận lâm sàng:

• Hct , TC , Men gan

Điều trị TSG-SG

MgSO4

Hạ áp Giảm đau Sanh giúp

Chấm dứt thai kỳ sao cho có lợi nhất cho Mẹ-Con

Điều trị triệt để

 Điều trị hỗ trợ

Điều trị TSG-SG

• Chấm dứt thai kỳ là điều trị triệt để

Chấm dứt thai

kỳ quá SỚM Chấm dứt thai kỳ quá TRỄ

PHỤ

Điều trị TSG-SG

• TSG nhẹ

• Có thể điều trị ngoại trú

• 1 Nghỉ ngơi nhiều

• 2 Aên uống bình thường (không qúa kiêng muối)

• 3 HA đo mỗi 4 giờ lúc thức

• 4 Mỗi ngày : cân, để ý nước tiểu, phù, cử động thai

• 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) NST cho thai mỗi tuần (hay ½ tuần)

• 6 Biểu đồ tăng trưởng của thai mỗi 2 tuần

• 7 Hướng dẫn các dấu trở nặng : nhức đầu, mờ mắt, đau thượng vị/ hạ sườn, tiểu ít, tiểu sậm màu, cử động thai giảm, thai chậm tăng trưởng…

Điều trị TSG-SG

• TSG nặng tuỳ thuộc tuổi thai và mức độ nặng

• Nếu tuổi thai  34 tuần, chấm dứt thai kỳ có thể xem xét

• Nếu từ 27 – 34 tuần, điều trị triệu chứng, kích trưởng thành phổi thai, theo dõi sát diễn tiến bệnh

• Nếu 25g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) – 27 tuần, cần chọn lọc xem có thể kéo dài thai kỳ thêm

• Nếu < 25g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) tuần, chấm dứt thai kỳ vì mẹ nên được xem xét

ĐIỀU TRỊ TSG NẶNG

 Theo dõi tại BV :

Mẹ :HA mỗi 6 giờ, cân, đạm niệu mỗi ngày XN: Hct, TC, men gan, creatinin/máu

Thai : SÂ, NST, Biophysical profile

 Nghỉ ngơi tuyệt đối Ăn nhiều đạm, không quá

Điều trị TSG-SG

• CHẤM DỨT THAI KỲ

• Mổ sanh ngay không phải là chỉ định cho tất cả mọi trường hợp

• Vẫn có thể tiến hành khởi phát chuyển dạ và

theo dõi sanh ngả âm đạo

• Nếu chuyển dạ đã diễn ra, thường sẽ nhanh

hơn chuyển dạ trong những trường hợp thông thường

Điều trị TSG-SG

• Chấm dứt thai kỳ bất chấp tuổi thai trong những trường hợp sau

1 Sản giật

2 Giảm tiểu cầu < 100.000/ mm3

3 Tán huyết ( ghi nhận được từ phết máu ngoại biên)

4 Tăng men gan

5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) Phù phổi cấp

6 Thiểu niệu

7 Huyết áp không khống chế được với điều trị nội

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát co giật

1 Dùng Magnesium Sulfate, ống 10ml, 15g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)%

2 Tiêm truyền mạch (đa số), loading 3 gr, duy trì 1gr/ 1giờ

3 Nồng độ ngộ độc : 8 –10 mEq/L mất PXGX, 12 mEq/

L ngưng thở, hơn 12 mEq/L ngưng tim

4 Theo dõi lâm sàng : gõ PXGX, đếm nhịp thở, luợng nước tiểu

5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) Khi có ngộ độc : ngưng Magnesium ngay, tiêm mạch chậm 1gr Calcium gluconate (ống 10ml, 10%)

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát dịch truyền

1 Cung cấp trong khoảng 84 –125g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) ml/giờ

2 Thiểu niệu khi nước tiểu  100 ml trong 4 giờ Nếu phổi bình thường, truyền 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)00ml dịch (tinh thể), nếu chưa đáp ứng có thể thêm 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)00ml nữa Sau 1l dịch, nếu vẫn

chưa có nước tiểu, nên đặt Swan-Ganz + CVP theo dõi lượng dịch đưa vào sau đó

3 Thường sau sanh sẽ có hiện tượng lợi niệu, 12-24 giờ sau sanh

Một số vấn đề điều trị TSG-SG

• Kiểm soát huyết áp

• 1 Dùng hạ áp khi HA min  105g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)mmHg Nguyên tắc :

– HA nên được duy trì ổn định – Tránh hạ HA nhanh đột ngột

– Cần có hạ áp duy trì (Điều trị “nền”) để ổn định HA

– Chống CĐ:

