Vi rút này không dễ truyền từ người này sang người khác, trừ khi có tiếp xúc gần, chẳng hạn như chăm sóc lâm sàng cho một bệnh nhân nhiễm bệnh trong khi không áp dụng các biện pháp vệ si
Trang 1Xử trí lâm sàng nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng khi nghi ngờ nhiễm hội chứng hô hấp Trung Đông coronavirus (MERS-CoV)
Để xem cập nhật mới nhất và bản đồ, xem các trang web của WHO MERS- CoV tại http://www.who.int/emergencies/mers-cov/en/
MERS-CoV là bệnh truyền từ động vật sang người do tiếp xúc trực tiếp hoặc gián tiếp với những con lạc đà lạc đà bị nhiễm bệnh hoặc sản phẩm liên quan đến lạc đà, nhưng số ca nhiễm lần đầu chiếm số ít trong tổng số ca nhiễm Phần lớn các trường hợp là thứ cấp và do lây truyền từ người sang người trong cơ sở y tế, liên quan đến việc vi phạm quy trình về phòng, chống và kiểm soát nhiễm trùng (IPC)1, 2 và lây truyền ít hơn tại các hộ gia đình Vi rút này không dễ truyền từ người này sang người khác, trừ khi có tiếp xúc gần, chẳng hạn như chăm sóc lâm sàng cho một bệnh nhân nhiễm bệnh trong khi không áp dụng các biện pháp vệ sinh nghiêm ngặt Đến nay, chưa thấy có truyền bệnh MERS-CoV rộng rãi trong cộng đồng ổn định
Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm MERS-CoV từ nhiễm trùng không có triệu chứng cho đến viêm phổi nặng, thường diễn ra phức tạp do hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng dẫn đến tử vong1 Những dấu hiệu sớm phổ biến nhất và các triệu chứng nhiễm khuẩn nặng hơn là sốt (98%), ớn lạnh (87%), ho (83%) và khó thở (72%); Tuy nhiên, gần 25% các ca bệnh được báo cáo các triệu chứng tiêu hóa như nôn mửa và tiêu chảy3
Không
có sốt chiếm 15% các trường hợp nhập viện4 Tiến triển nhanh chóng đến viêm phổi nặng và suy hô hấp thường xảy ra trong tuần đầu tiên (trung bình 7 ngày từ khi khởi phát triệu chứng đến lúc bắt đầu thở máy)3
Các bất thường xét nghiệm được báo cáo bao gồm giảm bạch cầu, giảm bạch cầu lympho, giảm tiểu cầu, rối
Trang 2loạn đông máu tiêu hao và tăng creatinine huyết thanh, lactate dehydrogenase và men gan3,5 Đồng nhiễm với các virus đường hô hấp khác và vi khuẩn gây bệnh cũng được báo cáo3
Đa số các trường hợp được báo cáo ở người lớn (98%) và nam giới (66%, n = 1329) với độ tuổi trung bình là 50 tuổi (từ 9 tháng-99 năm, n = 1335)3 Có rất ít báo cáo về trẻ em nhiễm MERS-CoV6 Xuất hiện ít nhất một tình trạng bệnh kèm theo (ví dụ, tình trạng miễn dịch bị tổn thương, khối u ác tính, bệnh béo phì, tiểu đường, bệnh tim, bệnh thận và bệnh phổi) được báo cáo trong 76% các trường hợp và có liên quan với nguy cơ tử vong cao hơn3,5-8 Trong một loạt trường hợp
70 bệnh nhân, nhiễm trùng đồng thời và mức độ albumin huyết thanh thấp được tìm thấy sẽ là những tiên lượng nhiễm trùng nghiêm trọng, trong khi tuổi ≥ 65 tuổi là yếu tố tiên lượng duy nhất của tỷ lệ tử vong tăng (OR 4,39, CI 2,13-9,05;
p <0,001 )9
Mặc dù kiến thức của chúng ta về các đặc điểm lâm sàng của nhiễm trùng MERS- CoV đã được phát triển ba năm qua, song cơ chế bệnh sinh của căn bệnh này chưa được hiểu đầy đủ và không có thuốc đặc hiệu điều trị hoặc vắc-xin cho MERS-CoV được chứng minh Tài liệu hướng dẫn tạm thời được cập nhật này nhằm mục đích giúp các bác sĩ xử trí kịp thời, có chất lượng và hỗ trợ an toàn cho các bệnh nhân bị suy hô hấp cấp tính và/hoặc sốc nhiễm trùng Các phác đồ điều trị cụ thể MERS-CoV thí nghiệm là các ứng viên để điều tra lâm sàng cũng
sẽ được thảo luận trong hướng dẫn này
Tài liệu này dành cho các bác sĩ chăm sóc bệnh nhân nặng (người lớn và trẻ em)
có nhiễm trùng hô hấp cấp tính nặng (SARI) Nó không thay thế đào tạo lâm sàng hoặc tham khảo ý kiến chuyên gia, đúng hơn là để tăng cường xử trí lâm sàng SARI hiện nay và cung cấp liên kết đến các hướng dẫn mới nhất Bởi vì sự chăm sóc cơ bản đối với trẻ em tương tự như với bệnh nhân người lớn về mặt khái niệm, do đó những đề xuất được khái quát hóa cho cả hai quần thể, nhấn mạnh những phân biệt nhất định
Tài liệu này được tổ chức thành các phần sau:
1 Nhận biết sớm bệnh nhân bị SARI
2 Thực hiện các biện pháp IPC
3 Thu thập mẫu để chẩn đoán thí nghiệm và điều trị kháng sinh
4 Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi
5 Xử lý suy hô hấp nặng, thiếu oxy, ARDS
Trang 36 Xử lý sốc nhiễm trùng
7 Ngăn ngừa các biến chứng
8 Phương pháp điều trị virus cụ thể thử nghiệm
9 Chú ý đặc biệt đối với bệnh nhân mang thai
Ba biểu tượng được sử dụng xuyên suốt tài liệu liên quan đến các can thiệp: Làm: can thiệp được biết là có lợi
Không làm: can thiệp được biết là có hại
Cẩn thận khi xem xét can thiệp này
Các khuyến nghị trong tài liệu này có nguồn gốc chủ yếu từ các hướng dẫn dựa
trên bằng chứng được WHO công bố, bao gồm WHO Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI) District Clinician Manual 10 [Xử lý tích hợp
bệnh vị thành niên và người lớn (IMAI) hành động bác sĩ quận] Những chỗ không có hướng dẫn của WHO, chúng tôi đã sử dụng tuyên bố đồng thuận toàn cầu được chấp nhận rộng rãi, chẳng hạn như Hướng dẫn Chiến dịch cứu sống Nhiễm khuẩn huyết năm 201211
và kết quả các thử nghiệm có kiểm soát ngẫu nhiên được xuất bản gần đây, cũng như các nghiên cứu quan sát về nhiễm khuẩn MERS-CoV và SARS CoV Các khuyến nghị cũng được chỉnh sửa bởi một mạng lưới bác sĩ toàn cầu của WHO (xem Lời cảm ơn để biết tên và liên kết) Các liên kết được đưa ra ở phần các nguồn và bằng chứng bổ sung Đối với các vấn đề cần hỏi, xin vui lòng gửi email tới outbreak@who.int với “câu hỏi lâm sàng MERS-CoV” trong dòng chủ đề
1 Nhận biết sớm bệnh nhân bị SARI
Nhận biết các trường hợp nghi ngờ có biểu hiện nghiêm trọng của nhiễm
trùng đường hô hấp cấp tính (ARI)
Các biểu hiện đe dọa tính mạng của bệnh MERS-CoV bao gồm viêm phổi nặng, ARDS, nhiễm khuẩn và sốc nhiễm trùng Nhận biết sớm các triệu chứng lâm sàng cho phép bắt đầu kịp thời IPC cũng như phương pháp điều trị
Bảng 1 Định nghĩa ca bệnh
Nhiễm trùng đường hô hấp cấp tính nặng (SARI)
Nhiễm trùng hô hấp cấp tính (ARI) với tiền sử sốt hoặc sốt nhiệt độ đo được ≥ 38°C và ho; khởi
Trang 4phát trong vòng 10 ngày qua; và cần phải nhập viện 12 Tuy nhiên, thậm chí không có sốt cũng KHÔNG loại trừ nhiễm MERS-COV 4 Vì vậy, ngay cả trong trường hợp không sốt, bệnh nhân
có tiền sử ho hoặc các triệu chứng hô hấp khác vẫn cần được đánh giá nguy cơ phơi nhiễm
MERS-CoV
"Trường hợp có thể" MERS- CoV
Một người bị ARI, trong đó có thể bao gồm tiền sử sốt hoặc sốt nhiệt độ đo được (≥ 38C, 100.4˚F) và ho; VÀ nghi ngờ bệnh nhu mô phổi (ví dụ như viêm phổi hoặc ARDS), dựa trên lâm sàng (khó thở, thiếu oxy, tiếng ran nghe tim thai ngực) hoặc X quang có thâm nhiễm:
VÀ nguy cơ dịch tễ học trực tiếp:
• Phơi nhiễm liên quan đến chăm sóc sức khỏe (chăm sóc cho bệnh nhân bị nhiễm trùng hoặc làm việc với các nhân viên y tế bị nhiễm),
• Hoặc làm việc, học tập, đi du lịch hay sống chung với các cá nhân nhiễm MERS-CoV;
• HOẶC người đó cư trú hoặc đi du lịch ở Trung Đông, hoặc ở những nước mà MERS-CoV được biết đang lưu hành ở lạc đà một bướu hoặc nơi gần đây xảy ra nhiễm bệnh ở người
Xem cập nhật định nghĩa ca bệnh tại:
http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/case_definition/en/
Viêm phổi nặng
Bệnh nhân vị thành niên hoặc người lớn sốt hoặc nghi ngờ nhiễm trùng đường hô hấp, ho, nhịp thở > 30 hơi thở/phút, suy hô hấp nặng, độ bão hòa oxy (SpO2) <90% với không khí trong phòng 10
Trẻ em co thắt ngực, dấu hiệu suy (loe rộng mũi, rên), tím tái ở giữa, không thể uống, ngủ lịm, SpO2 <90%, hoặc thở nhanh (<2 tháng, ≥ 60 hơi thở; 2-11 tháng, ≥ 50 hơi thở; 1-5 tuổi,
≥ 40 hơi thở hoặc (13) X-quang ngực được khuyến khích để xác định chẩn đoán +
Hội chứng suy hô hấp cấp
Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần từ khi có chấn thương lâm sàng 14
Hình ảnh ngực (X-ray hoặc CT scan): mờ cả hai bên, không giải thích đầy đủ bởi tràn dịch, thùy/phổi xẹp hoặc kết hạch 14
Nguồn gốc phù nề: suy hô hấp không được giải thích đầy đủ bởi suy tim hoặc tràn dịch Cần đánh giá khách quan (ví dụ như siêu âm tim) để loại trừ nguyên nhân lực thủy tĩnh của phù nề nếu không có yếu tố nguy cơ hiện diện14
Oxy hóa *:
Trang 5Nhẹ ARDS: 200 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg với PEEP hoặc CPAP ≥ 5 cm H2O Trung bình ARDS: 100 mm Hg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O
Nặng ARDS: PaO2/FiO2 ≤ 100 mm Hg với PEEP ≥ 5 cm H2O
Khi PaO2 không có sẵn, tỷ lệ SpO2/FiO2 ≤ 315 gợi ý ARDS 15
Nhiễm khuẩn (sepsis)
Nhiễm được ghi lại hoặc nghi ngờ liên quan đến bất kỳ rối loạn chức năng nội tạng nào như thiểu niệu, tổn thương thận cấp tính, giảm oxy máu (PaO2/FiO2 ≤ 300), tăng transaminase, rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu, trạng thái tinh thần thay đổi, tắc ruột, tăng bilirubin máu; HOẶC dấu hiệu hypoperfusion như nhiễm toan lactic, giảm mao mạch nạp tiền hoặc những vết lốm đốm
da; HOẶC hạ huyết áp
Sốc nhiễm khuẩn (septic shock)
Hạ huyết áp do nhiễm khuẩn mặc dù đủ dịch hồi sức (HA tâm thu <90 mm Hg, MAP <70 mm
Hg, hoặc giảm huyết áp tâm thu >40 mm Hg hoặc ít hơn hai độ lệch chuẩn dưới mức bình thường so với tuổi ở trẻ em); hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu (lactate> 4 mmol/L) 11
Chữ viết tắt: SpO2, độ bão hòa oxy; PaO2, áp suất riêng phần oxy; FiO2, phần của oxy thở; CPAP, thở áp lực dương liên tục; PEEP, áp lực thở kết thúc dương; HR, nhịp tim; RR, tỷ lệ hô hấp; SBP, HA tâm thu, huyết áp tâm thu; MAP, huyết áp động mạch trung bình; sd, độ lệch chuẩn
* Nếu cao độ lớn hơn 1000m, thì hệ số hiệu chỉnh cần được tính toán như sau: PaO2/FiO2 x áp suất khí quyển/760
+
Các nghiên cứu nhỏ đã phát hiện các bệnh nhân nhiễm MERS-CoV, phát hiện chụp ảnh phóng
xạ thường gặp nhất là mờ đục kính chủ yếu ở ngoại vi Tuy nhiên, sự đông đặc, kính mờ hỗn
hợp, đông đặc và tràn dịch màng phổi cũng được mô tả 16
¶ Định nghĩa nhiễm khuẩn huyết hiện đang được tái định nghĩa bởi Hiệp hội Intensive Care Medicine và Hiệp hội Critical Care Medicine của châu Âu dựa trên ấn phẩm gần đây đã phát hiện sự hiện diện ≥ 2 tiêu chí SIRS không xác định tất cả các bệnh nhân có nguy cơ tử vong tăng lên Thông tin được trình bày ở đây là từ một giao tiếp điện tử với thành viên nhóm 17,18
2 Thực hiện các biện pháp IPC
Các nhóm hành chính, kỹ thuật, môi trường và kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện nên phối hợp làm việc để bảo đảm an toàn từ điểm đầu tiên nơi bệnh nhân tiếp xúc với hệ thống chăm sóc sức khỏe, từ khi nhập viện đến khi xuất viện
Trang 6Áp dụng biện pháp phòng ngừa CHUẨN thường quy cho tất cả bệnh nhân
ở tất cả các sở y tế 19
Tại nơi phân loại, nhận diện bệnh nhân ARI, cung cấp cho bệnh nhân một khẩu trang y tế và bố trí bệnh nhân ở khu vực riêng biệt Khi có thể, việc sử dụng khẩu trang y tế của bệnh nhân ARI sẽ đóng góp kiểm soát nguồn và giảm thiểu khả năng ô nhiễm môi trường 19
Tổ chức không gian và quá trình để cho phép giữ khoảng cách không gian tách rời 19
Giữ khoảng cách ít nhất 1-2 mét giữa các bệnh nhân ARI và những người khác không mặc PPE
Đảm bảo rằng khu vực phân loại và chờ đợi được thông khí tốt19
Khuyến khích vệ sinh hô hấp (như che miệng và mũi khi ho hoặc hắt hơi bằng khăn giấy, tay áo hoặc uốn cong khuỷu tay), tiếp theo là vệ sinh tay và
xử lý khăn giấy ngay lập tức 19
Khi chăm sóc cho bệnh nhân ARI cũng áp dụng biện pháp phòng ngừa giọt nhỏ Nếu bệnh nhân bị nghi ngờ MERS-CoV, áp dụng thêm biện pháp phòng ngừa tiếp xúc Xem Bảng 2 để biết chi tiết
Đối với bệnh nhân nghi ngờ nhiễm MERS-CoV phải nhập viện, xếp bệnh nhân trong một căn phòng đơn thông khí tốt tách biệt khỏi khu vực chăm sóc bệnh nhân khác
Không đặt bệnh nhân nghi ngờ ở cùng khu vực hoặc phòng những bệnh nhân khẳng định nhiễm MERS-CoV
Nếu phòng đơn là không đủ cho số cá nhân, thì áp dụng đoàn hệ (xếp bệnh nhân có chẩn đoán bệnh nguyên giống nhau trong cùng một đơn vị chỉ định hoặc cùng khoa) để giảm lây truyền các bệnh nhân khác hoặc nhân viên y tế Hạn chế tối đa
số lượng người vào khu vực phân công
Khi thực hiện một thủ thuật tạo khí dung (tức là chọc hút hoặc hút mở đường hô hấp, đặt nội khí quản, phế quản, hồi sức tim phổi) cần áp dụng biện pháp phòng ngừa không khí 19
Đặt nội khí quản được thống nhất là có liên quan tăng nguy cơ lây truyền mầm bệnh trong dịch SARS-CoV (20) Tăng nguy cơ lây truyền SARS-CoV cũng được báo cáo khi thực hiện thông khí không xâm lấn, mở khí quản và thông khí bằng tay trước khi đặt nội khí quản; Tuy nhiên, những phát hiện này được xác định từ một
số lượng lượng nhỏ các nghiên cứu chất lượng rất thấp20
Trang 7Mặc dù thiếu bằng chứng rõ ràng, thông khí không xâm lấn, ống mũi lưu lượng cao, phương pháp điều trị ống phun khí dung, vật lý trị liệu ngực cũng
có khả năng để tạo khí và tạo điều kiện lây truyền virus hô hấp Khi thực hiện những phương pháp điều trị, cũng thực hiện biện pháp phòng ngừa không khí
Tư vấn cho khách thăm và các thành viên trong gia đình về nguy cơ lây truyền Hướng dẫn họ sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân (PPE) và vệ sinh tay Đánh giá về các triệu chứng của ARI trước chuyến thăm Giới hạn thăm chỉ với những người cần thiết cho việc hỗ trợ Tư vấn cho bất cứ ai có nguy cơ gia tăng bệnh nặng không nên chăm sóc cho người bệnh
Để xem hướng dẫn WHO IPC liên quan đến MERS-CoV, xin vui lòng xem
http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/technical-guidance-
infection/en/
Bảng 2 Cách thức thực hiện các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn
Khi chăm sóc cho tất cả bệnh nhân
Áp dụng thường xuyên trong tất cả các cơ sở y tế cho tất cả các bệnh nhân Biện pháp phòng ngừa chuẩn bao gồm: vệ sinh tay; sử dụng thiết bị bảo hộ cá nhân (PPE) để tránh tiếp xúc trực tiếp với máu của bệnh nhân, dịch cơ thể, tiết (bao gồm cả dịch tiết đường hô hấp) và da không nguyên vẹn Biện pháp phòng ngừa chuẩn cũng bao gồm: phòng ngừa kim đâm hoặc chấn thương do vật sắc nhọn; quản lý chất thải an toàn; làm sạch và khử trùng các thiết bị; và làm sạch môi trường 19
Khi chăm sóc bệnh nhân ho hoặc các triệu chứng hô hấp khác (ARI)
Biện pháp phòng ngừa droplet ngăn lây giọt lớn của các virus hô hấp Sử dụng một khẩu trang y
tế nếu làm việc cách bệnh nhân 1-2 mét Đặt bệnh nhân ở phòng đơn, hoặc ghép nhóm cùng với những người có chẩn đoán bệnh nguyên giống nhau Nếu không thể chẩn đoán bệnh nguyên, ghép nhóm các bệnh nhân có chẩn đoán lâm sàng tương tự và dựa vào các yếu tố nguy cơ dịch tễ học, giữ khoảng cách không gian ít nhất là 1 mét Khi chăm sóc có tiếp xúc gần với bệnh nhân có các triệu chứng hô hấp (ví dụ như ho hoặc hắt hơi), sử dụng bảo vệ mắt (mặt nạ hoặc kính bảo hộ) vì phun chất tiết có thể xảy ra Hạn chế di chuyển bệnh nhân trong cơ sở và đảm bảo rằng các bệnh nhân đeo khẩu trang y tế khi ra ngoài phòng của mình 19
Khi chăm sóc cho bệnh nhân nghi ngờ MERS-CoV
Các biện pháp phòng ngừa tiếp xúc ngăn chặn lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp do tiếp xúc với các bề mặt hoặc thiết bị bị ô nhiễm (tức là tiếp xúc với ống oxy /bề mặt chung bị ô nhiễm) Sử dụng PPE (một mặt nạ y tế, bảo vệ mắt, găng tay và áo choàng) khi vào phòng và loại bỏ nó khi
Trang 8rời khỏi Nếu có thể, hãy sử dụng thiết bị hoặc là dùng một lần hoặc chuyên dụng (ví dụ như ống nghe, còng huyết áp và nhiệt kế) Nếu thiết bị cần phải được chia sẻ giữa các bệnh nhân, làm sạch và khử trùng giữa mỗi lần sử dụng cho bệnh nhân Đảm bảo rằng các nhân viên y tế tránh chạm vào mắt, mũi hay miệng của họ bằng tay đeo găng có khả năng nhiễm bẩn hay tay không đeo găng Tránh làm ô nhiễm bề mặt môi trường không liên quan trực tiếp đến việc chăm sóc bệnh nhân (ví dụ như tay nắm cửa và công tắc đèn)
Đảm bảo đầy đủ thông gió trong phòng Tránh di chuyển bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân Thực hiện vệ sinh tay19
Khi thực hiện một thủ thuật tạo khí dung với bệnh nhân ARI
Đảm bảo rằng nhân viên y tế thực hiện các thủ thuật phát sinh khí dung (tức là chọc hút hoặc hút
mở mẫu đường hô hấp, đặt nội khí quản, hồi sức tim phổi, phế quản) sử dụng PPE, kể cả găng tay, áo dài tay, bảo vệ mắt và khẩu trang chuyên dụng (N95 hoặc tương đương, hoặc có mức độ bảo vệ cao) Bất cứ khi nào có thể, sử dụng phòng đơn thông khí tốt khi thực hiện các thủ tục phát sinh khí dung Có nghĩa là phòng áp lực âm với tối thiểu là 6-12 luồng khí mỗi giờ hoặc ít nhất là 60 lít/giây/bệnh nhân tại các cơ sở có thông gió tự nhiên Không để các cá nhân không cần thiết ở trong phòng19
3 Thu thập mẫu để chẩn đoán xét nghiệm và điều trị kháng sinh
Thu thập mẫu máu tìm các mầm bệnh vi khuẩn khả năng cũng có thể gây
ra viêm phổi và nhiễm khuẩn, tốt nhất là trước khi điều trị kháng sinh Điều này gần như không trì hoãn việc bắt đầu điều trị kháng sinh 11
Thu thập mẫu đường hô hấp trên, tốt nhất là cả hai mẫu phết mũi họng và
cổ họng, xét nghiệm virus
Khi thu thập mẫu đường hô hấp trên (URT) đảm bảo sử dụng dacron vô trùng hoặc bệnh phẩm rayon (không bông), lấy mẫu từ vòm mũi họng (bệnh phẩm tốt nhất là nhồi vào) không chỉ các lỗ mũi hoặc amidan và vận chuyển mẫu trong phương tiện vận tải dành cho virus Mẫu âm tính đơn từ URT là phổ biến Như vậy, thu thập nhiều mẫu URT cùng với đường hô hấp dưới (LRT) mẫu khi nghi ngờ nhiễm MERS-CoV vẫn còn cao21
Thu thập mẫu đường hô hấp dưới, tức là, đờm (không nước bọt), hút nội khí quản, rửa phế quản, tìm cả vi khuẩn và virus thử nghiệm 21
Trong những người bị bệnh nghiêm trọng và/hoặc viêm phổi, các mẫu thích hợp nhất để thử nghiệm MERS-CoV là mẫu LRT Mẫu LRT có nhiều khả năng dương tính hơn so với các mẫu URT và virus có thể được phát hiện trong các mẫu LRT trong thời gian dài hơn so với các mẫu URT21, 22
Trang 9Thu thập mẫu hô hấp theo chuỗi để kiểm tra động học nhân rộng CoV sớm và để xác nhận sạch virus Tần số của thu thập mẫu sẽ phụ thuộc vào tình hình địa phương, nhưng trong hai tuần đầu, thu thập mẫu ít nhất 2-4 ngày Tiếp tục thu thập cho đến khi có hai kết quả âm tính liên tiếp để xác nhận không có virus 21
MERS-Cần thực hiện xét nghiệm virus bằng khảo nghiệm phản ứng chuỗi transcriptase polymerase ngược (RT-PCR) nếu có thể Ban đầu, bao gồm kiểm tra virus hô hấp khác, chẳng hạn như cúm A và B bao gồm virus cúm A từ động vật (ví dụ như gia cầm H5 hay H7); RSV, virus parainfluenza, rhinoviruses, adenovirus, enterovirus (EVD68) metapneumovirus ở con người và coronavirus không SARS
Để phát hiện kháng thể, tốt nhất là nên được thu thập các mẫu huyết thanh kết hợp cách nhau 14- 21 ngày, với mẫu đầu tiên được thực hiện trong tuần đầu tiên của bệnh Nếu chỉ có một mẫu duy nhất được thu thập, nên được thực hiện việc này ít nhất là 14 ngày sau khi khởi phát triệu chứng21 Xem xét nghiệm huyết thanh khi xét nghiệm virus học bằng RT-PCR hạn chế hoặc nhiễm trùng được coi là chậm trong quá trình bệnh (> 14 ngày)23
Đối với mục đích nghiên cứu và tiên lượng, hãy cân nhắc thu thập mẫu từ các chỗ khác (máu, nước tiểu, phân) để xét nghiệm virus; cũng lấu mẫu kết mạc nếu viêm kết mạc có biểu hiện lâm sàng và dịch não tủy (nếu chọc thắt lưng được thực hiện
vì lý do lâm sàng) Điều này có thể cung cấp thêm thông tin về các mẫu phát hiện
và thí nghiệm MERS-CoV Đáng chú ý, trong một loạt các trường hợp trong số 19 bệnh nhân được thử nghiệm với cả hai mẫu đường hô hấp và huyết thanh để tìm virus bằng RT-PCR, một huyết thanh dương RT-PCR liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong 4
Liên hệ với WHO hoặc cơ quan y tế công cộng quốc gia hữu quan cung cấp thông tin về các phòng thí nghiệm có thể kiểm tra sự hiện diện của MERS-CoV
Cho kháng sinh hiệu quả theo kinh nghiệm để điều trị tất cả các tác nhân gây bệnh có khả năng, bao gồm cả viêm phổi mắc tại cộng đồng hoặc viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe (nếu nhiễm trùng mắc tại cơ sở chăm sóc y tế) và nhiễm khuẩn Cho thuốc trong vòng một giờ
Mặc dù bệnh nhân có thể bị nghi ngờ nhiễm MERS-CoV, cung cấp thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm thích hợp càng sớm càng tốt, trong vòng một giờ nếu nhiễm khuẩn (11) Điều trị kháng sinh nên được lựa chọn dựa trên dịch tễ học địa phương, dữ liệu nhạy cảm và hướng dẫn cho đến khi chẩn đoán xác định Điều trị theo kinh nghiệm sau đó có thể được điều chỉnh trên cơ sở kết quả thí nghiệm Khuyến nghị này bao gồm liệu pháp kháng virus với chất ức chế neuraminidase để
Trang 10điều trị cúm, khi có lưu hành tại địa phương hoặc các yếu tố nguy cơ đối với phơi nhiễm virus cúm động vật (ví dụ như cúm gia cầm H5) 24
4 Điều trị hỗ trợ sớm và theo dõi
Ngay lập tức áp dụng liệu pháp oxy bổ sung đối với bệnh nhân SARI có dấu hiệu suy hô hấp, thiếu oxy máu (SpO2 <90%) hoặc sốc
Bắt đầu điều trị oxy ở 5 L/phút và chuẩn độ lưu lượng để đạt được mục tiêu SpO2
≥ 90% ở người lớn không mang thai và trẻ em và SpO2 ≥ 92-95% ở những bệnh nhân mang thai10,13,24
Tất cả các khu vực nơi mà các bệnh nhân SARI được chăm sóc cần được trang bị với đo ô xy mạch, cho hệ thống oxy hoạt động và các vật chuyển tải oxy chỉ sử dụng dùng một lần, (ống mũi, mặt nạ đơn giản và mặt nạ với bình chứa)24
Sử dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc khi xử lý các giao diện oxy
bị ô nhiễm của các bệnh nhân nhiễm MERS-CoV
Sử dụng phương pháp xử lý dịch thận trọng ở bệnh nhân SARI khi không
có bằng chứng của sốc
Bệnh nhân SARI cần được điều trị thận trọng với dịch truyền tĩnh mạch, vì hồi sức dịch tích cực có thể làm trầm trọng thêm sự oxy hóa, đặc biệt là ở những nơi hạn chế về thông gió cơ khí 24
Không cho corticosteroid liều cao toàn thân hay liệu pháp bổ trợ khác đối với viêm phổi do virus hoặc ARDS bên ngoài bối cảnh của các thử nghiệm lâm sàng, trừ khi chúng được chỉ định vì lý do khác
Dùng thuốc corticosteroid liều cao toàn thân kéo dài có thể gây ra các tác dụng phụ
nghiêm trọng ở những bệnh nhân SARI do virus hô hấp gây ra Một phân tích meta
về phương pháp điều trị được dùng cho bệnh nhân SARS-CoV báo cáo không có lợi ích sống còn và tác hại có thể có của điều trị corticosteroid như hoại tử vô mạch, rối loạn tâm thần, tiểu đường và kéo dài tái tạo virus33 Hơn nữa, việc sử dụng liều methylprednisolone cao có thể thúc đẩy suy giảm miễn dịch và thúc đẩy
vi khuẩn hoặc nấm suprainfection30- 32 Do đó, nên tránh corticosteroid, trừ khi chúng được chỉ định cho một lý do khác 3,24.
Theo dõi chặt chẽ bệnh nhân SARI tìm dấu hiệu hư hại lâm sàng, như suy
hô hấp tiến triển nhanh, hội chứng nhiễm khuẩn và áp dụng các biện pháp can thiệp chăm sóc hỗ trợ ngay lập tức
Áp dụng các biện pháp hỗ trợ chăm sóc kịp thời, chất lượng cao và an toàn là nền tảng của việc điều trị cho những bệnh nhân có biểu hiện nghiêm trọng của nhiễm MERS-CoV
Trang 11Hiểu tình trạng bệnh đi kèm của bệnh nhân vì điều này sẽ ảnh hưởng đến việc xử
lý bệnh nặng và tiên lượng của họ Giao tiếp sớm với bệnh nhân và gia đình
Trong xử trí chăm sóc đặc biệt bệnh hô hấp cấp tính, xác định phương pháp điều trị mãn tính nào cần được tiếp tục và phương pháp điều trị nào cần dừng lại tạm thời Giao tiếp chủ động với bệnh nhân và gia đình và cung cấp hỗ trợ vì nhiều ca tử vong được báo cáo ở những bệnh nhân lớn tuổi có bệnh bệnh tật khác đi kèm Nhận biết giá trị của bệnh nhân và sở thích liên quan đến phương pháp điều trị chăm sóc đặc biệt, đặc biệt là ở những bệnh nhân đang bị một căn bệnh ở giai đoạn cuối
5 Xử lý suy hô hấp nặng, thiếu oxy, ARDS
Nhận biết suy hô hấp giảm oxy máu nặng khi một bệnh nhân bị suy hô hấp nặng không đáp ứng điều trị oxy chuẩn
Bệnh nhân có thể tiếp tục tăng hơi thở hoặc thiếu oxy máu ngay cả khi điều trị oxy chuẩn được cung cấp thông qua một mặt nạ với bình chứa (lưu lượng 10 -15 L/min mang nồng độ oxy, FiO2, giữa 0,60 và 0,95) Suy hô hấp giảm oxy ở ARDS thường do một phần ống dẫn trong phổi cao Điều trị thường cần phải thở máy
Bất cứ nơi nào có sẵn và với đội ngũ nhân viên được đào tạo, oxy lưu lượng
cao (lên đến 50 L/phút) có thể được sử dụng trong các trường hợp được lựa
chọn cẩn thận bị suy hô hấp giảm oxy máu không hypercapnic
Có hệ thống oxy lưu lượng cao mới hơn cung cấp lên đến 50-60 L/phút bằng cách
sử dụng giao diện ống mũi mới hơn Những hệ thống này cho thấy sự cải thiện trong suy hô hấp và oxy hóa so với mặt nạ truyền thống34 Một thử nghiệm đa trung tâm ngẫu nhiên gần đây báo cáo rằng oxy lưu lượng cao khi so sánh với oxy tiêu chuẩn và thông khí không xâm lấn (NIV) liên quan đến tỷ lệ tương tự như đặt nội khí quản (38% so với 47%, và so với 50%, tương ứng p=0.18)35 Bệnh nhân được loại ra nếu bị hypercapnea (PaCO2> 45 mmHg) bệnh phổi tắc nghẽn trầm trọng, phù phổi do tim, sự bất ổn định huyết động hoặc mức độ suy giảm của ý thức Cho đến nay, không có báo cáo được công bố về việc sử dụng oxy lưu lượng cao ở những bệnh nhân nhiễm MERS-CoV
Khi oxy lưu lượng cao được sử dụng, theo dõi bệnh nhân chặt chẽ trong
ICU Bởi vì điều trị oxy lưu lượng cao có thể tạo ra khí dung, sử dụng với biện pháp phòng ngừa AIRBORNE Nếu không thành công, đừng trì hoãn đặt nội khí quản
Bất cứ nơi nào có sẵn, và khi nhân viên được đào tạo, thiết lập thở máy sớm
Trang 12ở những bệnh nhân thở dốc hoặc thiếu oxy mà mặc dù sử dụng liệu pháp oxy lưu lượng cao tiêu chuẩn
Chọn loại thông gió cơ khí dựa trên nguồn lực sẵn có, kinh nghiệm nhân viên và phân tích rủi ro và lợi ích Sự lựa chọn bao gồm thông khí không xâm lấn (NIV) được cung cấp thông qua một mặt nạ bó sát hoặc thở máy xâm lấn được cung cấp qua một ống nội khí quản hoặc mở khí quản
Ở những bệnh nhân SARI bị suy hô hấp giảm oxy máu không hypercapnic,
NIV chỉ nên được sử dụng trong các trường hợp được lựa chọn và trong
những trung tâm có kinh nghiệm về NIV
NIV là việc cung cấp áp lực đường thở dương hai cấp thông qua một mặt nạ bó sát
Nó giảm nhu cầu đặt nội khí quản ở bệnh nhân đợt cấp trầm trọng của bệnh phổi
tắc nghẽn mãn tính và phù phổi do tim Tuy nhiên, không có đủ bằng chứng thúc đẩy việc sử dụng nó ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng hoặc ARDS, trừ khi có
ức chế miễn dịch hoặc bệnh nhẹ không bị suy giảm ý thức hay suy tim mạch36,37
Một loạt trường hợp bệnh nhân nhiễm MERS-CoV được phát hiện trong hầu hết các bệnh nhân được điều trị bằng NIV không kết quả với phương thức điều trị này
và yêu cầu đặt nội khí quản38
Khi sử dụng NIV, nó nên được sử dụng như là một thử nghiệm ngắn, theo
dõi bệnh nhân chặt chẽ trong ICU Bởi vì NIV có khả năng tạo khí dung, sử dụng biện pháp phòng ngừa không khí Nếu NIV không thành công, đừng trì hoãn đặt nội khí quản Một số nhà nghiên cứu đã dấy lên lo ngại về khả năng NIV gây ra tổn thương phổi do bộ thông gió bằng cách cho phép cung cấp dung lượng quá lớn 35
Bất cứ nơi nào có sẵn và khi nhân viên được đào tạo, tiến hành đặt nội khí quản sử dụng cảm ứng liên tục nhanh
Bệnh nhân ARDS, đặc biệt là trẻ nhỏ béo phì hoặc người đang mang thai có thể khử bão hòa một cách nhanh chóng trong quá trình đặt nội khí quản Cho bệnh nhân thở ôxy dự phòng với 100% FiO2 trong 5 phút, thông qua một mặt nạ túi-van hoặc NIV và sau đó tiến hành đặt nội khí quản liên tục nhanh Nên có nhân viên giàu kinh nghiệm Hãy nhớ thực hiện biện pháp phòng ngừa không khí
Bắt đầu kế hoạch thông gió bảo vệ phổi (LPV, khối lượng thấp, áp suất
thấp) đối với bệnh nhân ARDS sau khi đặt nội khí quản
Triển khai kế hoạch/phác đồ thông khí áp suất thấp, khối lượng thấp đạt mục tiêu khối lượng thủy triều 6 ml/kg (dự đoán trọng lượng cơ thể), một áp lực đường thở
Trang 13ổn định (Pplat) ≤ 30 cm H2O và SpO2 88-93% hoặc PaO2 55-80 mm Hg (7.3-10.6 kPa) được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tử vong trong một quần thể không đồng nhất các bệnh nhân ARDS ở tất cả các lứa tuổi 11, 39 Phác đồ máy thở của thử nghiệm lâm sàng có sẵn40
Để đạt được mục tiêu LPV, cho phép hypercapnea được phép
Để đạt được mục tiêu SpO2, sử dụng đầy đủ PEEP (để giữ cho phế nang có ngậm khí) đối với mức độ thiếu oxy Các bảng PEEP-FiO2 có sẵn trên thẻ máy thở 40
Ở bệnh nhân ARDS vừa đến nặng, xem xét phương pháp điều trị bổ trợ sớm, đặc biệt là nếu không đạt mục tiêu LPV
Các can thiệp khác nhau được chứng minh giảm tỷ lệ tử vong trong trường hợp nghiêm trọng ARDS khi bổ sung kế hoạch LPV miêu tả ở trên Dựa vào nguồn lực địa phương và chuyên môn, tiến hành phân tích nguy cơ - lợi ích cẩn thận (mỗi can thiệp đều có rủi ro) và chọn các can thiệp tốt nhất cho từng bệnh nhân
Đặt bệnh nhân nằm sấp Cách làm này cải thiện oxy hóa và sự sống sót của bệnh nhân ARDS nặng (PaO2/FiO2 <150) khi được thực hiện sớm và tối thiểu
16 giờ liên tục mỗi ngày 41,42 Phải chú ý lật bệnh nhân một cách an toàn 43 Cung cấp thuốc giãn cơ cho 48 giờ đầu Cách làm này cải thiện sự sống còn
ở bệnh nhân ARDS nặng (PaO2/FiO2 <150) và làm tăng thời gian không dùng máy thở mà không gây ra sự kiệt sức đáng kể 44
Sử dụng các mức PEEP cao hơn ở những bệnh nhân ARDS vừa và nặng (PaO2/FiO2 <200) Điều này có liên quan đến cải thiện sự sống còn trong một phân tích meta 45