IEC Lợi tiểu (trừ trường hợp CHA mạn tính)

2 Thận trọng trong dùng HẠ ÁP

- giảm tuần hoàn nhau-thai

- tăng nguy cơ IUGR

3 Khuyến cáo

Hydralazin (Nepressol, Hydrapress) Labetalol (Trandate)

Nifedipine (Adalate)

Cao HA mãn và thai

• Nguy cơ

Càng xấu hơn nếu ghép thêm TSG

• Mức độ

Nhẹ khi HA min 90 – 104 mmHg

Trung bình 105g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) –114 mmHg

Nặng  115g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+) mmHg

Cao HA mãn và thai

• Hạ áp

• Ức chế men chuyển và lợi tiểu nên tránh dùng khi có thai Riêng lợi tiểu có thể còn dùng trong trường hợp nặng

Các thuốc thường được dùng

Methyldopa 25g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)0mg, 3lần/ ngày (tối đa 2gr/ngày)Hydralazin

Labetalol

Xử trí- Corticoid

• Corticoid để tăng độ trưởng thành PHỔI thai nhi

• Trước đây

» Betamethason 12mg x 2

» Hydrocortison 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)00mg x 4

» Dexamethason 5g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)mg x 4

Dùng nhiều đợt cách nhau 1 tuần

Hiện nay

TSG-SG

Betamethason 12mg x 2 Dùng 1 đợt cho tuổi thai 29-34 tuần

CHA thai kỳ-TSG:

Vấn đề tồn tại

• Cơ chế bệnh sinh chưa rõ

– Giả thuyết về bất đồng gène (genetic conflict theory) cần thêm bằng chứng

• Chưa có thử nghiệm dự báo TSG đáng tin cậy

• Chưa có phương thức hữu hiệu dự phòng

– Vit E, C có nhiều hứa hẹn

– Calcium, Aspirin liều thấp cho cộng đồng

nguy cơ cao

Kết luận

Có nhiều thay đổi trong tiêu chuẩn chẩn đoán CHA thai kỳ/TSG theo hướng dự phòng, chính xác

Các biện pháp dự phòng có thể chỉ định cho nhóm sản phụ nguy cơ cao.

Điều trị TSG phải đúng phác đồ và đủ liều

Dự báo CHA thai kỳ/TSG

• Có rất nhiều thử nghiệm được nghiên cứu

– HA trung bình/tam cá nguyệt 2nd  85g trong 24 giờ hay (3+)/ (4+)-90mmHg– HA trung bình tại tuần lễ 20th  90mmHg

– Rollover test tại tuần lễ 28-32nd

– Thử nghiệm angiotensin tại tuần lễ 26-30

– Đo nồng độ Inhibin, -fetal protein, acid urique…– Đánh giá bằng Doppler velocimetry

Dự báo CHA thai kỳ/TSG

• CHA thai kỳ/TSG có nhiều nguyên nhân

nên khó có một thử nghiệm đơn độc có được khả năng dự báo cao

• Chưa thể dự báo TSG bằng 1 thử nghiệm

– Bổ xung Magnesium; kẽm; dầu cá

– Chế độ ăn giàu đạm, ít muối

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

– Cơ chế:giảm kích thích tế bào nội mạch

– Kết quả ban đầu có nhiều hứa hẹn

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

• Bổ xung Calcium (600-2000mg/ngày)

– Cơ chế: tần suất TSG cao trong nhóm có chế độ ăn

ít Calcium (Marcoux-1991)

– Ít hiệu quả (aOR 0.72 [0.6,0.86])

(Atallah-2000;Sibai-1998; Levine-1997)

– Hiệu quả trên cộng đồng nguy cơ (aOR 0.22-0.32)

(WHO trial; Atallah-2000; Crowther-1999)

– Không khuyến cáo dùng thường qui

(ACOG-2002)

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

• Aspirin liều thấp (60-80mg/ngày)

– Cơ chế: điều chỉnh Prostacyclin/TA2

(CLASP-1994)– Ít hiệu quả (Sibai-1993;CLASP-

1994;JAMAICA-1998; 1998)

Caritis-1998;BLASP-– Hiệu quả trong nhóm nguy cơ cao còn bàn cãi(McParland-1990;Morris-1996;Bower-1996)

– Không khuyến cáo dùng thường qui

(ACOG-2002)

Dự phòng CHA thai kỳ/TSG

• Không khuyến cáo sử dụng Calcium, Aspirin liều thấp cho mọi sản phụ

• Sử dụng vitamin E, C có nhiều hứa hẹn

• Cần thêm thông tin về Sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp